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Quin paga la factura?

Tan slo en el ao 2005, entre los gastos del gobierno, las empresas, los hogares y la cooperacin internacional, en Guatemala pagamos ms de doce mil quinientos millones de quetzales en servicios e insumos para la salud.
Foto: Ingrid Roldn Martnez, USAID/Dilogo para la Inversin Social en Guatemala

La Salud en Guatemala:

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Invertir bien en salud

Un debate impostergable
Si repartiramos el total de lo destinado a salud entre todos los habitantes del pas, esta cifra podra signicar que en 2005 desembolsamos casi mil quetzales por cada hombre, mujer y nio (unos 83 quetzales al mes). Pero este monto no se utiliz de manera uniforme, pues no todas las personas se enferman con la misma frecuencia ni acuden a los servicios de salud (sean pblicos o privados) en cada episodio de enfermedad. Lo ms preocupante es que el crecimiento en el gasto en salud no signica que exista una mejora evidente en la salud de la poblacin y la equidad de los servicios. Entre 1999 y 2005 los indicadores de salud han cambiado poco.

Gasto en salud por Fuentes, 2005, en millones de quetzales

206.4 2337.3

Gobierno 1424.8 Empresas Hogares Externo 8590.1

El pago directo por los hogares es la fuente principal de nanciamiento en salud en Gutemala.

Cada enfermedad constituye un riesgo de provocar o agudizar la pobreza en muchos hogares guatemaltecos. A la vez, los servicios de salud pblica parecen insucientes para atender la demanda de la poblacin. A pesar de diferentes intervenciones en la ltima dcada, no se identican resultados signicativos que sean consecuencia del aumento anual de la factura del sistema de salud. Entonces, qu se est logrando con nuestra inversin en salud? El debate para responder dichas preguntas es impostergable.

En esta primera edicin del Boletn Invertir Bien en Salud ponemos sobre la mesa evidencias y argumentos sobre la necesidad de repensar el nanciamiento de la salud en Guatemala, reconocer que ello tiene implicaciones importantes para la forma en que organizamos los servicios y, ms importante an, que abordar el problema y sus soluciones exige urgentemente un dilogo amplio.

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EDITORIAL
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En Guatemala la salud y los servicios de salud son temas urgentes y presentes en el debate pblico. Sin embargo, pocas veces se hace evidente que el nanciamiento de estos servicios es una parte fundamental de dicho debate. Tan slo en el ao 2005, entre los gastos del gobierno, las empresas, los hogares y la cooperacin internacional, en Guatemala pagamos ms de doce mil quinientos millones de quetzales en servicios e insumos para la salud.

Los hogares estn pagando la factura

Foto: USAID/Proyecto Dilogo para la Inversin Social en Guatemala

La inversin total en salud equivale a 6.5% de todo nversin lo que se produce en el pas en un ao (el Producto ue Interno Bruto o PIB). Esto es un monto importante y cercano al promedio de la regin centroamericana (que es de 7%). Cada ao, entre 1999 y 2005 el gasto en salud ha crecido a un ritmo de 10%. Se duplic en apenas 7 aos, de los Q6,401 millones que se utilizaron en 1999, a Q12,500 millones en 2005.

Sin embargo, pese al incremento, la relacin entre el gasto pblico y el gasto privado en Guatemala es muy distinta a la de nuestros vecinos. Segn datos de la Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud el Estado salvadoreo invierte en salud el equivale al 3.3% del PIB y Costa Rica el 5%. Mientras tanto, en Guatemala el gasto pblico en esta rea es de slo 1.2% del PIB.

Gasto pblico y gasto privado en salud como porcentaje del PIB en varios pases de Latinoamrica, 2005

La carga privada del gasto en salud en Guatemala es la ms alta de Latinoamrica y el Caribe.

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En Guatemala la inversin privada ha sido tradicionalmente la principal fuente de nanciamiento en salud, y contina creciendo: en 1999 casi tres cuartas partes (70.5%) eran de fuentes privadas, para 2005 haba llegado a 79.7%. Esto incluye tanto los gastos de bolsillo que hacen los hogares en pagos directos por bienes y servicios de salud, como las contribuciones patronales que hacen las empresas al IGSS. Sin embargo, dentro del gasto privado son los hogares quienes asimilan la mayor parte de la factura. Tan slo para 2005 los hogares emplearon ms de Q8,500 millones en bienes y servicios para la salud,

que es casi 70% de lo destinado a salud en el pas. Esta proporcin es ms alta que la que destinan a la salud los hogares de cualquier otro pas en Latinoamrica y el Caribe. Ms an, esta carga est creciendo ms rpidamente que el gasto pblico y de las empresas. Tomando en cuenta que la mitad de la poblacin vive en condiciones de pobreza, y que los gastos en salud provienen en su mayora del bolsillo de las personas, estos desembolsos se convierten en catastrcos para la economa familiar y personal, y contribuyen a generar ms pobreza y ms enfermedad.

Gasto en salud por fuentes, Guatemala 1999-2005

Gobierno Empresas Hogares Cooperacin

El gasto de los hogares en la salud ha crecido mucho ms rpido que el gasto del gobierno, las empresas y la cooperacin internacional.

En qu se est usando ese dinero?

Mientras que las instituciones pblicas destinan la mayora de sus recursos a los servicios (mantenimiento de infraestructura, salarios y a la compra de medicamentos e insumos mdicos), los hogares lo utilizan principalmente para atender episodios ya instalados de enfermedad, en medicamentos, consultas, exmenes diagnsticos y hospitalizaciones, es decir, para hacer frente a la enfermedad que ya ocurri. Ahora bien, hace falta entender mejor en qu se

est empleando el dinero. Tan slo para el ao 2005 la factura total de medicamentos fue de Q3,600 millones, es decir, un 30% del total del gasto en salud. Sin embargo, el 70% ms de Q2,500 millones de quetzales fue absorbido directamente por los hogares. Ms an, la carga del costo de los medicamentos sobre los hogares ha estado creciendo: entre 1999 y 2005, aument a ritmo de un 10% anual. Adems, emplear ms recursos en medicamentos no ha signicado obtener ms, sino simplemente que estamos pagando ms caro. Un estudio re-

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ciente mostr que mientras el precio promedio de los medicamentos en Guatemala aument entre

1995 y 2002, en el mismo perodo disminuy el nmero de unidades vendidas (Barillas 2005).

Gasto en medicamentos por fuentes, Guatemala 2005 en millones de Quetzales

139.6 157.5

695.1 Hogares IGSS MSPAS ONG 2613.2

Los hogares pagan por medicinas ms del doble que el IGSS, el MSPAS y las ONG juntas.

Por qu es importante atender este tema?

No estamos consiguiendo salud
Al ver los datos anteriores podramos preguntarnos qu importa quin paga la factura de salud? Al nal, todo el dinero en la sociedad sale de los hogares que pagan impuestos al gobierno y compran bienes y servicios a las empresas. Sin embargo, se hace evidente que tenemos un problema cuando nos preguntamos qu salud estamos obteniendo con esta distribucin del gasto? Los indicadores de muertes materna e infantil de Guatemala son los ms altos de Latinoamrica, los casos de diabetes han crecido siete veces en

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los ltimos veinte aos, el cncer y los problemas cardiovasculares crecen de forma alarmante. En este pas muere un promedio de dos mujeres diariamente a causa de problemas en la atencin del embarazo o parto. Tambin mueren 26 nios cada da antes de cumplir su primer ao de vida. De los que logran sobrevivir y llegan a la edad escolar, uno de cada dos sufre de desnutricin crnica. En la adolescencia muchos varones mueren a causa de la violencia y muchas mujeres se embarazan antes de cumplir los 15 aos de edad. Los que logran encontrar un empleo en la edad adulta tienen poco acceso a la seguridad social y, al llegar a la edad del retiro, slo una de cada diez personas mayores de 60 aos recibe una pensin; el resto sobrevive como puede. Segn los datos de la ENCOVI 2006, 1 de cada 4 personas encuestadas report haber enfermado en el mes inmediato anterior. De ellas, solamente la mitad acuden a los servicios de salud. Una de cada tres personas enfermas no acude a los servicios de salud por falta de dinero. Estos indicadores son peores que los de prcticamente todos los pases de Latinoamrica, excepto Hait. Es evidente que no estamos haciendo bien las cosas. Abordar la discusin del nanciamiento de la salud es impostergable. Continuar pagando tales servicios directamente del bolsillo de los hogares no es equitativo, ya que la adquisicin de bienes y servicios para la salud obliga a los hogares pobres a desatender otras necesidades bsicas como alimentacin, vivienda y educacin. As tambin, el pago directo por servicios castiga a los ms enfermos, que son generalmente los ms pobres. Adems, el costear los servicios directamente de los hogares es ineciente, al no permitir la distribucin del riesgo en grupos poblacionales mayores, como lo hacen los seguros. Los ms vulnerables, ms pobres y ms necesitados de servicios y atencin de la salud, son quienes terminan teniendo menos acceso por su disminuida capacidad de pago. De la misma forma, la erogacin directa por los servicios expone a las familias a elevados egresos que pueden sumirlas en la pobreza cuando se enfrentan a una enfermedad seria. En suma, el que las personas puedan acceder a estos servicios sin incurrir en desembolsos catastrcos depende de cmo se nancia en su conjunto el sistema de salud del pas. Las decisiones sobre

la organizacin, el nanciamiento y la regulacin de ste le corresponden por mandato constitucional al Ministerio de Salud, que sin embargo controla menos de una quinta parte (18.6% para 2005) de lo que se invierte en este campo. La inversin pblica en salud est profundamente vinculada a los ingresos scales. El gasto pblico tan bajo es consecuencia, entre otras cosas, de la crnica debilidad scal del gobierno. Adems, los frgiles sistemas regulatorios y nancieros del Estado slo protegen con un seguro pblico (el IGSS) a las personas que cuentan con trabajo estable. La cobertura de los seguros privados cubre principalmente a personas con una alta capacidad de pago. La poblacin inmersa en la economa informal est desprotegida.

Los indicadores de muertes materna e infantil de Guatemala son los ms altos de Latinoamrica. Los casos de diabetes han crecido siete veces en los ltimos veinte aos, el cncer y los problemas cardiovasculares aumentan de forma alarmante. Segn datos de la ENCOVI 2006, 1 de cada 4 personas encuestadas report haberse enfermado el mes anterior. De ellas, solamente la mitad acude a los servicios de salud. Una de cada tres personas enfermas no acude a los servicios de salud por falta de dinero. Los ms vulnerables, ms pobres y ms necesitados de servicios y atencin de la salud, son quienes terminan teniendo menos acceso por su disminuida capacidad de pago.

Qu toca hacer?
Entonces, cmo reducir el pago directo de los hogares, su ineciencia y poca equidad, y aumentar la cobertura de un seguro pblico o mixto que garantice servicios de calidad sin distingo de ingresos y estado de salud? Necesitamos reconocer que, si bien siempre podemos usar ms recursos, la sociedad guatemalteca ya est dedicando una valiosa cantidad que debe usarse para garantizar servicios de salud con mejor calidad, de forma ms eciente y equitativa. En otras palabras, no puede usarse como excusa para no abordar el tema la falta de

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Foto: USAID

Foto: USAID/Proyecto Dilogo para la Inversin Social en Guatemala

recursos. Tanto por razones de eciencia como de equidad es imperativo el compromiso poltico y social para usar bien los recursos, aumentar la proporcin pblica del gasto en salud y reducir los gastos directos para los hogares. Obtener mejores resultados en salud exigir hacer las cosas de forma distinta y superar mitos acerca de los sistemas de salud. Pases considerados ejemplos de sociedades con sistemas privatistas, reconocen la importancia de que el gasto en salud sea mayoritariamente pblico. En Chile 69% del gasto es de origen pblico y en Estados Unidos, cuyo gasto en salud es el 11.8% del PIB, el 62% del mismo es pblico. Ms an, pases con niveles de gasto similares a los de Guatemala, tales como Panam, Cuba, Belice y el Caribe de habla inglesa obtienen mejores resultados en salud, pero dependen de una mayor participacin pblica en el nanciamiento a travs del seguro pblico y social, de una red amplia de servicios pblicos, y de un estado capaz de regular a todos los proveedores, tanto pblicos como privados. Una situacin como sta exige un pacto social en que se reconoce la necesidad y los costos de la solidaridad. Las propuestas de reforma y modernizacin legal e institucional del sistema de salud no pueden reducirse a proponer paliativos a temas importantes, pero parciales, tales como la crisis de los hospitales. Las reformas deben asegurar el dere-

cho a la salud mediante el nanciamiento para la inclusin de la poblacin marginada, y proponer mecanismos de adquisicin de bienes y servicios de salud que no dependan del pago directo por los hogares. Es importante resaltar que confrontar este desafo requiere mecanismos innovadores, pero siempre dentro de un marco de garanta del derecho a la salud y de la bsqueda de la equidad. Ha sido positiva la experiencia de Brasil, en donde existe un aseguramiento universal que no est atado al empleo formal sino a la garanta de un derecho ciudadano. All el sector pblico y las organizaciones privadas prestan servicios y coexisten bajo un marco de aseguramiento pblico. Finalmente, es posible aumentar y mejorar el gasto en salud, pero es indispensable que existan polticas decididas de apoyo al gasto social. Esto ocurrir nicamente si se da un dilogo amplio, inclusivo y serio, que reconozca los problemas y valide polticamente las propuestas de solucin.
Las grcas que se presentan en este documento han sido elaboradas a partir de informacin presentada en dos estudios de cuentas nacionales en salud publicados por el Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social. Este boletn est basado en el documento Quin nancia el sistema de salud en Guatemala, y cmo se usan sus recursos? El texto completo del documento y sus referencias se pueden descargar de la pgina web del proyecto USAID/Dilogo para la Inversin Social en Guatemala (www.proyectodialogo.org/documents/salud/politica_salud_01.pdf )

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Noticias, eventos y recursos

Sitio Web del Proyecto Dilogo para la Inversin Social en Guatemala
Le invitamos a visitar la pgina web del Proyecto Dilogo para la Inversin Social en Guatemala. All encontrar informacin sobre actividades y eventos, as como publicaciones y reportes de investigacin realizados por el proyecto y otras instituciones. Contamos tambin con una seccin de prensa, que presenta cada da el resumen de noticias de los medios impresos en Guatemala sobre temas de salud. (www.proyectodialogo.org) evaluacin del derecho a la salud desde la perspectiva ciudadana. El estudio incluir la participacin de ms de 50 lderes comunitarios, en conjunto con investigadores de las cuatro instituciones que conforman el MCS. Adems, se implementar en 12 municipios del pas. Para ms informacin visitar el sitio web del MCS: www. mcs-guatemala.org.

Celebrado Congreso FUNCAFE 2008

El 22 y 23 de abril se llev a cabo el primer Congreso FUNCAFE, denominado Cacultura y Desarrollo Humano. Asistieron 714 personas para escuchar ponencias, participar en foros y visitar una muestra de organizaciones de desarrollo. El congreso present cuatro temas: a) la educacin como herramienta para la competitividad, b) la salud, factor de vida y bienestar, y c) la seguridad alimentaria, base para el desarrollo del ser humano.

Entrevista en Libre Encuentro: Sistema de Salud Pblica

El 20 de abril de 2008 se present el programa televisivo Libre Encuentro con participacin del Dr. Ludwing Ovalle, viceministro de Hospitales del Ministerio de Salud; el Dr. Tom Bossert, investigador y especialista de la Escuela de Salud Pblica de la Universidad de Harvard invitado por el proyecto USAID/Dilogo para la Inversin Social en Guatemala; el Dr. Walter Flores, representante del Movimiento Ciudadano por la Salud en Guatemala; la licenciada Vernica Spross, Directora del Centro de Investigacin y Estudios Nacionales (CIEN); y el Dr. Miguel Garcs, Director del Instituto Multidisciplinario para la Salud. La licenciada Carla Caballeros fue moderadora invitada. En la entrevista se trataron temas clave de la organizacin y nanciamiento del sistema de salud pblica en Guatemala. El vdeo de esta entrevista est disponible en: http://videos.gua.net/libreencuentro/le800sc.wmv.

Movimiento Ciudadano por la Salud establece Centro de Investigaciones para la Equidad en Salud
El Movimiento Ciudadano por la Salud (MCS) estableci, en mayo del 2008, el Centro de Investigaciones para la Equidad en Salud. A travs de ste se implementar la lnea de investigacin operativa, una de las cuatro reas estratgicas del MCS. Los estudios de investigacin girarn alrededor del derecho a la salud, la equidad y medicina maya. El primer estudio, iniciado en este mes, es una

El boletn Invertir Bien en Salud es una publicacin bimestral de un grupo de organizaciones interesadas en promover el debate sobre las polticas pblicas en salud en Guatemala.

Fundacin Centro de Documentacin e Investigacin Maya (CEDIM)

Esta publicacin fue elaborada con fondos de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID)/Ocina de Salud y Educacin a travs del proyecto Dilogo para la Inversin Social en Guatemala, bajo la Orden de Trabajo EDH-I-02-05-0002400. Las opiniones expresadas en este trabajo no necesariamente reejan la posicin de USAID. Proyecto Dilogo para la Inversin Social en Guatemala. 6 Avenida 20-25 Zona 10, Edicio Plaza Martima, Nivel 5, Ocina 5-4, Guatemala, 01010. www.proyectodialogo.org

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