Rev Cubana Med Milit 2002;31(2):1 10-8

TRABAJOS DE REVISIN
Instituto Superior de Medicina Militar Dr. Luis Daz Soto

CONDUCTA TERAPUTICA ACTUAL EN LAS LESIONES SEVERAS DE EXTREMIDADES

Dr. Vladimir Calzadilla Moreira,1 Cap. Corb. Ibrilio Castillo Garca,1 My. Jorge lvarez Gonzlez,2 My. Fernando Contreras Cordero1 y My. Ramn Hernndez Michel 1

RESUMEN
Se realiz una revisin bibliogrfica sobre diversos aspectos de las lesiones de extremidades con el fin de determinar su complejidad y un planteamiento teraputico adecuado. Se expresan criterios diagnsticos y opciones para el tratamiento de las partes blandas, lo que se considera como el factor determinante en el manejo inicial y definitivo, as como los mtodos especficos de estabilizacin esqueltica en dependencia de las caractersticas individuales de las fracturas, lesiones concomitantes, de la experiencia y el juicio clnico en estas lesiones potencialmente devastadoras, ya sean en tiempo de paz o bajo condiciones de guerra. DeCS: EXTREMIDADES/lesiones; TRAUMATISMOS DE LOS TEJIDOS BLANDOS/ciruga; MICROCIRUGIA/mtodos; FRACTURAS EXPUESTAS/ciruga.

Las lesiones de extremidades exhiben traumatismos usualmente severos de las partes blandas (PB) de forma aislada, mltiple o asociada con lesiones en otros sistemas.1 Las fracturas abiertas (FA) presentan 2 problemas distintos, pero estrechamente relacionados, la fractura y la lesin de PB. Las cerradas requieren de observacin en su evolucin. Los objetivos del tratamiento incluyen la prevencin de infeccin, lograr cobertura de PB, la consolidacin sea y preservar o restaurar la funcin
1 2

normal.2,3 La propuesta con este trabajo es profundizar en el conocimiento de los aspectos que permiten apreciar la complejidad de estas lesiones, as como determinar su apropiado manejo y pronstico.

CLASIFICACIONES
Algunos de los elementos que conforman un traumatismo pueden evaluarse de forma inmediata o despus del desbrida-

Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatologa. Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatologa. Profesor Asistente.

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miento inicial u otros desbridamientos e incluso ms tarde.1,4 Las clasificaciones utilizadas estn influidas por factores subjetivos, demostrado ello por la baja repetibilidad estadstica interobservador, adems de que no describen el estado general ni cuantifican la severidad de la lesin.5 Gustilo propuso una clasificacin de las FA segn las caractersticas de la herida y de las PB.4 Posteriormente subdividi en 3 el patrn ms severo6 (anexo 1). Es la ms utilizada en Cuba y en Las Amricas. El grado IIIA incluye las fracturas por armas de fuego u ocurridas durante desastres naturales, en el medio agrcola o en lagos y ros contaminados con agua de albaales, as como fracturas de cuyo trazo (segmentario o conminuto) se puede inferir que fue producida por traumatismos de alta energa.7 Algunos consideran lesiones IIIB las que necesitan cobertura mediante colgajos.8 En Europa se utiliza la clasificacin de Tscherne y Oestern para las fracturas de la tibia9 (anexo 2), as como la del grupo AO10 y otros sistemas que se introducen continuamente. Para las lesiones articulares abiertas tradicionalmente se utiliz la clasificacin de la clnica Campbell; modernamente se han introducido criterios ms amplios en su descripcin11 (anexo 3).

VALORACIN INICIAL
Previa exposicin corporal se determina si existen lesiones asociadas que comprometan la vida, la extremidad es slo un aspecto del problema, lo esencial es la reanimacin y la valoracin integral. En las extremidades, las arterias, por ser de mediano calibre, de tipo muscular y superficiales, se espasmodizan durante los traumatismos y favorecen la instalacin de trombosis e isquemias y menos hemorragia, acompaadas frecuentemente de lesio-

nes nerviosas. Un sangramiento importante generalmente se produce por la seccin parcial de un vaso. Se explora la existencia de signos y sntomas de dao vascular, divididos en: generales (shock, paro circulatorio) y locales, que pueden ser duros (hemorragia, hematoma en expansin, soplo, signos de isquemia como dolor, palidez, llene capilar lento, pulso ausente, parestesia, parlisis y frialdad) o blandos (historia de sangramiento, pulso dbil, dficit neurolgico y herida prxima a un vaso). Los pacientes con signos blandos pueden ser sometidos a observacin y estudio, los que presenten signos duros sern llevados de urgencia al saln de operaciones.12,13 El sangramiento se detendr mediante compresin externa o quirrgica.12 El torniquete se emplea cuando no resultan otros mtodos o en situaciones dramticas. Se evala la prdida sangunea y su reposicin con sangre y hemoderivados, que continan siendo utilizados a pesar de sus inconvenientes, previo control de focos ocultos de hemorragia.12,14,15 El examen inicial adems incluye la inspeccin y palpacin de la extremidad, elevarlas, reconocer las deformidades y el estado neurolgico. Las heridas se irrigan con solucin salina para observar mejor sus detalles, se cubren con apsito y vendaje. Se inmoviliza la extremidad en posicin anatmica con el objetivo de disminuir los traumatismos y la hemorragia.8,16 Los estudios imagenolgicos y complementarios se realizan en la sala de recepcin o en el quirfano. Una fotografa es apropiada en estos casos.2

DESBRIDAMIENTO
Lograr una herida limpia es la meta del tratamiento, se obtiene con un agresivo desbridamiento y copiosa irrigacin en las

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primeras 6 h. Es la media ms poderosa contra la sepsis.4,5 El primer paso es tomar muestra para el cultivo, lo que se repite al final del desbridamiento. Previo rasurado, se realiza un lavado con agua jabonosa o Cetavlon, se emplea para la piel soluciones antispticas. Se comienza por la reseccin de los bordes de la herida. La piel de viabilidad cuestionable puede conservarse hasta el siguiente desbridamiento, esto es importante en la tibia, donde una reseccin inadecuada puede requerir de colgajos. Los extremos seos deben cepillarse y someterse a un curetaje mnimo.8 La fasciotoma de uno o varios compartimientos se realiza de manera rutinaria. Su importancia es mayor despus de una reparacin vascular.7,12 La reseccin del tejido desvitalizado as como la extraccin de cuerpos extraos y cogulos, requiere ampliar la herida en ambos sentidos. La extensin se determina mediante los signos de vitalidad (consistencia, contractilidad, capacidad de sangrar y color). El tejido subcutneo afectado debe resecarse ampliamente.16 Los pequeos fragmentos seos desvitalizados se extraen, pero el resto, cualquiera que sea su relacin con las PB, deben limpiarse y dejarse en su lugar. Para evitar la necrosis y la infeccin es necesaria la cobertura precoz e incluso una vez necrosado, puede revascularizarse si mantiene continuidad con el hueso sano.8 Lesin nerviosa: cuando la herida es extensa, contaminada o hay dudas del grado de lesin y daos por avulsin y aplastamiento, lo mejor es posponer la reparacin17 y anclar los extremos mediante hilo o alambre. Otros unen los cabos con puntos, no para reconocerlos ni facilitar la cicatrizacin, sino para impedir la retraccin.18 Para la sutura se requieren instrumentos y ayudantes adecuados, el cirujano debe estar descansado y preparado.17 El momento para la exploracin oscila entre 2 y 6 semanas despus de la cobertura de PB, y para la lesin cerrada, sin mejora clnica o elctrica, a los 2 meses.18,19

Lesin tendinosa: debe conservarse la integridad musculotendinosa sin comprometer el desbridamiento. Se asume en iguales condiciones que la neurorrafia.17 Lesin vascular: se requiere adecuada hemostasis, que garantice la irrigacin arterial y el drenaje venoso mediante sutura, colocacin del injerto plstico o de una vena del paciente, para lo cual es mejor estabilizar la fractura y evitar tensin en la sutura.17 En las lesiones asociadas a fracturas cuando la isquemia no es severa u ocurre en reas con buena circulacin colateral, en lesiones mltiples, gran destruccin sea o si la osteosntesis es con intramedular, la estabilizacin se ejecuta primero que la revascularizacin.12 Durante el desbridamiento se aconseja utilizar un torniquete neumtico sin vaciamiento, con una duracin mxima de 90 min y una presin de 100 a 150 mmHg por encima de la presin sistlica;12,15 no obstante debe considerarse el aumento posible de la isquemia. Las soluciones antispticas solo consiguen irritar los tejidos, algunas de las utilizadas (agua oxigenada-yodopovidona) son txicas, incluso para el osteoblasto.3 El volumen de la irrigacin depende de la contaminacin y la amplitud del desbridamiento.1 El lavado a presin ha reportado excelentes resultados.3,20 Puede provocar la diseminacin en la profundidad de cuerpos extraos y dao a estructuras vasculares o nerviosas.1,2 Se recomienda copiosa irrigacin con solucin salina en varios momentos mediante peras o jeringas, y utilizar soluciones yodadas frente a extensa contaminacin.

CIERRE DE LA HERIDA
El cierre de las PB es esencial para evitar la muerte del tejido y controlar la infeccin.9 Se efectuar un cierre primario

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parcial en las FA grado I y II si se considera adecuado y en tiempo el desbridamiento, dejando abierta la herida original.8 Sobre la fractura debe cerrarse, a veces mediante una incisin de descarga.7 Las lesiones extensas, contaminadas o cuando exista tensin para la sutura, se dejarn abiertas.4 Otros no suturan ninguna herida, aun en los grados menos severos de FA de la tibia.21 Un principio fundamental es el redesbridamiento a las 48-72 h, segn la magnitud y evolucin se planifican tantos como sean necesarios. Se utilizan coberturas temporales entre los desbridamientos como son: la pelcula semipermeable, hidrogel semioclusivo, hidrocoloide oclusivo y piel sinttica, que actan como barrera bacteriana y evitan la deshidratacin; su costo y posibilidad de acumular hematomas son sus desventajas.1 El momento para el cierre definitivo es debatido, la mayora considera ptimo entre 3 y 7 d.6,21,22 Las opciones incluyen los mtodos de cierre siguientes: Primario diferido: opcin ideal en los primeros 7 d. Secundario: se cita para condenarlo pues eleva la tasa de sepsis. Segunda intencin: aceptado solo en zonas cruentas pequeas. Injerto de piel: utilizado si hay adecuado lecho, lo que demora el cierre, aumenta las retracciones y el costo, adems de no proporcionar sensibilidad y relleno suficiente en las superficies de apoyo.1 Colgajos: se utiliza en lesiones con exposicin de articulaciones, tendones y huesos. Incluye la transferencia de tejido local o a distancia, as como los ms actuales colgajos pediculados y libres. Rellenan espacios muertos, ayudan a la revascularizacin del hueso y permiten de hecho el cierre de la herida.1,2,8

La administracin de antibiticos por va parenteral se comienza en la sala de urgencia, con el empleo de mltiples combinaciones. 21,23 Se recomienda las cefalosporinas en los grados I-II, para el grado III una penicilina resistente a penicilinasas ms un aminoglucsido.7 En las heridas susceptibles de contaminacin por anaerobios se utiliza penicilina G asociada con metronidazol o clindamicina o no, u otras asociaciones.17,21,24 La profilaxis contra el ttanos debe considerarse.1,2 El tratamiento se extender por 3 d en los grados I-II y por 5 d en el grado III, y se puede repetir en el momento del cierre, osteosntesis o injerto seo.4,17 Perlas de cemento mezclado con antibiticos liberan localmente altas concentraciones antimicrobianas entre 2 y 6 semanas, sin serios efectos sistmicos.25 Se espolvorean antibiticos o utilizan soluciones antibiticas independientes de la irrigacin, lo que no es un remedio para el desbridamiento inadecuado.3,12,16

DEFECTOS SEOS
Un espaciador temporal puede confeccionarse con cemento, silicona o material biodegradable mezclado con antibiticos. 2 El momento ideal para el aporte biolgico es en los primeros 6 meses, aunque a veces es necesario repetirlo. Este tiempo disminuye a 3 meses o menos en FA grado III sin signos de consolidacin, fracturas inestables, FA de la tibia y cuando se utilice el fijador.6-8

ESTABILIZACIN ESQUELTICA
Las fracturas necesitan de estabilizacin con vistas a lograr el manejo del paciente y

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las PB, disminuir las posibilidades de infeccin as como lograr la consolidacin, lo que debe planificarse segn su morfologa, localizacin, dao de las PB y la cobertura existente. Con este fin se dispone de varios mtodos. Enyesado: indicado en lesiones cerradas y algunos grados I y II de FA estables, en ocasiones secundario a la traccin y con alambres incluidos. Por su elevada tasa de complicaciones no se utilizan en lesiones severas o mltiples.2,10 Traccin esqueltica: en lesiones aisladas y nios, nunca como tratamiento definitivo por la incidencia de complicaciones. Fijacin interna: debe reservarse para las fracturas con adecuada cobertura, no eleva el riesgo de infeccin siempre que se manejen adecuadamente las PB.1 El uso de lminas, Kirschner y tornillos en FA se reserva para las fracturas metafisarias y articulares. Tornillos y cerclajes aislados pueden emplearse en fracturas diafisarias.7,8 Las placas representan mayor ndice de infecccin. La introduccin del clavo intramedular (CI) signific un paso de avance por su versatilidad y fcil colocacin. El desarrollo de clavos acerrojados y tcnicas a cielo cerrado incrementaron su uso.26 En el adulto, la anastomosis entre la circulacin endstica y peristica permite suplir el dficit vascular en caso de dao de uno de ellos, como sucede despus de la colocacin de CI en fracturas cerradas.27 El remado contina siendo debatido, por un lado proporciona gran estabilidad con un clavo de mayor grosor, pero lesiona la circulacin endomedular, lo que es riesgoso en las FA, este dao es mnimo en localizaciones diferentes a la tibia, por su mejor cobertura e irrigacin. Los CI acerrojados finos no requieren remado para lograr estabilidad, disminuyen el porcentaje de infec-

cin y seudoartrosis en relacin con otros medios de fijacin en los grados I-II y IIIA.2,28,29 Comparados con la fijacin externa (FE) en la tibia presentaron resultados equivalentes pero no mejores, al no haber diferencias en la tasa de infeccin y tiempo de consolidacin.30 Para los grados IIIB y IIIC se recomiendan los fijadores.1 Los CI tienen ventajas sobre la FE ya que evitan sus complicaciones, facilitan la transferencia de tejido y un mayor confort al enfermo.28,29 En la actualidad se considera que si las lesiones severas no son atendidas por experimentados cirujanos, solo se coloque traccin para ser revalorados por expertos al siguiente da. Fijacin externa: muy aceptada en el tratamiento de las lesiones ms severas por sus ventajas y variantes tecnolgicas. Se asocia con variadas formas de complicaciones y en especial provocadas por los alambres.7,31-33 Su utilizacin debe reservarse para las FA con dao severo de PB, fracturas conminutas, con defecto de sustancia sea de ms del 50 % de la circunferencia o segmentarias, lesiones mltiples, fracturas en zonas quemadas o asociadas con reparacin vascular y fracturas articulares severas. Es criterio generalizado usar la FE hasta que sea posible cambiarla a un mtodo interno motivado por la inadaptacin, el fallo o el surgimiento de complicaciones, mejorar el confort y disminuir la relacin costo/tiempo. Se reportan buenos resultados cuando se realiza en las primeras 3 semanas del accidente, la conversin demorada eleva la tasa de infeccin.34,35 Las complicaciones con la FE se evitan con una seleccin correcta del paciente, depurada tcnica de transfixin de acuerdo con los principios del profesor Ilizarov y un seguimiento especializado, continuo y oportuno.35,36 Las fracturas concomitantes deben estabilizarse tambin en las primeras 24 h

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del traumatismo.7,33 Los principios de tratamiento de las lesiones articulares abiertas son similares a las FA.16,17,36 Es necesario extremar las medidas de asepsia y antisepsia en el manejo de estos lesionados, se recomienda utilizar 2 set de instrumental, para el desbridamiento y la estabilizacin as como el cambio frecuente de guantes. Bajas temperaturas en el saln y en el posoperatorio pueden contribuir a disminuir los ndices de infeccin. Buenos resultados se han obtenido empleando lser de CO2 en el desbridamiento, as como con la utilizacin de oxgeno hiperbrico, sesiones de lser, ozonoterapia, campo magntico y estmulos elctricos.32,33,35 El desarrollo de los medios de combate en la guerra moderna, provocan que se multipliquen los heridos y su complejidad, al ser ocasionados por armamento de alta energa y proyectiles sofisticados, lo que asociado con el terrorismo y la violenta vida civil presentes hacen que estos traumatismos adquieran mayor importancia.36-38 Muchas veces son necesarios procederes mutilantes, casi todos por el dao vascular.12 Todas las normas favorecen la ciruga conservadora y el cumplimiento de los principios establecidos. Debe hacerse un cuidadoso y amplio desbridamiento, las heridas se dejarn abiertas, y es indispensable la fasciotoma y la reparacin vascular, se utiliza la FE ya que la interna est usualmente contraindicada.36

la edad y las lesiones concomitantes incluidos los nervios, debido a lo prolongado del tratamiento y la incapacidad residual.7,40 Sofisticados protocolos permiten salvar extremidades con resultados funcionales insatisfactorios desde el punto de vista econmico, psicolgico y social, 41,42 frecuentemente despus de algn tiempo se toma la decisin de amputar.39 Han sido diseados numerosos ndices predictivos, los que no deben aplicarse de manera dogmtica y an son insuficientes. La toma de la decisin debe hacerse de forma colegiada entre los cirujanos habituados al manejo de estas lesiones. La introduccin de la microciruga constituye un paso de avance para el salvamento de extremidades. La terapia fsica y la rehabilitacin con el objetivo de lograr movilizar las articulaciones y un buen tono muscular es obligada a las pocas semanas del accidente.

CONCLUSIONES
El manejo apropiado de las PB en las lesiones de extremidades producidas generalmente por traumatismos de alta energa, es esencial para obtener buenos resultados. El tratamiento incluye una apropiada evaluacin inicial, administracin de antibiticos por va parenteral de inmediato, cultivos seriados, irrigacin copiosa, fasciotoma, estabilizacin sea adecuada y repetidos desbridamientos, tratamiento abierto de la herida con precoz cierre de PB o cobertura mediante colgajo e injerto seo temprano. Este tratamiento intensivo y bajo principios estrictos, permite el combate de la infeccin, salvar extremidades funcionales y precoz rehabilitacin.

AMPUTAR O SALVAR LA EXTREMIDAD

Ante una severa lesin de extremidad, surge la disyuntiva de si lo mejor es salvarla o amputarla.39 Se han adoptado criterios absolutos y relativos en dependencia de la gravedad y la repercusin sistmica. En los grados III C se valora la amputacin segn

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ANEXO 1. Clasificacin de las fracturas abiertas segn Gustilo-Anderson y Mendoza Grado I II IIIA IIIB IIIC Descripcin de la lesin Herida limpia menor de 1 cm. Usualmente por accin del hueso. Herida mayor de 1 cm. Sin dao extenso de PB ni contaminacin. Extensa lesin de PB o colgajos, adecuada cobertura sea. Gran contaminacin. Extensa lesin de PB o colgajos, denudacin del periostio o exposicin sea, contaminacin masiva. Lesin arterial asociada que requiere reparacin para la sobrevivencia de la extremidad.

ANEXO 2. Clasificacin de Tscherne y Oestern para la tibia Grado Fractura cerrada 0 1 2 3 Fractura abierta 1 2 3 4 Herida producida por un fragmento seo, no hay o es escasa la contusin de la piel. Cualquier tipo de laceracin de la piel, con una contusin circunscrita de los tejidos, contaminacin moderada. Severo dao de las PB, lesin neurovascular asociada, conminucin sea o isquemia. Incluye las producidas en medio agrcola o asociada con sndrome compartimental. Amputacin parcial o total, lesin vascular importante con isquemia total (la revascularizacin la lleva al grado III) Sin lesin de las PB. Lesin superficial, generalmente por accin indirecta Abrasin, flictenas y edema, usualmente por accin directa Aplastamiento, severo dao de PB, asociada con lesin vascular o sndrome compartimental. Descripcin de la lesin

ANEXO 3. Clasificacin para las heridas y fracturas articulares segn Collins y Temple Tipo I II III IV Pueden ser: A. B. C. No hay o mnima lesin articular. Significativa lesin articular de solo una superficie articular con escaln mayor de 2 mm y conminucin de un rea mayor de 1 cm. Significativa lesin articular de 2 o ms superficies articulares con escaln mayor de 2 mm y comninucin de un rea mayor de 1 cm. Descripcin de la lesin Perforacin nica. Pequea lesin de PB. Perforacin nica o mltiple. Extensa lesin de PB. Fractura periarticular con extensin a la superficie articular adyacente. Luxacin abierta con lesin vascular o nerviosa o ambas que requiere reparacin.

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SUMMARY
A literature review was made to find out several aspects of extremity injuries to determine their complexity and adequate therapeutic management. Several diagnostic criteria and options for the treatment of soft tissues, which is considered to be the determining factor in the initial and definite management of these injuries, are stated. Also, the specific methods of skeletal stabilization depending on the individual characteristics of fractures, concomitant lesions, experience and chemical judgement regarding these potentially devastating injuries, both in peace and war times, are presented. Subject headings: EXTREMITIES/injury; SOFT TISSUE INJURIES/surgery; MICROSURGERY/methods; FRACTURES, OPEN/surgery.

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