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Abteilung fr Psychiatrie und Psychotherapie im Kindes- und Jugendalter
rztlicher Direktor: Prof. Dr. E. Schulz

Vorlesung Kinder- und Jugendpsychiatrie


Sommersemester 2006 Inhalt:
I. II. IV. V. Kinder- und Jugendpsychiatrie Diagnostik Tiefgreifende Entwicklungsstrungen (ICD-10: F84) Umschriebene Entwicklungsstrungen
V.1 V.2 V.3 V.4 V.5 V.6 V.7 V.8 V.9 Umschriebene Lese-Rechtschreibschwche Umschriebene Rechenstrung Umschriebene Entwicklungsstrungen der motorischen Funktionen Umschriebene Entwicklungsstrungen des Sprechens und der Sprache Expressive Sprachstrung Rezeptive Sprachstrung Stottern (F98.5) Poltern (F98.5) Elektiver Mutismus (F94.0) Leichte Intelligenzminderung Mittelgradige Intelligenzminderung Schwere Intelligenzminderung Schwerste Intelligenzminderung

2 3 7 9 13
13 15 15 16 16 17 18 18 18

III. Hyperkinetisches Syndrom (HKS)

VI.

Geistige Behinderung und Lernbehinderung (ICD-10: F70)


VI.1 VI.2 VI.3 VI.4

19
19 20 20 20

VII. Ticstrungen, Enuresis und Enkopresis (ICD-10: Gruppe F9)


VII.1 Ticstrungen (F95) VII.2 Enuresis (F98.0)

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22 24

VIII. Neurotische, Belastungs- und somatoforme Strungen (ICD-10: Gruppe F4)


VIII.1 Zwangsstrungen (ICD-10: F42) VIII.2 Angststrungen VIII.3 Dissoziative Strungen (Konversionsstrungen)

26
26 28 30

IX.

Verhaltensaufflligkeiten mit krperlichen Strungen und Faktoren (ICD-10: Gruppe F5)


IX.1 IX.2 Anorexia Nervosa Bulimia Nervosa

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31 35

X. XI.

Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Strungen (ICD-10: F20 - F29) Affektive Strungen (ICD-10: Gruppe F3)
XI.1 XI.2 XI.3 Manische Episode (F30) und bipolare affektive Strung (F31) Depressive Episode (F32) und rezidivierende depressive Strung (F33) Anhaltende affektive Strungen (F34)

37 43
44 46 47

XII. Strung des Sozialverhaltens


XII.1 Klassifikation Strung des Sozialverhaltens mit Beginn in der Kindheit

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Schutzgebhr: 2,50

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I.

Kinder- und Jugendpsychiatrie

Arzt fr Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie Eigener Facharzt (Arzt fr Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie) Weiterbildungszeit 5 Jahre (davon 1 Jahr Kinderheilkunde oder Erwachsenenpsychiatrie) Zustzlich Ausbildung in Psychotherapie (ca. 700 Stunden Theorie, 120 Stunden Selbsterfahrung, Supervidierte Behandlungen, Balint-Gruppe)

Zustzlich Erwerb von Kenntnissen in Neurologie, EEG, psychologischer Diagnostik und Gutachten

Klinik fr Psychiatrie und Psychotherapie im Kindes- und Jugendalter, Universitt Freiburg Bereiche
2 Stationen (23 Betten) Tagesklinik (12 Behandlungs-pltze Poliklinik (Ambulanz)

Berufsgruppen rztlicher Dienst Psychologie Krankenpflege Pdagogik Beschftigungs-/Ergotherapie Krankengymnastik/Motologie Sozialdienst

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II.

Diagnostik

Elemente der kinder- und jugendpsychiatrischen Diagnostik


Anamnese (Vorgeschichte) Psychopathologischer Befund Krperlich-Neurologische Untersuchung Psychologischer Befund Verhaltensbeobachtung Apparative Zusatzuntersuchungen (EEG, Labor, Rntgen)

Anamnese
Umfassende Erhebung der Vorgeschichte des Patienten und seiner Familie. Dies geschieht in der Regel durch eine semi-strukturierte Befragung sowohl des Patienten wie auch der Eltern. Sie sollte von Eltern und Patient getrennt erhoben werden. Familienanamnese Krankheiten in der Familie Zusammensetzung der Familie Beruf und wirtschaftliche Situation Soziale Situation (Wohnverhltnisse, Kontakte) Entwicklung der Familie (Heirat, Scheidungen, Umzge etc.)

Eigenanamnese Aktuelle Symptomatik einschlielich gezielte Exploration Krankheiten (Kinderkrankheiten, Unflle, Operationen etc.) Entwicklungsangaben (Schwangerschaft, Geburt, frhkindliche Entwicklung mit Beginn des Laufens, Sprechens, Sauberkeitsentwicklung) Kindergarten und schulische Entwicklung Sozial- und Kontaktverhalten Freizeitbeschftigung und Interessen Beziehung zu Eltern und Geschwistern

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Der Psychopathologische Befund


Im Gegensatz zur Anamnese beinhaltet der psychopathologische Befund die Bewertung des Untersuchers. Grundlage des psychopathologischen Befundes sind Anamnese und Beobachtung/Wahrnehmung des Untersuchers. Bewutseinslage Vigilanz oder Wachheit, Klarheit des Bewutseins, Orientierung Kognitive Funktionen Auffassungsgabe, Merkfhigkeit, Gedchtnis, Aufmerksamkeit, Konzentration Formaler Gedankengang Ordnung, Tempo Inhaltlicher Gedankengang ngste, Zwnge, Wahnerleben Wahrnehmung Verkennungen, Halluzinationen Ich-Erleben Gedankenkontrolle, Depersonalisation Psychomotorik und Antrieb Stimmung Grundstimmung, Auslenkbarkeit Vegetativum Schlaf, Appetit, Kreislauf, Atmung, Regulation Besonderheiten ueres Erscheinungsbild, Kontaktverhalten, Circadianik, Suicidalitt

Krperliche Untersuchung (1)


Internistische Untersuchung
Allgemeinzustand, Ernhrungszustand Krperlicher Entwicklungsstand, geschlechtliche Reife Haut, Muskulatur, Skelett und Extremitten Mundhhle, Nase, Ohren, Schilddrse Brustkorb (Lunge, Herz, Puls, Blutdruck) Bauchraum (Leber, Niere, Milz) Degenerative Vernderungen, Mibildungen Puberttsentwicklung

Neurologische Untersuchung
Bewutseinslage, Sprache, Kooperation Hirnnerven (Geruch, Sehen, Hren, Gesichts- und Zungenmotorik, Augenmotorik, Reflexe) Muskeleigen- und Fremdrefelxe Sensibilitt (Berhrungssinn, Temperatursinn etc.) Vegetatives Nervensystem

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Grob- und Feinmotorik (Gleichgewicht, Koordination, unwillkrliche Bewegungen (z.B. Zittern), visuomotorische Koordination

Zusatzuntersuchungen
(werden nur bei bestimmten Indikationen durchgefhrt) Elektroenzephalogramm (EEG) Laboruntersuchungen Bildgebende Verfahren (Rntgen, Computertomogramm, Kernspinntomogramm) EKG

EEG (Elektroenzephalogramm)
Messung und Aufzeichnung der elektrischen Spannungs-schwankungen, die vom Gehirn produziert werden (Gehirnstrme). Diese Gehirnstrme zeigen eine Abhngigkeit von: Alter (Entwicklungsstand) Wachheitsgrad (sog. Vigilanz; z.B. Bestimmung der Schlaftiefe) Diagnostisch wird das EEG eingesetzt bzw. liefert Informationen bei: Anfallsleiden (Epilepsie) lokalen Hirnschdigungen/Funktionsstrungen (z.B. Tumoren, Schlaganflle, Verletzungen) globalen Hirnschdigungen/Funktionsstrungen (z.B. Entzndungen, Sauerstoffmangel, Vergiftungen/Medikamente) (Entwicklungsdiagnostik)

EEG
(Evozierte Potentiale) Eine spezielle Untersuchungstechnik der Gehirnstrme stellen die evozierten Potentiale dar. Hier wird die Reaktion der Gehirnstrme auf bestimmte Reize gemessen (z.B. auf Lichtblitze, Tne oder Berhrung). Sie werden eingesetzt zur: berprfung von Sinnesfunktionen (z.B. bei Suglingen/Kleinkindern) Diagnostik des peripheren und zentralen Nervensystems Im wissenschaftlichen Bereich zur Untersuchung von kognitiven Prozessen

Laboruntersuchungen
Laboruntersuchungen werden eingesetzt zur Diagnostik bzw. zum Ausschlu verschiedener Erkrankungen. Eine spezielle Bedeutung haben sie im kinder- und jugendpsychiatrischen Bereich u.a. bei: Untersuchungen auf bzw. Ausschlu von Drogeneinwirkungen (Drogenscreening) Krperliche Komplikationen von psychiatrischen Erkrankungen (z.B. Magersucht, Drogenmibrauch) Medikamentse Therapie (Medikamentenspiegel, Nebenwirkungen)

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Ausschlu organischer Ursachen bei psychiatrischen Erkrankungen (z.B. AIDS, Diabetes)

Bildgebende Verfahren
Rntgen, Computertomographie, Kernspinntomographie Hirnverletzungen, Schdelfrakturen Hirnblutungen, Schlaganfllen Mibildungen (Gefmibildungen, Zysten) Erhhtem Hirndruck, Tumoren

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III.

Hyperkinetisches Syndrom (HKS)

F90 hyperkinetische Strungen F90.0 einfache Aktivitts- und Aufmerksamkeitsstrung F90.1 hyperkinetische Strung des Sozialverhaltens F90.8 andere

Leitsymptome
Hyperaktivitt (beraktivitt): Situations- und altersunangemessenes, beraktives motorisches Verhalten (z.B. ausgeprgte motorische Unruhe, Aufstehen und Herumlaufen im Unterricht, Zappeln und Wackeln beim Sitzen, Lrmen, ausgeprgte Redseligkeit) Aufmerksamkeitsstrung: Aufgaben werden vorzeitig abgebrochen, hufig wechselnde Aktivitten, erhhte Ablenkbarkeit, schneller Interesseverlust, geringes Durchhaltevermgen

Weiterhin: Distanzlosigkeit in sozialen Beziehungen Gefahrenblindheit Impulsivitt (erst handeln, dann denken)

Weitere Symptome
Als Folge der hyperkinetischen Strung entwicklen sich oft Strungen des Sozialverhaltens und Selbstwertprobleme. Eine Strung des Sozialverhaltens ist dabei gekennzeichnet durch: ein extremes Ma an Streiten oder Tyrannisieren Grausamkeit gegenber anderen Menschen oder gegenber Tieren erhebliche Destruktivitt gegen Eigentum, Feuerlegen Stehlen, hufiges Lgen, Schulschwnzen und Weglaufen von zu Hause, ungewhnlich hufige oder schwere Wutausbrche und Ungehorsam

Epidemiologie
Schtzungen der Hufigkeit der Erkrankung je nach diagnostischen Kriterien, untersuchter Altersgruppe und Land/Region etwa zwischen 1 % und 10 %. Jungen sind 3 - 9 mal hufiger betroffen als Mdchen Hufiger in den unteren sozialen Schichten

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tiologie

einheitliche tiologie wird nicht angenommen es gibt Hinweise auf eine genetische Disposition soziale Faktoren knnen eine Rolle spielen motorischen Defiziten Teilleistungsschwchen hirnorganischen Aufflligkeiten
Diese mssen aber nicht vorhanden sein und belegen auch nicht unbedingt die tiologie der Erkrankung

Es bestehen Zusammenhnge mit:

Therapie
Die Behandlungsanstze sollten immer multimodal sein und umfassen in erster Linie: pharmakologische Behandlung (Stimulanzien) verhaltenstherapeutische Verfahren (Selbstkontroll-programme, Stimuluskontrolle, operante Verfahren) pdagogische Manahmen, Erziehungsberatung, ggf. Familientherapie Eine ditetische Behandlung kann in seltenen Einzelfllen indiziert sein. Die Wirksamkeit von Entspannungsverfahren, Spieltherapie und Beschftigungstherapie wird kontrovers diskutiert.

Die medikamentse Behandlung mit Stimulanzien (Ritalin) ist keine Ruhigstellung. Stimulanzien sind keine Beruhigungsmittel. Vielmehr ergibt sich durch die Verbesserung der Aufmerksamkeit und Konzentrationsfhigkeit eine Reduktion der Hyperaktivitt

Verlauf Entgegen frheren Vorstellungen wchst sich die Strung nicht mit der Pubertt aus, sondern bleibt bis ins Erwachsenenalter hinein bestehen. nach der Pubertt reduziert sich oft die motorische Hyperaktivitt (die Jugendlichen knnen sogar antriebsgemindert und hypoaktiv erscheinen) Impulsivitt und Aufmerksamkeitsstrung persistieren bis ins Erwachsenenalter Es kommt hufiger zu dissozialen Entwicklungen, unterqualifizierten Schulabschlssen, Schulabbrchen, Ausbildungsabbrchen und schlechter sozialer Integration (Arbeitslosigkeit, Partnerschaftskonflikte und -abbrche, Delinquenz); dies ist insbesondere der Fall, wenn zustzlich eine Strung des Sozialverhaltens besteht Es besteht ein erhhtes Risiko fr Suchterkrankungen, insbesondere Alkoholabhngigkeit

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IV.

Tiefgreifende Entwicklungsstrungen (ICD-10: F84)

Gemeinsame Kennzeichen der tiefgreifenden Entwicklungsstrungen sind: Qualitative Beeintrchtigung in den gegenseitigen sozialen Interaktionen und Kommunikationsmustern Stereotypes Repertoire von Interessen und Aktivitten Meist auffllige Entwicklung von frhester Kindheit an Hufig eine gewisse allgemeine kognitive Beeintrchtigung

Autismus Klassifikation nach ICD-10


F84.0 F84.1 F84.2 F84.4 F84.5 F84.8 F84.9 frhkindlicher Autismus atypischer Autismus Rett-Syndrom HKS mit Intelligenzminderung Asperger-Syndrom andere nicht nher bezeichnete

Diagnostische Kriterien
eine spezifische, schwere und allgemeine Strung, soziale Beziehungen einzugehen beim frhkindlichen Autismus: eine Sprachretardierung mit gestrtem Sprachverstndnis, Echolalie und Pronominalumkehr verschiedene ritualistische und zwanghafte Phnomene, zwanghaftes Bedrfnis nach Gleicherhaltung der dinglichen Umwelt beim frhkindlichen Autismus: Beginn der Symptomatik vor dem 30. Lebensmonat

Beim kindlichen Autismus handelt es sich nicht um einen Rckzug von der Auen in die Innenwelt, sondern um eine Defizit bzw. eine Beeintrchtigung der sozialen Kontaktfhigkeit.

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Epidemiologie
Je nach diagnostischen Kriterien, Untersuchungszeitraum und Stichprobe: frhkindlicher Autismus bei 4 bis 10 von 10.000 Kindern Asperger Syndrom vermutlich seltener als frhkindlicher Autismus andere tiefgreifende Entwicklungsstrungen (meist atypischer Autismus) bei 10 bis 70 von 10.000 Kindern (mildere Varianten bei ca. 300 bis 500 von 10.000 Kindern) Verhltnis Jungen zu Mdchen bei frhkindlichem Autismus etwa 3:1 Asperger Syndrom etwa 9:1

Frhkindlicher Autismus (Kanner-Syndrom)


Manifestation vor dem 3. Lebensjahr Qualitativ gestrte Funktionsfhigkeit in der sozialen Interaktion mit: - unangemessener Einschtzung sozialer und emotionaler Signale - geringem Gebrauch sozialer Signale - mangelhafter Integration sozialer, emotionaler und kommunikativer Verhaltensweisen - insbesondere Fehlen der sozialen und emotionalen Reziprozitt der Kommunikation mit: Fehlen eines sozialen Gebrauchs vorhandener sprachlicher Fertigkeiten - mangelhafte Synchronie und Fehlen von Gegenseitigkeit im Gesprchsaustausch - geringe Flexibilitt im Sprachausdruck - relativer Mangel an Kreativitt und Phantasie im Denkproze - mangelnde emotionaler Resonanz auf verbale und nonverbale Annherungen - nicht vorhandene oder beeintrchtigte Sprachmelodie (kommunikative Modulation) - Mangel an Begleitgestik (Prosodie) - Beeintrchtigungen im sozial imitierendem Spiel - ein Teil der Kinder hat berhaupt keinen Spracherwerb in eingeschrnktem repetitivem Verhalten und Interessen mit: groe Teile alltglicher Aufgaben werden starr und routiniert ausgefhrt - spezifische Bindung an ungewhnliche, typischerweise nicht weiche Objekte) - festgelegt auf zahlreiche Verhaltensrituale - stereotype Beschftigungen (Sonderinteressen, z.B. Statistiken, Fahrtrouten, Fahrplne) - motorische Stereotypien - spezifisches Interesse an unwichtigen Teilaspekten von Objekten - ausgeprgte Vernderungsngste, Widerstand gegen Vernderungen

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Hufige zustzliche Symptome: ngste und Phobien Schlafstrungen, Pavor nocturnus Estrungen Wutausbrche und Aggressivitt selbstverletzendes Verhalten (v.a. bei strkerer Intelligenzminderung) Autostimulation mangelnde Antizipationsfhigkeit, Gefahrenblindheit Konzentrationsstrungen Sprache: Echolalie, Palilalie, Pronominalumkehr

Beim frhkindlichen Autismus kann jedes Intelligenzniveau vorkommen, jedoch besteht in etwa drei Viertel der Flle eine deutliche Intelligenzminderung (IQ < 70)

tiologie
Weder eine genaue Ursache noch die Existenz einer einheitlichen Ursache sind bekannt. Psychogene bzw. psychodynamische Theorien (z.B. die liebesunfhige, unterkhlte Mutter oder intellektualisierende, zwanghafte Familien) lieen sich empirisch nicht besttigen. Nachweisen lassen sich Zusammenhnge mit: intellektuellen Behinderungen biologischen Erkrankungen (z.B. frhkindliche Hirnschdigung, fragiles X-Syndrom) genetischen Faktoren (gehuftes Auftreten bei leiblichen Verwandten): Der frhkindliche Autismus ist nach heutigem Wissensstand die am strksten genetisch determinierte psychiatrische Erkrankung (h2 90 %)

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Verlauf / Prognose
Der Autismus ist nicht heilbar, es gibt keine spezifische Therapie Im Vordergrund stehen Frder- und Trainingsmanahmen, sowie familien-zentrierte Manahmen (Beratung, Elterntraining, Entlastung); diese sollten so frh wie mglich einsetzen Medikamentse Therapie kann bei bestimmten Symptomen (Aggressivitt, Automutilation, Hyperaktivitt) indiziert sein Etwa 30% der Kinder mit frhkindlichem Autismus entwickeln in ihrem Leben eine Epilepsie Die Sozialprognose ist abhngig vom Ausma der geistigen Behinderung. Nur ein kleiner Teil der Patienten ist im spteren Leben zu einer begrenzten Selbstndigkeit in der Lage, ber 50% bleiben in Institutionen Gezielte Frderung (verhaltenstherapeutisch und heilpdagogisch) fhrt zu einer besseren Integration

Asperger-Syndrom
Die diagnostischen Kriterien sind die gleiche wie beim frhkindlichen Autismus auer: keine allgemeine kognitive Entwicklungsverzgerung keine gravierende Sprachentwicklungsverzgerung mu nicht vor dem 3. Lebensjahr manifest sein

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V.

Umschriebene Entwicklungsstrungen

umschriebene Entwicklungsstrungen des Sprechens und der Sprache umschriebene Entwicklungsstrungen schulischer Fertigkeiten umschriebene Entwicklungsstrung der motorischen Funktionen kombinierte umschriebene Entwicklungsstrungen tiefgreifende Entwicklungsstrungen sonstige Entwicklungsstrungen

V.1

Umschriebene Lese-Rechtschreibschwche

Synonyme Legasthenie Entwicklungsbedingte Dyslexie

Definition
Umschriebene und eindeutige Beeintrchtigung in der Entwicklung der Lesefertigkeiten, die nicht allein erklrt wird durch: das Entwicklungsalter Visus-Probleme unangemessene Beschulung

Die Leseleistungen des Kindes mssen deutlich unter dem Niveau liegen, das aufgrund des Alters, der allgemeinen Intelligenz und der Beschulung zu erwarten ist

Symptomatik
Beim Lesen: Auslassen, Ersetzen, Verdrehungen oder Hinzufgen von Worten oder Wortteilen. Niedrige Lesegeschwindigkeit. Startschwierigkeiten beim Vorlesen, langes Zgern oder Verlieren der Zeile im Text und ungenaues Phrasieren. Vertauschung von Wrtern im Satz oder von Buchstaben in den Wrtern Herabgesetztes Leseverstndnis

Beim Schreiben: Orthographische Rechtschreibfehler Auslassen von Wrtern oder Wortteilen Verlangsamte Schreibgeschwindigkeit

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Verdrehung und Spiegelung von Buchstaben und Wortteilen Es gibt keine spezifischen Rechtschreibfehler. Das Vorhandensein bestimmter Fehlerformen allein rechtfertigt nicht die Diagnose

Diagnostik
Lesetest quantitativer, genormter Rechtschreibtest neurologische Untersuchung, einschlielich berprfung der Sinnesfunktionen Intelligenztest Anamnese einschlielich Familienanamnese Erhebung der Sekundrsymptomatik ggf. weitere neurologische Diagnostik (EEG)

Komorbiditt und assoziierte Strungen


Sprachentwicklungsstrungen Aufmerksamkeitsstrungen und hyperkinetisches Syndrom (vermutlich sekundr) Emotionalstrungen und Strungen des Sozialverhaltens

Epidemiologie
Prvalenzraten abhngig von diagnostischen Kriterien zwischen 1% und 10% Jungen hufiger betroffen als Mdchen Familire Hufung Abhngigkeit von Sprache, Frderung und Lehrmethoden

tiologie
Weder die genaue Ursache, noch die Existenz einer einheitlichen Ursache ist bekannt Es besteht eine genetische Disposition (h2 = 0,4 - 0,6) Vorher bestehen hufig Sprach-entwicklungsstrungen Aufflligkeiten / Defizite im Bereich: akustische Informationsverarbeitung, visuelle Informationsverarbeitung, Neuroanatomie, Neurophysiologie

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Verlauf
Die Symptomatik persistiert bis in das Erwachsenenalter hinein Die Betroffenen haben unter erheblichen schulischen und beruflichen Integrationsproblemen zu leiden Die erreichten schulischen und beruflichen Qualifikationen liegen hufig unterhalb des Begabungsniveaus

V.2

Umschriebene Rechenstrung

Unvermgen, sich Mengen und Zahlen vorzustellen und quantitativ zu erfassen Unvermgen, die bestimmten Rechenoperationen zugrunde liegenden Konzepte zu verstehen Mangel im Verstndnis mathematischer Ausdrcke oder Zeichen, Nichtwiedererkennen numerischer Symbole Schwierigkeit im Verstndnis, welche Zahlen fr das in Betracht kommende arithmetische Problem relevant sind Schwierigkeiten, Zahlen in die richtige Reihenfolge zu bringen oder Dezimalstellen oder Symbole whrend des Rechenvorgangs einzusetzen mangelnder rumlicher Aufbau von Berechnungen Unfhigkeit, das Einmaleins befriedigend zu lernen

V.3

Umschriebene Entwicklungsstrungen der motorischen Funktionen

Bei jungen Kindern: verzgertes Lernen von Laufen, Hpfen und Treppensteigen lernen unbeholfene Krperhaltung

Schwierigkeiten im Erlernen von: Schuhebinden Auf- und Zuknpfen Werfen / Fangen Fahrradfahren, Schwimmen

Weiterhin: Allgemeines Ungeschick bei feinen und groben Bewegungen; Tendenz, Sachen fallenzulassen, zu stolpern, ber Hindernisse zu fallen und eine drftige Handschrift zu haben. Schlechte Zeichenfertigkeiten; knnen schlecht Puzzles legen, Konstruktionsspielzeug benutzen, Modelle bauen, Ballspielen sowie Landkarten zeichnen oder verstehen.

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V.4 Umschriebene Entwicklungsstrungen des Sprechens und der Sprache


F80.0 Artikulationsstrung F80.1 expressive Sprachstrung F80.2 rezeptive Sprachstrung F80.3 erworbene Aphasie mit Epilepsie (Landau-Kleffner-Syndrom) F80.8 sonstige Sprachentwicklungsstrungen

Sprachentwicklungsstrungen mssen unterschieden werden von: einer Intelligenzminderung oder globalen Entwicklungsverzgerung von einer Krankheit infolge Taubheit oder einer anderen spezifischen neurologischen oder organischen Strung

Artikulationsstrung
Normale Entwicklung: Mit 4 Jahren sind Fehler bei der Lautbildung noch blich, jedoch kann das Kind von Fremden leicht verstanden werden. Mit 6 - 7 Jahren werden die meisten Laute beherrscht. Wenngleich Schwierigkeiten bei bestimmten Lautkombinationen bestehen, sollten diese nicht zu Kommunikationsproblemen fhren. Mit Alter 11 - 12 Jahren mssen annhernd alle Sprachlaute beherrscht werden

Abnorme Entwicklung: Der Lauterwerb ist verzgert oder abweichend mit Artikulationsfehlern, so da andere Verstndnisschwierigkeiten haben Auslassungen, Verzerrungen oder Ersetzungen von Lauten und inkonsistenten Lautfolgen (z.B. kann das Kind Phoneme in bestimmten Wortzusammenhngen korrekt produzieren, in anderen jedoch nicht).

V.5

Expressive Sprachstrung

Eine umschriebene Entwicklungsstrung, bei der die Fhigkeit des Kindes, die expressiv gesprochene (nicht geschriebene) Sprache zu verwenden, deutlich unterhalb des seinem Intelligenzalter angemessenen Niveaus liegt, bei dem jedoch das Sprachverstndnis im Normbereich liegt. Artikulationsstrungen knnen vorhanden sein Frhe Hinweise: keine Wrter oder worthnliche Gebilde mit 2 Jahren keine einfachen Zweiwortstze mit drei Jahren

Sptere Schwierigkeiten:

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eingeschrnktes Vokabular, hufiger Gebrauch weniger einzelner Wrter Schwierigkeiten in der Auswahl zutreffender Worte und Synonyma kurze Satzlnge, unreife Satzstruktur syntaktische Fehler, besonders das Weglassen von Wortendungen oder Prfixen falscher oder fehlender Gebrauch grammatischer Einzelheiten wie Prpositionen, Pronomina, Artikel, Beugung von Verben und Substantiven und unrichtige bergeneralisierungen von Regeln mangelnde Satzflssigkeit Schwierigkeiten in der Zeitenfolge bei Nacherzhlungen

V.6

Rezeptive Sprachstrung

Das Sprachverstndnis des Kindes liegt unterhalb des seinem Intelligenzalter angemessenen Niveaus. Meist ist auch die expressive Sprache deutlich gestrt, Unregelmigkeiten in der Wort-Laut-Produktion sind hufig. Frhe Hinweise: Fehlende Reaktion auf vertraute Namen (bei Abwesenheit nichtverbaler Zeichen) mit einem Jahr Unfhigkeit einfache, bekannte Gegenstnde mit 18 Monaten zu bezeichnen Unvermgen mit zwei Jahren einfachen Routineinstruktionen zu folgen Unfhigkeit, grammatikalische Strukturen zu verstehen (Verneinungen, Fragen, Vergleiche etc.) mangelndes Verstndnis von subtileren Aspekten der Sprache (Stimmlage, Gestik etc.)

Sptere Schwierigkeiten:

Epidemiologie
Bei fast allen Sprachentwicklungsstrungen sind Jungen hufiger betroffen als Mdchen Prvalenz: Artikulationsstrung: ca. 2-3% der 6 bis 7jhrigen, ca. 0,5% der 17jhrigen Expressive Sprachstrung: ca. 3-5% im Schulalter Rezeptive Sprachstrung: bis zu 3% im Schulalter

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tiologie
Die Ursache der Sprachstrungen ist letztendlich nicht geklrt. Im Gegensatz zu den erworbenen Sprachstrungen findet sich eine gewisse familre Hufung (genetische Komponente). Soziale und kulturelle Faktoren scheinen eine Rolle zu spielen

Verlauf
Bei der Artikulationsstrung eine relativ hohe Rate an Spontanbesserungen" oder heilungen". Bei der Expressiven Sprachstrung verwchst" sich die Strung bei ca. der Hlfte der Betroffenen, bei den restlichen meist noch deutliche Besserungen bis zum Jugendalter. Die Prognose bei der rezeptiven Sprachstrung ist schlechter als bei den beiden vorgehenden Strungen

V.7

Stottern (F98.5)

Stottern ist eine Strung des Sprachrhythmus (Dysrhythmien"), die durch hufige Wiederholung oder Dehnung von Lauten, Silben oder Wrtern (klonisches Stottern"), oder durch hufiges Zgern und Innehalten (tonisches Stottern") gekennzeichnet ist. Unter Anspannung und Stre tritt eine Stottersymptomatik hufig verstrkt auf.

V.8

Poltern (F98.5)

Eine hohe Sprechgeschwindigkeit mit falscher Sprechflssigkeit, jedoch ohne Wiederholungen oder Zgern, von einem Schweregrad, der zu einer beeintrchtigten Sprechverstndlichkeit fhrt. Das Sprechen ist unregelmig und unrhythmisch, mit schnellen, ruckartigen Anlufen, die gewhnlich zu einem fehlerhaften Satzmuster fhren.

V.9

Elektiver Mutismus (F94.0)

Diese Strung ist gekennzeichnet durch: eine deutliche, emotional bedingte Selektivitt des Sprechens; in Abhngigkeit vom sozialen Kontext deutliche Unterschiede im Sprachgebrauch Auftreten meistens erstmals in der frhen Kindheit ungefhr gleicher Hufigkeit bei beiden Geschlechtern meist mit deutlichen Persnlichkeits-besonderheiten, wie Sozialangst, Rckzug, Empfindsamkeit oder Widerstand, verbunden. typischerweise spricht das Kind zu Hause oder mit engen Freunden, ist jedoch in der Schule oder bei Fremden mutistisch. (Es knnen aber auch andere Muster (einschlielich des umgekehrten) auftreten)

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VI.

Geistige Behinderung und Lernbehinderung (ICD-10: F70)


F70: leichte Intelligenzminderung (IQ 50-70) F71: mittelgradige Intelligenz-minderung (IQ 35-50) F72: schwere Intelligenzminderung (IQ 20-35) F73: schwerste Intelligenz-minderung (IQ < 20) F78: sonstige Intelligenzminderung F79: nicht nher bezeichnete Intelligenzminderung

Definition
Eine Intelligenzminderung ist eine sich in der Entwicklung manifestierende, stehengebliebene oder unvollstndige Entwicklung der geistigen Fhigkeiten, mit besonderer Beeintrchtigung von Fertigkeiten, die zum Intelligenzniveau beitragen, wie z.B. Denken, Sprache, motorische und soziale Fhigkeiten.

Eine Intelligenzminderung kann allein oder zusammen mit einer anderen psychischen oder krperlichen Strung auftreten.
(Intelligenzgeminderte Personen erkranken drei- bis viermal hufiger an psychiatrischen Strungen als die Allgemeinbevlkerung)

Fr intelligenzgeminderte Personen besteht ein greres Risiko, ausgenutzt sowie krperlich und sexuell mibraucht zu werden.

Intelligenz ist kein einheitliches Phnomen, sondern setzt sich mehr oder weniger aus einer groen Anzahl verschiedener, spezifischer Fertigkeiten zusammen. Die Einschtzung der Intelligenz sollte auf allen verfgbaren Informationen beruhen. Dazu gehren klinischer Eindruck, Anpassungsverhalten, gemessen am kulturellen Hintergrund des Individuums und die psychometrische Leistungsfhigkeit.

VI.1 Leichte Intelligenzminderung


IQ im Bereich zwischen 50 und 70 (entspricht bei Erwachsenen einem Entwicklungsalter" von ca. 8 bis 11 Jahren) Die Betroffenen erwerben Sprache verzgert, jedoch meist in einem fr die tglichen Anforderungen und fr eine normale Konversation ausreichenden Umfang. Die meisten erlangen spter eine volle Unabhngigkeit in der Selbstversorgung (Essen, Waschen, Anziehen, Darm- und Blasenkontrolle) und in praktischen und huslichen Ttigkeiten Die Hauptschwierigkeiten treten bei der Schulausbildung (und Berufsausbildung) auf.

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In einem soziokulturellen Umfeld, in dem wenig Wert auf schulische Ausbildung gelegt wird, stellt ein gewisses Ausma an leichter Intelligenzminderung an sich kein Problem dar. Wenn zustzlich eine deutliche emotionale und soziale Unreife besteht, werden die Konsequenzen der Behinderung offenkundig; beispielsweise knnen die Betreffenden dann den Anforderungen einer Ehe oder der Kindererziehung nicht nachkommen, ebensowenig wie sie sich an kulturelle berlieferungen und Erwartungen anpassen knnen.

VI.2 Mittelgradige Intelligenzminderung


IQ im Bereich zwischen 35 und 50 (entspricht bei Erwachsenen einem Entwicklungsalter" von ca. 5 bis 8 Jahren) Verlangsamte Entwicklung von Sprachverstndnis und Sprachgebrauch, die mgliche Leistungsfhigkeit in diesem Bereich bleibt begrenzt. Verzgerter Erwerb von Fhigkeiten im Bereich der Selbstversorgung und der motorischen Fertigkeiten Schulisches Vorankommen ist begrenzt Als Erwachsene gewhnlich in der Lage, einfache praktische Ttigkeiten zu verrichten, wenn die Aufgaben sorgsam strukturiert sind und fr eine ausreichende Beaufsichtigung gesorgt ist. Ein vollstndig unabhngiges Leben im Erwachsenenalter wird nur selten erreicht.

Frhkindlicher Autismus oder andere tiefgreifende Entwicklungsstrungen sind bei einer nicht zu vernachlssigenden Minderheit vorhanden und haben groen Einflu auf das klinische Bild und die notwendige Behandlung. Epilepsie und neurologische und krperliche Behinderungen sind ebenso hufig.

VI.3 Schwere Intelligenzminderung


IQ im Bereich zwischen 20 und 35 (entspricht bei Erwachsenen einem Entwicklungsalter" von ca. 3 bis 5 Jahren) Diese Strung hnelt hinsichtlich des klinischen Bildes und der begleitenden Umstnde dem unteren Leistungsbereich der mittelgradigen Intelligenzminderung. Die meisten Personen dieser Gruppe leiden an einer deutlich ausgeprgten motorischen Schwche oder anderen Ausfllen, welche auf das Bestehen einer klinisch bedeutsamen Schdigung oder Fehlentwicklung des Zentralnervensystems hinweisen.

VI.4 Schwerste Intelligenzminderung


Der IQ in dieser Kategorie wird auf unter 20 eingeschtzt, was praktisch bedeutet, da die betroffenen Personen so gut wie unfhig sind, Aufforderungen oder Anweisungen zu verstehen oder sich danach zu richten. Die meisten dieser Personen sind immobil oder sehr in

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ihrer Bewegungsfhigkeit eingeschrnkt, inkontinent und zumeist nur zu sehr rudimentren Formen nonverbaler Kommunikation fhig. Sie besitzen wenig oder keine Fhigkeit, fr ihre eigenen Grundbedrfnisse zu sorgen und bentigen stndige Hilfe und berwachung.

Epidemiologie
Insgesamt sind 2 bis 3% der Bevlkerung betroffen. Davon: 85% leichte Intelligenzminderung (1,7 bis 2,5% der Bevlkerung) 10 % mittelgradige Intelligenzminderung (0,2 bis 0,3% der Bevlkerung) 5 % schwere und schwerste Intelligenzminderung (ca. 0,1 % der Bevlkerung) Jungen sind etwas hufiger betroffen als Mdchen (Verhltnis ca. 1,5 : 1) Die schweren Formen sind in allen sozialen Schichten etwa gleich hufig.Bei den leichteren Formen findet sich ein berwiegen der unteren sozialen Schichten.

tiologie
Die berwiegende Anzahl der leichten Intelligenzminderungen ist ideopathisch; d.h. die genaue Ursache ist nicht bekannt. Es werden sowohl genetische Faktoren wie auch psychosoziale Faktoren angenommen. Je schwerwiegender die Intelligenzmin-derung ist, um so hufiger ist sie auf eine organische, bekannte Krankheit bzw. Ursache zurckzufhren. Den schweren Intelligenzminderungen liegt in der berwiegenden Anzahl der Flle eine bekannte organische Ursache zugrunde.

In klinischen Stichproben fanden sich die folgenden Ursachen:


keine definierte Ursache bekannt: 30 bis 40 % Vererbte Erkrankungen (Fragiles-X-Syndrom, genetisch bedingte Stoffwechselstrungen, Chromosomenanomalien): ca. 5 % Frhe Strungen der Embryonalentwicklung (Down-Syndrom, toxische Substanzen wie z.B. Alkohol, Infektionen): ca. 30% Fetalentwicklung und Geburt (Fehlernhrung, Frhgeburt, Sauerstoffmangel, Infektionen wie z.B. Rteln, Toxoplasmose, Traumata): ca. 10% Erworbenen organische Erkrankungen im Suglings- und Kindesalter (Infektionen wie z.B. Hirnhautentzndungen, Masern, Unflle, Vergiftungen): ca. 5 % Sonstige Ursachen (Deprivation, schwere seelische Erkrankungen wie Autismus, Schizophrenie): ca. 15 bis 20%

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VII.

Ticstrungen, Enuresis und Enkopresis (ICD-10: Gruppe F9)

F90 F91 F92 F93 F94 F95 F98

hyperkinetische Strungen Strung des Sozialverhaltens kombinierte Strungen des Sozialverhaltens und der emotionale Strungen des Kindesalters Strungen sozialer Funktionen mit Beginn in der Kindheit und Jugend Ticstrungen sonstige Verhaltens- und emotionale Strungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend Emotionen

F98.0 Enuresis F98.1 Enkopresis F98.2 Ftterstrung im frhen Kindesalter F98.3 Pica im Kindesalter F98.4 stereotype Bewegungsstrung F98.5 Stottern (Stammeln) F98.6 Poltern F98.8 sonstige Verhaltens- und emotionale Strungen F98.9 nicht nher bezeichnete Verhaltens- und emotionale Strung

VII.1 Ticstrungen (F95)


vorbergehende Ticstrung (F95.0) chronische motorische oder vokale Ticstrung (F95.1) kombinierte, vokale und multiple motorische Tics (Gilles de la Tourette Syndrom, F95.2) sonstige Ticstrungen nicht nher bezeichnete Ticstrung

Was ist ein Tic?


Ein Tic" ist eine unwillkrliche, rasche, wiederholte, nichtrhythmische motorische Bewegung (gewhnlich umschriebener Muskelgruppen) oder eine Lautproduktion, die pltzlich einsetzt und keinem offensichtlichem Zweck dient. Tics werden zwar generell als nicht willkrlich beeinflubar erlebt, dennoch knnen sie meist fr unterschiedliche Zeitrume unterdrckt werden.

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Untergruppen der Ticstrungen


Wir unterscheiden zwischen einfachen motorischen Tics (z.B. Blinzeln, Kopfwerfen, Schulterzucken und Grimassieren) einfachen vokalen Tics (z.B. (Ruspern, Bellen, Schnffeln und Zischen) komplexen motorischen Tics (z.B. sich selbst schlagen, springen, hpfen) komplexen vokalen Tics (Wiederholung bestimmter Wrter oder Phrasen, oft mit obsznem Inhalt [Koprolalie])

Besteht die Symptomatik weniger als 12 Monate, sprechen wir von einer vorbergehenden Ticstrung. Bei lngerer Dauer von einer chronischen Ticstrung. Diese Unterscheidung ist insofern sinnvoll, da das vorbergehende Auftreten von Tics relativ hufig ist (insbesondere im Vorschulalter).

Gilles de la Tourette-Syndrom
Bei dem Tourette-Syndrom (erstmals beschrieben von Gilles de la Tourette 1885) bestehen (gegenwrtig oder in der Vergangenheit) multiple motorische Tics und ein oder mehrere vokale Tics. So gut wie immer liegt der Beginn in der Kindheit oder Adoleszenz. Die Symptome verschlechtern sich hufig whrend der Adoleszenz, und blicherweise nimmt die Erkrankung einen chronischen Verlauf. Das Tourette-Syndrom stellt die schwerste Form einer Tic-Erkrankung dar und fhrt zu einer erheblichen sozialen und psychischen Beeintrchtigung.

Epidemiologie
Lebenszeitprvalenz bis zu 20% (davon ca. 15% vorbergehende Tics) Punktprvalenz 2,9 bis 9,3 pro 10.000, im Kindesalter bis zu 12 mal hufiger als im Erwachsenenalter Hufigkeitsgipfel fr vorbergehende Ticstrungen im Altersbereich 4 bis 6 Jahre Jungen hufiger betroffen als Mdchen (Geschlechterverhltnis 1,6:1 bis 3:1) Hufigkeit des Tourette-Syndroms (=schwerste Form der Ticstrung) ca. 4 bis 5 pro 10.000

tiologie
Es besteht eine starke familire Hufung, die eine genetische Disposition vermuten lt Unter Stre und belastenden Lebensumstnden verschlimmert sich die Symptomatik Es bestehen vermutlich genetische Zusammenhnge zwischen den verschiedenen Formen der Ticstrung und auch mit Zwangsstrungen Es besteht keine Abhngigkeit von der sozialen Schicht

Verlauf

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Bei den meisten Ticstrungen handelt es sich um eine vorbergehende Ticstrung mit spontaner Remission und entsprechend guter Prognose Nach vollstndiger Remission kann es zum Wiederauftreten der Symptomatik kommen Es gibt chronische Verlufe, insbesondere das Tourette-Syndrom zeigt meist einen chronischen Verlauf, teilweise mit zunehmender Symptomatik

Therapie
Elternberatung Entspannungsverfahren, Verhaltenstherapie Medikamentse Therapie

VII.2 Enuresis (F98.0)


Unwillkrlicher Urinabgang, bei Tag oder bei Nacht, der im Verhltnis zum geistigen Entwicklungsstand der betroffenen Person abnorm und nicht Folge einer mangelnden Blasenkontrolle aufgrund einer organischen Ursache ist. Wir unterscheiden zwischen: primrer Enuresis (das Kind hat immer eingent", war nie trocken"; ca. 80 % der Kinder mit Enuresis) sekundrer Enuresis (es kommt nach einer mindestens 6monatigen Zeitspanne zum erneuten einnssen; ca. 20 %)

Enuresis
Beginn der sekundren Enuresis meist mit 5 bis 8 Jahren; manchmal Zusammenhang mit belastenden Lebensereignisse (Einschulung, Geburt Geschwister, Trennungserlebnisse). Enuresis kann als nchtliches Einnssen im Schlaf (Enuresis nocturna") oder auch tagsber (Enuresis diurna", sehr viel seltener) auftreten. Die zweite Form ist hufiger mit psychischen Strungen verbunden Die Enuresis kann isoliert auftreten oder von einer emotionalen oder Verhaltensstrung begleitet sein (parallel oder sekundr) Eine Enuresis wird in der Regel bei einem Kind von weniger als 5 Jahren oder mit einem geistigen Intelligenzalter von weniger als 4 Jahren nicht diagnostiziert Enuresis tritt manchmal in Verbindung mit Enkopresis (Einkoten) auf Organische Ursachen fr das Einnssen mssen ausgeschlossen sein; z.B. bestimmte neurologische Erkrankungen, Mibildungen der ableitenden Harnwege, Harnwegsinfekte

Epidemiologie
Die Prvalenz ist alters- und geschlechtsabhngig

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Alter 5 Jahre 10 Jahre 18 Jahre

Jungen 7% 3% 1%

Mdchen 3% 2% <1%

Es besteht eine spontane" Remissionsrate von bis zu 15 % pro Jahr.

tiologie
Genetische Faktoren (insbesondere bei Jungen: 70% der Betroffenen haben einen Verwandten 1. Grades, der ebenfalls diese Strung hat(te); wenn ein Elternteil eine Enuresis hatte, betrgt das Risiko fr das Kind 44%, waren beide Elternteile betroffen sogar 77%; Zwillingsstudien zeigen einen starken genetischen Einflu). hormonelle Faktoren (Herabgesetzte nchtliche Ausschttung des Hormons Vasopressin) und Schlafstrungen (abnorme Schlaftiefe) werden diskutiert Reifungsverzgerung (krperliche und kognitive Entwicklunsverzgerung) Stress, Traumata und psychosoziale Faktoren (ca. 50% der Kinder mit Enuresis haben zustzlich verhaltens- oder emotionale Probleme); insbesonder bei Enuresis diurna und bei sekundrer Enuresis

Therapie
Weckplne, Verstrkerplne (Belohnerplan), ev. abendliche Flssigkeitsrestriktion apparative verhaltenstherapeutische Verfahren (Klingelhose, Kingelmatte; Erfolgsrate ca. 80 %) medikamentse Behandlung mit Antidepressiva (z.B. Imipramin; Erfolgsrate ca. 30% vollstndig, 55% teilweise) und Vasopressin (Erfolgsrate ca. 50 % vollstndig, 40% teilweise) seltener und in Abhngigkeit von begleitenden emotionalen oder Verhaltensstrungen auch andere Formen der Psychotherapie

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VIII. Neurotische, Belastungs- und somatoforme Strungen (ICD-10: Gruppe F4)


Die Zusammenfassung dieser drei Strungsformen zu einer Gruppe erfolgte aus: historischen Grnden (dem sog. klassischen Neurosenkonzept) und der Annahme einer zumindest teilweisen psychischen Verursachung (psychogene Erkrankung)

F40 phobische Strung F41 andere Angsstrungen F42 Zwangsstrung F43 Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstrungen F44 dissoziative Strungen F45 somatoforme Strungen F46 andere neurotische Strungen

VIII.1

Zwangsstrungen (ICD-10: F42)

Stndig wiederkehrende und sich wiederholende Zwangshandlungen und/oder Zwangsgedanken. Diese Handlungen oder Gedanken sind qulend oder stren normale Aktivitten. Sie sind als eigenen Gedanken oder Impulse fr den Patienten erkennbar. Die Gedanken oder Handlungen sind an sich nicht angenehm fr den Patienten (egodyston).

Je nachdem welche Symptome vorherrschen wird unterschieden zwischen: F42.0 vorwiegend Zwangsgedanken oder Grbelzwang F42.1 vorwiegend Zwangshandlungen (Zwangsrituale) F42.2 Zwangsgedanken und -handlungen gemischt

Epidemiologie
Lebenszeitprvalenz ca. 2,5% 1-Jahres-Prvalenz 1,5 - 2,1% Mnner und Frauen gleich hufig betroffen Die meisten Erkrankungen beginnen im Jugendalter und frhen Erwachsenenalter Die Erkrankung kommt auch im Kindesalter vor

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tiologie
Es besteht eine familire Hufung; die Konkordanzrate ist bei eineiigen Zwillingen hher als in zweieiigen Zwillingen Eindeutige biologische oder psychosoziale Ursachen konnten bisher nicht gefunden werden

Komorbititt
Zwangsstrungen treten gehuft auf in Verbindung mit: Depressionen Angststrungen Estrungen Gille-de-la-Tourette-Syndrom und Tic-Strungen

Verlauf
Meistens beginnt die Erkrankung schleichend, ein akuter oder pltzlicher Beginn kann aber ebenfalls vorkommen Meistens nimmt die Strung einen chronischen Verlauf, teilweise mit wechselnder Symptomatik und Verschlimmerung unter Stre und angstauslsenden Bedingungen Bei ca. 15 % kommt es zu einer zunehmenden Verschlechterung der sozialen und beruflichen Anpassung Bei ca. 5 % kommt es zu einem episodischen Verlauf mit Rezidiven und symptomfreien Intervallen

Therapie
Von den psychotherapeutischen Verfahren sind die verhaltens-therapeutischen Anstze am wirksamsten und werden hnlich wie bei Angststrungen eingesetzt (z.B. Konfrontation mit angstauslsenden Situationen und Unterbindung der Reaktion) Medikamentse Behandlung mit Antidepressiva (Anafranil oder selektive Serotonin Wiederaufnahme-hemmer [SSRI]) knnen parallel dazu angewandt werden

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VIII.2

Angststrungen

Man unterscheidet zwischen an bestimmte Situationen oder Objekte (auerhalb der eigenen Person) gebundene Angststrungen (Phobien) und solchen, die nicht auf bestimmte Umgebungssituationen begrenzt sind (andere Angststrungen). Eine Sonderstellung nehmen auf den eigenen Krper oder die eigene Person bezogenen ngste ein (F45).

Phobische Strungen (F40) F40.0 F40.1 F40.2 Agoraphobie soziale Phobien spezifische isolierte Phobien (Tierphobien, Klaustrophobie, Akrophobie etc.)

andere Angststrungen (F41) F41.0 F41.1 F41.2 Panikstrung (episodische paroxysmale Angst) generalisierende Angststrung Angst und depressive Strung gemischt

Panikattacken treten in Zusammenhang mit verschiedenen Angststrungen auf. Unter einer Panikattacke verstehen wir einen schweren Angstanfall, der sich nicht auf eine bestimmte Situation beschrnkt und deshalb auch nicht vorhersehbar ist. Typisch ist der pltzliche Beginn mit Herzklopfen, Brustschmerz, Erstickungsgefhlen, Schwindel und Entfremdungsgefhlen. Fast stets entsteht dann sekundr auch Furcht zu sterben, vor Kontrollverlust oder Angst, wahnsinnig zu werden. Die einzelnen Anflle dauern meistens nur Minuten, manchmal auch lnger. Einer Panikattacke folgt meist die stndige Furcht vor einer erneuten Attacke.

Symptome einer Panikattacke (1) Palpitationen, Herzklopfen oder Pulsbeschleunigung (2) Schwitzen (3) Zittern (4) Gefhl von Atemnot (5) Erstickungsgefhl (6) Brustschmerzen oder Brustbeschwerden (7) belkeit oder Bauchbeschwerden (8) Schwindelgefhl oder Ohnmachtsgefhl (9) Derealisation oder Depersonalisation (10) Befrchtung die Kontrolle zu verlieren oder verrckt zu werden (11) furcht zu sterben (12) Parsthesien (z.B. kribbeln, jucken) (13) Klteschauern oder Hitzewallungen

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Phobische Strungen
Die Angst wird durch eindeutig definierte, im allgemeinen ungefhrliche Situationen oder Objekte hervorgerufen. Diese Situationen oder Objekte werden gemieden (Vermeidungsverhalten) oder voller Angst ertragen. Die Angst wird nicht durch die Erkenntnis gemildert, da andere Menschen die fragliche Situation nicht als gefhrlich oder bedrohlich betrachten. Allein die Vorstellung, da die phobische Situation eintreten knnte, erzeugt gewhnlich schon Erwartungsangst.
Die meisten phobischen Strungen (Ausnahme: soziale Phobie) sind bei Frauen hufiger als bei Mnnern.

Agoraphobie
Unter Agoraphobie verstehen wir Angst vor oder Vermeiden von Orten und Situationen, aus denen Flucht oder Rckzug schwierig ist (z.B. Angst, das eigene Haus zu verlassen, Geschfte zu betreten, sich in eine Menschenmenge oder auf ffentliche Pltze zu begeben oder alleine in Zgen, Bussen oder Flugzeugen zu reisen). Das Fehlen eines sofort nutzbaren "Fluchtweges" ist eines der Schlsselsymptome vieler dieser agoraphobischen Situationen.
Agoraphobie tritt hufig in Zusammenhang mit Panikattacken auf.

Soziale Phobie
Soziale Phobien beginnen oft in der Jugend, zentrieren sich um die Furcht vor prfender Betrachtung durch andere Menschen in verhltnismig kleinen Gruppen (nicht dagegen in Menschenmengen) und fhren schlielich dazu, da soziale Situationen vermieden werden. Soziale Phobien sind in der Regel mit einem niedrigem Selbstwertgefhl und Furcht vor Kritik verbunden. Sie knnen sich in Beschwerden wie Errten, Hndezittern oder belkeit uern. und knnen sich bis hin zu Panikattacken verstrken. In extremen Fllen kann betrchtliches Vermeidungsverhalten schlielich zu vollstndiger sozialer Isolierung fhren.

Spezifische (isolierte) Phobien


Hierbei handelt es sich um Phobien, die auf ganz spezifische Situationen beschrnkt sind wie auf die Nhe bestimmter Tiere, Hhen, Donner, Dunkelheit, Fliegen, geschlossene Rume, Urinieren oder Defzieren auf ffentlichen Toiletten, Verzehr bestimmter Speisen, Zahnarztbesuch, Anblick von Blut oder Verletzungen oder die Furcht, bestimmten Krankheiten ausgesetzt zu sein. Spezifische Phobien entstehen gewhnlich in der Kindheit oder im frhen Erwachsenenalter und knnen unbehandelt jahrzehntelang bestehen. Das Ausma der eintretenden Behinderung hngt davon ab, wie leicht die betreffende Person die phobische Situation vermeiden kann.

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VIII.3

Dissoziative Strungen (Konversionsstrungen)

Verlust der normalen Integration, die sich auf Erinnerungen an die Vergangenheit, Identittsbewutsein und unmittelbare Empfindungen sowie die Kontrolle von Krperbewegungen bezieht. Die Ursache wird als psychogen angesehen. Es besteht ein zeitlicher Zusammenhang zu traumatisierenden Ereignissen, unlsbaren oder unertrglichen Konflikten oder gestrten Beziehungen. Keine krperliche Erkrankung, welche die Symptome erklren knnte Beleg fr eine psychische Verursachung; das heit zeitlicher Zusammenhang mit Belastungen, Problemen oder gestrten Beziehungen (auch wenn diese vom Patienten geleugnet werden). F44.0 dissoziative Amnesie Vollstndiger oder teilweiser Gedchtnisverlust fr aktuelle traumatisierende oder belastende Ereignisse F44.1 dissoziative Fugue Kennzeichen der dissoziativen Amnesie (s.o.) plus zielgerichtete Ortvernderung ber den blichen tglichen Aktionsbereich hinaus und Aufrechterhalten der einfachen Selbstversorgung F44.2 dissoziativer Stupor Betrchtliche Verringerung oder das Fehlen willkrlicher Bewegungen und normaler Reaktionen auf uere Reize. F44.3 Trance- und Besessenheitszustnde Zeitweiliger Verlust der persnlichen Identitt und der vollstndigen Wahrnehmung der Umgebung (auerhalb religiser oder kulturell akzeptierter Situationen) F44.4 dissoziative Bewegungsstrungen Vollstndiger oder teilweiser Verlust der Bewegungsfhigkeit eines oder mehrerer Krperglieder. F44.5 F44.6 F44.7 F44.8 dissoziative Krampfanflle dissoziative Sensibilitts- und Empfindungsstrungen gemischte dissoziative Strungen andere (Ganser-Syndrom, multiple Persnlichkeit)

Abgrenzung (Differentialdiagnose) organischen Erkrankungen Simulation (vorgetuschte Strungen) Somatisierungsstrungen

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IX.

Verhaltensaufflligkeiten mit krperlichen Strungen und Faktoren (ICD-10: Gruppe F5)

F50 Estrungen F51 nichtorganische Schlafstrungen F52 nichtorganische sexuelle Funktionsstrungen F53 psychische und Verhaltensstrungen im Wochenbett, nicht andernorts klassifizierbar F54 psychische Faktoren und Verhaltens-einflsse bei andernorts klassifizierten Krankheiten F55 Mibrauch von nicht abhngigkeits-erzeugenden Substanzen F59 nicht nher bezeichnete Verhaltens-aufflligkeiten mit krperlichen Strungen und Faktoren

Estrungen
Unter dem Oberbegriff Estrungen werden zwei wichtige und eindeutige Syndrome beschrieben: Anorexia nervosa und Bulimia nervosa (Bulimie).

F50.0 Anorexia nervosa F50.1 atypische Anorexia nervosa F50.2 Bulimia nervosa F50.3 atypische Bulimia nervosa F50.4 Eattacken bei sonstigen psychischen Strungen F50.5 Erbrechen bei psychischen Strungen F50.8 sonstige Estrungen F50.9 nicht nher bezeichnete Estrung

IX.1 Anorexia Nervosa Diagnostische Kriterien


1. Krpergewicht Tatschliches Krpergewicht mindestens 15 % unter dem erwarteten Gewicht oder Quetelet-Index (= body mass index BMI)* von 17,5 oder weniger. Bei Patienten in der Vorpubertt kann die erwartete Gewichtszunahme whrend der Wachstumsperiode ausbleiben

BMI =

Krpergewicht ( kg ) Krpergre( m)
2

32 2. Dit"

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Der Gewichtsverlust ist selbst herbeigefhrt durch Vermeidung von hoch-kalorischen Speisen sowie eine oder mehrere der folgenden Verhaltensweisen: selbst induziertes Erbrechen selbst induziertes Abfhren bertriebene krperliche Aktivitten Gebrauch von Appetitzglern oder Diuretika

3. Krperschema-Strung in Form einer spezifischen psychischen Strung: die Angst, zu dick zu werden, besteht als eine tiefverwurzelte berwertige Idee die Betroffenen legen eine sehr niedrige Gewichtsschwelle fr sich selbst fest

4. Hormonstrung Die endokrine Strung manifestiert sich bei Frauen als: Amenorrhoe (Ausbleiben der Regelblutung) Libido- und Potenzverlust bei Mnnern als:

5. Bei Beginn vor der Pubertt Abfolge der pubertren Entwicklungs-schritte ist verzgert oder gehemmt. Nach Remission wird die Puberttsent-wicklung hufig normal abgeschlossen, die Menarche (=erste Regelblutung) tritt aber versptet ein

Krperliche Symptome
erniedrigte Krpertemperatur, Lanugobehaarung, Haarausfall verlangsamter Puls, erniedrigter Blutdruck Wassereinlagerung (deme) Osteoporose (reversible) Gehirnatrophie Zahnschden (bei Erbrechen) Elektrolytentgleisungen

Psychische Begleiterscheinungen
(oft in Abhngigkeit von der Unterernhrung)

depressive Verstimmung, Depressionen Zwangssymptome

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sozialer Rckzug, soziale Phobien Schlafstrungen, Konzentrationsstrungen Libidoverlust Bewegungsdrang, innere Unruhe

Epidemiologie
Prvalenz im Jugendalter und jungen Erwachsenenalter 0,5 - 1 % Geschlechterverhltnis weiblich zu mnnlich 10:1 bis 20:1 Hufigkeitsgipfel der Erkrankung zwischen Beginn der Pubertt und frhem Erwachsenenalter Kommt hufiger in hheren" sozialen Schichten (Mittel- und Oberschicht) vor Die Hufigkeit der Erkrankung hat vermutlich in den letzten Jahrzehnten zugenommen Die Erkrankung kommt sehr viel hufiger in den sogenannten Industrielndern vor Es scheint ein Zusammenhang zu bestehen zwischen einem schlanken Schnheitsideal und der Hufigkeit der Erkrankung

tiologie
Eine spezifische Ursache, die zu der Entwicklung einer Anorexia nervosa fhrt, ist nicht bekannt. Die Erkrankung beginnt immer nach einer Phase deutlicher Nahrungsrestriktion aufgrund von: Absichtlich durchgefhrter Dit, um attraktiver zu sein Absichtlich durchgefhrter Dit um beruflich erfolgreicher zu sein (z.B.. Ballettnzer, bestimmte Sportarten) Nahrungsrestriktion aufgrund von starkem Stre Nahrungsrestriktion aufgrund einer krperlichen Erkrankung Unbeabsichtigter Nahrungsrestriktion

Die entscheidende Frage ist, welche individuellen Faktoren dazu fhren, da sich aus dieser Nahrungsrestriktion heraus das Krankheitsbild der Anorexia Nervosa entwickelt. psychodynamische Theorien: orale Fixierung; abhngige, dipale Beziehung zum warmherzigen, aber passiven Vater; Schuldgefhle ber aggressive Emotionen gegenber einer als ambivalent empfundenen Mutter lerntheoretische Anstze: phobisches Vermeidungsverhalten gegenber Nahrung aufgrund von sexuellen und sozialen Spannungen, die durch die physiologischen Vernderungen im Verlauf der Pubertt entstehen Strung des Krperschemas und der Krperwahrnehmung endokrinologische Besonderheiten genetische Disposition (Zwillingsstudien)

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Verlauf
Unterschiedliche Verlaufsformen: (mehr oder weniger) vollstndige Remission episodischer Verlauf (Rckflle" nach zwischenzeitlicher Remission) chronischer Verlauf

Verlauf abhngig von untersuchter Stichprobe (ambulant, stationr) und Katamnesedauer 25-50% gut (gesund) 20-30% schlecht (weiterhin anorektisch) 20-40% gebessert, aber nicht symptomfrei bis 40% bulimische Symptome hufig andere psychiatrische Erkrankungen 4-18% tdliche Verlufe (Verhungern / Suizid) Prognostisch ungnstig: sehr stark erniedrigtes (Minimal-) Gewicht schlechte soziale Anpassung in der Kindheit ungnstige familire Verhltnisse vor Krankheitsbeginn lange Krankheitsdauer prmorbider Persnlichkeitsstrung

Therapie
Normalisierung des Krpergewichts Psychotherapeutische Behandlung Medikamentse Behandlung (nur bei psychiatrischen Begleiterkrankungen und zeitlich begrenzt)

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IX.2 Bulimia Nervosa Diagnostische Kriterien


1. Eattacken Eine andauernde Beschftigung mit Essen, eine unwiderstehliche Gier nach Nahrungsmitteln; die Patientin erliegt Eattacken, bei denen groe Mengen (meist hochkalorischer) Nahrung in sehr kurzer Zeit konsumiert werden 2. Gegenmanahmen Die Patientin versucht, dem dickmachenden Effekt der Nahrung durch verschiedene Verhaltensweisen entgegen-zusteuern: selbstinduziertes Erbrechen Mibrauch von Abfhrmitteln zeitweilige Hungerperioden Gebrauch von Appetitzglern Schilddrsenprparaten oder Diuretika Krankhafte Furcht, dick zu werden Die Patientin setzt sich eine scharf definierte Gewichtsgrenze, deutlich unter dem prmorbiden, vom Arzt als optimal oder gesund" betrachteten Gewicht Hufig in der Vorgeschichte Episode einer Anorexia nervosa Diese frhere Episode kann voll ausgeprgt gewesen sein, oder war eine verdeckte Form mit migem Gewichtsverlust oder einer vorbergehenden Amenorrhoe

3. Krperschemastrung

Epidemiologie
Prvalenz im Jugendalter und jungen Erwachsenenalter 1-3 % Geschlechterverhltnis weiblich zu mnnlich ca. 10:1 (bis 20:1) Beginn der Erkrankung meist im Jugendalter und frhem Erwachsenenalter Beginn der Erkrankung hufig nach Ditversuchen bergnge von Anorexia Nervosa zu Bulimia Nervosa (seltener umgekehrt)

Krperliche Begleiterkrankungen
Schwere Zahnschden (durch Magensaft beim Erbrechen) Entgleisungen im Elektrolythaushalt Hautvernderungen Geschwollene Speicheldrsen Unregelmiger Zyklus oder Amenorrhoe

Psychiatrische Begleiterkrankungen

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Depressionen (diese knnen der Bulimia Nervosa auch vorausgehen) Angststrungen, soziale Phobie Bei ca. 30% der Patienten Abhngigkeitsstrungen und Mibrauch psychotroper Substanzen (v.a. Alkohol und Stimulanzien) Bei 30-50% Persnlichkeits-strungen (hufig Borderline-Persnlichkeitsstrung)

Therapie
Ernhrungsberatung, -monitoring Psychotherapeutische Behandlung Medikamentse Behandlung (Imipramin, SSRI)

Verlauf
Abhngig von untersuchter Stichprobe in 50-90% Symptomreduktion (ambulant behandelte Patienten, Katamnesezeitraum bis 6 Jahre) 27% gut (< 1 Heihungeranfall /Monat), 40% mittel, 33% schlecht ( 1/Tag) (stat. Pat., Katamnesezeit-raum 3 Jahre)

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X.

Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Strungen (ICD-10: F20 - F29)

F20 F21 F22 F23 F24 F25 F28 F29

Schizophrenie schizotype Strung anhaltende wahnhafte Strungen akute vorbergehende psychotische Strungen induzierte wahnhafte Strung schizoaffektive Strungen sonstige nichtorganische psychotische Strungen nicht nher bezeichnete nichtorganische Psychose

Die Schizophrenie ist die hufigste und wichtigste Strung dieser Gruppe. Die schizophrenen Strungen sind im allgemeinen durch grundlegende und charakteristische Strungen von Denken und Wahrnehmung sowie inadquate oder verflachte Affektivitt (Stimmung) gekennzeichnet. Die Strung beeintrchtigt die Grundfunktionen, die dem normalen Menschen ein Gefhl von Individualitt, Einzigartigkeit und Entscheidungsfreiheit geben. Die Betroffenen glauben oft, da ihre innersten Gedanken, Gefhle und Handlungen anderen bekannt sind oder, da andere daran teilhaben. Die Klarheit des Bewutseins und die intellektuellen Fhigkeiten sind in der Regel nicht beeintrchtigt. Im Laufe der Zeit knnen sich jedoch gewisse kognitive Defizite entwickeln. Ein Erklrungswahn kann entstehen, mit dem Inhalt, da natrliche oder bernatrliche Krfte ttig sind, welche die Gedanken und Handlungen des betreffenden Individuums in oft bizarrer Weise beeinflussen. Die Betroffenen knnen sich so als Schlsselfigur allen Geschehens erleben. Besonders akustische Halluzinationen sind hufig und knnen das Verhalten oder die Gedanken kommentieren. Die Wahrnehmung ist oft auf andere Weise gestrt: Farben oder Gerusche knnen ungewhnlich lebhaft oder in ihrer Qualitt verndert wahrgenommen werden. Unbedeutende Eigenschaften alltglicher Dinge knnen wichtiger sein als das ganze Objekt oder die Gesamtsituation. Zu Beginn ist auch Ratlosigkeit hufig und fhrt oft zu der berzeugung, da alltgliche Situationen eine besondere, meist unheimliche Bedeutung besitzen, die sich einzig auf die betroffene Person bezieht. Bei der charakteristischen schizophrenen Denkstrung werden nebenschliche und unwichtige Zge eines Gesamtkonzepts, die bei normaler psychischer Aktivitt eine geringe Rolle spielen, in den Vordergrund gerckt und an Stelle wichtiger und situationsentsprechender Elemente verwendet. So wird das Denken vage, schief und verschwommen, und der sprachlicher Ausdruck wird gelegentlich unverstndlich. Brche und Einschiebungen in den Gedankenflu sind hufig. Gedanken scheinen wie von einer ueren Stelle entzogen. Die Stimmung ist charakteristischerweise flach, kaprizis oder unangemessen. Ambivalenz und Antriebsstrung knnen als Trgheit, Negativismus oder Stupor erscheinen. Katatonie kann vorhanden sein.

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Diagnostische Kriterien
Mindestens ein eindeutiges Symptom der Gruppe I oder mindestens 2 eindeutige Symptome der Gruppe II Kern-Symptome (Gruppe I): 1. Gedankenlautwerden, Gedankeneingebung oder Gedankenentzug, Gedankenausbreitung (Bsp.: Die Gedanken, die ich denke, kommen nicht von mir. Sie werden mir von einer Maschine eingegeben) 2. Kontrollwahn, Beeinflussungswahn, Gefhl des Gemachten, deutlich bezogen auf Krperoder Gliederbewegungen oder bestimmte Gedanken, Ttigkeiten oder Empfindungen; Wahnwahrnehmungen. (Bsp.: Wenn sich jetzt mein Arm bewegt, so bin ich das nicht, der das tut. Mein Krper wird von auen gesteuert) 3. Kommentierende oder dialogische Stimmen, die ber den Patienten und sein Verhalten sprechen, oder andere Stimmen, die aus einem Teil des Krpers kommen. (Bsp.: Der Betroffene hrt Stimmen, die sich ber sein Handeln oder seine Gedanken lustig machen oder diese kommentieren) 4. Anhaltender, kulturell unangemessener oder vllig unrealistischer bizarrer Wahn, wie der, eine religise oder politische Persnlichkeit zu sein, bermenschliche Krfte und Fhigkeiten zu besitzen (Bsp.: Ich bin jederzeit in der Lage das Wetter zu kontrollieren, da es jetzt da drauen regnet, habe ich veranlat) Kern-Symptome (II): 5. Anhaltende Halluzinationen jeder Sinnesmodalitt, begleitet entweder von flchtigen oder undeutlich ausgebildeten Wahngedanken ohne deutliche affektive Beteiligung, oder begleitet von anhaltenden berwertigen Ideen, tglich ber Wochen oder Monate auftretend. 6. Gedankenabreien oder Einschiebungen in den Gedankenflu, was zu Zerfahrenheit, Danebenreden oder Neologismen (=Wortneubildungen) fhrt (formale Denkstrung). 7. Katatone Symptome wie Erregung, Haltungsstereotypien oder wchserne Biegsamkeit (Krperhaltungen werden ber lngere Zeit ohne Bewegung eingehalten, Krperglieder lassen sich vom Untersucher bewegen und verbleiben dann in dieser Stellung), Negativismus, Mutismus und Stupor. 8. "Negative" Symptome wie auffllige Apathie, Sprachverarmung, verflachte oder inadquate Affekte, zumeist mit sozialem Rckzug und verminderter sozialer Leistungsfhigkeit. Diese Symptome drfen nicht durch eine Depression oder eine neuroleptische Medikation verursacht sein. 9. Eine eindeutige und durchgngige Vernderung bestimmter umfassender Aspekte des Verhaltens der betreffenden Person, die sich in Ziellosigkeit, Trgheit, einer in sich selbst verlorenen Haltung und sozialem Rckzug manifestiert. Diese Symptome mssen fast stndig whrend eines Monats oder lnger deutlich vorhanden gewesen sein.

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Untergruppen der Schizophrenie


F20.0 paranoide Schizophrenie F20.1 hebephrene Schizophrenie F20.2 katatone Schizophrenie F20.3 undifferenzierte Schizophrenie F20.4 postschizophrene Depression F20.5 schizophrenes Residuum F20.6 Schizophrenia simplex F20.8 sonstige Schizophrenie

Paranoide Schizophrenie oder paranoid-halluzinatorische Schizophrenie: hufigste Schizophrenieform im Vordergrund ziemlich dauerhafte, oft paranoide, Wahnvorstellungen meist akustische Halluzinationen und andere Wahrnehmungsstrungen Beispiele fr die hufigsten wahnhaften bzw. halluzinatorischen Symptome sind: 1. Eifersuchtswahn, Beziehungswahn, Verfolgungswahn, coensthetischer Wahn, Abstammungswahn, Sendungswahn 2. Stimmen, die den Betroffenen bedrohen oder ihm Befehle geben, nichtverbale akustische Halluzinationen wie Pfeifen, Brummen oder Lachen. 3. Geruchs- oder Geschmackshalluzinationen, sexuelle oder andere Krperhalluzinationen. Optische Halluzinationen knnen ebenfalls auftreten, stehen aber selten im Vordergrund. Die Hebephrene Schizophrenie ist gekennzeichnet durch: vorwiegend affektive Vernderungen Wahnvorstellungen und Halluzinationen sind, wenn vorhanden, flchtig und bruchstckhaft verantwortungsloses und unvorhersehbares Verhalten, ziellos Affektverflachung und Inadquatheit (verflachte und unpassende Stimmung, lppisch) Manierismen formale Denkstrungen (ungeordnet, Sprache weitschweifig und zerfahren) soziale Isolation, mangelnde soziale Verantwortlichkeit des Handelns, mangelndes Einfhlungsvermgen typisches Erkrankungsalter: 15. bis 25. Lebensjahr Ergnzende Hinweise (ICD-10): Affektive Strungen und Antriebsstrungen sowie Denkstrungen stehen hier im Vordergrund. Halluzinationen und Wahnvorstellungen knnen vorhanden sein, sollen aber nicht hervorstechen. Antrieb und Zielstrebigkeit gehen verloren, frhere Zielsetzungen

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werden verlassen, so da Ziel- und Planlosigkeit zum charakteristischen Verhalten des Patienten werden. Eine oberflchliche und manieristische Vorliebe fr Religion, Philosophie und andere abstrakte Themen kann es dem Zuhrer zustzlich erschweren, dem Gedankengang zu folgen. Katatone Schizophrenie Im Vordergrund stehen psychomotorische Strungen, die zwischen Extremen wie Erregung und Stupor oder zwischen Befehlsautomatismus und Negativismus alternieren knnen. Zwangshaltungen und -stellungen knnen lange Zeit beibehalten werden. Episodenhafte schwere Erregungszustnde knnen ein Charakteristikum dieses Krankheitsbildes sein. Die katatonen Phnomene knnen mit einem traumhnlichen (oneiroiden) Zustand mit lebhaften szenischen Halluzinationen einhergehen. Typische katatone Symptome sind: 1. Stupor (eindeutige Verminderung der Reaktionen auf die Umgebung sowie Verminderung spontaner Bewegungen und Aktivitt) oder Mutismus. 2. Erregung (anscheinend sinnlose motorische Aktivitt, die nicht durch uere Reize beeinflut ist). 3. Haltungsstereotypien (freiwilliges Einnehmen und Beibehalten unsinniger und bizarrer Haltungen). 4. Negativismus (anscheinend unmotivierter Widerstand gegenber allen Aufforderungen oder Versuchen, bewegt zu werden; oder stattdessen Bewegung in die entgegengesetzte Richtung). 5. Rigiditt (Beibehaltung einer starren Haltung bei Versuchen, bewegt zu werden). 6. Flexibilita cerea bzw. wchserne Biegsamkeit (Verharren der Glieder oder des Krpers in Haltungen, die von auen auferlegt sind). 7. Andere Symptome wie Befehlsautomatismus (automatische Befolgung von Anweisungen) und verbale Perseveration. Schizophrenes Residuum Ein chronisches Stadium im Verlauf einer schizophrenen Erkrankung, mit einer eindeutigen Verschlechterung von einem frhen Stadium, das durch langandauernde "negative" Symptome charakterisiert ist. Negative" schizophrenen Symptomen sind: psychomotorische Verlangsamung, verminderter Aktivitt, Affektverflachung, Passivitt und Initiativemangel, Verarmung der Sprache, geringe nonverbale Kommunikation; Vernachlssigung der Krperpflege und Abnahme der sozialen Leistungsfhigkeit. Schizophrenia simplex Ein seltenes Zustandsbild mit schleichender Progredienz von merkwrdigem Verhalten, der Unmglichkeit, soziale Anforderungen zu erfllen und mit Verschlechterung der allgemeinen Leistungsfhigkeit. Wahnvorstellungen und Halluzinationen treten nicht in Erscheinung.

Epidemiologie

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Das Risiko whrend des gesamten Lebens an einer Schizophrenie zu erkranken (Lebenszeitprvalenz) betrgt ca. 0,5 bis 1 % Beide Geschlechter etwa gleich hufig betroffen Mnner erkranken im Mittel etwas frher als Frauen Die Prvalenzrate ist weltweit relativ gleich (Strung erscheint weitgehend kulturunabhngig) Hufigstes Erkrankungsalter: sptes Jugendalter, frhes Erwachsenenalter Vor der Pubertt ist die Strung ausgesprochen selten

tiologie
Biologische Hypothesen: genetische Faktoren eindeutig belegt (Zwillingsstudien, Adoptionsstudien), aber sicher nicht allein ausschlaggebend neuroanatomische Befunde verweisen bei einem Teil der Patienten auf strukturelle hirnorganische Vernderungen saisonale Abhngigkeit (bei Geburt im Winter/Frhjar besteht ein relativ erhhtes Risiko, an Schizophrenie zu erkranken); Zusammenhang mit Infektionen whrend der Schwangerschaft wird diskutiert

Psychosoziale Hypothesen: frhe soziale Interaktions-/Bindungsstrung (schizophrenogene Mutter, double-bindTheorie); diese Hypothesen gelten mittlerweise als widerlegt Life-Events, soziale Schicht: Entstehung der Hypothese aus der Tatsache heraus, da sich schizophrene Erkrankungen hufer in sozialen Randgebieten (Slums) und unter Immigrantenpopulationen finden lassen. Hypothese basiert auf der Strebelastung die durch solche Lebensumstnde hervorgerufen wird. Es konnte aber auch gezeigt werden, da durch die Erkrankung selbst ein Abgleiten in soziale Ranschichten hervorgerufen wird. Heute wird dieser Hypothese nicht mehr sehr viel Gewicht beigemessen. Die Expressed-Emotions-Forschung (EE) konnnte zeigen, da durch bestimmte emotionale Faktoren im Familienklima (u.a. Feindseligkeit, emotionales berengagement) die Rckfallhufigkeit zunimmt

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Verlauf
Prinzipiell besteht eine Tendenz zu einem chronischen Verlauf. Unterschiedliche Verlauftypen knnen unterschieden werden: vollstndige oder teilweise Remission rezidivierender Verlauf (es kommt immer wieder zu schizophrenen Episoden) rezidivierende Verlauf mit Ausbildung einer Defektsymptomatik (Residuum, meist bedingt durch negative schizophrene Symptome) kontinuierlicher Verlauf (die Symptomatik bleibt kontinuierlich vorhanden) Es gibt eine Reihe von Untersuchungen ber den Anteil der einzelnen Verlaufsformen und ber den Ausgang der Erkrankung. Um 1900 wurde der Anteil der schlechten Verlufe (dauerhaft in Kliniken untergebracht, nicht fhig zu Selbstverantwortung und Erwerbsttigkeit) mit ber 80% angegeben. Heute kann man etwa die folgenden Angaben machen: ca. 20 bis 30 % gute Prognose ca. 30% dauerhaft schlechte Prognose (dauerhaft institutionalisert oder dauerhafte mittelschwere bis schwere intellektuelle und soziale Beeintrchtigungen) ca. 40 % mittelgradige Prognose (zwischenzeitliche erneute stationre Behandlungen, begrenzte Selbstndigkeit, eingeschrnkte Erwerbsfhigkeit)

Therapie
am wichtigsten: Behandlung mit antipsychotischen Medikamenten (Neuroleptika) sttzende und verhaltenstherapeutisch orientierte Psychotherapie rehabilitative Manahmen (Beschulung, Berufsausbildung, Wohngruppen, Frdermanahmen (soziale und kognitive Trainingsprogramme) bei therapieresistenten Patienten wird auch die Elektrokrampftherapie eingesetzt (nicht im Kindes- und Jugendalter)

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XI.

Affektive Strungen (ICD-10: Gruppe F3)

F30 F31 F32 F33 F34 F38 F39

manische Episode bipolare affektive Strung depressive Episode rezidivierende depressive Strungen anhaltende affektive Strungen sonstige affektive Strungen nicht nher bezeichnete affektive Strungen

Die Hauptsymptome der Strungen bestehen in einer Vernderung der Stimmung (=Affektivitt, Affekt). Es kommen Vernderungen der Stimmung in Richtung gedrckte, niedergeschlagene Stimmung (Depression) oder auch unangemessen, gehobene Stimmung (Manie) vor. Der Stimmungswechsel wird in der Regel von einem Wechsel des allgemeinen Aktivittsniveaus begleitet. Ein Teil dieser Strungen tritt in sogenannten Episoden auf. Damit ist gemeint, da sich die Stimmungsvernderung ber einen bestimmten Zeitraum hin entwickelt und eine begrenzte Zeit anhlt. Die meisten dieser Strungen tendieren zu wiederholtem Auftreten. Der Beginn der einzelnen Episoden ist oft mit belastenden Ereignissen oder Situationen in Zusammenhang zu bringen. Frher wurde ein Teil diese Strungen auch als endogene Depression oder endogene Manie bezeichnet. Es gibt auch affektive Strungen, die relativ gleichbleibend ber lange Zeitrume oder gar lebenslang anhalten. Diese haben meist einen leichteren Schweregrad. Frher wurden die anhaltenden affektiven Strungen als neurotische Depression oder als depressive Neurose bezeichnet, da man annahm, da reaktive Elemente und intrapsychische Konflikte fr die Entstehung verantwortlich sind.

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XI.1 Manische Episode (F30) und bipolare affektive Strung (F31)


Kennzeichen sind: gehobene Stimmung Steigerung in Ausma und Geschwindigkeit der krperlichen und psychischen Aktivitt.

Die Hypomanie (F30.0) ist eine leichtere Ausprgung der Manie. Es finden sich: anhaltende leicht gehobene Stimmung (wenigstens einige Tage hintereinander) gesteigerter Antrieb und Aktivitt und gewhnlich ein auffallendes Gefhl von Wohlbefinden und krperlicher und seelischer Leistungsfhigkeit Gesteigerte Geselligkeit, Gesprchigkeit, bermige Vertraulichkeit, gesteigerte Libido und vermindertes Schlafbedrfnis sind hufig vorhanden Reizbarkeit, Selbstberschtzung und flegelhaftes Verhalten knnen anstelle der hufigen euphorischen Geselligkeit auftreten. Konzentration und Aufmerksamkeit knnen beeintrchtigt sein, und damit auch die Fhigkeit, sich der Arbeit zu widmen, sich zu entspannen und zu erholen. Dies verhindert nicht das Interesse an ganz neuen Unternehmungen und Aktivitten oder etwas bertriebene Geldausgaben. Keines der Symptome ist so ausgeprgt, da es zu einem Abbruch der Berufsttigkeit oder zu sozialer Ablehnung kommt.

Bei der Manie ohne psychotische Symptome (F30.1) finden sich: situationsinadquat gehobene Stimmung, zwischen sorgloser Heiterkeit und fast unkontrollierbarer Erregung vermehrter Antrieb mit beraktivitt, Rededrang und vermindertem Schlafbedrfnis Verlust blicher sozialer Hemmungen Aufmerksamkeitsstrungen berhhte Selbsteinschtzung. Grenideen oder maloser Optimismus Wahrnehmungsstrungen, wie etwa die Einschtzung von Farben als besonders lebhaft und meist schn knnen vorkommen, ferner eine Beschftigung mit feinen Einzelheiten von Oberflchenstrukturen oder Geweben und eine subjektive Hyperakusis. Beginn berspannter und undurchfhrbarer Projekte, leichtsinnige Geldausgaben oder bei vllig unpassender Gelegenheit aggressiv, verliebt oder scherzhaft, sexuelle Enthemmung In einigen manischen Episoden ist die Stimmung eher gereizt und mitrauisch als gehoben.

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Das klinische Bild der Manie mit psychotischen Symptomen (F30.2) entspricht der schwereren Form einer Manie: Selbstberschtzung und Grenideen knnen in Wahn einmnden; aus Reizbarkeit und Mitrauen kann sich ein Verfolgungswahn entwickeln. In schweren Fllen knnen Grenideen oder religise Wahnvorstellungen, welche die eigene Identitt oder Rolle betreffen, im Vordergrund stehen. Halluzinationen knnen vorkommen, aber andere als die typisch schizophrenen (d.h. bei den Halluzinationen handelt es sich nicht um Rede in der dritten Person oder kommentierende Stimmen) Ideenflucht und Rededrang knnen dazu fhren, da der Betreffende nicht mehr verstanden wird Ausgeprgte und anhaltende krperliche Aktivitt und Erregung knnen in Aggression oder Gewaltttigkeit mnden Eine Vernachlssigung der Nahrungsaufnahme und der persnlichen Hygiene kann zu gefhrlicher Dehydratation und Verwahrlosung fhren Eine bipolare affektive Strrung liegt dann vor, wenn wiederholte (d.h. wenigstens zwei) Episoden vorhanden waren, in denen Stimmung und Aktivittsniveau des Betreffenden deutlich gestrt waren und davon mindestens eine Episode durch gehobene Stimmung, vermehrter Antrieb und Aktivitt (Manie oder Hypomanie) gekennzeichnet war. Typischerweise treten bei dieser Strung einmal eine gehobene Stimmung, vermehrter Antrieb und Aktivitt auf, dann wieder eine Stimmungssenkung, verminderter Antrieb und Aktivitt (Depression). Die Besserung zwischen den Episoden ist vollstndig.

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XI.2 Depressive Episode (F32) und rezidivierende depressive Strung (F33)


Die depressive Episode ist gekennzeichnet durch: gedrckter Stimmung Interessenverlust Freudlosigkeit Verminderung des Antriebs Die Verminderung der Energie fhrt zu erhhter Ermdbarkeit und Aktivittseinschrnkung. Deutliche Mdigkeit tritt oft nach nur kleinen Anstrengungen auf.

Andere hufige Symptome sind: 1. Verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit 2. Vermindertes Selbstwertgefhl und Selbstvertrauen 3. Schuldgefhle und Gefhle von Wertlosigkeit (sogar bei leichten depressiven Episoden) 4. Negative und pessimistische Zukunftsperspektiven 5. Suizidgedanken, erfolgte Selbstverletzung oder Suizidhandlungen 6. Schlafstrungen 7. Verminderter Appetit

Die gedrckte Stimmung ndert sich von Tag zu Tag wenig, reagiert meist nicht auf die jeweiligen Lebensumstnde, kann aber charakteristische Tagesschwankungen aufweisen. Es gibt brtrchtliche individuelle Varianten in der Symptomatik: ein untypisches Erscheinungsbild ist besonders in der Jugend hufig. in einigen Fllen stehen zeitweilig Angst, Gequltsein und motorische Unruhe mehr im Vordergrund als die Depression

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Zustzlich knnen bestimmte krperliche Symptome vorliegen (das sogenannte somatische Syndrom): 1. Interessenverlust oder Verlust der Freude an normalerweise angenehmen Aktivitten 2. Mangelnde Fhigkeit, auf eine freundliche Umgebung oder freudige Ereignisse emotional zu reagieren 3. Frhmorgendliches Erwachen; zwei oder mehr Stunden vor der gewohnten Zeit 4. morgendliches Stimmungstief 5. Der objektive Befund einer psychomotorischen Hemmung oder Agitiertheit 6. Deutlicher Appetitverlust 7. Gewichtsverlust, hufig mehr als 5 % des Krpergewichts im vergangenen Monat. 8. Deutlicher Libidoverlust Das somatische Syndrom ist nur dann zu diagnostizieren, wenn wenigstens 4 der genannten Symptome eindeutig feststellbar sind.

Die depressive Episode kann nach dem Schweregrad (leicht, mittel und schwer) beschrieben werden, je nachdem wie ausgeprgt die Symptome sind wie viele von den Symptomen vorliegen. Zustzlich kann es bei der schweren depressiven Episode zu psychotischen Symptomen kommen.

Psychotische Symptome sind: Wahnsymptome (typisch sind hypochondrischer Wahn, nihilistischer Wahn, Beziehungsoder Verfolgungswahn, Versndigungswahn) Halluzinationen (aber nicht dialogisierende Stimmen, kommentierende Stimmen wie bei der Schizophrenie) depressiver Stupor

Die rezidivierende depressive Strung ist gekennzeichnet durch wiederholte (d.h. mindestens zwei) depressive Episoden.

XI.3 Anhaltende affektive Strungen (F34)


Hierbei handelt es sich um anhaltende und gewhnlich fluktuierende Stimmungsstrungen, bei denen einzelne Episoden selten, wenn berhaupt, ausreichend schwer genug sind, um als hypomanische oder auch nur leichte depressive Episoden beschrieben zu werden. Da sie jahrelang andauern und manchmal den greren Teil des Erwachsenenlebens bestehen, ziehen sie betrchtliches subjektives Leiden und Beeintrchtigungen nach sich.

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Epidemiologie
Depressive Episode und rezidivierende depressive Strung: Lebenszeitprvalenz ca. 10 bis 25 % fr Frauen und 5 bis 12 % fr Mnner Punktprvalenz ca. 5 bis 9 % fr Frauen und 2 bis 3 % fr Mnner Im Jugend- und Erwachsenenalter ist das weibliche Geschlecht ca. doppelt so hufig betroffen (nicht jedoch im Kindesalter, hier ungefhr gleiches Geschlechterverhltnis) hufigstes Erkrankungsalter ist zwischen 25 und 44 Jahren, im Kindes- und Jugendalter ist die Strung sehr viel seltener (auch nach dem 65. Lebensjahr) Die Prvalenz scheint unabhngig von kulturellen, sozialen und Bildungsfaktoren zu sein Das Auftreten depressiver Episoden kann von der Jahreszeit abhngig sein (saisonale Depression, Winterdepression) gehuftes Auftreten von depressiven Episoden (whrend und) nach Schwangerschaften

Manische Episode und bipolare Strung: Lebenszeitprvalenz ca. 0,4 bis 1,6 % (deutlich seltener als die nur depressiven Strungen) Geschlechterverhltnis etwa ausgeglichen Beginn vermutlich frher als die nur depressiven Strungen, wobei Mnner mglicherweise etwas frher erkranken als Frauen

tiologie
Biologische Hypothesen: Eine genetische Disposition gilt als belegt, insbesondere fr die bipolare Strung (Zwillingsstudien, Adoptionsstudien, Case-control Studien) affektive Strung Risiko 29 %, wenn 1 Elternteil eine bipolare Strung hat Risiko 50-74% wenn beide Eltern eine affektive Strung und mind. ein Elternteil eine bipolare Strung bipolare Strung: Konkordanzrate EZ (eineiige Zw.): 69 %; ZZ (zweieiige Zw.): 19 % relatives Risiko fr Verwandte um das 2-3fache erhhrt depressive Strung: Konkordanzrate EZ: 54%; ZZ: 24 % Bipolare Strung und depressive Strung basieren auf gemeinsamen genetischen Faktoren Strung oder Ungleichgewicht im System der zentralnervsen Neurotransmitter (Dopamin, Serotonin, Noradrenalin) Neuroendokrinologische Besonderheiten (HPA-Achse, TRH, Neuropeptide)

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Psychologische Hypothesen/Modelle Psychoanalyse (Abraham 1911: Unterdrckung von Trieben, nach innen gerichtete Aggression; Freud 1917/57: Durch Verlusterlebnisse im Erwachsenenalter werden in der frhen Entwicklung stattgefundene Verlusterlebnisse und der rger/die Wut darber reaktiviert. Das Objekt dieser Emotionen ist Teil des eigenen Selbst geworden und der reaktivierte rger richtet sich gegen das eigene Selbst) Kognitiv-Lerntheoretische Modelle (Beck 1979: sieht die negativen Gedanken (Kognitionen) nicht als Folge der Depression sondern eher als deren Ursache; Resultierend aus einem negativen Selbstwertgefhl und negativer Interpretation des bisherigen Lebens (Fokussierung auf eigene Unzulnglichkeiten, Fehler und Versagen) wird auch die Zukunft pessimistisch und hoffnungslos gesehen) Modell der gelernten Hilflosigkeit (Seligman 1975: Aus Tierversuchen: Die natrliche Abwehrreaktion gegen unangenehme Ereignisse (z.B. Stromschlge) erlischt, wenn diese Ereignisse unabwendbar sind) Life-Events (Depression als Reaktion auf akute traumatische Lebensereignisse oder Summe negativer, stressful Lebensereignisse; Retrospektiv betrachtet ist die Summe selbst erinnerter, negativer Lebensereignisse bei Depressiven hher)

Verlauf
Depressive Episode: Die depressiven Symptome entwickeln sich gewhnlich ber Tage bis Wochen. Dauer einer (unbehandelten) depressiven Episode gewhnlich 6 Monate oder auch lnger. Gewhnlich kommt es zu einer vollstndigen Remission; in 20-30% der Flle bleiben depressive Restsymptome; in 5-10% chronischer Verlauf (Dauer lnger als 2 Jahre) Bei ca. 50-60% der Personen, die eine depressive Episode hatten, kommt es zu einer erneuten Episode (=rezidivierende depressive Strung), bei ca. 5-10% kommt es zum Auftreten einer manischen Episode (bipolare Strung) Liegen bereits mehrere Episoden vor (mindesten zwei), ist die Wahrscheinlichkeit, da es zu weiteren Episoden kommt noch hher Bei ca. 90 % der Personen, die eine manische Episode hatten, kommt es zu weiteren Episoden (manisch oder depressiv); ca. 60-70% der manischen Episoden treten unmittelbar vor oder nach einer depressiven Episode auf Anhaltende affektive Strungen haben die Tendenz zu einem langanhaltenden, chronischen Verlauf

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Therapie
Bei den episodisch auftretenden affektiven Strungen: in erster Linie medikamentse Therapie (Antidepressiva bei Depression, Neuroleptika und Lithium bei Manie) Akuttherapie bis zum Abklingen der Symptome, dann Erhaltungstherapie fr 6 bis 12 Monate, ev. anschlieend Rezidivprophylaxe bei den schwereren Ausprgungen ist eine stationre Behandlung meist nicht zu umgehen in der Akuttherapie psychoedukative Behandlungsanstze (Tagesstrukturierung, Entlastung von familiren und beruflichen Belastungen usw.), spter abgestufte Belastungssteigerung (z.B. Ergotherapie) Schlafentzugs-Therapie Psychotherapie (insbesondere kognitiv-behaviorale Therapieanstze) bei saisonalen Depressionen Lichttherapie Elektrokrampftherapie (in Deutschland im Gegensatz zu den angelschsischen Lnder nur selten und bei therapierefraktren Verlufen eingesetzt; nicht bei Kindern und Jugendlichen)

Bei den anhaltenden affektiven Strungen: Schwerpunkt der Behandlung liegt eher bei den psychotherapeutischen Behandlungsmanahmen (am besten evaluiert sind die kognitiv-verhaltenstherapeutischen Behandlungsanstze) Die Wirksamkeit von medikamentse Behandlungen ist nicht so gut abgesichert wie bei den episodischen affektiven Strungen (insbesondere im Kinder- und Jugendalter ist die Wirksamkeit antidepressiver Medikation nicht gut abgesichert)

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XII.

Strung des Sozialverhaltens

XII.1

Klassifikation Strung des Sozialverhaltens mit Beginn in der Kindheit

F 91.0 auf den familiren Rahmen beschrnkte Strung des Sozialverhaltens F 91.1 Strung des Sozialverhaltens bei fehlenden sozialen Bindungen F 91.2 Strung des Sozialverhaltens bei vorhandenen sozialen Bindungen F 91.3 Strungen des Sozialverhaltens mit oppositionellem, aufsssigem Verhalten F 91.8 F 91.9 F 92.0 andere nicht nher bezeichnete Strung des Sozialverhaltens mit depressiver Strung

F 92.8 andere kombinierte Strungen des Sozialverhaltens und der Emotionen


Merkmale:

Symptomatik beginnt vor dem zehnten Lebensjahr Es berwiegt das mnnliche Geschlecht Die Kinder zeigen hufig andderen gegenber krperliche Aggressionen Sie haben gestrte Beziehungen zu Gleichaltrigen In der frhen Kindheit findet sich gehuft eine Strung mit oppositionellem Trotzverhalten Hohe Persistenz der Symptomatik Entwickeln als Erwachsene eher eine Antisoziale Persnlichkeitsstrung Hohes Risiko fr Alkohol - und Substanzmibrauch