TEMA 6 DOCUMENTACION CLINICA

1. La documentacin clnica
Como consecuencia del contacto del ciudadano con los profesionales sanitarios se genean r una serie de datos, pero para que sean de utilidad, es decir, para que nos informen de forma fiable y adecuada tienen que organizarse y documentarse adecuadamente. Se denomina informacin clnica a cualquier dato que permite adquirir o ampliar conocimientos sobre el estado de salud de las personas o la forma de prevenirla, mejorarla, aumentarla o recuperar la. Cuando estos datos se documentan habla mos de documentacin clnica. La informacin sanitaria se genera como consecuencia de la atencin recibida en atencin primaria, especializada o socio sanitaria. Cuando estos datos se documentan hablamos de documentacin sanitaria. La documentacin clnica, por lo tanto, abarca la documentacin sanitaria y la docu mentacin sobre el estado de salud de las personas. La documentacin clnica rela ionada c con el proceso de salud-enfermedad del individuo se estructura en la historia clnica, cuyas caractersticas estudiaremos a continuacin.

2. La historia clnica
La historia clnica es el instrumento bsico que nos permite recoger la informain c clnica del paciente y se define como el conjunto de documentos que cotiene datos, n valoraciones e informaciones sobre la situacin y evolucin clnica del paciente a lo largo del proceso asistencial. Podemos decir que la historia clnica rene toda la informacin relacionada con el paciente, la cual es registrada por su m dico y los profesionales sanita rios implicados en su asistencia. De ah que la historia clnica recoja la historia mdica, la historia de enfermera y la historia social.

2.1. Funciones de la historia clnica

La historia clnica constituye el soporte de l informacin. Esta es esencial para el a desarrollo de una serie de funciones ligadas a las siguientes actividades: La atencin a los individuos. La evaluacin y promocin de la calidad de la atencin prestada. La investigacin y las actividades orientadas a toda la comunidad. La docencia. El testimonio jurdico -legal, ya que atestigua la actividad asistencial prestada. La gestin, administracin y planificacin de los recursos.

Funciones de la historia clnica

Atencin de los individuos
y La funcin asistencial es la ms impor -

tante, ya que nos ayuda a conocer todos los datos relacionados con su salud y Refleja la evaluacin y promocin de la calidad prestada

y Los datos contenidos en ella nos permiten

conocer si los procedimientos empleados han sido o no los correctos

Investigacin y docencia Gestin y administracin Testimonio jurdico-legal

y Permite orientar las actividades a la

comunidad y el aprendizaje
y Reconoce la planificacin de los recursos y Sirve como prueba de la actividad ofre -

cida

2.2. Modelos de la historia clnica

Existen varios modelos de historia clnica que estn basados fundamentalmente en el tipo de asistencia prestada y en los avances tecnolgico -sanitarios que se han producido a lo largo de los aos. Cronolgica. Comprende los acontecimientos y datos segn vayan apareciendo. Es el tipo de historia utilizada mayoritariamente en el hospital o en algn tipo de institucin sanitaria y se denomina tambin historia clsica. Orientada a los problemas de salud Los datos se agrupan en pr . oblemas identificables y no de forma cronolgica. Es utilizada en atencin primaria. Orientada al contexto Tiene en cuenta no solo los problemas de salud, sino los distintos . aspectos biosicosociales de las personas. Realmente ms que un modelo es una prop esta, u ya que ofrece una visin global del individuo. Historia de salud. Registra los datos preventivos y asistenciales de las personas desde el nacimiento o incluso antes. Incluye la historia de atencin prima ria y los episodios concretos atendidos en la atencin especializada, por tanto, la historia clnica clsica forma parte de esta. Historia de salud electrnica Los datos se anotan cronolgicamente, pero se introducen y . visualizan a travs del ordenador. Actualmente la tendencia es la historia clnica informatizada. Los datos se anotan y son visualizados a tra vs del ordenador. Para acceder al programa cada profesional dispone de un cdigo de acceso y de una palabra o frase clave. Debido a las caractersticas propias de la atencin sanitaria, se conideran dos tipos s fundamentales de historia clnica: Historia clnica hospitalaria. Historia clnica en atencin primaria.

Caractersticas fundamentales de la atencin sanitaria

Historia clnica hospitalaria Historia clnica en atencin primaria

y Recoge alteraciones de la salud y Recoge datos de salud a lo largo y Contactos y

y y

puntualmente ocasionales con los profesionales de la salud Recoge la historia individual, aunque tenga en cuenta los antecedentes familiares Orientada al diagnstico y tratamiento Tiene una menor continuidad de la relacin pacienteprofesionales sanitarios Diseada para actividades relacionadas con la recuperacin de la salud Da menos importancia a los fac tores sociales

del tiempo
y Mltiples contactos con los profe y y y y

sionales sanitarios Recoge la historia familiar Orientada a identificar y solucio nar problemas de salud Presenta una continuidad en el tiempo con el equipo sanitario Diseada para incluir actividades de prevencin y promocin de la salud Poseen gran importancia los fac tores sociales

3. La historia clnica en las instituciones sanitarias. Los hospitales

La historia clnica en el hospital se abre obligatoriamente a todo usuario que necesite asistencia sanitaria, salvo cuando un paciente sea visto en urgencias y no requiera ingreso hospitalario, o como en el caso de los nios nacidos en ese hospital que quedarn reflejados en la historia clnica de la madre. El servicio de admisin es el encargado de asignar un nmero de identificacin que ser nico por paciente y contendr todos los documentos mdicos y de enfer mera referidos a l.

Asignacin de nmero de historia

Apertura Exencin de apertura
y

Atencin sanitaria en consultas externas o ingreso hospitalario Recin nacidos sanos Pacientes asistidos en urgencias

y y

Adems, para facilitar la atencin del paciente, habr una carpeta, unos archivaores d mviles o cualquier otro sistema que permita mantener toda la documen acin ordenada y t unida hasta el alta del paciente. Este sistema deber estar ubicado en el control de enfermera, al cual corresponde su custodia, buen orden y mantenimiento de la documentacin y del archivador. Igualente m deber estar al tanto y llevar el control de todos los documentos y estudios complementarios solicitados, recibidos y pendientes d comunicarlos a los administrativos e que recogern la historia cuando se d el alta al paciente. Ser en ese momen cuando la to historia clnica pase a los administrativos del servicio o unidad para su ordenacin hasta su envo al archivo. La historia lle gar unificada en un sobre (o varios numerados) junto a una resea con la documentacin o pendientes complementarios (si los hubiera). Los administrativos devolvern la historia al archivo con la mxima rapidez posible y dentro

del plazo previsto de veinte das. Si la historia est informa -tizada la mayor parte de sus datos se recogern en el ordenador de la unidad.

3.1. Requerimientos de la historia clnica

La historia clnica debe reunir una serie de exigencias que resumidas son las siguientes:
 

nica por paciente. No deben existir dos pacientes con el mismo nmero de historia. Integrada, porque comprende toda la documentacin producida durante la asistencia al paciente. Acumulativa, ya que incluye todos los episodios asistenciales del paciente. Y, finalmente, ordenada.

 

3.2. Documentos de la historia clnica

Los documentos bsicos que debe reunir son los siguientes:
y

Sobre-carpeta de identificacin y estadstica. Se abrir en el primer con tacto del paciente con el hospital.

Datos contenidos en el sobre carpeta

y y

La identificacin del hospital. La etiqueta adhesiva, emitida por el servicio de admisin, con la identificacin del paciente y la unidad asistencial responsable. El nmero de historia clnica, en cdigo de barras o de colores.

Hoja clnico-estadstica. En ella, figura, entre otros datos, el diagnstico de entrada y del mdico que ordena el ingreso. El alta del paciente es firmada por el mdico y se utilizar como documento de comunicacin al servicio de admisin. Hoja de asistencia d urgencias. Recoge los datos de asistencia prestada e paciente en urgencias y su confeccin corresponde al mdico que le asisti. al

Hoja de anamnesis y exploracin clnica Refleja la anamnesis y exploracin . clnica, a travs del primer contacto con el pac iente, as como la exposicin de la hiptesis y el plan diagnstico. Debe ser manuscrita y cumplimentada por el mdico que establece ese primer contacto o por el responsable de la unidad asistencial. Hoja de prescripciones. Contiene los datos referentes a los medicamentos, dietas y cuidados teraputicos prescritos al paciente. Su cumplimentacin corresonde al p mdico. Hoja de curso o evolucin mdica . Detalla las actuaciones, observaciones, modificaciones o cualquier otro dato de inters dentro de la evolu cin clnica del paciente. Es cumplimentada por el mdico. Hoja de rdenes mdicas Documento destinado . personalizado de las prescripciones mdicas. a recoger el registro diario y

Hoja de exploraciones complementarias Presenta la informacin con los resul . tados de cualquier prueba instrumental, tanto diagnostica como terapu tica. Por ejemplo,

anlisis clnicos, estudios de anatoma patolgica, estudios radiolgicos y pruebas funcionales.

y

Hoja de informe quirrgico y/o parto Es rellenada por el mdico y rene los datos . de las personas que intervienen en la operacin o en el parto. As como la descripcin del acto quirrgico. Hojas de pre anestesia, anestesia y reanimacin La hoja de pre anestesia cum . plimentada en consulta, en la que se recogen los datos personales, alergias, antecedentes familiares de inters, examen fsico, y estudio preoperatorio. La hoja de anestesia es de cumplimentacin en quirfano, en la que figuran: incidenias c operatorias y tcnicas anestsicas y quirrgicas. Hoja de resumen analtico. Agrupa los resultados analticos para obtener una visin global de todos los datos obtenidos del paciente. Hojas de informes de laboratorios Documentos que recogen los resultados de los . distintos laboratorios, como bioqumica o hematologa en f uncin de las rdenes mdicas. Ser el personal de enfermera el encargado de incluirlo en la historia clnica del paciente. Hoja de autorizacin de ingreso Es el documento por el cual el paciente o su . representante legal autoriza la hospitalizacin y pue sta en prctica de las medidas diagnsticas o teraputicas que los facultativos consideren oportunas y que no precisen de una hoja de consentimiento informado. Hoja de consentimiento informado Es el documento que firma el pacien . te conociendo previamente los beneficios y riesgos de la tcnica o tratamien to invasivos proyectados. Todo paciente que se someta a dichas pruebas firma con este documento su consentimiento. Hoja de interconsulta Tiene como finalidad dar soporte a toda solicitud de . diagnstico, estudios, etc. que sobre un paciente determinado se realice a otro servicio o facultativo. Hoja de alta voluntaria. Es un documento en el que el paciente o su repre sentante legal deja constancia de su decisin, en contra de los mdicos que le atienden, de abandonar el hospital donde permanece ingresado. Radiografas y otros documentos iconogrficos. Estos documentos se incorporarn en el sobre de la historia clnica del paciente. En el caso de que se entreguen al paciente, se har constar en su historia c lnica. Informe clnico de alta. Es cumplimentado por el mdico que da el alta. Debe contener los datos siguientes: fecha de ingreso y motivo, fecha de alta, resumen de la historia clnica, resultado de las pruebas efectuadas, diagnstio y c tratamiento. Hoja de traslado intra hospitalario. Documento necesario cuando se traslada al paciente a otro servicio dentro del mismo hospital. El servicio de proceencia d deber entregar el informe de alta correspondiente y este ltimo cuando se produzca el alta definitiva. Hoja de valoracin de trabajo social. Es un documento que recoge el seguimiento y control por parte de la asistencia social. Ser el mdico la persona que justifique la intervencin de este equipo. Informe de autopsia. Documento que detalla los diag nsticos anatomopatolgicas finales y el resumen clnico -patolgico. Peticin de informe de anatoma patolgica e informe.

Hoja de autorizacin de autopsia. Documento que ser cumplimentado por una persona con capacidad legal a peticin del mdico, salvo q ue se trate de una autopsia judicial. Hoja de grficas. Es el documento que registra grficamente las constantes vitales de rutina del paciente como pulso, temperatura, presin arterial, diu resis, dieta, peso, balance hdrico. La grfica es cumplimentada por el personal de enfermera. Hoja de evolucin y planificacin de cuidados de enfermera. En ella se escriben todas las incidencias que se observen en el paciente, el plan de cuiados derivados d de las rdenes mdicas o los administrados por la propia a tencin de enfermera y las modificaciones de dicho plan debidamente razonadas. Hoja de control de tratamiento. Comprende los frmacos aplicados por el personal de enfermera de acuerdo a las rdenes mdicas. Hoja de mortalidad. Documento fallecimiento del paciente. que rellena el mdico cuando se produce el

4. La historia clnica en atencin primaria

Se entiende por historia clnica en atencin primaria al registro de datos recopi lados con la finalidad de atender sanitariamente a un paciente a lo largo de toda su vida, de forma familiar o individual, tanto en el campo estrictamente asisten cial como preventivo y rehabilitador. Lgicamente y en principio los problemas en atencin primaria son de menor importancia que en el hospital.

Contenido historia cl nica en atencin primaria

y y

Historia clnica individual. Historia clnica familiar con tantas historias individuales como componen , tes tenga la familia.

Elementos de la documentacin normativa

La historia clnica en atencin primaria est, informatizada. Su estructura bsica es la siguiente:
y

en

casi

todas las

Comunidades,

Datos del paciente. Nombre y dos apellidos, nmero de identificacin (DNI o INSS), lugar de nacimiento, sexo, estado civil y direccin. Nmero y cdigo del centro de atencin primaria y nmero y cdigo del colegiado responsable. Datos crticos, es decir, datos que puedan tener importancia en situaciones de emergen cia como, por ejemplo, posibles alergias. Hoja de datos generales Recoge los datos personales y familiares, sociales y . psicolgicos del paciente. Por ejemplo, si es fumador o bebedor, si ha tenido alguna enfermedad previa importante, etc. Hoja de consultas. En ella se acumulan los datos sobre el curso clnico del usuario. Est estructurada en bloques y recoge bsicamente el motivo de la consulta (anamnesis e interrogatorio), exploracin y datos complementarios, evauacin y l juicio clnico y plan de actuacin en el que se incluirn medidas de educacin para la salud. Hoja de condicionantes y problemas Cronolgicamente se anotan los condicionantes o . problemas que se presentan. Tiene como objetivo obtener infor macin sobre

enfermedades, factores de riesgo o intervenciones importancia como para ser tenidos en cuenta.
y y

quirrgicas

de

suficiente

Hojas de interconsulta Son necesarias para solicitar una opinin o diagnstico. . Hojas de solicitud para exploraciones especiales .

5. El archivo
El archivo central de historias clnicas, en el caso de los hospitales, es una seccin perteneciente al servicio de admisin y documentacin clnica. Tanto en atencin primaria como especializada, es la unidad operativa que se encarga del prstamo, archivado y custodia de la historia clnica tras su utiliza cin por el personal autorizado. El archivo debe, adems, garantizar la integridad fsic y tcnica de las historias a clnicas, por tanto, se puede decir que es un servicio encargado de integrar y man tener la informacin clnica del paciente. El archivo est localizado en reas determinadas y se encarga de albergar la infor acin m de los pacientes.

5.1. Circuito de fa historia clnica

Para estudiar el circuito que recorre la historia clnica distinguiremos entre la historia clnica hospitalaria y la de atencin primaria.

Historia clnica hospitalaria

Cuando se produce el ingreso del paciente, se le asigna un nmero de historia y cuan se do produce el alta, se le entrega su informe de alta; una copia de este y el resto de la historia se remiten al archivo para su custodia. Llegar en uno o varios sobres nume rados, y una vez ordenada se colocar en el archivo, denominado activo, en el cual permanecer hasta que transcurran cinco aos desde que se produjo el alta. La historia clnica estar disponible y se entregar ante las siguientes circunstancias:
y

Cuando se produzca un nuevo ingreso, para lo cual el servicio de admisin proceder a su bsqueda y envo. Cuando el paciente sea visto en consultas externas. Se solicitar entonces con 48 horas de antelacin. Cuando se necesite en caso de una consulta no programada como cuando el pacien es te atendido en urgencias y se precisa la informacin recogida en la historia. Para la docencia, la investigacin y las sesiones clnicas. En todo caso, la historia deber permanecer el menor tiempo posible fuera del archivo, con el fin de evitar extravos.

y y

Circuito de la historia clnica hospitalaria

y y y

Apertura y asignacin de nmero de historia. Conservacin en la unidad o servicio que presta la atencin. Entrega al archivo cuando se produzca el alta hospitalaria.

Conservacin, custodia y prstamo.

Cuando transcurren ms de cinco aos, algunos de los documentos pueden ser destruidos o expurgados, el resto se coloca en el archivo, denominado pasivo. Ciertos documentos debern conservarse indefinidamente.

Tipos de archivo
Archivo activo Archivo pasivo
Se guarda la historia clnica hasta los cinco aos, teniendo en cuenta el ltimo contacto Permanece la historia clnica por encima de los cinco aos. Algunos de sus documentos son expurgados

Historia clnica en atencin primaria

De forma semejante a lo que sucede en el hospital, se abre historia clnica al usua rio que contacta con su centro de atencin primaria. La historia, bien en soporte papel (cada vez menos) o en soporte informtico, estar presente en el momento de la consulta.

5.2. Localizacin de las historias clnicas

La localizacin de las historias es fundamental para conocer la situacin de las mismas ya que pueden estar fsicamente en el archivo o haberse prestado. Por ello, existe el fichero de pacientes. Este fichero de pac ientes o fichero ndice maestro de pacientes contiene los datos identificativos bsicos, pero estrictos, que pertenecen al paciente, as como la situacin y localizacin de la historia. Los datos identificativos del paciente son nmero de historia clnica; nombre y dos : apellidos; fecha y lugar de nacimiento; sexo, domicilio, telfono y nme de afiliacin; ro situacin o ubicacin actualizada de la historia si est en el archio o si se ha v prestado, en cuyo caso figurar el motivo de la peticin, srvicio o persona que la posee, e fecha del prstamo, fecha de la devolucin, etc.

5.3. Proceso de archivado

Las historias clnicas permanecern en el archivo en estanteras, y para ello hay que clasificarlas. La forma ms frecuente para proceder a su clasi ficacin en el hospital es el siste ma dgito-terminal. Para ello, se divide el nmero de la historia clnica en 100 secciones y estas ltimas en 100 subsecciones. Se asigna un doble dgito a cada seccin y se archivan empezando por el doble dgito de la d erecha. Si una historia, por ejemplo, tiene el nmero 320.406, se archivara en la seccin 06 y sub -seccin 04. Para facilitar la bsqueda se colocan etiquetas de color en los lomos o bordes de los sobres que las contengan, de tal manera que cada nmero d 0 al 9 tiene un color. Las el ltimas cifras correspondientes al nmero de historia se colocan con la pegatina de color y as en las estanteras se crean franjas de colores. En atencin primaria existe una variante. El nmero de historia clnica se forma c las on inciales del apellido y fecha de nacimiento invertida, es decir, comen zando por los das como primer nmero significativo. En este caso, el archivo estara dividido en 31 secciones que a su vez se subdividen en 12 divisiones.

5.4. Problemtica del archivo

El crecimiento en nmero y volumen de las historias clnicas ha provocado que los archivos de instituciones sanitarias se estn enfrentando, en su mayora, a un problema comn, como es la falta de espacio para su correcta conservacin. Esto ha llevado, por un lado, a la destruccin selectiva de una parte del papel archivado y a los cambios de soporte documental; gracias a la miniaturizacin, la microfilmacin o la digitalizacin; y, por otra, a valorar las ventajas de la externalizacin de los archivos. De esta manera se han creado empresas de ser vicios dedicadas a la custodia y conservacin de documentos en general, algu nas de las cuales se han especializado en la custodia total o parcial de las histo rias clnicas.