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Tratamiento Profilctico del Alumbramiento u Acortamiento del tiempo del mismo por el "Methergin"
Por el Dr. Federico J. FIALLOS CONSTITUCIN ANATMICA DE LA PLACENTA

La placenta es un cuerpo plano, esponjoso, en forma de tapa de puchero, o torta, de color roja vinoso o rojo azulado que al trmino del embarazo presenta un grosor de 1.5 a 3 cm. con un dimetro de 20 cm. y con. un peso aproximado de 500 grs. Ofrece al examen dos superficies o caras y un borde; la que estaba en contacto con la superficie interna del tero se llama uterina o materna. La que est en relacin con la cara, ovular se llama fetal. Se han denominado tambin externa e interna respectiva mente. > , ; La cara uterina es spera y brillante, como barnizada. Est dividida en numerosos sectores, llamados cotiledones, por surcos de profundidad variable y direccin muy irregular. El nmero de cotiledones es inconstante, oscilando, ordinariamente alrededor de los veinte. La cara fetal es lisa y brillante, debido a que est tapizada por el amnios, que tiene adherencia laxas con la profundidad. Cuando se desprende, la superficie puesta al descubierto es granulosa. Examinando a. travs del amnios, se ve por transparencia los vasos procedentes del cordn. Cada cotiledn posee una rama arterial. En general, en su trayecto por la cara fetal de la placenta, las arterias caminan por encima de las venas. Examinada a poco de expulsada y cubierta por las membranas, presenta un hermoso color azulado ms o menos intenso. Su peso especfico es de 1.040 segn Nubiola. Alrededor de la periferia placentaria se extiende una vena de regular calibre, conocida con el nombre de seno circular. Las placentas varan segn su peso, tamao, forma, espesor y consistencia: las de los fetos gigantes o de mayor tamao, son proporcionalmente ms pesadas; en las placentas sifilticas, este rgano es ms pesado que cuando el feto es normal, entonces se reduce la proporcin de 1:5 a 1:3. La placenta puede ser pequea y gruesa o grande y delgada. En cuanto a su forma puede ser redonda irregular, pero puede presentar muchas variaciones, segn se efecte su crecimiento en la pared uterina, puede extenderse sobre una rea muy extensa, dando lugar a la placenta membranosa; en raras ocasiones se presenta adems de la principal, una porcin accesoria comunicada o no comunicada con la primera por medio de una arteria y una vena, llamndose en el primer caso sucenturiada o accesoria, y en el

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segundo, espuria. Estas clases de placentacin son de mucha importancia en la clnica porque pueden ser abandonadas inadvertidamente dentro y adheridas al tero despus de la expulsin de la principal. La forma de la placenta depende del sitio de implantacin o anidacin del vulo; si se anida en el centro de la pared anterior o posterior del tero., ser probablemente redonda u oval; si el vulo se implanta cerca de los ngulos laterales del tero, siendo la caduca delgada en estos sitios, suministra poca nutricin a las vellosidades y entonces efecta un crecimiento de manera irregular o excntrica, ya sea sobre el fondo o en la otra pared de la matriz de la cual resulta la placenta bilobular o trilobular. Ciertas placentas son muy vasculares y blandas, otras duras y muy fibrosas, sin ser por ello patolgicas. El cordn umbilical se desprende ms o menos del centro Se la placenta, pero puede encontrarse en cualquier otro sitio: ya sea en el borde, dando lugar a la insercin marginal, o en las membranas contiguas dando lugar a la insercin velamentosa. BIOLOGA DE LA PLACENTA: La disposicin vascular de la placenta permite considerarla como una coleccin o depsito de sangre materna situada entre la decidua basal y las membranas coriales, se sumergen en ella las vellosidades placentarias. El tramo vascular es fino y muy rico gracias a ello resulta posible que dentro de un volumen pequeo una gran extensin de tejido corial queda expuesto al contacto con la sangre materna. Posee una capacidad proliferativa que permite la reconstruccin de nuevas zonas o extensiones capilares all donde hubo regresiones seniles o esclerosis y aparecen nuevas demandas funcionales. Con tal dispositivo anatmico existe un intercambio activo de materiales entre el feto y la madre. De los procesos vitales que se desarrollan en la intimidad placentaria, muchos nos son con toda seguridad, absolutamente desconocidos; pero en cambio nos es conocido el mecanismo de la respiracin placentaria en virtud de la cual es cedido el oxgeno que pasar a la circulacin fetal y es expelido el anhdrido carbnico procedente de las combustiones orgnicas fetales. Para demostrar esta funcin tenemos el aspecto distinto de la sangre de la vena umbilical, de color rojo vivo, v la de las arterias umbilicales, de un color ms obscuro, y adems el examen al espectroscopio revela la presencia de la hemoglobina en la primera. La funcin metablica placentaria es una cuestin muy compleja, para el paso de los elementos nutritivos, la placenta se vale de fermentos coriales. los cuales determinan cambios, ya sea desdoblando o sintetizando, los elementos que a ella llegan. hasta la completa transformacin en substancias absorbibles y asimilables. Hofbauer ha demostrado la funcin especfica de la placenta para

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ciertas substancias, muy particularmente para los albuminoides. Los hidratos de carbono, as como las sales, pasan directamente, por un fenmeno de difusin a travs de la placenta. Es posible que el feto fabrique directamente sus grasas de los glcidos tomados de la madre. Botella Llusia describe la funcin uropeytica de la placenta a partir de la transformacin de los amino-cidos en amonaco y este en urea. Estudiando las relaciones entre el fsforo materno y el fetal y el papel ejercido por la placenta sobre su intercambio, el mismo autor encuentra en la placenta grandes cantidades de fosfatasa, con accin ptima al ph. ligeramente cido, destinados a desintegrar el fsforo lipoideo. De esta suerte se hallan grandes cantidades de fsforo orgnico en la sangre fetal con destino al huevo en vas de crecimiento. Gracias a los estudios de Botella Llusia y Prez Casanova, basados en la planimetra placentaria (con determinacin del espesor de las vellosidades y de la separacin entre los capilares de las mismas y su cubierta epitelial y determinacin de la superficie corial), identifican la proporcin de tejido corial, activo y funcionante, que contiene la placenta y al que denominan, parnquima placentario. Llegan a las conclusiones siguientes: I9) el Papel funcional, metablico activo, de la placenta baja notablemente a medida que el feto progresa en su desarrollo y es capaz de asumir las funciones que antes estaban encomendadas a aquellas; es un hgado transitorio cuyo papel metabolizante propio, en auge en las primeras etapas del desarrollo ovular, se limita ms adelante al de filtro. 2) Las funciones de filtro son mejor desempeadas por la placenta madura que por la procedente de un huevo joven, a, pesar de la superficie relativamente mayor de esta ltima con respecto al feto. Al trmino del embarazo, la placenta contiene cantidad muy abundante de colina, verosmilmente con miras al trabajo de parto: Strack y Geibendorfer. El mecanismo fisiolgico que pone fin, al proceso de gestacin es el parto, el cual consta de tres perodos, no siendo de inters en este trabajo los dos primeros, me ocupar del tercer perodo o alumbramiento.
ALUMBRAMIENTO FISIOLGICO:

Con el nombre de alumbramiento se incluye una serie de hechos que se producen despus de la expulsin del feto y que ocasionan la separacin o desprendimiento de los anejos fetales y su expulsin al exterior. Se llama perodo de alumbramiento el tiempo necesario en cada caso para que se desarrollen estos fenmenos, o sea, el que transcurre desde el momento del nacimiento del feto hasta la expulsin de la placenta y de las membranas. El alumbramiento haba sido considerado como una simple derivacin o consecuencia del parto, como perodo terminal del

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mismo; por este motivo carece de denominacin, particular y vulgarmente se considera como sinnimo de parto. Asimismo, en italiano se denomina Secondamento; en francs, dlivrance; en alemn entbindung; y en ingls se considera como un tercer perodo del parto. Segn la forma como se realiza el alumbramiento, puede ser espontneo, por la expresin artificial y en nuestro caso medicamentoso. Entendemos por alumbramiento espontneo el que se realiza por slo los esfuerzos naturales, sin la ms pequea maniobra o auxilio por parte del toclogo; alumbramiento por expresin, cuando se efecta tal maniobra obsttrica con el fin de acelerar y provocar la expulsin de los anejos; el alumbramiento artificial es la intervencin que practica el toclogo, introduciendo la mano en el tero, desprendiendo y extrayendo los anejos y el alumbramiento medicamentoso, en nuestro caso, es el que practica el toclogo mediante la administracin de un medicamento tero-tonico, Methergin en nuestro estudio experimental. Crean algunos autores que poda llamarse alumbramiento natural cuando, por ligera expresin o tracciones del cordn, hoy ya proscritas, se forzaba el alumbramiento; pero tal expresin es ambigua y expone a confusiones con el alumbramiento espontneo, siendo mejor no hacer uso de ello. Tambin se ha denominado hidrulico cuando, para obtenerlo, se recurre a la inyeccin de lquido por la vena umbilical, y elctrico, si se utiliza este agente para provocar o acentuar las contracciones uterinas que determinan el desprendimiento del anejo. Segn el resultado, el alumbramiento puede ser completo o incompleto: el alumbramiento ser completo cuando se ha verificado de un modo total la expulsin de los anejos y se ha podido comprobar la integridad de los mismos, e incompleto cuando quedan en el tero, como residuos, porciones de placenta o tambin membranas. El concepto que debemos tener del alumbramiento, dentro su aspecto global regresivo, contrapuesto al perodo constructivo de implantacin del huevo y de placentacin, es que el alumbramiento debe ser algo ms de lo que se ha venido diciendo desde Baudelocque, pues de continuo se repite que consta de dos hechos esenciales: el desprendimiento y la expulsin de los anejos. Al analizar y estudiar minuciosamente la causa ntima de estos fenmenos, no se puede menos de considerar que tiene una alta significacin biolgica y un gran inters clnico, siendo, adems, muy importante para la suerte ulterior de la parturienta. ESTADO DEL TERO AL TERMINAR EL PARTO: El tero, al terminar la expulsin del feto, mantiene ordinariamente la placenta y las membranas adheridas a su cara interna, igual que estuvieron durante la gestacin, y tambin durante la paulatina evacuacin del cuerpo fetal.

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En los casos corrientes, el tero, a medida que se vaca del contenido, feto y aguas posteriores, se va replegando y retrayendo, quedando su cavidad convertida en virtual; manteniendo su tono muscular, hace que contacten la pared del amnios que. recubre la placenta, con el que tapiza la pared uterina opuesta. Se ha demostrado que la tort a pla ce nt ari a a dheri da a la mat riz sigue a sta en su retraccin, apoyndose hacia la cavidad del rgano, hacindose ms prominente su masa, mientras se reduce su permetro. Asimismo se ha demostrado un engrosamiento de las paredes del tero, principalmente y de una manera acentuada en la zona extrapla-

centaria. Despus de la expulsin del feto el fondo del tero est, aproximadamente, al nivel del ombligo. Esta gran reduccin, no ha de considerarse debida a la contraccin, sino a la retraccin de sus fibras musculares, es decir, se produce principalmente porque las distintas fibras y fascculos musculares se disponen en pliegues y lazos, acomodndose de esta manera a la disminucin del contenido, que ahora est formado, por la placenta y sus anejos. Es errnea la creencia antigua de que esta gran reduccin del tero consecutiva a la expulsin del feto, basta para iniciar el despegamiento da las secundidas de la pared uterina, despegamiento que se completa despus merced a las contracciones del alumbramiento. FACTORES QUE CONTRIBUYEN AL DESPRENDIMIENTO PLACENTARIO Se han considerado como agentes del desprendimiento diversos factores. 1) La retraccin uterina, 2) La dislocacin o rotura de las adherencias tero placentarias, 3) La hemorragia producida por la destruccin de dichas ad herencias y 4) Las contracciones uterinas consecutivas al parto. En realidad, el factor 1 importante corresponde a las contracciones, que reaparecen despus de un tiempo ms o menos breve, posterior mente a la expulsin del feto; sin embargo, no puede omitirse que los dems hechos o factores, ya sea en menor o mayor grado, pueden facilitar o coadyuvar al alumbramiento. MECANISMO DEL DESPRENDIMIENTO DE LOS ANEJOS FETALES: El mecanismo del desprendimiento del anejo placentario de la pared uterina es un hecho de todos Uds. conocido. La forma de producirse depende de varias circunstancias, especialmente del punto por donde empieza a verificarse el desprendimento, segn sea por el centro de la placenta o por un borde; tambin es variable
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el tiempo que necesita para realizarse, casos hay en que la expulsin de los anejos se hace conjuntamente con la expulsin fetal, en otros casos puede ser inmediatamente despus del nacimiento del feto y bastar una sola contraccin post-partum otras veces tarda ms tiempo, sin dejar de ser normal, y en otras se prolonga un tiempo indefinido, hasta doce o ms horas. En primer lugar, hay que tener en cuenta lo que ocurre en el tero al reaparecer las contracciones uterinas post-partum; lo inmediato es que disminuya en superficie, durante la contraccin, la zona de insercin placentaria; en cambio, la placenta, sin reducir en efectivo apenas su superficie, acenta el relieve o convexidad que ya tena orientada hacia la cavidad uterina y se hace ms convexa de lo que ya era despus del parto. Commandeur, ha descrito con toda minuciosidad estos tiempos, dice que la placenta se encuentra durante la contraccin "fuertemente pinzada sobre todos sus bordes; esta presin que sufre la placenta sobre todo su contorno, hace que las vellocidades flotantes se compriman unas centra otras y se vacen los lagos sanguneos. Al aumentar la convexidad de la placenta, las vellosidades se ponen tensas y se hacen rectilneas; las vellosidades arpones ejercen traccin sobre sus puntos de insercin en la caduca, determinando en estos puntos conos de traccin de caduca. Toda la caduca se encuentra, pues, traccionando hacia la placenta por todas sus vellosidades arpones, y cede la sertina, en la zona intermedia descrita, inicindose entonces la hemorragia fisiolgica, que formar en estos puntos de separacin de la sertina el llamado hematoma retro-placentario, normal; el cual, al aumentar de volumen, contribuir tambin al desprendimiento placentario, ya que alejar la placenta de la pared uterina, por interponerse la sangre extravasada entre estos dos planos. Al propio tiempo, llenndose de sangre cada vez ms dicho hueco, ser causa de que la placenta que sigue desprendindose por sucesivas contracciones, sea tambin forzada por todo su borde, se invierta como dedo de guante y con la sangre alojada en esta bolsa que queda formada, pase al segmento inferior". En cuanto a las membranas que por efecto de la retraccin uterina despus del parto ya han sido plegadas y engrosadas, al reaparecer las contracciones uterinas post-partum, son comprimidas, durante las mismas, entre la pared uterina y la cara fetal de la placenta, y entonces se inicia el desprendimiento entre las dos capas descritas de la caduca, hecho que fcilmente ocurre a causa de su dbil unin; despus la placenta, al descender tracciona las membranas an insertas, especialmente las del segmento inferior uterino, y determina su total desprendimiento. En 1.796, Baudelocque escribi en su Arte de los Partos que la separacin de la placenta "unas veces empieza por el centro y otras por un punto de la circunferencia, lo' cual produce fenmenos diferentes. En el primer caso, siendo empujado hacia delante el centro de la placenta, esta masa se invierte sobre s misma, de

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m a n e r a q u e f or ma p o r d et r s u n a b o l s a d e s a n g r e q u e o f r e c e s u superficie recubierta de las membranas y de vasos al orificio de la ma t r i z y, c o n s e c u ti v a m e n te, a l a e n t r a d a de l a v a g i n a . S e f o r m a una bolsa parecida, y la placenta se muestra de la misma manera cuando empieza a desprenderse por el borde ms alejado del orificio del tero. Pero las cosas ocurren da otra suerte cuando se desprende por la parte baja, sobre todo en la proximidad del orificio uterino. La placenta, en este ltimo caso, se arrolla sobre si misma en forma de cilindro y segn la longitud del tero, de manera que presente al tacto su cara anfractuosa, y su expulsin va siempre pr ec ed ida d e sali da a l ex ter i or de s an gr a fl uid a. Esta descr ipcin de Bau deloc que fue comnmente aceptada; pero en 1865, Schultze estableci y defendi que la placenta era habitualmente expelida por el primero de los mecanismos que describi Baudelocque, o sea, por la cara fetal, imponiendo tal criterio; hasta q ue, en 18 71 Mattheus Dunca n defendi q ue el segu ndo de los mecanismos descritos por Baudelocque era el ms frecuente y a n el q u e r ep res e nta ba ma yo r . n or m al ida d. Una vez desprendida la placenta y descendida al canal crvicosegmentario, el fondo uterino baja de nuevo, tanto ms cuanto ms p r o f u n d a m e n te c a d a e s t a q u e l l a . Con la placenta en el segmento inferior, el fondo uterino estar a mitad de distancia entre el ombligo y el arco costal; en, ocasiones se palpa la consistencia blanduja del anexo por encima del pubi s, si est ya dep ositado en el fond o de la vagina, el lmite superior del tero alcanzar las proximidades del ombligo; al mismo tiempo aparece fuera de la vulva una mayor porcin de cordn umbilical. Es de tanta significacin para la buena marcha del alumbramiento la compr obaci n de las contr accio nes r tmicas como la de los lmites y forma uterinos. Un, tero grande, depresible, constanteme nte reblandecido, es indicio de h emorragia interna. Cmo obtener estos datos? Es siempre aconsejable su indagacin? El mdico est junto a la mujer, ve su aspecto, el color de sus mucosas, tiene a su alcance el pulso radial o carotdeo? Si todo est en perfecto orden, la palpacin es superflua durante los pr i me r os 15 mi nu t os . L a pri mera p ar te de l a lu mb r a mi en to p ue de ser conducida con una espectacin prcticamente exenta de palpacin. Per o n o siempre ocur ren los casos as. Comprndese fcilmente que si se expulsan 200 o 300 gramos de sangre interese conocer en qu fase estamos del alumbramiento. Procdase entonces con suavidad y cautela. La mano del mdico, puesta de plano, busca con delicadeza el fondo uterino, deprimiendo le nt a me nte la pa re d ab d o mi na l a s u s u pue s to ni ve l, alca nz a ndo aquel, establece sus relaciones to pog rf icas y espera la apar icin d<* una, contraccin. Todo lo que sea salirse de estos lmites estrictos, de pura determinacin de fondo y sucesin de contracciones, es

abandono del tratamiento espectante y si no existe indicacin

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para ello alteracin indebida del normal fisiologismo del tercer perodo del parto. Presiones, masajes, pellizcamiento slo servirn para provocar reacciones locales o generales del tero: atona o hipertona ms o menos extensas con sus consiguientes derivaciones: hemorragia o engatillamiento. Pues es lgica respuesta del msculo no preparado para la accin cintica a la que obligamos con nuestra inoportuna maniobra el que reaccione con una atona en la zona en que hemos provocado con artificio el desplegamiento placentario, o con una exacerbacin de &u poder; contrctil con una hipertona localizada o con una contractura anular. En el primer caso las boquillas vasculares, insuficientemente cerradas por las fibras musculares, ligaduras vivientes de Pinard, sangrar en demasa; en el segundo, la contriccin excesiva de una zona, aparte de la retensin consiguiente, dificultar el libre juego del resto de la musculatura sobre los anejos fetales. La placenta totalmente desprendida y cada sobre el canal vgino-crvico-segmentario despierta un reflejo expulsivo, gracias al cual la mujer, contribuyendo con su prensa abdominal, remata definitivamente el alumbramiento. Puede, empero, no ocurrir as y permanecer la placenta detenida largas horas con sus consabidas secuelas. Interesa, por lo tanto, conocer el momento en que la placenta est ya desprendida para ultimar su salida.
SIGNOS DE DESPRENDIMIENTO PLACENTARIO:

Aparte de la elevacin; del fondo uterino y la reduccin de los dimetros, as como la inclinacin hacia la lnea media del borde izquierdo uterino; signos todos ellos de la consumacin del despegamiento placentario, existen otros de mucho inters: 1) Proyeccin hacia el exterior del cordn umbilical; si se pinza9a ras de la vulva el cordn vemos que se aleja de aquella. 2 ) Si con la mano derecha ponemos tenso el cordn y con la izquierda corregimos la anteversin uterina, maniobra que se hace deprimiendo el, tero hacia la columna vertebral. Al retirar la presin que hemos hecho con la mano izquierda el rgano recobra su posicin inicial y el funculo no reasciende cuando la placenta est desprendida. Este es el signo de Kstner ,en caso contrario, una parte 9 cordn reasciende en el interior de la vagina. del 3 ) El signo de Strassmann consiste en lo siguiente: si hacemos presin sobre el fondo del tero, la tensin sangunea aumenta en el cordn, debido a que la adherencia de los anejos no ha alterado la continuidad vascular utero-placentaria; fenmeno que se comprueba por la turgencia de los vasos del cordn. 49) El signo de Klein se obtiene cuando ponemos tirante o tenso el cordn, y ordenamos a la parturienta que haga esfuerzos expulsivos o el toclogo comprime el fondo uterino hacia el interior de la pelvis. 5?) Cuando la placenta se encuentra adherida al lecho placentario materno y hacemos ligeras pero sucesivas tracciones, di-

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chas tracciones las percibirnos en la mano que palpa suavemente el fondo uterino, esta maniobra fue ejecutada por Fabre, y se conoce hoy da como signo de Fabre. Cuando, con la simple observacin de la evolucin, intumos fundadamente que la placenta se ha desinsertado ya, invitamos a la mujer a empujar. Es posible que cos slo la contribucin de la musculatura abdominal logre la expresin y expulsin de la placenta y sus membranas. En muchos casos se har necesario, sin embargo, el concurso de una discreta expresin uterina, llevada a cabo en la siguiente forma: la cara palmar de la mano izquierda; el operador se encuentra al lado derecho de la mujer, apoya sobre el fondo del tero y empuja suavemente el rgano hacia la cavidad plvica. Es suficiente una ligera traccin sobre el cordn para que la placenta irrumpa en el fondo de la vagina, y, sin nuevos atrasos sea expulsada hacia fuera. La maniobra de Cred no es propia del alumbramiento normal, la cual consiste en empujar el rgano uterino al par que se hace presin sobre sus dos caras, como queriendo expulsar su contenido, es una maniobra parecida a la que hacemos como cuando queremos expulsar el hueso de una fruta. La salida de la placenta lleva aparejada la expulsin de las membranas; en muchas ocasiones, las membranas, babiando por la vulva siguen a la placenta con suma facilidad. En pocas "ocasiones las membranas pueden permanecer adheridas y entonces se hace .necesario tirar suavemente y con alguna pausa de la placenta. Si ofrecen resistencia basta muchas veces con hacer levantar la pelvis y por el propio peso de la placenta estos se desprenden; Jacob retuercen las mebranas sobre s mismas, tal como lo hacen las hilanderas, con lo que se logra hacer un cordn mucho ms resistente, lo que permite una retirada con mucha facilidad. Tratamiento totalmente especialmente antes y durante el desprendimiento placentario; expresin del fondo uterino, combinada con una traccin ligera sobre el cordn, una vez cados los anexos fetales en la zona pasiva del canal del parto, constituyen en la actualidad un procedimiento generalmente admitido por todos los toclogos. Nada cabra objetar si este proceder fuese en la prctica estrictamente seguido. De hecho, creemos que raras veces es as, salvo en ciertos casos de excepcin (toclogo integrrimo o ideal, servicios de maternidad en los que el factor tiempo pesa menos a causa de los horarios o tumos establecidos). En la prctica corriente el toclogo es acusado por la premura de tiempo; o bien la comadrona o el mdico general se entrega a un polipragmasia funesta, a causa del conocimiento poco profundo del proceso, de la inquietud que origina el derrame sanguneo y del deseo de asegurar mejor los intereses de la parida terminando cuanto antes el alumbramiento. Saber resistir el diablillo de la tentacin en absoluto y evitar los pellizcos, fricciones, estrujamientos y tirones del cordn es buena conducta ha dicho el profesor Urzuaga, pero estas manio-

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bras encuentran pronto justificacin en la prdida que acompaa al alumbramiento, que ,no reclamara interferencia alguna en manos del facultativo experimentado y consciente, pero que es el punto de partida de los mayores desaciertos en asistentes presas de pnico o movidos por el nico afn del ahorro de tiempo. No hay que olvidar1 tampoco que en el alumbramiento el paso de lo normal o fisiolgico a lo anormal o patolgico dista mucho de ser, en, infinitas ocasiones, de una tajante claridad. Es un matiz clnico que lleva aparejado en el orden teraputico el salto de una expectacin total a una conducta altamente activa y an valga la palabra o expresin, agresiva. Pedir al mdico general la puntual observancia de ambas, certera visin clnica, certera decisin teraputica, es una utopa. Lo mismo diremos y an ms de la comadrona. Slo el especialista est en condiciones de hacerlo. Por estas razones, el alumbramiento conducido en forma ideal constituye una excepcin. Comtense errores, a juicio de los muchos autores y maestros en el arte de partear, unas veces por precipitacin o ligereza y los ms por mera inexperiencia; entre las causas que ms contribuyen a cometer errores de asistencia en, el parto figura en primer trmino el pnico que infunde al inexperto o nefito una prdida sangunea que no rebasa por lo general los lmites de lo fisiolgico. Hay que tener en consideracin tambin que la expoliacin o prdida hematica que se considera fisiolgica segn la mayora de los autores 500 gramos seguir pronto seguida de una manifestacin patolgica en muchas circunstancias, si se rebasa aquel lmite. Es muy frecuente que con prdidas sanguneas de 700 a 800 gramos aparezcan fenmenos de carcter anmico. Siendo el alumbramiento un fenmeno ligado ntimamente al concepto de hemorragia el shock post-partum tiene en gran nmero de casos como punto de partida una prdida hematica superior a lo normal en este tercer perodo del parto. Por todos estos hechos O1 razones se considera, que si la intervencin del arte obtiene una reduccin notable de la hemorragia que acompaa al alumbramiento, se han logrado dos grandes ventajas 9 positivas: I ) Una economa de sangre, que considerada en lneas generales, tiene que ser interpretada como un beneficio para nuestras madres. Nada hay que pruebe de manera fehaciente que la mujer tenga que perder 300 o ms gramos de sangre para disfrutar de un puerperio fisiolgico. Los casos que constituyen excepcin a esta regla general son bien conocidos (gestosis con hipertensin, eclampsia, ciertas cumplicaciones de los cardipatas, por ejemplo: el edema pulmonar). 29) Teniendo como punto de partida una prdida mnima, unos 100 gramos por ejemplo, las lneas generales de tratamiento son sumamente precisas. Un pretexto de intervencin a partir de 300 gramos, pongamos por el caso, no tiene el mismo significado que si se establece a partir de 750, por ejemplo: que en una propedu-

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tica general de tratamiento del alumbramiento se ajuste el toclogo a un criterio claramente profilctico, actuando antes, mucho antes, de que aparezcan manifestaciones de carcter general: (taquiesfigmia; signos sensoriales, palidez, ansiedad, sensacin de sed, etc.); representar siempre un progreso. Si se parte del principio de que la expoliacin sangunea del alumbramiento no debe alcanzar el medio litro de sangre, el nmero de mujeres que traspasan el umbral peligrossimo que conduce a la anemia aguda 01 al shock obsttrico, o al cuadro mixto de ambos, que es lo ms frecuente, ser con seguridad mucho menor. El fin apetecido se consigue can alumbramiento mdicamente dirigido; ya sea mediante hormonas ya con la ayuda de frmacos tal como lo hemos verificado en nuestro trabajo. ACCIDENTES EN EL ALUMBRAMIENTO: a) Hemorragias durante el alumbramiento. El accidente ms habitual y ms temible en. el alumbramiento es la hemorragia. An cuando de ordinario sobreviene una prdida hemtica durante el desprendimiento placentario, esta sin. embargo, no sobrepasa los 500 gramos, mas si excede esta cifra, la hemorragia debe ser considerada como patolgica, y clnicamente ofrece las ms variadas caractersticas: unas veces es pequea y cede fcilmente ante las medidas empleadas para cohibirlas, y no repite, siendo muchas veces facilitada la terminacin del alumbramiento por los mismos medios empleados para yugular la prdida; otras veces se repite a los pocos momentos, para ceder y volver a presentarse, y de este modo va repitindose hasta que la paciente presenta un cuadro alarmante por anemia aguda. En otras circunstancias, la hemorragia es muy considerable desde su comienzo, o bien, despus de varias prdidas de poca cuanta, ha llegado a ser muy importante; an en este caso cesa por completo por medio del tratamiento, o solamente cede en parte; para repetir nuevamente, siendo muy variada la cantidad de sangre expulsada por los genitales (hemorragia externa). No siempre la expoliacin sangunea es externa, muchas veces la sangre se acumula en el interior del tero (hemorragia interna). Cuando la cantidad de sangre perdida rebasa la cifra 1.000 ce se establece el shock secundario post-hemorrgico, con su cortejo sintomtico: pulso filiforme, casi imperceptible, notable hipotensin, intensa sudacin y gran enfriamiento de las extremidades, agitacin, labios y uas cianticas, respiracin difcil, pupilas dilatadas y sin reflejo, prdida de la inteligencia y de la sensibilidad, la lengua seca, sed intensa, colapso cardaco y muerte sino se interviene a tiempo y muchas veces no se logra romper este estado de shock.

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ETIOPATOGENIA: En el proceso del alumbramiento podemos distinguir tres factores: I) El msculo uterino, que con su contraccin tiene que provocar el despegamiento de los anexos fetales; 2?) El objeto de esta actividad cintica, o sea la placenta y sus membranas y, 3) La regin donde se ejercer, la desidua basal y especialmente su capa esponjosa. Toda alteracin en Ta funcin contrctil del tero, tanto de la actividad sistlica como del tono, llevar fcilmente a la hemorragia al existir zonas en que la placenta, est parcialmente desinsertada, con profusin de boquillas vasculares a las que falta su hemostasis fisiolgica: Predisponen extraordinariamente a una contraccin y retraccin defectuosa de la ifibra muscular aquellos partos en que la actividad contrctil ha s do desde buen principio deficiente, (atona uterina primitiva, "tedious labor" o excesiva (partos rpidos, partos relmpagos, extracciones artificiales), o en que por el volumen del huevo, el tero ha sido hiperdistendido (feto macrosoma, embarazo gemelar, hidramnios). Se ha invocado alteraciones de la fibra lisa ligadas a una, debilidad constitucional del tero y que seran causa de hemorragias del alumbramiento en los partos sucesivos. Ciertas mujeres, especialmente grandes astnicas, pueden, presentar reiteradamente, en cada parto, hemorragias copiosas. La proximidad de ndulos de fibroma podra presentar un obstculo, lo mismo que los defectos de desarrollo del rgano y las malformaciones, todos estos factores son capaces de interceptar la contraccin uterina. Causas extrauterinas podrn obrar en el doble sentido de una irregular retraccin uterina y una defectuosa actividad retrctil por anomalas en los puntos de apoyo: adherencias consecutivas o procesos flogsticos supurados pelvianos; teros sometidos, a pexias o cesreas. La vejiga llena es causa frecuente que puede actuar en el mismo sentido. En la placenta pueden radicar las causas de dificultades del alumbramiento. Las placentas grandes, las de amplia superficie, la placenta succenturiada, la placenta sifiltica, han de ser tenidas especialmente en cuenta. En tercero y ltimo concepto tenemos las alteraciones patolgicas de la caduca como posibles causas de hemorragias en el desprendimiento de la placenta. Una reaccin decidua! franca, con buena formacin del estrato esponjoso, ser garanta de una normalidad en el alumbramiento; con capa esponjosa deficitaria, la placenta ser adherente, acreta, increta o percreta. En la mala calidad primitiva de la mucosa podr radicar la defectuosa formacin de la caduca (mucosa inmediatamente subyacente a ndulos fibromatosos, teros frecuentemente legrados, mucosa atrfica de teros infantiles o mal conformados). Cuando el huevo

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en vas de desarrollo no encuentre los materiales necesarios para su crecimiento, la penetracin profunda por la accin trofoblstica y por procesos de citlisis ser la consecuencia obligada. La fuerza corigena, con su poder citoltico, es contrarrestada por la accin anti-fermentativa de la caduca; con equilibrio alterado entre ambas fuerzas opuestas, necesariamente surgir el conflicto en, el momento del anidamiento y en el del alumbramiento. La ditesis hemorrgica rara vez desempea un papel claro.
TRATAMIENTO:

A) PROFILCTICO: I9) Examen del estado general de la enferma (pulso, color, respiracin, psiquismo). 9 29) Inspeccin directa de la prdida sangunea. 3 ) Comprobacin, de los fenmenos de desprendimiento, 4<?) Estado de tonicidad y contraccin del tero, altura y dimetros. Es de imperiosa necesidad revisar la cavidad uterina en los I siguientes casos: I9) cuando se constata la falta de integridad de la placenta y 29) cuando se presenta una hemorragia copiosa y no tenemos plena seguridad de la integridad de la placenta y del tero.
CURATIVO:

En toda hemorragia atnica antes de la expulsin de la placenta, lo esencial es restablecer la normal contractilidad del tero, que traer consigo el desprendimiento y su expulsin. 1) masaje uterino. 2) Inyeccin de extracto pitituario, de dos a tres unidades, se dar por va endovenosa y muy lente. Puede observarse con este extracto hormonal una palidez transitoria y un estado nauseoso pasajero. 39) Expresin discreta del fondo uterino, acompaada de una muy prudente traccin sobre el cordn. 49) Mtodo de Cred. Debemos llamar la atencin sobre los inconvenientes de esta maniobra: a) Anti-fisiolgica b) Retencin de cotiledones y membranas, con sus consiguientes peligros. c) Puede dar lugar al shock obsttrico por ser un procedimiento teraputico violento. d) Rotura e inversin uterinas. e) leo mecnico algunas veces. 59) Con el fracaso del mtodo de Cred no queda ms recurso que el alumbramiento artificial o extraccin manual de la placenta. Muchos son los procedimientos teraputicos que estn en boga para

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cohibir la expoliacin hemtica post-partum. pero ninguno satisface las aspiraciones que el toclogo persigue, la, inquietud 'Constante de encontrar un mtodo o procedimiento que d un gran margen de seguridad en su empleo me hicieron probar el producto denominado Methergin, de la "Casa Sandoz"; me movi asimismo a probar en nuestra casa de Maternidad la lectura de la Tesis del Dr. Fabio A. Rosales M. Agradezco la gentileza de los representantes de la casa Sandoz, al facilitarme parte del material que emple, Methergin:
PRESENTACIN:

Ampollas de un c. c, conteniendo cada una de ellas 0.2 mg. Es un alcaloide semi-sinttico extrado del cornezuelo de centeno, que representa ventajas bien definidas sobre los otros alcaloides hasta ahora usados.
FARMACOLOGA:

Los amplios estudios farmacolgicos sobre esta nueva sustancia semi-sinttica fueron efectuados por una serie de investigadores. Los resultados comprueban que el Methergin es de 1/2 a 2 veces ms activo en la estimulacin del tero embarazado del conejo que la ergometrina natural; por otra parte esta nueva droga no posee accin simpaticoltica tal como la ergotamina: Gynergeno.
FARMAOODINAMIA:

El fenmeno ms caracterstico causado por todos los alcaloides del cornezuelo de centeno y en especial del Metil-ergometrina, es la contraccin del tero, la cual comienza a verificarse dentro de los 20 a 50 segundes despus de la inyeccin endovenosa. El efecto es directo sobre la propia fibra muscular1 lisa del tero. Las contracciones pueden ser, con pequeas dosis, tal como se demostrar segn las observaciones que presentar al final de este trabajo, de carcter normal, rtmicas, peridicas, acompaadas de aumente del tono muscular, pero con mayores dosis se hacen permanentes y persisten en estado de espasmo. Tiene adems la ventaja sobre los otros alcaloides del cornezuelo que no tiene accin adrenoltica, es decir inhibidora o inversora de la influencia vasopresora. de la adrenalina; por consiguiente puede ser administrada en presencia de trastornos circulatorios y en el puerperio sptico.
INDICACIONES:

a} Primparas y Multparas. b) Inercia uterina y hemorragias del alumbramiento postpartum.

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c) En partos bajo anestesia (cesrea, versin, etc.) d) Para acelerar la evolucin uterina. e) En parto gemelar hasta el nacimiento del segundo feto. CONTRAINDICACIONES: a) Durante los perodos de dilatacin y de expulsin. b) En parto gemelar, siempre que no haya sido expulsado el 2? feto. c) En pacientes embarazadas que tengan un factor Rh Rh (homozigticas) y cuyo marido tenga un factor Rh-f. d) En las gestosis can hipertensin, en las eclmpticas o preeclmpticas, en las cardipatas con descompensaciones. El Methergin puede usarse en cualquier momento del alumbramiento o post-partum, despus de nacido el nio. La rapidez de accin, el mximo efecto tero tnico y su perfecta tolerancia, dan al Methergin un gran valor como medicamento de eleccin. La casa Sandoz recomienda la dosis de 1/4 o 1/2 ce. por va endovenosa, pero el Dr. M. J. Baskin administr 1 ce. por va endovenosa. Para los partos bajo anestesia se recomienda la dosis de 1 ce. y se dar a una velocidad normal. Referente al momento ms oportuno para la inyeccin d<? Methergin se distinguen sobre todo dos mtodos. 1) Inyeccin inmediatamente despus del desprendimiento o de la expulsin de la placenta. 2) Inyeccin en el momento, de la aparicin del hombro anterior o inmediatamente despus de nacido el nio. Nosotros hemos empleado el siguiente mtodo. a) Administracin endovenosa de Ice. de 1/2 y de 1/4 ce. de Methergin lentamente, en el momento cuando aparece el hombro posterior por encima de la comisura posterior de la vulva. b) El tero se contrae rpidamente de los 20 a los 50 segundos despus de la inyeccin; la placenta le desprende y con esto se logra que la sangre pase casi en su totalidad al nio, gran ventaja sobre todo en los prematuros y dbiles. c) Pinzamiento del cordn umbilical y seccin del mismo en el momento en que se deja de sentir la pulsacin del funculo; este momento tarda por trmino medio 2 minutos; si se liga el cordn en este memento se logra un mayor aporte de sangre placentara o fetal, pues slo permanecen en la placenta 65 ce., recibiendo en cambio el nio 336 ce. d) Ligera y suave traccin del extremo placentario del cordn y se ordena que la paciente haga esfuerzos expulsivos, levantando un poco la pelvis de la mesa, con lo que se logra un enderezamiento del conducto vagino-crvico-segmentario, lo cual facilita grandemente la expulsin de la placenta y sus anejos. e) A la palpacin del tero se comprueba la contraccin y tonicidad perfectas. f J Cuidados del puerperio igual que en los casos corrientes.

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OBSERVACIONES N 1. S. H. Vargas, de 16 aos de edad, primpara. Parto: verificado el da 16 de enero a las 2.20 a. m. Alumbramiento: a las 2.30 a. m. Horas trabajo: 23 horas 20'. Teraputica: 1 ce. de Methergin por va endovenosa. Hemorragia muy escasa; 20 c. c. de sangre. tero: tonicidad y contractilidad perfectas. Altura 18 cm. Puerperio: normal. Evolucin del nio: normal. N 2. Reina Vsquez, de 29 aos de edad, multpara, sin antecedentes patolgicos obsttricos. Parto: verificado el da 16 de enero a las 10. 43' p. m. Alumbramiento: a las 10.45' 30". Horas trabajo: 12 horas 42'. Teraputica: 1/2 c. c. de Methergin por va endovenosa. Hemorragia muy poca; 20 c. c. de sangre. tero: tonicidad y contractilidad perfectas. Altura 12cm. Puerperio: normal. Evolucin del nio: normal. N 3. Berta Lidia Rodrguez, de 19 aos de edad, multpara, con aborto de tres meses. Parto: verificado el da 17 de enero a las 0.44'. Alumbramiento: a las 0. 46'. Horas trabajo: 19 horas 44'. Teraputica: 1/2 e. c. de Methergin por va endovenosa. Hemorragia: muy poca; 30 c. c. de sangre. tero: tonicidad y contractilidad perfectas. Altura 12cm. Puerperio: normal. Evolucin del nio: normal. N 4. Mara Luisa Banegas, de 31 aos de edad, multpara, sin antecedentes patolgicos. Parto: verificado el da 17 de enero a las 9.15' a. m. alumbramiento: a las 9.17' a. m. Horas trabajo: 2 horas 15'. Teraputica: 1/2 c. c. de Methergin por va endovenosa. Hemorragia: pequea; 20 c. c. de sangre. tero: tonicidad y contractilidad perfectas. Altura 12cm. Puerperio: normal. Evolucin del nio: normal. N 5. - Cecilia Vsquez, de 40 aos de edad, secundpara, sin antecedentes patolgicos. Nio nace con dos circulares del cordn, se secciona an-

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REVISTA MEDICA HONDURENA tes de dejar de latir y se pierden alrededor de 150 c. c. de sangre placentaria. Parto: verificado el da 17 de enero a las 2. 34' p. m. Alumbramiento: a las 2.35' 30" p. m. Horas trabajo: 8 horas 34'. Teraputica: 1/2 c. c. de Methergin por va endovenosa. Hemorragia: muy poca; 20 c. c. de sangre. tero: tonicidad y contractilidad perfectas. Altura 15cm. Puerperio: normal. Evolucin del nio: normal. - Ada, de Dubn, de 21 aos de edad, secundpara, primer nio naci muerto. Prolapso del cuello uterino que se insinuaba en el orificio vulvar. Nia con una circular del cordn. Parto: verificado el da 17 de enero a las 11. 3' p. m. Alumbramiento: a las 11.7' p. m. Horas trabajo: 4 horas 3'. Teraputica: 1 2 c. c. de Methergin por va endovenosa. Hemorragia: muy poca; 40 c. c. de sangre. tero: tonicidad y contractilidad perfectas. Altura 13cm. Puerperio: normal. Evolucin del nio: normal.

7. Rosa Aurora de Cisneros, de 22 aos de edad, secundpara, primer nio naci muerto. Doble circular del cordn. seccin del mismo. Parto: verificado el da 18 de enero a las 0.53' a. m. Alumbramiento: a las 0.58' a. m. Horas trabajo: 4 horas. Teraputica: 1 2 c. c. de Methergin por va endovenosa. Hemorragia: poca cantidad; 50 c. c. de sangre. tero tonicidad y contractilidad perfectas. Altura 15cm. Puerperio: normal. Evolucin del nio: normal. N 8. Antonia Rodrguez, de 24 aos de edad, secundpara, sin antecedentes patlogicos. Parto: verificado el da 18 de enero a las 6. 47' a. m. Alumbramiento: a las 6. 50 a. m. Horas trabajo: 11 horas 47'. Teraputica: 1/2 c. c. de Methergin por va endovenosa. Hemorragia: poca cantidad; 30 c. c. de sangre. tero: tonicidad y contractilidad perfectas. Altura 14cm. Puerperio: normal. Evolucin del nio: normal.

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Teraputica: 1/4 c. c. de Methergin por va endovenosa. Hemorragia: poca; 30 c. c. de sangre. tero: tonicidad y contractilidad perfectas. Altura 11cm. Puerperio: normal. Evolucin del nio: normal. N 14. Matilde Fonseca, de 23 aos de edad, multpara, sin antecedentes patolgicos. Parto: verificado el da 20 de enero a las 3. 47' a. m. Alumbramiento: a las 3. 50' a. m. Horas trabajo: 24 horas 47'. Teraputicas: 1/4 c. c. de Methergin por va endovenosa. Hemorragia: poca; 30 c. c. de sangre. tero: tonicidad y contractilidad perfectas. Altura 15cm. Puerperio: normal. Evolucin del nio: normal. N 15. Angela Rosa Zern, de 32 aos de edad, multpara, sin antecedentes patolgicos. Parto: verificado el da 20 de enero a las 6. 20 a. m. Alumbramiento: a las 6. 23' a. m. Horas trabajo: 4 horas 20'. Teraputica: 1/4 c. c. de Methergin por va endovenosa. Hemorragia: poca; 30 c. c. de sangre. tero: tonicidad y contractilidad perfectas. Altura 11cm. Puerperio: normal. Evolucin del nio: normal. N 16. Mara de los Angeles Garca, de 22 aos de edad, primpara. Cesrea por distocia cefalo-plvica. Operacin verificada el da 20 de enero. Extraccin del feto a las 10. 18' p. m. Inyeccin intrauterina de 1 c. c. de Methergin a las 10.20' p. m. tero se contrae con poca prdida sangunea a las 10.30" p. m. Puerperio: normal. Evolucin del nio: normal. N 17. Nieves Snchez, de 23 aos de edad. Secundpara, sin antecedentes patolgicos. Parto: verificado el da 21 de enero a las 5. 40' p. m. Alumbramiento: a las 5.43' p. m. Horas trabajo: 21 horas/40. Teraputica: 1/2 c. c. de Methergin por va endovenosa. Hemorragia: poca cantidad, 30 c. c. de sangre. tero: tonicidad y contractilidad perfectas. Altura 12cm. Puerperio: normal. Evolucin del nio: normal.

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N 18. Mara Cristina Martnez, de 25 aos de edad, multpara, sin antecedentes patolgicos Parto: verificado el da 21 de enero a las 5.40' p. m. Alumbramiento: a las 5. 43' p. m. Horas trabajo: 21 horas 40'. Teraputica: 1/4 c. c. de Methergin por va endovenosa. Hemorragia: poca; 20 c. c. de sangre. tero: tonicidad y contractilidad perfectas. Altura 13cm. Puerperio: normal. Evolucin del nio: normal. N 19. Virginia Ortez, de 27 aos de edad, multpara, con retenplacentaria por espacio de dos horas en su parto anterior. Parto: verificado el da 24 de enero* a las 6. 40' a. m. Alumbramiento: a las 6. 44' a. m-Horas trabajo: 11 horas 40'. Teraputica: 1/2 de c. c. de Methergin por va endovenosa. Hemorragia: 60 c. c. de sangre. tero: tonicidad y contractilidad perfectas. Altura 13cm. Puerperio: normal. Evolucin del nio: normal. N 20. Emma Andino, de 18 aos de edad, primpara. Parto: verificado el da 24 de enero a las 9.30' a. m. Alumbramiento: a las 9. 34' a. m. Horas trabajo: 7 horas 30', Teraputica: 1/2 ce. de Methergin por va endovenosa. Hemorragia: poca, 40 c. c. de sangre. tero: tonicidad y contractilidad normales. Altura 12cm. Puerperio: normal. Evolucin del nio: .normal. N 21. Mara Ordez, de 22 aos de edad, secundpara. Parto: verificado el da 29 de enero a las 3. 26' a. m. Alumbramiento: a las 3. 29' a. m. Horas trabajo: 17 horas 26'. Teraputica: 1/2 c. c. de Methergin por va endovenosa. Hemorragia: poca, 40 c. c. de sangre. tero: tonicidad y contractilidad normales. Altura 13 cm. Puerperio: normal. Evolucin del nio: normal. N 22. Francisca Escobar Rodrguez, de 28 aos de edad, multpara, con un aborto de tres meses. Parto: verificado el da 30 de enero a las 7. 30' a. m. Alumbramiento: a las 7. 33' a. m. Horas trabajo: 15 horas 30'. Teraputica: 1/2 c. c. de Methergn por va endovenosa.

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Hemorragia: 50 c. c. de sangre. tero: tonicidad y contractilidad normales. Altura 13cm. Puerperio: normal. Evolucin del nio: normal. N 23. Emma Argueta, de 18 aos de edad, primpara. Parto: Verificado el da I 9 de febrero a las 0. 50' a. m. Alumbramiento v a las 0, 52 a. m. Horas trabajo: 26 horas 50'. Teraputica: 1/2 c. c. de Methergin por va endovenosa. Hemorragia: 20 c. c. de sangre. tero: tonicidad y contractilidad normales. Altura 13cm. Puerperio: normal. Evolucin del nio: normal. N 24. Lastenia Lpez, de 21 aos de edad, secundpara. Parto: verificado el da I 9 de febrero a las 9.11' a. m. Alumbramiento: a las 9.13' a. m. Horas trabajo: 4. IV. Teraputica: 1/2 c. c. de Methergin por va endovenosa. Hemorragia: 15 c. c. de sangre. tero: tonicidad y contractilidad normales. Altura lOcm. Puerperio: normal. Evolucin del nio: normal. CONCLUSIONES: 1) Menor prdida de sangre: Mientras que en los partos no dirigidos puede considerarse como fisiolgica una prdida de 300 a 500 ce, nosotros hemos encontrado urna prdida promedio 32 ce, fenmeno ste que favorece a todas nuestras gestantes porque casi el 100% de ellas sen ligeramente anmicas, y una expoliacin de 300 a 500 ce, aumentara la anemia y disminuira por consiguiente la produccin de leche. Se ha objetado a esta menor prdida de sangre un aumento de la tasa de la progesterona en la sangre materna, la cual retardara la bajada de la leche; nosotros hemos comprobado que a las 48 horas los senos estaban suficientemente ingurgitados y listos/ para su funcin. 2) Acortamiento del alumbramiento: Como se comprueba por las observaciones el desprendimiento placentario y su expulsin se verifica en, un tiempo promedio de 3 minutos 39". 3) La involucin uterina se ve apresurada, pues todos estos pacientes presentaron una reduccin de 1 a 2 cm. de las cifras normales. No se presentaron hemorragias durante el puerperio. 4) El nio recibe una mayor cantidad de sangre, pues toda la sangre placentaria le corresponde por derecho propio, y siendo la misma sangre, no vemos el por qu no ha de recibirla. Se ha objetado que el nio que recibe toda la sangre placentaria hasta e 1 momento en que el cordn deja de latir, presentar ms tarde un

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tinte ictrico nosotros no hemos podido comprobar tal aseveracin, pues la evolucin del nio fue normal mientras estuvo bajo nuestra observacin. 5) Una mejor tonicidad y contractilidad uterinas, lo que evita una hemorragia post-alumbramiento, principalmente en 1aquellas mujeres de tipo* astnico, en las extenuadas por un periodo de dilatacin y expulsin demasiado largos, en las distensiones uterinas por embarazos de fetos macrosomas, gemelares e hidramnios. 6} No favorece la retencin placentera. Ya que la accin del Methergn es tero-tnica y un excitante de la contractilidad uterina con sus fases fisiolgicas. 7) Tolerancia ptima del medicamento: No se presentaron efectos txicos primarios ni secundarios. RECOMENDACIONES: Recomendamos el mtodo expuesto anteriormente con dosis media de 1/2 ce. de Methergin 0.20 mgr., pues con esta cantidad obtenemos una respuesta uterina satisfactoria, y la contraccin se verifica por grados y no de una manera brusca como cuando inyectamos todo el contenido de la ampolla.
BIBLIOGRAFA

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