18/12/2007

V Congreso Uruguayo de Ciruga Torcica XVIII Congreso Uruguayo de Neumologa MONTEVIDEO 2007 saculares

BRONQUIECTASIAS

BRONQUIECTASIAS
varicosas cilndricas
Mario J. Branda Hospital del Trax Dr. A. A. Cetrngolo

Ejercicios respiratorios Drenaje postural Tos compulsiva Movilizacin precoz

R. T. Laennec 1819

EMIL RIES (Chicago 1895)

Faiad A. Historia de la ciruga torcica endocavitaria en la R. A. desde sus inicios hasta 1940.Tesis doctorado 1989

BRONQUIECTASIAS
OPERACIONES PULMONARES
bronquiectasias cavernas Absceso pulmn Gangrena Q. Hidatdico 2do.Grupo

BRONQUIECTASIAS
CHEVALIER JACKSON 1865 /1958

1er.Grupo

1 BRONCOASPIRACION 1907

Alejandro POSADAS (1898)

Faiad A. Tesis doctorado 1989

Tumores

BRONQUIECTASIAS
1 NEUMONECTOMIA RUDOLF NISSEN 1927 FERDINAD SAUERBRUCH 1928 CAMERON HAIGHT 1931 1 LOBECTOMIA HAROLD BRUNN 1932
Faiad A.Tesis doctorado 1989

BRONQUIECTASIAS
ENRIQUE FINOCHIETTO OSCAR VACAREZZA (Tratamiento 1936 / Publicacin 1937)
T. Q. Bronquiectasias con Ntx. preoperatorio 10 tipos operaciones misma patologa Mortalidad p o b t a de 5 % o ta dad prohibitiva del 52%

JOSE ARCE 1937 1 Neumonectoma por Bronquiectasias congnitas 1938 1er Lobectoma por bronquiectasias

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BRONQUIECTASIAS
Dilatacin crnica e irreversible del rbol bronquial
Categorizada como otro tipo de EPOC demostrable usualmente por espirometra
Barker A. J. N. Eng. J. Med. 2002

BRONQUIECTASIAS
CONGENITAS
S.Kartagener (Sinusitis, situs inverso y bronquiectasias) Fibrosis Quistica Williams-Campbell (broncomalacia) Mounier-Kuhn (traquebroncomegalia/desorden
t.conectivo)

Dficit de IGA-IGG
GRUPOS TNICOS(Prevalencia): Nigeria, N.Zelanda, Australia, India, Alaska Charan1973, Wilson 1982, Grillo 1972, citados por Pearson

Dficit de 1 Antitripsina

BRONQUIECTASIA-KARTAGENER

BRONQUIECTASIAS
ADQUIRIDAS
INFECCIONES Inespecficas o virales (tos ferina, sarampin, influenza) Especificas (TBC, hongos) OBSTRUCCIONES IIntrnsecas (Neo - cuerpo extrao) t (N t ) Extrnsecas (adenopatas) S. DEL L. MEDIO (S.de Brock-adenopata) RARAS Inhalacin de SO2 (dixido de azufre) Inhalacin de herona ENFERMEDADES REUMTICAS (A.R.,L.E.,S.SJGRENS)

BRONQUIECTASIAS
LOCALIZACION
L. INFERIORES, MEDIO Y / O LINGULA (infecciones inespecficas)
10% L. M. Y / O LINGULA EXCLUSIVAMENTE

Fisiopatologia
INFECCIN DILATACIN

50% BILATERALES TBC (Lbulos Superiores / B.SECAS) Centrales perihiliares ( Aspergillus)

Destruccin Epitelio ciliar

FORMAS ANATOMOPATOLOGICAS

50% peditrica, Antes de 3 aos y Aun perinatal

Adelgazamiento pared bronquial

grupo I cilndricas grupo II varicosas grupo III saculares

Disminucin elasticidad pared bronquial

FIBROSIS
Isawa, et al 1990 / Pearson 2001

MEDIADORES: LINFOCITOS-T, ELASTASA, INTERLEUKINA 8

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BRONQUIECTASIAS-clinica
TOS (90%)
DISNEA (72%)

BRONQUIECTASIAS
DIAGNOSTICO
CLINICO Historia recurrencia , tos, disnea, fiebre, pleurodinia, sinusitis Expectoracin purulenta, hemoptisis (50%) Anorexia, acropaquia, cianosis, sepsis, cor-pulmonar. RADIOLGICO Rx., Broncografia, R Broncografia TAC(gold estndar) CULTIVOS Esputo,B.A.L., Cepillo encapsulado. FUNCION PULMONAR CVF normal o leve / VEF1 normal (70%) o (20%) CENTELLO-VENTILACION-PERFUSION Casos bilaterales, shunt, evaluar reseccion

EXPECTORACIN PURULENTA (500cm3/da) (76%) INFECCIONES CRNICAS Y RECIDIVANTES (46%)

COMPLICACIONES
PIOTORAX-EMPIEMA ABCESO PULMONAR SEPSIS GRAL. INSUFICIENCIA R. GRAVE HEMOPTISIS Barker A.J.Bronquiectasias N.Eng.J.Med.2002,Vol.346 N 18;1383-93

Atelectasias Opacidades enfisema

BRONQUIECTASIAS
CILINDRICAS

RX Y TAC

Broncografias.Sicard-Forestier 1922

BRONQUIECTASIAS
SEGMENTARIAS BASALES

BRONQUIECTASIAS TAC CONVENCIONAL (TCC) TAC ALTA RESOLUCION (TCAR) TAC HELICOIDAL (TCH)
TAC SENS. ESPEC.

TCC

60/ 80%

86/100%

TCAR/ TCH

91/ 97%

99%

Broncografias.Sicard-Forestier 1922

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BRONQUIECTASIAS TCAR- TCH

1 Falta de aguzamiento distal bronquial 2 dilatacin bronquial vs. arteria pequea (cilndricas) 3 se observan bronquios a 1cm.de pleura perifrica 4 TCAR/ TCH colimacin 1,5mm.sens:91-97%/esp:99% 5 Contenido mucopurulento va area (saculares)

SACULARES UNILATERALES / BILATERALES UN LOBULO / UN PULMON PULMON DESTRUIDO

Kang E. Miller R. Comparacin TAC y especimenes resecados. Radiology 1995,195 Kim J. Muler N. Bronquiectasias diagnostico por TAC, A. J. R. 1997.168; 751 - 54 Barker A. J. Bronquiectasias N. Eng. J. Med. 2002,Vol. 346 N 18; 1383-93

BRONQUIECTASIAS Incapacidad respiratoria severa

BRONQUIECTASIAS Pulmon destruido hemoptisis severa

200 a1000 cm3 / dia Tratamiento agresivo Broncoscopia rgida / Adrenalina Embolizaciones bronquiales Taponamiento por baln R.S. Operar en agudo (bitos + 50%)

Jean Baptiste E. Tratamiento de la hemoptisis masiva Crit.Care Med.2000;28:1642-7

BRONQUIECTASIAS

BRONQUIECTASIAS

SACULARES PIEZA CIRUGIA PIEZA BRONCOGRAFIA

BRONCOGRAFIA PIEZA

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BRONQUIECTASIAS
Tratamiento medico
Objetivo 1 Higiene bronquial Hidratacion Nebulizaciones (mucoliticos, B2, corticoides)
Beclometasona Fluticasona Indometacina esputo mediadores esputo mediadores broncorrea citokinas

BRONQUIECTASIAS
Objetivo 2 infeccion bronquial
EXACERBACION AGUDA ATB / 10 dias PREVENCION Estrategia 1 ATB x 10 dias logicos Estrategia 2 ATB x 10 dias / descanso Estrategia 3 cipro/eritro / I.V.1 a 1,5gr./d induce p g p , g pseudomona Estrategia 4 amoxi / oral 3gr./d U.S.A. Estrategia 5 aerosol (6 meses/resistentes) Estrategia 6 ATB / I.V.intermitente/res. reservados GERMENES ESPECIFICOS TBC Aspergillus

AKR / Drenaje postural Movilizacin secreciones

Barker A.J.Bronquiectasias N.Eng.J.Med.2002,Vol.346 N 18;1383-93

Barker A.J.Bronquiectasias N.Eng.J.Med.2002,Vol.346 N 18;1383-93

BRONQUIECTASIAS
CIRUGIA INDICACIONES Bronquiectasias localizadas Buena reserva funcional No en nios Infecciones crnicas y recurrentes Expectoracin ftida Proceso irreversible y deterioro del paciente Complicaciones evolutivas (HEMOPTISIS) Falla del tratamiento medico repetido

BRONQUIECTASIAS Tipos de Ciruga

Segmentectomias, lobectomias segmentectomias mas lobectomias Bilobectomias, neumonectomias.

Premisas
Patologa bilateral empezar por el lado mas afectado Respetar parenquima sano. Esperar 2 meses o mas despus de la 1er. cirugia. Utilizar siempre tubos tipo Carlens broncoaspiracion pre y/o postquirurgica

BRONQUIECTASIAS RESIDUALES Reconstruccion 3D por TCH

BRONQUIECTASIAS RESIDUALES Transiluminacion operatoria

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BRONQUIECTASIAS RESIDUALES Empiema / lavado postoperatorio

BRONQUIECTASIS RESIDUALES Empiema curado

CIRUGIA COMPLEJA
ANATOMIA DISTORSIONADA SUPURACION CRONICA ADHERENCIAS PLEURALES HIPERTROFIA BRONQUIAL SINFISIS CISURALES AFECTACION GANGLIONAR

BRONQUIECTASIAS
Factores Pronosticos Predictivos Favorables
Enfermedad Unilateral Pacientes Jvenes Sin Patologas Agregadas (obstruccin via area) Historia de Neumonas Hi t i d N RIPE 1971 19 1 Complicaciones Ciruga Piotorax Empiema - Fistula Broncopleural Mortalidad Quirrgica: 1% (sin hemoptisis) Morbilidad Quirrgica: 3-5%

Ciruga no preconcebida, ligadura en masa pediculo, deshojar la margarita Lindkog 1986 / Pearson 2001

Htal. Dr. A. Cetrangolo

Poblacin 50 Pacientes operados jul.1997/ jun. 2007 Sexo Femenino 58 % (n = 29) Masculino 42 % (n = 21) g 11.12 aos Sntomas Ciruga Valoracin nutricional
Bien nutridos Desnutricin Sobrepeso 60% 22 % 10%

Edad promedio
Antecedente TBC

36.33 aos
14 % (n = 7)

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BRONQUIECTASIAS Sintomatologa
50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Neumonas Reiteradas Neumonas en la Infancia Hemptisis Expectoracin TBC

BRONQUIECTASIAS Localizacion
22.2%
Pulmn Destrudo LSD LM LID

52.8% % 20% 52% 16%

Pulmn Destrudo LSI Lngula LII

HEMOPTISIS MASIVA 2 Pacientes

BRONQUIECTASIAS Resecciones
12.5% 20.8%
Pulmn Destrudo LSI Lngulectoma LII Segmentectoma

Bronquiectasias Complicaciones
9 8 7 6 5

18%
ISQ Inexpansin Fstula Empiema Atelectasia Neumona Hemorragia

45,9 %

12.5%

11.1%

14.8%
Neumonectoma LSD LM LID Bilobectoma

4 3 2 1 0

8%

59.3%

Htal. Dr. A. Cetrngolo

Series
Series Intervalo N Bilateral (%) 12 Se ignora 17 37 19 21 14 10 Mortalidad (%) No especificad o 2,4 8,3 0 2,2 0 0 8 Morbilidad (%) No especificad o 17 13 11 25 17 20 26

Htal. Dr. A. Cetrngolo

Cirugia

Ripe Vejlsted et al. Annest et al.

1958-1965 1960-1975 1968-1978

66 22 24 84 134 85 90 50

2% 18%

18% 62%
Excelente Mejor Sin Cambios No Seguidos

Wilson & Decker 1964-1980 Agasthian et al. Ashour et al. Fujimoto et al. Htal. Cetrngolo 1976-1993 1987-1997 1990-1997 1997-2007

80% MEJORA

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Htal. Dr. A. Cetrngolo

Series
Series Ripe Vejlsted et al. Annest et al. Wilson & Decker Agasthian et al. Ashour et al. Fujimoto et al. Hospital Cetrngolo N 66 22 24 84 134 85 90 50 Peditrica 6 aos 12 aos 10.6 aos 11.12 aos (2 a 50) Tiempo de Evolucin Excelent e (%) 41 50 46 75 59 74 46 62 Mejor (%) 31 36 Sin cambios (%) 28 14

BRONQUIECTASIAS
EVALUAR SI BIEN ELTRATAMIENTO MEDICO DISMINUYO CIRUGIA FACTOR SOCIO-ECONOMICO SOCIOCALIDAD DE VIDA Y LABORAL PARA NO ETERNIZARSE CON TRATAMIENTOS MEDICOS YA QUE LA CIRUGIATIENE MORBIMORTALIDAD ACEPTABLE Y PROPORCIONA CURA O ALIVIO SINTOMATICO DURADERO

No N No N especificado especificado 22 29 22 38 18 4 12 3,5 16 2

NO EXAGERAR LA OPORTUNIDAD QUIRURGICA TRANSPLANTE

St.Louis/ enero 1997/ 6126 casos : 932 F:Q:a 4 aos 49% s.v. / 129 otros sin datos

Qu hay de nuevo? Fisiologa

Perpetuacin injuria bronquial, tanto fase aguda, como crnica, inducida por decenas de mediadores celulares La disnea y la expectoracin purulenta Provoca obstruccin flujo areo Deterioro de calidad de vida neutrofilos L exacerbaciones i Las b i incrementan t enzimas (El t i (Elastasa) ) Interleukina 8 Los niveles elevados Elastasa en esputo 24hs. provocan la persistencia de la injuria, aun en periodos estables de la enfermedad
Watt A. Thorax 2004;59,231-6 Zheng Eur. Respir. J. 2000; 16;146-9 Chan J. Respir. Crit. Care Med. 2003;168,192-8

BRONQUIECTASIAS
El Rubicon de las bronquiectasias y adios al cirujano del pus Hace 50 aos, el bronquiectasico, librado a su propia evolucion, iba a la muerte, por la toxemia supurativa, madre lerda de la amiloidosis y q no llegarian a cruzar un que g imaginario Rubicon, alrededor de los 30 aos SANGRE, SUDOR Y LAGRIMAS SANGRE, MOCO Y PUS Oscar Vacarezza. Cincuenta aos de marchas y contramarchas en la ciruga broncopulmonar.EDM.vol 1.704.ao 1978

WINSTON CHURCHILL

Qu hay de nuevo? Clnica

Brewer 1984-Barker 1988 enfermedad huerfana sospecha clnica Inters comercial Investigacin teraputica 15 aos despus despertado viejos demonios despertado demonios Pobreza 3er.mundo Zonas deprimidas 1er.mundo TBC, SIDA Transplante, inmunosupresin Longevidad
Martinez Garcia M.Arch.Bronconeumol. 2005;41;407-9

Qu hay de nuevo? Tratamiento

Bases de datos Medline / colaboracion Cochrane Pocos ensayos clnicos / bajo nivel evidencia Efectos benficos ciertos frmacos corticoides, mucoliticos, B2 Extrapolacin EPOC(25 v.-) asma(100 v.-) Solo ATB es la faz mejor estudiada Subestimacion enfermedad
Martnez Garca M.Arch. Bronconeumol. 2005;41;407-9

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Qu hay de nuevo? Morbilidad

Reino Unido - 78% consultas x exacerbaciones son internados - 1/3 media de 60 aos - 1 agudizacin anual g - Hospitalizacin media de 10,5 da - 25% pacientes fallecen 9 aos del diagnostico (media entre EPOC y asma )
Martinez Garcia M.Arch. Bronconeumol. 2005;41;407-9

Qu hay de nuevo? Pronstico

El 50% pacientes con EPOC, y un VEF1 Medio de 38% Bronquiectasias de L. Inferiores Presenta Cilndricas Clinicamente silentes
Patel S.Am.J.Respir.Crit.Care Med.2004;170;400-7

Los 3 factores pronosticos,con correlacin estadstica y ptimos B. Cilndricas resultados Ausencia sinusitis Reseccion completa parenquima
Fujimoto T. estrategias ciruga B.Ann.Thorac.Surg.2001;72;1711-5