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Libro 224p 4.

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Diagnóstico y tratamiento
de la tuberculosis pulmonar

C. Oliva Hernández
Unidad de Neumología Infantil. Hospital Universitario Nuestra Señora
de Candelaria. Santa Cruz de Tenerife

RESUMEN La tuberculosis (TBC) es una de las infecciones crónicas más importan-


tes del mundo, constituyendo por tanto un gran problema de Salud Pública.
Establecer el diagnóstico de TBC en el niño supone un gran reto. El abordaje
diagnóstico se apoya en la evaluación conjunta de criterios epidemiológicos,
clínicos, tuberculínicos, radiológicos, microbiológicos e histopatológicos, sien-
do fundamental llevar a cabo este abordaje de forma individualizada en cada
paciente. El diagnóstico de certeza lo proporciona únicamente la identificación
en muestras biológicas del Mycobacterium tuberculosis mediante cultivo.
El tratamiento de la TBC pulmonar no complicada en el niño se efectúa ha-
bitualmente mediante la quimioterapia de corta duración (QCD), que con-
siste en la asociación de isoniazida, rifampicina y pirazinamida. Las TBC re-
sistentes constituyen actualmente un nuevo desafío. La prevención de la TBC
en la infancia se lleva a cabo efectuando un buen control de la TBC del adul-
to, de los contactos de enfermos con TBC bacilífera, cumpliendo correctamente
el tratamiento de la infección TBC y, por último, administrando la vacuna-
ción BCG cuando esté indicada.
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INTRODUCCIÓN En el niño, el diagnóstico de TBC debe


basarse en la evaluación conjunta de cri-
La tuberculosis (TBC) es una de las in- terios epidemiológicos, clínicos, tubercu-
fecciones crónicas más importantes del línicos, radiológicos, microbiológicos e his-
mundo, siendo por tanto un gran proble- topatológicos.
ma de salud pública. Según datos de la Or-
ganización Mundial de la Salud (OMS), un
tercio de la población mundial está infec- PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS
tada. Anualmente existen entre 8 y 10 mi-
llones de nuevos casos de TBC en el mun- Criterios epidemiológicos
do, falleciendo aproximadamente tres La TBC del niño siempre es reflejo de
millones de personas. La OMS estima que una transmisión reciente, por lo que, detrás
1.300 millones de niños menores de 15 del niño enfermo, existe un adulto bacilífero
años en el mundo desarrollan la enferme- que lo ha contagiado, siendo fundamental
dad tuberculosa cada año, siendo causa de desde el punto de vista epidemiológico y
la muerte de 450.000 niños en este perío- de Salud Pública la búsqueda del mismo(5,6).
do de tiempo(1,2).
Criterios clínicos
Las manifestaciones clínicas de la TBC
DIAGNÓSTICO no permiten diferenciarla de otras enfer-
medades broncopulmonares. Los niños
En la actualidad, establecer el diagnós- menores de un año son los que presentan
tico de TBC en el niño continúa siendo un sintomatología con mayor frecuencia, por
gran reto. Es tan importante diagnosticar la lo que en ellos se debe considerar este diag-
infección como la enfermedad tuberculo- nóstico ante clínica de estridor y bronquitis
sa, ya que ambas son etapas sucesivas de la espástica mantenida, con mala respuesta
agresión por Mycobacterium tuberculosis (MT) al tratamiento habitual. Los síntomas de
y comportan, por tanto, actitudes terapéu- TBC son inespecíficos: afectación del es-
ticas diferentes. En la infección tuberculo- tado general, astenia, anorexia, palidez,
sa el paciente tiene una prueba de tuber- dolores articulares, sudoración nocturna,
culina (PT) positiva, pero está asintomático, estancamiento de la curva ponderal o pér-
con examen físico y radiografía de tórax dida de peso, irritabilidad, síndrome febril
normales, y se trata habitualmente con un en muchas ocasiones prolongado, tos, di-
sólo fármaco. En la enfermedad tuberculo- ficultad respiratoria, dolor torácico y/o sín-
sa la PT es positiva, a la que se añaden tomas secundarios a la afectación de la vía
sintomatología clínica, y/o alteraciones aérea. La hemoptisis es poco frecuente en
radiológicas, microbiológicas o anatomo- la infancia y aparece cuando hay gran des-
patológicas compatibles con la enfermedad trucción parenquimatosa y, por último,
TBC y se trata con varios fármacos(3,4). existen manifestaciones de hipersensibili-
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TABLA I. Respuestas tuberculínicas indicativas de infección tuberculosa según


diversas situaciones(7)

Situación Infección tuberculosa

• No vacunados con BCG 5 mm o más


• Vacunados con BCG que son contactos íntimos y
frecuentes de un enfermo bacilífero 5 mm o más
• Vacunados con BCG sin contacto con enfermo, o 15 mm o más (entre 5 y 15 mm,
contactos esporádicos de enfermo contactos íntimos a más induración más
y frecuentes de enfermo no bacilífero probabilidad de infección)
• Infectados por el VIH Cualquier induración
• Virajes tuberculínicos 5 mm o más
Fuente: Unidad de Investigación en Tuberculosis de Barcelona.

dad como el eritema nodoso (que sucede dosis equivalentes a 5UT de PPD-S, defini-
precozmente tras la primoinfección, aun- da por la OMS como la tuberculina están-
que también puede obedecer a otras etio- dar internacional. La dosis recomendada en
logías), el eritema indurado de Bazin y la España es la de 2 UT de PPD RT-23 con Twe-
queratoconjuntivitis flictenular. En la in- en 80 por 0,1 mL. Se administra mediante
fancia, es más frecuente la diseminación la intradermorreacción de Mantoux, efec-
hematógena y linfática. No obstante, en- tuada en la cara anterior del antebrazo, en
tre un 30 y un 50% de niños con altera- piel libre de lesiones y lejos de las venas.
ciones importantes en la radiografía de tó- La interpretación correcta de la PT es
rax se encuentran asintomáticos. fundamental. El resultado debe expresar-
Los hallazgos exploratorios son esca- se siempre en milímetros, midiendo la in-
sos. Los datos analíticos tienen poco valor duración obtenida por el diámetro trans-
diagnóstico por ser inespecíficos. El he- versal al eje longitudinal del antebrazo.
mograma no aporta información y la VSG Esta medición debe leerse a las 48-72 ho-
es muy variable al comienzo, aunque pue- ras de su realización, siendo útil el inter-
de ser un parámetro útil para valorar la valo entre el 2º y 5º días. En la tabla I se
evolución y respuesta al tratamiento(1,2,6,7). expone el dintel de positividad de la prue-
ba de tuberculina aceptado en España en
Prueba de la tuberculina distintas circunstancias individuales y epi-
La PT es uno de los pilares fundamen- demiológicas. Puede que no sea el ade-
tales en el diagnóstico de la TBC en el niño. cuado. Hasta que se establezca un nuevo
Con ella se pone de manifiesto una res- dintel, se podría admitir que en situacio-
puesta inmunológica mediada por células, nes de riesgo de infección o enfermedad
de tipo retardado. Para su realización se de- (contactos de enfermos, infecciones re-
ben utilizar 2 unidades de tuberculina (UT) cientes, enfermos con síntomas o radiolo-
de PPD RT-23 ó 5 UT de PPD CT-68, ambas gía sugerentes, inmunodeprimidos, etc.)
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TABLA II. Prueba de la tuberculina: falsos positivos

• Infecciones por micobacterias atípicas


• Vacunación con BCG previa
• Transfusión de sangre (concentrado de linfocitos o factor de transferencia) de donantes
reactores positivos
• Hematoma local
• Infección del punto de inyección
• Sensibilidad a los componentes de la tuberculina
• Mala preparación de la tuberculina (reacción precoz de menor duración)

TABLA III. Prueba de la tuberculina: falsos negativos

Relacionados con el paciente


• Fiebre elevada
• Infecciones víricas (VIH, varicela, parotiditis, sarampión)
• Infecciones bacterianas (fiebre tifoidea, brucelosis, tos ferina, lepra, TBC reciente,
masiva o diseminada, pleuritis TBC)
• Infecciones fúngicas (blastomicosis)
• Vacunación con virus vivos en los dos meses previos: sarampión, parotiditis, polio,
varicela y fiebre amarilla
• Vacunación oral antitifoidea
• Deterioros metabólicos: fallo renal crónico
• Hipoproteinemia (depleción proteica severa, afibrinogenemia). Desnutrición
• Enfermedades que afectan a los órganos linfoides: enfermedad de Hodgkin, linfoma,
leucemia crónica, sarcoidosis
• Fármacos (corticosteroides e inmunosupresores)
• Edad (recién nacidos, ancianos)
• Estrés (cirugía, quemaduras, enfermedad mental, reacción injerto contra huésped)

Relacionados con la tuberculina


• Almacenamiento inadecuado (exposición a luz y calor)
• Dilución impropia
• Desnaturalización química
• Contaminación
• Adsorción (parcialmente controlado con la adicción de Tween 80)

Relacionados con el método de administración y lectura


• Menor dosis administrada
• Inyección subcutánea o en área inflamada o próxima a otros tests cutáneos
• Retraso en la administración tras su extracción en jeringa
• Inexperiencia, error en lectura, error en registro
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la prueba de tuberculina se considera po- A


sitiva con 5 mm o más y en el resto de los
individuos con 10 mm o más.
Siempre hay que tener en cuenta la po-
sibilidad de falsos positivos (Tabla II) y fal-
sos negativos (Tabla III). La negatividad de
la PT nunca excluye el diagnóstico de in-
fección o enfermedad tuberculosa. Apro-
ximadamente un 10% de niños sanos con
patología documentada mediante cultivo
no reaccionan inicialmente a la PT(1,4,6-14).

Técnicas de imagen B

Radiografías de tórax póstero-anterior


y lateral
Es imprescindible realizarlas, siendo
conveniente efectuar las dos proyecciones:
póstero-anterior y lateral. Es una técnica
de alta sensibilidad y baja especificidad. La
TBC pulmonar no presenta ningún signo
radiológico patognomónico. Las lesiones
pueden localizarse en cualquier lóbulo pul-
monar, y en el 25% de los casos están pre-
sentes en múltiples lóbulos.
La TBC primaria presenta cuatro patro-
nes radiológicos diferentes que pueden
manifestarse de forma aislada o en combi-
nación: patrón adenopático, hiliar o me-
diastínico, con mayor frecuencia unilateral,
y que supone la forma más frecuente en los
niños menores de tres años; afectación pa-
Figura 1. A. Radiografía póstero-anterior
renquimatosa (Figura 1), derrame pleural y
de tórax: aumento de densidad que ocupa
patrón miliar. La atelectasia y el enfisema
todo el lóbulo superior derecho (LSD).
también pueden estar presentes, expresan- B. Radiografía lateral de tórax:
do en mayor o menor medida el compro- desplazamiento de la cisura mayor
miso de la vía aérea (Figura 2). Un 15% de caudalmente, con componente atelectásico
pacientes con TBC primaria demostrada pre- del LSD en sus segmentos apical y
posterior que retrae la cisura menor.
sentan radiografía de tórax normal(4,15-18).
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A B

Figura 2. A. Radiografía póstero-anterior de tórax en decúbito: aumento de densidad en


LSD con elevación de la cisura menor hacia la zona afectada, que va acompañada de gran
hiperclaridad del LID, con herniación contralateral del mismo y desviación de la silueta
cardíaca hacia la izquierda. Atelectasia del LSD por compresión y enfisema compensador
debidos a granuloma TBC en el bronquio principal derecho (broncoscopia).
B. Radiografía lateral de tórax en decúbito: aumento de densidad en el vértice superior
derecho con cisura menor convexa hacia dicho vértice. Hiperaireación de todo el LID, con
eversión de la parte posterior del hemidiafragma derecho.

En la TBC post-primaria la afectación El pronóstico y la respuesta al trata-


parenquimatosa pulmonar es un hallaz- miento no se pueden valorar decisivamente
go constante. Suele presentarse en ado- por la evolución radiológica, porque la re-
lescentes y se caracteriza por su localiza- gresión de las lesiones puede ser muy len-
ción preferente en lóbulos superiores, ta. En los primeros meses de tratamiento
ausencia de adenopatías y propensión a puede haber un incremento paradójico de
la formación de cavernas, pudiendo pre- las imágenes radiológicas iniciales, fenó-
sentar también derrame pleural. A veces meno conocido como epituberculosis, sin
es necesario efectuar radiografía de tórax que ello suponga fracaso terapéutico, y tam-
en hiperlordosis, para visualizar bien le- bién es frecuente que la neumonía tuber-
siones pequeñas en ambos vértices pul- culosa regrese lentamente desde la perife-
monares. ria hasta el hilio, demostrando todo ello
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que la radiología nos aporta más informa-


ción evolutiva que pronóstica(7,19).

Tomografía axial computarizada


de tórax
No está indicado efectuarlo de rutina,
como tampoco lo está la resonancia mag-
nética nuclear (RN). La TC puede ser de uti-
lidad para la valoración de adenopatías me-
diastínicas, de lesiones parenquimatosas
pulmonares silentes en la radiografía de tó- Figura 3. TC de tórax: lóbulo inferior
rax convencional, y también para demos- derecho (LID) con densitometría
trar enfermedad endobronquial (Figura 3), hipoatenuada, indicativa de la existencia
invasión pericárdica, cavitación precoz o de un enfisema en LID.

para visualizar lesiones parenquimatosas


ocultas tras un derrame pleural, bronquiec-
tasias y pequeños nódulos miliares(7,19-22). gicos de estas muestras han demostrado su
rentabilidad, oscilando entre el 30 y el 50%
Ecografía del mediastino ya que el niño, durante la noche, deglute
Es útil para el estudio de las adenopa- sus secreciones respiratorias. Sin embargo,
tías, siendo además una técnica inocua(7). el gran inconveniente radica en que el as-
pirado gástrico debe obtenerse en el mo-
Microbiología mento de despertar el niño, antes de que se
Por microscopia directa se pueden de- levante de la cama y la peristalsis gástrica
mostrar bacilos ácido-alcoholo-resistentes vacíe el estómago, siendo cuestionable el
(BAAR), aunque el único diagnóstico de cer- ingreso hospitalario del paciente pediátri-
teza para la TBC lo proporciona la identifi- co para efectuar dicho procedimiento, he-
cación del MT mediante cultivo. El diag- cho en el cual no todos los autores están de
nóstico microbiológico en el niño presenta acuerdo(6,7,13,20). Las muestras deben proce-
dos problemas importantes: uno es la im- sarse para microscopia y cultivo proce-
posibilidad de obtener muestras biológicas diendo a la identificación de la especie y
adecuadas para estudio y otro, la escasa can- antibiograma, dada la incidencia de cepas
tidad de bacilos que éstas contienen(6). Dado resistentes(7).
que los niños expectoran con dificultad, las Los medios de cultivo habituales son
mejores muestras para la investigación del los cultivos en medios sólidos de Löwens-
MT son los aspirados gástricos, obtenidos tein-Jensen, Coletsos, Stonebrink y Midd-
en ayunas, durante 3 días consecutivos, ya lebrook que necesitan de 3 a 8 semanas
que esto mejora notablemente la rentabili- para su crecimiento, no pudiendo consi-
dad del método. Los estudios microbioló- derarse negativos hasta haber transcurri-
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do 6 meses de la siembra. El tiempo de lec- muestra de biopsia a anatomía patológica


tura de un antibiograma en medio de Lö- y otra a microbiología para cultivo(2,6,9,25).
wenstein-Jensen es de 4-5 semanas, y en
medios semisintéticos como 7H10 ó 7H11 Serología
de Middlebrook, de 2-4 semanas. Otros En la actualidad se desconoce aún la
métodos de cultivo como los radiométri- aparición y vida media de las inmunoglo-
cos (Bactec®) aportan la ventaja de obte- bulinas en el curso de la TBC, así como los
ner los resultados en 5-7 días(1,6,7,23). antígenos (Ag), que pueden ser de mayor
En ocasiones, puede ser necesario re- utilidad. Mediante diferentes tests se-
currir a la fibrobroncoscopia para la ob- rológicos se determina la cantidad de
tención de muestras biológicas como el anticuerpos (IgG, IgM) que se ligan a de-
broncoaspirado, lavado broncoalveolar, ce- terminados antígenos seleccionados pre-
pillado y biopsia, para demostrar lesiones viamente. Entre las sustancias antígenas
endobronquiales, presencia de granulo- más ampliamente estudiadas se encuen-
mas, compresión de la vía aérea por ade- tran: el Ag 5 (presente también en el My-
nopatías, siendo de utilidad también para cobacterium bovis) y el Ag 60 (presente en
decidir la adicción de terapéutica esteroi- casi todas la micobacterias). En el momento
de, así como valorar la respuesta a la mis- actual la técnica que ofrece mejores pers-
ma(2,6,24). El rendimiento del cultivo de pectivas es el enzimo-inmunoanálisis (ELI-
muestras obtenidas mediante FBC es ge- SA). La máxima rentabilidad se puede ob-
neralmente inferior al obtenido mediante tener en los casos en los que la baciloscopia
los aspirados gástricos, cuando son reali- es negativa como suele ocurrir en niños,
zados en las mejores condiciones. Actual- donde, a pesar de que la sensibilidad es
mente también se dispone de cultivos bi- muy baja (21-40%), en el escaso porcenta-
fásicos no radiométricos (Roche- Mb-Chek je en que la técnica es positiva, va a co-
System®), de técnicas especiales para la de- rresponder casi siempre a enfermedad TBC.
tección en hemocultivos y del análisis del De todas formas, las determinaciones se-
polimorfismo de longitud de los frag- rológicas presentan aún importantes limi-
mentos de inserción o huella genómica, taciones, por lo que siempre deben inter-
que permite distinguir entre diversas ce- pretarse en el contexto clínico y con el resto
pas bacilares y así analizar su transmisión de exámenes efectuados(6,9,20,26-28).
en la comunidad(1,7).

Histopatología OTRAS TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS


En las muestras biópsicas se observan
granulomas caseificantes. No obstante, el Líquido pleural
resto de micobacterias ambientales y al- El líquido pleural en la TBC es un exu-
gunos hongos pueden producir lesiones dado con pH ácido, recuento total de leu-
similares, por lo que es obligado enviar una cocitos inferior a 5.000/L, siendo caracte-
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rístico que más del 50% de éstos sean lin- Las linfocinas están incrementadas y,
focitos maduros, aunque en la primera fase de ellas, el interferón es útil en el diag-
de esta afección pueden predominar los nóstico de TBC pleural.
polimorfonucleares. Las células mesote- Algunos marcadores tumorales, como
liales son escasas. La concentración de pro- son el IAP (immunosuppressive acidic pro-
teínas es elevada y los niveles de glucosa tein) y el AGP (alpha1-acid glycoprotein), han
generalmente son superiores a 60 mg/dL dado niveles significativamente superiores
(3,3 mmol/L). Valores de glucosa dismi- en el líquido pleural por TBC con respec-
nuidos pueden obedecer a empiema con- to a las pleuresías neoplásicas(1,2,4,9,29).
comitante, artritis reumatoide, enferme-
dad avanzada con fibrosis pleural y Técnicas de amplificación de ácidos
paquipleuritis, o bien a demora en el diag- nucleicos
nóstico. Ante la sospecha de derrame pleu- La reacción en cadena de la polimerasa
ral por TBC son obligados la realización de (PCR) en muestras clínicas permite la de-
baciloscopia y cultivo en líquido pleural, tección directa del MT. Detectan los ácidos
así como valorar si es necesario llevar a nucleicos del MT vivo o muerto. En niños,
cabo biopsia pleural. una PCR positiva es indicativa de infección
La adenosina desaminasa (ADA) es una reciente o enfermedad, y es válido sobre todo
enzima que interviene en el metabolismo en los más pequeños, inmunodeprimidos y
de las purinas de los linfocitos T activados. en el diagnóstico de TBC extrapulmonar. No
Niveles elevados en líquido pleural, líqui- obstante, los pocos estudios realizados en
do cefalorraquídeo, pericárdico, articular niños no aportan resultados demasiado alen-
y peritoneal, son compatibles con el diag- tadores. Por tanto, la PCR tiene un lugar,
nóstico de serositis TBC y tienen unas ele- aunque limitado, en la evaluación de la TBC
vadas sensibilidad y especificidad. Niveles en el niño. Un resultado negativo no excluye
de ADA en líquido pleural entre 40 y 45 nunca esta posibilidad y un resultado po-
unidades internacionales son sugestivas sitivo no significa necesariamente el estadio
de TBC. Para el líquido cefalorraquídeo este de enfermedad tuberculosa(1,2,6,7,20,30-32).
nivel se establece entre 9-10 unidades
internacionales. Pueden existir falsos po-
sitivos en derrames metaneumónicos, em- TRATAMIENTO
piemas, artritis reumatoide, lupus erite-
matoso y linfomas. Los objetivos del tratamiento son eli-
La determinación de lisozima (mura- minar el MT de la comunidad, intentar que
midasa) y del cociente lisozima-líquido/li- la persona sana no se infecte y que el pa-
sozima-suero superior a 1,2 reporta unas ciente infectado no desarrolle la enferme-
excelentes sensibilidad y especificidad a dad, conseguir la curación completa del
favor de TBC, con posibilidad de falsos po- niño enfermo, evitar las recaídas en el
sitivos en empiemas y artritis reumatoide. paciente curado e impedir la fármaco-re-
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TABLA IV. Tratamiento de la TBC en pediatría

Fármaco Dosis diaria Dosis intermitente Efectos adversos

Isoniacida 5 mg/kg/día 15 mg/kg Neuritis periférica


Máx. 300 mg/día vo 2-3 veces/semana Hepatitis
Máx. 900 mg/día Hipersensibilidad
2 veces/semana

Rifampicina 10-15 mg/kg/día 15-20 mg/kg Hepatitis


Máx. 450 mg/día 2-3 veces/semana Síndrome febril
(peso < 50 kg) Máx. 900 mg/día Púrpura (rara)
Máx. 600 mg/día Colestasis
(peso > 50 kg) Trombocitopenia

Pirazinamida 30 mg/kg/día 50-70 mg/kg Hepatitis


Máx. 2.500 mg/día 2-3 veces/semana Reacciones cutáneas
Máx. 3.500 mg/día Artralgias
Fotosensibilidad
Hiperuricemia

Etambutol 15-25 mg/kg/día los 30-45 mg/kg/día Neuritis óptica


2 primeros meses 2-3 veces/semana Hiperuricemia
15 mg/kg/día los (peso < 50 kg) Reacciones cutáneas
posteriores Dosis máxima no
definida

Estreptomicina 15-20 mg/kg/día im 25-30 mg/kg im Ototoxicidad


Máx. 1.000 mg/día Máx. 1.000 mg (vestibular. Lesión VIII par)
Reacciones cutáneas
Nefrotoxicidad
Parestesias peribucales

sistencia. Para alcanzar estas metas es obli- años(7,20). La susceptibilidad del MT debe ser
gado el empleo de varios fármacos asocia- investigada, siempre que sea posible, antes
dos y mantener el tratamiento durante un de iniciar el tratamiento, bien en bacilos
tiempo mínimo de 6 meses. Por regla ge- aislados en el niño o, en su defecto, en los
neral, los lactantes y los niños toleran per- bacilos aislados en el adulto que lo ha con-
fectamente esta medicación y los efectos tagiado(6,7,20,33). En los últimos años se ha he-
adversos son muy raros, siendo el más fre- cho mucho hincapié en la necesidad de tra-
cuente de todos ellos la hepatitis tóxica, tamientos con varios fármacos, debiendo
cuya frecuencia aumenta con la edad, sien- prescribir si es posible asociaciones medi-
do muy baja por debajo de los 35 años y camentosas integradas, con tratamientos
casi inexistente en los menores de 20 de duración más corta, con un seguimien-
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TABLA V. Tratamiento de la TBC en pediatría

Controles Interacciones
Fármaco recomendados medicamentosas Notas de interés

Isoniazida GOT/GPT Fenitoína Bactericida extracelular


(si procede) e intracelular

Rifampicina GOT/GPT Inhibe el efecto de: Bactericida sobre todas las


(si procede) quinidina, poblaciones bacilares.
anticonceptivos orales, Esterilizante. Coloración
glucocorticoides, anaranjada de orina y otras
cumarínicos, digoxina. secreciones orgánicas.
PAS (puede interferir Coloración de lentes de
su absorción) contacto

Estreptomicina Urea y creatinina Bloqueantes Bactericida extracelular.


Audiometría neuromusculares Precaución en afectación
PEATC renal
(si procede)

Pirazinamida Ácido úrico Bactericida intracelular.


GOT/GPT Esterilizante

Etambutol Control Bacteriostático extracelular


oftalmológico e intracelular
periódico:
agudeza visual
Discriminación
rojo-verde

to correcto y, a ser posible bajo tratamien- tos intermitentes sólo pueden llevarse a
to directamente observado (TDO). Por todo cabo si se asegura la toma de medicación,
ello, la terapia es mejor aceptada por parte en régimen TDO, de la totalidad de las do-
del paciente, mejora el cumplimiento, dis- sis programadas(35). En los niños, al tener
minuyen las resistencias y se abaratan los formas con poca población bacilar, es difí-
costes. Los fármacos, dosis y efectos secun- cil que se den las condiciones para la se-
darios más comunes se recogen en la ta- lección de mutantes resistentes naturales.
bla IV y los controles a efectuar durante el La resistencia del MT ocurre por mutación
tratamiento, interacciones farmacológicas genética, siendo un fenómeno irreversible,
y otros datos de interés en la tabla V. Se debe de modo que la cepa bacilar resistente y sus
tener en cuenta que el incremento de las descendientes no vuelven a ser sensibles a
dosis va acompañado habitualmente de au- los fármacos utilizados(7,36). Cuando en la
mento de la toxicidad(7,34). Los tratamien- comunidad la tasa de bacilos con resisten-
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cia primaria o inicial a la isoniazida (INH) El tratamiento óptimo de la TBC pul-


es inferior al 5%, se recomienda el trata- monar en niños y adolescentes con infec-
miento inicial con INH, rifampicina (RFM) ción por VIH es desconocido. La Academia
y pirazinamida (PZ) durante los dos prime- Americana de Pediatría recomienda pro-
ros meses, seguido de INH y RFM durante longar el tratamiento hasta 9 meses, aun-
los cuatro meses siguientes, en dosis diaria, que no hay datos precisos que apoyen esta
completando así 6 meses de tratamiento en recomendación(33).
total, denominándose a esto quimioterapia
de corta duración (QCD). Glucocorticoides
Este tratamiento tiene un porcentaje Se contempla su empleo por la activi-
de éxito superior al 95% y un porcentaje dad antiinflamatoria, para evitar secuelas
de reacciones farmacológicas adversas me- graves en cuatro situaciones: TBC menín-
nor del 2%(1,6,7,33). Es importante efectuar gea, TBC pericárdica, TBC miliar con afec-
el tratamiento en una sola toma al día, en tación grave y TBC con perforación gan-
ayunas, preferentemente por las mañanas. gliobronquial(37). En TBC pulmonar se
Hay circunstancias en las cuales hay que empleará prednisona a dosis de 1 mg/kg/día,
contemplar la asociación de una 4ª droga durante 15 a 21 días, con posterior descenso
en la fase inicial. Este 4º fármaco, etam- lento, hasta su total supresión en 3-4 se-
butol (ETB) o estreptomicina (SM), se usa- manas. Los corticoides no tienen efectos ad-
rá durante los dos primeros meses, para versos cuando van asociados correctamen-
prevenir la selección de bacilos farmaco- te a la quimioterapia antituberculosa.
rresistentes, o cuando se sospeche su exis-
tencia. Por tanto se indicará: Cirugía
• Cuando el caso índice sea fármaco-re- Indicada en secuelas o complicaciones
sistente o sospechoso de serlo (SIDA, de la TBC pulmonar, y en casos muy ex-
ADVP, alcohólicos, indigentes, presos, cepcionales de TBC multirresistente con
inmigrantes recientes, casos con reci- lesiones localizadas que no respondan a
diva o fracasos terapéuticos previos, o ningún fármaco antituberculoso.
malos colaboradores).
• En formas clínicas importantes: dise- Tratamiento de apoyo
minaciones hematógenas, miliares, ade- El reposo no es necesario. Carecen de
nopatías fistulizadas, serositis extensas utilidad vitaminas y suplementos protei-
y poliserositis. cos. La piridoxina puede interferir en la ac-
En estos casos la pauta terapéutica será ción de la INH y la nicotinamida la de la
la siguiente(1,7): PZ. Sólo deben aportarse si existen pro-
Fase inicial: INH + RFM + PZ + ETB o blemas carenciales. El aislamiento del pa-
SM 2 meses. Diaria. ciente no es necesario, excepto que sea BK
Fase de mantenimiento: INH + RFM 4- positivo. A las 3 semanas de tratamiento
7 meses. Diaria. correcto el paciente deja de contagiar(38).
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Diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis pulmonar 47

Criterios de ingreso hospitalario gestivos de TBC. Hay que realizar búsqueda


Solamente en las siguientes circuns- activa entre los contactos menores de 15
tancias: TBC con afectación grave, TBC años, en los casos con baciloscopia positiva.
complicada, manejo de reacciones adver- Hay que tener presente que la transmisión
sas graves a fármacos, retratamiento de de la infección ocurre siempre bajo techo(7).
la TBC con fármacos de segunda línea, y No está justificado realizar cribajes tu-
causas psicosociales(39). berculínicos o estudios radiológicos masi-
vos en la población sana, ya que se ha de-
Seguimiento del tratamiento mostrado que es muy poco eficiente y muy
Hay que efectuar controles periódicos costoso.
ambulatorios mensuales para conseguir los
siguientes objetivos: vigilar la respuesta clí- Estudio de contactos de un enfermo
nico-radiológica, evaluar posibles efectos de TBC bacilífera
tóxicos medicamentosos, comprobar e in- • En enfermos con formas precoces, con
centivar el cumplimiento del tratamiento, bacteriología negativa, el tratamiento
y lograr la curación definitiva del pacien- estará basado en el antibiograma del
te. No son necesarios controles analíticos caso índice.
periódicos salvo que la sintomatología clí- • En reactores negativos a la PT por en-
nica los justifique. En los casos con bacte- contrarse en el período ventana o pre-
riología positiva, se debe controlar su evo- alérgico de la infección, o bien porque
lución a los dos meses de iniciado el no han sido contagiados, estará indi-
tratamiento. Si persiste siendo positiva, se cado el tratamiento de la infección TBC
repetirá la bacteriología mensualmente probable (TITP).
hasta que se negativice. En la TBC pul- • En individuos infectados y posible-
monar no complicada sólo están indica- mente muchos convertores de la PT,
dos dos estudios radiográficos, uno al ini- con riesgo elevado de desarrollar la en-
cio y otro al finalizar el tratamiento. fermedad, está muy indicado el trata-
miento de la infección TBC latente
(TITL).
PREVENCIÓN • Cuando se trate de contactos no ínti-
mos o de casos índice no bacilíferos, la
La mejor manera de prevenir la TBC actitud es la misma, pero la indicación
del niño es efectuando un buen control de de tratamiento de la infección proba-
la TBC del adulto. La capacidad de con- ble (TIP) será individualizada, en fun-
tagio del niño es muy baja y, por ello, tie- ción del riesgo estimado de contagio.
ne poca repercusión epidemiológica.
Es necesario llevar a cabo la búsqueda de Tratamiento de la infección TBC
casos de forma pasiva entre los pacientes que El tratamiento de la infección TBC pro-
acuden a consulta con síntomas o signos su- bable (TITP) y de la infección TBC latente
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48 C. Oliva Hernández

Contacto íntimo

RT(-) RT(-) o RT(+) RT(+)


Rx normal y Rx patológica Rx normal

TIP Estudio < 35 años > 35 años


TIL control

(+) 2ª RT (+) Rx Normal


TIL

Suspender Patológica
TIP Estudio

RT: reacción tuberculina.


Rx: radiografía de tórax.
TIP: tratamiento de la infección probable.
TIL: tratamiento de la infección latente.

Figura 4. Estudio de contactos de un enfermo de TBC bacilífera(7).

(TITL) se efectúa con fármacos antituber- normal, se continuará el tratamiento


culosos. preventivo hasta completar un curso
• El TITP está indicado en los contactos de tratamiento de la infección tuber-
de un caso contagioso, especialmente culosa latente (TITL), pero si la radio-
en niños y jóvenes hasta los 35 años logía es patológica se continuará el
de edad, que sean tuberculino negati- estudio. Si existiera TBC, se debe sos-
vos. Generalmente se usa la INH a la pechar la existencia de bacilos resis-
dosis de 5 mg/kg/día, con dosis máxi- tentes a la INH(7).
ma de 300 mg/día. Si el caso índice es • En el TITL existe gran discrepancia en-
resistente a la INH se puede utilizar tre las recomendaciones procedentes
RFM a la dosis de 10 mg/kg/día, en de los Estados Unidos, que son muy
toma diaria, durante 2-3 meses, tras los amplias, y las europeas. No obstante,
cuales se repite la PT y, si continúa sien- hay 3 indicaciones claras de TITL: en
do negativa, se suspende el tratamien- los pacientes doblemente infectados
to. Si la PT se positiviza, se hará estu- por MT y VIH, en los infectados re-
dio radiológico de tórax; si éste es cientes, fundamentalmente los niños,
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Diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis pulmonar 49

y en portadores de lesiones radiológi- la infección primaria. Su impacto es muy


cas sugestivas de TBC residual no tra- pobre sobre el caminar de la endemia y no
tada en el pasado. influye en el descenso del riesgo anual de
En el resto de grupos de riesgo se deci- infección, ya que los casos que consigue evi-
dirá individualmente la actitud a adop- tar son niños, el 95% de los cuales son ba-
tar(40). Antes de iniciar el tratamiento de la ciloscopia negativa, con capacidad de con-
infección, es necesario descartar la exis- tagio mínima. Si el paciente adquiere VIH
tencia de TBC activa. La pauta de TITL re- existe riesgo potencial de diseminaciones,
comendada más frecuentemente en niños, aunque las complicaciones son poco fre-
que normalmente están recién infectados, cuentes. Y, por último, como dato muy im-
es INH durante 6 meses, aunque hay au- portante, la vacunación BCG da lugar a in-
tores que lo amplían a 9 meses. Actual- terferencia en la interpretación de la PT, que
mente se está intentando sustituir este tra- pierde especificidad. Por todos estos moti-
tamiento por pautas más cortas, con vos, actualmente en los países con baja en-
INH+RFM, existiendo otras en fase de ex- demia TBC, en los que la mortalidad infantil
perimentación(7,41). por TBC se superó hace tiempo, no está in-
En la figura 4 se expone la actitud a se- dicada la vacunación BCG(1,6,42).
guir en el estudio de contactos de un en-
fermo de tuberculosis bacilífera(7).
NUEVAS PERSPECTIVAS
Vacunación BCG EN EL TRATAMIENTO DE LA TBC
Con ella se pretende aportar al indivi-
duo receptor la protección que se obtiene Existen nuevas categorías de fármacos
tras haber padecido una primoinfección prometedores en el tratamiento de la TBC,
TBC. No se dispone actualmente de una va- como los nitroimidazopiranos y las oxa-
cunación idónea, dado que la vacuna BCG zolidinonas. Datos experimentales sugie-
presenta importantes limitaciones, porque ren que un fármaco que inhiba la enzi-
no evita la infección por MT, no protege a ma isocitrato liasa podría ser útil en el TITL.
los infectados previamente, ni la TBC de Aunque se precisan aún ensayos clínicos
reinfección ni la TBC del adulto, su pro- más rigurosos, podrían tener su indicación
tección es pasajera y limitada en el tiem- inhibidores de citocinas, administración
po y protege frente a la TBC pulmonar de de citocinas protectoras, como el IFN-gam-
forma inconstante. Sí parece proteger fren- ma, y la interleucina-2, y suplementos nu-
te a la TBC diseminada y formas graves de tricionales y vitamínicos, especialmente
la enfermedad que pueden tener lugar tras vitamina A y cinc(33).
Libro 224p 4.0 20/7/04 12:13 Página 50

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