Sie sind auf Seite 1von 20

A r c h . a r g e n t .

p e d i a t r 2 0 0 2 ; 1 0 0 ( 2 ) /159

Consenso

Criterios de diagnóstico y tratamiento


de la tuberculosis infantil
A la memoria del Dr. Jorge Gallardo
Sociedad Argentina de Pediatría
Comité Nacional de Neumonología
Comité Nacional de Infectología

Comité de Redacción:
Dres. Beatriz Broglia, Elena Bonifachich, María Cristina Cerqueiro, Nora Díaz, Graciela Diez, Norma
González, Gerardo Laube, Isabel Miceli, Carlota Pérez, Jesús María Rey, Raquel Silberberg.

Colaboradores:
Dres. Fernando Adot, Teresa Acuña, Nancy Amarilla, Patricia Andreozzi, María Elena Andreotolla, Ana
Balanzat, Patricia Barral, Edgard Barboza, Ricardo Bartolomé, Guillermo Bayley Bustamante, Sandra
Bertelegni, Elsa Bisero, María Teresa Blengini, Angel Bonina, María Elena Borda, Rubén Bosi, Elizabeth
Bujedo, Marcela Capellino, Claudio Castaño, Mónica Chort, Ricardo Dalamón, Catalina D’Errico,
Fernando Ferrero, Liliana Gauna, Hebe González Pena, Ruth Goñi, Mario Grenoville, Ana Jativa
Zambrano, Inés Marqués, Adriana Márquez, Alicia Micelini, Leonor Moro, Laura Moreno, Patricia
Murtagh, Víctor Pawluk, Elba Pelaya, Graciela Pereyra, Silvia Pereyro, Judith Pierini, Fernando Rentería,
Marcela Roque, María Julia Saráchaga, Liliana Sclavo, Clara Sercic, Edgardo Segal, Teresita Solís, Jorge
Taborda, Hernán Talamoni, Alejandro Teper, Angel Turganti, Santiago Vidaurreta, Julia Viú.

Comité Nacional de Infectología:


Dres. Carlota Russ, José Marcó del Pont, Gerardo Laube, Alejandro Ellis, Miriam Bruno, Enrique
Casanueva, Angela Gentile, Rina Moreno.

CONTENIDOS

Etiología y patogenia de la infección y Prevención ................................................... 170


la enfermedad tuberculosa ......................... 159
Situaciones especiales ................................. 173
Epidemiología .............................................. 160
Bioseguridad ................................................ 174
Diagnóstico .................................................. 161
Sinopsis ........................................................ 177
Formas clínicas ............................................ 165
Bibliografía ................................................... 178
Tratamiento.................................................. 166

ETIOLOGÍA Y PATOGENIA DE M. bovis , M. africanum y M. microti. Por


LA INFECCIÓN Y extensión, se aplica también el nombre de
LA ENFERMEDAD TUBERCULOSA tuberculosis a la enfermedad causada por
el M. bovis. El bacilo BCG (M. bovis atenua-
El agente etiológico de la tuberculosis do) puede ocasionar una enfermedad in-
es el Mycobacterium tuberculosis o bacilo de distinguible clínicamente de la tuberculo-
Koch. Se trata de un bacilo aerobio estricto, sis en huéspedes severamente inmuno -
ácido-alcohol resistente, sin movilidad, de comprometidos. Las enfermedades pro-
crecimiento lento, que se inactiva con ra- ducidas por las otras micobacterias reci-
yos ultravioletas y temperaturas mayores ben el nombre de micobacteriosis.
de 60° C. Existen varias especies similares La transmisión es fundamentalmente
que integran el complejo M. tuberculosis : aérea (95% de los casos), a través de secre-
160 Arch.argent.pediatr 2002; 100(2) / Consenso

ciones expulsadas por la tos de pacientes (sólo 1 a 5% bacilíferas) o pleurales.


bacilíferos. La infección requiere la presencia Sin embargo, el mayor número de casos
sostenida de un paciente infeccioso. se manifiesta varios años después, durante
Durante varias semanas, 5 a 8 habitual- el transcurso de la vida del infectado si
mente (rango de 4 a 90 días), el M. tubercu- declina su inmunidad (tuberculosis extra-
losis crece lentamente y sin impedimentos primaria), por reactivación endógena o
en el interior de los macrófagos aún inacti- superinfección exógena, dando otra forma
vos. Por lo general hay un foco único, loca- de presentación diferente, habitualmente
lizado en los sectores medios o inferiores cavitaria y que permite diseminar la infec-
del pulmón y puede, eventualmente, dise- ción en la comunidad por ser bacilífera. En
minarse a los vértices y a otras partes del pediatría es más frecuente en niños de se-
organismo (diseminación linfohematógena gunda infancia y adolescentes.
prealérgica). Es el período de incubación
biológica, que transcurre desde el contagio
hasta que sobreviene la reacción inmuno-
lógica específica. EPIDEMIOLOGÍA
Una vez alcanzada la carga bacilar sufi-
ciente, aparece la reacción inflamatoria y se La tuberculosis es una enfermedad in-
desencadena la inmunidad celular que fre- fectocontagiosa granulomatosa crónica,
na el crecimiento bacteriano. que se desarrolla en un determinado con-
En la mayoría de los casos, esta “primo- texto de riesgo ambiental, social, sanitario
infección” es controlada por la inmunidad e individual. Es prevenible, curable y su
mediada por células, aunque puede quedar prevalencia tiende a disminuir naturalmen-
un pequeño número de bacilos viables den- te; sin embargo, en las últimas décadas
tro del granuloma. Se la reconoce por la hubo un aumento, tanto en incidencia como
hiperergia cutánea a la tuberculina y, si la en su severidad.
necrosis lesional fue suficientemente inten- El riesgo de infección de un sujeto de-
sa, puede quedar una calcificación radioló- pende de la cantidad de enfermos bacilífe-
gicamente visible. No se considera a estos ros en la población y de factores del indivi-
individuos como tuberculosos, pero están en duo (estado inmunitario, edad y experien-
riesgo de enfermar si no realizan quimio- cia histórica de su grupo poblacional con el
profilaxis. Alrededor del 10% de los infecta- bacilo). Cada paciente bacilífero puede in-
dos con inmunidad normal desarrollará una fectar entre 10 y 16 personas por año. Cuan-
tuberculosis activa a lo largo de su vida, la do en una población existen 60 bacilíferos
mitad de ellos en los primeros dos años de la cada 100.000 habitantes, el riesgo de infec-
infección. Este es el período de incubación ción en la misma es de 1%.
clínica que media entre la infección y la enfer- En poblaciones con gran cantidad de
medad tuberculosa. Es por ello que todo reac- enfermos bacilíferos, las mayores tasas de
tor a la tuberculina es, en potencia, un caso de incidencia se observan en niños pequeños
enfermedad. y adultos jóvenes. Por el contrario, cuando
Cuando la respuesta del huésped frente la cantidad de bacilíferos en la población es
a la infección resulta inadecuada surge la baja, la mayor incidencia se verifica en
enfermedad, puesta de manifiesto por la ancianos.
presencia de síntomas y signos clínicos, El mayor riesgo de infección se encuen-
aunque sólo puede confirmarse por el ais- tra entre los contactos próximos al paciente
lamiento del M. tuberculosis. bacilífero, especialmente aquellos que com-
La tuberculosis puede desarrollarse a parten la vivienda, lo que se agrava cuan-
continuación de la infección cuando fraca- do existe hacinamiento y falta de ventila-
san los mecanismos de la inmunidad ad- ción. En estos casos, las tasas de infección
quirida (tuberculosis primaria), incluyen- pueden llegar al 60%.
do los casos que se producen durante los La tuberculosis es una enfermedad de
primeros 5 años posinfección. Aunque pue- grupos cerrados (familias, cárceles, cuarte-
de presentarse como una forma grave (me- les, asilos, etc.). Debido a la rápida inactiva-
ningitis, tuberculosis miliar), habitualmente ción del bacilo por los rayos ultravioletas,
se trata de formas leves neumoganglionares la posibilidad de contagio en espacios abier-
Criterios de diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis infantil / 161

tos es baja. La ingestión de los bacilos rara- sis. Sin ninguna acción de programa, el
mente produce infección digestiva porque 50% de los adultos enfermos de tuberculo-
se inactivan a pH ácido. sis muere dentro de los 2 años; de los sobre-
Una vez infectado, el riesgo de enfer- vivientes, el 50% pasa a la cronicidad y el
mar del individuo depende de su situación resto cura espontáneamente.
inmunológica. En los inmunocompetentes, En nuestro país, la tasa de incidencia de
el riesgo de enfermar es del 10% durante el pacientes bacilíferos (casos nuevos) es in-
transcurso de su vida. La progresión hacia ferior a 15 por 100.000 habitantes, pero
la enfermedad es mayor cuanto más cerca- muestra marcadas diferencias regionales.
na es la primoinfección y disminuye con Esta tasa se redujo a la mitad durante el
los años. Existen factores de riesgo que período 1980-1999 (30,45 0/ 0000 a 14,3 0/ 0000),
favorecen la transmisión del bacilo y la al mismo tiempo que la meningoencefalitis
progresión de infección a enfermedad, en menores de 4 años disminuyó 10 veces
como hacinamiento, desnutrición, estrés, (2,76 a 0,26). Esto podría reflejar el impacto
alcoholismo y migraciones. del constante incremento de la vacunación
Desde mediados del siglo 20 se ha veri- BCG en el recién nacido en los últimos 20
ficado un descenso de las tasas de morbi- a ñ o s (Gráfico 1).
lidad y de mortalidad debido a mejoras en La distribución de la tasa de incidencia
las condiciones de vida y a la introducción de enfermedad (casos nuevos notificados)
de medicación antituberculosa específica. según grupos etarios, muestra que la mis-
Sin embargo, esta tendencia se ha visto ma aumenta en menores de 4 años y adul-
frenada en las dos últimas décadas a partir tos jóvenes, lo cual es característico de paí-
de la aparición de la infección por VIH, ses con gran cantidad de pacientes bacilífe-
convirtiéndose esta condición en un im- r o s (Gráfico 2).
portante factor de riesgo de enfermar.
Si se tiene en cuenta que con un trata-
miento oportuno y adecuado la tuberculo- DIAGNÓSTICO
sis se cura, sólo morirán quienes no tengan
acceso a él. Debido a esto, la tasa de mor- El diagnóstico de tuberculosis en la in-
talidad es un indicador útil para evaluar fancia se basa habitualmente en una fuerte
los programas de control de la tuberculo- presunción, que surge de una suma de

GRÁFICO 1. Incidencia de meningitis tuberculosa y cobertura con vacuna BCG al año en Argentina (1980-1999)

Meningitis TBC

Cobertura BCG
Incidencia (0/0000 habitantes)

Cobertura (%)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Fuente: INER “E. Coni”, ANLIS “C. Malbrán” y Dirección de Epidemiología.


162 Arch.argent.pediatr 2002; 100(2) / Consenso

elementos: prueba de tuberculina positiva, • Pruebas tuberculínicas previas: en busca


radiografía de tórax anormal y anteceden- de primoinfección no tratada o viraje
te de contacto con foco tuberculoso. Pero la tuberculínico.
única manera de confirmar el diagnóstico • Tratamientos antituberculosos previos:
es el hallazgo del bacilo tuberculoso en fecha, drogas, duración, intolerancias,
secreciones o tejidos, lo cual es muy poco abandonos o interrupciones.
frecuente en pacientes pediátricos. • Inmunodepresión: sarampión o coquelu-
che (en los últimos 3 meses), diabetes,
Diagnóstico clínico desnutrición, inmunodepresión congéni-
Anamnesis ta o adquirida, tratamiento prolongado
Antecedentes de contacto con corticoides o inmunosupresores.
El hallazgo del foco de contagio tubercu-
loso es de gran ayuda para el diagnóstico en Manifestaciones clínicas
pediatría. Cuanto más pequeño es el niño Se debe recordar que los niños con in-
(lactante, preescolar), mayor es la posibili- fección tuberculosa no son enfermos; por
dad de encontrar la fuente contagiante en el lo tanto, no presentan síntomas ni signos
núcleo familiar; sin embargo, la pesquisa del de enfermedad.
foco bacilífero debe extenderse a todo con- La mayoría de los niños enfermos con
tacto reiterado (y eventualmente circunstan- tuberculosis pulmonar pueden hallarse
cial), especialmente en los dos últimos años. asintomáticos o con pocos síntomas.
Una vez hallado el foco, se debe investigar Los lactantes y niños pequeños tienen
acerca del lugar de atención, estudios más probabilidades de presentar síntomas.
bacteriológicos realizados, tratamientos (dro- Los más comunes son fiebre, pérdida o
gas, duración, abandonos), coinfección con progreso inadecuado de peso, decaimien-
VIH o drogadicción. to y síntomas respiratorios. Estos últimos
dependerán de la forma clínica y de la
Antecedentes personales extensión lesional. En la tuberculosis pri-
• Vacunación BCG previa (NO descarta maria inicialmente son escasos, pero con el
tuberculosis): determinar el número de agrandamiento de los ganglios mediastí-
dosis, fecha de la primera dosis, evolu- nicos pueden hallarse signos de compre-
ción del nódulo, presencia de cicatriz. sión de la vía aérea (tos y sibilancias).

GRÁFICO 2. Incidencia de tuberculosis según edad y localización. Argentina 1999


Incidencia (0/0000 habitantes)

Casos extrapulmonares

Casos pulmonares

Total

0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75a.

Edad (años)

Fuente: INER “E. Coni”, ANLIS “C. Malbrán” y Dirección de Epidemiología.


Criterios de diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis infantil / 163

Los niños mayores y adolescentes pue- • Determinar la prevalencia o incidencia


den presentar formas primarias como la de la infección tuberculosa en una po-
descripta o tuberculosis pulmonar extrapri- blación dada (esto no es aplicable en
maria, similar a la del adulto, con el clásico nuestro país dada la amplia cobertura
síndrome de impregnación bacilar (tos, aste- con BCG).
nia, anorexia, sudoración nocturna, pérdida
de peso y fiebre), semiología de cavitación a Dosis
nivel pulmonar y, excepcionalmente, La dosis estandarizada recomendada
hemóptisis. Suelen tener baciloscopias de por la OMS y la Unión Internacional contra
esputo positivas. Sin embargo algunos pa- la Tuberculosis y Enfermedades Respira-
cientes llegan a la consulta con escasa sintoma- torias (UICTER), es 2 UT de PPD (derivado
tología, como tos crónica o adelgazamiento. proteico purificado) en 0,1 ml.
La presencia de eritema nudoso o que-
ratoconjuntivitis flictenular orienta hacia Técnica de aplicación
el diagnóstico de tuberculosis. La aplicación de la tuberculina se reali-
za mediante una inyección intradérmica.
Radiología La zona apropiada para la aplicación es la
En la primoinfección tuberculosa puede cara dorsal del antebrazo, en la unión del
observarse el complejo primario, compuesto tercio proximal con los dos tercios distales.
por chancro de inoculación, linfangitis y
adenopatía satélite. Aunque el chancro pue- Lectura de la prueba
de localizarse en cualquier parte del territo- La prueba tuberculínica se debe leer a
rio pulmonar, es más frecuente en la perife- las 72 horas de aplicada, aunque por razo-
ria y en el pulmón derecho. Su tamaño es nes operativas puede leerse entre las 48 y
variable (incluso puede no ser detectable por 96 horas. La lectura se limita a la induración
radiología). La linfangitis es la expresión de (pápula); no se debe tener en cuenta la
la propagación de la infección desde el chan- zona de enrojecimiento o eritema. Se deter-
cro hacia los ganglios regionales y no siem- mina su diámetro en milímetros (transver-
pre se traduce radiológicamente. Las adeno- sal en relación al eje del brazo).
patías satélites son las que se observan con
mayor frecuencia; pueden ser muy ostensi- Interpretación de los resultados
bles o apenas detectables. Deben buscarse El objetivo principal de la prueba tuber-
sobre todo en los grupos mediastínicos ante- culínica es distinguir entre quienes están
riores y peritraqueales. infectados con M. tuberculosis y quienes no
Con la progresión del foco ganglionar o lo están.
parenquimatoso puede observarse atelecta- En nuestro país, se ha adoptado como
sia, neumonía con derrame pleural o sin él, límite para considerar a un individuo in-
diseminación intrabronquial o hematógena. fectado una prueba tuberculínica con un
tamaño igual o mayor a 10 mm. En los
Prueba tuberculínica individuos VIH (+) este límite es de 5 mm.
Es el procedimiento cuantitativo que
consiste en la medición cuidadosa de las Falsos positivos
reacciones de la piel a la inyección intra- • Aplicación incorrecta (no es un falso po-
dérmica de una dosis uniforme de tubercu- sitivo estricto, sino un error técnico).
lina. Comúnmente es conocida como reac- • Error de lectura (ídem).
ción de Mantoux. Sólo evidencia el contac- • Reacción cruzada a otras micobacterias.
to previo del individuo con el bacilo. Es
utilizada para: Falsos negativos
• Diagnosticar infección tuberculosa en un • Almacenamiento y aplicación incorrectos.
individuo. • Error de lectura.
• Decidir la necesidad de administrar qui- • Enfermedad tuberculosa diseminada
mioprofilaxis. (anergia tuberculínica).
• Como elemento auxiliar en el diagnósti- • Coexistencia de enfermedades virales
co de tuberculosis en lactantes y niños. (sarampión, varicela, VIH).
164 Arch.argent.pediatr 2002; 100(2) / Consenso

• Inmunoincompetencia celular, incluyen- calcio. Es conveniente enviar tres mues-


do el uso de corticoides. tras en días sucesivos. Las obtenidas
• Depleción del complemento. por lavado gástrico sólo son útiles para
• Desnutrición grave, deshidratación. cultivo.
c ) Otras muestras: Otras muestras pueden
Conversión o viraje tuberculínico ser enviadas para cultivo. En el caso de
Se habla de conversión o viraje tubercu- la orina, se obtendrán dos muestras se-
línico cuando un sujeto tuberculinonegati- paradas por 7 días, debiendo remitirse
vo se convierte en tuberculinopositivo en el mayor volumen posible (incluso re-
un plazo inferior a 1 año. Se estima que esto colección de varias micciones). En la
representa una infección reciente con Myco- tuberculosis ganglionar periférica, si el
bacterium tuberculosis. ganglio drena espontáneamente, se as-
pirará el material con solución salina y
técnica estéril; no deben usarse hisopos
Diagnóstico o torundas de algodón. Si se envían
bacteriológico muestras de tejidos o biopsias, debe
evitarse la desecación agregando agua
Obtención de muestras destilada estéril. El LCR debe procesarse
a ) Esputo: La obtención de material por de inmediato. Sólo se obtendrán mues-
este medio se limita habitualmente a tras de materia fecal en pacientes HIV+,
niños mayores de 10 años. La muestra obteniéndose de material fresco.
se recolectará en frasco, obteniéndola
preferentemente por la mañana y remi- Examen directo
tiéndola al laboratorio lo antes posible. Baciloscopia
Es conveniente obtener tres muestras Es un método de detección rápida. En el
en días sucesivos. Aunque siempre se laboratorio se realiza un extendido del ma-
deberá intentar remitirlas inmediata- terial y, mediante la coloración de Ziehl-
mente, pueden conservarse a menos de Nielsen, se puede evidenciar la presencia
20° C hasta 7 días (preferentemente de BAAR en las muestras de cualquier lí-
heladera). También podrá recurrirse a quido o tejido. Requiere 15 minutos para
la técnica de “esputo inducido”; la mis- su lectura. Además de su valor diagnósti-
ma se lleva a cabo por medio de la co, este procedimiento tiene importancia
nebulización previa con solución sali- epidemiológica, ya que detecta a los pa-
na; en este caso se debe aclarar que se cientes bacilíferos, fuente de transmisión
remite “esputo inducido”. de la enfermedad. Tiene menor sensibili-
b) Contenido gástrico: El niño pequeño ha- dad que el cultivo, ya que para obtener un
bitualmente no expectora; por consi- resultado positivo requiere que la muestra
guiente, para obtener secreciones bron- presente, como mínimo, 5.000-10.000 baci-
copulmonares se debe recurrir a la bús- los/ml, lo cual la hace aún menos sensible
queda de bacilos ácido-alcohol resis- en pediatría, en donde la enfermedad es
tentes (BAAR) en contenido gástrico. habitualmente paucibacilar. Su especifici-
La misma debe realizarse por la maña- dad es baja, ya que no diferencia otras
na, antes de que el paciente se levante, micobacterias.
en ayunas. Se introducirá una sonda Otra técnica de coloración utiliza aura-
nasogástrica y se aspirará el contenido mina-rodamina. Requiere un microscopio
gástrico (habitualmente 5 a 10 ml). Si no de fluorescencia, pero reduce el tiempo de
se obtiene material, se instilarán 10 a 30 identificación del germen a 1 o 2 minutos.
ml de agua destilada y se aspirará nue- De todas maneras, se debe realizar la con-
vamente. La muestra obtenida debe ser firmación de BAAR por medio de la colora-
procesada antes de las 4 horas. Si no ción clásica (Ziehl-Nielsen).
fuera posible hacerlo en este plazo, se Para la información de los resultados se
deberá neutralizar la acidez del conte- debe seguir un método estandarizado
nido gástrico con 3 ml de bicarbonato (OPS), informando las baciloscopias en cru-
de sodio 1 M o 100 mg de carbonato de ces (Tabla 1).
Criterios de diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis infantil / 165

Cultivo micólicos y ácidos tuberculoesteáricos,


Es el método de elección para el diag- pueden ser útiles en circunstancias espe-
nóstico e identificación del bacilo, ya que ciales para ayudar al diagnóstico o con-
es la técnica de mayor sensibilidad en la firmar la presencia de una determinada
detección de M. tuberculosis por requerir la especie micobacteriana. Son de alto cos-
presencia de sólo 10 bacilos/ml en la mues- to, requieren infraestructura especial y
tra para obtener un resultado positivo. En personal entrenado.
las formas de tuberculosis extrapulmonar
es quizás la única forma de diagnóstico TABLA 1. Método estandarizado para informar
bacteriológico disponible. las baciloscopias (OPS)
• Cultivo tradicional: Los medios de Löwe-
stein-Jensen y Middlebrook son los más Informe de baciloscopia
utilizados y seguros, aunque se requie- No se encuentran BAAR en
ren entre 4 y 8 semanas para aislar el 100 campos observados (-)
germen y otras 3 a 4 semanas para reali- Menos de 1 BAAR por campo,
zar las pruebas de sensibilidad. en promedio, en 100 campos observados (+)
Entre 1 a 10 BAAR por campo,
• Técnicas de lectura precoz: El método ra- en promedio, en 50 campos (++)
diométrico (BACTEC 460 TB) permite dis- Más de 10 BAAR por campo,
minuir a 10-15 días las primeras lecturas en 20 campos observados (+++)
positivas, disminuye el tiempo de estu- (BAAR: bacilos ácido-alcohol resistentes)
dio de sensibilidad a drogas y permite
diferenciar rápidamente entre micobac-
terias tuberculosas y otras micobacterias.
Sus desventajas son el mayor costo, ma- FORMAS CLÍNICAS
yor complejidad en aparatos de biosegu-
ridad, mayor contaminación y riesgo para Infección tuberculosa
el personal. (o primoinfección)
Es el primer contacto fértil del bacilo
Otros métodos diagnósticos tuberculoso con el organismo; pone en mar-
• Técnicas de amplificación de ácidos nucleicos cha el mecanismo inmunológico correspon-
(PCR y otras): Estas técnicas permiten la diente y sólo se observa viraje tuberculínico
detección rápida (en pocas horas) de (entre 3 a 8 semanas después del ingreso
muestras positivas para tuberculosis, aun del bacilo). No se presentan manifestacio-
con escaso número de bacilos por milili- nes clínicas, radiológicas ni bacteriológicas
tro de muestra. No han sido estandari- de enfermedad. En el 90-95% de los casos la
zadas para tuberculosis a nivel mundial curación se produce en forma espontánea.
y presentan inconvenientes por falta de Aunque por razones de organización del
sensibilidad, especificidad y reproducibi- texto este apartado se encuentre aquí, se
lidad en muestras pediátricas, por su alto debe recordar que los infectados no son
costo y por requerir laboratorios de alta enfermos, por lo que no corresponde su
complejidad con personal especializado. notificación como tal. Como su riesgo de
Organismos internacionales como OPS/ enfermar está aumentado, corresponde ins-
OMS y UICTER no aconsejan su utiliza- tituir quimioprofilaxis secundaria.
ción en forma indiscriminada; su utili-
dad queda restringida a la definición rá- Forma moderada (o común)
pida de la especie micobacteriana o de Pueden presentar síntomas respirato-
resistencia a la medicación en casos en rios, aunque con frecuencia los pacientes
que fuera necesaria esta determinación son asintomáticos y se diagnostican al rea-
(por ejemplo: coinfección VIH-tubercu- lizar el catastro familiar; es decir, al estu-
losis). Como único método no son sufi- diar el medio al que pertenece el enfermo
cientes para confirmar diagnóstico de tu- bacilífero detectado (caso índice). La prue-
berculosis. ba tuberculínica es positiva y la radiogra-
• Los otros nuevos métodos de diagnóstico, fía de tórax, patológica. La lesión parenqui-
como sonda ADN, ELISA-PPD, ácidos matosa es pequeña (chancro de inocula-
166 Arch.argent.pediatr 2002; 100(2) / Consenso

ción), en general se acompaña de adenopa- actividad esterilizante (destrucción de pobla-


tías hiliares o mediastinales y linfangitis. ciones de bacilos que se multiplican en forma
En esta forma clínica, el complejo primario lenta e intermitente) y la prevención de la
debe ser puro, carecer de atelectasia, reac- aparición de resistencia a la medicación. Una
ción perifocal significativa y lesiones ex- misma droga puede ser excelente en una de
tendidas. La pleuresía tuberculosa es la estas funciones y mediocre en otras.
única patología extrapulmonar considera- Las poblaciones bacilares de multipli-
da una forma moderada o común de tuber- cación rápida son las que tienen mayor
culosis. número de mutantes resistentes naturales.
Por su gran magnitud determinan la gra-
Forma grave vedad de la enfermedad, las diseminacio-
Los pacientes son sintomáticos, la ra- nes y la eliminación de gran número de
diografía es patológica y la prueba tuber- bacilos al exterior. Al destruir los bacilos
culínica es positiva, aunque puede ser ne- resistentes, las drogas esterilizantes dismi-
gativa si el paciente se encuentra en estado nuyen el riesgo de aparición de recaídas.
de anergia. La asociación de drogas bactericidas y
Pertenecen a este grupo la tuberculosis esterilizantes ha aumentado de tal forma la
extendida (miliar o extrapulmonar), la pro- potencia de los tratamientos quimioterápi-
gresiva (broncógena y cavitaria) y las for- cos de la tuberculosis, que ha permitido
mas complicadas con atelectasia, perfora- reducir su duración a menos de la mitad
ción gangliobronquial y perforación gan- del tiempo que se requería hasta no hace
glioesofágica (excepcional). También se mucho. En cambio, las drogas bacterios-
consideran formas graves a la tuberculosis táticas, que sólo reducen la velocidad de
asociada a enfermedades que pueden alte- crecimiento de las micobacterias, tienen
rar las condiciones inmunológicas (cola- poca cabida en la quimioterapia abreviada
genopatías, diabetes y enfermedades inmu- de la tuberculosis, aunque son útiles en
nosupresoras), la tuberculosis extrapulmo- esquemas de retratamiento para prevenir
nar y la forma común (o moderada) en el el desarrollo de nuevas resistencias bacte-
niño menor de un año. rianas.
La quimioterapia abreviada (mínimo 6
meses) es tan eficaz que, al finalizar el
TRATAMIENTO segundo mes, entre 80 y 90% de los pacien-
tes tienen baciloscopias y cultivos negati-
Actualmente todos los enfermos de tu- vos. La negativización de los cultivos al
berculosis tienen posibilidades de curarse segundo mes de quimioterapia, pone en
pero, a pesar del notable poder de la qui- evidencia la potencia bactericida de las
mioterapia, las tasas de curación no son drogas; la acción esterilizante en cambio,
satisfactorias. El éxito del tratamiento de- se aprecia mejor por la ausencia de recaí-
pende de un diagnóstico acertado, la elec- das después de terminado el tratamiento.
ción adecuada del esquema terapéutico, la Los principales fármacos utilizados en
correcta dosificación de las drogas y el el tratamiento de la tuberculosis infantil
cumplimiento. La administración del tra- son isoniacida (H), rifampicina (R), pirazi-
tamiento debe ser supervisada en todo namida (Z), estreptomicina (S) y etambutol
momento: el estímulo y la supervisión di- (E). Isoniacida y rifampicina son las drogas
recta del cumplimiento de los largos trata- más efectivas y previenen la aparición de
mientos antituberculosos son esenciales cepas emergentes resistentes. Salvo situa-
para el buen éxito. ciones excepcionales, estos dos fármacos
deben estar presentes en todo esquema
Medicación antituberculosa inicial; su asociación con pirazinamida ha
Se pueden distinguir tres aspectos funcio- permitido abreviar el tratamiento de las
nales de la acción de los medicamentos formas graves. Estreptomicina y etambutol
antituberculosos: la actividad bactericida pre- son menos potentes pero, sin embargo, efec-
coz (destrucción rápida de gran cantidad de tivas, de especial utilidad en esquemas al-
bacilos que se multiplican activamente), la ternativos.
Criterios de diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis infantil / 167

Otro elemento a tener en cuenta en el encima de los niveles séricos normales, es


tratamiento, es la elección de drogas con- indicación para suspender transitoriamen-
venientes para el uso intermitente; esto se te el tratamiento.
relaciona con la capacidad de recuperación • Presentación: cápsulas de 150 y 300 mg.
de los bacilos, que una vez expuestos a las Suspensión (5 ml= 100 mg). Jarabe (5 ml=
drogas, tardan hasta 5 días en reiniciar su 55 mg).
reproducción. Isoniacida, rifampicina, pira- • Dosis: 10 mg/kg/día por vía oral, con
zinamida, estreptomicina y etambutol son dosis máximas de 600 mg/día. No se
aptas para uso intermitente. modifica la dosis en tratamiento intermi-
Existen otras drogas antituberculosas, lla- tente.
madas de segunda línea (etionamida, pro- • Vía de administración: oral.
tionamida, terizidona, rifabutina, rifapentina,
morfozinamida, capreomicina, cicloserina, Pirazinamida (Z)
kanamicina, viomicina, quinolonas, PAS). Bactericida, en el ambiente ácido dentro
Sólo están indicadas en caso de intolerancia de los macrófagos. De alto poder esterili-
grave a alguna de las drogas de primera línea zante, lo que permite acortar el tratamiento.
o resistencia comprobada. Estas drogas pue- La importancia de su acción durante las pri-
den ser más tóxicas, menos eficaces, más meras semanas del tratamiento radica en su
caras e inducir rápidamente resistencia; su contribución a la destrucción de los bacilos
empleo debe restringirse a centros especiali- intracelulares y prevención de las recaídas.
zados con experiencia en su manejo que con- Tiene muy buena concentración en líquido
centren este tipo de pacientes. cefalorraquídeo, por lo cual su inclusión es
imprescindible en los esquemas para tratar
Drogas meningitis tuberculosa.
Isoniacida (H) • P r e s e n t a c i ó n : comprimidos de 250 mg y
Bactericida intracelular y extracelular. 500 mg.
Buena absorción por vía oral, rápido inicio de • Dosis: 25 mg/kg/día, hasta un máximo
acción. Excelentes niveles terapéuticos en LCR, de 2.000 mg/día.
caseum y cavernas. De todos los fármacos • Vía de administración: oral.
esenciales, la isoniacida es la más económica,
mejor tolerada y más potente. Debe incluirse Estreptomicina (S)
en todos los regímenes ordinarios. Bactericida en el medio alcalino extra-
• Presentación: comprimidos de 100 y 300 mg. celular. Actúa sobre los bacilos que se mul-
• Dosis: 5 mg/kg/día, no debiendo supe- tiplican con rapidez, en especial los que se
rarse los 300 mg/día. En los regímenes encuentran sobre las paredes de las cavida-
intermitentes (bisemanal) la dosis debe des. Por su mecanismo de acción, puede
ser de 15 mg/kg/día tanto en adultos ser muy útil durante las primeras cuatro a
como en niños. ocho semanas de tratamiento en las lesio-
• Vía de administración: oral. nes cavitarias (pulmonares o renales), que
contienen muchos de estos bacilos. Por lo
Rifampicina (R) tanto, la estreptomicina contribuye a la
Bactericida intracelular y extracelular, negativización rápida del esputo. La nefro-
con un inicio de acción muy rápido. El toxicidad y ototoxicidad la desplazan a
porcentaje de mutantes resistentes es muy droga de segunda línea. No atraviesa me-
bajo en las cepas salvajes. Con respecto a la ninges sanas.
hepatotoxicidad que puede producir su • Presentación: liofilizado, en frasco-ampo-
asociación con isoniacida, algunos niños lla de 1 g.
presentan en las primeras semanas de tra- • Dosis: 15-20 mg/kg, con una dosis máxi-
tamiento una elevación transitoria de tran- ma de 1 g. La dosis es la misma en los
saminasas sin signos clínicos concomitan- regímenes diarios y en los intermitentes.
tes, retornando habitualmente a la norma- • Vía de administración: intramuscular.
lidad sin necesidad de suspender el trata-
miento. Sin embargo, una elevación de los Etambutol (E)
valores de las transaminasas 4 a 5 veces por Fármaco bacteriostático que, asociado a
168 Arch.argent.pediatr 2002; 100(2) / Consenso

isoniacida y estreptomicina, puede preve- to sin inconvenientes serios (Tabla 2).


nir o retrasar la aparición de resistencia a Las drogas antituberculosas frecuente-
otros medicamentos del mismo esquema. mente presentan interacciones con otras
Penetra bien en el líquido cefalorraquídeo medicaciones; algunas de ellas pueden ser
en presencia de meninges inflamadas. muy significativas (Tabla 3).
• Presentación: comprimidos de 200 y 400 mg.
• Dosis: 25 mg/kg/día, hasta un máximo Modalidades de tratamiento
de 1.200 mg/día. Existen dos modalidades de tratamien-
• Vía de administración: oral. to: el directamente observado y el autoad-
ministrado. En todos los casos se deberá
Medicamentos combinados tener en cuenta que se recomienda la admi-
La aceptación de los medicamentos, al nistración de las drogas en una sola toma
igual que la tolerancia a los mismos por el diaria, recordando que las dosis diarias no
paciente, es de suma importancia para el son iguales para los tratamientos diarios y
cumplimiento del tratamiento, por lo que los intermitentes.
la asociación de los tres medicamentos bá-
sicos para la primera fase (HRZ) y de los Tratamiento directamente observado (TDO)
dos utilizados en la fase de mantenimiento Es la modalidad de elección. Significa
(HR) en un solo preparado farmacéutico que el enfermo toma los medicamentos
disminuye sustancialmente el número de bajo la observación de otra persona, el “su-
comprimidos, aumentando el cumplimien- pervisor del tratamiento” (miembros del
to y en consecuencia, facilitando la cura- equipo de salud, maestros, policías o per-
ción del paciente. Además, impide el aban- sonas que tengan representatividad en la
dono selectivo de uno o más medicamen- comunidad a la que pertenece el enfermo),
tos y su consecuencia, la farmacorresisten- quien tiene la responsabilidad de garanti-
cia y la tuberculosis crónica. También dis- zar su ingestión. El supervisor debe haber
minuye el riesgo de que se emplee rifampi- recibido capacitación adecuada. Este pro-
cina aisladamente para otras enfermeda- cedimiento asegura que el paciente tuber-
des diferentes a la tuberculosis. culoso tome los medicamentos prescriptos
Existen dos asociaciones: H+R en cápsu- en las dosis e intervalos indicados. Con el
las y H+R+Z en comprimidos. Estas aso- TDO, también se evita que el enfermo ten-
ciaciones deben cumplir los requerimien- ga que realizar largos recorridos para to-
tos de la OMS sobre biodisponibilidad. La mar los medicamentos, ya que el trata-
posología se determinará sobre la base de miento se lleva a un lugar cercano al domi-
la dosis de isoniacida. cilio, donde la persona que observa regis-
tra su asistencia, permitiendo llevar un
Isoniacida-rifampicina (HR) control de las posibles deserciones y actuar
Cada cápsula contiene 300 mg de rifam- con rapidez para recuperar al enfermo. Es
picina y 150 mg de isoniacida o 150 mg de importante que el TDO sea aceptado por el
rifampicina y 100 mg de isoniacida. paciente y que esté de acuerdo con el lugar
en que lo recibirá y con el supervisor asig-
Isoniacida-rifampicina-pirazinamida (HRZ) nado, ya que el tratamiento se prolonga
Cada comprimido o gragea contiene 75 por varios meses. También es importante
mg de isoniacida, 150 mg de rifampicina y que el personal de salud en general y el
400 mg de pirazinamida o 75 mg de iso- supervisor en particular, estimulen el cum-
niacida, 120 mg de rifampicina y 300 mg de plimiento mediante el buen trato y explica-
pirazinamida. ciones sencillas.

Efectos adversos e Tratamiento autoadministrado


interacciones medicamentosas Esta modalidad implica el suministro
Si bien todas las drogas antituberculosas periódico de la medicación al paciente,
pueden originar efectos adversos y hasta el quien pasa a ser el único responsable de su
10% de los pacientes tratados pueden pre- correcta ingestión. Aunque por razones de
sentarlos, la mayoría cumple su tratamien- fuerza mayor aún es muy utilizado en nues-
Criterios de diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis infantil / 169

tro país, permite una deserción muy eleva- Esquemas de tratamiento


da y, consecuentemente, promueve el au- antituberculoso
mento de la resistencia. En esta modalidad, En base a lo expuesto en apartados an-
nunca se debe indicar un régimen intermi- teriores, se establecen esquemas de trata-
tente. miento adecuados a las diferentes formas
clínicas (Tabla 4).
Fases del tratamiento
antituberculoso Control durante el
El tratamiento de la tuberculosis consta tratamiento
de dos fases. La primera está dirigida a Clínico
esterilizar rápidamente al paciente e impe- El control clínico periódico es importante
dir la transmisión de la enfermedad. Esta para monitorear toxicidad, adhesión y efica-
fase dura meses, el tratamiento debe ser cia del tratamiento. Deberá ser quincenal en
continuo (diario) y se utilizan no menos de la primera fase y mensual en la segunda.
tres drogas. La segunda dura no menos de
4 meses, se utilizan dos drogas y permite el Laboratorio
tratamiento intermitente (bisemanal o trise- Como los porcentajes de reacciones ad-
manal). versas son bajos, el monitoreo rutinario de

TABLA 2. Efectos adversos de las principales drogas antituberculosas

Droga Efectos adversos


Poco frecuente Excepcional

Isoniacida Hepatitis Convulsiones


Hipersensibilidad cutánea Anemia hemolítica
Neuropatía periférica Síntomas mentales
Anemia aplástica
Anemia sideroblástica
Agranulocitosis
Reacción lupoide
Artralgia
Ginecomastia

Rifampicina Hepatitis Taquipnea


Reacciones cutáneas Shock
Reacciones gastrointestinales Anemia hemolítica
Púrpura trombocitopénica Fallo renal agudo
Fiebre
Síndrome gripal
Pirazinamida Hepatotoxicidad Gota
Náuseas Fotosensibilidad
Vómitos
Exantema
Anorexia
Artralgias
Hiperuricemia
Hipersensibilidad cutánea
Etambutol Neuritis retrobulbar Hipersensibilidad cutánea
Artralgia Neuropatía periférica
Hepatitis
Estreptomicina Nefrotoxicidad
Ototoxicidad
Vómitos
Dolor en el sitio de inyección
Hipersensibilidad cutánea
170 Arch.argent.pediatr 2002; 100(2) / Consenso

laboratorio, enzimas hepáticas y ácido úrico • Forma grave y tóxica con repercusión en
no es imprescindible. En casos de tubercu- el estado general.
losis grave, especialmente meningitis y en- La droga recomendada es prednisona, a
fermedad diseminada, debe realizarse mo- razón de 1-2 mg/kg/día durante 3 a 4
nitoreo hepático en los primeros meses del semanas, suprimiéndola en forma progre-
tratamiento. siva.

Radiología
Las imágenes radiológicas pueden tar- PREVENCIÓN
dar varios años en resolverse y algunas
persisten como secuelas. Una vez que se En los programas de control de la tuber-
haya completado el esquema terapéutico culosis existen tres estrategias principales
con recuperación clínica y bacteriológica, de prevención:
no es indispensable una radiografía de tó- 1. Búsqueda activa de casos y su trata-
rax normal para dar por finalizado el trata- miento oportuno para reducir fuentes
miento. Como regla general, se sugiere ra- de infección.
diografía de tórax inicial, a los 2 meses y al 2. Vacunación con BCG para disminuir la
finalizar el tratamiento. susceptibilidad a la infección.
3. Quimioprofilaxis a todo paciente infec-
Bacteriológico tado con riesgo de enfermar.
En pacientes inicialmente bacilíferos se
deberá verificar la negativización del culti- TABLA 3. Principales interacciones medicamentosas de
vo y realizar baciloscopia mensual, por lo las drogas antituberculosas
menos, hasta el tercer mes. Sólo en caso de
Droga Interacción
persistencia de lesiones se deberá realizar
baciloscopia y cultivo previo al alta. Isoniacida Aumenta niveles de fenitoína, carbamacepina y
diazepán (en individuos acetiladores lentos).
Embarazo y lactancia Rifampicina Aumenta la toxicidad hemopoyética del AZT.
La mayoría de los medicamentos antitu- Su efectividad es disminuida por HAART.
berculosos son seguros para ser ser utiliza- Incrementa el metabolismo de: anticonceptivos,
analgésicos opioides, corticoides, anticoagulantes
dos en una embarazada. La excepción es la warfarínicos, hipoglucemiantes orales, quinidina,
estreptomicina que, por ser ototóxica para digital, ketoconazol, ciclosporina, anticonvulsivantes,
el feto, no debe ser utilizada en la embara- tacrolimus.
zada. Estreptomicina Potencia el bloqueo neuromuscular (curare).
Las drogas antituberculosas no contrain- Contraindicada en miastenia gravis.
dican la lactancia. Si la madre es bacilífera
o inicia tratamiento, los niños deben reci-
bir quimioprofilaxis.
TABLA 4 . Esquema de tratamiento recomendado

Corticoides en el tratamiento Forma 1ª fase 2ª fase Total


de la tuberculosis Infectado* 6 H 6
La acción antiinflamatoria de los corti-
Pulmonar** Moderada 2 HRZ 4 HR 6
coides puede evitar situaciones o secuelas
Grave 2 HRZE o S 4 HR 6
graves, por lo que debe recomendarse en
las siguientes circunstancias: Extrapulmonar 2 HRZ 7-10 HR 9-12
• Tuberculosis meníngea y pericárdica. Meníngea 2 HRZE 7-10 HR 9-12
• Adenopatía que cause atelectasia o com- Asociada a SIDA/VIH 2 HRZE 7-10 HR 12
presión de la vía aérea, que se acompañe
Se debe recordar que en todos los casos la duración del tratamiento corresponde al
de manifestaciones clínicas (disnea o plazo mínimo y que la decisión de suspensión se basará en la evaluación clínica,
sibilancias). radiológica o bacteriológica.
• Derrame pleural con repercusión sobre Duración expresada en meses.
la función respiratoria. * El individuo infectado no se encuentra enfermo, por lo que el tratamiento consig-
nado corresponde a quimioprofilaxis de la enfermedad.
• Forma miliar con insuficiencia respirato- ** No se consigna forma leve, ya que la tuberculosis infantil nunca se considera como
ria. tal (siempre es moderada o grave).
Criterios de diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis infantil / 171

Vacuna B C G lla de 10, 20 o más dosis, debiéndose re-


Esta vacuna está desarrollada en base a constituir con la cantidad de diluyente in-
Mycobacterium bovis vivo atenuado. M. bovis dicada por el laboratorio productor. Una
al igual que M. tuberculosis, son patógenos vez reconstituida debe ser utilizada dentro
intracelulares y la inmunidad que desarro- de las 8 horas, es decir en la jornada de
llan es fundamentalmente de tipo celular. trabajo.
El efecto de la vacuna es limitar la multipli- La potencia de la vacuna depende de la
cación de bacilos tuberculosos y su disemi- cepa utilizada, de la dosis y de la correcta
nación hematógena tras la infección pri- conservación y manejo. Se requiere un sis-
maria. No actúa sobre la reinfección exóge- tema de refrigeración y vigilancia perma-
na y no está comprobado su papel en la nente de la temperatura hasta su uso, antes
reactivación endógena. de que expire la fecha de vencimiento. No
La eficacia clínica de la vacunación BCG se debe exponer la vacuna a la acción de la
(casos de tuberculosis evitados) es muy luz solar ni a otra fuente de rayos ultravio-
variable y se expresa como su efecto pro- letas. Actualmente, el método de prepara-
tector en individuos tuberculinonegativos ción está estandarizado, siendo la OMS la
en el momento de la vacunación. Un me- responsable del control de la calidad de la
taanálisis donde se analizaron 14 estudios vacuna.
prospectivos y 12 con control de casos para
evaluar la eficacia del BCG, concluyó que Técnica de aplicación
la vacuna disminuye significativamente el La dosis a aplicar es de 0,1 ml en todas
riesgo de enfermar como así también la las edades, en inyección intradérmica, un
posibilidad de morir por tuberculosis. El centímetro por debajo de la inserción infe-
efecto protector para infectados fue de 50% rior del músculo deltoides, en la línea me-
para formas pulmonares, 78% para disemi- dia de la cara externa del brazo (en la unión
naciones, 64% para meningitis y 71% para del tercio superior con el tercio medio).
la muerte. La edad de vacunación no fue Debe producir una pápula aplanada, páli-
un elemento predictivo significativo de la da, de bordes netos y aspecto de “cáscara
eficacia. En un estudio de casos y controles de naranja”. Se usará solamente alcohol
realizado en Argentina en niños menores como antiséptico.
de 6 años, se halló un efecto protector glo-
bal de la vacuna BCG aplicada al recién Evolución de la lesión vaccinal
nacido de 73%; para la tuberculosis miliar La pápula desaparece rápidamente. A
fue 88%, para la meningitis 100% y para las las dos o tres semanas se desarrolla un
localizaciones pulmonares, 57 a 65%. nódulo que llega a su máximo tamaño (10
La vacuna BCG es la más difundida en mm) hacia la cuarta semana, apareciendo
el mundo. Está incorporada al Programa una costra que se desprende dejando una
Ampliado de Inmunización (PAI) desde pequeña úlcera. Ésta puede supurar hasta
1974. Se puede aplicar junto con otras va- dos o tres meses, luego de los cuales queda
cunas. La duración del efecto protector no una cicatriz plana, blanquecina, ligeramen-
se conoce con certeza, aunque se estima te deprimida, de 4 a 7 mm de diámetro. No
que es de alrededor de 10 años. se aplicarán antisépticos o apósitos en la
zona. Un 5 a 10% de los vacunados no
Características de la vacuna presenta cicatriz. De no presentar ninguna
La vacuna BCG es una preparación lio- manifestación en el sitio de vacunación,
filizada, constituida por bacterias vivas debe plantearse aplicar otra dosis de BCG
obtenidas de un cultivo de bacilos bovinos luego de 6 meses.
atenuados (bacilo de Calmette y Guérin).
Esta cepa tiene disminuida la virulencia Esquema de vacunación
pero conserva la capacidad para proteger La vacunación inicial se efectuará en
contra la tuberculosis, crear sensibilidad a todo recién nacido con peso de nacimiento
la tuberculina y dejar cicatriz en la mayoría de 2000 g o más, antes de salir de la mater-
de los vacunados. nidad. La revacunación se efectuará a los 6
Se presenta liofilizada en frasco ampo- años de edad, sin prueba tuberculínica pre-
172 Arch.argent.pediatr 2002; 100(2) / Consenso

via. No se requiere otra dosis luego de esa Se emplea isoniacida a razón de 5 mg/
edad. kg/día (máximo 300 mg/día), en una toma
Los recién nacidos hijos de madre VIH+ diaria. Al mismo tiempo, se debe realizar el
deben ser vacunados de acuerdo a la norma estudio de foco a todos los convivientes. Se
habitual (antes de salir de la maternidad). efectuará control mensual clínico y se repe-
Los niños de 1 mes de vida o mayores que no tirá el estudio tuberculínico y radiológico a
hubieran sido vacunados con BCG al naci- los dos meses, para cerciorarse de que el
miento, se vacunarán una vez descartada la niño no se hallaba en el período prealérgico.
tuberculosis, siempre que no presenten sín- La profilaxis se mantendrá hasta dos me-
tomas o alteraciones inmunológicas. ses después de haber superado el riesgo de
infección (negativización del foco). Se debe
Complicaciones recordar que si el paciente no fue vacuna-
Las reacciones locales (adenitis, úlce- do previamente o no presenta cicatriz, de-
ras, etc.) no suelen ser consideradas como berá recibir BCG luego de la quimioprofi-
complicaciones. La osteítis ha sido descrip- laxis primaria.
ta en algunos países en relación con la
cepa, virulencia y dosis de la vacuna. Aun- Quimioprofilaxis secundaria
que excepcionalmente se han descripto di- Es la conducta frente a la primoinfección
seminaciones vaccinales generalizadas y tuberculosa, detectada por una reacción
meningitis por BCG en algunos inmuno- tuberculínica positiva, viraje tuberculínico
competentes, esto ha ocurrido fundamen- durante un período menor de un año o
talmente en inmunosuprimidos. presencia de nódulo precoz en paciente no
vacunado con BCG previamente (apari-
Contraindicaciones ción del nódulo antes de cumplirse 10 días
• Inmunodepresión primaria o secundaria desde la inoculación). Se realiza con isonia-
(linfomas, leucemias, neoplasias genera- cida 5 mg/kg/día (máximo 300 mg/día)
lizadas, HIV positivos sintomáticos). durante 6 meses.
• Enfermedades con grave compromiso del
estado general. Quimioprofilaxis en pacientes VIH+
• Afecciones generalizadas de la piel. La identificación de infección con M.
• Enfermedades infecciosas agudas en cur- t u b e r c u l o s i s puede ser dificultosa en los
so (especialmente sarampión y varicela). infectados por VIH, ya que muy pocos res-
• Tratamiento prolongado con esteroides ponden a la prueba tuberculínica y los cam-
o drogas inmunosupresoras. bios radiológicos no son típicos. Debido a
Las afecciones leves, como el resfrío esto, la OMS determinó en 1994 que todos
común, no constituyen una contraindica- los pacientes coinfectados con tuberculo-
ción. sis y VIH tendrían que recibir quimiopro-
filaxis. Ante la dificultad de diferenciar
Quimioprofilaxis infección de enfermedad y la probabilidad
Es la administración de medicamentos de desarrollar resistencia al administrar
antituberculosos a pacientes vírgenes de una sola droga, en este tipo de pacientes se
infección tuberculosa, con el objeto de evi- sugiere un monitoreo clínico muy cercano.
tar la aparición de enfermedad (quimiopro- En pacientes VIH+ en contacto con una
filaxis primaria) o con desarrollo de la en- fuente infecciosa (esputo positivo) y ha-
fermedad en infectados a expensas de una biendo descartado enfermedad tuberculosa
infección hasta entonces latente (quimio- se hará profilaxis por un año. De cualquier
profilaxis secundaria). forma, esta circunstancia es de manejo ex-
clusivo en centros de referencia.
Quimioprofilaxis primaria
Se debe realizar a todo niño con prueba Quimioprofilaxis en
tuberculínica negativa, asintomático y cuya tuberculosis resistente
radiografía de tórax sea normal, que se Si se debe efectuar quimioprofilaxis a
encuentre en contacto con un enfermo tu- un sujeto expuesto a una fuente infectante
berculoso bacilífero. con bacilos resistentes a una o dos de las
Criterios de diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis infantil / 173

drogas de primera línea (isoniacida, rifam- nóstico de tuberculosis e investigar exhaus-


picina, etambutol, pirazinamida o estrepto- tivamente la presencia de tuberculosis en
micina), se podrá emplear alguno de los todo niño con infección VIH.
medicamentos a los que sea sensible, ob- Las manifestaciones clínicas y radioló-
servando la vigilancia permanente de los gicas de los pacientes coinfectados con VIH
efectos adversos. Los pacientes expuestos pueden ser similares a las de los niños
a enfermos bacilíferos con resistencia múl- inmunocompetentes, pero pueden presen-
tiple, deberían ser remitidos a centros de tarse como formas atípicas con infiltrados
referencia con equipamiento apropiado pulmonares difusos o compromiso extra-
para aislamiento microbiológico, suminis- pulmonar de varios órganos. Los signos y
tro de medicamentos específicos, monito- síntomas de tuberculosis son inespecíficos
reo de efectos adversos de las drogas de y no se distinguen clínicamente de las en-
segunda línea y seguimiento supervisado fermedades debidas a otras etiologías.
del tratamiento. Es frecuente que estos pacientes no pre-
senten reactividad tuberculínica, por lo que
Otras situaciones especiales es necesario un alto índice de sospecha
Los pacientes con falla renal crónica para diagnosticar correctamente tubercu-
que reciben hemodiálisis presentan riesgo losis en este grupo.
de desarrollar tuberculosis activa 10 a 25 Deberán obtenerse muestras para culti-
veces mayor que la población general, y los vo, tipificación y antibiograma de todos
que padecen diabetes mellitus, 2 a 4 veces los niños infectados por VIH con sospecha
mayor. Otras condiciones clínicas con ries- de tuberculosis. Es necesario descartar las
go aumentado incluyen desnutrición, in- infecciones por micobacterias no tubercu-
munodepresión, trasplante, miastenia gra- losas y determinar la sensibilidad a las
vis, enfermedades reumáticas, neoplasias, drogas antituberculosas de la cepa infectan-
tratamientos inmunosupresores. En todos te, ya que se ha comunicado mayor índice
los casos se realizará una investigación de farmacorresistencia en la población VIH,
exhaustiva del medio para descartar fuen- especialmente de resistencia múltiple. Es
te infectante, a la vez que se efectuará prue- importante pesquisar exhaustivamente los
ba tuberculínica, radiografía de tórax y antecedentes del foco de contagio bacilífero
baciloscopia. Se procederá a iniciar qui- para adecuar el régimen terapéutico inicial
mioprofilaxis primaria o secundaria, se- según su sensibilidad, hasta tener la infor-
gún corresponda. mación bacteriológica del niño.
El esquema de tratamiento debe incluir
cuatro drogas iniciales durante los 2 pri-
SITUACIONES meros meses. La duración total del trata-
ESPECIALES miento es de 12 meses, debiendo realizarse
un estricto monitoreo de los efectos adver-
VIH/SIDA sos a los medicamentos, especialmente de
Los individuos infectados por tubercu- la función hepática.
losis que se infectan por VIH, presentan un El manejo de niños coinfectados con
mayor riesgo de desarrollar tuberculosis VIH y tuberculosis deberá ser encarado
activa (10% por año). Por otro lado, los siempre en centros especializados, con per-
sujetos infectados por VIH que se infectan sonal debidamente capacitado.
por M y c o b a c t e r i u m t u b e r c u l o s i s , también
presentan un mayor riesgo de desarrollar Tuberculosis
tuberculosis activa (alcanzando aproxima- farmacorresistente
damente al 40% de los infectados). Ade- La resistencia de M . t u b e r c u l o s i s a las
más, se produce en forma más rápida y con drogas que se utilizan en el tratamiento de
mayor mortalidad que en los no inmuno- la enfermedad es un problema en aumen-
comprometidos. to. Es conveniente distinguir entre re-
Debido a la interacción entre ambas sistencia primaria, secundaria y multi-
enfermedades se debe descartar la coinfec- rresistencia.
ción con VIH en todo paciente con diag-
174 Arch.argent.pediatr 2002; 100(2) / Consenso

Resistencia primaria o inicial multirresistencia en la población adulta.


Es la que se presenta en un enfermo que En un estudio llevado a cabo por la OMS en
no ha recibido tratamiento previamente. 35 países entre 1994 y 1997, en Argentina se
encontró 12,5% de resistencia primaria y
Resistencia secundaria o adquirida 41,3% de resistencia secundaria. La multi-
Es la que presenta un enfermo que, por rresistencia fue de 4,6% en tratamientos
tratamientos inadecuados, ha producido iniciales y 22,2% en pacientes bacilíferos
una selección de mutantes resistentes. con retratamiento.
Es difícil tratar la tuberculosis farma-
Resistencia bacteriana múltiple corresistente debido a la complejidad de
o multirresistencia los regímenes medicamentosos necesarios,
Es aquella cepa de M. tuberculosis que pre- la mayor incidencia de reacciones adversas
senta resistencia a isoniacida y rifampicina, que generan las drogas de segunda línea y
acompañada o no de resistencia a otras dro- los altos costos de la medicación. Los es-
gas antituberculosas. Si la resistencia bacte- quemas terapéuticos deben ajustarse indi-
riana es a una de ellas (aunque existan otros vidualmente al patrón de resistencia bacte-
medicamentos comprometidos), pero se con- riana observada, por lo que no se pueden
serva la sensibilidad a la otra, sea ésta iso - proponer esquemas estandarizados de tra-
niacida o rifampicina, es preferible seguir tamiento. En todos los casos, estos pacien-
denominándola polirresistencia bacteriana. tes deben ser referidos a centros que cuen-
M. tuberculosis tiene mutaciones espon- ten con un apropiado equipamiento para
táneas con una frecuencia predecible en los aislamiento microbiológico, suministro d e
cromosomas que le confiere resistencia a medicamentos específicos, profesionales
los agentes antimicrobianos. Estas muta- entrenados en el monitoreo de efectos ad-
ciones no están vinculadas al uso de medi- versos de las drogas de segunda línea y
camentos sino que son espontáneas y pre- seguimiento supervisado o directamente
vias a ellos. Esta proporción de mutantes observado del tratamiento.
“espontáneamente” resistentes (resisten-
cia natural), varía entre 1 en 10 5 y 1 en 10 8
para las drogas principales (isoniacida, es- BIOSEGURIDAD
treptomicina, rifampicina, etambutol, pira-
zinamida). Cuando se administra monote- Al M y c o b a c t e r i u m t u b e r c u l o s i s le corres-
rapia (una sola droga útil), se selecciona la ponde el nivel 3 en la clasificación de peli-
población bacilar: mueren los bacilos sen- grosidad (microorganismos que pueden
sibles y se siguen reproduciendo los resis- causar muerte o los de riesgo moderado,
tentes. Así se logran cepas resistentes in pero con los cuales los procedimientos de
vivo (resistencia secundaria o adquirida), trabajo –aerosoles– incluyen alto riesgo de
que luego se transmiten de uno a otro indi- infección).
viduo dando como resultado los casos de En general, el riesgo de infección está
resistencia primaria o inicial. condicionado por el tiempo de contacto, la
Si bien es poco probable que se indique carga bacilar y las condiciones ambientales
un solo medicamento frente a un caso de (a menor dimensión y ventilación del am-
tuberculosis, se pueden indicar dos, desco- biente, mayor posibilidad de infección).
nociendo que los bacilos que el paciente
alberga ya son resistentes a uno de ellos. Condiciones medioambientales
Esto es lo que se denomina “monoterapia que disminuyen el riesgo
encubierta”. Si el paciente, por cuenta pro- de transmisión
pia, selecciona los medicamentos que toma, Áreas comunes
de la misma manera selecciona mutantes La ventilación apropiada es una de las
bacilares resistentes en sus lesiones. medidas más efectivas para reducir la trans-
En nuestro país, los aislamientos de M. misión de la tuberculosis. El sol es una fuente
tuberculosis resistentes en niños, comenza- natural y económica de rayos ultravioletas.
ron en la segunda mitad de la década del Debe priorizarse la atención rápida del
90, coincidentemente con el incremento de paciente, ya que el menor tiempo de per-
Criterios de diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis infantil / 175

manencia disminuye la cantidad de aero- Salas de nebulización o


soles producidos por su tos. La sala de fibrobroncoscopia
toma de muestras y la central de tratamien- Deben ser ventiladas después de su uso
to deben estar separadas de la sala de espe- o expuestas a luz ultravioleta. El material
ra y deben contar con ventilación (venta- utilizado debe ser esterilizado convenien-
nas amplias al exterior). temente.
En los enfermos sospechosos de tuber-
culosis deben evitarse, en lo posible, las Quirófanos y salas de autopsias
nebulizaciones. De ser necesarias, se harán Deben ser desinfectados con hipoclorito,
en la sala de toma de muestras o en otra luz ultravioleta o ambos.
cuyas condiciones de ventilación sean si-
milares. Las máscaras u otro material utili- Laboratorio
zado deben sumergirse en hipoclorito por Se deberán manipular las muestras evi-
1 hora y luego lavarlos con detergente y tando la formación de aerosoles y de acuer-
abundante agua. do a normas generales de bioseguridad en
No se debe internar a un paciente bacilí- laboratorios.
fero a menos que sea estrictamente necesa-
rio; en este caso deberá ser aislado del resto Áreas de diagnóstico microbiológico
hasta la negativización de la baciloscopia. Toda manipulación de material poten-
Los pacientes VIH+ con tuberculosis con- cialmente infeccioso debe ser realizada en
firmada o presunción clínica de tuberculo- áreas alejadas de la circulación general. No
sis deben permanecer en sala de aislamien- utilizar ventiladores ni acondicionadores de
to mientras estén internados. Los pacien- aire que generen flujos de aire mientras se
tes con riesgo de multirresistencia (antece- está trabajando con material infeccioso. Se
dente de tratamientos irregulares, mala debe trabajar en áreas con pisos y paredes
evolución o contactos con multirresistentes) lavables, limpiarlos diariamente con agua
deberán permanecer en salas de aislamien- con lavandina al 10%. No barrer en seco ni
to aun cuando su baciloscopia de diagnós- encerar, no utilizar plumeros para la limpie-
tico sea negativa. za. No tener en el área de trabajo elementos
Si un paciente bacilífero debe ser trasla- innecesarios ni sacar de la misma libros de
dado dentro del hospital, tiene que utilizar registro o elementos allí utilizados. Utilizar
barbijo tipo 3M. siempre máscara y guardapolvo de mangas
En circunstancias en que los niños de- largas y cerrado; no sacarlo del centro de
ban permanecer en el hospital con sus ma- salud, donde debe ser desinfectado y lavado
dres, deberán estar vacunados con BCG y (agua caliente y enjuague con agregado de
recibir quimioprofilaxis. lavandina). Todo material utilizado en la
zona debe descartarse adecuadamente antes
Salas de internación común de abandonarla. Al finalizar la jornada se
Ventilación con buen flujo de aire, con efectuará desinfección con hipoclorito o
ventanas al exterior. No nebulizar ni efectuar desinfectante adecuado, de ser posible utili-
maniobras similares que creen aerosoles. zar además luz ultravioleta. A pisos, paredes
y mesadas se los debe limpiar con trapo
Salas de aislamiento humedecido con hipoclorito al 10%.
Deben contar con ventilación, buen flu- Los hospitales o servicios especializa-
jo de aire y ventanas amplias al exterior. Si dos son clasificados de muy alto riesgo, p o r
no se dispone de éstas se pueden utilizar lo que deben redoblar el cumplimiento de
extractores de aire, los que deben ubicarse las medidas de bioseguridad.
en la pared opuesta a cualquier entrada de
aire y cerca del techo. Se recomiendan ex- Protección del
tractores con filtros HEPA que produzcan personal de salud
entre 6 y 10 cambios de aire por hora. Las El personal de salud con enfermedades
puertas deben permanecer cerradas para o tratamientos inmunosupresores o diabé-
evitar corrientes de aire. ticos no debe trabajar en contacto con pa-
cientes bacilíferos o en áreas de riesgo. Los
176 Arch.argent.pediatr 2002; 100(2) / Consenso

no reactores a la tuberculina deben vacunar- ción deben estar expuestas las normas bási-
se con BCG al ingreso. Se deberá efectuar cas de bioseguridad específicas del área. Se
evaluación médica clínica anual sistemáti- deberá efectuar registro de accidentes que
ca, con placa de tórax de todo personal. pudieran poner en riesgo al personal y segui-
Además se efectuará baciloscopia (cultivo, miento de los mismos por control clínico,
de ser posible) y radiología cuando tengan radiológico y bacteriológico.
síntomas respiratorios.
Los que trabajen en salas de aislamiento Precauciones para la toma,
o que manipulen muestras de pacientes conservación y traslado
bacilíferos, deben utilizar barbijos tipo N- de las muestras
95 o HEPA (los barbijos de cirugía no son En lo posible, las muestras deben ser re-
adecuados). colectadas al aire libre o en un lugar bien
El fenol es el desinfectante de elección ventilado hacia el exterior y con puertas ce-
en la tuberculosis; sin embargo, debe tener- rradas hacia áreas de circulación de público.
se en cuenta que se absorbe por la piel, Para el transporte se deben acomodar los
pudiendo causar problemas renales con el envases en una caja rígida, resistente, imper-
tiempo. Por otra parte, es tóxico ambiental, meable, con cierre hermético y divisiones
por lo que se debe utilizar con moderación. interiores y ubicarla en otra caja sin divisio-
Toda institución deberá contar con ins- nes de tamaño ligeramente mayor, rellenan-
trucciones escritas y difundidas sobre el ma- do los espacios vacíos para evitar movimien-
nejo de pacientes con tuberculosis y mues- tos. Es conveniente utilizar una doble envol-
tras biológicas de los mismos. En cada sec- tura de las muestras con polietileno. ❚

CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO


DE LA TUBERCULOSIS INFANTIL

SINOPSIS

CUÁNDO SOSPECHAR TUBERCULOSIS

• En todo niño en contacto con foco bacilífero.


• Pacientes con síntomas generales inespecíficos.
• Pacientes con cuadro compatible con síndrome de impregnación bacilar (pérdida de peso, síndrome febril
prolongado, disminución del apetito, sudoración nocturna, astenia).
• Pacientes con cuadro respiratorio persistente sin respuesta a tratamientos previos, radiología sugestiva de
tuberculosis o ambos.
• Eritema nodoso, conjuntivitis flictenular.
• Hemóptisis (en adolescentes).
• Pacientes inmunodeprimidos o VIH+.
• PPD +.

CÓMO CONFIRMAR LA SOSPECHA DE TUBERCULOSIS

En la mayoría de los casos el diagnóstico es difícil de confirmar; se basa en una fuerte sospecha, siendo el
antecedente de contacto el elemento de mayor importancia.

• De certeza: identificación del bacilo (difícil en pediatría).


- Baciloscopia: de esputo, líquido pleural, aspirado bronquial, lavado broncoalveolar (LBA),
líquido cefalorraquídeo (LCR).
- Cultivo: de todos los anteriores, lavado gástrico y orina.
- Anatomía patológica (biopsia pleural u otros tejidos).
• De sospecha o fuerte presunción:
- Viraje tuberculínico.
- Radiografía de tórax patológica (adenomegalias, foco parenquimatoso, atelectasias, cavernas,
patrón de diseminación broncógena, hematógena o miliar).
Criterios de diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis infantil / 177

CÓMO CURAR AL PACIENTE CON TUBERCULOSIS

• Determinar la forma clínica:


- Infectado: niño sano, PPD+, asintomático, Rx de tórax normal.
- Forma moderada o común: PPD+, asintomático o no, Rx de tórax patológica –complejo primario.
- Forma grave: niño severamente enfermo, PPD (+) o (-), síndrome de impregnación bacilar,
Rx de tórax patológica: miliar, broncógena, cavitaria, fístulas o perforaciones.
Asociaciones morbosas: diabetes, VIH, inmunodeficiencias.
• Elegir la conducta (tratamiento o quimioprofilaxis).
• Implementar la modalidad de tratamiento y su seguimiento.

Forma 1ª fase 2ª fase Total


Infectado 6 H 6
Pulmonar Moderada 2 HRZ 4 HR 6
Grave 2 HRZE o S 4 HR 6
Extrapulmonar 2 HRZ 7-10 HR 9-12
Meníngea 2 HRZE 7-10 HR 9-12
Asociada a SIDA/VIH 2 HRZE 7-10 HR 12
Se debe recordar que en todos los casos la duración del tratamiento corresponde al
plazo mínimo y que la decisión de suspensión se basará en la evaluación clínica,
radiológica o bacteriológica.

Modalidades:
- Tratamiento directamente observado (TDO): es el ideal.
- Tratamiento autoadministrado.
Controles:
- Clínico: mensual.
- Radiológico: al inicio, a los 2 meses y al finalizar el tratamiento.
- Corroborar negativización del foco de infección.
- Supervisar o controlar el correcto cumplimiento del tratamiento.

CÓMO CONTROLAR EL FOCO DE INFECCIÓN

• Evaluar los contactos:


- Identificación de cada uno de los convivientes y otros contactos.
- Evaluación clínica, PPD y Rx de tórax a todos los niños.
- Evaluación clínica, Rx de tórax a los adultos.
- Baciloscopia a pacientes adultos sintomáticos (tos y expectoración de 15 días de evolución o más).
• Controlar vacunación BCG:
- Controlar carné de vacunación.
- Verificar existencia de cicatriz de BCG.
- Vacunar con BCG cuando corresponda.
• Indicar quimioprofilaxis:
- A niños no enfermos en contacto con un caso de baciloscopia (+).
- Isoniacida 5 mg/kg, hasta 3 meses luego de la negativización del foco.

CÓMO NOTIFICAR LOS CASOS DE TUBERCULOSIS

• Completar y remitir la planilla de notificación (es una enfermedad de denuncia obligatoria)


de los pacientes enfermos. Los infectados no se notifican pues no son enfermos.

QUÉ INFORMACIÓN DAR AL PACIENTE Y SU FAMILIA

• Qué es la tuberculosis.
• Formas de contagio y cadena de transmisión.
• Enfermedad curable.
• Tratamiento largo y constante.
• Concepto de resistencia (implicancia clínica y prevención).
• Medidas higiénico-dietéticas.

La presente sinopsis está basada en la “Guía para el diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis en adultos”,
publicada por el INER “Emilio Coni”, ANLIS “Dr. C. Malbrán”.
178 Arch.argent.pediatr 2002; 100(2) / Consenso

BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA
- American Thoracic Society. Diagnostic standards and - Ministerio de Salud y Acción social. Administra-
classification of tuberculosis in adults and children. ción Nacional de Laboratorios e Institutos de Sa-
Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:1376-1395. lud “Dr. Carlos Malbrán”, Instituto Nacional de
- Colditz G, Brewer T, Berkey C et al. Efficacy of Enfermedades Respiratorias “Dr. Emilio Coni”:
BCG vaccine in the prevention of tuberculosis. Programa Nacional de Control de la Tuberculosis.
JAMA 1994; 271:698-702. Normas Técnicas, 1999.
- Committee on Infectious Diseases. American Aca- - Organización Mundial de la Salud. Tratamiento de
demy of Pediatrics. Chemotherapy for tuberculo- la Tuberculosis. Directrices para los programas
sis in infants and children. Pediatrics 1992; 89(1): nacionales. 2ª ed. WHO/TB 1997; 97:220.
161-165. - Paganini H. Tuberculosis en pediatría. Avances en
- Dirección Provincial de Promoción y Protección el diagnóstico y tratamiento. Medicina infantil 1996;
de la Salud. Ministerio de Salud y Medio Ambien- 8:195-200.
te de la Provincia de Santa Fe. Normas de tubercu- - Plotkin SA, Orenstein WA. Vaccines. 3ª ed. Phila-
losis año 2000. delphia: WB Saunders Company, 1999: 111-139.
- Farga V. Tuberculosis. 2ª ed. Santiago de Chile: - Schaaf HS, Beyers N, Gie RP, Nell EO, Smits NA,
Publicaciones Técnicas Mediterráneo Ltda., 1992. Scott FE, et al. Respiratory tuberculosis in childhood:
- Starke JR, Correa AG. Management of mycobac- The diagnostic value of clinical features and special
terial infection and disease in children. Pediatric investigations. Pediatr Infect Dis J 1995; 14:189-194.
Infect Dis J 1995; 14(6):45-470. - Schaaf HS, Gie RP, Beyers N. Tuberculosis in infants
- Joint Tuberculosis Committee of the British Thora- less than 3 months of age. Arch Dis Child 1993;
cic Society. Chemotherapy and management of 69:371-374.
tuberculosis in the United Kingdom: recommen- - Starke JR, Jacobs RF, Jereb J. Resurgence of tuber-
dations 1998. Thorax 1998; 53:536-548. culosis in children. J Pediatr 1992; 120(6):839-855.
- Marqués I, Bustamante A, Bujedo E, Ormaechea A, - Sociedad Española de Neumología Pediátrica. Pro-
Pereyro S, Paolucci R, et al. Pautas de diagnóstico tocolo del tratamiento de la tuberculosis infantil.
y tratamiento de tuberculosis. Hospital de Niños An Esp Pediatr 1998; 48:89–97.
de Córdoba, 1999. - World Health Organization. Tuberculosis Hand-
- Miceli I, Kantor I, Colaiácovo D et al. Eficacia de la book. WHO/TB 1998; 98.253.
vacunación con BCG evaluada mediante el méto- - World Health Organization. Communicable Disea-
do de casos y testigos en Buenos Aires, Argentina. ses. Global Tuberculosis Control. WHO Report
Arch.argent.pediatr 1988; 86:366-372. 2000. WHO/CDS/TB/2000-275. Geneva, 2000.