CME

Chirurg
https://doi.org/10.1007/s00104-020-01272-x

© Springer Medizin Verlag GmbH, ein Teil von

Springer Nature 2020

Wissenschaftliche Leitung
M. Betzler, Essen
H.-J. Oestern, Celle
Zertifizierte Fortbildung
P. M. Vogt, Hannover

Das penetrierende
Abdominaltrauma
Svenja Sliwinski · Wolf O. Bechstein · Andreas A. Schnitzbauer ·
Patrizia Malkomes
Universitätsklinikum Frankfurt, Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie, Goethe-
Universität Frankfurt, Frankfurt am Main, Deutschland

Zusammenfassung

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Beitrags.
Das Management des penetrierenden Abdominaltraumas unterliegt in den letzten
Jahren einem deutlichen Wandel. Während die explorative Laparotomie bei allen
Patienten bis in die 1970er-Jahre der Goldstandard in Deutschland war, wird
zunehmend ein selektives nichtoperatives Management (SNOM) bei hämodynamisch
stabilen Patienten ohne pathologischen Befund in CT oder eFAST diskutiert. Ein
Standardalgorithmus, welcher eine Balance zwischen Invasivität, Patientensicherheit
und Ressourcennutzung schafft, besteht aktuell in Deutschland nicht. Der vorgestellte
Algorithmus umfasst eine sofortige Laparotomie bei instabilen Patienten als „damage
control surgery“ mit Second Look nach 48 h. Hämodynamisch stabile Patienten
sollten je nach klinischen und bildmorphologischen Befunden primär diagnostisch
laparoskopiert werden. „Early total care“ dient dabei der Versorgung begrenzter und
direkt therapierbarer Verletzungen. Bei fehlender Klinik und unauffälliger Bildgebung
sollten die Patienten nach dem Prinzip von SNOM mit engmaschigen klinischen
Kontrollen behandelt werden.
Schlüsselwörter
Verletzungsmuster · Behandlungsalgorithmus · Selektives nichtoperatives Management · Damage
control surgery · Diagnostische Laparoskopie

Lernziele
Nach der Lektüre dieses Beitrages ...
– sind Sie in der Lage, das Schockraummanagement anzuwenden,
– können Sie Patienten mit penetrierenden Abdominalverletzungen in unterschiedliche
Gruppen bezüglich hämodynamischer Stabilität einteilen,
– wissen Sie, wie die Diagnostik und Therapie lege artis durchzuführen sind,
– können Sie die Therapie spezifischer Organverletzungsmuster benennen.

Der Chirurg 1
CME
Hintergrund
Obwohl das penetrierende Abdominaltrauma in Deutschland mit
3,8 % aller traumatischen Verletzungen selten ist [1], bestehen
weiterhin eine hohe Letalitäts- und Mortalitätsrate. In Europa
überwiegen stumpfe Traumen bei weitem die perforierenden
Verletzungen. Außerhalb Europas wie z. B. in Südafrika oder in
den USA gibt es bedingt durch den häufigeren Gebrauch von
Schuss- und Stichwaffen eine weitaus höhere Rate penetrierender
Abdominaltraumen von bis zu 46 % [2].
Laut der polizeilichen Kriminalstatistik von 2018 haben Straf-
taten gegen das Waffengesetz um 5,5 % gegenüber dem Vorjahr
zugenommen. Entsprechend ist die Inzidenz penetrierender Ab-
dominaltraumen auch in Deutschland angestiegen. So verdop-
pelte sich die Anzahl in einem deutschen Level-I-Traumazentrum
in einem Zeitraum von 10 Jahren [3]. In 30 % aller penetrierenden
Traumen ist das Abdomen beteiligt. Ursächlich für penetrierende
Verletzungen sind zu ca. 36 % Stichwunden und zu 12 % Schuss-
wunden [4], welche in den meisten Fällen im Rahmen gewaltsamer
Auseinandersetzungen oder selbstinduzierter Verletzungen auftre-
ten. Hinzu kommen die weitaus selteneren Schrapnellverletzun-
gen bei Explosionen oder die Pfählungsverletzungen. 89 % aller
Patienten mit penetrierendem Abdominaltrauma sind männlich
und mittleren Alters [5].
Verletzungsmuster
Von einem penetrierenden Abdominaltrauma spricht man, wenn
ein Fremdkörper die Haut durchstößt und das Peritoneum oder das
Retroperitoneum verletzt. Verletzungen des Dünndarms treten
am häufigsten auf, gefolgt von Verletzungen des Kolons und
der Leber ([6]; Abb. 1). Der Fremdkörper bzw. die Waffe sollte
bis zur Verbringung in den Operationssaal bei möglicherweise
tamponierender Wirkung in situ belassen werden.
Behandlungsalgorithmus
Der Algorithmus zur Behandlung des penetrierenden Abdominal-
traumas ist in Abb. 2 dargestellt.
Dünn- und Dickdarm
11%
Leber
23%
10% Gefäße
Omentum/Peritoneum
10%
Diaphragma
17%
Milz
8%
Magen
10% 11%
Andere
Abb. 1 8 Häufigste Verletzungsmuster bei penetrierendem Abdominal-
trauma. (Mod. nach [3])
2 Der Chirurg
Abstract
Penetrating abdominal trauma
The management of patients with penetrating abdominal trauma has
significantly changed in recent years. While exploratory laparotomy was
the gold standard in Germany in all patients up to the 1970s, selective
nonoperative management (SNOM) is increasingly being discussed
in hemodynamically stable patients without pathological findings in
computed tomography (CT) scan or extended focussed assessment
with sonography for trauma (eFAST). A standard algorithm taking
a balance between invasiveness, patient safety and the use of resources
into account has still to be implemented in Germany. The presented
algorithm includes an immediate laparotomy in hemodynamically
unstable patients as damage control surgery followed by a second
look procedure after 48 h. Hemodynamically stable patients should
primarily undergo diagnostic laparoscopy and be treated by early total
care surgery, depending on the clinical and diagnostic imaging findings.
Patients without clinical symptoms or pathological findings in imaging
studies should be treated according to SNOM with close clinical controls.
Keywords
Injury pattern · Treatment algorithm · Selective nonoperative
management · Damage control surgery · Diagnostic laparoscopy
Schockraummanagement und Diagnostik
Die Patienten gelangen über den Schockraum zur interdisziplinären
Versorgung in die Klinik. Der Leitlinie zum Schockraummanage-
ment folgend werden lebensbedrohliche Verletzungen gemäß dem
ABCDE-Schema (Tab. 1) nach ATLS („advanced trauma life sup-
port“) ausgeschlossen bzw. direkt therapiert.
Zum weiteren Management gehören die Anamnese sowie die
körperliche Untersuchung mit vollständiger Entkleidung, aber
auch das „extended focussed assessment with sonography for
trauma“ (eFAST). Die Sonographie dient zum Ausschluss von Blu-
tungen im Perikard, in der Pleura sowie in den tiefsten Räumen
des Abdomens wie Koller-, Morison- und Douglas-Pouch. Die Sen-
sitivität von eFAST bezüglich der Aussage zur Indikation einer La-
parotomie bei penetrierendem Abdominaltrauma ist jedoch mit
59 % eingeschränkt [3].
Weiterhin erfolgt die lokale Wundinspektion zur Erfassung
der Wundgröße, -tiefe und ggf. einer Eviszeration von Omentum
oder Viszeralorganen. Bei polytraumatisierten Patienten sollte als
Goldstandard die Diagnostik mittels Ganzkörper-Computerto-
mographie (CT) eingesetzt werden. Die Sensitivität der CT liegt
bei ca. 98 % und die Spezifität bei ca. 97 % im Detektieren von
Verletzungen des Peritoneums und innerer Organe. Dabei wer-
den Kontrastmittel sowie eine arterielle und eine portal-venöse
Phase empfohlen. Nachteile der CT bilden übersehene Verletzun-
gen („missed injuries“), am häufigsten hierbei Verletzungen des
Diaphragmas, des Mesenteriums, des Pankreas oder des Dünn-
darms. Die diagnostische Laparoskopie hingegen zeigt eine ho-
Tab. 1 ABCDE-Schema gemäß der aktuellen S3-Leitlinie Polytrauma
A Airway: Atemwege sichern, Halswirbelsäule immobilisieren
B Breathing: Gasaustausch sicherstellen
C Circulation: Gewebeperfusion gewährleisten
D Disability: Abklärung Neurologie
E Environment: Bodycheck, Wärmeerhalt
 Schockraummanagement

ABCDE-Schema, eFAST,
Wundexploraon

Paent hämodynamisch
Paent hämodynamisch stabil, instabil, Organeviszeraon,
asymptomasch akutes Abdomen,
Fremdkörper in situ
Herzfrequenz <110/min
RRsystolisch <90mmHg,
RRsystolisch >90mmHg
metabolische Azidose
Laktat> 5mmol/l
Hypothermie <34°C

CME
CT-Diagnosk

eFAST und/oder CT
eFAST oder CT posiv
negav

Diagnossche
Peritonis, Explorave
Laparoskopie / ggf. Observaon für 24h
Blutung Laparotomie
Laparotomie
Operave Therapie SNOM Operave Therapie

Abb. 2 8 Behandlungsalgorithmus bei penetrierendem Abdominaltrauma. CT Computertomographie, eFAST „extended focussed assessment with sono-
graphy for trauma“, SNOM selektives nichtoperatives Management

he Sensitivität und Spezifität im Erkennen von Verletzungen des und ohne Peritonitis kann konservativ behandelt werden, mit 24-
Zwerchfells und des Dünndarms [7]. stündiger Beobachtung, symptomatischer Therapie und regel-
mäßiger klinischer Reevaluation. Patienten mit multiplen Ko-
7 Cave morbiditäten oder unter Antikoagulation sollten gegebenenfalls
Missed injuries im Rahmen der CT-Diagnostik betreffen am häufigsten: einer längeren Beobachtung zugeführt werden.
– das Diaphragma Durch dieses Vorgehen konnte die Anzahl an Negativlaparoto-
– das Mesenterium mien um 45 % gesenkt werden [16]. Somit wurde eine Reduktion
– das Pankreas der Komplikationen und der Liegedauer erreicht. Das SNOM ver-
– den Dünndarm sagt in 14–17 % der Fälle [11]. Entwickelt der Patient während
der stationären Überwachung Zeichen einer Peritonitis oder eine
Selektives nichtoperatives Management hämodynamische Instabilität, erfolgt die operative Exploration.

Bei hämodynamisch stabilen Patienten wird das diagnostische 7 Merke

und therapeutische Regime in der Literatur zunehmend kontrovers
diskutiert. Viele Studien postulieren das selektive nichtoperative
Management (SNOM), da gezeigt werden konnte, dass bis zu
70 % der durchgeführten Laparotomien ohne therapeutische Kon-
sequenz waren [8, 9, 10, 11, 12, 13, 14]. Die Komplikationsrate lag
bei bis zu 26 % bei Patienten mit nichttherapeutischer Laparotomie
[15].
Ein hämodynamisch stabiler Patient ohne klinische oder CT-
morphologische Hinweise auf eine Verletzung von Hohlorganen
Selektives nichtoperatives Management (SNOM) für hämodynamisch
stabile Patienten ohne Auffälligkeiten in der Bildgebung.
Operative Therapie
Ist ein Patient hämodynamisch instabil (RRsystolisch <90 mm Hg,
Katecholaminpflichtigkeit, metabolische Azidose, Laktat
>5 mmol/l, Hypothermie <34 °C), besteht eine Organeviszera-
tion, ein Fremdkörper in situ oder ein akutes Abdomen sollte er

Der Chirurg 3
CME
Infobox 1
Mögliche Triggerfaktoren für „damage control surgery“. (Nach [17])
– Persistierende hämodynamische Instabilität
– Multiple lebensgefährliche/penetrierende Verletzungen
– Hochgradiger/hämorrhagischer Schock
– ISS (Injury Severity Score) >35
– Persistierende Azidose (pH <7,2)
– Manifeste Koagulopathie
– Hypothermie (Körperkerntemperatur unter 35 °C)
– Massentransfusion (>10 Erythrozytenkonzentrate)
– Notwendigkeit einer Schockraumthorakotomie/Laparotomie
– Notwendigkeit einer zusätzlichen Angioembolisation
– MANV (Massenanfall von Verletzten)
unverzüglich laparotomiert werden. Der Zugang bei der offenen
Operation erfolgt als mediane Laparotomie.
7 Merke
Operatives Management für hämodynamisch instabile Patienten.
„Damage control surgery“ vs. „early total care“
Prinzip der „damage control surgery“ (DCS) ist die primäre Versor-
gung lebensbedrohlicher Traumafolgen wie Blutungen oder mögli-
che Kontaminationen durch Darminhalt. Mögliche Triggerfaktoren
zur Initiierung einer DCS sind in Infobox 1 dargestellt. Erst nach
Stabilisierung des Patienten werden weitere primär nicht lebensbe-
drohliche Befunde als Second-Look-Operation 24–48 h nach dem
Initialeingriff versorgt (z. B. Depacking, Stomaanlage, VAC[„vacuum
assisted closure“]-Wechsel). Zu den häufigsten Langzeitkomplika-
tionen beim Vorgehen nach DCS gehören ein Bridenileus und
Narbenhernien.
Demgegenüber steht das „Early-total-care“(ETC)-Vorgehen,
welches eine definitive Versorgung aller relevanten Verletzun-
gen bereits bei der Initialoperation vorsieht. Dieses Verfahren
kommt insbesondere bei hämodynamisch stabilen Patienten
zum Einsatz. Hier kann ggf. auch primär ein laparoskopisches
Vorgehen gewählt werden. Nach Laparoskopie haben die Patien-
ten einen signifikant kürzeren Krankenhausaufenthalt (1 Tag vs.
5,5 Tage) mit einer niedrigeren Komplikationsrate von 1,1 % im
Vergleich zur Patienten nach Laparotomie [18]. Die Rate an „missed
injuries“ wird mittlerweile mit 0,12 % angegeben [19]. Durch die
diagnostische Laparoskopie konnten 45,6 % nichttherapeutische
Laparotomien vermieden werden, welche mit Morbiditätsraten
von bis zu 40 % und Mortalitätsraten von bis zu 5 % einhergehen
[7, 20]. Nach Konversion (Konversionsraten von 33,8 %) liegt
die Rate an Negativlaparotomien bei über 27 % [21]. Konvertiert
Tab. 2 Klassifizierung von Lebertraumata nach der World Society of Emergency Surgery. (Mod. nach [26])
WSES-Grad Trauma AAST-Grad Hämodynamisch CT
MINOR I S/P I–II Stabil
MODERAT II S/P III Stabil
SCHWER III S/P IV–V Stabil
IV S/P I–VI Instabil
AAST American Association for the Surgery of Trauma, CT Computertomographie, P penetrierend, S stumpf, SNOM selektives nichtoperatives Management,
WSES World Society of Emergency Surgery
4 Der Chirurg
werden sollte bei unübersichtlichem Situs wie bei massiven
Blutungen, bei intraoperativ aufgetretener hämodynamischer
Instabilität oder komplexem Verletzungsmuster.
Perioperative antibiotische Therapie
Gemäß aktuellen Empfehlungen ist eine einmalige perioperative
Antibiotikagabe mit einem Breitspektrumantibiotikum (Abde-
ckung aerober und anaerober Keime, z. B. Cefuroxim 1,5 g und
Metronidazol 500 mg i.v.) Goldstandard [22]. Eine darüber hinaus
fortgeführte Antibiotikatherapie sollte nur stattfinden, wenn sich
intraoperativ eine Hohlorganperforation bestätigt. Es konnte kein
Vorteil einer 5-tägigen gegenüber einer 24 h andauernden Anti-
biotikatherapie gezeigt werden [23].
Spezifische Verletzungsmuster und deren Therapie
Ventrale Verletzungen
Von allen ventralen Stichwunden (vom Xiphoid bis zur Sym-
physe zwischen beiden Lineae axillares anteriores) penetrieren
ca. 50–75 % bis nach intraperitoneal. Von diesen wiederum verur-
sachen 50–75 % eine operativ zu versorgende Verletzung [24]. Am
häufigsten ist der Gastrointestinaltrakt (Magen, Kolon, Dünn-
darm) betroffen, gefolgt von Leber, Milz und Pankreas.
7 Merke
Die häufigsten intraabdominellen Penetrationsverletzungen betreffen
Leber und Darm.
Gastrointestinaltrakt
Zur CT-Diagnostik von Kolon- oder Rektumverletzungen ist umstrit-
ten, ob eine rektale Füllung notwendig ist oder eine Single-contrast-
Untersuchung ausreicht. Ein Drei-Phasen-Protokoll zeigte die
höchste Sensitivität und Spezifität. Hohlorganperforationen wer-
den übernäht, insuffizient durchblutete Darmabschnitte reseziert
und bei der DCS per Diskontinuitätsresektion verschlossen. Eine Ga-
stroenterostomie mit Roux-Y-Rekonstruktion kann bei Verletzung
des Duodenums notwendig werden. Dabei ist ein Kocher-Manö-
ver unabdingbar, um retroduodenale Verletzungsmuster nicht zu
übersehen (Vena cava inferior, Hilusverletzung der Niere).
Häufige Komplikationen sind Anastomoseninsuffizienzen,
Nachblutungen, Ileus und Nekrosen. Bei Zustand nach Blindver-
schluss sollte spätestens nach 48 h ein Second Look zur definitiven
Versorgung erfolgen. Es wird die primäre Anastomose aufgrund
First-Line-Therapie
– –
Ja + lokale Exploration SNOM + intermittierend klinische laborchemische
bei Stichwunden und radiologische Evaluation
Ja + lokale Exploration SNOM + intermittierend klinische laborchemische
bei Stichwunden und radiologische Evaluation
Nein Operatives Management
einer signifikant geringeren Komplikationsrate favorisiert (15 %
vs. 29 %; [25]).
Leber
Leberverletzungen werden nach der American Association for the
Surgery of Trauma (AAST) in Grad I bis VI eingeteilt (Tab. 2). Dabei
treten diese unter den Verletzungen parenchymatöser Organe mit
73 % am häufigsten auf [13]. Auch bei schweren Leberverletzun-
gen kann ein konservatives Prozedere zielführend sein (Grad I–III
über 80 %). Je nach Schweregrad der Verletzung wird nach Häma-
tomausräumung ein Packing mit Second Look vorgenommen oder
eine Übernähung bis hin zu Leberteilentfernungen durchgeführt.
Um eine Nachblutung zu vermeiden, werden Hämostyptika wie
Methylcellulose als Auflage oder Stärkepulver verwendet. Auch
ein intermittierendes Pringle-Manöver kann zur Vermeidung von
Blutverlusten eingesetzt werden. Falls CT-morphologisch ein An-
eurysma oder eine arteriovenöse Fistel darstellbar sind, sind diese
einer radiologischen Angioembolisation zuzuführen.
Hauptkomplikationen nach Leberverletzungen sind Galle-
leckagen. Diese werden per interventioneller Drainagenanlage
oder endoskopisch mittels endoskopischer retrograder Cholan-
giopankreatikographie (ERCP) versorgt.
Milz
Bei penetrierenden Milzverletzungen mit hämodynamisch relevan-
ter Blutung ist eine Splenektomie indiziert. Bei hämodynamisch
stabilen Patienten sollte möglichst eine Milzerhaltung angestrebt
werden. Auch kommen je nach Schweregrad der Verletzung zuneh-
mend radiologisch-interventionelle Verfahren wie die Angioembo-
lisation zum Einsatz (AAST Grad I–II konservativ, III–IV interventio-
nell, V Operationsindikation). Eine zweizeitige Milzruptur nach
initial konservativem Vorgehen ist bis 12 Wochen posttraumatisch
möglich. Eine Intensivüberwachung sollte 3 Tage erfolgen und ei-
ne Überwachung auf Normalstation für 4 bis 7 Tage [27, 28]. Nach
Splenektomie müssen eine prophylaktische Antibiotikatherapie
(z. B. mit Amoxicillin 10 mg/kg zweimal täglich) und die Impfun-
gen gegen Hämophilus influenzae, Influenza, Meningokokken und
Pneumokokken 4 Wochen postoperativ durchgeführt werden. Ei-
ne Postsplenektomiethrombozytose von >1000/nl sollte mit
Acetylsalicylsäure (ASS) 100 mg pro Tag therapiert werden.
7 Cave
Die zweizeitige Milzruptur ist eine lebensbedrohliche Komplikation
nach abdominellem Trauma. Klinische Zeichen treten typischerweise
verzögert und abgeschwächt auf:
– plötzlich einsetzende Schocksymptomatik
– linksseitiger Oberbauchschmerz, ggf. mit Ausstrahlung in die linke
Schulter
– Abwehrspannung
Pankreas
Pankreasverletzungen machen 1–12 % der Organverletzungen bei
abdominellen Traumata aus und gehen mit einer hohen Morta-
lität (26,5 %) und einer hohen Komplikationsrate einher (53 %;
[5]). In 15 % der Fälle ist das Gangsystem bei penetrierenden Ver-
letzungen des Pankreas mitbetroffen [29]. In über 90 % der Fälle
treten Multiorganverletzungen auf [5]. Je nach Befund sind eine
Pankreaslinksresektion mit Splenektomie oder ein Blindverschluss
mit Drainageneinlage möglich.
Komplikationen sind Pankreatitis, Blutung, Fistelbildung und
Pseudozysten.
Laut der Guideline der Eastern Association for the Surgery of
Trauma (EAST) besteht für Grad-I- und -II-Verletzungen (Häma-
tom oder Minor bzw. Major Lazeration ohne Gangverletzung) die
Empfehlung zur nichtoperativen Versorgung und für Grad III–V
(Lazeration mit Parenchymverletzungen/Gangverletzung und Ver-
letzung der Ampulla bzw. Abriss des Pankreaskopfes) die Indikation
zur Resektion [30]. Es gibt Studien, welche bei Grad III oder IV
CME
Verletzungen ein SNOM präferieren [31].
Dorsale Verletzungen
Retroperitoneum und Becken
Das Retroperitoneum ist mittels klinischer Untersuchung oder
eFAST nur schwer zu beurteilen. Daher ist bei Verdacht auf ein
sub- bzw. retroperitoneales Verletzungsmuster immer eine CT in-
diziert [32]. Bei tiefen Verletzungen kann es zur Penetration von
Vena cava oder Aorta abdominalis und damit einhergehend zu ei-
nem massiven Blutverlust kommen. Eine schnelle Identifizierung
der Blutungsquelle per Packing mit Bauchtüchern und quadran-
tenweisem Entfernen derselbigen ist obligat. Die Blutungsquelle
sollte schnellstmöglich übernäht werden. Ein partielles oder voll-
ständiges Ausklemmen der Gefäße kann dabei nötig werden und
ggf. auch eine Patchversorgung. Die V./A. iliaca interna kön-
nen aufgrund der weitreichenden Kollateralisierung meist ohne
nachfolgende Minderperfusion ligiert werden. Ein „Over-Packing“
sollte vermieden werden, um den Abfluss über die V. cava nicht
zu verhindern und die Nierengefäße nicht zu komprimieren.
Urogenitales System
Penetrierende Verletzungen der Nieren sind selten (s. Abb. 1).
Die Einteilung in Verletzungsgrade erfolgt analog der AAST-Skala
(Grad I–V). Eine Untersuchung von 2018 in großen Traumazentren
ergab, dass in über 80 % der Fälle konservativ behandelt werden
konnte [33, 34]. Nicht der Verletzungsgrad, sondern die Hämo-
dynamik war entscheidend zur konservativen oder operativen
Versorgung des Patienten. Bei höhergradigen Verletzungsmustern
war häufiger eine radiologische Intervention per Angioemboli-
sation oder eine Laparotomie indiziert. Ein verletzter Ureter sollte
rekonstruiert oder per Ureterostoma versorgt werden. Blasenver-
letzungen werden primär übernäht und Verletzungen der Urethra
mittels suprapubischem Blasenkatheter versorgt.
Thorakoabdominelle Verletzungen
Vom 4. Interkostalraum (IKR) ventral bis zum 6. IKR lateral und
8. IKR dorsal verläuft die thorakoabdominelle Region. Penetrie-
Der Chirurg 5
CME
Abb. 3 8 Koronare Darstellung der zweizeitigen Milzruptur, ausgedehnte
Milzlazerationmit eineraktivenBlutungamUnterpol undgroßem Hämatom
rende Verletzungen in diesem Areal verursachen in bis zu 67 %
der Fälle eine Verletzung des Diaphragmas [35]. In ca. 25 % aller
penetrierenden Traumen liegen kombinierte thorakoabdominelle
Verletzungen vor. In bis zu 24 % werden Zwerchfellverletzun-
gen bei penetrierenden Traumen des linken oberen Quadranten
übersehen [36]. Bei kleinen Verletzungen kommt es häufig zur
Spontanheilung bzw. zum Verschluss durch Omentum. Größere
Verletzungen hingegen können in bis zu 30 % zu Hernierungen
führen [35]. Hier ist die CT-Darstellung und detaillierte Befundung
durch den Radiologen oder bei Verdacht eine diagnostische Laparo-
skopie zielführend. Die operative Versorgung der Zwerchfellhernie
sollte per Direktnaht mit nichtresorbierbaren Fäden durchgeführt
werden [37].
Ist das Herz mitbetroffen, kann es zu einer Perikardtampo-
nade kommen. Bei Perikardtamponade besteht die Indikation zur
Notfallthorakotomie. Zur Stabilisierung kann eine sonographisch
gesteuerte subxyphoidale Perikardpunktion mit Ergussentlastung
erfolgen. Operative Maßnahmen beinhalten die Blutstillung, ggf.
Drainageneinlagen und die Perikardfensterung oder -ektomie.
Fallbeispiele
Fallbeispiel 1
Der 38-jährige Patient wurde bei einer Messerstecherei schwer
verletzt und in Notarztbegleitung bei suffizienter Spontanatmung,
6 Der Chirurg
Abb. 4 8 Leberlazeration, Hämatombildung
tachykard (124/min) und blutdruckstabil in den Schockraum ver-
bracht. Im Rahmen der klinischen Untersuchung fielen multiple
stark blutende Stichverletzungen abdominell, thorakal sowie am
linken Oberarm auf. Die apparative Schockraumdiagnostik (Thora-
xröntgenuntersuchung, eFAST) ergab den Nachweis freier intraab-
domineller Flüssigkeit sowie den Verdacht auf einen Hämatothorax
links. Es wurde die Indikation zur sofortigen Notfalllaparotomie
und -thorakotomie gestellt. Intraoperativ zeigten sich multiple Or-
ganverletzungen: Leberperforation, Magen- und Dünndarmper-
foration sowie ein Hämatopneumothorax. Die Verletzungen der
Segmente II und III der Leber waren parenchymdurchtrennend
und reichten bis an die Vorderseite des Magens. Per Packing, bipo-
larer Koagualation, Hämostyptikaeinlage sowie Umstechung und
fortlaufender Magennaht wurden die Verletzungen therapiert.
Am 1. postoperativen Tag (POD) zeigte sich ein Hämoglobin(Hb)-
Verlust von 7,8 g/dl auf 6,9 g/dl. Es wurde die Indikation zur Re-
laparotomie gestellt. Intraoperativ zeigte sich eine zweizeitige
Milzruptur (Abb. 3). Es erfolgte die Splenektomie. Am 4. POD zeig-
te sich das Bild eines akuten Abdomens, putride Sekretion aus
den Drainagen und Sepsis. Bei der erneuten Laparotomie zeigte
sich eine Insuffizienz der Magenübernähung, welche zweireihig
erneut angelegt wurde. Nach einem prolongierten Aufenthalt auf
der Intensivstation kam es zur klinischen Besserung und der Patient
konnte am 26. POD entlassen werden.
Fallbeispiel 2
Der 39-jährige Patient war in eine Messerstecherei im Bahnhofs-
viertel verwickelt. Es erfolgte die notärztliche Überbringung des
hämodynamisch stabilen Patienten in den Schockraum. Klinisch
imponierte eine epigastrische Stichwunde, beigebracht durch ein
Brotmesser, Klinge 15–20 cm lang. Die apparative Schockraum-
diagnostik ergab die Indikation zur diagnostischen Laparoskopie
bei freier Flüssigkeit und Nachweis einer Leberlazeration (Abb. 4).
Intraoperativ zeigte sich ein durch das Segment IV der Leber zie-
hender Stichkanal, zudem ein perforiertes Duodenum. Es fiel der
Entschluss zur Konversion. Hierauf zeigte sich eine Verletzung der
V. cava inferior. Es erfolgten die Blutstillung im Bereich der Leber,
die Übernähung des Duodenums sowie die Naht der V. cava. Der
Patient wurde postoperativ beatmet auf die Intensivstation verlegt
und erholte sich regelrecht.
Bei posttraumatisch angegebenen Angstzuständen erfolgte
ein psychosomatisches Konsil zur Abwendung einer beginnen-
den posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS). Ein Jahr später
stellte sich der Patient ambulant mit einer nichtinkarzerierten Nar-
benhernie (EHS [European Hernia Society] M3 W1) vor. Der Patient
lehnte die operative Versorgung ab.
Fazit für die Praxis
5 Das penetrierende Abdominaltrauma stellt weiterhin eine klinische
Herausforderung mit einer hohen Mortalitätsrate dar. Eine interdis-
ziplinäre Diagnostik per eFAST („extended focussed assessment with
sonography for trauma“)/Computertomographie und Therapie sind
maßgeblich.
5 Hämodynamisch stabile Patienten werden per Laparoskopie oder
selektiver nichtoperativer Therapie konservativ behandelt. Instabile
Patienten werden sofort laparotomiert. Es folgt die „damage control
surgery“.
5 Die Letalität wird maßgeblich vom Verletzungsmuster parenchyma-
töser Organe und von deren strukturiertem Management mitbe-
stimmt.
Korrespondenzadresse
Svenja Sliwinski
Universitätsklinikum Frankfurt, Klinik für Allgemein-, Viszeral- und
Transplantationschirurgie, Goethe-Universität Frankfurt
Theodor-Stern-Kai 7, 60590 Frankfurt am Main, Deutschland
svenja.sliwinski@kgu.de
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt. Gemäß den Richtlinien des Springer Medizin Verlags werden
Autoren und Wissenschaftliche Leitung im Rahmen der Manuskripterstellung und
Manuskriptfreigabe aufgefordert, eine vollständige Erklärung zu ihren finanziellen
und nichtfinanziellen Interessen abzugeben.
Autoren. S. Sliwinski gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. Nicht-
finanzielle Interessen: Assistentin in Weiterbildung am Universitätsklinikum Frankfurt,
Goethe-UniversitätFrankfurt, KlinikfürAllgemein-, Viszeral- undTransplantationschir-
urgie. W.O. Bechstein: Finanzielle Interessen: Referentenhonorar oder Kostenerstat-
tung als passiver Teilnehmer: Honorar und Reisekosten: Astenas, Chiesi, Falk Pharma,
Integra, MA Academy, Medupdate GmbH, Merck, Novartis, Sanofi, Sirtex | Honorar:
ESOT. – Bezahlter Berater/interner Schulungsreferent/Gehaltsempfänger o. Ä.: Astel-
las GmbH. Nichtfinanzielle Interessen: Direktor der Klinik für Allgemein-, Viszeral- und
Transplantationschirurgie, Universitätsklinikum Frankfurt | Mitgliedschaften: Deut-
sche Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie (DGAV; Präsident), Deutsche
Gesellschaft für Thoraxchirurgie (DTG; Post President), Stellvertretender Vorsitzender
der AG Organspende und Transplantation der Landesärztekammer Hessen, Transplan-
tation Society, European Society of Organ Transplantation (ESOT). A.A. Schnitzbauer
gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. Nichtfinanzielle Interes-
sen: Stellvertretender Klinikdirektor am Universitätsklinikum Frankfurt, Goethe-
Universität Frankfurt, Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie.
P. Malkomes gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. Nichtfinan-
zielle Interessen: Fachärztin am Universitätsklinikum Frankfurt, Goethe-Universität
Frankfurt, Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie.
Wissenschaftliche Leitung. Die vollständige Erklärung zum Interessenkonflikt der
Wissenschaftlichen Leitung finden Sie am Kurs der zertifizierten Fortbildung auf www.
springermedizin.de/cme.
Der Verlag erklärt, dass für die Publikation dieser CME-Fortbildung keine Sponsoren-
gelder an den Verlag fließen.
Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren
durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen
ethischen Richtlinien.
Literatur
1. Gesellschaft DD, Dgu T (2019) Sektion Notfall- & Intensivmedizin & Schwerver-
letztenversorgung der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie e. V. AUC –
Akademie der Unfallchirurgie GmbH
2. Olaogun JG, Etonyeaku AC, Ige JT, Wuraola OK (2019) Penetrating abdominal
injuries in an emerging semiurban teaching hospital. J Emerg Pract Trauma 6:7–12.
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CME
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8 Der Chirurg
CME-Fragebogen
Das penetrierende Abdominaltrauma

Zu den Kursen dieser Zeitschrift: Scannen Sie den QR-Code

oder gehen Sie auf www.springermedizin.de/kurse-der-chirurg

? Wie hoch ist die Prävalenz des pe-
netrierenden Abdominaltraumas in
Deutschland?
◯ 4%
◯ 8%
◯ 14 %
◯ 34 %
◯ 50 %
? Wofür steht das ABCDE-Schema?
◯ Atemwege, Blutdruck (RR), Zirkulation,
Neurologie, Umgebung
◯ Airway, Breathing, Circulation, Disability,
Environment
◯ Airway, Blood Pressure, Circulation, Disabil-
ity, Environment
◯ Atmung, RR, Zirkulation, Druck, Umgebung
◯ Airway, Bleeding, Circulation, Disability,
Environment
? Ein 25-jähriger Patient wird mit einem
Messer im linken Oberbauch steckend
in den Schockraum eingeliefert. Die
initial erhobenen Vitalparameter sind:
RR: 80/50 mm Hg; Herzfrequenz (HF):
125/min. Die Blutgasanalyse (BGA)
bei Aufnahme zeigt einen Hämoglo-
bin(Hb)-Wert von 5 g/dl bei einem
erhöhten Laktatspiegel. Wie handeln
Sie am ehesten:
◯ Messer entfernen, computertomographi-
sche (CT-)Diagnostik, Observation
◯ Messer entfernen, FAST („focussed as-
sessment with sonography for trauma“),
diagnostische Laparoskopie
◯ Messer entfernen, Wundinspektion, diag- ◯ Imipenem 1 g und Teicoplanin 400 mg i.v.
nostische Laparotomie für 7 Tage
◯ Messer belassen, CT-Diagnostik, diagnosti-
sche Laparoskopie ? Ein junger Patient kommt, nachdem er
◯ Messer belassen, FAST, diagnostische La- in eine Messerstecherei am Bahnhof
parotomie verwickelt war, in den Schockraum. Er
ist hämodynamisch stabil. Im eFAST
? Welches der folgenden Organe ist beim („extended focussed assessment with
abdominellen Penetrationstrauma am sonography for trauma“) zeigt sich
häufigsten von einer Verletzung be- keine freie Flüssigkeit. Im Computerto-
troffen? mogramm sehen Sie ein großes retro-
◯ Magen peritoneales Hämatom. Wie handeln
◯ Leber Sie?
◯ Pankreas ◯ Observation für 48 h
◯ Milz ◯ Diagnostische Laparoskopie
◯ Harnblase ◯ Diagnostische Laparotomie
◯ Interventionelle Angioembolisation
? Die „damage control surgery“ (DCS) ◯ Vorgehen je nach AAST(American Associa-
beinhaltet nicht: tion for the Surgery of Trauma)-Grad
◯ Packing
◯ Single-shot-Antibiose ? In den Schockraum wird ein Patient
◯ VAC(„vacuum assisted closure“)-Anlage mit penetrierendem Abdominaltrau-
◯ Darmanastomose ma verbracht. Die Übergabe lautet:
◯ Mediane Laparotomie hämodynamisch instabiler Patient mit
linksabdomineller Messerstichverlet-
? Für die perioperative Antibiotikathe- zung. Folgende Parameter sind für Sie
rapie bei penetrierenden Abdominal- am wichtigsten:
traumen eignet sich: ◯ RR 120/80 mm Hg, Herzfrequenz 80/min,
◯ Piperazillin/Tazobactam 4,5 i.v. für 5 bis Darmgeräusche regelrecht
10 Tage ◯ RR 80/60 mm Hg, Herzfrequenz 110/min,
◯ Cefuroxim 1,5 g und Metronidazol 500 mg Laktat 20 mg/dl
i.v. „single shot“ ◯ Temperatur 37 °C, RR 125/85 mm Hg,
◯ PenicillinV 1 g i.v. „single shot“ Atemfrequenz 12/min
◯ Clindamycin 600 mg p.o. für 5 Tage ◯ Gewicht 90 Kg, Größe 185 cm, Temperatur
36,5 °C

Informationen zur zertifizierten Fortbildung

Diese Fortbildung wurde von der
Ärztekammer Nordrhein für das
„Fortbildungszertifikat der Ärztekammer“
gemäß § 5 ihrer Fortbildungsordnung mit
3 Punkten (Kategorie D) anerkannt und ist
damit auch für andere Ärztekammern
anerkennungsfähig.
Anerkennung in Österreich und der
Schweiz: Für das Diplom-Fortbildungs-
Programm (DFP) werden die von
deutschen Landesärztekammern
anerkannten Fortbildungspunkte
aufgrund der Gleichwertigkeit im gleichen
Umfang als DFP-Punkte anerkannt (§ 14,
Abschnitt 1, Verordnung über ärztliche
Fortbildung, Österreichische Ärztekammer
(ÖÄK) 2013). Die Schweizerische
Gesellschaft für Chirurgie vergibt 1 Credit
für die zertifizierte Fortbildung in „Der
Chirurg“.
Hinweise zur Teilnahme:
– Die Teilnahme an dem zertifi-
zierten Kurs ist nur online auf
www.springermedizin.de/cme möglich.
– Der Teilnahmezeitraum beträgt
12 Monate. Den Teilnahmeschluss
finden Sie online beim Kurs.
– Die Fragen und ihre zugehörigen
Antwortmöglichkeiten werden
online in zufälliger Reihenfolge
zusammengestellt.
– Pro Frage ist jeweils nur eine Antwort
zutreffend.
– Für eine erfolgreiche Teilnahme müssen
70% der Fragen richtig beantwortet
werden.
– Teilnehmen können Abonnenten
dieser Fachzeitschrift und e.Med- und
e.Dent-Abonnenten.

Online teilnehmen unter www.springermedizin.de/cme Der Chirurg 9

CME-Fragebogen

◯ Messerlänge 10 cm, Wundbreite 3 cm,

Wundtiefe 13 cm

? Es wird Ihnen ein Schockraum mit ei-

nem hämodynamisch instabilen Pati-
enten (P) angekündigt. Welcher dieser
Patienten ist es am ehesten?
◯ P1: RR 70/40 mm Hg, HF (Herzfrequenz):
115/min, Hb (Hämoglobin): 4 g/dl
◯ P2: RR: 120/80 mm Hg, HF: 90/min, Hb:
8,2 g/dl
◯ P3: RR: 180/90 mm Hg, HF: 110/min, Hb:
13,3 g/dl
◯ P4: RR: 90/60 mm Hg, HF: 65/min, Hb:
12,5 g/dl
◯ P5: RR: 160/90 mm Hg, HF; 80/min, Hb:
9,1 g/dl

? Welches der genannten Vorgehen

beinhaltet das Prinzip des selekti-
ven nichtoperativen Managements
(SNOM)?
◯ 5-tägige Beobachtung auf der Intensivsta-
tion
◯ Klinische Untersuchung in regelmäßigen
Abständen
◯ Zeichen wie Peritonitis oder hämodynami-
sche Instabilität führen nicht zur Operation
◯ keine regelmäßigen Laborkontrollen
◯ Antibiotische Therapie für 5 Tage

10 Der Chirurg Online teilnehmen unter www.springermedizin.de/cme