PEMERINTAH KARUPATEN KEPULAUAN SELAVAR ] INAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS PASTLAMBENA KECAMATAN PASILAME | + = s SURAT PERINTAH RAWAT INAP ‘Yang bertanda tangan di bawah ini ' Nama dr, ANDI NIRMALA SARL Nip /NRPTT 19900113 202012 2.001 Memerintahkan kepada Pasien / Peserta Tamvuadin ocpoga 2818. 60. tahvn Laki- bak... Retanes vcine Klien detang. di Duskesmas..PaCilecb ese dagen | | Kleber Sulih. perkeeaihy. ae Kener, | hn. 3 he..yanes Nate peeidts. teapele La | Untuk di Rawat Ingp di FKTP UPTD Puskesmas Pasilambena Demikian kami sampaikan untuk dapat ditindak lanjuti Latokdok, oR Suni 2092 NDLN Panghkat : Penaua Muda De U1 NIP, 19900118PEMERINTAI KADUPATEN KEPULAUAN SELAYAR DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS PASILAMDENA ‘Alamat__Kalaotoa Desa Kalaoton Kecamatan Pasilambena Kode Pos 92863 TANDA DUKTIPELAVANAN NON KAPITASI ferangan Mengenal Peserta 1 Nana Toned 5. No. Telepon a1P of 12 £603 1sg0 2 NoKIP ack oH QCD 6 Jens Kepesertaan 3. Tempat dan Tgl Lahir: Tet. 60307 210-1954 7.No, Kartu BPIS Kesehatan» CCOOQP>EANS 4 Alamat Dagow Teckuw eierangan Mengenal Pedra 1 Nama Towveldn 6. Masuk Tanggal O-06, - 2022 2 Umut CO.hon 7. Keluae Tangeal 23-06 2092 3 deni Larles =a 8 Rujkan dai usty Pole wady lbonean Keluaga 9. Diagnose Reka brine S. Nomor KA, aan PELAWANAN VANG DIDERIKAN Jenis Pelayanan LOS (Length Of Stay) ee Jum (Rp) Rawat nap Tinghai Pevama Persalinan Normal Persalinan dengan Tindakan Emergensi Dasar/ Penangann Pendarahan Pasca Keguguran di FRTP Poned ‘Penanganan Komplikasi KB Pasca Persalinan Pelayanan KB MOPIMOW/SuntikiPasang TUD/TmplanvAf Implant Pelayanan Antenatal Care ANC 1, ANC2, ANC3, ANC 4 RFT aaa RNT KF dan KNZ | ENS RFS TORLATT ‘Steus Pulang * Sembuh Pulang Paka /Rujukan LanjlMeninggal Latokdok, 03 (06/2022 Pha Saya tela benar mendapatptayanan DokterBidan Vang Merawat Medis dengan dak membayar, PesertMPendrit Car May Rirwele Spe?) ‘ands tngan Kepala UITTD Pasesmas Masitannbena Nama v ma No Me ONA.Go02NG09PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SELAYAR DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS PASILAMBENA Alamat ; Kalotoa Desa kalaotoa Kec, Pasilambena Kode Pos 92863 CATATAN MEDIK PASIEN Nama pasion Tanaadnis No KK faoloy oROYOgOOR Umur GO Talon Tanggal Masuk : 02 foe /a099 Jeniskelamin = dale -Laler Tanggal Keluer: col /908. ed Dogue Teoh Dlagnosa Peleus: Urine [CTANGGAL_] ~~~ ANANNESIA THERAPY | KETERANGAN cY%l12eo> - Pages dakeoryy HPOMET * Parceng leckoker Nes Prcclarsabrne DOIN] ¢, i Relulecrr Colsh berkew Weep 20 Biosatesens 5 Zhe Yael Preece Heepele huings|_ Bu: SIE bevlecseets Oos TRV: ty = 1e3/ pu 6, qs 85x" pez 230e, 2 Renrcove Yulee | orfob/ai Ku > Baik = UP feller | Ole TTY: 10 = 130/gp woh» Vesey. t N a5 J- Ceyeo pinion 290 Peay $265 Fle. pPrtarwrey JR Pte 15.00 wun)KARTU KELUARGA No-73010908040900e7 = TAMUDDIN. DosalKolurehan = PULO MADU BUR enw fecaraa™” 2 PAStAgth i KEitaorkon | KeBULHUAN SeLavan ‘aon sera SWS EGAN Tan we [aes |___Teoat tar fama Penatan Jai Potenan 2 a a m = a 7 ro eee 7 ae Saeco a 7 aan an ious Fabungen onan a Ta angi Canasta TPaspr [Ne TAP aa ms fo ta ra ; _ ms F ro a =o = a [fa co ra Distan Tago! ;— (SSEREIT] KEPALAELUARGA KEPALA IAS KEPENOLOUKAN Caeaeaoeh) DAN PENCATATAN SIPIL_ Itandatangani secara elektronik menggunakan sertiftatelektronik yang dlterbtka Eleironik (BSrE), BSSN— PROVINSI SULAWESI SELATAN KABUF “TEN bk. PULAUAN SELAYAR= & g : Faskes Tingkat | : PASILAMBENA Sree den Katoniuee: “ate Pesena harap dibawa ketika berobat 2 Apabile kartu ini dis@lahgunakan akan dil serekan sanksi. 3 Apatulle ade perubahan alau kehilangan Kartu, segera lapor ke kantor BPJS Kesehatan setempat ____—d