INTRODUCCIN Si bien el gnero Escherichia agrupa a cinco especies: E. blattae, E. fergusonnii, E. hermannii, E. vulneris y E.

coli, esta ltima es la de mayor importancia para el humano, debido no slo a que forma parte de la flora habitual del intestino sino porque, adems, agrupa a diversas cepas que causan padecimientos extraintestinales y a otras que destacan entre los principales agentes etiolgicos del sndrome diarreico. Sin embargo, no puede soslayarse el hecho de que E. hermannii y E. vulneris ocasionan predominantemente infecciones de heridas y de que E. fergusonnii ha empezado a relacionarse con ciertas patologas entricas, por lo que slo E. blattae contina considerndose como ajena al hombre. Por lo que se refiere a las cepas diarreagnicas, la lista de las categoras reconocidas sigue incrementndose y, a las de mayor familiaridad en nuestro medio (ECET, ECEP y ECEI), se han venido sumando las de ECEH, ECEA, ECAD y algunas otras cuya trascendencia an no se ha logrado determinar con claridad. El presente trabajo se concentra en ECEH, a la cual es muy probable que, finalmente, se le cambie su denominacin por la de STEC (por Shiga toxin-producing E. coli), en virtud de as lo sugieren sus caractersticas genticas implicadas en el tipo de enfermedades que provoca al humano. ECEH es el agente causal de numerosos brotes epidmicos asociados a la ingesta de agua y alimentos contaminados, a partir de la cual los individuos afectados padecen de diarreas comunes o sanguinolentas, e inclusive, del sndrome urmico hemoltico. En este aspecto, el serotipo ms frecuente es el O157:H7, responsable de grandes epidemias en pases desarrollados tales como E.U.A., Japn y el Reino Unido. El mencionado serotipo O157:H7 sintetiza una gran cantidad de factores de virulencia, codificados por plsmidos, bacterifagos e islas de patogenicidad, tambin detectados en algunas otras cepas de menor incidencia entre las que figuran una variedad inmvil O157:NM (por nonmotile), la O111:NM y la O26:H11. Cabe subrayar que, en Mxico y otros pases en vas de desarrollo, la importancia de ECEH es difcil de ser estimada, habida cuenta de que la atencin de los equipos de salud en los mltiples cuadros entricos es atraida justificadamente por los Rotavirus, ECET, ECEP, Shigella, Salmonella, Giardia lamblia y Entamoeba histolytica y de que, adicionalmente, casi la totalidad de los laboratorios carece de la tecnologa necesaria para detectar la presencia de este microorganismo en las muestras clnicas; no obstante, resulta obvio que los mdicos y qumicos deben encontrarse a la expectativa de que los continuos brotes reportados en otros pases mejores dotados en cuanto a recursos preventivos, diagnsticos y teraputicos, lleguen a extenderse hasta nuestras regiones geogrficas. I. ANTECEDENTES GENERALES i. Actual clasificacin de las cepas de E. coli que causan diarrea al humano Hasta el momento se han reconocido plenamente por lo menos 6 categoras de cepas de Escherichia coli causantes del sndrome diarreico en humanos, a las cuales, considerando sus respectivos mecanismos de accin, se les han asignado los nombres de E. coli enterotoxignica

(ECET), E. coli enteropatgena (ECEP), E. coli enteroinvasiva (ECEI), E. coli enteroagregativa (ECEA), E. coli adherente-difusa (ECAD) y E. coli enterohemorrgica (ECEH). ECET es probablemente el agente etiolgico ms frecuente de diarreas acuosas de ndole bacteriano entre la poblacin infantil de los pases subdesarrollados y el ms destacado responsable de la diarrea del viajero. ECEP es una de las principales causas de diarrea infantil en los pases en vas de desarrollo, aunque tambin provoca brotes localizados en las guarderas de los pases desarrollados en donde, adicionalmente, llega a originar epidemias en adultos. ECEI manifiesta menores incidencias que las anteriores, pero se encuentra muy relacionada bioqumica y genticamente con Shigella sp, al grado de que comparte con este gnero su especial capacidad para invadir el intestino e inducir cuadros disenteriformes. ECEA se asocia a diarreas persistentes en los nios que habitan en pases subdesarrollados, si bien diversos brotes y estudios recientes realizados en voluntarios humanos sugieren que tambin afecta a los adultos y que su distribucin geogrfica es mundial. ECAD corresponde a un grupo heterogneo de microorganismos y los estudios epidemiolgicos efectuados hasta ahora han generado grandes conflictos y polmicas acerca de su verdadero significado clnico. Finalmente, ECEH es responsable de numerosos brotes que implican a diferentes entidades clnicas, en pases desarrollados tales como Japn, E.U.A. y el Reino Unido, aunque la presencia de este agente causal tambin empieza a detectarse en algunos pases en vas de desarrollo. Cabe subrayar que la enteropatogenicidad de E. coli reside principalmente en que cada una de las seis categoras involucradas cuenta con elementos genticos particulares que la diferencian de las cinco restantes. La tabla 1 enumera los factores genticos definidos a la fecha. ii. Definicin de ECEH El reconocimiento de ECEH surgi a partir de 2 importantes hallazgos; el primero fue realizado por Riley en 1983, despus de llevar a cabo el anlisis de 2 brotes epidemiolgicos en los que la enfermedad se caracterizaba por severos dolores y calambres abdominales, acompaados por diarrea acuosa y seguidos por evacuaciones muy sanguinolentas y una fiebre ligera o inexistente; el cuadro se clasific como colitis hemorrgica (HC) y se asoci a la ingestin de hamburguesas mal cocidas en una cadena de restaurantes de comida rpida. Los coprocultivos practicados a los pacientes redituaron el aislamiento de una hasta entonces- rara cepa de E. coli perteneciente al serotipo 0157:H7. Tabla 1. Elementos genticos que codifican para factores de virulencia en cepas de E. coli que casuan diarrea al humano. Elemento Presente en: 1 Islas de patogenicidad (PAIs) LEE ECEP, ECEH HPI ECEA Tia-PAI ECET Islote EspC ECEP Plsmidos de virulencia
1

Fenotipo Histopatologa A/E Procuracin de hierro Invasin Enterotoxina EspC

El trmino isla de patogenicidad se refiere a una regin cromosmica cuyos productos son esenciales para la virulencia y que aparenta no pertenecer a la especie que lo contiene. Generalmente, se encuentra flanqueada por secuencias de repeticin o elementos de insercin, adems de contar con una proporcin G/C distinta al resto del cromosoma.

EAF pO157 ENT pAA Inv Bacterifagos Stx Transposones/elementos IS Tn1681 EAST1 IS

ECEP ECEH ECET ECEA ECEI ECEH ECET ECEH, ECEP, ECEA

Regulador de pili tipo IV Hemolisina, proteasa y toxina Enterotoxinas ST y LT; pili CFAs y CSs Enterotoxinas EAST1 y Pet; fimbrias Invasin Toxinas Stx1 y Stx2 Enterotoxina ST Enterotoxina similar a la ST

La segunda observacin "clave" fue efectuada por Karmali y cols en ese mismo ao, quienes reportaron casos espordicos de sndrome urmico hemoltico (HUS) en los que se detectaba una citotoxina y la presencia de E. coli productora de citotoxina, ambas en la materia fecal de los enfermos. El HUS, definido por la aparicin de una trada de signos clnicos: falla renal, trombocitopenia y anemia hemoltica, ya se conoca en esa poca, en la que tambin se saba que era precedido por una diarrea sanguinolenta indistinguible del HC. De esta manera, 2 claves clnico-microbiolgicas, la primera basada en el hallazgo de un raro serotipo de E. coli y, la segunda, fundamentada en la deteccin de una citotoxina especfica, condujeron al reconocimiento de un nuevo y creciente agente patgeno causante de un padecimiento renal e intestinal. El ensayo empleado para detectar la citotoxina haba sido reportado desde 1977 por KonowalchuK y cols, cuyos informes hacan alusin a filtrados de cultivos lquidos de ciertas cepas de E. coli que provocaban un sorpresivo e irreversible efecto citoptico en los cultivos de clulas Vero. Paralelamente, O'brien publicaba que los extractos de ciertas cepas resultaban citotxicos para las clulas HeLa y que tal actividad poda ser neutralizada por anticuerpos dirigidos contra la toxina de Shiga (Stx), sintetizada por Shigella dysenteriae tipo 1; subsecuentemente, el mismo autor inform que varias cepas productoras de cuadros diarreicos liberaban una citotoxina muy similar a la Stx (SLT, de Shiga-like toxin) y que, inclusive, una de dichas cepas coincida plenamente con la reportada por KonowalchuK, la cual sintetizaba toxina Vero. Posteriormente, O'brien mostr que la SLT y la toxina Vero eran en realidad una misma y que las cepas 0157:H7 la producan casi invariablemente; asimismo, Johnson confirm que ese serotipo haba sido aislado a partir de pacientes con HC en Canad y que liberaba una citotoxina que actuaba sobre clulas Vero. Finalmente, Karmali y cols concretaron una publicacin anual muy memorable, en la cual subrayaron que la SLT/toxina Vero era el factor de virulencia comn entre el HC y el HUS, responsable del dao, tanto del tejido renal como del intestinal. Tal como ha ocurrido con la mayora de los microorganismos calificados como "patgenos emergentes", an persiste la pregunta de si ECEH es realmente un nuevo agente etiolgico, o

bien, si su participacin en las enfermedades provena de tiempo atrs pero no se haba podido detectar. Despus de reconocerse que el serotipo 0157:H7 era la causa de HC, Los Centros de Control y Prevencin de Enfermedades (CDC) de E.U.A. revisaron ms de 3,000 cepas de E. coli -entre 1973 y 1983- y slo encontraron un aislamiento de dicho microorganismo. Algo similar ocurri de 1978 a 1982 en el Reino Unido y en Canad. En consecuencia, parece ser que la actual presencia del serotipo O157:H7 obedeci a un genuino incremento de su incidencia y no a una simple omisin anterior a 1982. Sin embargo, el HUS ya era una entidad clnica conocida antes de ese ao; de hecho, desde su descripcin inicial en 1955, en los numerosos brotes se haba propuesto la hiptesis de que su origen era viral o bacteriano; ms tarde, aunque las cepas de Shigella dysenteriae tipo 1 productoras de Stx se haban asociado al padecimiento, lo cierto es que en muchos brotes epidmicos, los coprocultivos no revelaban su presencia sino la de E. coli, de la cual slo se consideraba que desempeaba el papel benfico que se le reconoce en la flora intestinal. El total desconocimiento de la realidad dur hasta que, en 1968, Kibel y Barnard sugirieron que una cepa mutante de E. coli, infectada por un bacterifago, podra ser la responsable de la enfermedad en frica. Posteriormente, en la dcada de los 80's, se demostr que la Stx era codificada por un bacterifago de E. coli y que ms de 100 diferentes serotipos de esta especie podan sintetizarla. Las cepas 0157:H7 se encuentran estrechamente relacionadas con E. coli enteropatgena (ECEP) 055:H7, las cuales son Stx-negativas; si bien EPEC provoca muy numerosos casos de diarrea infantil en todo el mundo, su mecanismo de accin difiere en lo general del mostrado por ECEH; no obstante, ambas comparten su forma de adherencia al intestino y otros factores de patogenicidad. En resumen, parece ser que las cepas E. coli Stx-positivas de otros serotipos han estado presentes durante varias dcadas, pero fue slo debido a la emergencia de los 80's que se reconoci la existencia y la virulencia del O157:H7. Desafortunadamente, el paralelismo de los trabajos que dieron lugar al descubrimiento de este microorganismo gener nomenclaturas diferentes, no slo para una misma citotoxina: Stx, SLT, toxina Vero, etc. sino, inclusive, para el agente causal: VTEC (de verotoxigenic E. coli), STEC (de Shiga toxin producing E. coli), SLTEC (de Shiga-like toxin producing E. coli), etc. Es conveniente sealar que los trminos VTEC y STEC son equivalentes, ya que ambos se refieren a cepas de E. coli productoras de una o ms toxinas de la familia Stx; sin embargo, no est claro que la sola posesin de los genes stx confiera patogenicidad, dado que puede persistir la ausencia de otros factores de virulencia. Adicionalmente, el trmino "E. coli enterohemorrgica" (ECEH) fue acuado para referirse a las cepas que ocasionan HC y HUS, sintetizan Stx, causan lesiones de tipo A/E sobre las clulas epiteliales y poseen un plsmido de 60 MDa. En ese sentido, ECEH podra pertenecer a un subgrupo de STEC e incluye una connotacin clnica que no est implicada en esta ltima: mientras no todas las STEC son patgenas, las ECEH s lo son; por ello, en ste y otros trabajos recientes, se emplea el trmino de tpicas ECEIT para denotar a las cepas de STEC, tales como la O157:H7, y el de atpicas

ECEIT para referirse a las STEC que no producen lesiones A/E y/o no poseen el plsmido de 60 MDa. II. PATOLOGA i. Signos y sntomas generales ECEH provoca un amplio espectro de manifestaciones clnicas que incluyen dolor abdominal, fiebre ligera o largos perodos afebriles as como una diarrea que suele evolucionar hasta tornarse sanguinolenta. El cuadro puede cursar asintomtico o slo con diarrea y, en cuanto al desarrollo de las alteraciones extraintestinales, los reportes incluyen trastornos cardacos y neurolgicos asociados al Sndrome urmico hemoltico (HUS) y a la prpura trombocitopnica trombtica (PTT), cuyas consecuencias llegan a resultar fatales. Generalmente, pocas bacterias patgenas estn capacitadas para provocar todo el rango de sndromes clnicos que caracterizan a las cepas de ECEH causantes de HC y HUS. De hecho, la gran importancia de este microorganismo est reflejada en la respuesta de la comunidad mdica e infectolgica hacia los estudios que en 1983 asociaron la produccin de Stx (o toxina Vero) a la diarrea y al HUS; inclusive, las observaciones de Karmali fueron incluidas entre las contribuciones ms significativas a la microbiologa entrica de este siglo y representan uno de los principales hallazgos implicados en el HUS. Incuestionablemente, las investigaciones clnicas ms extensas han incidido en ECEH O157:H7; sin embargo, an se considera que algunos otros serotipos ocasionan cuadros patolgicos indistinguibles de los debidos a aqul aunque, como grupo, los segundos figuran como agentes menos frecuentes de diarrea sanguinolenta y de HUS. Desde el punto de vista histopatolgico, la infeccin por este microorganismo incluye hemorragia y edema en la lmina propia; sin embargo, estos mismos signos tambin aparecen en el colon ascendente y transverso, originando una imagen especfica en las radiografas obtenidas a partir de los enemas con bario; adems, las biopsias colnicas de numerosos pacientes muestran necrosis focal e infiltracin de polimorfonucleares (PMNs). Todas estas caractersticas semejan a las detectadas en la colitis enterohemorrgica ocasionada por Clostridium difficile, e inclusive, pueden sumarse a ellas las clsicas pseudomembranas que tipifican a este ltimo padecimiento. Una vez que ha atravesado el estmago, ECEH coloniza las regiones terminales del intestino en donde permanece limitada a la superficie de la mucosa (sin invadir de forma sistmica). Dentro del colon, los microorganismos se adhieren a las clulas epiteliales y se multiplican localmente, causando una clsica lesin estructural en la membrana de las clulas epiteliales superficiales (consultar ms adelante lo referente al patrn adherencia-efusin). La produccin de las citotoxinas Stx promueven la inflamacin de la mucosa colnica, dando como resultado los exudados purulentos y la presencia de sangre en las heces fecales. El perodo de incubacin de las diarreas flucta entre 3 y 4 das, aunque existen reportes aislados que citan 1 a 8 das. El sntoma inicial es la diarrea no sanguinolenta, si bien sta puede ser precedida de dolores y calambres abdominales, as como de una fiebre de corta duracin acompaada por vmito. Uno o dos das despus, el paciente suele experimentar la aparicin de sangre en las evacuaciones y un dolor abdominal ms intenso; a partir de esa etapa, la patologa llega a prolongarse hasta por 4 a 1 0 das.

Finalmente, los exmenes inmunocitoqumicos muestran que los anticuerpos existentes en la submucosa pertenecen, de manera primaria, a las clases IgG, IgA e IgM. ii. El modelo adherencia-efusin Uno de los signos destacados de las patologas debidas a este microorganismo consiste en la ocurrencia del fenotipo adherencia-efusin (A/E) que ECEH evidencia sobre la membrana celular del epitelio implicado, involucrando cambios que incluyen la acumulacin de actina polimerizada, actinina y miosina, por debajo de las bacterias adheridas. Es oportuno subrayar que, en realidad, este fenmeno se ha estudiado con mucha mayor amplitud en ECEP, en la resulta ms significativo que en ECEH, desde el punto de vista de sus respectivas patogenias. En todo caso, ambas categoras de E. coli se asientan sobre estructuras proteicas semejantes a plataformas que se extienden formando pseudpodos a partir de las clulas epiteliales. Los pedestales se pueden tornar curvos u ondulados mientras se encuentran anclados a la superficie celular y las bacterias suelen moverse a lo largo de la superficie de los cultivos celulares, a medida que la actina se polimeriza. La lesin A/E tambin se ha detectado en procesos infectivos ocasionados por Hafnia alvei y Citrobacter rodentium. Es importante comentar que la histopatologa A/E asociada a ECEH slo se ha observado en cerdos gnotobiticos, en conejos infantes y en cultivos de clulas epiteliales, infectados experimentalmente con E. coli O157:H7; es decir, an no se ha comprobado la aparicin de dicho fenotipo en especmenes clnicos humanos relacionados con ECEH, debido probablemente a que las biopsias del colon se obtienen en la fase tarda del padecimiento y, de acuerdo con lo que se conoce, las lesiones A/E slo tienen lugar durante las fases tempranas, antes de que ocurran los daos asociados a la Stx. A este ltimo respecto, cabe sealar que slo es el obvio temor que generan las hemorragias -en el HUS y la HC- lo que conduce a la realizacin de biopsias colnicas. iii. Entidades clnicas ECEH funge como agente etiolgico de diversas entidades clnicas, cuyas gravedades varan notablemente, en un espectro que incluye desde cuadros subclnicos hasta padecimientos con elevadas tasas de mortalidad. Las afecciones ms relevantes son: infecciones asintomticas, diarrea sin sangrado, colitis hemorrgica, Sndrome urmico hemoltico y prpura trombocitopnica trombtica. No obstante, el serotipo O157:H7 de ECEH es indudablemente el de mayor importancia, considerando que provoca aproximadamente el 10 % del total de casos de diarrea no sanguinolenta, el 90 % de las HC, el 10 % de los HUS (en pacientes menores de 10 aos) y menos del 5 % de las otras complicaciones entricas y extraintestinales. A continuacin se describen los principales aspectos clnicos de las enfermedades asociadas a ECEH. Infeccin asintomtica y diarrea sin sangre

Los casos de infeccin asintomtica por E. coli O157:H7 han sido detectados ocasionalmente en diversos brotes, aunque ha resultado complicado estimar su incidencia, debido a que las muestras fecales de las personas implicadas rara vez son recolectadas para su cultivo. Eventualmente, se han reportado casos de diarrea sin sangre que evolucionan a CH. No obstante, los anlisis microbiolgicos practicados a evacuaciones sin sangre asociadas a brotes- han demostrado que la frecuencia de E. coli O157:H7 es relativamente pequea. En general, los cuadros que cursan con diarrea no sanguinolenta presentan una menor severidad y pocas probabilidades de evolucionar a HUS o de provocar fallecimientos. En contraste con lo anterior, los pacientes con deposiciones sanguinolentas experimentan diarrea, vmito y dolor abdominal, durante perodos ms prolongados. Tabla 2. Entidades clnicas ocasionadas por ECEH. Entidad clnica Comentarios Aparece en brotes y por contagio en casa. Su Infeccin asintomtica frecuencia y relevancia es desconocida. Diarrea sin sangre Cursa frecuentemente sin fiebre. Colitis hemorrgica Se evidencia severo dolor abdominal y diarrea (HC) sanguinolenta. Se caracteriza por una trada de trastornos: anemia Sndrome urmico hemoltico hemoltica microan-gioptica, trombocitopenia y (HUS) dao renal agudo; afecta principalmente a nios de 1 a 5 aos. Prpura trombocitop-nica Ocurre en adultos, usualmente con fiebre y signos trombtica (PTT) neurolgicos. General-mente no cursa con diarrea. Colitis hemorrgica (CH)

Sintomatologa. En general, las infecciones por E. coli O157:H7 manifiestan dolor abdominal severo -en el cuadrante inferior derecho-, naseas, vmito, escalofros y fiebre; esta ltima se presenta aproximadamente en la mitad de los casos y representa un signo menos consistente en la shigelosis, amibiasis, campilobacteriasis y los cuadros provocados por E. coli enteroinvasiva. Los anlisis radiolgicos y endoscpicos de la mucosa colnica muestran edema, erosin o hemorragia y las deposiciones evidencian ausencia de microorganismos entricos convencionales. Este sndrome fue reportado en 1971, en referencia a cinco jvenes adultos que desarrollaron colitis segmental reversible, de la cual se recuperaron dos semanas despus sin haberse administrado alguna terapia especfica. El trmino colitis evanescente fue empleado inicialmente para describir a esta entidad clnica y diferenciarla de las colitis ulcerativa, granulomatosa e isqumica. La HC por E. coli O157:H7 puede cursar como manifestacin nica o fungir como factor desencadenante del HUS. Por lo regular, la infeccin empieza abruptamente con severos dolores abdominales, a los cuales en las siguientes horas sucede una diarrea acuosa que progresa hasta

tornarse en totalmente sanguinolenta. Los sntomas intestinales, tales como naseas y vmito, ocurren generalmente en forma temprana y suelen ser prominentes. El perodo de incubacin de la HC vara entre 1 y 9 das (de 3.1 a 3.9 das en promedio) cuando se trata de brotes en la comunidad y, entre 1 y 14 das (de 4 a 8 das en promedio) dentro de las instituciones de salud. Por lo regular, la atencin mdica se brinda 2 a 3 das despus de iniciada la diarrea o el dolor abdominal, principalmente hasta que aparecen las deposiciones sanguinolenta -el sntoma ms comn de las infecciones por E. coli O157:H7. La media de duracin de la diarrea flucta entre los 3 y 7.5 das siendo mayor en los enfermos peditricos-, y los pacientes reportan un promedio de 10 a 11 movimientos intestinales durante el da ms crtico. Datos de laboratorio. Los estudios de laboratorio suelen mostrar leucocitosis, con recuentos medios de 13 a 14 x 109 leucocitos/L; por lo regular, el hematocrito no declina significativamente, aunque las deposiciones sean notablemente sanguinolentas. Otros estudios incluyen valores normales de velocidad de sedimentacin eritrocitaria, electrolitos sricos, funcionamiento heptico, tiempo de protombina y uroanlisis. Asimismo, el moco y los leucocitos pueden estar presentes en las deposiciones, aunque la cuenta correspondiente seala de escasos a moderados. Finalmente, los exmenes colonoscpicos suelen sugerir el diagnstico de colitis isqumica o enfermedad inflamatoria del intestino y las anomalas ms notables se localizan en el colon ascendente y en el ciego. Factores de riesgo. En este rubro, destacan: la edad puesto que las poblaciones infantil y gerontolgica son ms vulnerables-, los tratamientos antimicrobianos tardos en virtud de que stos incrementan el riesgo de contagio persona a persona y las gastrectomas previas (aspecto sugerente de que la acidez gstrica puede desempear un papel protector relevante en la patognesis). Sndrome Urmico Hemoltico (HUS)

Sintomatologa. La mayora de los pacientes con HUS evidencia prdromos gastrointestinales y diarrea con presencia o ausencia de sangre -los sntomas ms comunes-, que pueden acompaarse por dolor abdominal, vmito, fiebre y letargo, e inclusive, plipos cecales, introsuscepcin (introduccin del intestino delgado en el grueso) y apendicitis. Descrito inicialmente por Gasser en 1955, representa la complicacin ms importante de la infeccin por E. coli O157:H7. Como se ha mencionado con anterioridad, es una entidad clnica caracterizada por anemia hemoltica microangioptica, trombocitopenia y dao renal agudo. Al parecer, sus principales factores predisponentes incluyen componentes de orden gentico, el embarazo, la administracin de diversos frmacos (tales como los antibiticos, los anticonceptivos orales y los estrgenos), amn de la edad, las gastrectomas previas y otras causas de inmunocompromiso. Con base en datos epidemiolgicos y de laboratorio, el sndrome aparenta dividirse en dos categoras: el tpico o epidmico y el atpico o espordico y ocurre de manera predominante en

los recin nacidos y en los nios de corta edad en quienes el dao renal agudo resulta ms frecuente-. Datos de laboratorio y de gabinete. Las anormalidades radiogrficas incluyen edema intestinal, acercamiento segmental transitorio y estenosis intestinal en tanto que, la sigmoidoscopa, puede mostrar ulceracin rectal, colitis pseudomembranosa y difusa, ciego y colon ascendente envueltos, hemorrgicos y necrosados. Las complicaciones gastrointestinales ms comunes del HUS incluyen inflamacin inespecfica, colitis isqumica crnica con estrechez colnica y necrosis global que conduce a perforacin del colon, prolapso rectal y megacolon txico. Aunque el sistema nervioso central (SNC) no suele formar parte de los trastornos asociados al HUS, las alteraciones neurolgicas pueden ocurrir en 30 a 50 % de los pacientes, abarcando irritabilidad y letargo, e inclusive, el coma. Si bien E. coli O157:H7 es el principal agente etiolgico del HUS en Norteamrica, Canad, Japn y Europa, su participacin en la patologa tambin ha venido detectndose recientemente en pases en vas de desarrollo tales como Argentina y Chile. El HUS aparece abruptamente, 5 a 10 das despus de haber iniciado la diarrea y, por lo regular, el diagnstico se establece desde los 6.5 a 7.7 das posteriores a las primeras manifestaciones intestinales. El uso prolongado de agentes antidiarreicos tambin se ha propuesto como un factor de riesgo; sin embargo, los ms claros son la inmunidad preexistente, el tamao del inculo y la virulencia de la cepa; en este ltimo sentido, la probabilidad crece cuando se trata de clonas que presentan los genes asociados a la Stx2, la cual es considerada ms peligrosa que la Stx1. Es decir, la patogenia de este sndrome se relaciona con la produccin de Stx, que origina varias alteraciones en el endotelio -aumento en la adherencia de los leucocitos, produccin de endotelina y prdida del xido ntrico endotelial-, favoreciendo la vasoconstriccin y la lisis endotelial (provocada por la participacin de citocinas tales como el TNF-). Al parecer, la toxina Shiga promueve que el rin sintetice TNF- y ste potencia los efectos de las endotoxinas, estimulando lesiones endoteliales que estimulan trombosis, vasoconstriccin y, por lo tanto, la microangiopata caracterstica del cuadro global; adems, la Stx tambin se une a los eritrocitos, activa los monocitos e interfiere la funcin plaquetaria. En apariencia, el HUS es una patologa no recurrente, tal como lo demuestra un estudio realizado en Utah, en el cual se observ que slo el 2.6 % de los enfermos sufrieron dos veces de la enfermedad (la segunda de ellas sin la previa aparicin de diarrea); estos ltimos datos sugieren una eficacia plena de la inmunidad adquirida durante la primera afectacin aunque, en el pequeo grupo que experiment una recada, aqulla result insuficiente para neutralizar la reinfeccin por ECEH y la accin de su citotoxina. El aislamiento del microorganismo a partir de las regiones extraintestinales es muy improbable, aunque ocasionalmente se ha logrado concretar mediante cultivos de orina, de sangre y de las glndulas del pene; recientemente, Tarr y cols detectaron una cepa Stx positiva de E. coli O103:H2 que provena del tracto urinario y, sorprendentemente, no ocasionaba diarrea al enfermo; este caso, en el cual ocurri la evolucin a HUS, sugiere que el epitelio urinario tambin permite la absorcin de la Stx.

Prpura trombocitopnica trombtica (PTT).

Sintomatologa. El cuadro suele presentarse con hemorragia diseminada, incluyendo petequias, equimosis y hemorragias retinianas y gastrointestinales; adicionalmente, desde el punto de vista de sus trastornos neurolgicos, stos incluyen sndrome mental orgnico, paresia, disfasia, habla intermitente, cefalea, vrtigo y crisis convulsivas. Por lo que respecta a las alteraciones renales, por lo general stas son progresivas y se caracterizan por hematuria, proteinuria y concentracin elevada de nitrgeno ureico en sangre (BUN). En resumen, esta entidad clnica agrupa cinco sntomas: trombocitopenia, anemia hemoltica microangioptica, fiebre, dao renal agudo y alteraciones neurolgicas; de hecho, representa la forma ms extensa dentro del espectro de afecciones vasculares implicadas en el HUS, e inclusive, abarca daos neurolgicos. Sin embargo, es importante establecer que la PTT tambin puede ser provocada por diversos frmacos, toxinas y agentes infecciosos, as como por el embarazo y varias enfermedades inmunolgicas. En concreto, la infeccin por E. coli O157:H7 slo se ha asociado a algunos casos de PTT, ocurridos principalmente en adultos. Datos de laboratorio. Invariablemente, se detecta una clara trombocitopenia (menos de 50,000 plaquetas/l), los frotis de sangre perifrica muestran anemia hemoltica microangioptica [eritrocitos fragmentados (esquistocitos), clulas espinosas (equimocitos), eritrocitos en forma de casco y normoblastos], la prueba de Coombs es negativa y se evidencia una gran reticulocitosis. En las etapas tempranas de la enfermedad, las pruebas de laboratorio no indican coagulacin intravascular diseminada (CID) aunque, conforme progresa la enfermedad, puede ocurrir una descompensacin heptica o renal y aparecer sepsis. Los trombos hialinos ocluyen arteriolas y capilares en casi todos los tejidos, lo cual representa la lesin anatomopatolgica caracterstica de la PTT. An cuando es posible observar la proliferacin de clulas endoteliales en la proximidad de las lesiones, no aparecen reacciones inflamatorias ni vasculitis. Se cree que el material hialino consta de densos agregados plaquetarios, rodeados por capas delgadas de fibrina. iv. Epidemiologa Algunos datos epidemiolgicos. Las incipientes caractersticas epidemiolgicas establecidas en la actualidad implican la posibilidad de que el intestino del ganado represente un reservorio natural de ECEH y que, consecuentemente, los alimentos derivados de los animales infectados constituyan uno de los principales focos infecciosos para el humano, junto con los portadores y otros individuos convalecientes. Sin lugar a dudas, los grandes brotes epidmicos llegan a afectar a cientos de personas, aunque no debe soslayarse el hecho de que tambin ocurren casos espordicos de infeccin por ECEH, sobre todo en el norte de los Estados Unidos y en el oeste de Canad. Si bien la frecuencia de E. coli O157:H7 es muy importante en Norteamrica, Europa y Japn, zonas desarrolladas que se encuentran en el hemisferio norte, su incidencia se ha venido incrementando en algunos pases del hemisferio sur tales como Argentina, Australia, Chile y Sudfrica.

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El CDC estima que el nmero de afecciones ocasionadas por E. coli O157:H7 rebasa en E.U.A. los 20,000 casos anuales, de los cuales 250 culminan con el fallecimiento del paciente; no obstante, es claro que las deficiencias diagnosticas llegan a enmascarar las tasas reales. En algunas regiones, la incidencia de dicho serotipo es sustancialmente mayor que el de Shigella spp y alcanza el segundo o tercer sitio, superada slo por las asociadas a Campylobacter y/o Salmonella, aunque el microorganismo es casi siempre el de mayor frecuencia cuando las evacuaciones analizadas evidencian considerables cantidades de sangre. Por otra parte, algunos trabajos sugieren que el serotipo O157:H7 ocasiona entre el 50 y 80 % de todos los cuadros causados por cepas de ECEH. Recientemente, el CDC implant la Red de vigilancia activa de padecimientos de origen alimentarlo (FoodNet), para asumir el control de las enfermedades intestinales en E.U.A. Los resultados obtenidos en 1996, primer ao de actividad del FoodNet, aportaron una informacin muy relevante para aquel pas: las tasas (por cada 100,000 habitantes) calculadas para los principales agentes etiolgicos fueron las siguientes: 25 para Campylobacter spp, 16 para Salmonella spp, 9 para Shigella spp, 3 para E. coli O157:H7, 1 para Yersinia spp, 0.5 para Listeria spp y 0.2 para Vibrio spp. Las cifras anteriores correlacionan relativamente con estimaciones posteriores, ya que stas ubican a E. coli 0157:H7 como el cuarto agente etiolgico de padecimientos originados por alimentos en E.U.A. Por su parte, es incuestionable que, en los pases en vas de desarrollo, el aislamiento de ECEH es menor que el de otras cepas de E. coli productoras de diarrea, tales como ECET y ECEP, cuyas respectivas incidencias continan siendo muy elevadas, sobre todo dentro de la poblacin infantil. Cabe sealar que, adems de aislarse a partir de vegetales y carne mal cocida, el serotipo O157:H7 se ha detectado en otros alimentos tales como mayonesa, jugo de manzana no pasteurizado y salami fermentado, comprobndose que este microorganismo desarrolla sin problemas a pHs cidos. (Griffin), (McCarthy), (CDC). Lgicamente, en los casos de frutas y legumbres, se piensa que la causa de la transmisin es su previa contaminacin con la materia fecal del ganado. Dos brotes recientes en Virginia y Michigan fueron asociados al consumo de germinados de alfalfa, cuyas semillas se haban adquirido al mismo distribuidor. Por obvio, los sistemas municipales de agua tambin han fungido como focos infecciosos de epidemias, ligados principalmente a fallas en la cloracin; no obstante, tambin se han reportado brotes originados en el agua de alberca: en Oregon, ocurri una epidemia de HC y HUS, encontrndose que el serotipo 0157:H7 afectaba a 21 individuos que haban nadado en un lago. De acuerdo con los ltimos comentarios y con numerosos estudios realizados en voluntarios humanos, la virulencia de esta cepa es tan elevada como la de Shigella: slo se requiere ingerir entre 10 y 100 bacterias para que el individuo enferme. Adicionalmente, la sobrevivencia de ECEH en los pacientes infectados aparenta ser muy variable: en un estudio realizado en Seattle, las heces del 66 % de enfermos de HUS

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manifestaban inicialmente la presencia del microorganismo pero, 7 das despus, las muestras recientes de los mismos individuos resultaron negativas, an en ausencia de antibitico-terapia. En contraste, un trabajo efectuado en Minnesota mostr que el agente causal continuaba siendo liberado en las heces de los enfermos peditricos durante 2 a 62 das, con una media de 17, mientras que, en Alemania, la media calculada para enfermos de HUS fue de 21 das, con un rango de 5 hasta 124 das. Transmisin. ECEH puede ser transmitida primariamente- tal como ocurre en las zoonosis (de los animales infectados al ser humano), por ingestin de alimentos contaminados y de persona a persona (por va oral-fecal), ya que diversos brotes de diarrea se han originado en guarderas, escuelas, asilos de ancianos, etc. (Coia), (Pickering, L.). E. coli O157:H7 se ha aislado a partir de agua contaminada, ganado vacuno, borregos, caballos, perros, carne de puerco, carnero (Nataro), venado (Keene, W.), pollo, mariscos, leche bronca, lechuga (Ackers, M-L), mayonesa (Griffin), jugo de manzana no pasteurizado (McCarthy) y salami fermentado (CDC), entre otros (Nataro). Cabe subrayar que, en E.U.A., la ingestin de hamburguesas mal cocidas (preparadas en casa o en restaurantes) ha resultado un factor desencadenante de numerosos brotes epidmicos, debido a que esta clase de alimentos deriva de procedimientos modernos que no garantizan su debida coccin, independientemente de que la carne de miles de reses procedentes de cientos de granjas suele molerse en forma conjunta, antes de ser distribuida a todos los restaurantes de una misma cadena localizados en varios estados del pas- (Nataro). Anlogamente, en Japn, particularmente en las ciudades de Sakai, Yokohama y Gamagori, ocurrieron diversos brotes que implicaron durante 1996 y 1997 a ms de 9,000 individuos afectados; al parecer, la mayora de los casos se relacionaba con la ingesta de rbanos (Swinbanks, Itoh, H.). El uso de fertilizantes naturales puede explicar los brotes de infeccin por E. coli O157:H7 asociados a la ingesta de jitomates crudos, si bien la contaminacin de los cultivables tambin suele deberse a que los animales infectados pastan y defecan en los mismos campos (Chart, H). v. Serotipos no-O157:H7 El hecho de que las cepas O157:H7 hayan ocasionado la mayor parte de los brotes epidmicos asociados a ECEH, sugiere que dicho serotipo es el ms virulento y/o el ms transmisible. No obstante otras cepas de E. coli Stx-positivas tambin han sido implicadas tanto en brotes epidmicos como en casos espordicos y el incremento en su incidencia no deja lugar a dudas. La estimacin de la verdadera frecuencia de las enfermedades causadas por estas cepas es muy complicada, dada la necesidad que implica detectar la produccin de Stx y de emplear medios con sorbitol cuya existencia comercial es prcticamente nula. Adems, distinguir a los patgenos dentro de este grupo no resulta fcil, ya que no basta con que la cepa produzca Stx para que se le califique como virulenta, puesto que la capacidad para provocar padecimientos requiere de factores adicionales de patogenicidad. En resumen, las revisiones enfocadas especficamente a los serotipos no-O157:H7 de ECEH han logrado establecer lo siguiente:

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Ms de 200 serotipos son Stx-positiva, pero la mayora de ellos tambin abarcan cepas Stx-negativa. No obstante, el gran total incluye alrededor de 50 serotipos asociados a diarrea sanguinolenta y al HUS en humanos. Los serotipos no-O157:H7 que se relacionan ms frecuentemente con padecimientos en humanos son el O26:H11, O103:H2, O111:NM y O113:H21, los cuales han originado ms de 10 brotes, en Japn, Alemania, Italia, Australia, la Repblica Checa y E.U.A., involucrando entre 5 y 234 individuos. Si bien se ha sugerido que estos serotipos ocasionan el 20 a 25 % de los casos de HUS en Norteamrica, cabe considerar que, en pases tales como Chile, Argentina, y Australia, representan el principal agente etiolgico de dicha enfermedad. Las cepas no-O157:H7 tambin causan diarrea no sanguinolenta: un estudio belga determin que 62 % de los aislamientos fecales Stx-positiva pertenecan a este grupo y que slo el 32 % corresponda al O157:H7; en Seattle, las cepas no-O157H7 constituyeron el 1.1 % del total de los aislamientos clnicos provenientes de evacuaciones, cifra que supera a los de Shigella y Yersinia spp (0.2 % en ambos casos), aunque no a los de Salmonella (3.4 %) ni a los de E. coli O157:H7 (2.9 %). La reciente incorporacin de equipos comerciales para detectar a las cepas de E. coli Stxpositiva, facilitar la estimacin de la real incidencia de estos serotipos en el futuro cercano.

III. FACTORES DE VIRULENCIA Sin lugar a dudas, la mayor parte de los trabajos tendientes a determinar los factores de virulencia de ECEH se han enfocado primordialmente al estudio de la Stx, la cual se encuentra codificada en el bacterifago Stx, que se encuentra insertado en el cromosoma bacteriano; empero, es oportuno tomar en cuenta que otros importantes factores de patogenicidad tambin estn codificados en el cromosoma y, adicionalmente, en el plsmido de 60 Mda cuya presencia caracteriza a todas la ECEH del serotipo O157:H7. Desafortunadamente, las respuestas celulares que se traducen en la histopatologa A/E asociada a ECEH no han sido analizadas tan extensamente como las que dan lugar a dicho fenotipo en ECEP; sin embargo, tambin suelen evidenciarse niveles importantes de calcio intracelular y elevadas concentraciones de actina polimerizada en las mucosas colonizadas por ECEH. En lo que s se observan relevantes diferencias respecto a los fenmenos originados por ECEP, es en el hecho de que ECEH no promueve la fosforilacin de la tirosina en las protenas embebidas en las clulas epiteliales y en que las cepas ECEH eaenegativas (que, por ende, carecen del LEE locus of enterocyte effacement-) provocan incremento del calcio intracelular aunque no originen el fenotipo A/E en las clulas eucariotes; esta ltima caracterstica demuestra que s existen distinciones entre las respuestas celulares dirigidas hacia ambas clases de microorganismos. Cabe mencionar que la isla de patogenicidad LEE, la cual a su vez es responsable de la expresin de la histopatologa A/E, ha sido debidamente localizada tanto en ECEP como en ECEH y contiene a los genes que codifican para la intimina, para las protenas EspA y EspB, e inclusive, para el denominado sistema de secrecin proteica tipo III, mismo que desempea el esencial papel de trasladar y excretar a las molculas proteicas cuyo papel resulta fundamental en la adherencia e internalizacin bacterianas.

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Tal como sucede en ECEP, el serotipo O157:H7 induce una respuesta inflamatoria aparentemente relacionada con el fenotipo A/E. Durante un estudio realizado en conejos, se pudo bloquear experimentalmente la infiltracin de PMNs mediante la adicin de anticuerpos anti-CD18, pero ello slo redujo la diarrea sin eliminarla totalmente-; lo anterior debe tomarse en cuenta, ya que se han detectado cantidades notables de IL-8 en respuesta la las infecciones por ECEH. Toxinas de Shiga La Stx constituye el principal factor de patogenicidad y la caracterstica distintiva de ECEH, ya que se trata de la razn del fallecimiento de numerosos pacientes y de diversos sntomas de las enfermedades asociadas al microorganismo. Estructura y gentica. La familia de las toxinas Stx contiene 2 miembros principales que no cruzan inmunolgicamente, denominados Stx1 y Stx2; una misma cepa puede sintetizar uno de ellos o ambos, e inclusive, mltiples variantes de Stx2. La Stx1 es idntica a la toxina producida por Shigella dysenteriae tipo 1, excepto en algunos casos en los que se aprecia un residuo de diferencia; los prototipos Stx1 y Stx2 manifiestan una identidad de slo 55 y 57 % en las subunidades A y B, respectivamente. Por otra parte, las variantes de Stx2 han recibido los nombres de Stx2c, Stx2v, Stx2vhb, Stx2e, etc. aunque, dependiendo del autor, la denominacin Stx puede ser sustituida por VT (de Vero toxin), en cuyo caso se habla de la VT2c, VT2v, etc. La estructura A-B se encuentra conservada en toda la familia Stx y en el prototipo de sus miembros, la toxina de Shiga; la subunidad nica A puede ser escindida proteolticamente, produciendo un fragmento A1 de 28 kDa, y otro (A2) de 4 kDa, los cuales previo a la ruptura correspondiente permanecen juntos a travs de un puente disulfuro. Adems, el pptido A1 es el que posee la actividad enzimtica en tanto que, el A2, es responsable de la unin de la subunidad A al pentmero que integra la subunidad B; dicho pentmero es, por cierto, la molcula que se fija a la clula "blanco", particularmente a su receptor especfico, el glucolpido Gb3, presente en las clulas eucariotes. Si bien el receptor de la gran mayora de las Stx es el glucolpido Gb3, el de la Stx2e es el Gb4; en este sentido, la Stx2e se relaciona con el edema en cerdos, ms que con diarrea en humanos aunque, ocasionalmente, algunas cepas que expresan esta variante se han aislado a partir de pacientes con HUS o sndrome diarreico. Una vez que la toxina se ha fijado a su receptor, es endocitada y transportada al aparato de Golgi y, posteriormente, hasta el retculo endoplsmico rugoso. Finalmente, la subunidad A pasa al citoplasma de la clula eucariote, en donde ejerce su accin sobre la subunidad ribosomal 6OS; especficamente, el pptido A1 corresponde a una Nglucosidasa que elimina un solo residuo de adenina del RNA 28S de los ribosomas, con lo cual inhibe la sntesis proteica. Evidentemente, el bloqueo de la sntesis proteica conduce a la muerte de las clulas endoteliales del rin, de las clulas epiteliales del intestino y, desde luego, de las HeLa, Vero o de cualquiera otra que presente el receptor Gb que corresponda.

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Es importante subrayar que los genes estructurales para Stx1 y Stx2 se ubican en bacterifagos temperados, exceptuando a los que codifican para Stx2c, que se localizan en el cromosoma. La produccin de Stx1 por parte de E. coli y S. dysenteriae puede ser reprimida por el hierro y por bajas temperaturas, factores ambos que, por cierto, no afectan la sntesis de Stx2. Cabe mencionar que algunos reportes de la dcada de los 80 sugirieron que algunas cepas de V. cholerae, V. parahaemolyticus, Campylobacter jejuni, E. coli K- 12 y E. coli de la flora habitual, liberaban bajos niveles de alguna Stx; no obstante, los datos no pudieron ser confirmados y, actualmente, slo se acepta que, adems de Shigella y ECEH, muy contadas cepas de Citrobacter freundii y Enterobacter spp elaboran Stx2 y cuentan con genes stx2 homlogos a los detectados en ECEH. El papel de la Stx en la enfermedad intestinal Numerosos datos muestran la implicacin de la Stx en los cuadros de diarrea y enterocolitis, incluidos algunos que demuestran que, en su forma purificada, esta toxina puede ocasionar acumulacin de fluidos y daos histolgicos en asas intestinales ligadas. A este respecto, el posible mecanismo de la secrecin de fluidos involucra la muerte selectiva de las clulas que contienen a los vellos absortivos: en el leon de conejo, el receptor Gb3 se encuentra ms concentrado en las clulas vellosas que en las secretoras, por lo que la destruccin de las primeras inclina el balance hacia una secrecin neta. Esta evidencia sugiere que, a diferencia de la TL (de ECET) y la CT (de V. cholerae), la Stx no promueve la secrecin activa de iones Cl; adems, la administracin intravenosa de Stx1 o Stx2 purificadas provoca diarrea no sanguinolenta, lo que propone otros mecanismos diarreagnicos y la unin de la toxina a las clulas vellosas (vellosidades). Otros argumentos sobre el papel de la Stx en el sndrome diarreico provienen de estudios realizados con mutantes de otros agentes patgenos; en este sentido, Sjogren y cols emplearon un patgeno natural de conejos, E. coli RDEC-1, que causa diarrea no sanguinolenta y lesiones A/E, posee el locus LEE y no produce Stx; dichos autores insertaron un bacterifago que expresaba Stx1 a la cepa RDEC-1 y la inocularon oralmente en conejos jvenes, provocndoles un cuadro mucho ms severo que el asociado a la cepa original, con graves lesiones histolgicas que incluan cambios vasculares, edema y un intenso proceso inflamatorio. Anlogamente, Fontaine y cols administraron oralmente a monos una mutante de S. dysenteriae tipo 1 carente de los genes stx, con la cual indujeron en el animal una diarrea comn, mucho ms leve que la promovida en otro lote inoculado con una cepa Stx-positiva. Aunque en ambos casos se obtuvo un volumen similar de evacuaciones lquidas, en los monos relacionados con la cepa Stx-positiva se generaron especmenes muy sanguinolentos y se observ una gran destruccin de vasos y capilares en el tejido conectivo de la mucosa colnica. El significado de la Stx en los cuadros intestinales puede diferir dependiendo del modelo animal utilizado: en los lechones, la presencia o ausencia de Stx no parece ser relevante en la severidad de la patologa, mientras que la extensin y la distribucin de las lesiones A/E slo resultaron importantes para determinar las caractersticas del cuadro. En conejos pequeos, la administracin oral de una mutante O:157:H7 Stx-negativa, mostr los mismos cambios en la absorcin y la secrecin inicas que los observados en un lote anlogo inoculado con 0157:H7

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Stx-positiva; en este ltimo modelo, el desarrollo del fenotipo A/E y la infiltracin de PMNs en los tejidos intestinales result crucial en el desarrollo del sndrome diarreico. La conclusin que abarca todos los estudios realizados en los diferentes modelos es la siguiente: la capacidad de ECEH para provocar lesiones A/E es probablemente suficiente para generar el sndrome diarreico, pero la Stx es esencial para el desarrollo de HC y de diarrea sanguinolenta. La Stx y el HUS Aunque probablemente la Stx producida en el intestino sea absorbida hacia la circulacin, aqulla nunca se ha podido detectar en la sangre de los enfermos de HUS; de hecho, en las clulas epiteliales cultivadas in vitro, la toxina se traslada a travs del epitelio sin sufrir ruptura alguna, quiz mediante una va transcelular y no paracelular. En este sentido, es probable que el dao de la mucosa intestinal por la Stx, el LPS y otros mediadores de la inflamacin promuevan la translocacin de la toxina hacia la circulacin, ya que los pacientes con diarrea sanguinolenta asociada al O157:H7 sufren de HUS con mayor frecuencia que aqullos cuyas evacuaciones no presentan sangre. Si bien no se cuenta con un modelo animal que reproduzca las caractersticas histopatolgicas renales del HUS -las cuales aparecen despus de la administracin intestinal de la Stx- la inoculacin endovenosa de Stx1 o Stx2 en conejos provoca lesiones en el intestino y el SNC que contienen altas concentraciones del receptor Gb3-. No obstante, es preciso aclarar que, a diferencia del rin humano, el de los conejos no manifiesta alteraciones, ya que este ltimo carece de Gb3. Adicionalmente, la Stx es citotxica -in vitro e in vitro- para las clulas endoteliales del rin humano: la tpica histopatologa renal incluye edema en las clulas del endotelio glomerular y la deposicin de plaquetas y fibrina dentro del glomrulo. A este respecto, las lesiones endoteliales debidas a la Stx conducen al estrechamiento de la luz de los capilares y a la oclusin de los vasos glomerulares, a travs de la acumulacin de plaquetas y fibrina; a continuacin, aparecen dos signos que caracterizan al HUS: la reduccin en el grado de filtracin glomerular ocasiona la falla renal y la mayor friccin de los eritrocitos con las paredes vasculares ocluidas genera la fragmentacin de dichas clulas rojas. Los estudios epidemiolgicos indican que la Stx2 es ms importante que la Stx1 en el desarrollo del HUS; sin embargo, las observaciones implicadas resultan un tanto sorprendentes, ya que establecen que las cepas O157:H7 que slo sintetizan Stx2 se encuentran ms relacionadas con el padecimiento que las que elaboran Stx1, o bien, ambas. La polmica sobre el particular se enriquece con otros estudios cuya estadstica no coincide con la que dio lugar a la afirmacin anterior; empero, algunos trabajos realizados en clulas endoteliales renales y en ratones han demostrado que la Stx2 es ms citotxica que la Stx1 an cuando, como se ha mencionado, la primera en realidad corresponde a toda una serie de variantes, cuyas diferencias en la subunidad A pueden implicar una mayor letalidad en ratones habida cuenta de que, inclusive, algunas de ellas son activadas por el moco intestinal-. En cualquier caso, el mecanismo que explica la aparicin del HUS implica directamente la accin de la Stx sobre las clulas endoteliales del rin; no obstante, diversos trabajos tambin acreditan un papel importante a las citocinas. Varias observaciones permiten establecer que la Stx induce la expresin de citocinas proinflmatorias tales como la TNF- y la IL-6 en los

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macrfagos peritoneales murinos y la TNF en el rin; el TNF- y la IL-1 pueden mejorar in vitro el efecto citotxico de la Stx sobre las clulas endoteliales vasculares humanas y, tanto esas dos citocinas, como el TNF- y el LPS bacteriano, promueven la expresin de Gb3 e incrementan la unin de la Stx a dichas las clulas endoteliales. De acuerdo con los estudios clnicos, se encuentran elevados niveles de IL-6 en el suero y la orina de los pacientes con HUS, e inclusive, esos niveles de la citocina correlacionan con la gravedad del cuadro. Evidentemente, la informacin anterior sobre las citocinas confirma la alta probabilidad de que stas desempeen una funcin indirecta en el origen y evolucin del HUS, aunque an resulta necesaria la realizacin de mayores estudios que confirmen esta versin. Enterotoxina EAST1 Esta toxina, descrita inicialmente como producto de ECEA (EAST1 = toxina termoestable 1 de E. coli enteroagregativa), tambin se ha detectado en ECEH: de las 75 cepas O157:H7 analizadas en un mismo trabajo, todas evidenciaron contar con dos copias cromosmicas del gen astA (que codifica para EAST1); esta misma observacin se repiti en 8 de 9 cepas de E. coli O26:H11 y en 12 de 23 cepas que no correspondan a alguno de los dos serotipos mencionados. El significado de la EAST1 en la patognesis de las enfermedades ocasionadas por ECEH es an desconocido, si bien no puede descartarse la posibilidad de que su participacin sea trascendental en algunos de los frecuentes casos de diarrea no sanguinolenta que se han detectado en personas infectadas por el microorganismo. Enterohemolisina El plsmido de 60 MDa encontrado en las cepas de E. coli O157:H7 tambin contiene los genes que codifican para la enterohemolisina. Por ejemplo, en Alemania, aproximadamente el 90 % de las cepas Stx-positivas aisladas de pacientes posean los genes correspondientes y, segn otro estudio, en el que se investigaron cepas O:111H- Stx-positivas, el 88 % de las cepas causantes de HUS dio lugar al mismo fenotipo, a diferencia del 22.2 % de las que provenan de casos de diarrea comn. Cabe mencionar que los pacientes con HUS producen anticuerpos anti-enterohemolisina, pero an no se cuenta con datos que aseguren la participacin activa de esta hemolisina en el padecimiento. El gen que codifica para su sntesis, ehxA, podra desempear algn papel en la lisis de los eritrocitos, a fin de que estos liberen los grupos heme y la hemoglobina, ya que se ha comprobado que esta clase de molculas mejora el crecimiento del serotipo O157:H7. En tal contexto, otras dos hemolisinas codificadas en bacterifagos, denominadas Ehly1 y Ehly2, son producidas por numerosas cepas de E. coli productoras de Stx. El gen ehxA, muestra aproximadamente un 60 % de similitud con el gen hlyA, el cual codifica para la hemolisina expresada por las cepas uropatgenas de E. coli. Factores de adherencia intestinal Gen eae

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La nica adhesina de E. coli O157:H7 cuyo papel in vivo se ha comprobado plenamente en modelos animales, corresponde a una intimina de 94 a 97 kDa, codificada por el gen eae. En lechones convencionales y gnotobiticos, dicho serotipo produce extensas lesiones A/E en el intestino delgado, como reflejo de la adherencia ntima del microorganismo a las clulas epiteliales. El gen eae presenta dos subunidades: la eaeA y la eaeB. Por lo que respecta a la primera, sta es necesaria (aunque insuficiente) para producir la lesin A/E en los enterocitos y, al parecer, codifica para la intimina -una protena de membrana externa (OMP) de 97 kDa- que, al unirse a sus receptores en la superficie de las clulas eucariotes, funge como soporte de los filamentos de actina. (Louie, M., Brunder, W.) En cuanto a la eaeB, sta codifica para la secrecin de una protena de 37 kDa, la cual est implicada en el mecanismo disparador de la transduccin y fosforilacin de la tirosina en la clula hospedera. Cabe sealar que las cepas O157:H7 con mutaciones en el gen eae producen fenotipos A/E menos extensos y no colonizan cualquier regin intestinal. Otros hechos que refuerzan la trascendencia de la intimina son: los enfermos con HUS presentan anticuerpos anti-intimina y la virulencia de las cepas de ECEP (analizadas en voluntarios humanos) se pierde o disminuye notablemente cuando se han producido mutaciones en el gen eae. Evidentemente, los supuestos receptores para la intimina pueden variar dependiendo del serotipo y hasta se ha planteado la hiptesis de que la secuencia implicada en cada uno explicara porqu ECEP coloniza los intestinos grueso y delgado de los lechones, mientras ECEH slo lo hace en el colon; de hecho, cuando el eae de ECEP se clona en mutantes ECEH carentes de dicho gen, la cepa resultante expresa la intimina de ECEP que origina el fenotipo A/E en ambas regiones intestinales y promueve un volumen notablemente mayor de las evacuaciones. Si bien los mencionados cambios de eae -entre ECEP y ECEH- son indicativos de la relevancia de la intimina en la colonizacin del intestino, an debe establecerse si las fimbrias tambin desempean algn papel en la adherencia del serotipo O157: H7. Los pili y otros posibles factores de adherencia diferentes a la intimina podran ser trascendentales, considerando que otros serotipos Stx-positivos de E. coli, los cuales carecen del gen eae, tambin ocasionan diarrea o HUS en humanos. Asimismo, se ha comprobado que serotipos tales como el O113:H21 -que tampoco presentan eae- se adhieren eficazmente a clulas epiteliales cultivadas in vitro. Evidentemente, se han detectado otras probables adhesinas de E. coli O157:H7, cuyos respectivos papeles an no se han comprobado: Sherman y cols reportaron una protena de membrana externa (OMP) de 94 kDa, distinta a la intimina, que mediaba la adherencia del microorganismo a las clulas epiteliales HEp-2. Por su parte, Tarr sugiri que una protena homloga a la IrgA -reguladora de hierro en V. cholerae- estaba implicada en la adhesin a clulas HeLa. Finalmente, se ha propuesto que las fimbrias tipo 1 cumplen alguna funcin en la adherencia, tomando como base que sta se ha logrado inhibir experimentalmente al incorporar manosa.

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Plsmido pOI57 Prcticamente todas las cepas 0157:H7 poseen este plsmido de 92 a 104 kb, el cual tambin se encuentra presente en el serotipo 026:H11 y en casi todas las E. coli Stx-positivas de origen humano. Con relacin a ello, uno de sus fragmentos de 3.4 kb que codifica para la enterohemolisina, fue seleccionado por Levine y cols para desarrollar una prueba de identificacin de ECEH. El pOI57 tambin codifica para una proteasa EspP, para una catalasa-peroxidasa y, quiz, para diversos factores de adhesin y para el supresor de la sntesis de un exopolisacrido. Con respecto a su papel en la patognesis de las enfermedades ocasionadas por ECEH, diversas publicaciones resultan contradictorias entre s. Karch y cols reportaron que el pO157 era necesario para la expresin de las fimbrias y para la adhesin del microorganismo a clulas epiteliales. Otros autores han difundido que su prdida reduce la adhesin y algunos aseguran lo contrario. Dytoc y cols publicaron datos obtenidos in vivo que s asociaban el plsmido a la adherencia intestinal, previa inoculacin microbiana de conejos adultos por va oral; en este estudio, los investigadores inocularon E. coli K-12 HB101 con y sin el plsmido, y observaron que slo aquellas cepas que lo contenan concretaban su adherencia. Desde el punto de vista de los anlisis epidemiolgicos, stos sugieren una gran correlacin entre la presencia del plsmido y el desarrollo del HUS: el fenotipo enterohemoltico codificado por el pO157 fue comprobado en el 88 % de las cepas O111:H- y slo en el 22.2 % de la cepas del mismo serotipo que provenan de enfermos con diarrea pero sin HUS. Independientemente de la incertidumbre existente en cuanto a la trascendencia del plsmido en las patologas humanas, es incuestionable su gran distribucin entre las cepas clnicas de ECEH. Por lo que se refiere a pacientes norteamericanos, el pO157 se detect en el 99 % de los serotipos 0157:H7, en el 77 % de las cepas 026:H11 y en el 81 % de otros serotipos Stxpositivos. En Europa, las cifras encontradas resultaron muy similares a las antes mencionadas. Las cepas E. coli O157:H7 no son fermentadoras de sorbitol en 24 h, por lo tanto la seleccin diferencial sobre agar MacConkey- sorbitol, es muy efectivo en el aislamiento de este patgeno en las deposiciones sanguneas (Hayes, P., J. Clin. Microbiol.) LPS Recientemente, se ha demostrado que el LPS de las cepas 0157 y el de muchas otras bacterias Gram negativas mejoran la citotoxicidad de la Stx sobre las clulas endoteliales de los vasos humanos; en este sentido, existe un reporte de que, con base en ello, E. coli O157:H7 invade los cultivos de lneas celulares intestinales, pero otra publicacin posterior cuestiona tal hallazgo, estableciendo que el mencionado serotipo no es ms invasivo que las cepas de E. coli que constituyen la flora intestinal. Procuracin de hierro E.col O157:H7 posee un sistema especializado de transporte de hierro que le permite utilizar la hemoglobina y otros grupos heme para cubrir sus requerimientos de dicho metal. Cuando el microorganismo se encuentra en condiciones limitadas de hierro, sintetiza una OMP de 69 kDa codificada por el gen chua (de E. coli heme utilization). Otro gen homlogo a ese tambin est presente en S. dysenteriae tipo 1, aunque no en otras especies de dicho gnero ni en cepas de E. coli 026:H1 u otros serotipos Stx-positivos.

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Como el crecimiento de la O157:H7 es estimulado por la presencia del metal, la lisis de los eritrocitos debido a las hemolisinas de este agente etiolgico podra representar un factor que apoye el proceso infectivo. IV. PREVENCIN y TRATAMIENTO i. Medidas higinicas de prevencin La disminucin en la transmisin primaria de ECEH requiere que el individuo comn conozca los riesgos asociados al consumo del agua no hervida, de la ingestin de carne mal cocida y de leche no pasteurizada. De hecho, es necesario que la carne se ingiera slo si se ha cocido plenamente, es decir, cuando su aspecto implique una coloracin gris y no rosa, ya que sta ltima no garantiza la inactivacin o la destruccin de E. coli O157:H7. Si bien la Food and Drugs Administration (FDA) ha recomendado temperaturas internas mnimas de 86.1C para el adecuado cocimiento de las hamburguesas, algunos autores consideran suficiente un cocimiento final de 70C durante 15 segundos. (Chinyu, S), (Ault, A). Evidentemente, las medidas que previenen la transmisin persona a persona incluyen buenas prcticas higinicas en las guarderas, casas-habitacin, restaurantes y hospitales, sitios en donde ocurren numerosos casos relacionados con el inapropiado manejo de los alimentos. Adems, todos las frutas y leguminosas que se consumen crudas deben ser desinfectadas, para que puedan consumirse sin riesgo de infeccin. ii. Prevencin relacionada con la elaboracin y aplicacin de vacunas Hasta el momento actual no se han diseado vacunas eficaces que protejan contra ECEH. No obstante, un considerable nmero de productos experimentales se encuentra bajo investigacin, an cuando uno de los grandes obstculos radica en la carencia de modelos animales apropiados en los que la inoculacin oral del microorganismo conduzca a la reproducibilidad del HUS. Desde luego, es muy probable que el antgeno vacunal ms adecuado para prevenir dicha enfermedad sea la Stx; en este sentido, los toxoides correspondientes, inoculados por va perenteral, han mostrado efectos protectores en conejos y cerdos. Por otra parte, ciertas cepas atenuadas de V. cholerae y Salmonella typhimurium han sido transformadas en productoras de Stx2 y se han administrado con parcial xito en conejos. Paralelamente, el empleo de intimina tambin se encuentra en estudio, aplicndola como constituyente de cepas atenuadas de V. cholerae, vehculos a los que previamente se ha clonado el gen eae correspondiente. Otra prometedora vacuna especfica contra EHEC O157:H7 se ha elaborado con base en el polisacrido O157, el cual se ha conjugado a protenas acarreadoras. (Nataro). De acuerdo con lo anterior, los trabajos tendientes a desarrollar una vacuna eficaz an se encuentran en proceso, si bien los investigadores ya tienen muy claro que, desde el punto de vista terico, el inmungeno ideal sera aqul que indujera inmunidad sistmica contra la Stx e inmunidad local contra la intimina y otros factores de colonizacin.

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iii. Tratamiento Los regmenes teraputicos asociado a los padecimientos ocasionados por ECEH aparentan ser tan prolongados y costosos como de dudosa efectividad; de hecho, aunque el microorganismo parece ser sensible a una importante variedad de antibiticos, ni siquiera existen pruebas de que stos acorten la duracin de los cuadros. Con base en un estudio retrospectivo, Proulx y cols reportaron una menor incidencia de HUS en los pacientes que haban recibido terapia antimicrobiana en forma oportuna; de la misma manera, un trabajo japons efectuado en 1996 durante un brote epidmico, sugiri que el tratamiento temprano con fosfomicina haba disminuido el riesgo de adquirir HUS. Sin embargo, contina pensndose que, en realidad, an no se cuenta con un tratamiento especfico para combatir las infecciones causadas por E. coli O157:H7, salvo la terapia de soporte (restitucin del agua y los electrolitos perdidos) y el control de las complicaciones tales como la anemia y el dao renal. Es decir, buena parte de los autores an establece que los agentes antimicrobianos no modifican el curso de la enfermedad y, por el contrario, que su uso representa un factor de riesgo para el desarrollo de la patologa y se asocia al incremento de la mortalidad. De hecho, se ha publicado que los antibiticos pueden empeorar el curso clnico de la enfermedad a travs de dos mecanismos: La eliminacin de la flora intestinal que conducira a una sobrepoblacin por parte del agente causal, y La destruccin o el dao subletal de los microorganismos infectantes, con la subsecuente liberacin de las toxinas Stx.

Al margen de lo anterior, se ha demostrado que la mayor parte de los aislamientos de E. coli O157:H7 son uniformemente susceptibles in vitro a la ampicilina, carbenicilina, cefalotina, cloranfenicol, gentamicina, kanamicina, cido nalidxico, norfloxacina, sulfisoxasol, tetraciclina, ticarcilina, tobramicina, trimetoprim y trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SZL). Por el contrario, las mismas cepas han resultado resistentes a eritromicina, metronidazol, vancomicina y, ocasionalmente, a tetraciclina. Paralelamente, se ha comprobado que los pacientes tratados con TMP-SZL experimentan largos perodos de diarrea comn o sanguinolenta, facilitando que sobrevenga el HUS. Asimismo, se ha revelado que el TMP-SZL y la polimixina B incrementan in vitro la concentracin de las Stx. Cabe agregar que los agentes antidiarreicos tambin representan un factor de riesgo en la evolucin de las diarreas hacia HUS, ya que promueven una mayor absorcin de las toxinas. El tratamiento de soporte de la enfermedad renal causada por EHEC llega a incluir dilisis, hemofiltracin, transfusin de paquete eritrocitario e infusin de plaquetas, aunque lo casos de mayor gravedad suelen requerir de transplante renal. Una nueva medida, la cual an se encuentra bajo investigacin, reside en el uso del producto conocido como Sinsorb-Pk; ste consiste en un anlogo sinttico del Gb3 -el receptor de la Stx- acoplado a tierra de diatomeas, que se administra oralmente a los pacientes que presentan diarrea sanguinolenta para que absorba a la Stx y sta no llegue al torrente circulatorio.

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En cuanto al tratamiento de la PTT, suelen emplearse como soporte- las transfusiones de plasma y/o sangre, exsanguinotransfusiones o plasmafresis con resultados alentadores. Tanto la plasmofresis como la administracin intravenosa de plasma deben realizarse de manera intermitente y se consideran como las medidas requeridas con mayor frecuencia. V. DIAGNSTICO DE LABORATORIO Por lo general, la deteccin de ECEH en el laboratorio requiere del aislamiento del microorganismo a partir de las evacuaciones del enfermo, principalmente cuando se trata de deposiciones sanguinolentas y al margen de que stas provengan de nios o adultos. Aunque el microorganismo desarrolla sin problemas en cualquiera de los medios slidos empleados en los coprocultivos, el hecho de que sea lactosa-positiva impide distinguirlo de otras cepas de E. coli; en tal sentido, debe contemplarse el empleo del medio SMAC, correspondiente a un agar MacConkey en el que se ha sustituido la lactosa por D-sorbitol ya que, a diferencia de otras cepas de la misma especie, ECEH no fermenta dicho carbohidrato. Es decir, la eleccin de colonias sorbitol-negativo ayuda a simplificar la deteccin y permite ahorrar importantes cantidades de los sueros hiperinmunes correspondientes. Cabe mencionar que diversos autores recomiendan adicionar cefixime (C), telurito (T) y ramnosa (R) al SMAC, ya que los dos primeros incrementan la selectividad del medio mientras que, la tercera, facilita an ms la diferenciacin de ECEH, la cual tampoco fermenta ramnosa. No obstante, la incorporacin de dichos antibacterianos (CT) puede resultar inconveniente, ya que se ha demostrado que ambos inhiben el crecimiento de numerosas cepas O157:NM. Otro medio slido propuesto es el elaborado con 4-metilumbeliferil--D-glucurnido (MUG), ya que la mayora de las cepas O157:H7 y O157:NM que sintetizan Stx son MUG-negativas, lo que las diferencia de otras clonas de E. coli. Sin embargo, esta prueba presenta la desventaja de que, entre las cepas MUG-positiva se cuenta a las ECEH no-O157. De acuerdo con lo antes mencionado, lo ms recomendable sera sembrar los especmenes en una placa de SMAC y, adicionalmente, en una o dos placas ms, de CT-SMAC, R-SMAC o agar-MUG, si bien es preciso tomar en cuenta que el tiempo y los costos pueden aumentar significativamente -dependiendo de la cantidad de placas empleadas-, en virtud del nmero de colonias que se sometern a las pruebas ulteriores. Una vez que se han reconocido las colonias sospechosas sorbitol-negativas, stas se propagan en un medio comn (agar tripticase soya o equivalente), a fin de contar con el suficiente crecimiento de cada una y realizar diversas reacciones inmunolgicas que confirmen o descarten la presencia de alguno de los serotipos de ECEH (consultar la tabla 4). Dichas pruebas inmunoqumicas incluyen ms frecuentemente el empleo de anticuerpos adsorbidos a partculas de ltex, los principales de los cuales estn dirigidos contra el antgeno O157 y, al existir homologa, provocan la aglutinacin de los microorganismos. Empero, es conveniente considerar que ciertos trabajos han mostrado que algunos microorganismos no fermentadores de sorbitol llegan a reaccionar inespecficamente con el ltex, por lo que las colonias que hayan resultado positivas deben ser probadas posteriormente con partculas libres de anticuerpos.

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Alternativamente, las colonias sorbitol-negativas pueden sembrarse en agar sangre de borrego suplementado con calcio (SBA-Ca o WSBA-Ca este ltimo por washed sheep blood agar-), el cual diferencia a las cepas enterohemolticas como la gran mayora de las cepas O157 y el 60 a 80 % de las ECEH no-O157- de otras E. coli que slo sintetizan una -hemolisina. A tal respecto, slo estas ltimas desarrollan en 3 a 4 h en SBA-Ca, tiempo en el que debe marcrseles, mientras las productoras de enterohemolisina slo se manifiestan macroscpicamente hasta las 18-24 h de incubacin; evidentemente, la relativa subjetividad de esta prueba obliga a confirmar los resultados mediante reacciones de aglutinacin en ltex. De cualquier manera, el CDC norteamericano recomienda enviar tanto los aislamientos O157 como las supuestas cepas enterohemolisina-positiva a los laboratorios de referencia, en donde se confirmara el hallazgo pero, adems, se investigara el serotipo H y la posibilidad de que las cepas implicadas sinteticen Stx. Tabla 3. Serotipos de ECET, ECEP y ECEI. ECET ECET ECEP O6:NM O85:H7 O26:NM O6:H16 O114:H21 O26:H11 O8:NM O115:H21 O55:NM O8:H9 O126:H9 O55:H6 O11:H27 O128:H12 O55:H7 O15:H11 O128:H21 O86:NM O20:NM O128:H27 O86:H2 O25:NM O148:H28 O86:H34 O25:H42 O149:H4 O111:NM O27:NM O153:H45 O111:H2 O27:H7 O159:NM O111:H12 O27:H20 O159:H4 O111:H21 O49:NM O159:H20 O63:H12 O166:H27 O78:H11 O167:H5 O78:H12 O169:H41 Tabla 4. Serotipos de ECEH. ECEH o STEC O1:NM O45:NM O1:H1 O45:H2 O1:H7 O48:H21 O2:H1 O50:NM O2:H5 O50:H7 O2:H6 O52:H25 O2:H7 O55:NM O4:NM O55:H7 O4:H10 O55:H10 O5:NM O73:H34

ECEP O114:NM O114:H2 O119:H6 O125:H21 O126:H27 O127:NM O127:H6 O127:H9 O128:H2 O142:H6 O158:H23

ECEI O28:NM O29:NM O112:NM O115:NM O124:NM O124:H7 O124:H30 O135:NM O136:NM O143:NM O144:NM O152:NM O164:NM O167:NM

O111:H2 O111:H7 O111:H8 O111:H30 O111:H34 O111:HNT O112:H21 O113:H2 O113:H7 O113:H21

O126:NM O126:H8 O126:H21 O128:NM O128:H2 O128:H8 O128:H12 O128:H25 O132:NM O133:H53

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O5:H16 O6:NM O6:H1 O6:H28 O18:NM O18:H7 O22:H8 O22:H16 O23:H7 O23:H16 O25:NM O26:NM O26:H2 O26:H8 O26:H11 O26:H32 O38:H21 O39:H4

O75:H5 O82:H8 O84:H2 O85:NM O86:H10 O88:NM O91:NM O91:H14 O91:H21 O100:H32 O101:H19 O103:H2 O103.H6 O104:NM O104:H21 O105:H18 O110:H19 O111:NM

O113:H53 O114:H4 O114:H48 O115:H10 O115:H18 O117:H4 O118:H12 O118:H30 O119:H5 O119:H6 O119:H5 O119:H6 O120:H19 O121:NM O121:H8 O121:H19 O125:NM O125:H8

O141:NM O145:NM O145:H25 O146:NM O146:H21 O153:H25 O157:NM O157:H7 O163:H19 O165:NM O165:H10 O165:H19 O165:H25 O166:H12 O166:H15 OX3:H21 ONT:NM ONT:H1

La necesidad de trasladar a los microorganismos identificados como ECEH a los laboratorios de referencia tiene que ver con el tiempo, costos y experiencia del personal, as como con fines especficamente epidemiolgicos. Por lo que respecta a la determinacin del antgeno H, los sueros se distribuyen comercialmente, pero se ha comprobado que su expresin requiere de diversos subcultivos de la cepa y, por lo tanto, de numerosas pruebas y del empleo de grandes cantidades de suero, antes de clasificar al aislamiento como NM. As mismo, la comprobacin de la sntesis de Stx se basa en pruebas biolgicas, inmunolgicas y moleculares, incluida la tcnica de PCR (reaccin en cadena de la polimerasa), lo cual representa la necesidad de equipo especializado, animales de laboratorio y grandes cantidades de material y reactivos. Es importante destacar que el laboratorio clnico tambin puede intentar la bsqueda de antgenos O157 y/o de Stx, directamente en las evacuaciones del paciente, merced a la distribucin de algunos equipos (kits) comerciales. En tal contexto, destacan: a) el de Kirkegaard & Perry Laboratories Inc., as como el inmunoensayo de LMD Laboratories; ambos elaboran sueros anti-O157, aunque el primero de ellos los produce marcados con fluorescena; y b) el de Meridian Diagnostics, Inc., al cual se conoce como Premier ECEH; este ltimo se basa en un ensayo inmunoenzimtico dirigido hacia la deteccin de Stx, a partir de evacuaciones del enfermo o de cultivos lquidos del agente causal, aunque los anticuerpos involucrados no reaccionan con la Stx2e. Sin embargo, es preciso puntualizar que las empresas comerciales productoras de los mencionados equipos recomiendan realizar cultivos en SMAC para confirmar los resultados, debido a la posibilidad de que se obtengan falsos negativos o positivos.

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