Medizinische Klinik

Intensivmedizin und Notfallmedizin

Übersichten

Med Klin Intensivmed Notfmed
https://doi.org/10.1007/s00063-020-00728-6
© Springer Medizin Verlag GmbH, ein Teil von
Springer Nature 2020
M. Strauss1,2 · R. Leischik2 · U. Jehn3 · J.-S. Padberg1 · R. Pistulli1 · P. Kümpers3 ·
H. Reinecke1
1
Klinik für Kardiologie I: Koronare Herzerkrankung, Herzinsuffizienz und Angiologie, Universitätsklinikum
Münster, Münster, Deutschland
2
Klinik für Kardiologie, Lehrbereich Prävention und Gesundheitsförderung, Fakultät für Gesundheit,
Universität Witten/Herdecke, Hagen, Deutschland
3
Medizinische Klinik D, Allgemeine Innere Medizin und Notaufnahme sowie Nieren- und
Hochdruckkrankheiten und Rheumatologie, Universitätsklinikum Münster, Münster, Deutschland

Der hypertensive Notfall

Empfehlungen zum initialen
medikamentösen Therapiemanagement

Einleitung Definitionen health in Pomerania“)-Studie eine Präva-

Die arterielle Hypertonie ist eine hoch
relevante Ursache für verlorene Lebens-
jahre und eine der häufigsten Todesur-
sachen weltweit [19]. Der hypertensive
Notfall stellt dabei eine Akutmanifesta-
tion der arteriellen Hypertonie dar, die
unmittelbar behandlungsbedürftig ist. Er
ist charakterisiert durch eine klinische
Symptomvielfalt und verantwortlich für
bis zu einem Viertel aller Vorstellungen in
der Notaufnahme [40]. Im unbehandel-
ten Zustand hat die arterielle Hypertonie
einen zentralen Stellenwert im raschen
Fortschreiten von kardiovaskulären Er-
krankungen und frühere Studien zeigen
90-Tage-Mortalitätsraten von bis zu 11 %
[13, 33]. Charakteristisch für den hyper-
tensiven Notfall ist ein hoher Blutdruck
(RR > 180/110 mm Hg), der mit akut
induzierten Organschäden oder einer
akuten Verschlechterung vorbestehen-
der Organschäden assoziiert ist. In diesen
Fällen ist eine notfallmäßige, aber über-
legte, medikamentöse Blutdrucksenkung
indiziert. Die europäische Leitlinie zur
Behandlung der arteriellen Hypertonie
hat sich zuletzt im Jahr 2018 in zentralen
Punkten verändert. Dieser Übersichts-
artikel hat zum Ziel, Empfehlungen (die
sich an [inter]nationalen Leitlinien und
am Expertenkonsens orientieren) hin-
sichtlich des initialen medikamentösen
Therapieregimes zu vermitteln.
Der hypertensive Notfall ist durch
einen akuten Blutdruckanstieg auf >180/
110 mm Hg definiert. Nach einem Po-
sitionspapier der European Society of
Cardiology (ESC) ist zur weiteren Ein-
ordnung entscheidend, ob dieser Zu-
stand mit einer akuten induzierten
Organschädigung oder einer akuten Ver-
schlechterung einer schon vorbekannten
Endorganschädigung einhergeht [32].
Sind diese beiden Punkte zutreffend,
liegt definitionsgemäß ein hypertensiver
Notfall vor. Charakteristisch für den
hypertensiven Notfall ist eine Lebensbe-
drohlichkeit, die eine sofortige adäquate
stationäre (üblicherweise intravenöse)
Blutdrucksenkung erfordert. Allerdingst
steht in der Akutsituation in der Wahr-
nehmung die Blutdruckentgleisung als
solche häufig hinter der akuten Organ-
schädigung zurück. Eine weitere Form
ist die hypertensive Dringlichkeit, die
durch einen akuten Blutdruckanstieg oh-
ne Endorganschädigung charakterisiert
ist. . Abb. 1 liefert einen Überblick über
die Evaluation und das Management
einer hypertensiven Notfallsituation.
Epidemiologie
In großen epidemiologischen Studi-
en liegt die Prävalenz der arteriellen
Hypertonie in der deutschen Gesamt-
bevölkerung zwischen 32–50 % [23, 31].
Beispielhaft zeigen Daten der deutschen
populationsbasierten „SHIP“(„study of
lenz der arteriellen Hypertonie in der
norddeutschen Gesamtbevölkerung von
50,9 % an [31]. Querschnittuntersuchun-
genderJahre 1998 und 2008–2011 zeigen,
dass Patienten von einer medikamentö-
sen Langzeittherapie profitieren und sich
dies in einer Abnahme der systolischen
und diastolischen Ruheblutdruckwerte
widerspiegelt. Jedoch besteht gerade in
der jüngeren Generation unter 30 Jah-
ren eine steigende Zahl nicht entdeckter
und aus diesem Grund unbehandelter
und unkontrollierter Hypertoniker [23].
Zur Prävalenz hypertensiver Notfall-
situationen sind dagegen nur wenige
Erhebungen bekannt. Ältere Studien
haben gezeigt, dass ca. 9 % aller Hy-
pertoniker im Laufe ihres Lebens eine
hypertensive Notfallsituation erleiden
[16, 40]. In einer italienischen Multi-
zenterstudie war in 4,6/1000 Fällen eine
hypertensive Notfallsituation der Auf-
nahmegrund in der Notaufnahme. In
der Mehrzahl der Fälle (77 %) war eine
arterielle Hypertonie vorbekannt. Die
hypertensiven Notfallsituationen waren
dabei mit einem akuten Lungenödem
(30,9 %), einem Schlaganfall (22 %), ei-
nem Myokardinfarkt (17,9 %) und einer
akuten Nierenschädigung (5,9 %) asso-
ziiert [28].
Die Letalität des hypertensiven Not-
falls ist bei nichtadäquater Behandlung
hoch. Eine Nachverfolgungsstudie von
Lane et al. beschrieb eine 63 %ige (vor
1977) und eine 9 %ige (1977–2006) Le-

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 Übersichten

RR >180/110 mmHg? Zeitnahe ambulante Abklärung

( Reproduzierbarkeit in wiederholten
Nein
Messungen mit einem akkuraten Gerät)
z.B. durch den Hausarzt/ niedergelassenen 
Kardiologen 
Evaluation der Notwendigkeit einer 
medikamentösen Blutdruckeinstellung  

Ja

Endorganschädigung? Nein Kein hypertensiver Notfall

Zeitnahe Blutdrucksenkung (mit schnellwirksamen 
oralen Pharmaka) 
Selten Indikation zur stationären Behandlung 
Ja In der Regel Erreichung einer Blutdruckkontrolle  
mittels oraler Pharmakotherapie 
In der RegelBeginn/Optimierung der dauerhaften 
Pharmakotherapie 
Hypertensiver Notfall Follow-up in 1‐7 Tagen 
Sofortige Blutdrucksenkung (zumeist i.v.) indiziert 
In der Regel Indikation zur stationären Behandlung 
Auswahl der Pharmakotherapie gemäß Indikation 
Blutdrucksenkung entsprechend der vorliegenden 
Organschädigung 
Im Verlauf Start einer dauerhaften (oralen) 
Pharmakotherapie 
Abb. 1 9 Evaluation und
Management der hyper-
tensiven Notfallsituation

talität binnen 5 Jahre nach dem Notfal-
lereignis [16].
Diagnostik
Der Blutdruck sollte unter Ruhebedin-
gungen an beiden Armen mit einer ge-
eigneten Technik und validierten Gerä-
ten gemessen werden [22, 37]. Bei diffe-
renten Blutdruckwerten wird der höhere
der erhobenen Werte als Referenzwert
herangezogen. Heutzutage erfolgt in den
meistenFällen, sowohl präklinischals kli-
nisch, eine oszillometrische Blutdruck-
messung. Aber auch eine auskultatori-
sche Blutdruckmessung wird noch prak-
tiziertund istgeeignet. BeiVorliegenoder
Verdacht auf eine Endorganschädigung
sollte, sofern verfügbar, eine invasive, ar-
terielle Blutdruckmessung in Erwägung
gezogen werden. In mehreren Studien
konnte gezeigt werden, dass eine oszil-
lometrische und auskultatorische Blut-
druckmessung den „wahren“ Blutdruck
im Vergleich zur invasiven, arteriellen
Blutdruckmessung unterschätzt [12, 17,
29]. Eine weitergehende organbezogene
Diagnostik ist in . Tab. 1 aufgezeigt. Auf
eine tiefergehende Erläuterung wird auf-
grund der Komplexität der Diagnostik in
diesem Artikel nicht näher eingegangen.
Therapie
Die Therapie eines hypertensiven Not-
falls ist indiziert, um blutdruckassozi-
ierte Endorgangschäden zu vermeiden
bzw. zu verringern. In der US-amerikani-
schen STAT-Registerstudie lag bei 59 %
der Betroffenen eine begleitende End-
organschädigung vor [13]. Typische Or-
gansysteme, die von einer blutdruckasso-
ziierten Endorganschädigung betroffen
sind, sind: Gehirn, Augen, Herz, Gefäß-
system und die Niere. Dabei sollte der
Therapiebeginn so zeitnah wie möglich
erfolgen.
Auswahl der Therapiestrategie
Die Entscheidung über den Zeitpunkt,
die Art und Weise sowie die Auswahl
der medikamentösen Therapiestrategie
ist dabei im Wesentlichen von folgenden
Faktoren abhängig (. Tab. 2):
4 der klinischen Präsentation;
4 der erwarteten und/oder eingetrete-
nen Organschädigung;
4 der zugrunde liegenden Pathophysio-
logie;
4 der Medikamentenverfügbarkeit und
Therapiekosten;
4 der individuellen Erfahrung des
Behandlers mit den verfügbaren
Wirkstoffen.
Untersuchungen, die in der Vergan-
genheit medikamentöse Therapieregime
miteinander verglichen haben, sind we-
nig vorhanden und nicht hinreichend
evident [1, 27]. Eine Metaanalyse von
Perez et al. untermauert die fehlende
Evidenz bei der medikamentösen Not-
fallbehandlung der arteriellen Hyper-
tonie, betont aber zugleich, dass dieser
Umstand kein Grund sei, eine medika-
mentöse Behandlung zu unterlassen und
in der Folge Endorganschäden in Kauf zu
nehmen [27]. Allerdings steht bisher ein
Nachweis des Nutzens der notfallmäßi-
gen medikamentösen Blutdrucksenkung
im Hinblick auf die Reduktion von Mor-
talität und Morbidität von hypertensiven
Notfallpatienten noch aus [26].
Therapiegrundsätze
Für die Behandlungsstrategie eines hy-
pertensiven Notfalls sollten bestimmte
Therapiegrundsätze berücksichtigt wer-
den. Vorrangiges Ziel ist immer, die End-
organschädigung zu minimieren. Jeder
Patient mit einem hypertensiven Not-
fall sollte einer Notaufnahme in einem

Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin


Krankenhaus zugeführt werden [30]. Ei-
ne initiale Blutdrucksenkung sollte präfe-
renziell entsprechend der klinischen Prä-
sentation mit einer intravenösen antihy-
pertensiven Medikation erfolgen. Hier-
zu eingesetzte typische Substanzklassen
sind α-Antagonisten, β1-selektive β-Blo-
cker, Nitrate, Kalziumantagonisten und
Diuretika. . Tab. 3 gibt einen Überblick
über in der klinischen Routine verwen-
dete Substanzen.
Die „Aggressivität“, mit der bei der
blutdrucksenkenden Therapie vorgegan-
gen wird, sollte in erster Linie von der Kli-
nik der Endorganschädigung abhängig
gemacht werden. Leitlinien empfehlen
bei einer ursächlichen Aortendissektion,
Eklampsie, intrazerebralen Blutungssi-
tuation oder einem Phäochromozytom
mit Blutdruckkrise eine raschere und
stärkere Blutdrucksenkung als beispiels-
weise bei einer ischämisch bedingten
zerebralen Minderperfusion oder einem
posterioren reversiblen Enzephalopa-
thiesyndrom (PRES; [6, 10]). Generell
gilt (mit einigen Ausnahmen, z. B. Aor-
tendissektion), dass der Blutdruck in-
nerhalb der ersten Stunde nicht mehr
als 20–25 % vom Ausgangswert gesenkt
werden sollte. Anschließend sollte in-
nerhalb der nächsten 2–6 h ein Zielwert
von 160/100 bis 110 mm Hg angestrebt
werden [35, 36]. Die blutdrucksenkende
Therapie sollte mit Bedacht erfolgen, da
durch eine zu starke Blutdrucksenkung
(charakterisiert durch einen systolischen
Blutdruck kleiner als 120–100 mm Hg)
der Patient einer unnötigen Gefahr
ausgesetzt ist und vermeidbare Kom-
plikationen hervorgerufen werden kön-
nen. Nachweislich ist eine zu starke
Blutdrucksenkung mit einem erhöhten
Mortalitätsrisiko verbunden [20, 24].
Eine zu exzessive Blutdrucksenkung
tritt in bis zu 10 % der Fälle auf [13,
34]. Beim Eintreten einer exzessiven
Blutdrucksenkung sollte zunächst die
intravenöse antihypertensive Therapie
gestoppt werden. Bei weiterhin bestehen-
dem zu niedrigem Blutdruck ist unter
Umständen eine zeitweise Therapie mit
Vasopressoren und/oder die Gabe von
Vollelektrolytlösungen notwendig [25].
Zusammenfassung · Abstract
Med Klin Intensivmed Notfmed https://doi.org/10.1007/s00063-020-00728-6
© Springer Medizin Verlag GmbH, ein Teil von Springer Nature 2020
M. Strauss · R. Leischik · U. Jehn · J.-S. Padberg · R. Pistulli · P. Kümpers · H. Reinecke
Der hypertensive Notfall. Empfehlungen zum initialen
medikamentösen Therapiemanagement
Zusammenfassung
Der hypertensive Notfall ist gekennzeichnet
durch eine akute – zumeist lebensbedrohliche
– Blutdruckentgleisung mit der Gefahr einer
akuten Endorganschädigung. Er stellt eine
Akutmanifestation der arteriellen Hypertonie
dar, die sich durch eine breite Symptomvielfalt
äußern kann. Entstehungsgrundlage ist in
den meisten Fällen eine chronische Hoch-
druckkrankheit infolge von unzureichender
Compliance oder einer unzureichenden
medikamentösen Therapie. Zudem kann
er Ausdruck einer Erstmanifestation einer
arteriellen Hypertonie sein. Dies bedarf einer
zeitnahen antihypertensiven, medikamentö-
sen Therapie, die primär auf einer Intensiv-
oder Überwachungsstation stattfinden
sollte. Die Auswahl des medikamentösen
Therapieregimes sollte sich dabei an der
zugrunde liegenden Endorganschädigung
orientieren. In der Regel sollten schnell
wirksame, gut steuerbare und intravenös
zu verabreichenden Substanzen bevorzugt
werden. Die am häufigsten eingesetzten
Substanzen (Substanzgruppen) sind Urapidil,
Nitroglyzerin, β-Blocker und kurzwirksame
The hypertensive emergency situation. Recommendations for
initial drug therapy management
Abstract
The hypertensive emergency situation is
characterized by an acute—mostly life-
threatening—blood pressure derailment with
the risk of acute end organ damage. It is an
acute manifestation of arterial hypertension,
which manifests in a variety of symptoms. The
etiology is in most cases long-term (chronic)
hypertension as a result of low compliance
or inadequate antihypertensive therapy.
It can also occur as a first manifestation
of arterial hypertension. It requires timely
antihypertensive drug therapy, which should
be initiated in an intensive or intermediate
care unit. The choice of antihypertensive
therapy regimen should be based on the
underlying end organ damage. Fast-acting,
easily controllable and intravenously admin-
istered substances should be preferred. The
most commonly used substances (groups)
are urapidil, nitroglycerin, beta blockers and
short-acting calcium channel blockers. With
Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin
Kalziumantagonisten. Bis auf wenige Ausnah-
men ist bei extrazerebralen Ursachen eine
bedachte, rasche Senkung des Blutdrucks von
nicht mehr als 20–25 % des Ausgangswerts
zielführend. Anschließend sollte innerhalb der
nächsten 2–6 h ein Zielwert eines systolischen
Blutdrucks von 160/100 mm Hg angestrebt
werden. Eine zu rasche Blutdrucksenkung
kann durch eine veränderte Autoregulation
zu einer Minderdurchblutung insbesondere
des Gehirns führen. Ausnahmen von dieser
Regelung bilden die akute Aortendissektion
und das kardiale Lungenödem – in diesen
Fällen sollte eine zeitnahe Blutdrucknor-
malisierung erzielt werden. An die initiale
Akuttherapie sollte sich eine weitergehende
Ursachenabklärung und eine sich daran
orientierende Langzeittherapieeinstellung
anschließen.
Schlüsselwörter
Blutdruckentgleisung · Hypertension · Hy-
pertensive Krise · Hypertensive Entgleisung ·
Medikamentöse Therapie
a few exceptions, a deliberate, rapid reduction
in blood pressure of no more than 20–25% of
the initial value is sufficient for extracerebral
causes. A subsequent systolic blood pressure
target of 160/100 mm Hg should be aimed
for within the next 2–6 h. An overly rapid
drop in blood pressure can lead to reduced
blood flow to the central nervous system
due to changes in autoregulation. Exceptions
to this rule are acute aortic dissection and
flash pulmonary edema—in these cases,
prompt blood pressure normalization should
be achieved. The initial acute therapy should
be followed by a more detailed investigation
of the cause and a long-term therapy setting
based on this.
Keywords
Blood pressure derailment · Hypertension ·
Hypertensive crisis · Hypertensive urgency ·
Drug treatment
 Übersichten

Tab. 1 Darstellung möglicher Organschädigungen und Erläuterungen spezifischer Diagnostik. (Adaptiert nach [37])
Schädigung Erkrankungen Spezifische Diagnostik
(Organsystem)
Herz Akutes Koronarsyndrom 12-Kanal-EKG; Troponin; (CK-MB); Echokardiographie
Akute dekompensierte Herzinsuffizienz mit Lungen- 12-Kanal-EKG; Echokardiographie; Lungensonographie (B-Linien);
ödem Thorax-Röntgen; NT-proBNP; (ggf. Troponin)
Niere Akute Nierenschädigung Serumkreatinin; Elektrolyte; Säure-Basen-Haushalt; Albumin-Kreati-
nin-Quotient im Urin; Urinstatus/-sediment; Nierensonographie
Große Gefäße Aortenaneurysma, -dissektion, -ruptur Echokardiographie, Abdomensonographie; CT-Angiographie von
Thorax und/oder Bauchraum
Augen Retinaeinblutung, Retinaexsudation, Papillenödem Fundoskopie
Gehirn Zerebrale Ischämie, intrazerebrale Blutung, Posteriores CT und/oder MRT des Gehirns
reversibles Enzephalopathiesyndrom (PRES)
Schwangerschaft Prä-/Eklampsie, HELLP-Syndrom Albumin-Kreatinin-Quotient im Urin; Leberenzyme (γ-GT, GPT, GOT),
Thrombozyten; sFLT (PIGF-Ratio); CTG; Sonographie des Fetus

Tab. 2 Behandlungsstrategien hypertensiver Notfallsituationen. (Empfehlungen adaptiert nach [3, 25, 37])
Akuter Zielorgan- Zeitraum und Zielwert der akuten Therapie der Wahl (Alternative)
schaden Blutdrucksenkung
Maligne Hypertonie MAP-Senkung um 20–25 % des Aus- Urapidil i.v.,
mit oder ohne akute gangswerts innerhalb der ersten Alternativ: (Labetalol,) Nicardipin und Nitroprussid
Niereninsuffizienz Stunde
Zielwert: 160/100 mm Hg
Zeitraum: 2–6 h
Hypertensive Enzepha- Zeitige MAP-Senkung um 20–25 % Urapidil i.v., alternativ: (Labetalol,) Nicardipin und Nitroprussid
lopathie des Ausgangswerts
Zeitraum: ≤1 h
Akutes Koronarereignis Sofortige Senkung des RRsyst. auf Nitroglyzerin s. l. oder i.v., Urapidil i.v., Metoprolol,
<140 mm Hg und RRdia. >60 mm Hg Alternativ: Esmolol, (Labetalol)
halten
Zeitraum: ≤1 h
Akutes kardiales Lun- Sofortige Senkung des RRsyst. auf Nitroglyzerin (i.v. oder s. l.) oder Nitroprussid i.v. (in Kombination mit Schleifendi-
genödem <140 mm Hg uretika)
Zeitraum: ≤1 h Alternativ: Urapidil i.v. (mit Schleifendiuretikum)
Schwerste Fälle mit inadäquater Diurese: Ultrafiltration erwägen
Akute Aortendissektion Sofortige Senkung des RRsyst. auf Kombinierte Gabe von β-Blocker und Vasodilatator bevorzugen (Ausnahme: ein
<120 mm Hg und Herzfrequenz auf bradykarder Herzrhythmus besteht bereits)
<60/min Esmolol i.v. und Nitroprussid i.v. oder Nitroglyzerin i.v. oder Nicardipin
Zeitraum: ≤20 min Alternative: Bei β-Blocker Metoprolol i.v. (oder Labetalol)
Eklampsie und schwere Sofortige Senkung des RRsyst. Nicardipin oder Nifedipin oder Urapidil i.v. und Magnesiumsulfat (in schweren
Präeklampsie/HELLP <160 mm Hg und des RRdia. Fällen)
<105 mm Hg Alternativ: medikamentös (Labetalol), Geburtseinleitung erwägen
Zeitraum: ≤1 h Bei begleitendem Lungenödem: Nitroglyzerin i.v.
Urapidil i.v. empfiehlt sich in den meisten Fällen als Mittel der ersten Wahl (insb. bei nur bedingter Verfügbarkeit anderer Wirkstoffe); die sublinguale
Applikation unretardierter Kalziumkanalblocker wird nicht empfohlen (schlechte Steuerbarkeit, rasche und unkontrollierbare RR-Abfälle, (massive) Sympa-
thikusaktivierung)
HELLP HELLP-Syndrom (Hämolyse, erhöhte Leberenzymwerte, niedrige Thrombozytenzahl), MAP mittlerer arterieller Druck, RRsyst. systolischer Blutdruck,
RRdia. diastolischer Blutdruck

Beginn der oralen antihypertensi-
ven Medikation
Parallel zur intravenösen antihypertensi-
ven Therapie empfiehlt es sich, mit einer
oralen antihypertensiven Dauertherapie
zu starten, da die Dauer der intravenösen
Therapiezufuhr und intensiven Überwa-
chung so kurz wie nötig gehalten wer-
den sollte, um Ressourcen zu schonen.
Ebenso lässt sich hierdurch das Risiko
einer „Rebound-Hypertension“ senken,
die ebenso wie eine zu aggressive Blut-
drucksenkung mit einer erhöhten Mor-
talität assoziiert ist [20].
Eine klare Empfehlung zum Startzeit-
punkt der oralen antihypertensiven The-
rapie existiert nicht. Ein Beginn zwischen
6 und 12 h nach Beginn der intravenösen
Therapie ist laut Expertenkonsens indi-
ziert. Die Art und die Auswahl der me-
dikamentösen antihypertensiven Dauer-
therapie sollten sich an den gültigen Leit-
linien orientieren [37]. Die Normalisie-
rung des Blutdrucks sollte innerhalb ei-
nes Zeitfensters von 48 bis zu 72 h ange-
strebt werden.

Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin

 Tab. 3 Auswahl an verwendeten Medikamenten in hypertensiven Notfallsituationen. (Modifi-
ziert nach [30, 37])
Medikamentendosierungen
Substanz
Präklinisch Klinisch Peroral
Nifedipin
Sublingual
Nitroglyzerin
(Spray)
Intravenös
Urapidil
Metoprolol
Nitroglyzerin
Nitroprussid
Esmolol
Nifedipin
Organbezogene spezifische
Therapiestrategien
Akutes Koronarereignis (ACS)
Das akute Koronarereignis ist häufig
mit einem hypertensiven Blutdruck
≥180/110 mm Hg vergesellschaftet. In
diesen Fällen sollte eine zeitnahe Blut-
drucksenkung (≤1 h) des RRsyst. auf
<140 mm Hg erfolgen. Der diastolische
Blutdruck sollte >60 mm Hg gehalten
werden, um die diastolische Myokard-
perfusion sicherzustellen. Medikament
der ersten Wahl zur Blutdrucksenkung
stellt Nitroglyzerin (i.v. oder s. l.) dar.
Nitrate verringern nachweislich den
myokardialen Sauerstoffverbrauch und
reduzieren die myokardiale Ischämie.
Bei begleitender Tachykardie empfiehlt
sich der Einsatz eines β-Blockers (z. B.
Metoprolol i.v.). Alternativ kann Ura-
pidil i.v. verabreicht werden. Kalzium-
antagonisten vom Dihydropyridin- und
Benzothiazepintyp sind wegen der Ge-
fahr einer Reflextachykardie in diesen
Fällen obsolet [21].
Akutes kardiales Lungenödem
Der hypertensive Notfall mit begleiten-
dem Lungenödem erfordert die rasche
Absenkung des Blutdrucks auf RRsyst.
Dosis
Initial 10–20 mg, Wiederholung nach 30–60 min
Initial 1–2 Hübe zu je 0,4 mg, bei Nichtansprechen
nach 2–3 min 1 weiterer Hub
12,5–25 mg als Bolus; wenn notwendig gefolgt von
5–40 mg/h als kontinuierliche Infusion
2.5–5 mg als Bolus über 2 min; wenn notwendig
Wiederholung der Dosis alle 5 min; Maximaldosis
15 mg
5–200 μg/min als Infusion, Steigerung von 5 μg/min
alle 5 min bis Erreichen des Ziel-RR
0,3–10 μg/kg und min i.v. als Infusion, Steigerung
von 0,5 μg/kg und min alle 5 min. bis Erreichen des
Ziel-RR
0,5–1 mg/kg als Bolus; 50–300 μg/kg und min als
Infusion
0,63–1,25 mg/h als Infusion
<140 mm Hg innerhalb der ersten Stun-
de. Zugrunde liegend ist zumeist eine
akute Linksherzdekompensation (mit
„low output“) mit resultierender Vor-
lasterhöhung. Ziel der medikamentösen
Therapie ist es, durch die akute Senkung
der myokardialen Vor- und Nachlast-
senkung eine rasche Blutdrucksenkung
(≤1 h) zu erreichen. Mittel der Wahl ist
die Gabe von Nitroglyzerin i.v. (alternativ
s. l.). Nachweislich führt die hochdosier-
te Nitroglyzeringabe zu einem guten
Therapieansprechen und reduziert bei
rechtzeitiger Gabe die Notwendigkeit
der intensivmedizinischen Aufnahme
und der invasiven bzw. nichtinvasiven
Beatmung [18, 38].
Schleifendiuretika galten über Jahre
als das erste (und einzige) Mittel der
Wahl beim hypertensiven Lungenödem.
Sie werden auch weiterhin in der ESC-
Leitlinie als Kombination mit der Nitrat-
therapie empfohlen [37].
Die Empfehlungen basieren auf der
grundlegenden pathophysiologischen
Annahme, dass eine Volumenüber-
ladung des Organismus vorherrscht.
Neuere Arbeiten zeigen jedoch viel-
mehr, dass pathophysiologisch eher eine
Fehlverteilung des intravasalen Volu-
mens aus venösen Kapazitätsgefäßen
Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin
(insbesondere des Splanchnikusgebiets)
die im Vordergrund stehende Ursache
ist [5]. Des Weiteren weisen Schleifen-
diuretika Wirkeigenschaften auf, die zu
einer Verstärkung der zugrunde liegen-
den Vorlasterhöhung beitragen. Erwähnt
sei hier die Aktivierung des Renin-An-
giotensin-Aldosteron-Systems (RAAS)
mit gesteigerter Symphatikusaktivität
sowie die neurohumorale Aktivierung
mit nachfolgender Reduktion der links-
ventrikulären Pumpfunktion und Herz-
frequenzerhöhung [7, 15].
In einer Studie von Cotter et al., die
einen direkten Vergleich zwischen Ni-
traten und Diuretika (Furosemid) vor-
nahmen, stellte sich die Therapiekombi-
nation von Hochdosisnitrat mit geringer
Dosis Furosemid als sicherer und effek-
tiver heraus als eine hochdosierte Furo-
semidtherapie mit einer niedrig dosier-
ten Nitratbegleitmedikation [4]. Ebenso
konnte gezeigt werden, dass eine Diureti-
katherapie zu einer Erhöhung der Kom-
plikationsrate führt [11].
Bei ausbleibender Diurese sollte auch
eine Ultrafiltration in Erwägung gezogen
werden.
Hypertensive Enzephalopathie
Charakteristisch für die hypertensive En-
zephalopathie ist die Aufhebung der Au-
toregulation der zerebralen Blutstrom-
bahn mit sekundärer druckbedingter
Vasodilatation und Hyperperfusion. Die
mögliche Folge ist die Entwicklung eines
Hirnödems (mit resultierender zerebra-
ler Minderperfusion). Bemerkbar macht
sich die hypertensive Enzephalopathie
durch neurologische Symptomkomplexe
(Schwindel, Kopfschmerzen, Übelkeit/
Erbrechen, Sehstörungen, Vigilanzstö-
rungen sowie Parästhesien, Paresen oder
Krampfanfälle). Blutdruckanstiege mit
anderen zugrunde liegenden zerebralen
Ursachen (ischämischer Insult, intraze-
rebrale Blutungen, Hirntumoren) sind
diagnostisch auszuschließen. Ziel ist ei-
ne zeitige Senkung (Zeitraum: ≤1 h) des
mittleren arteriellen Blutdrucks (MAP)
auf 20–25 % des Ausgangswerts. Eine zu
rasche Senkung sollte nicht erfolgen, da
es infolgedessen zu zerebralen Ischämien
und Insulten kommen kann [8]. Inner-
halb der darauffolgenden 2–6 h sollte ein
Zielwert von 160/100 mm Hg erreicht
 Übersichten
werden. Pharmakotherapeutisch eignet
sich primär der Einsatz von Urapidil
i.v.. Alternativ empfiehlt die europäische
Leitlinie auch Nicardipin und Nitro-
prussid. Verzichtet werden sollte auf
Nitroglyzerin. Aufgrund seiner direkten
vasodilatatorischen Wirkung können
eine sekundäre Hyperperfusion und die
Induktion einer regionalen Ischämie
hervorgerufen werden.
Aortenaneurysma, -dissektion,
-ruptur
Die Schädigung der Aorta mit Aneurys-
ma, Dissektion oder Ruptur stellt einen
hyperakuten, lebensbedrohlichen Notfall
dar. Es ist daher die sofortige (≤20 min)
und effektive Blutdrucksenkung zur Ver-
hinderung eines Fortschreitens der Er-
krankung notwendig. Der Zielblutdruck
von RRsyst. auf <120 mm Hg und die
Zielherzfrequenz von <60/min sollten
innerhalb von ≤20 min erreicht werden.
Nachweislich kann durch die Kombi-
nation einer sofortigen und suffizienten
Blutdrucksenkung mit anschließender
chirurgischer Therapie die Prognose
verbessert und die Mortalität gesenkt
werden [9, 14]. Die Blutdrucksenkung
sollte unter Beachtung der Sicherung der
Perfusion der nachgeschalteten Organe
erfolgen, um Minderperfusionen (v. a.
zerebral und abdominal) zu vermei-
den. Medikamentös sollte in diesem Fall
die kombinierte Gabe von β-Blockern
und Vasodilatoren bevorzugt werden.
Die ESC-Leitlinien empfehlen Esmo-
lol i.v. (alternativ Metoprolol i.v.) in
Kombination mit Nitroprussid i.v. oder
Nitroglyzerin i.v. oder Nicardipin i.v.. Di-
hydralazin (direkter Vasodilatator) sollte
wegen einer reflektorischen Tachykar-
die mit Herzzeitvolumenerhöhung und
Clonidin i.v. aufgrund des initialen Blut-
druckanstiegs nicht zur Anwendung
kommen.
Hypertensive Notfälle in der
Schwangerschaft
Hypertensive Notfälle in der Schwanger-
schaft treten zumeist in der Spätschwan-
gerschaftauf. BeiWerten≥160/110 mm Hg
liegt nach ESC-Leitlinien 2018 eine
schwere Hypertonie vor [37]. Bei Vor-
liegen von Blutdruckwerten mit RRsyst.
≥170 mm Hg und RRdia. ≥110 mm Hg
Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin
liegt eine notfallmäßige Situation vor.
Die Einleitung einer Pharmakotherapie
wird ab RRsyst. ≥140 mm Hg oder RRdia.
≥90 mm Hg empfohlen.
Das Auftreten einer Hypertonie in
der Spätschwangerschaft ist häufig mit
dem Zustandsbild einer Präeklampsie
(mit einhergehender Proteinurie) verge-
sellschaftet und bedarf einer sofortigen
Überwachung und bedachten Blutdruck-
senkung. Zur intravenösen notfallmä-
ßigen Blutdrucksenkung empfiehlt die
europäische Hypertonieleitlinie als erste
Wahl Labetalol i.v. (in Deutschland aller-
dings nicht gebräuchlich). In der Praxis
haben sich Urapidil i.v. und/oder Nifedi-
pin zur Blutdrucksenkung bewährt und
werden seitens des Instituts für Pharma-
kovigilanz und des Beratungszentrums
für Embryonaltoxikologie der Charité –
Universitätsmedizin als Therapie der ers-
ten Wahl empfohlen [3]. Eine Zulassung
zur Therapie in der Schwangerschaft
haben diese Substanzen allerdings nicht.
Dihydralazin ist zwar zur Behandlung
in der Schwangerschaft als einziges der
wenigen Medikamente zugelassen, führt
allerdings zu erheblichen Nebenwirkun-
gen bei Mutter und Kind z. B. in Form
von vorzeitigen Plazentalösungen, Re-
flextachykardien und Tachyphylaxien.
Daher wird es in der AWMF-Leitlinie
„Hypertensive Schwangerschaftserkran-
kungen: Diagnostik und Therapie“ nicht
mehr als erstes Mittel der Wahl emp-
fohlen [2]. Wird die Präeklampsie von
einem Lungenödem begleitet, wird eine
intravenöse Therapie mit Nitroglyze-
rin empfohlen [37]. Mittel der Wahl
in der Langzeittherapie sind α-Methyl-
dopa oder Metoprolol (da Labetalol in
Deutschland nicht verfügbar ist; [37]).
Bei schwerer Präeklampsie, insbeson-
dere bei Vorliegen einer zentralvenösen
Symptomatik, und beim Vorliegen einer
manifesten Eklampsie ist die intravenö-
se Gabe von Magnesiumsulfat indiziert.
Hierbei sollte v. a. aufgrund von unkon-
trollierbaren Hypotonien eine paralle-
le Kalziumantagonistentherapie vermie-
den werden. Schlussendlich stellt aber die
Entbindung die einzige kausale Therapie
bei Präeklampsie/Eklampsie dar [39].
Limitationen
Diese Übersichtsarbeit beschränkt sich
auf die initiale, notfallmäßige Therapie
der akuten Blutdruckentgleisung. Zum
Teil werden in den internationalen Leitli-
nien Wirkstoffe favorisiert, die hierzulan-
de nicht verfügbar sind (z. B. Labetalol).
Vornehmlich verweisen daher die Au-
toren in diesem Artikel auf Substanzen,
die im deutschsprachigen Raum in der
klinischen Praxis regelhaft alltäglich im
Gebrauch sind. Explizite Erläuterungen
zur Symptomatik, Diagnosestellung und
differenzierten Diagnostik sind nicht In-
halt dieses Artikels. Des Weiteren werden
auch keine relevanten Angaben zur Lang-
zeittherapie und ggf. Mitbehandlung von
Komorbiditäten gemacht.
Fazit für die Praxis
Unbeachtet des bisher fehlenden Evi-
denznachweises eines Nutzens der
medikamentösen Blutdrucksenkung
in einer hypertensiven Notfallsituati-
on sollte eine sofortige bedachte und
zielgerichtete Blutdrucksenkung erfol-
gen. Primäres Ziel sollte dabei immer
die Abwendung bzw. die Verhinderung
des Fortschreitens einer Endorganschä-
digung sein, um insbesondere zerebro-
und kardiovaskuläre Folgeschäden zu
vermeiden. Das Prinzip der medikamen-
tösen Herangehensweise sollte sich am
konkret vorliegenden, individuellen Fall
orientieren und die im Text erwähnten
relevanten Faktoren berücksichtigen.
Den zentralen Orientierungsfaktor stellt
dabei die eingetretene Organschädi-
gung dar.
Korrespondenzadresse
M. Strauss
Klinik für Kardiologie I: Koronare Herzer-
krankung, Herzinsuffizienz und Angiologie,
Universitätsklinikum Münster
Albert-Schweitzer-Campus 1, 48149 Münster,
Deutschland
markus.strauss@ukmuenster.de

Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt. M. Strauss, R. Leischik, U. Jehn,
J. Padberg, R. Pistulli und P. Kümpers geben an, dass
kein Interessenkonflikt besteht. H. Reinecke erhielt
Honorare/finanzielle Fördermittel von Daiichi, BMS/
Pfizer, med update, diaplan, Neovasc, Pluristem, Bard
und Biotronik. Diese sind unabhängig und stehen in
keinem Interessenkonflikt zu der vorliegenden Arbeit.
Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine
Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt.
Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort
angegebenen ethischen Richtlinien.
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