Com a implantao da Acreditao Hospitalar, nos anos 90, gerenciar riscos nas instituies de sade tornou-se premissa bsica

e norteadora dos processos assistenciais para obter a certificao da Qualidade. Tanto que hospitais incorporaram a segurana e a preveno de danos ao paciente exatamente nos padres, normas e critrios de avaliao definidos em manuais de acreditao. Sem qualidade no h segurana e sem segurana no h qualidade informa a enfermeira Liliane Bauer Feldman, especialista em Administrao Hospitalar, doutora em Administrao de Servios de Sade e Gerenciamento de Enfermagem, nesta entrevista que aborda o tema Gerenciamento de Risco. O enfermeiro um facilitador no gerenciamento dos fatores potenciais de risco e eventos adversos, e este assunto to relevante que, em 2008, foi criada a Rede Brasileira de Enfermagem e Segurana do Paciente - REBRAENSP, uma iniciativa da Organizao Pan-americana de Sade (OPAS) constituda de membros de estados distintos, com o objetivo de disseminar e sedimentar a segurana nas organizaes de sade, escolas, universidades, programas e organizaes no governamentais com intuito de preveno de danos e de fortalecimento das aes na assistncia ao paciente. Organizadora do livro Gesto de Risco e Segurana Hospitalar, Liliane Feldman enfatiza neste bate-papo que na Gesto de Risco o enfermeiro tem papel primordial, pois ele quem conhece a rotina da instituio e as necessidades dos clientes e dos servios. um profissional que tem competncia para buscar formas, indicar meios e aplicar as sugestes de como eliminar riscos, minimizar danos, evitar processos judiciais e, desta feita, promover a segurana. Ela ainda lembra que riscos as pessoas tem o tempo todo, mas que o necessrio evitar os efeitos negativos dos riscos. Ela ressalta ainda que, atualmente, o grande desafio fazer com que instituies de sade entendam que qualidade e segurana um elo permanente para se manter o padro de excelncia com vigilncia de riscos e competitividade financeira.

O que Gerenciamento de Risco Hospitalar? Administrao ou gesto de risco um processo implantado na organizao, no caso, na sade, de forma sistmica e sistemtica com a finalidade de detectar precocemente situaes que podem gerar consequncias negativas s pessoas, organizao e ao meio ambiente. Segundo a Norma Brasileira NBR ISO 31:000 sobre Gesto de Riscos - Princpios e diretrizes, gesto de riscos so atividades coordenadas para dirigir e controlar uma organizao no que se refere a riscos. Gesto de Risco diferente de Gerenciamento de Risco? Sim. Houve um perodo em que se usavam nomenclaturas variadas por vezes com o mesmo significado. Entretanto, com a recm-lanada ISO 31:000 de

2009, citada acima, e com a publicao da taxonomia para segurana do paciente, de Bohomol E, Denser C e Harada MJ, descrita no livro de Gesto em Enfermagem 2011, da editora Yendis, as palavras foram definidas para este contexto. Portanto, Gesto de Risco traduz-se pelo conjunto de componentes que fundamentam os arranjos organizacionais composto com a poltica, objetivos, mandatos, comprometimento, planos, responsabilidades, recursos, relacionamentos, processos e atividades estruturais para a concepo, implementao, monitoramento, analise crtica e melhoria contnua da gesto dos riscos por toda organizao, ou seja, planejamento o que fazer. O Gerenciamento entendido pela operacionalizao, ou seja, o como fazer. Traduz-se pelos aspectos relativos comunicao entre as partes, ao estabelecimento do quadro para identificao, anlise, avaliao, tratamento e monitoramento dos riscos. Portanto, trata-se do gerenciamento dos riscos nas atividades e tarefas dirias. Quando, onde e como nasceu a preocupao com a administrao de riscos? A administrao de riscos comeou a se desenvolver nos EUA a partir dos anos 50. Algumas grandes empresas americanas, nessa dcada, incorporaram a funo Gerncia de Riscos, que inicialmente compreendia a compra e gesto das aplices de seguro. Posteriormente, a Gerncia de Riscos ampliou seu campo de atuao, incorporando a assessoria na tomada de decises pela necessidade de questionar os riscos das empresas, e para isso buscaram profissionais especializados dedicados a estreitar e tratar de maneira especial o relacionamento com as seguradoras. O Processo de Gesto de Riscos aplicado a qualquer situao que possa gerar consequncias negativas ou um resultado no mapeado ou no esperado, e parte integrante de toda boa gesto. A metodologia incorporou-se ao setor da sade nos EUA h cerca de 30 anos, decorrente da evoluo e alto grau de complexidade dos hospitais e empresas de sade, como laboratrios clnicos, bancos de sangue e agncias transfusionais, centros de diagnstico por imagens entre outros. Paralelamente, com o mesmo objetivo: proteger as organizaes de sade contra as perdas. No incio, a gesto de riscos na sade tambm dedicou a mxima ateno na contratao de seguros de responsabilidade civil para cobrir consequncias econmicas das aes e processos por m prtica, tanto contra profissionais como contra os hospitais. Em meados dos anos 70, produziu-se, naquele pas, a chamada crise do seguro da m prtica. Esta situao se caracterizou pelo crescimento das reclamaes por negligncia devido s altas importncias financeiras acordadas nos tribunais de justia, pelo aumento dos prmios das aplices de seguro, pelas dificuldades cada vez maiores que pleiteavam as seguradoras na contratao das aplices de responsabilidade civil e pelo gasto pblico que tudo isso representava para os profissionais e empresas de assistncia sade. Essa situao levou as organizaes e empresas de sade nos EUA a estabelecerem programas destinados a melhorar as situaes de inflao constantes com estes gastos.

Foi desenvolvido e implementado, ento, o Programa de Gesto de Risco Hospitalar relativo responsabilidade civil dirigido especificamente aos mdicos, enfermeiros, cirurgies-dentistas, fisioterapeutas e demais especialistas e profissionais da sade. Hoje, reconhecido que a Gesto de Risco atingiu um estado que em muito ultrapassou a compra de um programa de seguros de uma empresa. Estabeleceu-se como Programa de Segurana impondo-se estrategicamente nas corporaes, recheada pela construo da normatizao preventiva, corretiva e contingente, partindo da poltica institucional, com os riscos mapeados e monitorados cultura voltada para a contnua reduo dos danos e prejuzos. Qual o panorama da Gesto de Risco no Brasil? Tenho percorrido alguns estados brasileiros, como Rio Grande do Sul, Minas Gerais, Sergipe, divulgando como desenvolver e implementar a gesto de riscos no mbito da sade. E por outro lado, em So Paulo, recebemos congressistas em eventos e particularmente e-mails de colegas sedentos em agregar conhecimento e fazer benchmarking neste tema. percebido um enorme interesse tanto das organizaes quanto dos profissionais em entender a diferena do programa de qualidade e programa de segurana e quais os pontos convergentes dos dois trabalhos. A gesto de risco tem avanado no Brasil e muitas aes tm sido realizadas pelos profissionais da sade, ainda que pesem as dificuldades estruturais, financeiras e de recursos humanos de alguns servios especificamente hospitalares. importante destacar as iniciativas da rea de Enfermagem, Farmcia e Anestesiologia com publicaes cientficas relevantes na preveno de danos ao paciente, promoo dos cuidados sem prejuzos e minimizao dos eventos adversos com medicamentos. Ainda h muito que fazer, mas preciso comear... e nunca mais parar, fazer a gesto e o gerenciamento dos riscos sempre. Qual o objetivo a ser atingido com a sua implantao? O objetivo essencial a medida preventiva, a percepo por parte das pessoas do que est estranho, inadequado ou errado para que providncias imediatas sejam tomadas no sentido de minimizar agravos e incidentes, que muitas vezes so imensurveis. possvel implantar um Sistema de Gesto da Qualidade apenas utilizando um Sistema de Gesto de Risco? importante esclarecer que a gesto da qualidade tem foco para a melhoria contnua, a correo das no conformidades e efetiva execuo dos procedimentos e protocolos estabelecidos. A gesto de risco tem foco na preveno de danos, minimizao dos eventos adversos e eliminao das quase falhas tambm denominada fatores potenciais de risco ou quase erros.

Estes fatores devem ser percebidos, identificados e tratados, antes de provocar a ocorrncia ou eliminar qualquer probabilidade de se efetuar, por conseguinte acabar com a chance de acontecer. Isto quer dizer que, a meu ver, os trabalhos so distintos e no devem atropelar um ao outro. Entretanto, se a organizao estiver madura na cultura de qualidade ou, se este sistema for filosofia de trabalho claramente institudo e eficaz, nada impede que haja apenas um sistema de gesto de risco. Isto porque a raiz da qualidade j ser percebida e visualizada, arraigada na atitude, comportamento, habilidade e conhecimento de todos os trabalhadores. Em que contribui um bom Gerenciamento de Risco para o sistema de Qualidade? Exemplificando o texto anterior, podemos citar algumas atividades de gerenciamento de risco que contribuem para melhorar a qualidade no atendimento de sade. Lembre-se que riscos, as pessoas tem o tempo todo. O que preciso fazer evitar os efeitos negativos dos riscos. Por exemplo, h riscos desde a internao do paciente no hospital quanto ao cadastro de identificao referente a homnimos, risco de queda dos visitantes e pacientes que acentuada em dias de chuva, risco durante a logstica referente a materiais e medicaes quanto ao vencimento, condies de temperatura, peso; entre outros. Portanto o gerenciamento de risco um processo muito amplo que traz baila a cautela e a ateno. Outro exemplo - um caso hipottico: Padro de Qualidade - o protocolo de risco de queda de paciente direciona para que as grades da cama ou maca permaneam elevadas, que um familiar permanea com o paciente durante a internao (quando possvel) e ainda orienta o paciente que, ao sair do leito imprescindvel chamar a enfermagem. Todos os envolvidos cientes e anotaes mdica e de enfermagem completas no pronturio. Padro de Segurana a avaliao do paciente para o risco de queda direciona algumas aes quanto identificao do pronturio sobre o risco de queda do paciente para alerta dos profissionais durante o atendimento, pulseira colorida identificada para o risco de queda colocada no punho ou tornozelo do paciente, alerta na porta do quarto, orientao dos outros pacientes da enfermaria (quando possvel), colocao de coxins nas frestas das grades. Fato: Acontece que noite o paciente adormeceu e como a grade da cama no continua, ou seja, tem frestas e foram colocados coxins no fixos, o paciente idoso e caqutico escorregou pelo espao entre as grades deslocando o coxim e caiu no cho, fraturando o fmur com leses pelo corpo. -Aes da qualidade: Rever o protocolo de risco de queda, melhorar a confeco, tamanho e fixao dos coxins, averiguar a possibilidade estrutural e financeira da aquisio de camas com grade contnua, elaborar um processo ou sistema de viglia de enfermagem para determinados pacientes potenciais ao risco de queda.

-Aes da segurana: Preencher a ficha de notificao para evento adverso avaliada com dano grave ao paciente. Relatar as consequncias imediatas e posteriores como aumento no tempo de internao, desprogramao do plano de alta, nus financeiro ao hospital, prejuzo familiar pela intercorrncia, envolvimento da equipe cirrgica no caso clnico, entre outros. Acompanhar o desdobramento do caso, envolver o paciente e ou familiar nas aes consequentes, inclusive informar o plano do hospital para evitar a recorrncia do fato, arcar com todas as despesas advindas do fato, alm das aes advindas dos rgos legais. riscos as pessoas tm o tempo todo. O que preciso fazer evitar os efeitos negativos dos riscos. Quais so as premissas das certificadoras da Qualidade em relao ao Gerenciamento de Risco? Nos manuais das empresas certificadoras de qualidade a questo da segurana e do gerenciamento de riscos so premissas bsicas e norteadoras dos processos assistenciais. Sem qualidade no h segurana e sem segurana no h qualidade. E apesar de o termo Gesto de Riscos em Sade ser bem amplo, as instituies, de maneira geral, conhecem os riscos a que esto expostas e trabalham para eliminar eventos e/ou minimizar os danos. E na sua prtica quais as ferramentas mais usadas? No existe uma ferramenta nica para a gesto de riscos. Algumas planilhas, instrumentos e ferramentas de preveno, avaliao e monitoramento so mais comumente utilizados no mbito da melhoria da qualidade e no mbito da preveno de danos. As ferramentas e instrumentos mais usados so o mapeamento de riscos por processo, matriz de efeitos (frequncia x gravidade), PDCA; 5W2H; RPN-risk priority number, FMEA-anlise do modo e efeito da falha, RCA-analise de causa raiz, a matriz GUT entre outros. Uma diferena fundamental que a melhoria da qualidade trabalhada dentro da organizao e a gesto de riscos ultrapassa a barreira fsica hospitalar com impacto externo organizao. Como exemplo, as notcias levadas Imprensa pela demora no atendimento de emergncia e que causou a morte do paciente. Evento adverso catastrfico que pode gerar processo por dano moral e criminal organizao de sade. Para isso, os recursos jurdicos, de assessoria e marketing devem ser incorporados ao programa de gesto dos riscos. Qual a importncia do envolvimento do paciente nas aes de Gerenciamento de Risco? Como ele pode contribuir para a sua segurana? A participao do paciente ajuda os profissionais durante o atendimento prestado reforando a necessidade dos procedimentos, alertando sobre a

eficcia do cuidado e integra conhecimentos e saberes para a melhor prtica ou prtica mais assertiva. Corroboro que algumas questes devem ser combinadas ou pactuadas para elaborao da poltica estratgica de segurana com envolvimento do paciente. -O paciente deve ser envolvido ou responsabilizado por sua segurana? O paciente tem habilidade para verificar todos os processos a que est exposto? O paciente tem condies para perceber as diferentes situaes a que submetido? O paciente tem conhecimento das evidncias que precisam ser buscadas para garantir a segurana da sua assistncia? A literatura traz alguns pontos de vista a respeito deste papel e a adoo de quaisquer diretrizes deve vir com o amadurecimento das instituies, a aceitao das pessoas envolvidas e serem permeadas pelos princpios ticos e legais, esclarece Bohomol no livro de Gesto de Risco e Segurana Hospitalar, da editora Martinari, de 2009. Quais indicadores validam o Gerenciamento de Risco em uma unidade de sade? Alguns indicadores so mais comumente utilizados dependendo do tipo, perfil e complexidade da organizao de sade. Podemos citar os indicadores que mensuram as metas internacionais de segurana da Joint Commission, os dez passos de segurana para enfermagem da REBRAENSP (Rede Brasileira de Enfermagem e Segurana do Paciente), os itens de orientao do Manual de Acreditao da ONA (Organizao Nacional de Acreditao), as iniciativas da OMS (Organizao Mundial da Sade), a vigilncia da ANVISA para hemocomponentes e derivados, frmacos e tecnologias, indicadores quanto lavagem das mos, infeces hospitalares, cirurgias em local e membro certos, identificao correta do paciente, lceras por presso, evaso, queda, resultados de exames e outros. Existe estatstica quanto aos riscos e eventos adversos? Podemos citar as iniciativas e estatstica na rea peditrica e unidade de terapia intensiva (UTI). Um estudo realizado nos EUA mostrou que, entre 19881997, a incidncia de erros mdicos em pacientes peditricos aumentou de 1,81% para 2,96%. Uma pesquisa sobre quedas naquele pas analisou 200 pacientes e que 82% destas crianas estavam com os pais no momento da queda. No Brasil, uma pesquisa realizada na UTI peditrica de um hospital escola em So Paulo apresentou o percentual de ocorrncias adversas por criana como resultado da prtica de cuidados de Enfermagem. Esta pesquisa identificou 32,7% eventos relacionados medicao como o mais frequente, seguido de 29,2% pela ventilao mecnica/vias areas, 16,8% procedimentos de enfermagem, 14,3% relacionados a cateteres, sondas e drenos, 4,4% eventos adversos com equipamentos/materiais e outros em 2,6%. Outro estudo sobre eventos adversos relacionados ao uso de cateteres intravenosos perifricos em crianas evidenciou que os curativos influenciam os motivos de retirada do cateter e o evento adverso por infiltrao destacou-se em 55,3% dos casos. Para elucidar, as falhas e/ou erros mais evidenciados nos casos relatados (intra-hospitalar) e nas estatsticas disponibilizadas na literatura so:

- problemas relacionados ao processo de medicao (dispensao, prescrio mdica, preparao e administrao); - queda de visitante (piso escorregadio, rampa ngreme, atropelamento, escada inadequada); - queda de paciente (leito - cama sem grade ou com grade parcial, mesa cirrgica estreita, transferncia com maca imprpria para uso, rodas travadas, ferrugem e falta de manuteno em cadeira de rodas); - problemas advindos de procedimentos operatrios (esquecimento de instrumental, gaze ou compressa na cavidade, cirurgia em paciente- local ou parte errada), entre outros. Corroborando com essas situaes, a questo comportamental relacionada negligncia, impercia e imprudncia do profissional e/ou a descrena dos dirigentes que algo pode dar errado. Qual o papel do enfermeiro na Gesto de Risco? o elemento chave deste processo por conhecer muito bem as rotinas e o dia a dia organizacional, bem como as necessidades em geral dos clientes e dos servios. um dos profissionais que faz a mediao de conflitos, acompanha os casos, relata, averigua e analisa os incidentes, compara e mensura as situaes, fatos e consequncias. o responsvel tcnico frente ao conselho de classe e quem responder por sua equipe caso enfrente um evento sentinela na organizao. Tem competncia para buscar formas, indicar meios e aplicar as sugestes de como eliminar riscos, minimizar danos, evitar processos judiciais e, desta feita, promover a segurana. Ainda que seja outro profissional o gestor de risco, sua funo de primeira linha, com dependncia direta do Conselho Administrativo, Superintendncia, Presidncia, Provedoria, ou seja, o grupo Comit de Risco tem o poder da tomada de deciso amparado pela direo institucional, do qual pelo menos um integrante faz parte. O enfermeiro o elemento chave deste processo por conhecer muito bem as rotinas e o dia a dia organizacional, bem como as necessidades em geral dos clientes e dos servios.

Quem compe um Comit ou Comisso de Gesto de Risco? obrigatria nas instituies hospitalares? A finalidade da formao de um grupo, comisso ou comit condensar profissionais de vrias reas e especialistas em disciplinas especficas, como enfermeiro de terapia intensiva, de centro cirrgico, de pronto socorro e outros, com o intuito de ampliar a viso e o entendimento dos fatos, riscos e eventos adversos. Inter e multidisciplinaridade referem-se ao encontro de pesquisadores de vrias reas de conhecimento, trazendo cada qual suas descobertas para abordar um

assunto, dentro dos seus respectivos pontos de vista. a justaposio de informaes de diferentes reas na esperana de que o coletivo amplie a compreenso do fenmeno, no caso, a ocorrncia do evento adverso. A comisso e/ou o comit de GR no obrigao legal, ainda. Quais as diretrizes para a classificao dos riscos e o que pode ser considerado aceitvel? Para a classificao dos riscos pode ser seguido o manual da ONA, as diretrizes da ISO 31:000/2009 ou o propsito de outras certificadoras e manuais reconhecidos. A aceitabilidade dos riscos ou a determinao do nvel de risco aceitvel depender da poltica estabelecida na organizao. Como sugesto, os riscos podem ser classificados em: - Assistenciais: So situaes, aes, condutas e procedimentos ocorridos durante a dinmica dos cuidados na internao ou perodo de permanncia do cliente no hospital, que causou prejuzos. Exemplo: cadastro do paciente preenchido de forma incompleta ou incorretamente. Resultado de exame trocado. A guia do convenio no autorizou a cirurgia e o individuo est pronto em jejum e internado. Dieta fornecida errada ou trocada ao cliente. - Profissionais: So aes e procedimentos realizados diretamente no paciente, pelo responsvel da conduta e/ou aplicao do tratamento e que acarretou danos. Exemplo: cirurgia em paciente e/ou local errado. Injeo administrada em dose/ local/ horrio incorretos. Instrumental, gaze ou compressa alojada em cavidade interna do paciente. - Ocupacionais: So situaes ergonmicas geradas da prtica inadequada no trabalho e no uso de equipamentos de proteo (EPIs) causando acidentes e consequncias. Exemplo: tendinite, lombalgia, acidente de trabalho. Ambientais: So situaes e procedimentos inadequados e incorretos gerados por agentes fsicos, qumicos, mecnicos e biolgicos com impacto negativo na comunidade ao redor e no meio ambiente. Exemplo: exploso de equipamento com incndio. Derramamento de produto qumico radioativo. Vazamento de gs. - Resduos: Os resduos hospitalares acondicionados sem separao (no segregados), depositados em local aberto e imprprio, com prejuzo das pessoas e do meio ambiente. Exemplo: perfuro-cortante depositado em saco plstico. Placenta colocada em local de resduo comum. Amputao de membro sem identificao depositado a cu aberto. - Clnicos: Possibilidade de ocorrncia de danos durante o processo teraputico e/ou agravos de sade em decorrncia da fisiopatologia e ainda, do no seguimento dos critrios de segurana no planejamento teraputico. Exemplo: pneumonia associada ventilao mecnica. Infeco da vula devido intubao orotraqueal aps procedimento cirrgico. - Institucional: Deriva de situaes decorrentes da comunicao ineficaz ou inadequada. Conflitos por desinteligncia ou desentendimentos que prejudicam a imagem do hospital, por negligncia, imprudncia e impercia. Exemplo: agresso ou brigas entre colaboradores, entre visitantes/ familiares. Fuga e/ou rapto de criana, paciente psiquitrico, presidirio ou outros. Atropelamento no estacionamento que est dentro da organizao.

Atualmente, quais so os principais desafios deste gerenciamento? Considero um desafio importante, atualmente, a conscientizao dos profissionais mdicos, administradores, diretores organizacionais de que nem tudo perfeito e/ou que dar certo e que eventos adversos podem ocorrer e, neste caso, qual a melhor maneira de nos preparar para enfrent-los. Entender que qualidade e segurana um elo permanente, caso desejem manter o padro de excelncia com vigilncia de riscos e competitividade financeira para a sustentabilidade organizacional. Realizar benchmarking para cruzar os indicadores e metas de segurana comparando os resultados nacionalmente. A senhora poderia nos contar exemplo de boas prticas de Gesto de Risco de Enfermagem? Sim, existem varias e boas iniciativas tanto em hospitais privados quanto pblicos. Vou informar algumas organizaes que permitiram ser citados nos livros e artigos publicados neste campo de atuao, como exemplo o Hospital Alemo Oswaldo Cruz Hospital Samaritano e Hospital Geral de Itapecerica da Serra, em So Paulo, e o Instituto Biocor, em Minas Gerais, entre outros. Sugiro que os interessados agendem visita em cada organizao para conhecer sua prtica de segurana e desenvolvimento da gesto de riscos respectivamente. Qual o mtodo que a senhora recomenda para notificao de riscos? Cada organizao de sade implementa a notificao de risco de forma prpria, ou seja, no h mtodo especifico para isso. Geralmente usam ficha impressa ou preenchida por via intranet, com ou sem a declarao do notificador, e ainda alguns locais tambm disponibilizam espao para os clientes/pacientes/usurios notificar. Alguns usam o mtodo check-list para o preenchimento dos itens e parte descritiva para o relato da ocorrncia, causa e consequncias. Qual a melhor maneira para se conscientizar as equipes de sade quanto Gesto de Risco? Fazer sensibilizao, capacitao e treinamentos frequentes, com constncia. Para elucidar, pode ser usada como estratgia a utilizao de algum caso ocorrido e a partir dele organizar fruns de debate e analise coletiva como forma de aprendizado e fortalecimento da cultura de segurana. Esta estratgia participativa de discusso de case foi realizada no painel de acertos e desacertos em GR no Congresso de Gerenciamento de Riscos da Adh 2011. O que o enfermeiro vai encontrar ao ler a obra Gesto de Risco e Segurana Hospitalar, organizada pela senhora? um livro que as pessoas tm dito-me meu livro de cabeceira para a gesto do risco no meu hospital, eu li rapidinho, fcil de entender, tem casos prticos, conceitos e esclarece o qu e como fazer a implantao do Programa de Gesto de Riscos nos aspectos de planejamento e operacionalizao. Acredito haver criticas e falhas, obvio, como exemplo no ter havido um

capitulo na rea de nutrio, importantssima no contexto hospitalar, e nem sobre lavanderia; mas como literatura pioneira no pas, no caso por dimensionar a segurana no mbito do paciente, do profissional, do meio ambiente e da organizao, serve de direcionador ou guia de partida. Liliane Bauer Feldman enfermeira especialista em Administrao Hospitalar, doutora em Administrao Servios de Sade e Gerenciamento de Enfermagem e organizadora do livro Gesto de Risco e Segurana Hospitalar. Feldman L. Portal da Enfermagem Gerenciamento de Risco [internet] 2011 [citado 2011 Junho 28]. Disponvel em http://www.portaldaenfermagem.com.br .