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SERIES. VENTILACIN MECNICA EN PEDIATRA (IV)
MONITORIZACIN
Sociedad Espaola de Cuidados Intensivos Peditricos
Monitorizacin de la ventilacin mecnica: gasometra y equilibrio acidobsico

A. Carrillo lvarez
Seccin de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. Espaa.
La evaluacin de la gasometra y del equilibrio acidobsico sanguneos es imprescindible para controlar la ventilacin mecnica. Los mtodos ms utilizados son los que se basan en el anlisis intermitente de muestras sanguneas y en la medicin continua de la pulsioximetra y capnografa y, con menos frecuencia, la gasometra invasiva continua. Los parmetros ms tiles para valorar la oxigenacin son la PaO 2 , saturacin, relacin entre la PaO2 y la fraccin inspiratoria de oxgeno (PaO2/FiO2), ndice de oxigenacin, la PaCO2 para analizar ventilacin y el pH y exceso de bases para valorar el equilibrio acidobsico. Se recomienda cul debe ser la sistemtica de interpretacin de los valores obtenidos y se definen los distintos estados de acidosis y alcalosis.
commended and the interpretation of different states of acidosis and alkalosis is discussed.
Key words:
Blood gases. Acid-base analysis. Mechanical ventilation. Children.
INTRODUCCIN
El conocimiento del estado de los gases y el equilibrio acidobsico en sangre es fundamental para la evaluacin de los pacientes crticos, sobre todo en los sometidos a ventilacin mecnica. Los parmetros que deben valorarse irn dirigidos a comprobar cul es el estado de la oxigenacin, la ventilacin y el equilibrio acidobsico del paciente. Los controles gasomtricos pueden monitorizarse de dos maneras: intermitente, analizando muestras sanguneas, o continua, de forma invasiva (gasometra intraarterial continua) o no invasiva (pulsioximetra, capnografa, oximetra y capnometra transcutnea). Los mtodos ms habituales son el control intermitente por medio de tomas repetidas de sangre, o de forma continua por pulsioximetra y capnografa.
Palabras clave:
Gasometra. Equilibrio acidobsico. Ventilacin mecnica. Nios.
MONITORING OF MECHANICAL VENTILATION: BLOOD GASES AND ACID-BASE ANALYSIS

Analysis of blood gases and acid-base status is essential for monitoring mechanical ventilation. The most commonly used methods are based on intermittent blood gases, continuous pulse oximetry and capnography, and less frequently on continuous intraarterial gasometry. The most useful parameters for analyzing oxygenation are PaO2, hemoglobin saturation, PaO2/FiO2 ratio, oxygenation index, PaCO2 to evaluate ventilation, and pH and base excess to analyze acid-base status. A method for analyzing the results of blood gases and derivative parameters is re-
GASOMETRA INTERMITENTE
La monitorizacin intermitente de los gases y el equilibrio acidobsico se realiza por medio de la toma repetida de muestras de sangre. Es muy importante que se tomen una serie de precauciones al obtener y manejar las muestras sanguneas, para garantizar que los resultados sean fidedignos1,2:
Correspondencia: Dr. A. Carrillo lvarez. Seccin de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Dr. Castelo, 46. 28006 Madrid. Espaa. Correo electrnico: angelcarrillo@eresmas.com Recibido en abril de 2003. Aceptado para su publicacin en abril de 2003.
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SECIP. Monitorizacin
1. Es recomendable que las jeringas estn heparinizadas con heparina slida, dado que la lquida, al diluir la muestra, puede ser causa de errores. 2. Despus de la toma de muestra han de eliminarse las burbujas de aire que hayan podido introducirse y cerrar la jeringa con un tapn, que permita invertirla y girarla horizontalmente varias veces para homogeneizarla y disolver bien la heparina sin mezclarse con el aire ambiente. 3. Si la muestra va a ser enviada al laboratorio, debe ir acompaada de una etiqueta en la que consten los datos de identificacin del paciente, la hora de extraccin, el tipo de muestra (arterial o venosa), la temperatura del paciente y la FiO2. 4. El anlisis debe hacerse lo antes posible para minimizar los efectos del metabolismo; si se va a demorar ms de 10 min, la muestra ha de enfriarse hasta 0-4 C, procurando, an en estas condiciones, no retrasar el anlisis ms de 30 min. 5. Antes de aceptar los resultados como vlidos, sobre todo si no coinciden con la situacin clnica del paciente, ha de considerarse si ha podido existir alguna alteracin en la extraccin o manipulacin de la muestra, o en la determinacin analtica por el aparato.
Venosas
Las muestras de sangre venosa perifrica aunque sirven para valorar de forma aproximada el estado de ventilacin, proporcionan poca informacin sobre el estado de oxigenacin. Por el contrario, las muestras de sangre venosa mixta obtenidas en la arteria pulmonar o de un catter venoso central son tiles para evaluar el estado respiratorio, metablico y circulatorio del paciente.
Interpretacin de la gasometra
La gasometra debe interpretarse siempre de forma ordenada2, siguiendo la misma secuencia (oxigenacin, ventilacin y equilibrio acidobsico) y sabiendo que los datos obtenidos de una muestra de sangre slo reflejan el estado del paciente en el momento en que se hizo el anlisis, puesto que esos parmetros pueden cambiar de forma significativa en muy poco tiempo. Por eso, los resultados obtenidos no deben valorarse nunca de forma aislada, sino en el contexto de la situacin clnica del paciente, de los parmetros respiratorios, del estado circulatorio y de otros datos de monitorizacin. Los analizadores de gases slo miden de forma directa el pH, la PaO2 y la PaCO2 y calculan el resto de parmetros (saturacin de oxgeno [SatO 2], CO3H, exceso de bases). En algunas circunstancias, como el aumento de otras hemoglobinas en detrimento de la oxihemoglobina, o los cidos o lcalis, pueden hacer que los valores calculados de SatO2, CO3H o exceso de bases no se correspondan con los reales. Si se aade la determinacin de hemoglobina total y de sus fracciones, se pueden calcular otros parmetros como la P50, el contenido arterial y venoso de oxgeno, y el contenido arterial y venoso de anhdrido carbnico, y si se determinan tambin los electrolitos, puede determinarse el bache aninico (anin gap).
Tipos de muestras
Arteriales
Se obtienen por puncin arterial o por aspiracin de un catter en una lnea arterial. Aunque la sangre extrada por puncin arterial tiene las ventajas de sufrir menos variaciones que la tomada de una lnea arterial y de necesitar menos volumen de extraccin, en los pacientes crticos, es ms frecuente que se obtenga de esta ltima forma, puesto que es ms fcil extraer, no molesta al paciente y elimina el riesgo asociado de los mltiples pinchazos. Sin embargo, no deben olvidarse los riesgos inherentes a los catteres intraarteriales (infeccin, coagulacin, trombosis, anemia, disminucin del flujo distal, embolia area o lquida por excesivo lavado, y dilucin de la muestra con la solucin salina de lavado), por lo que slo han de utilizarse en pacientes que requieran controles gasomtricos muy frecuentes o monitorizacin continua de la PA.
Capilares
ESTADO DE OXIGENACIN
El objetivo principal de la respiracin es asegurar el suministro suficiente de oxgeno a los tejidos, que depende no slo del estado de oxigenacin de la sangre arterial, sino de otros factores, como la circulacin sistmica y la perfusin tisular. En la clnica diaria, el estado de oxigenacin puede valorarse de forma suficiente con los datos de la PaO2 que refleja bsicamente la captacin de oxgeno por los pulmones y la SatO2 que indica el transporte de oxgeno por la hemoglobina. Sin embargo, para evaluar de forma ptima el suministro de oxgeno tisular, es necesario conocer adems del estado de oxigenacin de la sangre arterial y venosa mixta, el gasto cardaco y la perfusin orgnica especfica. Los parmetros relacionados con el estado de oxigenacin sangunea2 se resumen a continuacin.
Se obtienen en el taln o los dedos del pie y la mano. Generalmente, estas muestras son fciles de extraer en nios de cualquier edad y con pocos riesgos. Sin embargo, la PO2 capilar puede diferir mucho de la arterial segn el grado de perfusin perifrica, y si la compresin ejercida para obtenerla ha sido importante, la sangre puede parecerse ms a la venosa que a la arterial, y producir hemlisis con elevacin secundaria del potasio.
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Captacin de oxgeno
Se evala fundamentalmente por la PaO2 y depende bsicamente de la PAO2, de la capacidad de difusin del tejido pulmonar (membrana alveolocapilar) y del grado de cortocircuito intra y extrapulmonar. Los parmetros que evalan la captacin de oxgeno son fundamentales para la valoracin de la ventilacin mecnica, ya que permiten conocer el estado respiratorio del paciente, la eficacia de la asistencia respiratoria y la respuesta a la modificacin de parmetros de la ventilacin mecnica (VM). Los ms usados en la prctica clnica son:
PaO2
ndice de oxigenacin
Relaciona la PaO2 con la Paw con la FiO2 administrada segn la frmula: IO = (FiO2 Paw)/PaO2 Su valor debe ser inferior a 5. Es un dato muy til para valorar la oxigenacin en relacin con el grado de asistencia respiratoria. Se ha utilizado para comparar la gravedad de los pacientes, la respuesta de stos a diferentes medidas teraputicas y para sentar la indicacin para ventilacin de alta frecuencia y oxigenacin por membrana extracorprea (ECMO).
Cortocircuito pulmonar
Es el principal indicador de la captacin de oxgeno en los pulmones. Su valor normal est entre 80 y 100 mmHg, es aceptable entre 80 y 60 mmHg, mientras que entre 45 y 60 mmHg la hipoxemia es crtica y por debajo de 45 mmHg, grave. La PaO2 depende de otros parmetros secundarios como la FiO2, la PAO2, la PACO2, la presin atmosfrica, la Paw y del cortocircuito intrapulmonar total (Qs/Qt).
Relacin PaO2/FiO2
Es el porcentaje de la sangre venosa que no se oxigena durante su paso a travs de los capilares pulmonares; es decir, es la relacin entre el gasto cardaco no oxigenado en los pulmones y el gasto cardaco total (Qs/Qt). Para calcularlo es necesaria una muestra de sangre arterial y otra de sangre venosa mixta (de arteria pulmonar). Se calcula como la relacin entre las diferencias de contenido de oxgeno alveoloarterial y el arteriovenoso: CtO2(c) CtO2(a)/CtO2(c) CtO2 (v. mixta) Su valor debe ser inferior al 5 %, considerndose importante cuando supera el 20 %.
En condiciones normales es mayor de 350 mmHg; si su valor es menor de 300 mmHg existe hipoxemia y si es inferior a 200 se considera que sta es grave. Es un parmetro til y sencillo para valorar la oxigenacin con distintas concentraciones de oxgeno. Tiene el inconveniente de que no valora la influencia de otros parmetros utilizados en la asistencia respiratoria.
Cociente arterioalveolar de oxgeno (PaO2/PAO2)
Transporte de oxgeno
Transporte de oxgeno (DO2)
Es la razn entre la PaO2 y la PAO2. Su valor debe ser mayor de 0,75. Para su clculo es necesario conocer la presin baromtrica (PB), que es igual a 760 mmHg a nivel del mar, la presin del vapor de agua (PH2O), que es igual a 47 mmHg, la FiO2, la PACO2 (que se considera igual a la PaCO2) y la PaO2.
Diferencia alveoloarterial de oxgeno
Se define como cantidad de oxgeno que transporta la sangre en un minuto y depende del gasto cardaco y el contenido total de oxgeno en la sangre arterial (CaO2): DO2 = CaO2 GC El ndice de transporte de oxgeno normal (transporte de oxgeno dividido por la superficie corporal) es de 500-600 ml/min/m2. Para calcular el transporte de oxgeno es necesario realizar una gasometra arterial para conocer la PaO2, la SatO2, y la concentracin de hemoglobina y medir el gasto cardaco.
Contenido arterial de oxgeno
Relaciona las presiones parciales entre el oxgeno del alvolo y arterial; para su clculo son necesarios los mismos datos que para el cociente alveoloarterial de oxgeno: D(A-a)O2 = (PB PH2O) FiO2 PACO2/0,8 PaO2 El valor normal debe ser menor de 20 cuando se respira aire ambiente, y 200 con oxgeno al 100 %. Se considera hipoxemia grave cuando es mayor de 350 con FiO2 de 1. Este parmetro es, actualmente, poco utilizado en la prctica clnica porque sus valores varan mucho segn la FiO2 administrada. Para poder realizar comparaciones debe determinarse la D(A-a)O2 con FiO2 de 1.
El CaO2 es la suma de la concentracin de oxgeno unido a la hemoglobina y la de oxgeno disuelto en la sangre, aunque en la prctica clnica puede considerarse que el transporte de oxgeno depende casi en su totalidad del que se transporta unido a la hemoglobina: CaO2 = SatO2 Hb 1,34 + PaO2 0,0031 Su valor normal es de 19-20 ml/100 ml de sangre. El CaO2 depende por tanto de la concentracin de hemoglobina en sangre, la SatO2 y la PaO2.
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La concentracin de hemoglobina total (Hbt) vara en los nios entre rangos muy amplios (14-24 g/dl en recin nacidos, 11-15 g/dl al ao, y 13-15,5 a los 14 aos).
SatO2
Cesin y consumo de oxgeno en los tejidos

La cesin de oxgeno a los tejidos depende de su transporte por la sangre, de la capacidad de la hemoglobina para cederlo, es decir, de la afinidad de la hemoglobina por el oxgeno, y de la capacidad de extraccin de oxgeno por los tejidos3.
P50
Es el porcentaje de hemoglobina oxigenada (O2Hb) en relacin con la hemoglobina total. Se considera normal entre el 95 y el 99 %, aceptable entre el 90 y el 95 %, hipoxemia entre 85 y 90 %, e hipoxemia grave por debajo del 85 %. La SatO2 depende de la PaO2, la concentracin de hemoglobina, la presencia de otras hemoglobinas no oxigenadas y la afinidad de la hemoglobina por el oxgeno, valorada por la P50, en la curva disociacin de la hemoglobina (fig. 1). Por eso, actualmente, se prefieren los analizadores de gasometra que tienen un dispositivo llamado cooxmetro, mejor que los que determinan la SatO2, deducindola a partir de la PaO2 y el pH. La cooximetra permite medir la concentracin de hemoglobina total en la sangre y de cada una de sus fracciones: oxihemoglobina (O2Hb), desoxihemoglobina o hemoglobina reducida (HHb), carboxihemoglobina (COHb), metahemoglobina (MetH) y sulfohemoglobina (SHb). Las concentraciones normales de COHb y de MetH deben ser inferiores al 1-1,5 %. Cuando aumenta la concentracin de las hemoglobinas no oxigenadas disminuye la SatO2. La cooximetra es especialmente til en aquellas situaciones en las que existe una PaO2 muy baja, la curva de la hemoglobina est desviada a la izquierda o la derecha por cambios del pH o la temperatura, cuando la hemoglobina fetal est aumentada, en la intoxicacin por monxido de carbono y en la metahemoglobinemia, puesto que la saturacin de la hemoglobina puede no ser correcta al ser un parmetro deducido cuando se determina por aparatos de gasometra que no disponen de cooxmetro.
Valora la afinidad de la hemoglobina para captar o ceder el oxgeno que est en relacin con la posicin de la curva de disociacin de la hemoglobina. La P50 es la PaO2 a la cual la saturacin de la hemoglobina es del 50 % (rango normal, 24-28 mmHg). La posicin de la curva de disociacin de la hemoglobina depende bsicamente del pH, pero tambin de otros cambios fsicos (temperatura) y qumicos que, al modificarla, afectan la afinidad de la hemoglobina por el oxgeno (fig. 1).
Saturacin venosa mixta
Es la saturacin de la sangre venosa que vuelve a los pulmones (medida directamente de forma continua o extrada de la luz distal del catter de Swan-Ganz). Es un reflejo del transporte sanguneo y de la extraccin del oxgeno por los tejidos. Una saturacin venosa mixta baja puede deberse a una disminucin del transporte de oxgeno (por disminucin de la PaO2, SatO2, concentracin de hemoglobina o gasto cardaco) o a un aumento del consumo de oxgeno tisular (hipermetabolismo). Los valores normales de saturacin venosa mixta son de un 70-75 %.
Extraccin de oxgeno por los tejidos
Es el porcentaje del oxgeno transportado por la sangre que es extrada de la misma por los tejidos. El ndice de extraccin de oxgeno (IEO2) se calcula a partir del contenido arterial y venoso de oxgeno:
SatO2 98 PaO2
75
PvO2
Desviacin izquierda pH alto
Desviacin derecha pH bajo
P50 50 PaCO2 baja Temperatura baja PaCO2 alta Temperatura alta
2,3-DPG bajo
2,3-DPG alto
Figura 1. Curva de disociacin de la hemoglobina.
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40
90
PO2
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TABLA 1. Parmetros de oxigenacin arterial

Parmetros clave Parmetros secundarios
Interpretacin de los parmetros de oxigenacin

Para interpretar los parmetros de oxigenacin de forma adecuada, es necesario seguir una sistemtica que se base en el anlisis de los tres parmetros clave que valoran tanto los aspectos respiratorios como los hematolgicos del suministro de oxgeno a los tejidos2: 1. Captacin de oxgeno (PaO2). 2. Transporte de oxgeno (CaO2). 3. Cesin de oxgeno (P50). Hay que tener en cuenta que los cambios en uno de estos parmetros puede ser compensado total o parcialmente por los cambios en los otros dos. Si se comprueba que el parmetro clave se encuentra fuera del rango normal, deben analizarse los parmetros secundarios que influyen en l (tabla 1), para intentar corregirlos. Por ejemplo: 1. Captacin de oxgeno: si un paciente tiene una PaO2 baja, y se comprueba que es consecuencia de que existe un cortocircuito pulmonar elevado, al modificar los parmetros del respirador y reducir el cortocircuito, mejora la PaO2. 2. A continuacin, se evala el CaO2; si tambin est bajo pero la SatO2 es normal y la hemoglobina est disminuida, ser preciso valorar la necesidad de una transfusin de concentrado de hemates. 3. Finalmente, si la P50 est tambin baja (curva de disociacin de la hemoglobina desviada a la izquierda) como consecuencia de una alcalosis respiratoria, ser necesario modificar los parmetros del respirador para corregir la hiperventilacin y desviar la curva a la derecha para aumentar la cesin de oxgeno a los tejidos. Las causas ms frecuentes de alteracin de la oxigenacin se resumen en la tabla 2.
PaO2 (80-100 mmHg) (captacin de O2)
FiO2 Cortocircuito intrapulmonar (< 5 %) PaCO2 (35-45 mmHg) Presin baromtrica y PH2O (760 y 47 mmHg) Hb O2Hb (< 95 %) pH (7,35-7,45) PaCO2 (35-45 mmHg) Temperatura (37 C) Metahemoglobina (< 1 %) Carboxihemoglobina (< 1 %) 2,3-DPG
CaO2 (18-20 ml/dl) (transporte de O2) P50 (24-28 mmHg) (cesin de O2)
CaO2: contenido arterial de oxgeno; 2,3-DPG: cido difosfoglicrido; O2Hb: oxihemoglobina.
IEO2 = C (a-v) O2/CaO2 Sus valores normales son del 25 % (0,25). El IEO2 aumenta en estados de baja perfusin tisular o hipermetabolismo y disminuye en estados de hipometabolismo.
Consumo de oxgeno
Es la cantidad de oxgeno que el organismo reduce a agua por minuto y se calcula por la frmula: VO2 (consumo de oxgeno) = GC (CaO2-CvO2) El ndice de consumo de oxgeno normal (consumo de oxgeno dividido por la superficie corporal) es de 120-180 mlO2/min/m2. Es decir, para calcular el consumo de oxgeno es necesaria la realizacin de una gasometra arterial, una gasometra venosa y la medicin del gasto cardaco (GC)3.
TABLA 2. Causas de hipoxia
PAO2
PaO2
CaO2
PvO2
CvO2
Eficacia del O2
Hipoxia hipxica Alteracin de la PAO2 (hipoventilacin, altitud) Alteracin de la difusin Cortocircuito pulmonar Alteracin de la ventilacin/perfusin Hipoxia anmica (anemia, intoxicacin por CO, metahemoglobinemia) Hipoxia por hipoperfusin (shock) Hipoxia citotxica (intoxicacin por cianuro, edema tisular) Sobreutilizacin de oxgeno (aumento consumo de O2)
Baja Normal Normal Normal Normal
Baja Baja Baja Baja Normal
Baja Baja Baja Baja Baja
S S No No No S* No No Escasa
Normal Normal Normal
Baja Alta Baja
Baja Alta Baja
*S, en la intoxicacin por CO (monxido de carbono). CaO2: contenido arterial de oxgeno; CvO2: contenido venoso de oxgeno; eficacia del O2: eficacia del tratamiento con oxgeno.
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ESTADO DE VENTILACIN
Presin de CO2 en sangre arterial
La presin alveolar de CO2 (PACO2) es el parmetro que mejor define el estado de ventilacin pulmonar, y depende directamente de la produccin de CO2 e inversamente de la ventilacin alveolar. Como el anhdrido carbnico se difunde muy rpidamente a travs de la membrana alveolar, la PACO2 est en equilibrio con la PaCO2 y, por tanto, se considera que esta ltima es el medio ms sencillo y til para valorar la ventilacin2. Cuando la ventilacin es normal, la PaCO2 se mantiene alrededor de 40 mmHg. Si la PaCO2 es inferior a 35 mmHg se considera hiperventilacin o hipocapnia, mientras que cuando supera los 45 mmHg se llama hipoventilacin o hipercapnia. Si la PaCO2 se encuentra entre 45 y 60 mmHg, la hipercapnia es moderada; grave, si est entre 60 y 80 mmHg; y crtica, cuando supera los 80 mmHg. Sin embargo, la PCO2 est tan relacionada con el pH, que su repercusin en el estado de gravedad del paciente es ms o menos importante dependiendo de si se acompaa de una variacin significativa de este ltimo. De hecho, en algunas enfermedades pulmonares, para minimizar la agresin parenquimatosa de la ventilacin mecnica, se permiten cifras de PCO2 superiores a 80 mmHg (hipercapnia permisiva), siempre que el pH se mantenga por encima de 7,20-7,25 aunque sea a costa de tener que infundir bicarbonato sdico por va intravenosa. 1. Hipercapnia. La hipercapnia produce vasodilatacin cerebral y, si disminuye el pH, vasoconstriccin pulmonar. El aumento de la PaCO2 incrementa la PACO2 y por tanto disminuye la PAO2 y la PaO2. Adems, la acidosis respiratoria, al desviar la curva de disociacin de la hemoglobina a la derecha, reduce la captacin del oxgeno por los pulmones. Por todo ello, tambin perjudica la oxigenacin tisular. El efecto nocivo de la hipercapnia sobre los tejidos depende de la cifra de PaCO2 y de su efecto sobre el pH sanguneo, de la rapidez de instauracin y si ha dado tiempo a que se establezcan los mecanismos compensadores, y de la presencia de alguna patologa asociada (hipertensin pulmonar o intracraneal). 2. Hipocapnia. La hipocapnia produce vasodilatacin pulmonar si aumenta el pH, y vasoconstriccin en diferentes partes de la circulacin sistmica, incluyendo la vascularizacin cerebral. Aunque la PaCO 2 baja disminuye la PACO2 y, por tanto, aumenta la PAO2, y la hiperventilacin desva la curva de disociacin de la hemoglobina a la izquierda, lo que tericamente facilita la captacin de oxgeno en los pulmones; sin embargo, los efectos sobre la circulacin sistmica y la menor cesin del oxgeno a los tejidos (desviacin de la curva de disociacin de la hemoglobina a la izquier-
da) contrarrestan estos efectos, y la oxigenacin tisular disminuye.
EQUILIBRIO ACIDOBSICO
El pH es el logaritmo negativo de la concentracin de hidrogeniones [H+]. Cuando aumenta la [H+] el pH disminuye y a la inversa. Los tres elementos principales del equilibrio acidobsico son el pH, la PaCO2 (regulada por la ventilacin pulmonar, componente respiratorio) y la concentracin de CO3H- en plasma (regulada por el rin, componente metablico)4. Para mantener estable el pH, la PaCO2 y el CO3H- han de compensarse. Estos tres elementos se relacionan entre s segn la frmula: pH = 6,1 + log CO3H-/PaCO2 El funcionamiento normal de muchos procesos metablicos requiere que el pH se encuentre dentro de un rango relativamente estrecho, dado que, a pesar de que el nmero de H+ en los lquidos corporales es enorme, se encuentran neutralizados por los amortiguadores (tampones), de los que el bicarbonato es el ms importante. Los tampones representan la primera lnea de proteccin contra los cambios del pH. Sin embargo, cuando se producen alteraciones bruscas en la produccin de H+, los tampones no son capaces, por s solos, de mantener el pH normal por mucho tiempo, debiendo complementar sus efectos, en primer lugar, por ajustes fisiolgicos compensadores y, despus, por correcciones definitivas pulmonares y renales. Los mecanismos de compensacin de un trastorno del pH son ms lentos que el conseguido por los tampones, pero ms eficaces. Cuando se produce un trastorno metablico, el aparato respiratorio acta como compensador (aumentando o disminuyendo la eliminacin de CO2) y, por el contrario, los riones compensan los trastornos respiratorios. Estas compensaciones minimizan los cambios de pH, pero no recuperan la normalidad de las constantes acidobsicas, por lo que, posteriormente, deben producirse las correcciones definitivas. A partir de ese momento, sern los riones los encargados de corregir los trastornos metablicos (eliminando H+ y recuperando bicarbonato) y los pulmones los respiratorios. El pH es normal entre 7,35 y 7,45; cuando el pH es menor de 7,35 se denomina acidemia (leve, 7,25-7,35; moderada, 7,15-7,25; grave, < 7,15) y si es mayor de 7,45, alcalemia. Cuando un proceso patolgico induce acidemia o alcalemia se habla de acidosis y alcalosis. Los aparatos de gasometra no miden directamente la concentracin de CO3H, sino que la deducen a partir de la medicin del pH y la PaCO2. La concentracin normal de CO3H es de 24 mEq/l (22 a 26 mEq/l). Se conoce como EB la cantidad de CO3H o de cido fuerte que hay que aadir a la sangre para que a 37 C, con PaCO2 de 40 mmHg se alcance un pH de 7,40. Su valor
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TABLA 3. Causas de acidosis y alcalosis

Acidosis respiratoria Alteracin del SNC (enfermedades, frmacos) Enfermedades neuromusculares (lesin medular, parlisis frnico, sndrome de Guillain-Barr, miopatas) Alteracin de la pared torcica (cifoescoliosis) Enfermedades de las vas respiratorias (laringitis, bronquiolitis, asma) Enfermedades pulmonares (neumona, edema pulmonar) Alcalosis respiratoria Alteracin del SNC (fiebre, crisis de ansiedad, tumores, meningitis, encefalitis) Frmacos (salicilatos) Enfermedades de vas respiratorias y pulmonares Hiperventilacin por ventilacin mecnica Acidosis metablica Intoxicaciones (salicilatos, alcoholes) Prdida de bicarbonato (diarrea, alteracin renal) Incapacidad de eliminacin de H+ (acidosis tubular renal) Acidosis lctica (shock, hipoxemia congnita) Cetoacidosis diabtica Acidosis orgnicas congnitas Alcalosis metablica Prdida de hidrogeniones (vmitos, hipopotasemia, diurticos, corticoides) Administracin de lcalis (bicarbonato)
SNC: sistema nervioso central.
la de forma parcial con una hiperventilacin que disminuye la PaCO2. 3. Alcalosis respiratoria. se caracteriza por un pH alto y una PaCO2 baja como consecuencia de una hiperventilacin. Este cambio del pH se contrarresta por los amortiguadores, sobre todo intracelulares, que liberan hidrogeniones y disminuyen el bicarbonato del plasma. 4. Alcalosis metablica. Se caracteriza por un pH y un CO3H- altos. Aunque a veces la respiracin se deprime para aumentar ligeramente la PaCO2, esta respuesta es limitada porque acenta la hipoxemia y, por tanto, la compensacin que consigue es muy escasa. 5. Acidosis mixta. Cuando existe un pH bajo con una PaCO2 elevada y un CO3H- bajo. 6. Alcalosis mixta. Si el pH est elevado con una PaCO2 baja y un bicarbonato alto. Las tablas 3 y 4 recogen las causas de alteraciones del equilibrio acidobsico ms frecuentes, y sus caractersticas.
GASOMETRA INVASIVA CONTINUA

Arterial
Existe, actualmente, la posibilidad de obtener informacin continua sobre el estado de oxigenacin, ventilacin y equilibrio acidobsico de la sangre arterial por medio de un sensor biocompatible de fibra ptica que se inserta en la arteria, a travs de un angiocatter de 22 o 20 G. Este sensor (Paratrend) mide directamente el pH, PaO2, PaCO2 y la temperatura central, y calcula el CO3H-, exceso de base y SatO2 en tiempo real y de forma continua5. Se conecta a un monitor en cuya pantalla presenta los valores de todos los parmetros mencionados y, adems, permite visualizar las curvas de tendencias de pH, PaO2 y PaCO2 por perodos de tiempo que oscilan entre 10 min y 24 h. La monitorizacin intraarterial continua es til en los pacientes crticos con grandes variaciones de la ventilacin y oxigenacin y en los que requieren ventilacin mecnica con parmetros agresivos, ya que permite detectar rpidamente los cambios y modificar precozmente los parmetros del respirador. Su mayor inconveniente es el elevado precio de cada catter.
TABLA 4. Alteraciones del equilibrio acidobsico

pH PaCO2 CO3H+
Acidosis respiratoria Alcalosis respiratoria Acidosis metablica Alcalosis metablica Acidosis mixta Alcalosis mixta
Bajo Alto Bajo Alto Bajo Alto
Alta Baja Baja* Normal Alta Baja
Alto* Bajo* Bajo Alto Bajo Alto
*Mecanismo compensador insuficiente.
normal es 2 a +2 mEq/l. Un CO3H menor de 22 mEq/l y un exceso de bases menor de 2 mEq/l indican acidosis metablica. Un CO3H mayor de 26 mEq/l y un exceso de bases mayor de +2 mEq/l indican alcalosis metablica: 1. Acidosis respiratoria. Se caracteriza por un pH bajo, una PaCO2 alta y un CO3H inicialmente normal. Si las condiciones patolgicas persisten, la reabsorcin y produccin de bicarbonato por los riones aumentar, y la acidosis ser parcial o totalmente compensada por el aumento de la concentracin de bicarbonato en sangre. La acidosis respiratoria parcialmente compensada se caracterizar, por tanto, por un pH ligeramente bajo, una PaCO2 alta y un CO3H- alto. 2. Acidosis metablica. Se caracteriza por un pH bajo, un CO3H- bajo y una PaCO2 inicialmente normal. Si el paciente respira de forma espontnea, trata de compensar-
Venosa mixta
Se realiza por medio de un catter de fibra ptica capaz de medir por absorcin espectrofotomtrica la StvO2 en una de las ramas de la arteria pulmonar6. Al tratarse de un catter de Swan-Ganz modificado, la tcnica de introduccin es la misma que la de aqul, con la nica diferencia de que el dispositivo ptico debe ser calibrado antes de la insercin. Tiene la ventaja de poder medir, adems de la StvO2, el gasto cardaco y el consumo de oxgeno de forma continua.
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Pulsioximetra y capnografa
F.J. Cambra Lasaosa y M. Pons dena
Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos. Unidad Integrada de Pediatra. Hospital Sant Joan de Du-Clnic. Universidad de Barcelona. Espaa.
Los mtodos no invasivos de monitorizacin son fundamentales en el manejo del paciente crtico, caracterstica que los hace todava ms interesantes en el mbito peditrico. La pulsioximetra valorando la SatHb permite variar las concentraciones de oxgeno administradas al paciente segn sus necesidades, disminuyendo el nmero de gasometras realizadas, y consigue un seguimiento continuo del nio crticamente enfermo. Existen una serie de servidumbres que pueden alterar la exactitud de la tcnica como el estado de la perfusin o los movimientos del paciente, que pueden ir subsanndose gracias al empleo de pulsioxmetros ms sofisticados. La medicin del CO2 espirado mediante un capngrafo constituye un mtodo excelente para valorar en determinadas circunstancias, fundamentalmente en el paciente intubado la eliminacin de CO 2 en tiempo real. La capnografa consiste en la medida y visualizacin grfica del trazado de la concentracin de CO2 y la capnometra en la visualizacin numrica de esa concentracin. Esta tcnica de monitorizacin puede resultar de gran utilidad en el seguimiento de diversas alteraciones respiratorias y situaciones como el destete o en la comprobacin de la correcta ubicacin de una cnula endotraqueal.
PULSE OXIMETRY AND CAPNOGRAPHY

Noninvasive methods of monitoring are crucial in the management of intensive care patients, especially in the pediatric field. Pulse oxymetry measures arterial oxygen saturation in severely ill patients, allows oxygen requirements to be adjusted to the patient, reduces invasive gasometric studies and achieves continuous monitoring of the critically ill child. Motion and deficient tissular perfusion reduce the accuracy of the measured values, but more sophisticated pulse oximeters are more effective in preventing these artifacts. Capnometers are an excellent method of measuring end-tidal CO2 values in real time in intubated patients. Capnography produces a graphic curve of end-tidal CO2 while capnometry provides a numerical representation of this concentration. This technique is highly useful in the continuous monitoring of various respiratory problems and situations such as weaning or checking the correct placement of endotracheal cannulas.
Key words:
Capnography. Pulse oximetry. End-tidal CO2. Continuous monitoring. Child.
PULSIOXIMETRA
Concepto
La pulsioximetra es una tcnica incruenta que valora la SatO2 basndose en las propiedades de absorcin espec-
Palabras clave:
Pulsioximetra. Capnografa. CO2 espirado. Monitorizacin continua. Pediatra.
Correspondencia Dr. M. Pons dena. P. Sant Joan de Du, 2. 08950 Esplugues de Llobregat. Barcelona. Espaa. Correo electrnico: mpons@hsjdbcn.org Recibido en abril de 2003. Aceptado para su publicacin en abril de 2003.
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tofotomtricas de la hemoglobina. Para valores superiores al 70 % la exactitud de la tcnica es del 4 %. El sensor mide la saturacin de oxgeno de las hemoglobinas funcionales, utilizando dos diodos emisores de luz como fuentes luminosas y un fotodiodo como detector de luz. Los diodos emisores (leds) y el fotodiodo estn situados frente a frente, a ambos lados de una arteria. Un emisor manda luz roja con una longitud de onda de 660 nm y el otro infrarroja de 910 nm y el fotodiodo mide la cantidad de cada tipo de luz que se transmite a travs del tejido. Con una longitud de 660 nm la hemoglobina oxigenada refleja la luz de manera ms efectiva que la reducida, y con longitudes de onda de 940 nm sucede al contrario. El pulsioxmetro mide de manera continua la absorcin de luz a cada longitud de onda. Cuando no est presente la sangre pulstil, el tejido, el hueso y la sangre venosa absorben una cantidad de luz relativamente constante. Con el impulso cardaco se produce un flujo de sangre arterial que inunda los tejidos; de esta forma, se incrementa la absorcin de ambas longitudes de onda, pero como esta sangre es rica en oxihemoglobina, se absorbe proporcionalmente ms luz infrarroja. Para cada longitud de onda se determina la luz absorbida cuando la sangre pulstil est presente y cuando no est presente. A partir de estos dos valores los monitores calculan el logaritmo de su relacin determinando la saturacin de oxgeno (Ley de Beer). Tambin miden la frecuencia del pulso1,2.
Ventajas
La introduccin de este mtodo de monitorizacin permite variar las concentraciones de oxgeno segn las necesidades del paciente, disminuyendo el nmero de gasometras arteriales, adems de permitir un seguimiento continuo del paciente crtico o potencialmente grave que permitir responder con rapidez a los problemas de oxigenacin que puedan surgir3.
Factores que influyen en la pulsioximetra

Deben tenerse en cuenta una serie de factores al valorar la exactitud de la pulsioximetra. 1. Correlacin con la clnica. Es importante buscar una buena correlacin clnica con la saturacin determinada por el monitor, ya que puede ocurrir en ocasiones que exista una importante disparidad entre la saturacin que puede marcar cifras del 100 % existiendo en realidad una importante cianosis. 2. Colocacin del sensor. El emisor y el receptor tienen que estar situados uno frente a otro, ya que en otro caso la medicin no ser correcta. Los lugares ms habituales para su colocacin son los dedos de manos o pies, el lbulo de la oreja y, en nios muy pequeos, en la mano o el tobillo.
3. Alteraciones del flujo arterial. Si se producen alteraciones del flujo arterial en la zona donde est situado el sensor pueden producirse medidas incorrectas. La colocacin del pulsioxmetro en situacin distal a un catter intraarterial puede dar medidas inexactas, y si se ubica distalmente a un manguito de presin se producir la desaparicin de la medicin de la pulsioximetra coincidiendo con el aumento de presin del manguito al realizar la medicin de la PA. 4. Situaciones de mala perfusin perifrica. La hipotermia, hipotensin, bajo gasto cardaco y vasoconstriccin, pueden dar lecturas incorrectas o imposibilidad de medicin. 5. Pigmentacin cutnea. La hiperpigmentacin cutnea puede dar falsas lecturas, por lo que en nios de raza negra puede haber problemas en su valoracin. Si se utilizan los sensores digitales, alteraciones de las uas (onicomicosis) o su coloracin con diversas lacas pueden alterar los resultados1,3. 6. Movimientos. Con los movimientos puede perderse la lectura o que sta sea inexacta. Es importante asegurarse que exista una buena onda de pulso en el monitor para considerar que la medicin de pulsioximetra es correcta. 7. Carboxihemoglobina. Cuando existen concentraciones elevadas de carboxihemoglobina, la pulsioximetra refleja mediciones errneamente altas, ya que la carboxihemoglobina absorbe muy poca luz infrarroja, pero mucha roja. Por cada 1 % de carboxihemoglobina circulante el pulsioxmetro hipervalora un 1 % ms de saturacin de oxgeno. Por esta razn, la pulsioximetra no es til para valorar la oxigenacin en casos de intoxicacin por CO. 8. Metahemoglobinemia. La metahemoglobina presenta una absorcin igual para la luz roja e infrarroja. Con valores elevados de metahemoglobina la pulsioximetra se sita en torno al 85 %. 9. Colorantes como el azul de metileno, el verde de indocianina o el ndigo carmn pueden dar saturaciones inferiores a la real, siendo este efecto transitorio hasta que se produce su distribucin. 10. Iluminacin cercana. Las lmparas de luz infrarroja producen valores de pulsioximetra inferiores a los reales y las fluorescentes y de xenn valores superiores. 11. Modelo de pulsioxmetro. La exactitud de los diferentes pulsioxmetros puede variar segn el modelo utilizado. La aplicacin de nuevas tcnicas, la adopcin de filtros y utilizacin de diferentes algoritmos de trabajo en los monitores (Masimo) permite disponer en la actualidad de aparatos capaces de minimizar el error producido por el movimiento, fro o situaciones de bajo gasto, lo que representa un considerable aumento de la fiabilidad de la pulsioximetra en diversas circunstancias como en la monitorizacin de recin nacidos y pacientes de menor edad y durante el transporte de pacientes crticos4,5.
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CAPNOGRAFA
Concepto
El CO2 es producido por el metabolismo tisular y transportado posteriormente por la sangre a los pulmones donde pasa al alvolo siendo despus exhalado. La concentracin de CO2 al final de la espiracin puede considerarse un fiel reflejo de la PaCO2. La concentracin ser invariablemente menor que la arterial aunque la diferencia arterioalveolar de CO2 (D(a-A)CO2) no ser superior a 2-3 mmHg5. El CO2 posee unas bandas de absorcin caractersticas, de gran intensidad, en la regin infrarroja, en torno a los 4.200 nm, gracias a esto, es posible su medicin continua en los gases respiratorios. Para su cuantificacin, adems del anlisis infrarrojo, puede utilizarse la espectrometra masiva, aunque este mtodo es muy caro y su mantenimiento difcil, por lo que su uso en clnica para la monitorizacin sistemtica es prcticamente inexistente. La medicin del CO2 en los gases respiratorios es un medio no invasivo que permite una monitorizacin continua en tiempo real de la eliminacin de CO2. Requiere el anlisis de gas espirado no contaminado, por lo que su mayor utilidad se encuentra en el estudio de pacientes intubados6,7.
aportar en segn qu situaciones ms informacin que la medicin aislada de la presin de CO2 al final de la espiracin (PetCO2)7,8. En la inspiracin la concentracin de CO2 es de 0 y a medida que progresa la espiracin va aumentando su contenido, existiendo tres compartimientos seriados: espacio muerto instrumental, espacio muerto anatmico y el gas alveolar6. Se puede dividir el trazado capnogrfico en tres fases (fig. 1): 1. Fase I (lnea A-B). Traduce el inicio de la espiracin y representa primordialmente el gas del espacio muerto anatmico, por lo que las concentraciones de CO2 sern bajas. 2. Fase II (lnea B-C). En esta fase se produce un incremento rpido en la curva que traduce el aumento progresivo en las concentraciones de CO2 en el aire espirado al vaciarse de forma progresiva los alvolos. 3. Fase III (lnea C-D). Se produce una meseta en el trazado que informa esencialmente del gas alveolar. El valor mximo de CO2 en esta fase normalmente coincide con el final de la espiracin y se denomina presin parcial de CO2 corriente final o end tidal (PetCO2) y ser reflejo de la PCO2 arterial. Despus de la meseta se dar un descenso brusco de CO2 a la lnea basal que corresponde a la inspiracin (lnea D-E). Las enfermedades obstructivas de la va area pueden dar una curva de espiracin prolongada con una meseta poco definida y las alteraciones restrictivas muestran una meseta mellada.
Capnografa y capnometra
La capnografa consiste en la medida y visualizacin grfica del trazado de la concentracin de CO2 mediante un capngrafo en el que a travs de una cmara de medicin, se analizan los gases respiratorios durante todo el ciclo respiratorio, inspiracin y espiracin. En el trazado capnogrfico la PCO2 se encuentra en el eje de ordenadas y el tiempo en el eje de abscisas. Las velocidades de registro rpidas, mayores a 10 mm/s, evalan cada respiracin y las velocidades lentas, menores a 1 mm/s, permiten evaluar la tendencia del capnograma espiratorio. La capnometra consiste en la medicin y la visualizacin numrica de esa concentracin de CO2 (sin visualizacin grfica del trazado). En el anlisis infrarrojo existen dos tipos de analizadores segn la forma en el que el gas llegue a la cmara de medicin. Ambos sistemas requieren la colocacin de una pieza para poder acoplar el analizador, que aadir un pequeo espacio muerto al circuito. 1. En lnea. En este caso la cmara y el analizador forman parte del circuito del ventilador. 2. De muestreo lateral. Existe un sistema de succin que aspira el gas hasta el monitor que tiene el analizador en su interior.
Estimacin de la PaCO2 a partir de la PetCO2: diferencia arterio-alveolar de CO2 (D(a-A)CO2)

La PaCO2 normal es de 40 mmHg y refleja el contenido de CO2 de la sangre arterial. La presin de CO2 alveo-
CO2 D 38 C
B Tiempo
Capnografa normal
La capnografa se trata de una tcnica ms cualitativa que cuantitativa, y la morfologa del capnograma puede
Figura 1. Trazado capnogrfico normal. Lnea A-B: Inicio de la espiracin. Lnea B-C: aumento de CO2 en el aire espirado al vaciarse progresivamente los alvolos. Lnea C-D: meseta de gas alveolar. El valor mximo del CO2 coincide con el final de la espiracin (PetCO2). Lnea D-E: descenso brusco del CO2 a la lnea basal que corresponde a la inspiracin.
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CO2 Arterial 40 38 PetCO2
la PetCO2 que ser ms elevada. Algunos capngrafos cuantifican y expresan numricamente la PCO2 inspirada lo que ayuda a diagnosticar este problema. Se pueden encontrar alteraciones similares en alteraciones del funcionamiento de la vlvula espiratoria del ventilador.
Confirmacin de la intubacin y desplazamientos del tubo endotraqueal
0 Tiempo
Figura 2. Diferencia normal entre la PaCO2 y la PetCO2 (CO2 al final de la espiracin).
lar (PACO2) refleja la presin de todos los alvolos participantes en la ventilacin. La presin parcial de CO2 al final de la espiracin (PetCO2) refleja normalmente toda la PACO2 y sus valores normales son de 37-38 mmHg. La diferencia normal entre la PaCO2 y la PetCO2 (D(a A)CO2) es de 2-3 mmHg (fig. 2). En condiciones en las que existe una correcta perfusin y ventilacin pulmonar la diferencia D(a A)CO2 es pequea, por lo que la PetCO2 puede utilizarse para monitorizar al paciente, ya que refleja9 la PaCO2. En el momento de iniciar la capnografa se debe realizar una extraccin de sangre arterial para medicin de los gases en sangre, poder correlacionar simultneamente ambos valores y calcular su gradiente. Posteriormente puede utilizarse el CO2 espirado para efectuar el seguimiento del nio.
1. Intubacin. El CO2 puede resultar muy til para comprobar la correcta introduccin del tubo endotraqueal en la las vas respiratorias; en tal situacin a travs del tubo saldr el aire espiratorio del paciente con lo que el capngrafo detectar presencia de CO2; por el contrario, si el tubo se encuentra alojado en el esfago, al no recoger el flujo espiratorio del nio, el CO2 ser muy bajo o nulo. 2. Desplazamiento del tubo endotraqueal. En el desplazamiento del tubo endotraqueal a la hipofaringe se detectar un descenso importante del CO2 espirado, que se convertir prcticamente en cero, en el caso de la extubacin, por lo que puede detectarse dicha eventualidad con rapidez. Descensos similares se observan en la desconexin del circuito respiratorio o en la oclusin completa del tubo endotraqueal12,13. 3. Ventilacin con mscara larngea. Descensos de la PetCO2 nos indicarn una fijacin deficiente. 4. Fuga alrededor del tubo endotraqueal. Se observa un descenso de la PetCO2 ya que no ser cuantificado en su totalidad el gas procedente de los pulmones. En todas estas situaciones adems de disminuir la PetCO2 tambin se alterar la morfologa de la curva de capnografa, pudiendo no observarse una meseta final.
Capnografa en pacientes sin alteracin de la ventilacin-perfusin

En los pacientes con un parnquima pulmonar normal y una correcta perfusin, la PetCO2 es un fiel reflejo de la PaCO2. En estas situaciones, la capnografa disminuye la necesidad de gasometras, es til para diagnosticar hiperventilacin o hipoventilacin y para detectar de forma inmediata diversos problemas como intubacin incorrecta o desplazamientos del tubo endotraqueal10,11.
Diagnstico de hiperventilacin e hipoventilacin
Capnografa en las alteraciones ventilacin-perfusin

En las alteraciones de la ventilacin-perfusin, secundarias a enfermedad pulmonar (el aire no llena de forma correcta los alvolos), a alteraciones en la perfusin (la sangre no llega adecuadamente a los alvolos para que el gas se intercambie), o ambas simultneamente, no se produce un intercambio gaseoso adecuado. En estas situaciones, la D(a A)CO2 puede ser importante, y es arriesgado confiar en el CO2 espirado como reflejo de la arterial, por lo que slo puede utilizarse el CO2 espirado una vez calculado el gradiente con la PaCO2 como una tendencia que nos ayude para valorar la evolucin.
Ventilacin del espacio muerto
La PetCO2 ser til en clnica para modificar las caractersticas de la ventilacin mecnica, tal como se hace con la gasometra. Hay que tener en cuenta que: 1. Una PetCO2 baja puede indicar hiperventilacin, hipotermia o acidosis metablica. 2. Una PetCO2 alta puede indicar hipoventilacin, hipertermia o alcalosis metablica.
Deteccin de reinspiracin del aire espirado
En esta circunstancia irn ascendiendo progresivamente tanto la lnea basal del trazado de la capnografa como
Normalmente en cada inspiracin existe una parte del volumen areo que no alcanza las zonas de intercambio gaseoso, es el espacio muerto anatmico, que est compuesto por el gas que llena las tubuladuras del respirador y las vas areas. En diversas alteraciones pulmonares en las que se produce hipoperfusin pulmonar, como en
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el tromboembolismo pulmonar, la hipotensin grave, la parada cardaca, la ventilacin mecnica con presiones altas que produce una sobredistensin de los alvolos con compresin los capilares adyacentes, o el enfisema grave, puede generarse un espacio muerto alveolar, ya que existen alvolos ventilados pero no perfundidos14. La composicin del gas que contienen estos alvolos ser muy similar a la del aire atmosfrico, y al mezclarse con el de otros alvolos en los que haya existido contacto con la sangre producen una concentracin de CO2 total del aire espirado muy inferior a los valores de CO2 arterial, aumentando el gradiente PetCO2-PaCO2. El CO2 espirado puede llegar a 0 en situaciones de parada cardaca, y si existe una reanimacin efectiva la capnografa demostrar un aumento progresivo de la PetCO2.
Cortocircuito pulmonar
CO2 Vaciado completo
Vaciado incompleto
Tiempo
Figura 3. Vaciado alveolar incompleto que puede darse en el asma, alteraciones obstructivas crnicas o en la obstruccin parcial del tubo endotraqueal.
En algunas enfermedades pulmonares (atelectasia, bronconeumona, sndrome de dificultad respiratoria aguda [SDRA], intubacin bronquial selectiva) existen alvolos perfundidos pero no ventilados. La ventilacin alveolar contina gracias a los alvolos sanos los cuales dan un valor promedio de CO2 espirado de alrededor de 40 mmHg. La PetCO2 es aqu un reflejo de los alvolos que participan en el intercambio gaseoso mostrando niveles normales, y el gradiente PetCO2-PaCO2 no se incrementa o incluso puede ser pequea o nula.
luar la frecuencia respiratoria y el patrn ventilatorio. En ventilacin espontnea sirve para detectar la presencia de pausas espiratorias prolongadas y/o alteraciones del ritmo que pueden ser signos de la posibilidad de fracaso en la extubacin. 3. Detectar situaciones de ventilacin de espacio muerto o cortocircuito pulmonar, mediante la valoracin del gradiente PetCO2-PaCO2.
Ventajas
1. En situaciones normales del parnquima pulmonar y de su perfusin la PetCO2 se considera un fiel reflejo de la arterial, lo que permite disminuir el nmero de gasometras. 2. Es muy til en la valoracin de la intubacin endotraqueal y en el seguimiento de la retirada de la asistencia respiratoria. 3. En las alteraciones de la relacin ventilacin-perfusin puede ser peligroso confiar en la presin de CO2 espirado como indicativa de la arterial, aunque puede utilizarse el gradiente y su variacin como una orientacin evolutiva.
Capnografa en el vaciado alveolar incompleto

En las situaciones en que est dificultado el vaciado de los pulmones en la espiracin, como en el asma, alteraciones obstructivas crnicas o en la obstruccin parcial del tubo endotraqueal, tambin se produce un aumento del gradiente PetCO2-PaCO2, con unos niveles de PetCO2 bajos (fig. 3). La morfologa de la curva ayuda a distinguirla de las alteraciones con aumento del espacio muerto.
Retirada de la asistencia respiratoria

La capnografa puede ser til en la retirada de la ventilacin mecnica15. En este proceso la capnografa puede servir para: 1. Detectar respiraciones ineficaces y esfuerzos inspiratorios. En modalidades espontneas, la capnografa puede detectar movimientos respiratorios que movilizan nicamente el aire contenido en el espacio muerto. La curva del capnograma tendr un ascenso pequeo o nulo y valores bajos de PetCO2, sin alcanzar la meseta caracterstica de la fase III. Tambin puede identificar esfuerzos respiratorios que no consiguen abrir la vlvula inspiratoria, y distinguir las ventilaciones proporcionadas por el ventilador de las realizadas por el nio. 2. Valorar la frecuencia respiratoria y el patrn ventilatorio. Siguiendo la curva del capnograma se puede eva-
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Monitorizacin de la funcin respiratoria: curvas de presin, volumen y flujo

J. Balcells Ramrez
Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos. rea Materno-Infantil. Hospital Vall dHebron. Barcelona. Espaa.
Las curvas de funcin respiratoria son la representacin grfica de los cambios de volumen, presin o flujo durante el ciclo respiratorio. Estos cambios pueden representarse respecto al tiempo (curvas de volumen-tiempo, presin-tiempo y flujo-tiempo) o bien puede representarse los cambios de una variable respecto a otra (curvas de flujo-volumen y de volumen-presin). Las curvas de funcin respiratoria permiten analizar la fisiopatologa en un paciente determinado, detectar cambios en el estado clnico, optimizar la estrategia ventilatoria, valorar la respuesta al tratamiento, facilitar la comodidad del paciente, evitar complicaciones y yatrogenia, evaluar el curso de la retirada de la ventilacin mecnica y ayudar a establecer un pronstico. En la prctica clnica, las curvas permiten evidenciar la presencia de fugas areas, sospechar la existencia de una resistencia aumentada en la va area, sugerir la posibilidad de atrapamiento de aire, detectar la presencia de volmenes espiratorios anmalos, advertir la presencia de secreciones en la va area o agua en el circuito, indicar cul puede ser la PEEP ptima, y evidenciar cambios en la distensibilidad pulmonar.
Palabras clave:
Ventilacin mecnica. Curvas de funcin respiratoria. Monitorizacin respiratoria. Distensibilidad pulmonar. Nios.
RESPIRATORY FUNCTION MONITORING: PRESSURE, VOLUME AND FLOW CURVES

Respiratory function curves are a graphic representation of changes in volume, pressure or flow during the respiratory cycle. These changes can represent changes with respect to time (curves of volume-time, pressure-time and flow-time) or changes in one variable with respect to another (curves of flow-volume and of volume-pressure). Respiratory function curves enable analysis of the physiopathology in a patient, detection of changes in clinical status, optimization of ventilatory strategy, and evaluation of treatment response. They can also be used to facilitate patient comfort, prevent complications and iatrogeny, evaluate the course of weaning from mechanical ventilation, and help to establish a prognosis. In clinical
Correspondencia: Dr. J. Balcells Ramrez. rea Materno-Infantil. Hospital Vall dHebron. P. Vall dHebron, 119-129. 08035 Barcelona. Espaa. Correo electrnico: 30054jbr@comb.es Recibido en abril de 2003. Aceptado para su publicacin en abril de 2003.
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practice these curves can show the presence of air leaks, indicate possible high resistance in the airway, suggest the possibility of trapped air, detect the presence of anomalous expiratory volume, identify the presence of secretions in the airway or water in the circuit, indicate the optimal PEEP, and reveal changes in pulmonary compliance.
variable determinada (volumen, presin o flujo) durante el ciclo respiratorio. Dichos cambios pueden representarse respecto al tiempo (curvas de volumen-tiempo, presin-tiempo y flujo-tiempo) o bien puede representarse los cambios de una variable respecto a otra (curvas de flujo-volumen y de volumen-presin)1,2.
Key words:
Mechanical ventilation. Respiratory function curves. Respiratory monitoring. Pulmonary distensibility. Children.
Utilidad
La monitorizacin de la funcin respiratoria mediante grficas permite: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Analizar la fisiopatologa en un paciente determinado. Detectar cambios en el estado clnico. Optimizar la estrategia ventilatoria. Valorar la respuesta al tratamiento. Facilitar la comodidad del paciente. Evitar complicaciones y yatrogenia. Evaluar el curso de la retirada de la VM. Ayudar a establecer un pronstico.
INTRODUCCIN
Los avances en la aplicacin de la VM que se han producido en los ltimos aos son la consecuencia de los avances tecnolgicos que han permitido una notable sofisticacin de los respiradores y una mejor comprensin de la repercusin que el modo de aplicar la ventilacin mecnica puede tener sobre el pulmn y sobre el resto del organismo. En relacin con los avances tecnolgicos, la incorporacin de microprocesadores cada vez ms rpidos y potentes, y el desarrollo de transductores y neumotacgrafos de respuesta rpida y alta precisin han convertido a los respiradores no slo en un recurso teraputico, sino tambin en instrumentos de monitorizacin. El respirador como monitor ha evolucionado desde una primera etapa en la que slo dispona de alarmas (visuales y/o sonoras) para sealar una situacin anmala, pasando despus por la disponibilidad de presentar valores numricos (presin pico, presin meseta, PEEP, VC, etc.), para, finalmente, poder presentar de forma grfica y en tiempo real los cambios que se producen en algunas de estas variables durante el ciclo respiratorio. Algunos respiradores pueden memorizar estos datos y presentar incluso un resumen de las tendencias en un intervalo de tiempo determinado. Lamentablemente, no todos los respiradores de todas las unidades de cuidados intensivos peditricos disponen de grficas de monitorizacin respiratoria. Por ello, el seguimiento de la evolucin del paciente mediante el anlisis de estas grficas no es todava una prctica habitual, y el pediatra que atiende al nio crtico est, en general, poco familiarizado con el uso de este tipo de monitorizacin. Aun as, dado que las grficas de funcin respiratoria pueden aportar informacin til para la prctica asistencial y puesto prcticamente todas las nuevas generaciones de respiradores destinados a unidades de cuidados intensivos disponen de grficas de funcin respiratoria, vamos a dedicar este captulo a describir las principales curvas de funcin respiratoria y a sealar cul es su utilidad prctica a la cabecera del nio crtico.
CURVAS DE VOLUMEN-TIEMPO
Concepto
La grfica volumen-tiempo (fig. 1) representa los cambios que se producen en el VC durante el ciclo respiratorio. El volumen se representa en el eje de ordenadas y en tiempo en el de abscisas. La rama ascendente de la curva corresponde al volumen inspirado, el tramo horizontal (si existe) corresponde a la pausa inspiratoria durante la cual ni entra ni sale aire del pulmn, y la rama descendente corresponde al volumen espirado. Por lo que respecta a la correlacin con las distintas fases del ciclo respiratorio: la rama ascendente y horizontal de la curva comprenden la inspiracin (tiempo inspiratorio y tiempo de pausa inspiratoria); la rama descendente y el tramo horizontal hasta el inicio de la siguiente respiracin comprenden el perodo espiratorio1,2.
200
Volumen (ml)
VCins
VCesp
CURVAS DE FUNCIN RESPIRATORIA

Concepto
Las curvas de funcin respiratoria no son ms que la representacin grfica de los cambios que presenta una
Ti
Te
10
Tiempo (s)
Figura 1. Curva volumen-tiempo. VCins: volumen corriente inspirado; VCesp: volumen corriente espirado; Ti: tiempo inspiratorio; Te: tiempo espiratorio.
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Modificaciones de la curva en funcin de la programacin del respirador

La morfologa de la curva de volumen-tiempo es similar en modalidades reguladas por volumen o por presin. La altura de la curva (volumen corriente inspirado) ser constante en las modalidades de volumen, mientras que puede ser variable en las modalidades de presin, segn el estado del paciente. El aspecto de la rama ascendente y la rama horizontal variar en funcin de la programacin del tiempo inspiratorio y/o pausa inspiratoria. La morfologa de la rama descendente y la porcin horizontal espiratoria depende del tiempo reservado para la espiracin (fig. 2).
Utilidad prctica de la curva volumen-tiempo

En la prctica clnica, la curva volumen-tiempo permite: 1. Evidenciar la presencia de fugas areas (figs. 3 y 4). La existencia de una fuga de aire hace que el volumen espiratorio detectado por el respirador sea inferior al volumen inspiratorio. En la curva de volumen-tiempo se observa que la rama descendente no llega al valor cero, sino que se hace horizontal y es bruscamente interrumpida al inicio de la siguiente inspiracin. La altura a la cual la curva se vuelve horizontal depende del grado de fuga. 2. Sugerir la posibilidad de atrapamiento de aire (fig. 5). En caso de que la espiracin sea demasiado cor-
300 10 % 15%
Pausa inspiratoria 20% 25% 30%
300
Volumen (ml)
0 Ti Te Tiempo (s) Ti Te 15
Volumen (ml) 0 Tiempo (s) 6
Figura 2. Curva volumen-tiempo en modalidad volumen control. Obsrvese cmo aumenta el tramo horizontal al final de la inspiracin a medida que aumenta el porcentaje de pausa inspiratoria. Ti: tiempo inspiratorio; Te: tiempo espiratorio.
Figura 4. Curva volumen-tiempo en modalidad de volumen control en un paciente que presenta fugas del 88 % del volumen inspiratorio.
200
300 Atrapamiento Volumen (ml) 0 Tiempo (s) 0 Tiempo (s) 6 10
Volumen (ml)
Figura 3. Curva volumen-tiempo en modalidad de volumen control en un paciente que presenta fugas del 17 % del volumen inspiratorio.
Figura 5. Curva volumen-tiempo en modalidad de volumen control. Obsrvese cmo se inicia la inspiracin antes de que haya salido todo el volumen espiratorio, generndose as atrapamiento de aire.
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A
80 Vt 63 ml
B
30
Presin (cmH2O)
Volumen (ml)
P sobre PEEP 15 cmH2O P sobre PEEP 10 cmH2O
Vt 37 mL
0 Tiempo (s) 8
0 Tiempo (s) 8
Figura 6. Curva volumen-tiempo y presin-tiempo en modalidad de CPAP con presin de soporte. Obsrvese cmo el incremento de la presin de soporte se traduce en un mayor volumen corriente inspiratorio. Vt: volumen corriente o tidal; P sobre PEEP: presin de soporte sobre PEEP.
A
100 Retraso insp. 10% Retraso insp. 5% Volumen (ml)
50 Retraso insp. 5% Retraso insp. 10%
Flujo (l/min)
0 Tiempo (s) 8 50 Tiempo (s)
Figura 7. Curva volumen-tiempo y flujo-tiempo en modalidad de CPAP con presin de soporte. Obsrvese cmo un incremento del retraso inspiratorio, es decir, una reduccin de la velocidad con la que alcanza el flujo inspiratorio mximo (curva de flujo-tiempo), puede mejorar la adaptacin del paciente al respirador y traducirse en un incremento del volumen inspiratorio (curva volumen-tiempo) sin haber aumentado la presin de soporte. Retraso insp: retraso inspiratorio o rampa.
ta y no permita la salida completa del aire, en la curva de volumen-tiempo se observar que la rama descendente tampoco llega al valor cero, pero en este caso no se produce una horizontalizacin de la curva previo al inicio de la siguiente inspiracin. 3. Valorar la repercusin que sobre el volumen corriente puede tener la modificacin de la programacin del respirador. La curva volumen-tiempo puede ser muy til para evidenciar cmo se afecta el volumen corriente en funcin de la programacin del respirador en modalidades de soporte parcial. La repercusin puede ser evidente en el caso de modificar la presin de soporte
(fig. 6), o ser ms sutil al modificar la velocidad a la que se alcanza el flujo inspiratorio mximo (pendiente, rampa o porcentaje de retraso inspiratorio) (fig. 7). 4. Detectar la presencia de volmenes espiratorios anmalos. En caso de que el volumen espirado sea mayor que el inspirado, se apreciar que la rama descendente de la curva se hace negativa (fig. 8). Este fenmeno se observa fundamentalmente en dos situaciones: espiracin forzada por parte del paciente o bien en caso de adiccin al circuito respiratorio de un flujo de gas no administrado por el respirador (p. ej., la administracin de xido ntrico o de medicacin nebulizada).
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CURVAS DE PRESIN-TIEMPO
200
Concepto
Espiracin forzada o gas adicional Volumen (ml)
La grfica de presin-tiempo representa los cambios que se producen en la presin de la va area (medida en el circuito del respirador) durante el ciclo respiratorio. La presin se representa en el eje de ordenadas y el tiempo en el de abscisas1,2.

0 Tiempo (s) 10
La grfica de presin-tiempo es significativamente distinta en modalidades cicladas por volumen y por presin. 1. En las modalidades cicladas por volumen, es decir, con flujo inspiratorio constante (volumen control, SIMV por volumen) (fig. 9) la curva presin-tiempo presenta cuatro tramos: tramo A (del punto 0 al punto 1), ascenso de presin inspiratorio; tramo B (del punto 1 al punto 2), descenso de presin durante la pausa inspiratoria; tramo C (del punto 2 al punto 3), descenso de presin durante la espiracin; tramo D (del punto 3 al punto 0): presin espiratoria. En esta curva, se distinguen tres puntos: punto 1, corresponde a la presin inspiratoria pico o mxima; punto 2, corresponde a la presin meseta o presin al final de la pausa inspiratoria; y punto 0, corresponde a la presin espiratoria final positiva (PEEP). 2. En las modalidades cicladas por presin (fig. 10), es decir, con flujo inspiratorio decreciente (presin control, volumen control regulado por presin, SIMV por presin, presin de soporte), la curva de presin-tiempo presenta los mismos tramos (A, B, C y D), ahora bien, el tramo B no es una lnea descendente sino horizontal, ya que por definicin, en estas modalidades el respirador mantiene la presin inspiratoria mxima durante toda la inspiracin. As, en esta curva en modalidad ciclada por presin, la presin pico es igual a la presin meseta. Es preciso sealar que la presin meseta que sealan ambas curvas durante el ciclo respiratorio normal no es la que debe emplearse para los clculos de distensibilidad esttica (complianza esttica). Si se lleva a cabo una pausa inspiratoria prolongada, en ambas curvas se observar un descenso de la presin meseta hasta su verdadero valor (figs. 11 y 12).
Figura 8. Curva volumen-tiempo. Obsrvese la inflexin negativa, por debajo del eje de abscisas, debida a un esfuerzo espiratorio forzado del paciente.
30 1
Presin (cmH2O)
0 Tiempo (s) 6
Figura 9. Curva de presin-tiempo en modalidad ciclada por volumen (volumen control o SIMV por volumen).
30
Presin (cmH2O)
3 0 0 Tiempo (s) 15 0
Utilidad prctica de la curva presin-tiempo

En la prctica clnica, la curva presin tiempo permite: 1. Distinguir rpidamente la modalidad ventilatoria o tipo de respiracin. El patrn caracterstico de la curva de presin-tiempo en modalidades de volumen o de presin permite identificar inmediatamente en qu modalidad est programado el espirador. Por otro lado, en modalidades de soporte parcial (p. ej., SIMV por volumen con
Figura 10. Curva de presin-tiempo en modalidad ciclada por presin (presin control, volumen control regulado por presin, SIMV por presin o presin de soporte).
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50 SIMV volumen
50 SIMV SIMV SIMV
Presin (cmH2O)
P meseta
Presin (cmH2O)
P soporte
P soporte
0 Tiempo (s) 10
0 Tiempo (s) 15
Figura 11. Curva presin-tiempo en modalidad SIMV por volumen (SIMV volumen). Obsrvese el descenso de la presin pico hasta una presin meseta (P meseta) estable al efectuar una pausa inspiratoria prolongada.
Figura 13. Curva presin-tiempo en modalidad SIMV por volumen con presin de soporte. Obsrvese que resulta fcil distinguir las respiraciones mandatorias (SIMV) de las respiraciones espontneas con presin de soporte (P soporte).
50 SIMV presin
30 1 1
Presin (cmH2O)
Presin (cmH2O)
2 2
P meseta
0 Tiempo (s) 10
0 Tiempo (s) 6
Figura 12. Curva presin-tiempo en modalidad SIMV por presin (SIMV presin). Obsrvese el descenso de la presin pico-meseta hasta la verdadera presin meseta (P meseta) al efectuar una pausa inspiratoria prolongada.
Figura 14. Curva presin-tiempo en modalidad ciclada por volumen. Obsrvese cmo un acodamiento del tubo endotraqueal produce un incremento de la presin pico (1) sin aumento de la presin meseta (2), aumentando la presin de resistencia (distancia de 1 a 2).
presin de soporte) permite distinguir con mayor facilidad las respiraciones realizadas por el respirador y las realizadas por el paciente (fig. 13). 2. Sospechar, en las modalidades de volumen, la existencia de una resistencia aumentada en la va area. Cuanto mayor es la resistencia de la va area, mayor es la diferencia entre la presin pico y la presin meseta (presin de resistencia). Ello es debido fundamentalmente a un incremento de la presin pico, mantenindose la presin meseta constante. Estos cambios se traducen en la grfica en un mayor descenso o pendiente del tramo B de la curva (fig. 14). 3. Sospechar la presencia de fugas. La imposibilidad de alcanzar una presin pico mantenida (en modalidades de presin) o una meseta estable durante una pausa ins-
piratoria prolongada (fig. 15) o bien la imposibilidad de mantener la PEEP durante una pausa espiratoria prolongada, delatan la presencia de una fuga en el sistema. 4. Sospechar la presencia de auto-PEEP. La maniobra de realizar una pausa espiratoria prolongada para detectar la presencia de auto-PEEP se traduce en un ascenso caracterstico de la curva presin-tiempo durante dicha pausa espiratoria (fig. 16).
CURVAS DE FLUJO-TIEMPO
Concepto
La grfica de flujo-tiempo representa los cambios que se producen en el flujo de la va area (medido en el circuito
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40
30 1 2
Presin (cmH2O)
A B
Flujo (l/min)
4 0 3 6
0 Tiempo (s) 10 30 Tiempo (s) 5
Figura 15. Curva presin-tiempo en modalidad ciclada por volumen. Obsrvese cmo no se consigue una presin meseta estable (trazado del punto A al punto B) durante una pausa inspiratoria prolongada, debido a la existencia de fugas en el circuito.
Figura 17. Curva flujo-tiempo en modalidad ciclada por volumen (volumen control o SIMV por volumen).
50
40
Presin (cmH2O)
2 Flujo (l/min) 0 4
PEEP tot 11,4
0 Tiempo (s) 10 40
Figura 16. Curva presin-tiempo en modalidad volumen control. Determinacin de la auto-PEEP: obsrvese el aumento de presin espiratoria hasta 11,4 cmH2O al realizar una pausa espiratoria prolongada en un paciente afectado de bronquiolitis obliterante grave.
Tiempo (s)
Figura 18. Curva de flujo-tiempo en modalidad ciclada por presin (presin control, volumen control regulado por presin, SIMV por presin o presin de soporte).
del respirador) durante el ciclo respiratorio. El flujo se representa en el eje de ordenadas y el tiempo en el de abscisas1,2.

La grfica de flujo-tiempo es distinta en las modalidades cicladas por volumen (con flujo inspiratorio constante) de las modalidades cicladas por presin (con flujo inspiratorio decreciente). La diferencia se limita a la parte inspiratoria de la curva, ya que la espiracin es un fenmeno pasivo y depende de las caractersticas del paciente y no de la modalidad programada en el respirador.
1. En las modalidades cicladas por volumen (fig. 17) la curva flujo-tiempo presenta los siguientes tramos: tramo A (del punto 0 al punto 1), ascenso inicial hasta el flujo inspiratorio mximo; algunos respiradores permiten regular la velocidad de este ascenso (flujo inspiratorio, retraso inspiratorio, pendiente o rampa); tramo B (del punto 1 al punto 2), flujo constante durante la inspiracin; tramo C (del punto 2 al punto 3), cese del flujo inspiratorio al final de la inspiracin; tramo D (del punto 3 al punto 4), pausa inspiratoria durante la cual el flujo es cero; tramo E (del punto 4 al punto 5), inicio de la espiracin hasta alcanzar el flujo espiratorio mximo (el flujo
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espiratorio se representa en valores negativos); Tramo F (del punto 5 al punto 6), flujo decreciente durante la espiracin, hasta llegar a flujo 0. 2. En las modalidades cicladas por presin (fig. 18) la curva flujo-tiempo presenta los siguientes tramos: tramo A (del punto 0 al punto 1), ascenso inicial hasta el flujo inspiratorio mximo; algunos respiradores permiten regular la velocidad de este ascenso (flujo inspiratorio, retardo inspiratorio, pendiente o rampa); tramo B (del punto 1 al punto 2) flujo decreciente durante la inspiracin; tramo C (del punto 2 al punto 3) cese del flujo inspiratorio al final de la inspiracin e inicio de la espiracin hasta alcanzar el flujo espiratorio mximo (el flujo espiratorio se representa en valores negativos); tramo D (del punto 3 al punto 4) flujo decreciente durante la espiracin hasta llegar a flujo 0.
20
SIMV
P soporte
SIMV P soporte SIMV
Flujo (l/min)
0 15
20 Tiempo (s)
Utilidad prctica de la curva flujo-tiempo

En la prctica clnica, la curva flujo-tiempo permite: 1. Distinguir rpidamente la modalidad ventilatoria o tipo de respiracin, debido a que tienen patrones de curvas muy diferentes. Por otro lado, en modalidades de soporte parcial (p. ej., SIMV por volumen con presin de soporte) permite distinguir con mayor facilidad las respiraciones realizadas por el respirador y las realizadas por el paciente (fig. 19). 2. Deteccin del atrapamiento areo (no se espira todo el aire que se ha inspirado). Es la principal utilidad de la curva flujo-tiempo. Esta curva permite evidenciar si la patologa del paciente genera atrapamiento, o bien si la programacin del respirador es o no la idnea para evitar el atrapamiento de aire en un paciente determinado. Para apreciar si existe atrapamiento debe examinarse el tramo correspondiente al flujo espiratorio final (tramo F en las modalidades de volumen o D en las de presin). Si se observa que el flujo espiratorio final no llega a 0, es decir, no llega al eje de abscisas antes de iniciarse el siguiente ciclo respiratorio, debe considerarse que se produce atrapamiento de aire (fig. 20). 3. Valorar la respuesta al tratamiento. La curva flujotiempo permite apreciar el efecto que determinadas maniobras teraputicas (p. ej., broncodilatadores, ajuste del PEEP, alargamiento del tiempo espiratorio) pueden tener sobre la situacin de atrapamiento de aire (figs. 21 y 22).
Figura 19. Curva flujo-tiempo en modalidad SIMV por volumen con presin de soporte. Obsrvese que resulta fcil distinguir las respiraciones mandatorias (SIMV) de las respiraciones espontneas con presin de soporte (P soporte).
30 Atrapamiento
Flujo (l/min)
0 10
30 Tiempo (s)
Figura 20. Curva de flujo-tiempo en modalidad de volumen control. Obsrvese que el flujo espiratorio final no ha llegado a 0 en el momento de iniciarse un nuevo ciclo respiratorio.
CURVAS DE FLUJO-VOLUMEN
Concepto
La grfica de flujo-volumen representa los cambios que se producen en el flujo de la va area (medida en el circuito del respirador) respecto a los cambios en el volumen pulmonar durante el ciclo respiratorio. El flujo se representa en el eje de ordenadas y el volumen en el de abscisas. La curva resultante es un bucle que se abre
con el inicio de la inspiracin y se cierra al final de la espiracin. Puesto que no se representa la variable tiempo, slo se muestra el bucle correspondiente al ciclo respiratorio en curso. Algunos respiradores de ltima generacin pueden almacenar en la memoria bucles seleccionados para comparar los cambios que puedan producirse a lo largo del tiempo1,2.

La grfica de flujo-volumen es distinta en modalidades cicladas por volumen de modalidades cicladas por pre-
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Flujo inspiratorio mximo 1 Flujo (l/min) Flujo (l/min) 0 5 3 2
Inspiracin
200
Espiracin 4 Flujo espiratorio mximo 30 Tiempo (s) 50 Tiempo (s)
Figura 21. Curva flujo-tiempo en modalidad CPAP con presin de soporte. Paciente de 15 meses sometido a trasplante bipulmonar con broncomalacia grave postrasplante. Obsrvese cmo con el paciente despierto el colapso espiratorio de la va area genera atrapamiento a pesar de una PEEP extrnseca de 7 cmH2O.
Figura 23. Curva flujo-volumen en modalidad ciclada por volumen (volumen control o SIMV por volumen).
50 Flujo inspiratorio mximo 1
30 Inspiracin Flujo (l/min) 0 2 4 Espiracin 0 3 6 Flujo espiratorio mximo 50 Tiempo (s) 200
Flujo (l/min)
30 Tiempo (s)
Figura 24. Curva de flujo-volumen en modalidad ciclada por presin (presin control, volumen control regulado por presin, SIMV por presin o presin de soporte).
Figura 22. Curva flujo-tiempo en modalidad CPAP con presin de soporte. El mismo paciente que en la figura 21, sedado y con una PEEP extrnseca de 14 cmH2O. Obsrvese que ya no se produce colapso espiratorio de la va area y que el flujo espiratorio llega a 0 en cada respiracin.
sin. La diferencia se limita a la parte de la curva que representa los cambios en el flujo inspiratorio, ya que la espiracin es un fenmeno pasivo y depende de las caractersticas del paciente. 1. En las modalidades cicladas por volumen (flujo inspiratorio constante) (fig. 23) la curva flujo-volumen presenta los siguientes tramos: tramo A (del punto 0 al pun-
to 1), ascenso inicial hasta el flujo inspiratorio mximo; algunos respiradores permiten regular la velocidad de este ascenso (flujo inspiratorio, retraso inspiratorio, pendiente o rampa); tramo B (del punto 1 al punto 2), flujo constante durante la inspiracin; tramo C (del punto 2 al punto 3), cese del flujo inspiratorio al final de la inspiracin; tramo D (del punto 3 al punto 4), inicio de la espiracin hasta alcanzar el flujo espiratorio mximo (el flujo espiratorio se representa en valores negativos); tramo F (del punto 4 al punto 5) flujo decreciente durante la espiracin hasta alcanzar el flujo cero. 2. En las modalidades cicladas por presin (flujo inspiratorio decreciente) (fig. 24) la curva flujo-tiempo pre-
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30
40
Inspiracin Flujo (l/min) Flujo (l/min)
Inspiracin
200
200
Espiracin Espiracin
50 Tiempo (s)
40 Tiempo (s)
Figura 25. Curva flujo-volumen en modalidad volumen control. La morfologa del asa espiratoria sugiere la existencia de una obstruccin al flujo espiratorio (comparar con figs. 23 y 24).
Figura 26. Curva flujo-volumen en modalidad volumen control. La morfologa del asa espiratoria sugiere la existencia de una obstruccin muy grave al flujo espiratorio (comprese con las figuras 23 y 24).
senta los siguientes tramos: tramo A (del punto 0 al punto 1) ascenso inicial hasta el flujo inspiratorio mximo; algunos respiradores permiten regular la velocidad de este ascenso; tramo B (del punto 1 al punto 2), flujo decreciente durante la inspiracin; tramo C (del punto 2 al punto 3), cese del flujo inspiratorio al final de la inspiracin e inicio de la espiracin hasta alcanzar el flujo espiratorio mximo (el flujo espiratorio se representa en valores negativos); tramo D (del punto 3 al punto 4), flujo decreciente durante la espiracin hasta alcanzar el flujo cero.
40
Inspiracin Flujo (l/min)
300
Utilidad prctica de la curva flujo-volumen

En la prctica clnica, la curva flujo-volumen permite: 1. Observar la existencia de un flujo espiratorio restrictivo. Los cambios en la resistencia que la va area ofrece a la salida del aire de los pulmones se reflejan en la rama espiratoria de la curva flujo-volumen. As, la existencia de una limitacin al flujo mesotelespiratorio se traduce en un cambio de morfologa del asa espiratoria. En condiciones normales, el tramo de la curva que va desde el pico espiratorio mximo hasta el final de la espiracin es un tramo prcticamente recto o con la convexidad hacia abajo (figs. 23 y 24). En situaciones en las que el flujo areo est limitado, la curva presenta la convexidad hacia arriba (fig. 25) o, en casos ms graves, un descenso brusco del flujo espiratorio inicial con un flujo meso y telespiratorio enlentecido (fig. 26). 2. Detectar la presencia de atrapamiento de aire. La rama espiratoria corta el eje de ordenadas en un valor inferior a cero (fig. 27). Dicho de otro modo, el flujo espiratorio no llega a cero antes de que se inicie la siguiente respiracin.
40
Espiracin
Tiempo (s)
Figura 27. Curva flujo-volumen en modalidad volumen control. Obsrvese como el flujo espiratorio no llega a 0 (igual que en la curva flujo-tiempo) al inicio del siguiente ciclo respiratorio.
3. Detectar la presencia de fugas. La existencia de fugas viene sealada por el final del asa espiratoria cuando sta corta el eje de abscisas en un valor superior a cero (fig. 28). Es decir, cuando el volumen espiratorio no llega a cero al final de la espiracin. 4. Sealar la existencia de espiracin forzada o flujos espiratorios anmalos. La presencia de un flujo espiratorio adicional, bien sea por una espiracin forzada realizada por el paciente o bien por la adicin al circuito de una fuente de gas adicional (p. ej., administracin de xido ntrico) produce un alargamiento del asa espiratoria,
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40
60
Inspiracin
300
500
Espiracin Espiracin
40 Tiempo (s)
60 Tiempo (s)
Figura 28. Curva flujo-volumen en la modalidad de volumen control. Obsrvese cmo la rama espiratoria corta el eje de abscisas en un valor superior a 0, es decir, no sale todo el aire inspirado a pesar de que el flujo s llega a 0 (existen fugas en el circuito).
Figura 30. Curva flujo-volumen en la modalidad volumen control. La presencia de secreciones traqueales o de agua en las tubuladuras, genera irregularidades evidentes en el trazado de la rama espiratoria de la curva flujo-volumen.
40
30
Inspiracin
Inspiracin Flujo (l/min)
Flujo (l/min)
300
200
Espiracin
Espiracin
40 Tiempo (s)
30 Tiempo (s)
Figura 29. Curva flujo-volumen en la modalidad ciclada por presin. Obsrvese la existencia de un flujo espiratorio negativo que sugiere la existencia de una espiracin forzada o bien de un aporte suplementario de gas al circuito respiratorio.
Figura 31. Curva flujo-volumen en modalidad CPAP con presin de soporte. La melladura existente en la porcin final del asa inspiratoria refleja una mala adaptacin entre el paciente y el respirador (asincrona), debida en este caso a un flujo inspiratorio inicial excesivamente rpido.
de modo que sta se prolonga ms all del eje de ordenadas (fig. 29). 5. Advertir la presencia de secreciones en la va area o agua en las tubuladuras del circuito. Se pone de manifiesto por la aparicin de irregularidades de la curva flujo-volumen, tanto en el asa inspiratoria como espiratoria (fig. 30). 6. Optimizar la programacin del respirador. La curva flujo-volumen permite demostrar pequeas alteraciones
en el flujo inspiratorio que traducen la existencia de asincrona entre el enfermo y el respirador. En ocasiones, en modalidades de soporte parcial (p. ej., presin de soporte) puede observarse la existencia de una melladura en el asa inspiratoria (fig. 31) que puede deberse a un flujo inspiratorio inicial excesivamente rpido para el paciente. As, la reduccin de la velocidad a la que aumenta el flujo inspiratorio inicial (retraso inspiratorio o rampa) puede facilitar la adaptacin del paciente (observada por la
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Inspiracin
200
200
Espiracin
Espiracin
30 Tiempo (s)
30 Tiempo (s)
Figura 32. Curva flujo-volumen en modalidad CPAP con presin de soporte. Obsrvese cmo la reduccin de la velocidad con que se alcanza el flujo inspiratorio mximo (aumento del retraso inspiratorio o disminucin de la rampa) se traduce en una mejor adaptacin del paciente y desaparicin de la melladura en el asa inspiratoria de la curva flujo-volumen.
Figura 33. Curva flujo-volumen en modalidad de CPAP con presin de soporte. Paciente afectado de broncomalacia grave con PEEP de 0 cmH2O y presin de soporte de 10 cmH2O sobre PEEP. Obsrvese que el tramo correspondiente al flujo espiratorio final (tramo D en curvas por presin) presenta una convexidad hacia arriba (hacia el eje de abscisas), lo cual sugiere la existencia de un flujo espiratorio restrictivo.
Flujo (l/min)
desaparicin de dicha melladura en la rama inspiratoria) (fig. 32). 7. Valorar la respuesta al tratamiento. Por ejemplo, en pacientes con enfermedad obstructiva, el asa espiratoria de la curva puede poner de manifiesto la respuesta al uso de broncodilatadores (en caso broncospasmo) o la respuesta al empleo de PEEP elevada (en caso de broncomalacia) (figs. 33 y 34).
30
Inspiracin
200
CURVAS DE VOLUMEN-PRESIN
Concepto
La grfica de volumen-presin representa los cambios que se producen en el volumen pulmonar respecto a los cambios en la presin durante el ciclo respiratorio. El volumen se representa en el eje de ordenadas y la presin en el de abscisas. La curva resultante es un bucle que se abre con el inicio de la inspiracin y se cierra al final de la espiracin. Dado que no se representa la variable tiempo, slo se muestra el bucle correspondiente al ciclo respiratorio en curso. Algunos respiradores de ltima generacin pueden almacenar en memoria bucles seleccionados para comparar los cambios que se puedan producir a lo largo del tiempo1,2.
Espiracin
30 Tiempo (s)
Figura 34. Curva flujo-volumen en modalidad de CPAP con presin de soporte. El mismo paciente que en la figura 33 con PEEP de 9 cmH2O y presin de soporte de 10 cmH2O sobre PEEP. Obsrvese que en el tramo correspondiente al flujo espiratorio final (tramo D en curvas por presin) se ha corregido la morfologa, presentando un trazado casi recto o con convexidad hacia abajo, lo cual sugiere una mejora del flujo espiratorio.

La grfica de volumen-presin es distinta en modalidades cicladas por volumen de modalidades cicladas por presin (figs. 35 y 36). La diferencia se limita a la parte de
la curva que representa los cambios en el flujo inspiratorio, ya que la espiracin es un fenmeno pasivo y depende de las caractersticas del paciente, y no de la modalidad programada en el respirador.
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300
500
Volumen (ml)
Volumen (ml)
Espiracin
Sobredistencin
Inspiracin Reclutamiento 0 Presin (cmH2O) 30 0 Presin (cmH2O) 30
Figura 35. Curva volumen-presin en modalidad ciclada por volumen (volumen control o SIMV por volumen).
300
Figura 37. Curva volumen-presin en la modalidad de volumen control. En la zona superior de la curva se observa que grandes aumentos de presin slo generan pequeos incrementos de volumen, lo cual sugiere la existencia de sobredistensin. En la zona inferior se observa otro punto de inflexin, el cual seala la presin por encima de la cual se encuentran abiertos (reclutados) la mayora de alvolos.
Volumen (ml)
Espiracin
Inspiracin
0 Presin (cmH2O) 30
Figura 36. Curva volumen-presin en modalidad ciclada por presin (presin control, volumen control regulado por presin, SIMV por presin o presin de soporte).
Utilidad prctica de la curva volumen-presin

En la prctica clnica, la curva volumen-presin permite: 1. Advertir la presencia de sobredistensin o agua. Se pone de manifiesto por la aparicin de un punto de inflexin en la parte superior de la rama inspiratoria de la curva (fig. 37); punto a partir del cual se observa que se requieren grandes aumentos de presin para generar pequeos incrementos de volumen. Dicho fenmeno se observa en modalidades cicladas por volumen, en las cuales en respirador introduce el volumen pautado sin importar la presin generada. En modalidades cicladas por presin, la propia distensibilidad pulmonar limita el volumen final y, por lo tanto, es difcil observar este fenmeno. En la prctica clnica es difcil observar signos de sobredistensin pulmonar en la curva de volumen-presin sal-
vo que se programen volmenes pulmonares realmente excesivos o inapropiados. 2. Indicar cul puede ser la PEEP ptima. En ocasiones, puede observarse la aparicin de un punto de inflexin en la porcin inferior de la rama inspiratoria de la curva (fig. 37). Esta inflexin seala la presin a partir de la cual se encuentran abiertos la mayora de alvolos (presin de apertura) y algunos autores sugieren que esa presin se corresponde con la PEEP ptima. Otros autores proponen como PEEP ptima la sealada por el punto de inflexin de la rama espiratoria (presin de cierre), presin a partir de la cual se producira desreclutamiento alveolar. En la prctica clnica no es habitual apreciar el punto de inflexin inspiratorio en la curva trazada por el respirador en cada ciclo (es ms fcil apreciar ese punto cuando se construyen curvas de volumen-presin mediante la tcnica de la superjeringa) y, por tanto, la utilidad de esta curva para determinar la PEEP ptima es en realidad bastante limitada. 3. Evidenciar cambios en la distensibilidad pulmonar. Se reflejan en cambios de la pendiente o inclinacin de la curva (fig. 38A y B). Para apreciar dichos cambios es conveniente disponer de un respirador que pueda almacenar curvas, para poder compararlas a lo largo del tiempo, o bien imprimirlas en papel para poder as compararlas. Los cambios en la distensibilidad pulmonar raramente son tan sbitos como para poder observar las modificaciones que se producen en la inclinacin de la curva en tiempo real. Es preciso tener en cuenta que la forma de la curva volumen-presin (y tambin la del resto de curvas) est influida por la escala a la que se representan
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400
400 Distensibilidad ml/cmH2O
Volumen (ml)
0 Presin (cmH2O) 30
Volumen (ml) 0 Presin (cmH2O) 30 300 Volumen (ml)
Distensibilidad ml/cmH2O
Figuras 38A y B. Curva volumen-presin en modalidad volumen control. En ambas figuras se ventila a un mismo paciente, con la misma modalidad y con el mismo volumen corriente (302 ml). Obsrvese cmo la colocacin de un vendaje torcico apretado modifica la inclinacin de la curva (disminucin de la distensibilidad torcica).
cada uno de los ejes. As, al valorar curvas separadas en el tiempo es preciso comprobar que ambas se han dibujado a la misma escala; de lo contrario, los cambios observados pueden ser debidos slo al cambio de escala o pueden resultar difciles de evaluar. 4. Advertir la presencia de secreciones en la va area o agua condensada en las tubuladuras del circuito. Se pone de manifiesto por la aparicin de irregularidades tanto en el asa inspiratoria como espiratoria de la curva volumen-presin (fig. 39).
Espiracin
Inspiracin
CONCLUSIONES
Las curvas de funcin respiratoria son de gran utilidad en la asistencia al nio sometido a VM. Por lo general, resultan ms tiles cuanto ms compleja es la dinmica respiratoria del paciente. Los puntos clave para sacar el mximo partido de stas son: tener un buen conocimiento del trazado normal de cada curva y de lo que representa; saber reconocer los patrones anmalos ms frecuentes; y dedicar tiempo a la observacin de las curvas y al comportamiento clnico del paciente, para intentar establecer una correlacin entre ambos. Adicionalmente puede resultar de utilidad, para analizar las situaciones ms complejas, representar simultneamente varias curvas y as poner de manifiesto los distintos componentes de la patologa que afecta al paciente en concreto (la posibilidad de analizar varias curvas estar limitada por la capacidad del respirador para representarlas simultneamente y en tiempo real).
0 Presin (cmH2O) 20
Figura 39. Curva volumen-presin en modalidad volumen control. Obsrvese cmo la presencia de agua en las tubuladuras genera irregularidades en el trazado de la curva.
BIBLIOGRAFA
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Monitorizacin de la funcin respiratoria en el nio con ventilacin mecnica (II): complianza, resistencia, hiperinsuflacin dinmica, espacio muerto y trabajo respiratorio
J. Lpez-Herce Cid
Seccin de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. Espaa.
Existen diversos parmetros que pueden ayudar a conocer la mecnica respiratoria del nio sometido a ventilacin mecnica. La complianza es una medida de la distensibilidad del sistema respiratorio. En ventilacin mecnica puede medirse la complianza esttica (distensibilidad del pulmn), en modalidades volumtricas mediante la aplicacin de una pausa inspiratoria con el sistema respiratorio en reposo (paciente sedado sin respiracin espontnea), o con ms frecuencia la complianza dinmica (distensibilidad de todo el sistema respiratorio), que no precisa pausa inspiratoria ni sistema respiratorio en reposo. La complianza puede ser calculada numricamente o expresada grficamente en la curva de volumen-presin. Muchos respiradores pueden calcular tambin la resistencia de la va area (que incluye tambin la del tubo endotraqueal) durante la inspiracin y espiracin. Para valorar la existencia de hiperinsuflacin dinmica se utilizan diversas medidas (medicin de PEEP intrnseca o auto-PEEP, volumen areo atrapado) tras la aplicacin de una pausa espiratoria prolongada. Los respiradores de ltima generacin permiten realizar estas mediciones de forma casi automtica. Tambin es posible medir el trabajo y esfuerzo respiratorio realizado por el paciente mediante el clculo de diversas medidas (producto de la presin inspiratoria por el tiempo, trabajo respiratorio impuesto, presin 0,1, mximo esfuerzo inspiratorio). Sin embargo, estas medidas no han sido todava estandarizadas en el paciente peditrico.
RESPIRATORY FUNCTION MONITORING II: COMPLIANCE, AIRWAY RESISTANCE, DYNAMIC HYPERINFLATION, PULMONARY DEAD-SPACE, WORK OF BREATHING
Several parameters can be used to study respiratory mechanics in children on mechanical ventilation. Compliance is a measure of the distensibility of the respiratory system. In mechanical ventilation two measures of compliance can be used. Static compliance (pulmonary distensibility) can be measured in volume modes by the application of an inspiratory pause with the respiratory system at rest (sedated patients without inspiratory effort). Dynamic compliance does not require an inspiratory pause and the respiratory system need not be at rest. Compliance can be calculated numerically or expressed graphically in the volume-pressure curve. Many respirators can calculate inspiratory and expiratory airway resistance (including endotracheal tube resistance). Several measures can be used to detect dynamic hyperinflation (intrinsic PEEP, auto-PEEP, trapped air volume) after application of an expiratory pause. The latest respirators can perform these measurements almost automatically. Work of breathing and respiratory effort can also be analyzed by measuring several parameters (pressure-time product, imposed work of breathing, P 0.1, maximum inspiratory pressure). However, these measures have not yet been standardized in children.
Palabras clave:
Complianza. Distensibilidad pulmonar. Resistencia. Atrapamiento areo. Trabajo respiratorio. Mecnica respiratoria.
Key words:
Compliance. Pulmonary distensibility. Airway resistance. Pulmonary hyperinflation. Work of breathing. Respiratory mechanics.
Correspondencia: Dr. J. Lpez-Herce Cid. Seccin de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. Espaa. Dr. Esquerdo, 49. 28009 Madrid. Espaa. Correo electrnico: pielvi@retemail.es Recibido en abril de 2003. Aceptado para su publicacin en abril de 2003.
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INTRODUCCIN
Hasta hace poco tiempo, la monitorizacin de la funcin respiratoria en los nios sometidos a VM exiga sofisticados y complicados aparatos y laboriosas tcnicas que slo estaban disponibles en determinadas unidades de cuidados intensivos peditricos (UCIP) y se empleaban, nicamente, para estudios de investigacin. Pero en los ltimos aos, los respiradores de ltima generacin han incorporado las grficas respiratorias como un parmetro de monitorizacin habitual e, incluso, algunos de ellos permiten realizar con sencillez diversas pruebas de funcin respiratoria. El objetivo de este captulo es analizar la utilidad de la monitorizacin de las curvas respiratorias en la valoracin de la VM en el nio y de algunas pruebas de funcin pulmonar como la complianza, resistencia, atrapamiento areo, medicin del espacio muerto y del trabajo respiratorio. Estas pruebas pueden ayudar en el diagnstico de algunas alteraciones pulmonares, sirven para determinar algunos parmetros que no pueden valorarse con una monitorizacin convencional, y ayudan a evaluar la respuesta teraputica a modificaciones de la ventilacin mecnica o la administracin de frmacos.
manualmente una pausa inspiratoria prolongada (generalmente de 0,5 s) para medir la presin meseta. Complianza esttica = volumen corriente/presin meseta-presin espiratoria final 2. Complianza dinmica. Valora no slo la complianza del pulmn y de la pared torcica, sino tambin la resistencia de las vas areas. Se puede medir tanto en modalidades de volumen como de presin. Complianza dinmica = volumen corriente/presin pico-presin espiratoria final La complianza dinmica es del 10 al 20% menor que la esttica. 3. Complianza especfica. Es la relacin entre la complianza y el volumen al que sta se mide (capacidad funcional residual) C esp (1/cmH2O) = C/CFR. Algunos autores prefieren utilizar la complianza especfica para poder comparar pacientes ventilados con volmenes diferentes. Existen pocos estudios que analicen los valores de complianza en nios sometidos a VM. Se consideran normales valores de complianza (ml/cmH2O), de 2 peso (kg) en lactantes, 1,64 10-3 (2,54 altura en cm)2.18 en nios, y 200 en adultos (tabla 1).
COMPLIANZA
Concepto
La complianza es una medida de la elasticidad del sistema respiratorio, que relaciona el volumen corriente con la presin necesaria para introducir ese volumen en el pulmn. Complianza (ml/cmH2O) = volumen (ml)/presin (cmH2O) En ventilacin mecnica se consideran dos tipos de complianza1-6: 1. Complianza esttica. Mide la elasticidad del pulmn y la caja torcica en situacin de reposo, es decir cuando el flujo es 0. Medicin. Slo puede medirse aplicando una pausa inspiratoria al final de la inspiracin, es decir, en modalidades programadas por volumen. Algunos respiradores la miden automticamente y en otros hay que programar
Curva de volumen-presin
La relacin entre el volumen y la presin puede expresarse grficamente por una curva de volumen-presin o de complianza. Esta curva es de tipo sigmoideo con una rama inspiratoria y otra espiratoria, refleja la impedancia del sistema respiratorio (elasticidad toracopulmonar ms resistencia de las vas areas), en la que la bisectriz representa la complianza (fig. 1). En los volmenes intermedios, que es donde se produce la respiracin normal, la relacin volumen/presin es bastante lineal. Sin embargo, a volmenes pulmonares bajos o altos la complianza es mucho menor y, por tanto, la curva se aplana1,3,6. La curva de volumen-presin permite representar grficamente la complianza y valorar los cambios de la misma tras modificaciones de la asistencia respiratoria. Adems, permite determinar los puntos de inflexin inferior
TABLA 1. Valores normales de complianza y resistencia segn la edad

Pretrmino Recin nacidos 1 ao 7 aos Adulto
Complianza pulmonar (ml/cmH2O) Complianza especfica (cmH2O-1) Resistencia de las vas areas (cmH2O/l/s) Espacio muerto anatmico (ml)
01,5 000,06 80 0 03 0
50 00,06 40 00 60
15 00 00,06 15 00 20 00
50 00 00,07 40 50 00
60-100 000,08 02 0 150 00
Complianza especfica: complianza dividida por la capacidad funcional residual.
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ms precisa de los puntos de inflexin y los volmenes de apertura.
Utilidad
E Volumen Punto de inflexin superior
Punto de inflexin inferior Presin
Figura 1. Curva de volumen-presin o de complianza. Puntos de inflexin inferior (apertura alveolar) y superior (sobredistensin).
TABLA 2. Disminucin de complianza. Enfermedades pulmonares restrictivas

Pulmonares Aumento de la tensin superficial por alteracin del surfactante Enfermedad de las membranas hialinas SDRA Ocupacin de los alvolos por lquido o inflamacin Edema pulmonar Neumona Alteracin de la estructura del pulmn Edema intersticial Neumonitis Fibrosis Disminucin del volumen disponible para la ventilacin Atelectasia SDRA Derrame pleural-neumotrax Torcicas Distensin abdominal Malformaciones congnitas de la pared torcica Enfermedades neuromusculares
SDRA: sndrome de dificultad respiratoria aguda.
1. La medicin de la complianza puede servir para caracterizar el tipo de alteracin pulmonar (obstructiva o restrictiva)6,7. 2. Tambin ayuda a cuantificar la evolucin clnica del paciente y los cambios secundarios a las modificaciones de asistencia respiratoria, por ejemplo tras administracin de surfactante o aplicacin de la PEEP. 3. La curva de volumen-presin sirve para determinar los puntos de inflexin inferior (apertura de los alvolos) y superior (hiperinsuflacin) y su modificacin con la asistencia respiratoria; fundamentalmente para valorar la PEEP ptima. 4. Indicador de la posibilidad de extubacin: En adultos una complianza esttica menor de 25 ml/cmH2O es un indicador de que el paciente no puede ser retirado del respirador. No existen estudios que analicen su capacidad predictiva en nios.
Causas de alteracin de la complianza

Disminucin de complianza: 1. En el nio, la complianza torcica es mayor que en el adulto, debido a la menor osificacin de las costillas y, por el contrario, la complianza pulmonar es mucho menor. Esto hace que la capacidad residual funcional sea menor lo que aumenta el riesgo de produccin de atelectasias y de hipoxemia. 2. En el paciente crtico la complianza de la pared torcica vara con la ciruga, dolor, distensin abdominal, sedacin, contraccin de los msculos respiratorios y relajacin muscular. 3. Las enfermedades restrictivas (tabla 2), aumentan las fuerzas de retraccin elsticas de los pulmones o la caja torcica, y disminuyen la complianza. Aumento de complianza: muy raro en nios. Enfisema pulmonar.
(presin a la que empiezan a abrirse los alvolos) y superior (presin a la que empieza a producirse sobredistensin) (fig. 1). La curva de complianza se traza mientras se hinchan y se deshinchan pasivamente los pulmones de forma escalonada por medio de la tcnica de la superjeringa6,8. Este mtodo es muy laborioso, por lo que no se utiliza habitualmente en la prctica clnica, reservndose solamente para estudios clnicos. Actualmente, muchos respiradores dibujan la curva de volumen-presin de cada respiracin, lo que permite valorar grficamente la complianza7, e incluso algunos de ellos, por ejemplo Galileo Gold (Hamilton), permiten adems trazar la curva de volumen-presin paso a paso, consiguiendo una valoracin
RESISTENCIAS
Concepto
La resistencia respiratoria es igual a la suma de las resistencias de las vas areas y las del tejido pulmonar. En la prctica se considera slo la resistencia de las vas areas, producida fundamentalmente por los bronquios de mediano calibre, ya que la resistencia del tejido pulmonar se mantiene constante y contribuye relativamente poco a la resistencia total. La resistencia de las vas areas depende del volumen pulmonar (menor cuanto mayor sea el volumen pulmonar) y del tipo de flujo (laminar o turbulento); y es directamente proporcional a la viscosi-
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dad del aire, a la longitud de la va area y a la velocidad del flujo de aire, e inversamente proporcional a la cuarta potencia del radio1,3-5.
Medicin
La resistencia se calcula dividiendo el cambio de presin entre la entrada y salida del circuito por el flujo de aire. Resistencia = Diferencia de presin/flujo (cmH2O/l/s) Durante la ventilacin mecnica pueden medirse tanto las resistencias inspiratorias como las espiratorias. Los valores normales de la resistencia de las vas areas en nios por encima de ao de edad pueden calcularse por la frmula R = 3,87 106 altura-2.6 (tabla 2). La medicin de la resistencia de las vas areas vara entre un respirador y otro dependiendo del lugar donde est situado el sensor de flujo y de presin en el circuito respiratorio: 1. Los respiradores en los que el sensor de flujo y presin est cerca del tubo endotraqueal miden la resistencia causada por el tubo endotraqueal y las vas areas durante la inspiracin o la espiracin. 2. Los respiradores en los que el sensor est a la entrada y salida del respirador miden la resistencia causada por el tubo endotraqueal, las vas areas, los humidificadores, el capngrafo y las tubuladuras durante la inspiracin o la espiracin. La medicin de la resistencia de las vas areas tambin puede estar artefactada por las respiraciones activas del paciente. La resistencia del aparato respiratorio puede expresarse grficamente mediante la curva de presin-volumen7,8. La amplitud del asa de la curva volumen-presin suele usarse como una estimacin cuantitativa del comportamiento resistivo (fig. 2), y cuando ste se divide por el flujo se obtiene la resistencia.
Volumen Aumento de resistencias
Presin
Figura 2. Curva de volumen-presin. Valoracin de la resistencia. El aumento de la resistencia hace que la curva se ample.
TABLA 3. Aumento de resistencias. Enfermedades pulmonares obstructivas

Acodamiento del tubo endotraqueal Asma Aumento de secreciones Broncodisplasia Broncospasmo Bronquiolitis Bronquitis Cuerpo extrao Estenosis traqueobronquial Flujo areo elevado Sedacin inadecuada Tubo endotraqueal pequeo
Utilidad
1. Valoracin y cuantificacin de la resistencia de las vas areas en la patologa pulmonar del paciente8. Las causas ms frecuentes de aumento de resistencia en el nio con ventilacin mecnica vienen recogidas en la tabla 3. 2. Valoracin del efecto de los broncodilatadores.
paciente durante la inspiracin. Se ha denominado de diversas formas, atrapamiento de aire, hiperinsuflacin dinmica, auto-PEEP o PEEP intrnseca, lo que ha contribuido a dificultar la comprensin de este concepto9,10. El atrapamiento de aire ocurre cuando el tiempo espiratorio es demasiado corto debido a: 1. Un volumen corriente excesivo. 2. Una frecuencia respiratoria muy elevada. 3. Una relacin inspiracin:espiracin muy alargada. 4. Una impedancia del circuito muy elevada. 5. La existencia de obstruccin espiratoria de la va area. 6. Un pico de flujo espiratorio muy bajo. Cuando existe atrapamiento areo aumenta el riesgo de volutrauma y barotrauma, de compromiso hemodinmico con hipotensin y, en pacientes con respiracin espontnea, aumenta el trabajo respiratorio.
ATRAPAMIENTO DE AIRE-HIPERINSUFLACIN DINMICA-AUTO-PEEP

Concepto
El atrapamiento de aire durante la VM refleja la imposibilidad de espirar todo el aire que se ha introducido al
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I Volumen
Flujo
E Tiempo
Figura 3. Atrapamiento areo en la curva de volumentiempo. La inspiracin comienza antes de que el volumen llegue a la situacin basal durante la espiracin.
Tiempo
Figura 6. Atrapamiento areo en la curva de flujo-volumen. La inspiracin empieza antes de que el flujo espiratorio llegue a 0.
Medicin
E E Volumen
La valoracin del atrapamiento areo o hiperinsuflacin pulmonar puede realizarse de diversas formas (radiografa de trax, medicin de la constante de tiempo, curvas de volumen o flujo, medicin de la PEEP total, medicin del volumen atrapado).
I
Presin
Figura 4. Atrapamiento areo en la curva de volumenpresin.
1. Curvas de volumen y flujo: en las curvas de volumen-tiempo (fig. 3) y volumen-presin (fig. 4), se observa que la inspiracin empieza antes de que el volumen espiratorio haya llegado a la situacin basal. En las curvas de flujo-tiempo (fig. 5) y flujo-volumen (fig. 6) se aprecia que la inspiracin empieza antes de que el flujo espiratorio llegue a cero8. 2. La constante de tiempo espiratorio mide el tiempo de vaciamiento de los pulmones y es el producto de la complianza por la resistencia espiratoria. En una constante de tiempo se elimina el 63 % del VC, en dos constantes el 86,5 %, en tres el 95 %, y en cuatro el 98 %. Las enfermedades que producen un aumento de la complianza y/o de la resistencia espiratoria aumentan tambin el tiempo necesario para eliminar el aire de los pulmones. Si el tiempo espiratorio es menor de 3 constantes de tiempo se producir un vaciado pulmonar incompleto con atrapamiento del aire. 3. Auto-PEEP o PEEP intrnseca: la PEEP total puede medirse en cualquier respirador que pueda realizar una pausa espiratoria prolongada (muchos respiradores antiguos lo pueden hacer). El problema en ellos es poder valorar adecuadamente los resultados. La metodologa es la siguiente9: a) Mantener al paciente sedado y adaptado al respirador. La medicin exige que el paciente no interfiera con la respiracin del aparato; por tanto, no puede determinarse con fiabilidad en nios en respiracin espontnea.
Flujo
Tiempo
Figura 5. Atrapamiento areo en la curva de flujo-tiempo. La inspiracin empieza antes de que el flujo espiratorio llegue a 0.
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b) Tras una inspiracin producir una pausa espiratoria prolongada (fig. 7). 4. En algunos respiradores antiguos el mdico decide la duracin de la pausa espiratoria hasta que el valor de la presin se estabiliza en el manmetro. Este valor es la PEEP total. El valor de auto-PEEP o PEEP intrnseca es igual al valor de PEEP total menos el de PEEP programada en el respirador: Auto-PEEP (PEEP intrnseca) = = PEEP total-PEEP extrnseca 5. En otros respiradores el mdico prolonga la pausa espiratoria hasta que el aparato avisa que se ha medido la PEEP total. 6. En algunos respiradores recientes el aparato realiza una pausa espiratoria fija de 3 a 10 s (segn sea lactante o nio-adulto) y mide automticamente la auto-PEEP y el volumen atrapado. 7. Algunos respiradores de ltima generacin, adems de poder realizar maniobras de pausa espiratoria manual, miden continuamente la auto-PEEP en cualquier modalidad sin necesidad de interrumpir la ventilacin ni realizar maniobras de oclusin, pero esta medida es poco fiable cuando el paciente est respirando activamente.
Oclusin vlvula respiratoria
Auto-PEEP PEEP
Figura 7. Medicin de la auto-PEEP.
tabla 1) y espacio muerto alveolar, que es el volumen de aire que alcanza los alvolos, pero que no interviene en el intercambio gaseoso debido a que estos alvolos no estn perfundidos. Si aumenta el espacio muerto anatmico (broncodilatacin, aumento de la distancia entre las tubuladuras y el paciente) o el espacio muerto alveolar (embolia pulmonar, bajo gasto cardaco, uso de PEEP) y el volumen minuto no se incrementa de forma compensadora, se producir una disminucin de la ventilacin alveolar.
Medicin Utilidad
1. Medicin y cuantificacin del atrapamiento areo, y de su variacin con las modificaciones de la asistencia respiratoria9,10. 2. Prevencin del dao asociado a ventilacin mecnica y de la fatiga respiratoria9,10. El espacio muerto fisiolgico (VD/VT) se mide en la prctica por la diferencia entre la PaCO2 y la PetCO2 (VD/VT = PaCO2-PetCO2/PaCO2). El valor normal del espacio muerto es menor a 0,3. Si aumenta el espacio muerto fisiolgico la diferencia PaCO2 menos PetCO2 se incrementa.
Tratamiento
1. En pacientes con tiempo espiratorio corto se debe intentar alargar el tiempo espiratorio ajustando la frecuencia respiratoria, el flujo inspiratorio y la relacin I:E. 2. En pacientes con limitacin del flujo espiratorio por colapso de la va area, el aumento de la PEEP externa hasta alcanzar el 75 o 100 % de la PEEP intrnseca puede mejorar el atrapamiento porque mantiene abierta la va area. 3. En pacientes con ventilacin espontnea aumentar la presin de soporte o variar la sensibilidad de inicio de la espiracin para que la inspiracin termine antes.
Utilidad
En un estudio reciente en adultos con sndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) se ha encontrado que el VD/VT es un buen predictor de mortalidad, mejor incluso que la puntuacin de gravedad o la medicin de complianza respiratoria11.
TRABAJO RESPIRATORIO
Hasta hace poco tiempo, la medicin del trabajo respiratorio era muy laboriosa, por lo que estaba reservada a trabajos de experimentacin clnica. En el momento actual algunos respiradores informan automticamente de algunos parmetros relacionados con el trabajo respiratorio, lo cual permite su empleo en la prctica clnica cotidiana.
ESPACIO MUERTO
Concepto
El volumen de aire enviado por el respirador puede dividirse en ventilacin alveolar y espacio muerto. El espacio muerto fisiolgico es el volumen de aire que no participa en el intercambio gaseoso, y a su vez se divide en espacio muerto anatmico que es el aire que llena la va area (sus valores normales varan con la edad y estn recogidos en la
Producto de la presin inspiratoria por el tiempo (PTP) y trabajo respiratorio impuesto (WOBimp) (j/l)
Los equipos de VM y la va respiratoria artificial (vlvula respiratoria, tubuladuras, humidificador) aaden una resistencia que el paciente debe vencer para conseguir el aire. Este esfuerzo (trabajo impuesto o adicional) es realizado
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PEEP PTP Tiempo
La P 0.1 ha demostrado su utilidad para predecir el xito de la extubacin en algunos trabajos en adultos. Una P 0.1 menor o igual a 4 cmH2O indica un esfuerzo adecuado, y una P 0.1 mayor o igual 6 cmH2O indica un esfuerzo excesivo con riesgo de fatiga respiratoria y probable fracaso de la extubacin. En estos casos hay que valorar aumentar la presin de soporte o acortar el tiempo de rampa. La medicin de la P 0.1 es sencilla, pero slo est disponible en algunos respiradores de ltima generacin12-14, y existe muy poca experiencia en nios15. Son necesarios estudios que analicen su capacidad predictiva del xito de la extubacin en pacientes peditricos.
Presin
Figura 8. Medicin del producto presin-tiempo (PTP), area rayada, en la curva de presin-tiempo.
Mximo esfuerzo o presin inspiratoria mxima (PImx)

Valora la mxima capacidad de esfuerzo respiratorio realizado por el paciente (la capacidad muscular contrctil, sobre todo diafragmtica, y la integridad del estmulo neurolgico). Se valora ocluyendo la vlvula espiratoria de forma prolongada y pidiendo al paciente que realice una inspiracin mxima12. La medicin de la PImx depende de la colaboracin del paciente, por lo que slo es posible medirla en nios mayores de 6 a 7 aos, aunque tambin puede intentarse sin colaboracin del paciente mediante un perodo de oclusin de la va area de 20 s. En adultos, una PImx mayor de 30 cmH2O indica posibilidad de xito de la extubacin, mientras que una PI mxima menor de 20 cmH2O orienta a un fracaso de sta. Sin embargo, la especificidad predictiva de este parmetro es muy baja. Existen muy pocos estudios que hayan valorado su utilidad en el paciente peditrico15.
exclusivamente por el paciente y, por tanto, slo puede ser medido en las respiraciones iniciadas por el paciente. 1. El PTP es la presin realizada por el paciente multiplicada por el tiempo que tarda en alcanzar el nivel de PEEP o CPAP. EL PTP no mide el trabajo realizado para trasladar el aire por el tubo endotraqueal, las vas respiratorias y los pulmones, pero es un buen indicador de la adaptacin del paciente al respirador. Se determina midiendo el rea bajo la curva (AUC) en la grfica de presin-tiempo desde que empieza el esfuerzo inspiratorio hasta que se alcanza el nivel de PEEP (fig. 8), aunque en la actualidad algunos respiradores lo miden de forma automtica. Todava no se han publicado valores normales del PTP para nios. 2. El trabajo respiratorio impuesto se mide valorando la presin en la va area integrada sobre el volumen inspiratorio, hasta que la presin alcanza el nivel de PEEP. Algunos respiradores lo miden de forma automtica. Tampoco existen referencias de los valores normales en nios. Si el PTP o el trabajo respiratorio impuesto aumentan se debe: 1. Mirar si hay agua o secreciones en las tubuladuras. 2. Aumentar la sensibilidad o valorar pasar a sensibilidad de flujo. 3. Pasar a una modalidad espontnea. 4. Acortar el tiempo de rampa o de retardo inspiratorio.
Trabajo respiratorio
El trabajo respiratorio es proporcional a la presin generada por los msculos respiratorios para provocar un cambio de volumen pulmonar. El trabajo respiratorio se divide en trabajo resistivo (empleado para vencer la resistencia de las vas areas, que depende del flujo y la resistencia) y trabajo elstico (empleado para distender el pulmn, que depende del volumen y la complianza)12,13. El trabajo realizado por el paciente depende de: 1. La intensidad del esfuerzo del paciente. 2. El tipo de sensibilidad (flujo o presin) y la sensibilidad programada. 3. El volumen y la resistencia del circuito respiratorio. El trabajo respiratorio se representa grficamente en la curva de volumen-presin por el rea comprendida entre la curva y el eje de volumen8 (fig. 9). El trabajo respiratorio realizado por el paciente puede calcularse a partir de la presin esofgica medida con un catter-baln y de las mediciones de flujo, volumen y presin obtenidas del respirador o de un neumotacgrafo que se intercala en el circuito respiratorio. En los pacientes con respiracin asistida, el trabajo respiratorio del paciente se calcula superponien-
Presin 0.1 (P 0.1)

Es la mxima presin ejercida por el paciente en los primeros 100 ms de la inspiracin, cuando la va area est ocluida durante una respiracin tranquila, sin que el paciente sea consciente de que se le est realizando la prueba. Ms que una medida del trabajo respiratorio, se considera que la P 0.1 valora el funcionamiento del centro respiratorio y que es independiente del esfuerzo voluntario del paciente y de su mecnica respiratoria12.
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Trabajo respiratorio
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Volumen
Presin
Figura 9. Valoracin del trabajo respiratorio en la curva de volumen-presin.
do las curvas de volumen-presin de las respiraciones controladas y las asistidas. Sin embargo, estos clculos son laboriosos, por lo que no se utilizan en la prctica clnica habitual12,13. Recientemente, algunos respiradores de ltima generacin han incorporado el clculo automtico del trabajo respiratorio realizado por el paciente y el respirador. El trabajo respiratorio informa del esfuerzo respiratorio realizado por el paciente para conseguir el volumen minuto respiratorio y puede orientar sobre la necesidad de modificacin de la asistencia respiratoria y la posibilidad de extubacin. Todava no hay estudios en nios que validen las mediciones del trabajo respiratorio obtenidos por el respirador, ni el rango de valores normales en relacin a la edad o el peso, por lo que en el momento actual estas determinaciones deben ser valoradas con reserva.
BIBLIOGRAFA
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Abreviaturas
CPAP: FiO2: PA: PaCO2: PACO2: PaO2: PAO2: Paw: PCP: PCO2: PEEP: PH2O: presin positiva continua en va area. fraccin inspiratoria de oxgeno. presin arterial. presin parcial arterial de anhdrico carbnico. presin parcial alveolar de anhdrico carbnico. presin parcial arterial de oxgeno. presin parcial alveolar de oxgeno. presin media de la va area. presin capilar pulmonar. presin parcial de anhdrico carbnico. presin positiva telespiratoria. presin del vapor de agua. PO2: presin parcial de oxgeno. PVC: presin venosa central. PvO2: presin parcial venosa de oxgeno. SatHb: saturacin arterial de la hemoglobina. SatO2: saturacin de oxgeno en sangre arterial. SIMV: ventilacin mecnica intermitente mandatoria sincronizada. VC: volumen corriente. VM: ventilacin mecnica. VMC: ventilacin mecnica convencional. VNI: ventilacin no invasiva. VNIP: ventilacin no invasiva con presin positiva.
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SERIES. VENTILACIN MECNICA EN PEDIATRA (IV)

Monitorizacin de la ventilacin mecnica: gasometra y equilibrio acidobsico

MONITORING OF MECHANICAL VENTILATION: BLOOD GASES AND ACID-BASE ANALYSIS

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Cesin y consumo de oxgeno en los tejidos

Desviacin izquierda pH alto

Desviacin derecha pH bajo

P50 50 PaCO2 baja Temperatura baja PaCO2 alta Temperatura alta

Figura 1. Curva de disociacin de la hemoglobina.

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TABLA 1. Parmetros de oxigenacin arterial

Interpretacin de los parmetros de oxigenacin

PaO2 (80-100 mmHg) (captacin de O2)

CaO2: contenido arterial de oxgeno; 2,3-DPG: cido difosfoglicrido; O2Hb: oxihemoglobina.

Baja Normal Normal Normal Normal

Baja Baja Baja Baja Normal

Baja Baja Baja Baja Baja

Baja Baja Baja Baja Baja

Baja Baja Baja Baja Baja

Normal Normal Normal

Normal Normal Normal

Normal Normal Normal

Baja Alta Baja

Baja Alta Baja

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da) contrarrestan estos efectos, y la oxigenacin tisular disminuye.

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TABLA 3. Causas de acidosis y alcalosis

GASOMETRA INVASIVA CONTINUA

TABLA 4. Alteraciones del equilibrio acidobsico

Bajo Alto Bajo Alto Bajo Alto

Alta Baja Baja* Normal Alta Baja

Alto* Bajo* Bajo Alto Bajo Alto

*Mecanismo compensador insuficiente.

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PULSE OXIMETRY AND CAPNOGRAPHY

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Factores que influyen en la pulsioximetra

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Estimacin de la PaCO2 a partir de la PetCO2: diferencia arterio-alveolar de CO2 (D(a-A)CO2)

An Pediatr (Barc) 2003;59(3):252-85

CO2 Arterial 40 38 PetCO2

Figura 2. Diferencia normal entre la PaCO2 y la PetCO2 (CO2 al final de la espiracin).

Capnografa en pacientes sin alteracin de la ventilacin-perfusin

Capnografa en las alteraciones ventilacin-perfusin

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CO2 Vaciado completo

Capnografa en el vaciado alveolar incompleto

Retirada de la asistencia respiratoria

An Pediatr (Barc) 2003;59(3):252-85

Monitorizacin de la funcin respiratoria: curvas de presin, volumen y flujo

RESPIRATORY FUNCTION MONITORING: PRESSURE, VOLUME AND FLOW CURVES

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CURVAS DE FUNCIN RESPIRATORIA

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Modificaciones de la curva en funcin de la programacin del respirador

Utilidad prctica de la curva volumen-tiempo

Pausa inspiratoria 20% 25% 30%

Volumen (ml) 0 Tiempo (s) 6

300 Atrapamiento Volumen (ml) 0 Tiempo (s) 0 Tiempo (s) 6 10