eDiTORial

Nueva propuesta de clasificacin de las crisis epilpticas y de las epilepsias de la Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE)
Javier Salas-Puig

Como en otras reas de la medicina, en el estudio de las epilepsias se considera que es importante la utilizacin de conceptos y trminos comunes de cara a facilitar la comunicacin y el entendimiento universal. A lo largo de las ltimas dcadas, se han propuesto sistemas de clasificacin diferentes y nomenclaturas distintas, cada uno de ellos con aportaciones importantes pero tambin con sus deficiencias, por lo que, en general, no se han aceptado de manera unnime aunque s se han utilizado extensamente. En 1964, Gastaut propuso una clasificacin de las crisis epilpticas basada en las caractersticas clnicas y electroencefalogrficas [1] que modificaron ligeramente un grupo de epileptlogos con el patrocinio de la Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE) y, finalmente, fue considerada oficial y de uso universal en 1981 [2]. An sigue vigente, a pesar de que desde el inicio fue criticada, fundamentalmente, por basarse en la dicotoma crisis parciales/crisis generalizadas, por utilizar el trmino crisis parcial simple frente a crisis parcial compleja y por la necesidad de la utilizacin del electroencefalograma. La clasificacin de las crisis epilpticas de 1981 tampoco consider la posibilidad de progresin de las crisis y no mencionaba los espasmos como un tipo de crisis epilptica. En la prctica haba muchos pacientes que se podan encuadrar en las crisis inclasificables. Aos ms tarde, Lders et al

[3] propusieron una clasificacin de las crisis segn la semiologa clnica, sin considerar, aparentemente, el electroencefalograma como imprescindible aunque s necesario para la definicin de algunos tipos de crisis como las auras, las crisis acinticas o el mioclono negativo. En esta clasificacin se elimin la dicotoma entre parcial y generalizada, as como los trminos simple y compleja. En vez de definir grupos rgidos, la propuesta de Lders utilizaba la descripcin de las crisis por parte del paciente, de testigos o de los registros vdeo-EEG. Es indudable que esta clasificacin supone un mayor valor localizador especialmente vlido en la evaluacin quirrgica. Sin embargo, esta nueva clasificacin de la dcada de 1990 tambin tuvo sus dificultades y crticas, por lo que no se ha utilizado de forma universal y, en pleno siglo xxI, se sigue empleando la versin de la ILAE de hace 30 aos. Es probable que los trminos dialptica, hipermotora y automotora, y la desaparicin de trminos tan ligados a la epilepsia como ausencias, hayan impedido la aceptacin de esta clasificacin de Lders, por otro lado, muy til para entender la fisiopatogenia de las crisis. Posiblemente, debido a esta realidad, la ILAE encomend a un grupo de expertos, que forman parte de la Comisin de Clasificacin y Terminologa de la ILAE, la elaboracin de una nueva clasificacin de las crisis epilpticas y de las epilepsias que ha

aparecido recientemente [4]. A pesar de que esta propuesta de clasificacin va ms dirigida a las epilepsias, tambin propone cambios en la clasificacin de las crisis, a partir del desarrollo de conocimientos nuevos y avances considerables en la comprensin de las crisis epilpticas que deberan plasmarse en la nueva clasificacin. La comisin establece que, a pesar de los malos entendidos y las dificultades de dividir las crisis en parciales y generalizadas, no cambian dicha divisin pero establecen que una crisis generalizada es la que se origina en algn punto dentro de las redes neuronales distribuidas bilateralmente y se difunde rpidamente. Estas redes pueden incluir estructuras corticales y subcorticales, pero no precisan afectar a la totalidad de la corteza cerebral. Las crisis focales pueden originarse en la zona cortical o subcortical dentro de las redes neuronales limitadas a un hemisferio cerebral. La propuesta de clasificacin de 2010 incluye, como tipo de crisis, los espasmos epilpticos y reconoce tambin algunos tipos de crisis generalizadas, como las mioclonas palpebrales con ausencia. Es probable que el cambio ms impactante sea la propuesta de clasificacin de las epilepsias. Uno de los avances que ha supuesto una aportacin prctica ms relevante en el campo de las epilepsias es la clasificacin de las epilepsias y los sndromes epilpticos, elaborada a travs de reunio-

Unidad Transversal de Epilepsia. Servicio de Neurologa. Hospital Universitari Vall dHebron. Universitat Autnoma de Barcelona. Barcelona, Espaa. Correspondencia: Dr. Javier Salas Puig. Servicio de Neurologa. Hospital Universitari Vall dHebron. Pg. Vall dHebron, 119-129. E-08035 Barcelona. e-mail: jsalasp@meditex.es Cmo citar este artculo: Salas-Puig J. Nueva propuesta de clasificacin de las crisis epilpticas y de las epilepsias de la Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE) [editorial]. Rev Neurol 2011; 52: 513-4. 2011 Revista de Neurologa

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Vase: Gmez-Alonso J, Bellas Lamas P. Nueva clasificacin de las epilepsias de la Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE): un paso en direccin equivocada? Rev Neurol 2011; 52: 541-7.

nes de diferentes epileptlogos de todo el mundo que tuvieron lugar fundamentalmente en el Centro Saint-Paul de Marsella a principios de la dcada de 1980 [5], y que se plasmaron en la primera clasificacin de 1985 y posterior modificacin de 1989 [6]. En 1989 fue adoptada por la ILAE como la Clasificacin de las Epilepsias y Sndromes Epilpticos, y sigue utilizndose de forma universal, ya que supone un enfoque diagnstico, en muchos casos ayuda a elegir un tratamiento y, en la mayora, establece un pronstico. Sin embargo, tal como ocurri con la clasificacin de las crisis epilpticas, la de los sndromes tampoco se libr de las crticas. Desde el principio, se objetivaron dificultades en el momento de entender los trminos como idioptico y, sobre todo, el trmino criptognico. Tambin se observ que la lista de sndromes epilpticos poda crecer de forma imposible de aprender a medida que se conocan entidades diferentes, algunas de ellas con base gentica, que se demostraron en los ltimos aos. Por este motivo, la ILAE public un nuevo enfoque de las epilepsias propuesto fundamentalmente por Engel en el ao 2001 con el nombre de esquema diagnstico [7]. Dicha aportacin no se apartaba demasiado del enfoque de las epilepsias que haba protagonizado la clasificacin de sndromes del ao 1989 [8]. Sin embargo, en el esquema diagnstico inclua la repercusin psicolgica y social. Este ltimo matiz se consider tambin en la nueva definicin de epilepsia que apareci aos ms tarde y que sigue vigente [9]. La nueva propuesta de clasificacin de las epilepsias se comenta en el artculo de Gmez-Alonso y Bellas-Lamas en este nmero de Revista de Neurologa [10]. Estos autores exponen con claridad las modificaciones propuestas y critican, en mi opinin, de forma

acertada, las indefiniciones y la confusin que pueden llegar a producirse si se adopta esta clasificacin de forma oficial. La Comisin de la ILAE propone prescindir de los trminos idioptico, criptognico y sintomtico, y sugiere clasificar las epilepsias segn la etiologa en genticas, metablicas/ estructurales y de causa desconocida. Se basa en el concepto de que hay relativamente pocos pacientes que puedan incluirse de forma estricta en los diferentes sndromes epilpticos definidos en la clasificacin de 1989. Sin embargo, la misma comisin incluye una tabla de sndromes electroclnicos que aparecen por orden de edad y que mezclan etiologas diferentes. Aconseja utilizar el trmino constelaciones para definir epilepsias con unas caractersticas etiolgicas determinadas como la esclerosis medial temporal. Por otra parte, considera inadecuado el trmino benigno, pero sigue incluyendo dicho trmino en algunos sndromes. Lo mismo ocurre al desaconsejar trminos como focal o generalizada, pero nuevamente los acepta en el listado de sndromes epilpticos. Por ltimo, acepta y define el trmino de encefalopata epilptica. Es de agradecer el esfuerzo de los miembros de la comisin de la ILAE y, probablemente, este esfuerzo ayude a mantener el inters por las epilepsias, aunque, hasta el momento, no se ha considerado que las clasificaciones, en el caso que nos ocupa de las epilepsias, deberan tener niveles de dificultad diferentes segn se apliquen a estudiantes de medicina, a mdicos en perodo de formacin, a especialistas o a epileptlogos. Tal como comentan Gmez-Alonso y Bellas-Lamas, la nueva propuesta no parece que vaya a ir en una buena direccin y de hecho ya han aparecido comentarios diferentes en este sentido. Lo peor que puede ocurrir es que

los profesionales utilicen adaptaciones y mezclen las diferentes clasificaciones, lo que conllevara una enorme dificultad de entendimiento universal, que es el primer objetivo de una clasificacin. Invitamos a los lectores de la revista a que expongan sus comentarios sobre la nueva propuesta de clasificacin de la ILAE.
Bibliografa
1. Gastaut H. A proposed international classification of epileptic seizures. Epilepsia 1964; 5: 297-306. 2. Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy. Proposal for revised clinical and electroencephalographic classification of epileptic seizures. Epilepsia 1981; 22: 489-501. 3. Lders H, Burgess R, Noachtar S. Expanding the international classification of seizures to provide localization information. Neurology 1993; 43: 1650-5. 4. Berg AT, Berkovic SF, Brodie MJ, Buchhalter J, Cross HJ, van Emde Boas W, et al. Revised terminology and concepts for organization of seizures and epilepsies: report of the ILAE Commission on Classification and Terminology, 2005-2009. Epilepsia 2010; 51: 676-85. 5. Roger J, Dravet C, Bureau M, Dreifuss FE, Wolf P. Epileptic syndromes in infancy, childhood and adolescence. London: John Libbey; 1985. 6. Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy. Proposal for revised classification of epilepsies and epileptic syndromes. Epilepsia 1989; 30: 389-99. 7. Engel J Jr. A proposed diagnostic scheme for people with epileptic seizures and with epilepsy: report of the ILAE Task Force on Classification and Terminology. Epilepsia 2001; 42: 796-803. 8. Salas-Puig J, Gil-Nagel A. La clasificacin de las crisis y sndromes epilpticos: nuevas propuestas. Neurologa 2004; 19: 59-66. 9. Fisher RS, van Emde Boas W, Blume W, Elger C, Genton P, Lee P, et al. Epileptic seizures and epilepsy: definitions proposed by the International League Against Epilepsy (ILAE) and the International Bureau for Epilepsy (IBE). Epilepsia 2005; 46: 470-2. 10. Gmez-Alonso J, Bellas-Lamas P. Nueva clasificacin de las epilepsias de la Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE): un paso en direccin equivocada? Rev Neurol 2011; 52: 541-7.

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