100 Principales Procedimientos Intervencionistas

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Serie Radiologa Clnica

- Los 100 principales
Procedimientos intervencionistas

Los 100 principales
Peter Rogers MD
Interventlonal Radiologist and Meuroradiol~gict Hlnes Veterans Hospital Hines, Illinois
Clinical Instructor, Interventional Radiolqy and Neuroradiology Lopla University, Resldency Program Maywmd, Illlnois
Anne Roberts MD
Profesor of Radiology Unlversity of Californla, San Diego Thornton Hospital - J -., . La Jolla, California
Peter Schloesser MD
Assistant P m f e w r Interventional Neuroradiology UnierSlty of Utah School of Medicine Sait Eake City, Utah
Wade Wong 00 FACR

Profesor of Radlotqy University of California Can Dlwo San Diego, California ,
lf.
Ai
Con la colaboracin de: Mlchael Preece
Ilustraciones:
Con 200 ilustraciones e IrnAgenes radiogrdficas Lane R. Bennion M5 Richard Coombs MS James A. Cooper MD Ming Q. Huang MD @nielle Morris Melisa Petercen
Madrid - Barcelgna Ammrdam - Bocton - FCladelfia Londres - brlmdo - Sydney - Tokio T o r W
La Serie Radiokgia Clnlea es un W o de consulb innovadw y rpido, diseado y actualirada a I w profeslonaEes e n su lugar de tmbajo*. Tan cercano m o su bokillo, =da ttulo de la rnltxdh ha sido elaborado p r autores de h a rnundisl. Esios ex-s han elabmdo listas m las ~ 1 0 0 diagriscos pnnupales o procedimientos intervencionipara las Areas m& irnpwtantecdel organismo, han esquernatixado IB Infarmaci6n dave y han iIW&Lada tema m i m e n s de a b resolucih. Adems se incluyen referencms bibliogrficasm c a s pam una mayor profudtnaan. Muchos de los tmsbmos reales &n representadus mediante gr6ficoc a n a t m i ~ p a t 0 InfmrrtaMzados en color. 1~~
pam apomr lriformau6n con-
Todos los ttulos de ia Serie Radiologb Cllnlw siguen el mismo formato. La misma inforrnaddn se encuenim siempre m el mlmo sito y le lleva rpidamente de las claves diagnsams a los hallazgm iadiolgicos, al diagnWm diferencial, a la anatornla patoi@&, a la fkiopatologia y a la intbrrnaah clnica irnprtante. Los mhdulos cobre h i intervemionictas ofrecen lo esencial y l s *cmo* de e w p m d i ~ o mientos, incluyendo les puntos a revisar antes y dspus del pmcedlmiento y [os probi@mas frecuentes y complicaciones.
LOSlibros de la M r &dBologh Clnica estn disp4nlbles tanto en fotmato impreso como en formato para PDA. Los titulos disponiblesaclualmntc en castetfano sm: Sistema ~ccular, Columna vertebral, Abdomen, Tdrax, Cabeza y cuello, Cerebro, ProcedMmbs irttervencionistasy Sistema m u s c u l o e s q u d ~ .
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Los 100 principales
Los procedimientos de este libro se dividen en 8 secciones que estn ordenadas corno sigue:
Venas
Dialisis
Arterias
Neuroangiogrrrfia Columna vertebral y tratamiento del dolor Aparato genitourinario Trax Abdomen
ndice de contenidos
Venas Anestecicos locales.. ............................................ 3
Flebografia de los miembros superiores .................. 7
Complicaciones de la via central
Dr. Peter Rogers
Dr. Peter Rogers
........................ . 10 . Puertas de entrada toracica ................................ 13 Dr. Peter Rogers 17 Punci6n de la vena femoral ............................... Dr. Petec Rogers Extraccion de un cuerpo extrao .......................... 20 Dra. Anne Roberts 23 Colocacin de un catter .v. .............................
Dr. Peter Rogers
D . Peter Ragers r
Cavografia inferior ........................................... 27 Dr. Peter,~ o g e r c Colocacian de un filtro en la vena cava inferior ...... 31 Dra. Anne Robe& 34 Puncin de la vena yugular ...............................
Dr. Peter yogers
Flebografia de
Dr. Peter Rogers
los miembros inferiores .................. 37

40
Ecografia del catter central de insercin perifrica ........................................................

Dr. Peter Rogers
.
' (
Flebografia del cateter central de insercin perif6rica ........................................................ 43 Dr. Peter Rogers Puncibn de Ia vena subclavia .............................. '46
Biopsia hepatica tmnsyugular. .......

Dr. Peter Rogers
Dr. Peter R o g ~ r s
. ............ 50 . . .
53
Proteccion frente a la radiaci6n ..........................

Dr. Peter Rogers
DiSlisis Cambio del catter de dialisis ..........................

Dr. Peter Rogers Dr. Peter Rogers
....
59
Extraccin del catter de dialisis .......................... 63 Angioplastia del injerto de dilisis ........................ 66
Dra. Anne Robe&
Tromblisis del injerto de dilisis

Dra. Anne Roberts
........................ 70
Trorrib6lisis del injerto de dialisis con procedimiento diferido ..................................

~ r a Anne Robeds :
73
Catter femoral de dialisis

Dr. Peter R o g e ~
................... .......... .
76
Catter yugular de dialisis .............................m.... 79 Dr. Peter Roges Catkter venoso recanaijzadb .............................. 83
.......... 86 . Catkter translumbar de di6 tisis ................... . . 90 . .. .

Catter de di6lisis subclavio ...................
Dr. Peter RogerS
Dr.
Dr. Peter Rogers
Perer Rogers
AWrias Aortografia abdominal ........................................

Puncin de-la arteria britquial .............................. Dr. Peter ~ o ~ e r $ Hemorragia G baja ....................................... I Dra. ~ n n Roberts e Quimiaembolinacin hephtica ............................ ~ r aAnne Roberrs . AngiopIastia de la arteria ilam ..........................
Dr. Peter Rogers
95
98
Dr. Peter Ragers
Trmbalisis arterial de los miembros inferiores

Dra. Anne RobedS
....
Arteriomafa de los miembros inferiores .............. Dr. peter Rogers Angiografla mesentrica .......................... Dr. Peter Rogee Cierre vascular percutneo ................................
....
Compresi6n de las zonas de puncin

Dr. Peter Roges
.................. Endoprtesis arteria1 renal ........................m........

Dr. Peter Rogers
Dr. Peter Rogerr
Dr. Peter R o ~ ~ H
............................. Angiografia de la aorta torcica ...................... . . Dr. Peter Ropers Ernbolizacion en un traumatismo.. ......................
Embolizacidn arterial renal
Dra. Anne Roberts
Ernbolizacin de [a arteria uterina

Dra,
Puncion eeografica de la arteria femoral .............. Dr. h t e r Roprs Arteriografta de los miembros superiores ............
Dr. Peter Rogers
trine Robe?
......................
Meuroangiografia Fundamentos de la angiografia cerebral

Dr. Peter R o g e s
.............. Control aneurisrntico mediante ovillos .............. Dr. Peter Schloesser Angioplastia para el vasoespasmo ...................... Dr. Peter Schloesser Angiografa carotidea a nivel ceflico .................. Dr. Peter Rogerc Angiografa de la cardtida en el cuello ................
................................. .. Embolizacin de la epistaxis ........................... Dr. Pe&r richloesser Embolizacion del meninglorna ........................ .. .. Michael Preece Ernbolizacin del parapangtiama ........................
Dr. Peter Schloesser Dr. Peter Rogers Endoprtesis carotideia
Dr. feter Schlmsser UtlizacI6n del micracagter ............................. Dr. Peter Sch/ot?saer Uso de papaverina para el vasoespasmo ............
............................. . ...... . . Tromblisis del ictus .....; ................................. , Dr. Peter Schloesser Arig iografia vertebral ........................................
Angiografa espina1
Dr. Peter Schloesser
Dr. feter Schloesser
Toma de muestras del seno petroso inferior

........
Endoprtesis vertebral ...................................... Dr. Peter Schloesser - Prueba de Wada .....,..... .,,,............................
Columna vertebral y tratamlmto del dolor PunciOn de C1 -C2 ..........................................

Discografa cervical ............................ ..
Dr. Peter S c h l o e ~ ~ e r
207
Dr. Peter Cthloesser
......
210 213
216
Infiltracin facetaria cervical

................... -.. -...
Mielografa cervical ...................

.. . ............ .
Clsternografia con TC
Dr. Peter Schloerser Dr. Peter Rogers
...................................... 219
.................. 222 Discogrerfia lumbar ......................................m. 225 Wade Wong DO FACR . ... Infiltracin facetaria lumbar ....................... . 228 Wade Wong DO FACR Bloqueo del ganglio estrellado ......................... 231
Corticoidec translaminares lumbares Bloqueo simpstico del plexo celiaco .................... 234 Bloqueo simp6tico hipogstrico .......................... 237
Wade Wong DO FACR
Wade Wong DO FACR
Wade Wong DO FACR
Bloqueo del ganglio impar

Wade Wong DO FACR
................................240
Bl~quto nervioso de la rama mediana lumbar ...... 243 Wade Wdng DO FACR Mielografia lumbar ....m......246
..................... ..... Puncin lumbar (PL) .......................... . ......m....250

Dr. Peter Rogerc Dr. Peter Rogers
Bloqueo nervioso selectivo lumbar ...................... 254
......................257 ................... . . ............... 260 . Dr. Peter Rwers Infiltracibn da las aflicuJaciones sacroiliacas ........ 263
Corticoides caudales lumbosacros Dr. &ter RQgers Control de la aguja
Wade Wong DO FACR Wade Wong DO FACR
Wade Wong DO FACR
Wade Wong DO FACR
Wade Wong DO FACR
Biopsia de la columna vei-tebral lumbar
b . . A
.......... ..-
266
Bloqueo del sirnpitia lumbar ............................ 269
M ielografia torcica .......................................... 272

Vertebroplastia
..............................................
275
Wade Wong DO FACR
Aparate g@nltourinirio Biopsia renal

Dr. Peter ROgi?rs-
................................................. 281 Nefrostomia percutdnea .................................... 8 4 2 Dr. Peter Rogers Endoprotesis ureteral ......................................287
Dr. Peter R o g e ~
T6rax Biopsia pulmonar guiada par TC

~ rPeter RogefS ,
........................
293
Biopsia pulmonar guiada por fluoro~copia:.~ ,-il

Dr. Peter Rogers
296
Toracocentesls Dr. Peter RogPrs Artrografia del hombro

Dr. Peter Rogers Dr. Peter Rogers
................... . ..........................
299
.................................... 302 Drenaje torcico ............................ . ..........305 . .
Abdomen Drenaje biliar .................................................. Dr. Peter Ragefi Drenaje de un absceso .................................... Dr. Peter Rogars
Gastrostomla
Gastroyeyunostomb
Dra. Anne Roberts
Dr. Peter Rogerc
..................................... . Biopsia heptica .................... . .................m.... .

..............................
Dr. Peter Rogerc
Dra. Anne Roberts
....................... . . . .................... .
Biopsia pancretica ..........................................

Dr. Pet@r RUperC Colecistostomia percutnea
Drenaje transgltco de un absceso Dr. Peter Rogsrs . Colangiograffa transhepdtica

Dr. Peter Rogers
1
-
.................... ................... ...... .

Los 100 principales
VENAS
La uNlizau6n de una aguja larga, p. ej., & 2,8 cm, puede utlirarse para admlnlsbar BrnWes& local supwfrclal y profunda. 5.5 suelen uUiizar agujas de calfbre 25, 27 G .
amctersitbs fundamtaius E cuidado de las c&lls en la adrninictraclon de an-icas i mejorar la prwendn del dolor en los pacientes Deben utiiiarce agujas de dlhre 27 al 38 G El AL debe my&brse lentarnm
locales (AL} permite
Se administra un AL en casl lodos los procedlmenb de radiologa inteniencionista

(N) ,- Alergia al AL
,
l&adlQ
Cornpmbaclones Ankedmtes de alergia a an&icoc lotales o a otros farmams o C o m t i i r con el packnte los aspectos de la prevencin del doldr frnrrnar al paciente de que ce tratar de reducir al mnimo sus malestas SalicRar del paciente que nos a i e cuando siente dolor para poder tratarlo vs IncWurnental 0 Una aguja de 3# cm de calibre 25 a 30 G o Lidmine al 1 o 2% en un envase de plstim con tap6n de g o i LOS juegos de m a r t a l e s especficos para determinados procedimientos llevan a menuda IIdocaina en ampollas de cristal ya que &e t?pode alrnx6n permite una mayor duracin Es preEic0 volcar d envase de ci3ctal para inbducir la aguja y uno puede --- -.-0 La an@&a I l &be &r en una jeringuilla especial para p u r t ~ i o w al m o menos de dictlnto color o tarnab o aue & etiquetada para m e r l a disngliir de las otras jerihguIllas
Q
urfaa-ab d lb se uH@ caqt?#+~m r - mm w b d n w rebtfvat am meote m * e P r m c t ~ h " ~ ~ ~ n ~ u m ~ & e n t r a d a m fd&. L i d ~ i d q e W ' m ' ~ ha de ImWhruna ZO~Wrelativae m 8 n ~ ~ ' ~ ~ n l o q m a r d e ~ o n i s ~ l i i I e ~ n h4Wea para el &&'mkento del Uulo~, iny
=
Ls n a ecfrenaks para pr~ncl&-~ aw gc tienen om-w pam lo$ dedos que mllbn su rnmeja,pem#er& tfmr del Bmbola m una sola m m wnr a eanfmr Que n6 s ielrrfilbia denttR de un m e .
[a jeringa a una aguja dibfe.25 8735 G Lbs j w d& mztWa1 pwap d i m l e n t a s welm I l W agqas GQ-S de =libre 25 G de m~ci ~ f c d a r n . g 8 pref&ble pWim a* g& 2,8 cm de IongFtud y de &libre 27 a 30 G que ya hacen llmw&k* o &%f&erxdo una im$tud de 2& m % pMde i m r 'kbn la rniaaguJaa nival ?
0
a
8
as agujas m de gi$n d k pkmP$en,m~igar r3pmtWWel AL qde aire wi un envase de @&&m AL par8 peder de Itiyedar un& aspiaar twk ripidarnnte L & m W a Sin embarga, m hyaW aire en envases de &Mal y qwd no p o d w a + dlskhdar ei mMi@mento dWainar a W ~ de la agujase r Obserwr el n m & a de la jeringa que m p3mitidAc5omr ~ a n t l d a la
queny-
&m>**
N'G
Si se piensa adrnlhi-r
d rwmfmmbl.v.
wbkk4neo &.c.)
y mk,pirofwrtlg
bmbi&trM n p v h imramca, admistmr primetu m
algo de ahalgegh aiites, c& @ o w la aguja de la A l

u t Iidacana al 2% m
Eir gemal, s g6luse mjnfitlmA L P ~una zona peqw3ia i
Si 92 precisa infiltrar una zona ms extensa, como en los dsos de cdocacin de puertas de entrada torcims, se pM@re lidocaina al 1%para Infiltrar ms la volumen de- 1 Se p u d e pellizcar ligemmente la piel en la zona donde va a insertarre la aguja del AL O Las gmndes fibras mielinltadas que trenmiten la informacidn tctil envian impulsa a 1 astas dorsales que ayudan a reducir la seal de las fibrss s nociacptivas ms pequeas y desmelinlzactas 0 Segn la teoria de los desencadenantes del dolor Insertar la aguja del A en la p i d a 1 cm de di&ncia del lugar donde realmente L se realizar& la puncihn o incisibn necesaria para el procedimiento o Permite una Lberaddn mnhlada y profunda de la AL s.c. o No introducir la aguja de la AL perpendicular a la zona de puncin, ya que al retirarla para formar un h b b n S.C. podemos salpicamos con AL Hacer un buen habn cutneo ya que la mayorla de los recemes a[ dolor se lacaliran alll Si es necesario pinchar la piel con la aguja ms de una vez, hacerlo en las siguimteii ocasiones a travs de zonas ya anestesiadas Memis inwctdr AL a lo lamo del tmvecto ~ r w i s t o oara el Drocedimiento, induida la zona p e d o ~ acuando S& nbc&o, l ya'que se &tuen& inervada puede utilizar una aguja larga de menor calibre o Para infiltrar estos trayectos Es imporbnte inyectar el AL muy despacio, ya que si se hace de forma rpida resulta dolomco Como la AL bloquea principalmente las fibras pequeas nouceptivas, y no las grandes fibras sensitivas sensibles a la pwsibn, los pacienw notarhn prdn durante el procedimiento El termino *analgesia p r m t i v a * hace referencia a la administracin de analgeia antes de comemr el p r a i m i e n t o con el objeto de prevenir e! dolor ms que M a r l o cuando aparece La ansieda8 puede aumentar el dolor y puede reducirse hablana m calma n Las Mnzodiazepinas intrawnms como midazoiam tambin tllsminuyen la ansiedad Debe d@jajaoe algo de tiempo al AL para que adde o Un buen mbtodo es edministrar el AL y luego esperar un pwo colocando la rneca con el inctPumental o La infitracidn de la piel con Iidocaina suele hacer efecto en 1 minuto locales se debe en parte a su
El dolar que producan los a&im almacenamiento m un cido debil

0
Se puede contrarrectar aadiendo 1 cc de bicarbonato siidi~o 8,4% por, cada al 10 cc de lidmina Tambfn w puede reducir el dolor calentando el anestsim tocal a la temperatura
del cuerpo tras 0,s-3horas, por lo qe en los cacos Lidocaina deja de hacer prolongados deben administrar* do& adklonales de la iidoUdatana al 1% contiene 10 mg/cc y Iidocaina al 2% contiene 20 mglac La d a i s mrima de lldmina e & 4 rng por kg s Por tanto, en un adulto de 70 kg (4 mglkg) (70 kg) = 280 mg es la dosis rnrixirna o Esto es 28 cc de Iidocalna al 1 para un adulto de 70 kg % Recordar tambin que el AL se absorbe tapidamente en el sistema v a ~ u l a en r algunos sitios como a n k l intrapleuml i inrercosbJ
Amst&sicos locales
Lidoraina e -s Lidocainl es baaerios~tlca Ldda par lo que m debe Inyectarse en cmulos y liquidoc, corno en los derrames pleurale., que deban enviarse para su &tudio en el l a h r a t o r i ~
,.
Despub del procdrniento

Debe observarse al paciente por si aparecen 3ignM de toxicidad por el AL
Problemas frewenm y cornplicacioires Las reacciones albrglcas y los efectos secundaria de la admlnistracin de AL en R i son muy infwuenW Entre im sntomas precoces de toxicidad pw AL se encuenimn d enturneeimlento de la lengua, el usabar metlico*, la wnmci6n de cabeza hueca y mareo h o c junto con la aparicibn de vislbn borrosa y acfenos indican que el paciente
s encuentra en peligro de sufrir convulsiones, parada respiratoria y coma e Debe preguntarte al paciente cobre estos sntomas cuando se adrniniaran cantidarelativamente importantes de AL para poder identificar asi de foma precoz ppclbts problmas y comenzar el tmtamlento con oxgeno
Bibtiogmfia WMUOnia 1. Cnlaric KB et al: Pain ~u~
Uner Med 16:3536. 1498
in IldoLalne a d r P i i n m through bufferfng and warning. Am
2. Fialicw JA et al: ~ a m i e d local anes~etk rrduces pain of iniltraan. Annals al mastic Surgwy 36(1):11-13, 1996 ot LA pH adju*ents: Review. An&ksb!qy Revlew 20(1):9-15, 3. T-laff E Clinical :
1493
Ffebografia de los miembros superiores
Flebograk normal del brazo izqurerdo. Muestra la vena braqutoceflica (flecha negra] y la vena axilar (flechablanca). Obsntew como la vena celrca normal se parece a un palo de hockey. Tambln se opacifimn las arterias puImonares.
Caractedstcas fundamentales El objetivo fundamentat cuele ser mostrar la anatoma del sistema venoso de la region antecubital y de la unibn entre la venas subdavia y braquiocefalica En la flebografa del brazo se utilizan torniquetes y radiografias de detalle La angicgrafia con sustraccin digital (DSA) se utiliza en las flebografas de la vena subclavia, de las venas bmquiocefalicas y de la vena cava superior (VCS) Antes del procedimiento Indicaciones Estudio topogrfico del sistema venoso de cara a la colocacin de injertos para diasis o previo a ciruga cardaca o vascular periferica Ecografias no diagnsticas o equivocas: por ejemplo, para distinguir entre trombosis venosas profundas (TVP) agudas y crnicas Incapacidad de realizar una ecografia a causa de los vendajes qukrgicoc o por existir heridas dolorosas Se puede solicitar una flebografia para evaluar mejor las venas braquiocefalicas y subclavia que la que brinda la ecografa Contraindicaciones La alergia grave al contraste es una contraindicacin relativa o Se puede realizar el procedimiento tras la administracin de un preparado a base de un esteroide y difenhidramina y con la utitizacin de contrastec no ionicos La insuficiencia renal moderada es una contraindicacin relativa o Si es necesario realizar el procedimiento, el paciente debe hidratarse antes del procedimiento
Decarrollo
Comprobaciones o Si se cree probable la necesidad de una puncin antecubital comprobar si el paciente toma warfarina o Si toma waifarina comprobar el INR o Comprabar la funcin renal 0 La realizacin de este procedimiento requiere ta presencia de al menos dos mdicos, por lo que debe comprobarse que se dispone de un ayudante
Flebografia d e los miembros superiores
La vm@gm& W bmzo i a u m muestm r*ia variante norma/ de la vena cava suwdor ( k h a Wncar).Nota: no hay vena braq~iwef~dfca Izquierda.
murarce de la indicacin &l &dio y aj-rlo a la m l u c i 6 n de aicst.ioM dlnlm reiewintes &probar si al paciente S e han redizado flebwrafim previas de miembros superiorec en Y centro e Interiar v@~-Ias
Iilstrurntal
o
0
o o o
de mlib~e o 20 G paPa mlPcacin .v. 18 Dos mprwures Camilla especial pam pmdimiertps anglcqmffcoc mn 0 sin capacidad de ba&Wn fl intencifi&w de imagen m n un brazo de angtogdia en C es ms facll de m que el de un s para radiascapia g e r d u m La calidad de ia lataccopia, las irn&ems y el ampo de visi6t-1con rnAs I m qw tenw una mesa bsculan& q I & g & l e m di? la capgcidad de obtener ImAgenes de campo amplio % FE deseaibk dhpw de un tubo de fluomxapio.mn un brazo en C con capaudad de DSA De50i4f00^cc6w~yodado 4
MgI-h
m m mpirb, e M r en porictdn anatxlrnicii s P Se colun c a m p m r eri ia &la o Y si e necmtlo, ce pueide m l m r otro compresor justa por encima del codo
%~um~Ufak~~SSo2OGi.v.eneidmdelamanoslsepuede
Intentar evitar C&&res 1v de Y G o mwioras .. SI el m n t e es un d a dlhttsis y no ha tenido douna un injeito p n dlilisis a o E#i& la poclbllidad de reafirar ipna M t a mire la arterla mdial y la vena cefalim o No a o c a r ( a t h r e c wri sas en la vena cef6tca ya que pueden dafiar la vena g Habitualmente mn un cat&% f.v. en la mano se pueden realizar buenos @os: d e d e el antebrazo a ia V a
Q
l d i alguna vena
Fle-fia
o Si
de los miembros superiores
la Rebogmfia reat'mda dede la mano no es de olidad adecuada puede ser preciso colocar un catter venoso de mayor calibre o realizar una puncbn mas proximal o Tngas en cuehta que los &&teres enosos pueden daar las venas en las que se colocan Los &teres endovenosos de c w i e n a unas tubuladuras de inyeccidn que a su vez s conectan a una jerlnga de 30 a 50 cc llena de contraste e $e inyecta e[ contraste y se opacifican las venas del antebrazo, la regin antecubltal y el bmzu o Se obenen radlogmfias de detalle de regiones Deben obtenerce idgenes con disntas obllcuidades al pwfer resultar compleja la anatomla de la qlh antecubital y ser ste el lugar de colocacin de los injertos utilizados en la dielkis En &e momento las venas del brazo deberan estar rellenas de contraste La vena axilar se encontrar a menudu ya razodablemente bien opacificada y S? tener una radiograffi de detalle m la R a lre v de la VTS B flujo sanguineo todcico es mucho mAs rpido que el del brazo Por tanto, e precisa la DSA para obtener rodiografias de calidad alta con la s inymlhn de contraste desde un &&ter venoso colocado en la mueca l a clave es utilizar un miquete con un compresor colocado en la axila para aprovechar el contraste que se encuentra en ese momento llenando las venas del brazo Ce n ial padente wbre cmo debe respirar para obtener las imSgenec de DSA Se le explica al paciente lo que ce le va a hacer para que no se mueva cuando se le presione el bram El ayudante delse encargarse de la inyeccibn contlnua de conmcte Otro miembro del equjp~ mbdico oprime el brazo y el a n t e b w cuando la pantalla de la DSA se pone en blanco, lo que quiere decir que se ha carnpietado la urmcu'n inidal y est prepamda para la inyeccibn de contraste Cuando se tiene experiencia, ecta t h i c a permite una excelente visualizacin de la vena subclavia, la vena braquoceflica y la VCS con el primer o segundo intento Habitualmente es mejw no levantar el brazo, ya que ello da lugar a artefactos de movimiento y puede hcer que la DSA no resuite diagnstica Rara vez resulta mejor una RebogmfTa sin sustracci6n con el brazo elevado
ALavarlel m &
esp pub del procedlmbnta

wmisci m 50 I de suem salino. mm eliminar el iintmcte del bWo X k d i r al paciente que fiexlme su codo unas cuantas ve= para movilizar el ' contraste que pueda quedar Confirmar mediante ffuamcopla que el contraste del brazo E ha lavado
Problemas fmuentba y compttcacionas OmEificacion inadecuada de las m a s suticlavid v bmriuIaceflica &vasacibn de conbastes yodados en el bmzo o antebrazo Alergia al contraste : -Bibllografi* m l d n d a
1. Shrnde fS et al: ThWirnensimial Wlnlum-enhanced MR venographic evalraablon of patency d central wins In the morax: lniaal v l e n m . RadiOlOgy 213:555-60, 1999 2. Menegauo D et al: Hemadialysis xcess ftstulr creation: PrwperiitIve a W s m e n t of MR wnqmphy and mrnpariwn with wnventlanal venography. Radldogy 209:723-8, 1998 3. S u r m RS e al: The Mipoance of p m p m t i v e evaluation of suMavian vein in diabw5 access t
planni-.
AIR 156:623-5, 1991
Complicaciones de la va central
-* dd
Compahr si e x*
~ h
Pu&
~eumotraxa tensin (flecha) tras un intento de puncin de la vena subclavia. El neumotbrax no era inicialmente visible en la radiografa de trax realizada en decbito.
Caracwktkm fundarnentaiers L& cimplbca[me m& f m w n k s de les m t h venmntmlec con la i n k d n , b hemorragia y # mal fummamiento W d o a la fwmackn de vainas
ctefWha o a ~ r n a . ~ la p h e ~ nd
de l hphmh de atteres y examifiar la a
comprobar ei T , P
nP,TNR y hs plaqu-a
algM-m
emgr&o
O Wmgrfi00
previo de la m a
n i s ~ aitenal y n d r a x (m&] o B r i ~ se reduce W a k la e a p f h para guiar la venopunci6n 0 zn I m p w l b i i de a m w r 4d k W w k XtWitBdi&me& d s de lellzar la indcln de la venopuncidn, resub l$ @W utiluar una p i m tipa i3mqu1ta ptm l a tejidas a ta h de ls cual6 rv o ha & m r el dilatador o & m& f&I Rinetb inme&Wwnk de hakr aoedido a la vena can uncatW&SFr, q u e ~ ~ ~ h i m & l a w n a d e ~ n o p u n ~ $ e muenim m& - a d, p. ej., con un dilatador m6s g m o con una mina
a: )I-nt$,
mkbm m &atrldak reladoraidos can ateter& anterims Ce pimk*mnzarmp larga y esbeha para abrir el t w del t M i m r a i 5 avanrwido a trav& de h tejidos ckaWciales, tamMn suele ser Util adrnlnimr s ms ane#ecia t m 1 a Dotilar un dilatador rnWm en lngulo r m u para facilkr la salada en el punta de wnopumn bceraci6n de la VCS
0
cuando ner s puede avanzar a tmv& de la parbn d a del s tmi es parque el &atador se encuentra derrtaWo supeflclal o porque
~j-.~~pdi~~zidtA.grd~defiama~~fwrada~l d o t i l ~ , a l d i l ~ ~ ~ b ~ ~ k r V ~
~ @ ~ m b g u l a e i r @ d ~ e a v a m a W fa y ei W@Wr+rri%ib~~ J h e 5r@ependientqq;~a otro nmqw &l uir ir e M d l w men i e w T d d n & l ~ t
.a 2
Complicaciones de la va central
0
No debe utilizarse la seda para la piel Ram ver se producen cuando se u t i b n monofilamentos de nailvKW e5 una
fibra slntica
Despus del p m i m i e n t a S1 se utiliza ecqrafia no suele o b ~ e r c una mdlqrafla de tbrax de control e Se pueden obtener imgenes de la posIciOn del catkter para tener una refere3ZiS pocterlor Si existen dudas de un pbslble neumotbrax (Pfx), comprobar con fluomcopia si existe un PTx grande, sl no se w m P m r una radiografia de t6rax que pennita excluir un PTx pequeo
+
Problemas frecuentas y cmpliadones fl riesgo de infeccidn se pude reducir de los siguienks modos 0 T b i c a a b r i l meticulosa o Realizar las inclsisiones siguiendo las lneas de Langer o W l z a r tunelixaclones relativamente profundas en las incisiones de venopuncidn de m d o que exista una mayor antidad de tejido cubriendo el catter y sea m& fhcil suturar la zona de venopuncin O Evitar ducharse hasta que la zona de implantacin del ateter se encuentre razonablemente bien cicawizada OpcionB de -miento de las infecones por &&ter o Obtener hemocultlms o ~ l d o de venas perlfncas y del propio catter s 0 SI la =pecha de infecbn es baja y el paclente tiene un limtado a c c w venoso, se puede Intercambiar el catter utilizando una gua de intercambio y enviar la punta del catter para su cultivo O SI la cospectaa de i n f d h e media a a h S a s ?& ri el e l * y se cultiva la punta o A veclis puede mantenerse al paciente dumnte un tiempo sin ningbn Bpo de
catdter
9 es nececaro tener un acceso puede ser neesario colocar un nueva catter m otia iocalizadbn a la vez que se retira el cadter infectado La infeccin de un catter central puede condudr a una septicemia, una dndmrditls o una discitis cetvical o lumbar h infeccin del bolsillo de la p w t a de a m s o o la aparicibn de soluciones de continuidad de la piel abllga a retirar la p u w de a c w Las tmmbOsIs de la vena yugular interna reladanadas con d t e n s centrales son mucho mnos fr-ntes que las trombosis de la vena subclavia relacionadas con
O
Q
Las tromws de la VCC impiden la colocacin de catteres de dllisis en d cuello o el tbmx o Entre las distintas opciones de &&eres se encuentran los transheptims, IQS transtumbairos y Iw femoreles Los catter& parcialmente desprendido5 pueden cambiarse mediante Uha gua de inkrcamblo paro colocar un nuwo catter Si se: hace thpidamente, el nuwo catter puede colocarse habitualmente a travk del trayecto tunelixado del catter desprendido Tmmbos gigantes en la airticula derecha Reim vez se producen arritmlac cuando el extremo del ca&r se sita en la auricula derecha
BIMlagrafia s e ~ h a d s
179:304-18, 2002 1. Funakl 6: Central vemus access: A primer fm the dlagrwstic radiologist. 2. k i d y TM: Air smbolism during Insertscm of central v e m s caheters. JVIR 12:1291-5, 2001 3. T k m d a 5 et at: Tunneled Infu*n caaieters.: Increased inddence o sympbmatk venous f Mramb~&s&r suhclaviafl versus interna1 jugular venws auen. Radiology 217:89-93, 2000
cattere
Puertas de entrada torsicica
&t#ebcg&
la @aPslia 48
mientias que al i3flW m
te
m Un
d d @&W-$errnrestta una v d d e f M . . alrededor &t CSkkw hace qw? 81 mnVaSm L pvnh &d (&&a> a b larga del catter ante$ de salir de es u pwta entrada de &bte 1 . m w
CarmrCstiws tundamentales La vena yugular interna derecha suele ser ta mejor localizaci6n Realzar incisiones w ~ n e a s a la venopuncin siguiendo [as llneas de Langer pn Raaltzarar un bolsillo unos 5-8 mrn por debajo de fa piel Hacer el tina1 y su M i d a profundos S Conectar la puerta de acceco al c a t h f pw fuera del tiolsillo Confimr que la puerta de enbada funciona a n t a de cerrar el bolsillo Utilizar sutura nvdda, dimt.inua con nudos cuadrados pan cerrar el bolsillo
k c e m ven+ +
La indicacin mas ffecueW es Dafa administrar auimioterapia de larga duracjbn en pxlerttm &n acce&c difciles
.-m
Infecciones stctrnicas activas Si planea irradiar la zona (contmlr#licacn relativa) Q Considerar colocar una puerta de entrada de plstlco o en el lado mntralateml Cinigks previas mltiples que han dejado la mona mal wscularlzada Comprobaciones o Antemknte de hernormgia o de anticoagulaci6ri o Tratamiento reciente con quimioterapia o radompa 0 La zona donde se p mcolocar debe examinarse i o Considerar adrniniserar profiia*is de endocarditis mn ontibitiws como por ejemplo 1 g de oefozolha .v. En paclenb mn alergia a penicilina m i d e r a r vancomicina InCtnimenhl a Pinzas de exCremo$ curvas y rectos
EslmIlQ
Puertas de entrada torcica
El crit&w a- ,..--A tdclca en la cubdavla (zquierda (#echa) es demddado largo. La punta podn estar en ia AD, d VO o el seno c ~ m n d o .
o Brjgnas porta
agujas y contenedorea de agujas o El inatrumetltal incluye introductor pelak, puerta de entrada y aguja hueca o Gufas de Amplatz atrarr~irlas 75 m de langrtud y de 0,045 cm de diifnetri3 de
Pwcedhnienb
EwdMto wpno Piqmmr doblemente e lado derecho &I t9mx y del arellb primero con alcohol y l b e q ~ & saltch yadada m
~ u n a g
R e z h r un
mejor
m h,@lparalelo a 4% lineas de mger ya que asl Qmtrizar
d :dIlatadarz s de i s gz ~~&
~ h ~ c o n ~ m f i a pgraplnchartavemYi0 O,D(5an h u h la W5 r l o c n d d ~ p ~ ~r i ~
cCWa 5 R Avanzar una gula mwrM.m&wrn caudal ha* L vem cava irife~b a WI) o Debe wmpmbam el m h k p 6 r si zqmcen arritmia o Si es preci~ puede utilizar* un &ter en forma de pala de h d prlm diriglr ~ Ia oub u- -
& mds fcil mlizar d tnel en este momento, ya que la enmda de la vena tan &o se encuentm oaipad por un dilatador de 5 Fr El bhel &be m m a r por debajo de h ctavfcule extehdlhdolo hasta d lugar donde se reaRz6 el ujal pai9 la v e ~ u m i b r o U Mnel ha de em~derse dede el botsiflo de la puerta de en h%ctael llegar de entrada en la vena
entrada
Mx reallarw la lnskon m b puerta de entrada u m 2 cm por deba& de la chvidila y paiatela a ecta La Lngltud & la ! M b n vendri determinada por .el tamafio de la puerta de
Puertas de entrada tot6cica

m
~ piel con una pinza i Debe abrirse un bolsillo de S a 8 mm por debajo de la

'
Para anestesiar el trayecto del tnel debe utilizarse lidocaina al 1% 0 Tamblbn se debe crear un plano anestesiado.para facilitar la entrada del dilatador Se puede doblar un dilatador metlico en ngdo recto pam facilitar la salida del tnel en el cuello Puede rwulbr Util utilizar una p i m hemlAtlca para abrir el m e t del tnel y co que permite travesar escaras Debe realizarse el tnel y la salida de &e al ojal de venopuncin profundos, ya que de este modo s d u c e el riesgo de infwin fafilitando la sutura del ojal de e venopuncin Debe alwlarse la longitud de catbter deseada cotocando &te por fuera del paciente por encima de la Imlizadn de la vena yugular y de la V a El cagter debe cortarse en la longitud d-da Dek pinzarse el exb-emo dista1 del caMkr con una pinza hemoctatica para w i h r que se pmluzca una embolla airea miantms se avanza por la vaina pelable.
!
1'+ +
hernaldtica recta
e un nico plano de disecc6n expandikndolo de forma gradual Se debe realiar el bolsillo razonablemente profundo de forma que exista suficiente tejido por enMma de B como para W e r ' a r r a r el bolsitlo Cbn la sutura h b e wmproba'm que la puerta de entrada se acopla al bolsillo que se hei realizado o A menudo es necesario retirar algunas brldas fibrosas La realizaa6n de una hemostaisia cuidadosa ayuda a reducir el riesgo de infeccll6n Et bolsillo ce rellena de gasa mientras s colaca el Introductor pelable e
Se debe intentar h
'
amk
atbe alinearse el lntroducbr Con la gula girndolo levemente segn %eva avanzando La gula m & h y el dilatador disben moverse con independencia entre si Debe tdsertarse d introductor tan 9610 a la mitad de su longitud pam evitar que s e
Posteriwmwit@ retira la gua mtbli y el dilatador se SE pdlitca el inbductor con los dedw pam evitar la entrada de aire y se avanza el at&r La posicliin ptlrna de t p u m d d ca&r es en la unn entre la VCS y la AD a la nud~ en* 13 mucho rnds fu1 conectar la puerta de entmda a la tubuladuia del catter mientras @ste ecfs aun fuera del miente o Una vez c o i d a la puerb de enhacla en su bolsillo, S relativamente dificii conectarla al cateter Se puede c o k r una sutura de utjedbn en la ecquirta del bolsillo, enhebrndola posteriormente a t m d s de la W de la puerta de acmo antes de colocar esta en el blsillo o PasbPrfomente, Se debe cortar y retirar la aguja de esta sutura para dejar el campo libre de agujas PiPizar J sutura con una plma hemosttica dejhndola de momento relativamente a suelta para que no c~nstna w r t u r a del bolsillo la Debe confirmarse que la puerta de accew funciona aspimndo e I n y e n d o en ella a n w de dotarla en el bnislllo c d e l u n b de entrada.en la vena El plano mTurIdD debe cerrarse can puntos cuadrados dlsconanuw invertidos
Pue&ts da entrada t r a oe
La piel suele cerrarsa con S%-Strpo La capa cubwt&nease puede cerrar del mismo rnada, o don una sutura continua de pollglacna 910 de 4-0 S es preciso mHaw una sutura cutnea s puede utllixar una sutura de i e monofilamento de nalfon & 3-0 E punto de entrada en la vena s suele poder e r r a r con SterbStnps, SIS preclso l e realizar una sutura, col-r un nico punto cuadtadd con pdiglactina 910 de 3-0
Daspus &l prOWdlmiento O e h evitarse las duchas durante al menos 1semana, el paciente se puede asear
con una esponja Debe explicarse al pacisnk que avise al rndicr,en caso de aparecer fiebre,
enrojecimiento progresivo de la piel situada cobre la werb de entrada, s se abre la sutura, a p a w I7wraomgia u otras complicadonea relacionadas lon la puerta de enbada Deben darse instrucciones &S al paciente
Rwblemar freaates y cornpllcachnee I&ccbns, -S y subsiguientes mdocardtis o infaxiones raquidms HemMmgia o trombosis & la puerta de entmda y de Las venas adyacentes, p. ej, sindrome de la V a ExtFaMsaclOn de la quirnotewpla
%wcqtdatelaakiaildb 1. kews Alt et al: MseMMwds b Cwitml venws caaietw pla~ement:A cctmpakian d , wRh atfier 6p&iak@. M R 12:1211-4,2001 lntwventiensl
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198:467-72, 1996
Puncin de la vena femoral
La punta de fircna aqar.i!a y el rirct,io i n d ~ r ~ r ;lugar donde se oeheplnchar el la vena hn0ral comn. El lugar de puncidn se @encuentrapor debajo del liga-
mento inguinBI.
bracterisaieos fundsrmenmles ta vena femoral d e d a es el mejor lugar de acceso venoso para las angiografias pulmrwiares, la coIocaci6n de filtros de V U y de catteres de diU1~ femorales La vena femoral comGn se encisw'tra situada media1 a la arteria femorat comn
izquierda
Arterfmmfia oulmonar v mlocaci6n de filtros de V[J Coloca26n de de dilisis Cokacibn de vias centrales en sFtuaclones de cdigo azul
infeccibn en la m da puncidn a frornbasis de la vena a la que ce pretende acceder
Cmpmbacbnes o Antecedente de pwtadw de catteres O Antecedente de hmorngja, IMR, rrp, plaquetas o Examtnaf la zona donde se pretende cstocat el cat&er 9deben buscar signos de ciniglas previas cobre la zona o de infeccin o Lei vena se debe explorar con ecogmfia antes de preparar la zona Inmmental o Equlpo de rnicropuncin O Guia metSlica de Amplatz, extr rgida 0,090 cm y de 75 cm de longitud
w b i i o wptno
Ekammmm
La vena femml derecha ec el mejor punto de entrada para la mayorla de Iw proredimientos ya que Ip vena iliaca dermha B mas corta y ms recta que la
Prrnci6n de la vena fembral
una vena &km&
( R d a blanca) que ac&6 s0breinfed;fndw.
se ba mmplicado con
la formatido de un hematoma
La vena iliaa comn Izquierda se encuentra tambikn mrnprlmida a menudo por la seria iliaca adyacente o La via de acceso izquierda a thicarnente m6s dificil debido a la tendencia de la gda a Ir% hacia la vena lumbar a m d e n t e izquerda ia fiwmmpia renilta muy til para diriglr la gua La facilidad &niea de wlocau6n de ca&tes en la vena femoral deredia en mmpwadn m la izquierda debe tmerse en cuenta en 103 casos de cdigo azul en los que es eswicial disponer rpidamente de un accesP venoso
La emgrafia p W e ayudar en Las punciones femiales o Pernilte vicualizar la vena, la arteria y la aguja o Wsminuy@ rieSgo de punci6n arteria[ el o Dicminup el riasgu de pinchar demaslado alto o baja 0 Permite ekgk un Bnguh de aproximacin adecuado 0 Permite &era la vena m mpinCham o Permite ver sf la vena s encuenb trombada e Fa* del -0 ' El trancductor se coloca en posicin timsversal m W o a la vena Dimilnuir I i profundidad de campo lo ms posible para ver mas grande la vena o Un objetlvo mayw es ms facll de pinchr r Se drk hacer que la vena aparena en el centr del ampo de visin o La aguja se debe coi-r en el centro del bansductor o Si se minuene &a aineadn ser m6s faal entrar en la vena La aguja %e debe intentar vicuallzar desde la plel hasta su e m d a en la vena o Eslo es mejor que intentar fmlizar la aguja una vez que ya Ce encuentra dentro de la vena o La punta de la aguja 6ecogenica 0 Si $e reduce ia gananda del eco 2D se Incrementa la visibilidad de la punta 0 Se delle ir moviendo arriba y abajo la aguja al ir avanzando para mejorar la visibilidad de la punm
Q
E mh Q a
PtinEbn de la vena femoral

Se debe intentar pinchar en d c e n h de la vena o De este modo s faciiita el avance de la gua e o 9 no se observa reflujo espontineo de sangre, se debe conectar la aguja a una jeringa de 3 cc con 1 ac de suato salino y se d e k volver a comprobar si existe retorno sanguneo o Pata eib se trabaja mejor mn una jeringa de 3 cc que mn una jeringa de 10 cc Cuando se ve reuir canpm se avanza la guia al Interior del vaso Se avanza la gula metlica hasta la VCI 0 Se debe evitar q@ la guia se vaya hacia pqueos wsos colaterales a La formacibn de un bucle en la punta de la guia con 1 formad6n de un asa 8 redundante y el avance de la gua hasta la auricula derecha confirman la pdcin de la gula en la VC1 o Ce pu&n utilizar catteres en forma de palo de hockey para dirigir la gua
JkniSe wmprueba la posicibn con fluommipia o E[ objetivo es entrar en la vena a la altura de la unin entre el tercio medio e inferior de la cabeza del femur S palpa el pulso de la arteria femoral comn hauendo arodar* los dedos e mediiatrrtente pata enwntrar el lugar de puncidn de la vena femaral Se dabe pinchar la vena feiriPral comn por debajo del ligamento inguinal 0 B punto de mxima pulsaci6n e el correcto para encontrar adyacente ei el el lugar de pund6n de la vena femoral comn No d e k utilizarse como bniui rekrencia el pliegue inguinal ya que a veces no est marcado, cobre todo en personas con cobrepem En las situaciones de caigo azul es importante palpar la espina ilaca anhmsuperior y la snficjs pbiw que definen el tray&o del ligamento inguinal, ya que en estas situaciones no ge puede palpar el pulso Cuando la gua se!d d a percictentement@ hada una vena colateral, puede resultar inil una maniobm msistenk en avaniar suavemente un athter de 5 Fr con punta en forma de palo de hockey a travs de las venas ilacas y hasta la VCI o Fa forma del &ter y su volumen ayudan a que permanezca en la luz principal de las venas iliacas evitando que se desve hacla las ramas colaterales como la vena tumbar accendente
' '
..
Au ad
. .
Debe conseguim la henlmtasa medante compresin manuaj
: :
Problemasfrecuentes y ~mpilcaciones (hrnaiie Colocaci6n inadvertida de un fiitro de VCI en una vena colateral pamlela a )a 4 i C flmlaS arteriovencex sCcuntlarlas a una puncih arteria1 Hematomas de las piernas o plvicoc
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mwdd@mmwwm .,
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Te*&-&'
-o
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&"M ~5~~iefilbuagailw
m tsub6tdwrb de m m d n
debe mtm8 Wak@a i d a y d i $ p 6 ~ r k i c e r u m l & de I ""-W-~W&~I Hay qrra asgura~lie Q'd-w qye rrtithado P mPhM3r W ~ W m e & a b ak t&a@wnte en d intxoducbr tambidn #ebria @# $ w r i ex@& px que se e~le~~~raiintrodu6tdr6tdrdei70de10Fr
Cateter en la subdavla derecha con su extremo kv~azado hacia la vena yugular derecha. Se ha colocado el lazo alrededor de la punta del catter (nechaJ avanzando d catter gub. Mientras se mantiene la tracci6n en el lazo y en el catkter guia, la punta se traiciona hacia la VCS.
d-~
o
Un lazo Los m6s ufliradoc con los larris en forma de cuello de ganso de Plltind a Exlsken lazw de varios dimetros entre 5-35 mm r Los & mayor dimetro se utilizan en la V a y en la aurcula derecha k m h un dngulo de 900 con el eje de la guia metlica Existen otras dispositivos para retirar cuerpos extraos: cestas, frceps, pinzas de biopsia endomiocrdlca, catteres en cola de cerdo, guias
m esplnales ,
Cat&i!fw
h a h i m e n t e direccionables: de Kurnpe, cazadores de cabezas, tipo
PmcdCrniento
trecilrbii supino
cwinua, decBbriladot del amcedirnierltn Se debe acceder al slaema Mscular a m a d a o Habitualmente la vena femoral derecha comdn para retirar objetos del sistema
ms a0
uet-ta fluorosoopia Monltororlraci6n el-ltqr&ca
! e coloca un llltrodumr S Se coloca la guia y el catter gua del taza cerca del cuerpo extraiio W cobca el lazo a t r a k del ca&r gua Ce wanra el Iam hasta que se abre en forma de asa por fuera del catter El asa se pasa sobre el extremo Ibre del cuerpo m f i o Se mantiene el lazo en posicibn a la vez que se avanza el catter siguiendo la gua para aprsirar ei Iaw alrededor del.c~rpo extrafio Manteniendo la tensin en el lazo, el ot&r, el lazo y el cuerpo extrao ce retiran a t r a k s del introductor
Exbacd&n de un cuerpo extmfio

Tmtami~oroaedirnFent:o$alternatvm + Quirrgicos 0 Rsra Vez son predcoc o En algunas ocasiones, cuando el cuerpo extrao e demasiado grande puede s ser pr&i$o realizar una indslon quirrgica como procedmlento asociado
Oeroc O Los cuerpos extmos deben remrs siempre que =a posible
0
L cuerpos extmfios pueden producir complicaciones w Arrltmias, formacibn de aoijigulos, embolias, sepsis, peromcionB cardacas o va~ulares hmorraglas o taponamiento cardaca con
Am ! &
Despuk del proasilmiento Se debe malizar una cornpres~n habiual de la zona de puncin
Problemas freaantes y compllcacioniss mablemac No es posible acceder a ningn extremo Hbre del cuerpo e m o 0 S puede colocar una cat4kr en cola de cerdo en la zona media del cuerpo e extra,%al que se le da rigidez con una gub con punta deflectora o Al tirar de[ atter se pueden liberar los extremos permitiendo la utilizacin de un lazo
E[ cuerpo extrao es demasiado grande para poder extraer40 a travs del introductor o Se debe tirar def werpo extrao h a m el extremo proximal del introductor y decpks timn de b d o ello en blwue 0 Posteriormente se realiza un corte subre la estructura venoca para extraedo
A~rttmias cardacas 0 Para &tartas se debe retirar con cuidado el cuerpo extrao: evitando daar las vlvulas cardacas/msculos papilares D q a r r o c o peifomciom vasulares o Los cables de marcapasos pueden estar incrustados en el mlocardio, por lo que atando se tira con fuerza de ellos se pueden producir desgarros micicrdcos y hm~rraglas peridrdica~ pueden dar lugar a un taponamiento cardiaco que
B l b l M E a sekdmada 1. G a h l m n A et al: Percutaneous retrieval of lost or rnwaced lntravascuhr obfeck. AIR 176:1509-13, 2001 2. Eggtin TK et al: ReMeval of inbwascular foreign bodis: q x n e n c e in 32 M. AJR 164.125964,1595 3. Ceklrge S et al: Peraitareow rebkvai o forelgn odiec: experierm wiai the Nitlnol Gome NecR f snare. JWR 4:805-10,1993
Colomci6n de un catter .v.
Se observa una burbuja de del tmnm # ta a m a pul-.
atk {ti&a) en /a p o i x i h
anterior independlehte
h., .
Carachrwcas tundamanales El d w de la mano Izquiwda wek sw la mejor locallzacibn para colmar un o c a t b i.v. m pxkntes a lo5 que se va a m e t e r a un procedlmlento de radidoga hitervenEiwii6ta R m Ib infusin de c o i ~ h j t e las pielwaffas Intravenacas {PIV) o en las en t o m m computarizadas 0 8c mejor colocar un atter .v. en la vena antenibital Debwi tenpreparados toda Iw materiales auxiliares necesarim antes de
pinchar Ezi vena

S m de brihdar un accew venoso para poder administrar medicamentoo e sedantus u de otros tipW Irnpcsibllidad & ver o wlpar una vena (contraindlwddn relativa) o La ecografla puede multar i5l para localizar una vena
DsMmkQ
Comprobaciones 0 Waifarina y hepatina aumentan el riesgo de hematoma en las punciones antetubitales o Antecdente de insuficiencia renal 0 Antecedente de cortocircuitos AV o de conducto pemeable ~nmrnentail o Comprecor, cattere .v. de calibre 25 a 30 G, alcohol o wluc16n yuada o AnesE&ia local cah una aguja de calibre 25 a 30 G o Solucin para fwado con f m o bolsas de Ilquidoc .v.
Pmdimieitto
.h W b i W supino o sentado en posicidn vertial

Beben tenerse pr&a&os mdw I w material& auxilam nemarios antes de pinchar L vgna a o Tlms do esparadrapa o h b e tenerse atcMbl& una Solucin de lavado o tubos para infuSr6n hltrvenosa
de lquidos
o
O&?n Dumarse de aire las tubuladum . - . .
r a infundir c o n t m en las TC o en las PR> -t laxm g r m m &rcen un protectm en caso de mvarsati6n o Se uWk& agujas& calibras 18 o 2D G para infusiones rpidas coma en las a n g l m h r i TC o LB$ de 22 G son adearadoc p n las nfusiom habituales de contraste a Et a W m m y lii muiaca wikn m las mejores localiiaones para su utili~aCi6n en el pzrcienke Irylmdo o Si M a wr reallzar una transfusi6n canguinea, es preferible disponer de urta &&ter 1.v. de 13 G o mayor B n t e l protimal un comprecor para aumentar el retorno venoso, &W cat&em vemas g r u m s p e l e n uilzahe tambin para realizar exhcclonec de sangie o Lw catkm .v. mn lggims para las venas y pueden dar lugar a estenosis u Qcbd*n&$ 0 Dehe a r s e la m u h m m m o - n : c in~ficiencia renal ya que la .vena c&tiw se p M e utilizar para famiar $alas m la arteria Rdiai para la dPisis Mm l k r f l ~ a o colocar vas centrales de Incerc1n ~ i s r i c r a s (KCC), se d& mimar un catter venoso en el lugar donde se plana realizar el pmdirniento
o
&l
~~
Para otros pro&dimientw E mejor colocar d catter en el lado contralakral El dorso de la mano suele ser la mejor localitacibn para los catteres .v. en pacientes que van a ser cometidos a p d i m i e n t o s de radiologa intervencionista o Se prefiere la mano por enconwrse mas accesible que otras zonas mas groximales mando se abre al paciente con paos estkriles durante el procedimiento 0 Se prefiere el lado qulerdo porque el mdico que reallza el procedimiento suele situarse a la derecha del paciente cuando &te se encuentra en dedbito nrprno Si no se& seguro de donde colocar el catter i.v, comentarlo con el mdico al cargo del paciente o A la rnayoria de los pacientes ingresados no les gusta tener catter- venoscis m la mano ya que les molesta a la hom de comer y lavarre Se debe intentar no colocar catkteres .v. en las articulaciones corno la muheca o las falanges, ya que los movimientos tienden a dqrenderlos, doblarlos y obstruirlos
un compresor p r encima de la regin antehibiral visualmente la zona donde se planea colocar el catePer e intentar palpar tma vena 0 Es ms Importanteesr capaz de palpar la vena que ser m a de verfa pz Se debe preprirf cl a m p o con alcahol o soluclbn yodada Se pueden inyectar 0,33 cc de licloeaha al 2% para mitigar la inctimodldad del
Se col-
Se debe in-ionar
paciente
r
S@ mueve s u m n t e la &nula de plstico del catter .v. aproximadamente 1mm en reha& ton la aguja para asegurarse de que la parte de plhstico se destiza mrreaamente El eJe priMpal del ca&r i.v. se allnea con el $e principat de la vena
LA vena se pincha m un movimiento rpido CCaands se ve Mulr samgre, se avanza la aguja 1-2 mm m6s 0 De esm'mrrda la punta de la aguja y de la cnula de plstico se encuentran en el interior de la vena o h e es el para fundamental El no hacerio ad e la cwsa ms frecuente que implde enhebrar la cnula = S no ce hace w', la &mila & pi&tiai no podH entrar en la vena al chocar I con la par& amrbr de ta vena Posteriorniente s debe avanzar la cwiula al interior de ia vena, si es podbla hasta e la caperuza Para evitar que sangre, quitar el compresor-iotrar sobre la vena c o f los d d o s y Colmar un tapdn en d d e r o conectarlo a un sistema de perfusin 0 La elevacibn del brato tambin puede ayudar a evitar hernorrzigias For ltimo asegumr la via a la piel mediante un espamdmpo
La elevadn del brazo una f o m rdptda de acelerar la adminiskracibn central de rndtacin a travs de un catter venoso prlf6rico a m o se puede comprobar en l fiebogmfias de los rniembrm superiores a Tamblbn resulta til lavar con suero salino los catteres .v.
0
W u del procsdhnIanto p b
&Ud
Debe C O ~ Q ~que nueden Inyectarse o perfundirse liquidos por el c8tker I.v. ~ M sin que se' produzcan ekmvasaciohs , --
Cavografa inferior
QWJ&W& irie?vxar~~#~&WlevidodaFdaB p p u k i n t w n a dwedia. Nota: vma
veii mdzrrrdEadambas ~ a s r e n a d a s ( ~ s a i r v a s ) y e l c a t ~ t wo a de cercP n i
do (&&a a-).
Elpdmte p r i r w i b h una TVP bibreml &ambas pimm.
%L?
j
Garir-cms fundamentales Sldnlmm: fiebograpla de la vena cava inferor, cavogmfia inferior La indicxi6n d s frecuente para realizar este procedimiento es para colocar un filtm de vena cava inferior 9 Cuando $@toman imAgem para colocar un filtro, S@ debe cornpmhr la posicin de la bikimdn de la vena mva inferior ( V a ) y de las venas renales y la ~detromhocenlaVCi bando wlm un M W r pora dUiss, se debe comprobar la posicin de su @memo,la orientacin telativa a la pared de la VCI y si existe fiwna en la vaina y tmmboc en la VCI
Antes dal pmeedlmimto Indicaciones En la -'a de las ocasion~s obtiene mmo parte del pmc@dimiento se de rolocacFdn de filtros de VCI (FVCE) m En la vatoracibn de cathres de diallcls dlcfundonantes Como parte de una fldmgnfia de miembms inferiores en t a x i s de TVP En la erornMllsis de la TVP
!asamb
DiEecis hemorrgicas no corregibles
Comprobaciones
o a
.
*
m TVP, tmtar de ttetwminar la posiclbn de la l V -EnS deb4 cm probar la akctacin de las venas fernomle comunes izquierda y r--h e - dtreehi = No debe pincharse una vena trornbosada
Instrumental 0 Aguja da puncin y gua d l l c a
Antemknta de hemorragia, plaqu&s, TP, TP, INR A n t e d m t & & fiebgmffaso ecografas de las venas
Cavogda &tenida mediante un acceso kmoral izquierdo. Existia una TVP de la vena femorsl comiIn (WC) derecha. Mota: la regia radiopaca fac//h?ala calocacldn del filtra de VCI.
C a W en wla de cerda de 5 Fr y de 65 cm de longitud en los ~ams acceso de por pwd6n de la v e ~femoral y de 100 cm en los casa de e c m por puncidn t de la vena yugular he [WI) tm
ProQedimlento
Deicfibb supino
Mr la heparha decde m W s intPadss del &ter ~n Ce fava el muy suavemente '0 No sa detie lavar mfwm para que no se desprendan del extremo del catter pMbk agregados de fibrim i 9 inyecta !mk~mente 1 g e r oWonendo Irnigene angiogr6ficas con en c
-&&adn la k
o
inyectar eh a r n k pu?tta6 SI se quiere valorar la vana cava inferrw se debe inyectar ms contraste y m
dlgltal
k e m p r o h r la existencia de valnas de fihrina alrededor del catte&la dh
lacala%dh del exbeno d catter, la orientacin del eictrbrno del c a e r en d relickn mn la pared de la VCI y la presemia de trombas en la VCI E i m e d a a l a c v l ~ psra mmpobar lar venas moralr. antes de elegir el lugar d p C n mi B Sf la vena fmoml m d n e Iliaca demhs se encuentran pwmeakdes, m m& fdcil witcrcar el filtro m n d o por la vena m o m l derecha En general, la vena fmoml Izquierda ec menos apropiada ya que las venas lliacas Lqubtci~? forman mayores angulaaonea y se m'cuentmn a comprimidas por la arteria iliaca derecha o Algunw filtros pueden no ser lo cufit5entemnk flexibk como para navegar j el fado izquierda m
Cavografia inferior
Sin embargo, si la vena femoml derecha se encuentra obstruida por t m m h , la vena femorat Izquierda corrstltuye una alternativa mmnable = o La vena yugular Interna dencha a otm opci6n en estos Con la utilizacin de la ecogmfia se puede ver Is aguja entmndo en la vena La tmita dsca de punclbn de la vena femcrml comn tambien funciona bien o palpa el pulso haciendo rodar I w dedos en sentido medial para localizar la vena femoral comn 0 La vena femoral comn ce encuentra media1 a fa arteria femoral comn Se utiliza una aguja de pared iinica Sin w n e r f a a una jeringa SI se atraviesa la arteria, se obtendr un refluja puldtlt debindose retirar la aguja Si se utiliza una aguja de doble pared O SI se conecta una jeringa a la caperuza de una aguja de pared nica, la arteria femoral puede amv-rse de forma inadvertida o Pude dar lugar a la formaclh de un hematoma Con la m r a f i 8 se pude ~bcrwar aguja conforme penetra en la vena la Ce entm en la vena pasandb la gufa a su interior Se d e ser cuidadoso ya que pueden existir tromboc en la vena ilaca derecha o k debe realizar una i w n manual para comprobar que la vena ilaca aparece libre de mmbos S@coloca un introductor de 5 Fr Se coloca la camilla en la pOsltln d e s d a Rjndda en esa posicin 5 No debe volver a moverse la camilla durante el &o del procedimiento Merece la pena avanzar la guia ha& la auflcula derecha para asegurarse completamente de que la gula s enurentrrr en la VCI y no en la vena lumbar e ascendente MtMices se coloca el catter en cola de cerdo en la V a dictal, justo proximal a la bifiircalln de la V U
e
Q
pinzan pinzas m e t a l a los p a b s estdriles colocados sobre el paciente a IB -m aproximada de la columna lumtiar superior e inferior Son ms fiidles de dlirar como marcas visuales durante el procedimiento de mlocadh del filtm que las variaciones en la posicibn de los cuerpos vertebmlec 5e realiza u m R a a travs de un catetkr en cola de cerdo maxial a la m
La i n y d h de rontmsk yodado a 15 cc por segundo hasta un total de 30 cc permite obtener bumas Se trata de M n i r la anatoma de la VCI, mmprobar si existen variaciones de la normalidad, la localiza& de las venas renales, la precencia de bombos en !as venas iliacas o m Id V a y P dYmetica & llU i VCI lzqujerda VCI duplicada V U de gmn didmetro, p. ej., de m8s de 28 mrn Vena renal izquierda retrwrtiea Vena renal izquierda ci~umabrtiea Compresin extrlnseca de la VCi por lesiones ocupantes de espacio
a h m de IRcanfluerrcta de las Ilacas
esmu
-5
P
Gaddinio L tateterlzxin s e l m a & las venas renal= y de fa vena liaca contralateral a puede servir de marca p n guiar la wtocaabn de los filtros de V U a o Se p u d e obtener una radiografia de detalle del cateter en =da posicin tolmndo m cada caco una pinza radiopaca que sirva de referencia
crs,
Colocacin de un filtro en la vena cava inferior
ReaIizarvnaGswmfan&rior S un W u i r t o ~ndispnsatrk para cotacar adeCU~&XW@ .m RRro de - . (Rerfia v r a ) seala fa v e renal izquiera. ~ (&&a M#?#] -la una vena m t iiquierda c i m ,
dllmg0Wes - " T . Z m ~ f u ndel proredlmimto: rolo~dci6nde un filtro de:VCI pam proteger frente a Mnicl6n :. ias mbdim putmomres profunda o tmtiolias de pulmn en p a M @ s $ " bn&Kto clnico: m m m s que no p u W n mtkmgular
.'
I
!2- Mejor B G C ~ F $ para el p W M l e n t o : vena fcmonl mmdn derecha,
H)W
vma yugular
-. ?c (;crmplWdwres mhc temidas: r n i g d n del filtro a las cavidadec deraas del o de la VCI, perfordtibn w&n, k p ~ f e n t inmmcto, mrntrosis del o
*iWI Rsrcuwo
w: t b m n &I r
de VCI en una posun adecuada
udmmw venos profunda, mboliac de pulmon o a m W Troo
pipaadsfitento
o
0
Con a m a i m b d m paria la antieoquladon CornpiiWg11138de la rnticmgalacidn

Fncaw de ta a n t 6 c Q a g u M CoIoacln pmfilhcttm: indiileclbn d i
in'
~
'
mQ w l ComprabadMi*
o &bs
&.a -l
o TC de
presencia da trombds medhnt6 aCop&a previa: signo de anomalas de la c m
Instmmmlal
o o
0
gf se m l i el m yr~gul~,fuego aguja de pared nlw de micropun&n un Dil-dor 5 Fr, gua para angiOg&a 'hablttial RltrodeVCi m GmmTeld, O s b de B , VefiMEh, Mitlnol, Tulip, Trermse i d m Sistema de libmd6fl apropiado para el a venoso Vena yugular, femoral o braqulal
o 56:
o
deik re&lim ecogmffa si se M a utilizar un una bmquial o yugular Q utiliza un cateter de 5 Fr o un cat6er Omnl de lavado con marcas de temao
Pmcedlmien$ . .
k & t o wpinb, m buena flumsmpia

Debemos m u r a r m s de que c r c o el Funcionamiento del filtro de cava, w mc o idewn leerse las ~pecificadoirrr! Es memas importante d tipo de filtro u W t M o que su uso correcta Hay q zsqurnme de que se d-ne m de un filtro adecuado para el acceso que se
WaUtSbr
Una w e t a b W o el acceso que v a utilizarse y la localizacicn del filtra se a
Se d el & : h&tudmen& la m a f r m derecha o la veM yugular demha en l Ce puede ut4lhar Bmbf&n la m a kmoml izquierda, la vena yugular izquierda y en ' algunos casos las venas braquiak Si utllira el acctso yugular use la ecografia para acceder a la vena i Cuando s udlira el acceco femoral, has la puncin se cole un dilatador de 5 Fr y E inyectaartmk, verfflcindo que no existan cdgutw en el sistema iliofemoml en &la de wrdo en la porc16n baja de la VCI a la altura de la S c o i m un e confiuencia v e m ~ Camyafftl Inferior o Se debe demosbar la permeabilidad de b V U y la preswicia de cogulos o Se mide el tamao o Se estudia el nmero y el tama~ las venas renales de o S estuclia la presencia de anomalas de las venas renales o de la VCI: vena e cava duplicada, venas renal- ciraimacas Para evaluar ectac anomallas puede ser necesaria reallrar la cateteriracin setectiia Se mide el tamao de la cava, asegu6ndme de que no es demaslado grande para el f i h que B pretende colocar
S m
Colocacin de un filtro en la vena cava inferior

+
!je coloca la gua que puede ser ao;pecifica para el filtro

Se dilata si es pmiso la venotoma Se coloca e1 filtro en cu ~ i c l n correcta Se coloca en posid611 ptima en la VCI infrarrenai con el extremo del filtro justo por debajo de las venas renales Posteriormentese dmpliqa el filtro, obteniendo imhgenes para asegurarse de que
se despliega correctamente Se retira el porbdor del filtro y se comprime el lugar de la venotornia
Quinirgicos O Lo9 filtros se pueden colocar por medios qunirgicos realizando un corte en la vena femoral o yugular 0 Se puede realzar en casos muy contados de pliegue o ligadura de la cava
5i pwiblq la antitoagulacn disminuir al mlnimo la posibilidad de mrnbss del filtro Problemas frecuentes y aomplicaelcmes
l?Jakms La cava es demaciado grande pam el filtro o En esoc casos de utilizan cestas de Bird hasta dimetros de 45 rnm o Se colocan filtros en ambas venas ilacas
'''
.
.
VCI duplicada
o Se chocan filtros en ambos mnates de la V t l Vena renal izquierda circuma6rtja o Se coloca un f tm caudal al segmento inPerior de la vena, {o que evita la posible formacin de minb en el conducto Pwencia de co6gulos en la VCl 0 S coloca el filtro en la VCI supramnal desde un acceso braquial o yugular e Anfrrcedente de reacciones gmvec los conbastes 0 Ce utiliza CO, o gadolinio para ralizar la cavagmfia inferior
.. T
"m
Graves o Mlgmcibn del film: cuando 1 a . m 65 &Tasado grande para el film, puede mgmr 8 la auricula derecha o a las arterias pulmonares o Mala poclcion en vagas nadecuadm o Tmrnbasls de la VLI que pli8tle Sr potencialmente mortal; flegrnasia cerulea dolens; trombosis por enclma del Filtro que da lugar a ernbolias pulmonares o Perfom6n de la Va habitualmente bien tolemda, si se perbm el intestino puede dar lugar a una morbilidad importante o Inclinacin o apertura inmmcta del f i h , puede hacer necesaria la colocacin de un nuevo filtro O h s Complicaciones 0 Trombosis de la va de acceso o Desplazamiento o atrapamiento del filtro por catteres o guas o Fractura del filtro
,,ibllqrafa saldonada 1. Savrn MA d al: %wmeht of vena cava fikew factors afecting technical succm and immediate cnmpllcations. AiR 179:597-2, 2002 $2. Athanamlls C4 et al: Inferior vena cava f i k : revlew of a 2Zayear $ingle center dinical ewperience. Wiolo$y 216:Seti6, 2RM .3+Rufman 1A et at: Operator emir$during percutaneous placwnent of vena cwa filters. AIR 165:1281-7,1995
Pundhn de la vena yugular
Punelh de la vena yugular
Pdo ec nekesarw
La camilla donde se W i a el pmcdirnlento ha de sltuarse paralela al suelo c o b r al p&9ente en Tnnd@lenburg aunque puede reculbr til
Permite visualizar la vena, la arteria y la aguja Disminuye el riego de neumoPrax
EcoamlT;i r debe Iitilirar exgrari para las punciones yugulares

o o o
Dkminarve el r h < de nuncin carotdea m .

a la vena para colocar catMem
-Wiala
i
o $2 &liza
Para E a b r un mt&r s r ai un ojal e la piel panlelo a las Itneas de e e lm n - Langer 0 Mejora la &atriz@dSn 1 W c a y 8
un abordaje bajo anterior perpendicular a la WID
Se apunta el b de la aguja hada la V a i d o Esto ayuda a dtnqr la guia hada la VCS B transductor se situa tmnwwal mpecto a la vena 0 Can ello se incremnta la longibd de la aguja visible 0 Se debe dismnuir la probwildad del campo de vlsin J mximo para adpliar es el lamau de la vena o Es ms fkil acertar a un blanco de mayor tamao La vena se debe colocar en el cenm dd campo de visin 0 La aguja se coloca a lo largo del centro del tmnsductor m Bb facilita la visualizacin de la aguja y la entmda en la vena Ce debe batar de viswtizar la aguja desda su entrada en la @el hacta a la vwia
Esto funcona mejor que tmbr de encontrar la aguja una vez que ya se ha avanzado hada el interior o El extremo de la aguja es emgbnico baja la ganancia del d a 2D aumenta la visibilidad del &rem de la aguja o Si Se debe tmtar de pindiar el dnm de la vena o Permlte que la gua metlica avance mejor r Si no se ve refluir cangre de fmw esponGnea, se m e c t a una jerlnga de 3 cc mn 1 g: de suem salino a la aguja y se mmpnieba si existe retorno de sangre
o
Ir w
Puncin de la vena yugular

Cuando se observa que hay reflujo de sangre se avanza la gua metlica ai interior del va93 Se avanza una gua de 0,045 un hasta la VCS Ce coloca un dilatador cwxial de mlcropuncin de 5 Fr Ce intercambia la guia pw una guia metlica extr~rrigidi Arnplak de 75 cm de Se avanza la gua extmrrggda hacia abajo hasta la vena cava inferior o Debe comprobarse el monitor del ECG por si se producen arritmias 0 9puede utilizar un mt&er de 5 Fr de 40 cm en palo de hockey para dirigir la gua 0 Las p r o y e c c i o ~ en OAi permiten separar la auricula de la colmna ., Cklocauon de introduetor& lam@ E5 la fase m6s peligrosa del pmdimiento o Si se hace pasar el dilatador de forma demasiado -da y la guia se'dsbla, el dilatador puede aMvear la pared de la V E Existen diversas daves que permiten cornpt&r con seguridad esta fase del
pmcdimiento o Ce debe utilizar una guia M l i c a extratriglda de Amplah o Se debe avanzar la gula en direccin a caudal hasta la V U o Se debe allnear el eje del dilawor con la gua metlica
Avanzar en pequeos Incrementos, mirar en la radioscopia Se debe reallzar un suave movimiento giratorio a un lado y obo segbn la vaina va avanzando sobre la gua metlica o Se debe tirar suavemente de la guia hacia delante y hacia atrs manteniendo la ten>ion sqn se va avanzando la vaina Esta E una fa* esendal S m La gua y d dilatador deben podor r n o w x libremente la una respecto al o o b ' Mientras la vaina pu& moverse libremente en relacibn con la gula, sta no estar doblada y t d o ir8 Mm El principal punto de resistencia se produce wwdo el escaln entre el extremo dista1 det dilatador y la vaina cn#cia m n la fasda que rodea la vena Una vez qw la mina ce encuentra en el interior de la vena, la r st na ese c i i mr menor
o
0
beapub del p d l m l e n t o S d e mantener al pgclente en obseniaclbn durante al menos 1 hora e S1 s duda que se haya podido produdr un neumotbrax, debe exploram el vrtice e pulmonar con Rurimcopia o 5 existeun n e u m t h x grande y sintomatico se deber cdocar un bbo de trax 1 Si hay sntomas dnm que sugieren la precencia de un neumotbrax y ste no se l detecta en b ftuwoscopia del v&ri3x pulmonar, ce debe obtener un8 RxT en bipedeshci5n y en i~spiracibn espiracin y Se debe mantener al paciente en el departamento hasta ver la RxT
Problemasfr%cuantas y complicaciones Neumoirax Lacemah de VCS m i a s Tmmbosls de la myugular

Biblkgrafia saleDdamda l. 'R8mtob SO et al: T u n W infmlon cathetms I n c r W I n a d e m of syrnptornatit venous thrornbosis affer subdavian versus M i m a l jugubf vemws aaxss. Ri 217:89-93, 2000 2 . Sasadeusz U et al: Tunneied jqutar mall-bae central m t k h s as an altemative to penphedly in& cn l em fw intemredi-tem v e w s ain patients with hamdaIys3 and bimnlc m l lnsuficleq. Rl213:303+6, 1PB a 3. 'RPrOlDla 50 et al: Outcome of tunneied hemwialysis catiieters pl-a v h h e rIght IMernal juguhr vein by irrterverrtonal rndickgisb. R1 2m:489-95, 1997
Flerbggmfh de los m-mbms inferiores
la
m&/a f & i l s q m T M d e r d m & b f & a un afecerde di&& Vkmoral c a m h dm&a. Nata: se ifp un mmbo coma un &Rtg
a lo &de
una v d h k
e0
IIM&
(nema).
#e
CaPecterCstcas fundamenta@ La indlcaciiin m6s frecuente es pam h a r t a r la presencia de una trombosis vwiosd ptfunda (TVP)
Antes del procedimiento
Estudio por ecografia no diagnstico o equivoco m# distinguir entre TYP agudas y crnicas Impasibilidad de realizar un &dio por ecografa por llevar el paciente vendajes quirIirgicoc Estudio de la topogrofia de las venas para colocar injertos para dilisic, o con vistas a la dnigfa cardiaca o vascular perifrica Estudio de lar MMS Ilizms
o Por ejemplo
l a alergia grave al canbaste es una conmindicacion relaWa La insfldencia renal moderada e una contraindicacin relativa s o Si es preciso reatinar ei procedimienta se bebe hidratar antes al paciente
izmmuQ
CPmpmbaciones o Se debe disponer de una camiita especial para %piWZifas ron o sin posibilidad de bamlaa6n o Fs m& Irnpoante la calidad de: la fluomsuipia, las radiografias de detalle y el tamao del campo de vUn que disponer de una mesa con capacidad de baxulacibn o Se debe dlsponw de 100 a 200 cc de contraste yodado Instrumental o Dos compresores o Las agujas tipo palomilla de 21 y 23 G suelen scr las mejorec A veces resulta UI un Angiocath de 22 G 0 Una camilla a p c b l para angiogmfias con o sin capacidad de bacculacih
i-.
rieaografa de los miembres inferiores
Se ve una TP (-a) coma un defecto cie I l m d o en l vena femoral proa funda. M :d W M P delimita el tmmbo tiene un asperta parrcido a que
lac *v;as de un arirovla*.
Procerllmlento
wck* WbW Suplmi mn la m e s plana, es deQr, paralela al suelo Ce de& obtener una mdiogmfla exploripdgm de la pierna, el muslo y la pelvls
m
Si s utiliza una camilla bascuiante, s coloca el pie que no va a ser estudiado e e sobre un bloque de madera de modo que ser& d que soporte el %n pr&rib!es las camllias hablt~les aaglogda a las camlllas bacculantits, ya cie que son d c r s p l d y fciles de manejar ~ 0 Son ms dpida$ porque la fluomscopia tiende a cer mejor y se pueden ver l ~ ~ m ml p o n s 0 E$ m& fdcl pma el miente, ya que tos pacientec no tienen que apoyar todo su pggp W e un pie r
5e d r # ; a un m p w r por mma de la rdilta y del tobillo % muna palomilla o un Anglocath en el pie o S e a w m mn qmadmpa 0 S Mojan Ias URititlladuras de la palomilla e o Resulta til enrollar las tubuhdums A r d o r de los espacios interdigitates Para meforar la visualimcih de las m s puMe resultar util dar golpxltos mienw limpia el d w del pie con una torunda empapada en alcohol o aplicar una ligera p M 6 n Dependiendo de la pasklh se puede W r qu% las e n a s del @ese dlstIendan La w r a f i a resulta til cuanda Iw wnas no pueden palparse o S utilizan tmnsdudores l i n e de frecuencia atta e A veces reculta til comprimir dumnte un par de minutos un pie edematoco para luego rbenr la p M 6 n y bumr rdpidamenk. la vena Se hace una prueba inyectando suero sallno para asegurarse que rrp se omwsa Ce irtyazb el contraste y se obtienen Imgerres de la pantorrilla, e[ muslo, la pelvis y la VQ
FWmrafh de los miembros inferiores

m
En la zona aita de la pantorrilla y la rodilla Existen multitud de venas superpuestas 0 Por ello es preciso obkner imgenw en distintas pmyecclones Se obtienen imgenes retratadas o aumentadas d i ias zonas en cuestin
de la Dantorrilla
.t
I
musl Una " ? l & ? & n AP g &uada pam estudiar las venas de la parte media y , alta del muslo pelvis Y \rq Para estudiar la zona de la phrls y la porcin baja de la V U baja resulta adecuada una nlca proyeccin AP 5e rellenan m m n m 1 pantohiM y la$ venas del muslo n s Se optimka la posicin del inknsificador de imagen sobre la pekis y la porcin baja de la VCI Se comprime la vmij fernonl comn para i m w i r el flujo del contraste Simultammente se eleva ta pterna con la mano 0 Se exprime la pantorrilla 0 ! edebe pedir a un ayudante que suelte los torniqueM9 ? o Se d e continuar inyectando conaaste durante t d o el proceco o Entonces w m n imdgenes mientras que esta ocurre m U objetiwi es ohtenw ndiwrerfias tn la mhxima opaclfi~a~ibn En algunos packnm, simplemente con comprimir la pantorrilla se conslgue una adecuada opcjEiBCi6n de las venas illawc con la DCA
Prowxci
& lavar el catter .v. cm al menos 50 cc de suero salino Se debe

i
D w u & del ~
I
I
El objetivo es eliminar el c p n m yodado de las venas de la pierna Se debe pedir al paciente que mueva sus pies arriba y abajo como si estuviera pisando un acelemdor para eliminar mejor el Contra* y0dadO o Se &be confirmar d l a n t e fluomceopla que se ha eliminado el contraste de las venas de la pierna
?'
Probkmas fmwmte$y complicaciones ~ s a c l b de mnvaste en d pie n Qm~licacior& Alergia af contraste i Iiritarlbn de las venas de la plerrta por el contraste yodado, lo que supusci mas que un problema m i pasada cuando no se utllkaban mnmstes inlw !
Bibilogralla e e l e c d o ~ d a 1 Xhns CM et al: UC-gulded venipuncture fM venography in the edematous leg. R a d i w y . 180~573,1991 2. Bhargava R et al: Confi-st veqraphy patiena wkh very edenaatous feet: U= of tmnsdermal Illumnaaon to id ln win punchire. Radmlogy 179:583, 1991 3, L e W n RF et al: P r w s u r e - l n m venogtaphy o leg w t h remote-control fluomsscgy. Radidogy i 13k730-1, 1981
Eaografia del catter central de insercin perifrica
PICC colocado en el brazo izquierdo para adminisvar antibitiw para tratar una lesin ~ v i t d d a (Rcha negra) debida a un absceso pulmonar. E/ extremo del PICC (flecha bianEa).
Caramrstlcas fundamantahxi Los PICC suelen ser vas venosas duraderas La razn fundamental es que aporbn las ventajas propias de los catteres centrales pera con un menor riesgo Los PICC puede permanecer colocadrrs durante meses Antes del roced di miento Accesw intravenocos de larga duracion
Falb de venas accesibles e el brazo n Q!amk?
Comprobaclon~ o Vase diagnbstico en aFlebogda de vias con PICC* Instrumental o Equlpo de rnkmpunci6n con una aguja de 21 G y una gua de 0,045 cm o Juego de PICC que suele contener un PZCC, una gua metilica rgida para PICC y un introductor pelabte o W w a de naibn monofilamento de 3-0 (p. ej., Ethilon)
PmedlmiBnto
W b i t o supino m el brazo extendido por el codo S prepam el campo en el brazo dede la parte alta del biceps hasta 10 cm dista1 e al pliegue antecubital Se coloca un compresor el la parte a h de la axila 0 Et torniquete debe ectar bien apretado 0 Esto hace que la vena s dlctlenda siendo m65 fcil de pinchar e Wcin de la vena Habitualmente le mejor vena para entrar es la basnica, varloc centmetros por encima del pliegue antecubital o Cuele ser relativamente gruesa y alejada de las arterias
Emarafia del catter centml de insercin perifrica
Como segunda opcl6n puede utilizarse la vena bmqulal E general debe evitarse colocar PICC en la vena cefalica n o Parque tiende a dar lugar a wpasm o La vena ceflica tambin tiende a mmbosarse GLiEa_ecoor6flca r Se visualizan las m s y se q el lugar de entmda o Las venas pueden wmprimirse con facllldad o La arteria es pulstil y miisknte e la compresin Se debe administmr la anectecia local (AL) justa para evitar el dolor que pnidu~e la colocacibn de la aguja 0 Si se pone demagada AL se puede dificultar la vicualizadbn de ta vena mediante o Se puede administrar &S anestesia local una vez que la gufa ya se encuentm en la vena Ce realiza un ojal en la plel con una hoja de bistud del nhrtero #ll 0 S mas fhcil mllzar d ojal en ese momento que d&pu&s de colocar la guia metlica 0 Si se Mi= el ojal tes colocar la guia methlica, hay que asegurar* de hxerla en mtigllldad con la guia m e t l i i ya que de lo conbario no ser pocible m l m r el dilatador Se dilata el ojal con suavidad mn una pinm ti* mosqulto 3 debe magnificar el va# tado lo W l e disminuyendo la profundidad d d campo de v l 6 n o ms fdcil acertar en un blanco mayor La huella del traductor ha de.ser perpendicular-tmnsversa a la vena que se va a
m m
pinchar
b mlocarse la vena que s va a pinchar en el centro del campo de visin e e o Oe ese W o si la aguja se encuentra en el centro del t r a ~ d u & r a la almra de la piel, wra ms probairle que en su camino hacia abajo puncione la vena El oti]etivo es pimhar la vena ev'hndo la arteria braquial I e disminuirse la ganancia de 2D )k 0 Esto h a d que el extremo de [a aguja sea ms vislble, ya que el extremo de la aguja es ewg1nico
Ecogmfia del catter c d m l de insercin piifdca

Si es dificil visualiar la aguja o Tratar de seguirla desde el punto donde penetra en la piel 0 Moverla hacia delante y hada atrs 0 Bajar rnBs an la gananda Se debe haaer un mwirnlento rpido de cabeceo al plnchar fa vena con la agj a o H o fadlita la puncin de urta Gnia pared Se contina colocando la guia rndlica y el inbductor pelable 0 Hay que asegurarse que el ojal cutineo es lo suflcienteniente amplio wmo para poder colocar d introductor o sta S la causa m k frecuente de dlfkultades para avanzar el introductor Si $eencuentra alguna diwltad al colocar el dilatador y el Imoductor pelabte 0 Hay que asegumce que d ojal h& en wngidad con la guia d l i o Hay que aseguram que la guia m&lica no && doblada o Se d e k atinear la guia h l i w con el intrductor realizando pequeoc giros segn se va avanzando o La guia y el dilatador deben poder moverse de forma libre e independiente la una del otro D Si ei extremo del dilatador se encuentra doblado o dafiado, se debe conseguir otro dilatador
El extremo dista1 se corta a una longitud adecuada en los catteres habituales de punta abierta O extremo pmximal de los acatteres Grwhong se corta a una longitud adecuada Se debe c o l m r el extremo del &r en la uni6n entre la vena cava superior y la auriwla derecha Ha de tener&! en cuenta lo qw ocurre cuando el pacente deva su brazo o Cuando el padente se maientra en deajbito, esto puede hacer que el cab6ter avance variw awitmeim 0 Si el c a w r avanza hasta el venrriculo derecho puede provocar arritmias Se debe confirmar la posibilidad de aspirar sangre por el catbter Se debe Henar (tambikn se le Hama sellar) el catter con una solucin de lavado La mayora de los catteres se sellan con salino heparinhdo Ce debe consultar d manual de referencia de cada tipo especi'fico de cd&er Se sutura al catter a la piel con un monofilamento de nallon de 3-0 Se cubre con un vendaje ectril
& tener al paciente en obsenmci6n por si aparecen complicaciones Se debe

Se deben monltorizar la p r e i h arterfal y pulso y observar si aparecen hematomas
Rabtemas trecuerrWs y cmnplicaciones Desprendimiento inadvertido Hematomas e infedanes Trombosis del cat&r o de las venas del brazo Le4611de la arte& braquial Cuando se atacan PICC pw la vena braqural se pueden producir lesiones del nervio d i a r w Las arritmias son r m s
.
Blbllwrafia Beliadonada l. H& EK e al: Pmqm%hmndon;ized mmpanson valved versus m m k i pwiphemlly K n iM a vein catheters. M R 193:1393-8,1999 i 2. Polak 3F et al: Fwipherillly ir e W r a l venws catheters: F m a M n g pablent is W a r c e c t [ r i n . AlR 170:iW-11,1998 3. S a f d e o ~ ~ et al: Sorwgmphically (IuidfdOIacement nf pwlphe~ally CT inswted mntml venous ah: trwIwv o 355 @u=. f A1R 170:1613-6, 1998
Flebografia del catter central de insercin perifrica
g 4 . --mm i b
,So las gtaq-
p r debajo d&?O,oo0,
Flebografa del catter central de insercin perifrica
U e b q r a h del bmzo derecho que se realtza InyeQando c a n ~ s C e desde un d r {.v. wroGado en la mano y wn un mmpmcor col-do en la axila. La primera opckh para l mkation de un PICC suek ser la vena basfiiiai sea guida de b vena brqyial.
, , .
Equipo de micropunci6n con agujas de 2 ,G y guas de 0,045 cm 1 Un juego de va con PICC que wele llevar una va wn PICC, una gua rnethllca rlglda para c o i m vas Con PICC y un introductor pelable 0 tos extremos tipo Gmhong con vlvulas que pwmiM bloquear el refiujo pasahaal catter m Permiten lavar los catteres de Grosllong con solucin aalinq mejor que con solucin salina heparlnizada o Los m r n o abierto ce l m n tpicamente c solucin hepainizada m o Una sutura de nallon monafllamnto de 3-0 (p. ej., Ethilon)
0
Instrumental
p g & ! E n ~ u n p el bnm *zxiin&ipa 4desde la parte w o S prepqm d o forma drc+kreneial da

10 cm di-1 al p l i w anteeubhl, b c o k un mfmpnkmr en la part$;aita de la axila
Pweedimlenta . .,
a b del bceps hasta
--
SeiwlavadddPTCC .,
..
-mejor vena ya d s u e l e oa g n i e e y est apartada de artaiar y nWcs La segunda qxlh la m y la vena braquial & @ 0 Pero ce eaca del nervl~ rnedhno, por lo que esta vena no suele elegirse pam d a t a r vias.m P I E ya que pueden prwocar irrlkin del newio median@ Wo si se prdki-ceun hematoma La vena ec la ltima opci4n ya que es superRial y tiende a sufrir espasmos
c
o
El cornpwr debe ectar apretada Si se deja flojo la vena m colapcar y la gua krtwiar de la vena
m ser capaz de avanzar al
La flebografia del brazo se obtiene inyectando contraste a travs de Un catter .v.

colmado en la mano Se elige el lugar de la venopunclbn se administra anestesia local y se r a un ojal en fa piel con bistur del # I l em El ojal de la piel se dilata suavemente con una pinza de mosquito La vena que w pretende pinchar se mlm en el centro del campo fluoroccopico de vlsih La tcnica ec pareclda a la =pesca con arph* o L vena objetfvo se coloca en el centro del campo fluoroscpico de visin a Se aumenta todo lo posible y s colima e La aguja se avanza hacia la vena que se mella visible-mente con el eontaa 0 Se pincha suavemente la vwia 0 No atravesar la pared posterior para evitar la extrava~cibn de contraste Se avanza una gua dlia de 0,045 cm en la vena colocando despus un introductor pelable Ce coloca la punta en la unin entre la VCS y la AD S sutura el catter a la piel con un monofilamento de nalm de 3-0 e Se lava el cateter con una coluci6n de lavado Cambio del Las vas de PICC dafmdas, las que presentan extrernoc pmximales irrepamble y las vas con PICC que no funcionan correctamente pueden cambiarse m Es clave en este p d I m l e n t o utilizar una guia metlica de punta angulada de 0,045 cm par;i d i z a r el intercambio Hay que aceguram & que la porcn externa del catter colocado se encuentra
?a
blen estetilizado
o o
implantado Desecharlo Se colm una gua metlica de 0,045 cm a travgs del catter ImplanMo Los P I E Grwhong nemltan una pequefia p d n para vencer la vlvula en la punta W e r completamente el PlCC introducido Se coloca nuevo intductor sobre la guia de 0,045 cm Se coloca un nueva P l a M m d a de una va ton P K X Simplemente se m ei PICC y se peana durante unos 10 minutos o Ce puede hacer en el hospbl, en la sala, o induso de forma ambulatoria o No ec precia hamto en el departamento de radiologa
del p-imiento
Se utillmn unas tijeras pata seccionar la parte externa del ca-
Se puede hacer ernpapndolo bien m colucin yodada
Acu.bld
Ce debe comprobar que no ha h a w o ninguna wmplicac&n, como un hemat6ma
Problemas m wmplkacioms y Las hemorragias suebn poder cglntrolarse wn la comprecin manual Desprendimiem inadvertido Infeccin Trombosis del brazo o de Ias'venas centrales L e d n de la arteria b q u i a l Lecin del nervio M a n o
Bibliografia ~leceionada l HofFer EK d al: Pro-ve . mndomtred wmparison of valved versus nonvalved perlpheraiiy Inserted entra1 vein catheteR AJR 1731393-8,1099 L. Polak ikF et al: Periphmaliy fnserted centrd renow Eatheters: fadors atfecting patiwit s a . M R 170:1O9-il,1998 3 h i t PC et al: Feriphemlly i n d central otheters in chiWrwi. Radldogy 197:775-8, 1985 .
Punci6rr de la venir nubclavia

-
davia d e q esto w p a d WI*
La i l w h m
ti de un ca-r colocdtr0 en la Vena subp iol .: L m/del cat&tsr s locali*-i nivel e ya 3 w r pl aMco EeWaI de h pun. ~ d @ @ t e 4 0 s & la r v aom.
C a M s t i c a 8 fundamentaler La vena yugular interna derecha (WID)es el mejor Iugar de punci6rr para los caeteres de dihlisls y los cat4teres para puer&- de acoeco torcico La vena subclavia se puncima cuando la VYiD se encuentra ocluda o no disponible por otro motivo como por la presencia de infeccin, ciruga del mello o traqmomia Existen tres tcnicas bsicas para realizar la punclbn de la vena subclavia: 1) e-rafia, 2) flekqmfh, 3) tcnica dsica La tcnica guiada por ecografia con una aguja de micrapuntion y una gua metdica de 0,045 cm e el d t d o ms utirizado Se inkrcambia por una guia extra&& que se coloca posteriormente hasta la V U So alinea Ia gua con el introductor avandndolo poco a JKKX] Las prlnclpales compliacioncs mn el n e u m & a x , las hemorragias y Is punan
arteria1
Antes del procdimkento
C M & ;
0
de dilisis, catteres tunelimdos de Groshang y p~rtacaths Sotire todo cuando b VYiD no $ encuentra disponible o no est disponible la k eo~grafia la ffuorosmpta ya que &tos facilitan la punci6n de la vena o yugular
-fcecionrs &'la Zona p r e v i a de Implantacin Octuslhn de la vena de entmrla
l&mQk!
o o
CORlprobacion@s ~ d ~ t de a S e B m 5 Antecedente de hemorragia, INR, m, plaquetas o Se debe explorar la zona donde % planea alocar el catter
Puncih de la vena subdavk
Se debe -bar inWim6

s
'
si existen signor de o t -
pievim, ciruga a
:
0
S se han llevado colmdos catti?res se debe comprobar la vena con ecogmfia i artes de preparar el campo sobre el que se va a actuar
Un equipo de micropurrddn con una aguja de 21 G y una guia metlica de O,W5 cm Una gua rnetfica de AmpW exharrigida de 0,090 cm y 75 cm & longitud
;-
' Instrumental
Proaedimiento
Decbito wpino La camilla donde se m i procedmimb debe c l r e pamkla al suab el om c 0 No e m r l o c o b r al @ente en poclcidn de Tmdelenburg s la utilLa m g d a m til pata ayudar a la pundbn de la vena wbclavia 0 Permite la vimlizacibn de l m la arteria y La aguja a , o Disminuye el riesgo de neumot6iax o Wcminuye e riesgo de puncibn arteria1 l I s a El tramluctor debe w l transversal o longltudinal a la vena ~ S debe reducir d campo de visin lo ms pclUe para aumentrr la vena e Es mas F d awrtarle a un blanco mayor Bl Se &be poner la vena en el centro del campo de visin y la aguja a lo largo del centro d d t r a n s d m o F a c i l i la v i s ~ t l m i 6 n la aguja y su entrada en la vena de o Se debe tratar de plnchsr el centro de la vena a Facllita el avance de la guia
Q
Punddn de la vena subclavia

Se d e k intentar ver la aguja deale $ 2 su entrada en la piel hasta que llega 1 profundizando a la vena o Es mejor que intentar localizar la aguja una vez que ya se ha avanzado hada dentro o L punta de la aguja es emgnica a Si ce baja la ganancia del 2D ce mejorar la visualizacion de la punta Se debe realizar el ojal cutneo paralelo a las I ~ de Langer s o Facilita la dcatrlzacl6n y mejora los aspettw est&cos Debe mlmrw el bisel de la aguja hada arriba o Facilita el avance de la guia metlica en la vana suklavia S no se ve reflujo ecpont6neo de sangre, se conid3 una jerlnga de 3 cc con 1cc i de suero salino a la aguja cmpmMndoce si la sangre refluye Se observa reflujo sanguneo y se avanza la guia met6lica al interior del vaso o S& avanza una gura metlica de 0,045 cm hasta la V E Se c o k un dilatador coaxial de micropund6n de 5 Fr ~ Se lntercarnbla la gua por una exhrrigda 6e Arnplatl de 75 cm de longitud o Se avanza la gula m r r l g l d a hasta la VCI 0 debe mirar el monitor del ECG en busa de arritmias o Ce puede uttimr un ca&r en pato de hockey de 5 Fr y 40 cm de longitud pam dirigir le gua metdlim 0 La p r o y ~ d 6 n permite separar la aurcula de la columna permitiendo vlir OAI mejor la guia . . Pasos del ro -c o Se Inyecta un conyodado a travs de un catter i.v. colocado w el brazo contralateral Se coloca una pinza hemdtica sobre la 1.a o 2.a costilla para delinear la ruta de punclbn en la zona donde la vena axllar o cubclavia paca por encima de estas mshllas o La idea es que la aguJ8 chOqua m n las cosrillas, no con el pulmbn si es que atravlm la v#a Se cobreponen el extremo proxlmal y dista1 y se avanza la aguja hada la vena
do m r wlmcih Se palpa el h u e supraesternal y las espacios infraclavicutars Se avanza la aguja justa por debajo de la unin entre los tercios medio y lateral de la clavicula orlentdndola m direccion hacia el hueco supraesternal
Dorpuilir d d pnrcedimiwito
ALmlsl
Mantener al paciente en obcewaci6n al menos 1 hora Si existe alguna duda de que pueda existir un neumot6rax, c& d e k observar el V&CP pulmonar mxliante fiuoroscopia 0 SI existe un rteurnot6m grande y sintomtico, se debe c d e r un tubo da trax Si los sntomas dinlcoc sugieren la preskndb de un neuumotbrax que no se ve con la R u o m p i a del &ice! pulmonar, se'debe obtener una RxT,APen bipedestacibn en incpiracibn y en esplmci6n o Se debe mantener al paciente en el departamento hasta haber visto la RxT
Problemas frecuentes y compiwciones Puede reuilhr dlficl avanzar d dilatador cuando el ngulo de la puncin fue demasiado pronunciado frecuentes cuando se utiliza la gua mediante M neumotbrax swi ~cograffa 0 Sin embargo, en pacientes de gran tamao, aun con la ecografia, puede ser dificil de ver la vena subclavia
Puncin de la vena subdavia

La puncibn de una arteria puede dar lugar a un herntituma o a una fstula arteriovenoca
+
Arritmias bceracin de la VCS Estenosis u dcsusin de la vena sutrclavia O ~ u c ms M e n t e que las trombosis de las venas yugulares relacionadas con h catter Sndrome de dzaliarniento Con fractura del c a t e r
Blbllopralla a M i a d a 1. Trerotola 5 0 et al: Tunneled Infuslwi m k t e r s : I n c m M tidence d symptwnat~ venws thrmbosis after subclavhn versus l n t e r ~ jugular vertous a m a Rl 217:89-93, 2000 l 2. Muhm M et al: Supradmiicrilar appmach b subcWan/mnwnlnate vein for large-bote central w o w mhekrs. Am 1 of Kidney E s 30:802-8, 1997 3. Trerotda 50 et al: Outmme of hmodlalyslc catheters placed wa the ngM inlePnal jugular vein by inkwentional radiologlsts. R1 203989-95, 1997
Biopsia heptica transyugular
Bmpsia hegrica ~ n s y u g realizada como parte de la walvacibn previa a un u ~ trasplante heptko. Nata: d paciente lleva una endoprki~ I 6 (#echa blanca). T
Crira&dskbs fmdamnrnlcs La blopsla heptia transjugular implica la obtenclon d e un acceso a la vena yugular derecha, b c a m de la vena heptica derecha (VffD) y la orientacih de una aguja ranurada en m t i d o anterior hada el parnquima heptico p n o k n e r un ncleo de tejido como m u e m de biopsia a
Indlcadnnw
A n b s del p m i m i e n t o
Biopsas he@ticas en pacientes en los que miste contraindicaci6n o un riesgo alto para la biojxia pwcut6w debido a la alstencla de coagulopatia O mmbouitppenla o deBltlP a la p e e n u a de accitis masiva Evaluadh preoperatoria de los o n d i h a un trasplante Mp6tim ; Enfemiedad hepitica difusa
mapatidad de obtener el consentimiento

Compmbaclonas o Antemiente de hemorragk, plaquetas, Ti lTP, INR y hemoglobina ', o Se deben comprobar si existcn estudios de imagen previos como ecografias, TC
0
Decari.olk
Se debe comprobar la permeabilidad de la vena heptica d e d a y SU ariemci6n en refacin m la vena cava inf@ior y el hfgado Se d a mpmbar la presencia d e tumores o quisles en el lbbulo heptico derecho por delante de la VHD Se de& comprobar el tamao global del hgado y si se e n m t r a desplazado en sentida superior Ce debe comprobar la exknsidn posterior de la VHD en relacin con el aierpo
vertebtal
YW
Se ata de una referencia bll para comprobar la posicin del ca-r VHD en la proywcibn lateral de ta Ruomccepla Instrumental Un cat&er multuw G l i d m h
0
en la
Biopsia
t diBisa sin lpFFDAgs b W m . La t e
~~r
#@un& a ia aguja de b w a .
ma/fm&en rm pximte con enfermead h&+ en l TC y mn padnetms de la coagula& ala
o
0
Una gua exbarrigida e Ampta de 145 un de longitud y 0,090 cm de dimetro

Contraste yodacid Un juego de biopcia hepAtla nudear rpida maxiat transyugular de la compaia Cook Un lntrciductor de 7 Fr m Una aguja de 1 G mnurada con un mecanismo de disparo y una longitud de 9 ranum de 20 mrn que resub til para obtener buenos ndeos de tejido heptico de muestm
.
:
+-. A
Procedlmlernta
Decbito wpino 5e deben monltwiar a l largo de todo el procedimiento d trazado del ECG, la o cabracldn de oxgeno y el pulso
! edebe utikar ecagrafa para guiar la puncibn de la vena yugular interna derecha ? k debe plnchar paralelo al eje longltudlnal de la vena yugular interna derecha Se d- k colocar un Introductor de 9 Fr e ,
S.
m
. . ,:f.
S utiliza un catter rnultiuso G l l h t h e La vena heptica derecha tiende a entmr en la V U muy alta, casi a la altura d d hiato diafsagrdtico 9debe probar con el catter a lo largo de [a pared lateral derecha y w r o l a k m l de la V U hasla enbar en la VHD Una vez que la punta del catter se encuentra en la WD, suele poderse avanzar con suavidad al i n w i r de la vena sin n d d a d de gua rn&llca A d e k comprobar por fluormpia la posidhn del catdter en proyeccin AP y lakml Si se encuentra en la vena h w c a derecha, se encontrarj bastante posterior 0 Esta e lo d e e a b k s
Biopsia heptica transyugular

SI se encuentra en la vena heptica media, se situar relatlvamente anterior En ese momento owene una AebogrsfEa de la vena hepitica o Ayuda a confirmar que el d e r se encuentra en la vena hepdtlca derecha o PermiL.tambin visuatizar el aspecta de la vena heptica media en la proyeccin AP Las venas hepticas derecha y media pueden tener un aspecto muy similar en la proyeccin AP
Se coloca una gua metlica extrarrigida de AmplaQ de 0,090 Cm y 145 cm de longitud en la VHD $e imrcambia el carW@rm r el introductor que viene en el juego de biopsia o Algunos mkdicos prefieren mantener el introductor de 7 Fr en SU lugar alrededor del Glidecath montando previamente el dispositivo y simplemente lntercambian con la gua por la aguja de biopsia Debe ejercer= una presiiin constante m sentido Inferior sobre el introductor mientras &e se encuentre el la VHD 0 SI no B hace dsi tender a moverse hacia atrs, saliendo a la VCT debido a los ! movimientos cardiacm y raplratcrrios 0 Esto puede dar lugar a arrltmias cardacas o a un taponamiento cardaco Se a v a m I i aguja suavemente, bajo observacion ftuoroscbpica d l r d a hasta fa
VHD
La aguja ce dirige hacia delante y se obtiene una muestra E1 8stltek ranumdo interno se avanza hacia el parnquima heptico o La cnula externa cortante se activa con el b t b n que dispara el mecanismo Habitualmente se obem 2 o 3 muestras & m & n d@las rnwa Debe comentarse con el departamento de anatomia patolgica de cada hospital h s muectras se conservan en fwmd S se van a realizar estudia virdglcos, entoncec pueden ponerse en colucin calina i
0
m u b del procedimiento
Acm!d
D e k mantenerse al padwte en obEervaci6n durante 6 horas
PMbkMiss f r m ~ e n b s ~mpilcaclonas y Imposlbllidad de comguir una posicihn estable del cateter en la vena heptica Impocibllldad de conseguir una muestra dagnbstlca Arritmias cardms, p. ej., debido al pmlapso de la aguja hasta la auricula derecha TapwiamientP cardlaao, p. ej., por prolapso de la aguja en la auricula d e d a Lestbn de la via biliar o de la ve~aila la aguja por . Lesin de la arteria heptica por la aguja, p. ej., con la formacin de un falso
aneurisma o de una fictula arteirimma o arterioportat o Pueden p r w n t a w con hmobitla y melenas Puncin de la cipwla heW@ con farrnaci6n de un hernopericardib
BILllogi9lta sekcdmada
et al: Intrahepm pserrdwnwrysmcbm~lraUng tpansjuguiar biopcv of the liver. AIR 177:819-SU, 2Q01 2. Banares R et ak RandmFed omttollqt ctal of wiration n d l e versus automakd biopsy devlce fOF msjugular Iw i p y JVIR 12: 583-7, 21101 l bo s . 3. Mlddleb?#k M et al: IrnprwPd m t h d for b'ansjugular liver bbpsy. I V i R 10:807-9, 1999
1. Rorfie CJ
'J
& ,
.
El -do ~ W I I W W( I W W I I - I ~ J LUIYCC-uvi 1 b &mIiIa destinada a miizar 2procedimientos protege p m a s . El escudo del (flecha negra abierta) protege la perte superior del cwrpo. Et escudo de /a puerta protege ambos. El tcnico b v a unas plomadas, un protector de ttroides, un cttalem plomado y una faldajbala plomada { t k w que d peso se descargue de la &pdIda).
wrr
~ f u n ~ h s 9 debe tmhr de minimizar la eKposiiin a la radiacin de loc pacientes y del mdico Siempre deM investigarse un posible esdp de gestaciin en las pacientes en
fl
--
&bu del m i n i i e l l b
En W o s los p W l m t m t o c que precisan la utilim66n de fluoroccopia - .
raaauQ
o
Ninguna
Cmnprobaciontrc De& comprobarse la disponibilidad de los equipos de proteccin radiol&lca para el prwdimimto = P ej., debe recordar92 llevar las gafas plomadas al lugar donde 5e va a ' . realiir el procedimiento
Gafas plomadas 0 Pueden reducir de furma significativa t exposicin a la radiacin de los ojos a 0 En comba, algunas de ellas son pesadas e incmodas 0 Hay que buscar para dar cm un par de gafas que uno acabe ponkndme o La @xposiciOn dntm a la radlacibn puede producr cataratas Protector tiroideo o Disrrilnuye el riesgo de carcinoma tiroideo secundario a lrradiacibn Mandil plomado 0 B mejor que cada uno se compre su propio mandil o Hay que cuidarlo o CI se dobla repetidamente y no se maneja con cuidado puden acabar apareciendo grletas a t r a v b de las cuales um se expone a la radiacih
Se puede comprobar si el mandil presmb @&S wloci9ndolo sobre una mesa de anglwrafia y mlrndoh con f l w o m p i a Los mandiles de dos pieanstrerikrn un componente cb? la bata a moda de &Ida emmm que permite descargar parte: del p s o de lb espalda haclndoio
r e w r W e la dntura r Esto resulta impoitante si se mullzan mucho5 prooedimientas o $ise tiene una amela espalda^ Tubuladum d i cmwtlm para inyectar nitWmXe 0 L9$Wutaduras de 1zmexi6n son titiles ya que aumentan la distancia entre el m o r y al haz de r;i@X durante las inyecciones manuales de contraste
r
Inyeckr nrdnico
o
o
0
En g e d , pzsm obtener im&atfes angiogdfieac es pderble utilizar un inywbr m i c o a m b r Z n y e c d m ~ ~ manuale6 La i ~ i b &ni= n suele permittr una mejor opacifiau6n de los va= sangulnew Sin embargo, las i manuaies tierren la vwtaja de ser mucho ms
Manto%plamados W o a la camiUa rAe angiogmfia ds 0 Cuelgan de la camilla & ~ ~ f i a 0 Disminuyen la expocl& a la mdiadh de las piemasy gonadas del personal M t plomados fijaas al tubo de fluwogcqpla ns o S encuentran blplcarnmte i n las unida& fijas de fiuriroscopia ullzadac en Iw &dios con barlo o Cuando se babaja en #bs deben ui a slempre que sea posible tlz m Puerta c o d e m plomada de una puerta de cristal plomado montada cobre ruedas * 9e 0 Se ualizan en Im estudios angiogr6fw cuando se realizan inyeccroms mnuales de cor&&e o A m s SI una enfermera o un anestesio;ta han.de perrrtarld k, en la sala diimme el p d i m i e n t o , pueden Bctar a menudo senbctos tras k h ,-. Escudos plomada colgador del techo
&Idas en su reafimci6n
Fmtecdn frente a la radiaclbn

o
Son escudos rnebilims de cristal que cuelgan del techo rnoniaTlos sobre un brazo metlico drnculadc
Aunque a veces resultan e n g o r m , pueden disminuir signifleati~rnenle la exposkin a la radiacin del m&Im en los p r d i m i e n t o s intewencioni3Bb
Procedimiento
D e p d e del tlpo de procedlmlento
,
I'
- -I
! ,
7 la colocacibn de TI!% o las Pn loc procedimientosprdmgados como

= I
SfD 0 La SID hace referencia a la distancia entre la fuente de radiacin y la imagen O Si se mantiene el intenmcador de imagen (11) cerca del paciente se hace disminuir la radlacitin Wspersa Colimacin 0 Los dlrnadores rn&llcus disminuyen e rea expuesta al haz de r a y a X l 0 Se d&e colimar siempre que sea Wible o Disminuye de forma slgnificatlva la exposicibn a los rayos X del paciente y el -. - m&co Dictanda o La expmici6n a la radiacin viene determinada por el inverso del cuadrado Si uno se sita a 2 metros del haz en lugar de a 1 metro, la wposlcion ser 4 veces menor (u1frente a 112 x 2 114 ) o CDmo mmlusi6n,.cuanta ms lejos del haz, menor exposiciim Pulsos de fiuonisrppia o Ce dekn utilizar pulsos intermitenW de radiacn o Puede hacer que la expUslcin del mdico y del paciente sea menor Se k b e n mantener las manos fuera 0 Hay que intentar rnantaner las manos fuera de la trayectoria de lo rayos X o Si se colocan las manos en la traworia del haz aumenta mucho la dosis de radiacin que recikn las manos Esto puede dar lugar a cnc&& de piel Se debe Intentar reducir al minimo la duracin de la ffuoroscopia durante el -dimiento Ut?a fluoroscapia pr0longada S la -u9 m s 3 r e ~ e n tde exposicin wwiw a e la radiacin del wcbnte
embolizaciones, pueden ser necesarias fluomcopias prolongadas S debe tratar de uilimar v anadar el haz mra evitar la Irradiacin excesiva de e
- '.' :; .mrud .
wpub del p m l m i e n l m Lbpende del tipo de pmaedlmlento
Problemasfrecuemkes y sbmpricadionw
Cataratas
.l.
ErWfnas cutneos y lceras dolomas Prdida de plo Cinc& de pkl

BlMlogwffaw#cdmda 1. Wagner U et al: Management of p a M skfn dose in Ruamscophlly guided interventaonal ( pr0cedtie. JlR 11:25-33,2000 2 I tl et al: AMlym o radiatton e . b f r durlng angigraphic procedum: Evaluatlon of a phantom R d and a mrrdlRed prtYterblon radiath cystern. M R 10:1343-M, 1999 l d D 3. ShopeTB: Radiatiowinducedskin Injurlm from ffuwoscnpy. WiPgraphics 16:1195-9,1996

Los 100 principales
Procedimientos intewencionistac
Cambio del mt&r de dillsb
Cakoler de dHlls& R G 8wr Su Wmm en la dW mre la VCS-A0 que ya de 150 cc p w mhutn y m h m e n t e s oduSrOn& inno funm temtItenM. 0 b h e s - e $ punta M c&&r ( M a l .
' ,.Caract&srims f u n d a m m l e s '* Cuando E habla de cambiar el cab5ter de dlrlicis se hace referencia a la sustltudn de una d e r de hmodi~lisis Impiankado {I-HDC) por un nuwo catter utilizando pam ello una gua metlica La Indicaclon m6c h a m t e ec el mal funclonamlento de un I-HDC debido a ta formacibn de vainas de fibrina fl nuevo catter se implanta con una distinta orientacin de la punta o con una longitud glabal dlsElnh Et cateter debe examinarse mediante Auoroscopia para audiar ta causa del mal
'
:.
,r
WamIlQ
funcionamiento D@b palparse el rnPngUlta del catter e n m de admin-r Debe retirarte la heparina d d catter implantado Se debe utilizar una gua rigida angulada de 0,090 cm % debe seguir una &niea estril meticulosa !
awstfsia I l (AL) m
Anbm dml p m l m i e a b
Mal funcionamiento del I-HDCdeudo a una mala positl6n o a la formactii de vainas de flbrfna raciones &&res con signos de infbxlbn, p. ej., con pus
Cbmprobaciom 0 Debe comprobar* S i realmente se ha Intenmoo saivar ei I-HDC ya implanmdo Se debe probar elcvartdo el braza Girando la cabeza Colocando al paciente sentado, en supino y en decbito Se k b e apretar el ca@r con d dedo
Cambio del catter de dilisis
implantado utilizando una guia +ida de 0,090 cm que se pasd a iraves del cah5ter hasta la p m l d n dlsfal de la VCI. Posteriormente se coloc un nuevo catdter m i s profunda en la auricula derecha (flecha)con Rujos mejores de hash 300 cc por m/nuto como pudo wmpmbame mediante una prueba de inyexih manual mn jeringa.
Se retir M ca&r
Se debe probar a i n M r la puerta de m m o y de calida de sangre: esto da lugar a un incremento de la recircufacibn, pero puede permQl~ adecuadas
Se puede llenar e incluao Infundir el catter con TPA a n W m t e s de hemorragia y el TP,l T P e INR si el paciente esti8 redbiendo kpPina o warfarlw 0 Anx&m& de ha& cat6kr- de di6lisls FtebograPEac o ewgmfmfas prwia~ las extremidad= superlores de o Se &e m e n t a r el prmdirniento que se planea realizar con el servicto de referencia, p. ej., n e b b g h 0 Debe C O m p b a m cuando fue dialhdo el paciente por ltima w y cuando z tiene citada su pr6idma s d h Los q u e m a s d p i w son lun-mWie a mar-j& Si 1 diallsk S rebasa &#a5i&0 el paciente puede sufrir una cobrecarga de 8 volumen o una hipe-mis Instrumental 0 Un tlDC cwi manguito = Tpicamente ha de x r de igual longitud o a50 mas largo que el 1-HDC o Una guia metliea de riglda 0,090 m de punta angulada * Las guiag melicas rgidas aportan un mayor coparte que las habituales = La punta angulada ayuda a dlrlgir la guM hacia la vena cava inferior
0
S deben miraprobar e
ProEsdimiento
rPeEbito supino El ampo debe prepatarse:meticulocam~ite o El 1-HDC s debe empapar ccrn solucin yodada e
O+
Cambio del catter de di6lisis

Etdoas del D 5e debe inspeccionar vlwalrnente el I-HDC por si est infectado
Se debe comprobar b longitud 0 Si mide 35 c de longitud, se puede desear L6lacar un catter m6s largo, m p. ej., de 40 cm o Si se trata de un catter de 36 cm de longhd y [lega a la mitad de la auricula derecha no debe colocarse un cateter ms largo que llegar mucho m6s all M ~ obsenmrse el catter can fluoroscopia Q o Debe comprobam si se encuentra doblado 0 Se debe comprobar la posiahn del &remo, p. ej., si'* encuentra en la pordn pmxlmal de la vena cava superior (VCS), (no buena), la porcin media de la VCC (subptima), en la prcl6n dista1 de la V a (aceptable), en la unin VCSlAD (buena), la porclbn superior de la AD (buena), la pordbn media de la AD (suele Wr buena si el paciente se encuentra en supino) S debe comprobar la orientaEi6n del extremo y como se mueve a lo largo del e cklo cardaca o Si el lado hendido (que contiene el orificio dtstat de la puerta roja) contacta m n la pared de la V a o de la AD, existir una mayor tendencia a la fomiacibn de no funcione airrett'arnente vainas de fibriha y a que el Oebe planrearce la posibilidad de inveeir la orienhudn de los extremoc proxirnlles rojo y azul del nuevo catter fuera del paciente en relacln con los extremos pruximales rojo y azul del 1-HDC 0 estd puede pemiar una mejor o i j a n & Igs-orificios terminale del e x k m o distal del catter Se debe palpar el manguita 0 k &e m& si no r w l b fcil retirar el ~ G t edecde la salida del tnel, se r podr saber donde cortarlo a la altura del manguito o Si s administra AL antes de palpar et manguito puede *r dificil de localizar e o Habilmente, si el 1-HDC ha estado docado menos de 3 semanas, ser rnlry Wcl retirarlo pudiendo a menudo retirarse por simple traccin, sin n e i d a d de dlseccih alguna &be wacuarse la heparina del 1-HDC o Los catteres de dilkic cuelen c&arse/wllam con heparina a una concentm~in 5.000 unidades por a de 0 Cada I w del cat&er suek contener 1 5 cc o 7.500 unidades de heparina , o Si se tira suavemmte dst d i e r p la w que se aspira el emboto de la jeringa ser4 m& fcil extraer la hwrina o Si no se ronsigue rr la Reparlria pueden producirse hemorragias ms prolongadas Pmbio del Se tira o se d i 4 1-HDC de forma que el manguito se ske justa en el ekterior da la sntida al Rjnd c&irea Se mlow una guh rndilim da extremo angulado de 0,090 cm a tra& de la puerta azul del c g a r y s avanza hacia ia VCi e o Si se coloca la guia rnet4llw rgida blen dentro de la vena cava inferior se facilita el avance del nnirwo HDC o Puede str pi-ecim c d m r una segunda gua metlica a traV& de la puerta roja para f a u l i r el empuje del catter E 1-HDC se retira cobre b guiB metAlica Se coloca un n u m HDC, cuyo extremo distal ce orienta wbre la gua para optimizar el flujo Se wanza hala localizacin d a a , p. ej., colocando la punta del catter en la VCI bqa o en la AD alta C w n n m M n de a n m HDCJkie un ubuwi fll L capacidad de flujo d e a b l e debe rer de al menas 300 cdmin a
Cambio del atter de dihlisis

Para eornpmbr la capacidad de flujo ce utillza una jeringa de 10 cc No deben utilizarsejeringas de otros tamao5 o Debe cvnectarse Ia jeringa al catter y tirar con fuena del Bmbolo o Si pueden aspirar 10 cc en 2 segundos, se calcula una capacidad de flujo de 300 aclrnin o Por ello, el objetivo debe ser poder aspirar 10 cc en 2 segundos se sella el ca&r con colucin salina heparinizada, p. ej., a concentmcin de 100 a 1.000 unidades de heparlna por cc o No deben utilizaw concentratibnes de 5.000 unidades/cc ya que se axrciari a un mayor riesgo de hemorragia
0
mu!
DwpuQ do1 p d i m i e n t u
Se debe mantener al paciente 1 hora en observacin o envikrlo 8 la unidad de diAllsis
pro^^ frecuentas y amplicaclones

i
ln-n
esplaaamiento
Hemorragia
Recurrencia en la forrnadh de Minas de fibrina
Blblhopfia s e l d w i a 1. Garnfalo RS et al: ExEhange of pDwfy functiafilng hnneled permanent hem0dialycis caeheters. AJR 173(1):155-8, 1999 2. Dnisak R et al: Repbcemmt of dialysis catheters thru preexlstlng hinnek. JVIR 9(2):321-7,1998 3. M i n s o n O et al: Tmbnent of I n W e d tunneled dldysis cathetns wlth guldewlre exchange. M n e y Int 53(6): 1792-4, 1998
Extraccin del c a h r de dihllsis
El mangutm ow W Z ~ Y W waHs LK ~UI~UIX c ~ a r i r de admlnfsWar la anesteda (ocal. De ese modo $e wnocw& ia locaIk~cin manguita en n m de del que sea m r f o Secdonar el catter a la aItura de &e.
Por si es m w sedonar el ateter sotire el mngulm, debe palparse el e b manguito ante3 de a d m l n h r el anest&ico local o SI no se hace as no podf palparse el manguito Debe iraiizarse una h l c a rn&culosamente d r i l para evitar falsos positivo5 en Iw cuitivos bcterlanw
mehticas fundamentales
Miaes del pmmdirnknta INw m l i Q hfeccidrt del d t e r o 5q4k de orlgen d&mnocida en la que al cateter se le wnsidera una posible ftie* Mal fyncionamieritodet &ter qw no se corrige con las maniobras habituales W&r& q ya mi m necesarios w
*
G & h E Q m &
D!samh
lmposibllidad de obtener un nuwo a m o para la di8lisis en cualquier otro lugar dicponibles 0 Hay que a @ de que a s t e n otras pocibilldadec de antec de retirar el c a t k Cornp~eimw 0 Tiempo que el catter lleva colocado Si lleva colocedo menris de 2 semanas, es casi seguro que el mangulro no tendr adkrwicias, pw lo que ei c & se deslizarh hacia fuera con a r facilidad Este signmm que m pOdrA remr el wt&r s h necesidad de realizar una diseccin muy prolija y qut d pmmilmlcnto ser rdpido
,
#
Imtru~tal c Una pinza h m o s W a de p u m curva 0 docaina al 1o 2% eomo a n d s i m SI m dispone de ella, se Cwefere la Ildmina al 2% ya que proporciona una
0
analgesia m& larga y densa Una jeringa de 1 cc y una aguja de 25 a 30 G para la admintctmci6n de 0 a M %local
A-.
Extraccin del catter de dialisis
iatter tempomi dishndmante wiwauu rii 10 W C M ~ auuL,,v,, kquierda (Hechas blancas) que fue &redo. Se cl o& un nuevo catter tunelizado en la vena yugular externa derecha (flecha negra). La vena yugular interna derecha se emuenha ~tIuIda. paciente rr le clt6 para colocare un injerto para Al dialisis en e! brazo Izquierdo.
o o
Una jeringa de 10 cc para aspirar la heparina de! catter antes de retirarlo Ce debe disponer de un cdnten&r estril para colmar el cateter potencialmente infectado para enviarlo al labratorio m Para ello puede cewir un bote &kil de los que se utilizan para l q mesiras de orina
Proadimiento
tuacin del Decbitu supino 'Se suele realimr el procedimiento en una camilla de angiografia, aunque tambin puede realizarse a la mbecera del paciente o No es necesario utilizar fluorwopia por lo que no es preciso utilizar vestimentas plomadas Preaarncibn esWhW&W Es importante una meticuloca preparacin estril del catter para evitar cultivos . bacterianos falsamente positivos Puede ser dificil la eskrilizacibn a conciencia de la porcin externa de un catter o Puede introducirse en un cuenco que contenga colucion yodada y cubrirse despus con una compresa esteril o No debe tocarse &a zona del catkter salvo para eliminar la heparina o Si se toca de forma inadvertida, deben cambiarse los guantes Se debe palpar el manguito del cateter antes de administrar anestesia toca1 o De otro modo el manguito sera dificil de palpar y no podri localizarse en caco de que sea necesario seccionairlo o El manguito casi siempre s encuentra cerca del lugar de la salida dei tnel e 0 Sin embargo, a veces s encuentm m6s cerca de la entrada del ca&r e en la vena a! final de un largo tnel y si el &r lleva colocado rnbs de 2 meses puede ser necesario realizar un corte directamente sobre el manguito para retirarlo w m d a de la he* Los catbteres de dialisis se suelen cargar con lavada de heparina concentrada
E x t t a d m del catter de dilisis
Si esta heparina se hbem al paciente, puede provocar hernorrglas ms prolongadas tras el procedimiento 5e debe retirar la Mparina de ambas luces del catter irnpiafltado O Si no se obtiene Inicialmente flujo, ce debe tensar y retirar un poca el catter volviendo a internar aspirar can la jeringa o Esto suele dar =si siempre resubdo E n t o m se pinza el c & &r aproximadamente a 1 cm de su enbada en la piel La parte externa restan& del catter debe cubrirse con una gasa estril y no volver a tocarlo
m' m
Se debe ser generoso con la a n m a local 9puede formar una gran cantidad de te]& ucatriciai alrededor del cat&er por lo que tirar de i l puede resultar muy doloroso El siguiente paco ea comprobar si se puede nrar del catter con facilidad
Ce debe h m a r suavemente Si d catter ha estado mlocado ms de 3 m e ; suele existir mucho tejido cicatriual En ese caso para retirar el catter es preclco disecar completamente el manguito
~ del paciente) al iaboratorio $e d e k enviar h parte Interna (ta que estaba dentro
de mlmbjolqa para realjzar tindanes de Gmm y cultivos
U ca&r ce puede cortar en segmentos de 5 cm de longitud coldndolo en un contenedor estril como los que S& utilizan para recoger muestras de orina y enviarlo a mimbiolwla
del tejido ucatricial que lo rodm Para di-r liberando el manguito se utiliza una pinza hemosGtica Los tractos fibmos individuales se W n llberar del mbngulto ton la pinza Cuando se tiene mayor experiencia en la !he=ibn de catteres, puede resultar m& wncillo utilrar un bistur realizando una diseccin mediante artes para l i b r el manguito 0 Cuando se h a e e e & fuma hay que tener cuidado de no wrtar el catkter 0 SI &o ocurre la parte dista1 del at&r puede embotkar hacia el paciente .. .
esp&
del p-lmhta
Se debe hacer fiemmmsia o Para ello se pmhm sobm un punto de e n W 6 en la vena dumnte 10 minutos Entre los factafe que d e m i n a n una mayor probabilidad de hernormgia se enaientmn el Mmpe prolongado de irnplantacidn del catter en el paciente, el mayor dimetro d catter, el batamlento ubnim con ruirkoides, los catdteres d fgmwles y aqu8llac que m cobcan con una precibn venoca elwada, como loc situados en la Cubtwm con injerWs de dilisls coloGadoS a nivel dista1 o Ce debe nilocar al paciente en sedestacin para disminuir la preibn des1 ; wms yugular y subclavla, lo que resulta de ayuda para conseguir la hernostasia en las fases tniciak tras et p d i m i t n t o
Problemas frecuente$ y mplicaclones Rotura del c W que puede fmbiiitar hada el patiente a r Embolia aerea Hemorragia y forrnacrn de hematomas
B i M l o g d a aek&Iomada l. k h ( i MD et al: O u k U m d m r a f f Mention follawlng traction remwal G tunneled central ? venui catheters. Radiilogy 219:651-4, 2001 2. inalti B et al: Radiologic placemmtof tunneled hemodiaiysiscatrieters in ocduded nsck, chst w m a l 1 thyrocervlmi milateral velns in c m 1 v e w m s i Radldogy 218: 4714, 2001 ut . w 3. Tremtola Smtt et al: ninneled inhision caffieters:~rmeased incibence of syrnpbtrrnac wnous thmbosis arter s U b d M n versus iNWE4 jugular vmws a w s s . Radioiogy 217: 09-93, 2[XX)
Angioplastia del injerta de dialigis
fisluia de dilisb; las fkt~ali negras indican d sentrdo del flujo de sangre a brin& de k &=tula. La 19pcha blanca Indica la estenosis en la p d n venosa de sallda. ias peq&s vena$ que parten de la &lula indican que se trata de una fistula en lugar de un Injerta.
CatsecrCoCicasfundamentales Permite el tratamiento de las &enmis venocac que se producen en la salida

i
vertosa forma de presentacin 0 PresiSn venosa elevada, v e l d a b de flujo anormales en la di61isis, disrninuci6n de la vibmlbn, wplo de frecuencia alta cobre la salida venosa de la &la Punci6n directa de la RSRila/inj& de di8lisis 0 Rdmgmfia o Dilaracl6tr de estenosis venocas con balones de angioplastia Complicaawies o Trombosis, rotum de la m a Angioplactla muy satisfattw'ia 0 Frecuencia alta de recurrencla en 3-6 w, esos casos oc precico repetir, &n la a r r g i ~ p l a ~ a
Antes del ptudimiento
Disfuridbn de la ffslula/lnjerto 0 Presiones v e n a s etevaiac, velocidades de Rujo anOrt??alB Exploracin fcica 0 Dminulibn de la vlbi'adn, sopb de tono arto, dificultad para la hemostala tras la dilisis ContralnReacciones g r m al mtrase; coagulopa~a grave, Infeccin
Desarmllo
Comprobaciones 0 Alergia, stuacibn de la coagulacin, da& de infeccin del injerto o Estudim previos para decidlr el tamao del baln que! se ha de utilizar
Angiophstia del injerto de dialisis
3<,;
. .S*
.. - '77 :
.--,='
Instrumental o Aguja de puncin de una sda pared o equjpo de micropuncin, gua de Yerurno u otras guias memicas hldrofilicas, un dilatador de 5 Fr o Baln de angiopba El tamafio se elige bas evaluar del trayecto de salda wnwo = Un blbn de pf&h alta de 4 cm de longitud (habjtualmente dr! 6-9 mm) con un cat&h corto (40 cm) de 5-6 Fr o intrducpores de di#&& mrtos o Heparina, &anW
mimlenb
Al paciente se le debe colocar de fonna que pueda visualizarx la fisnilallnjerto y cu salida a la altura de une m a impartante de drenaje (habitualmente la vena
cava superiwl
i
n de ia rrshilalinjerto
m o n ,l
de ma &triles alrededor de todo el b a o t
la flstula/inferto ese sufeta entre los dedos pulgar e ndice Rstula/injerto se pincha, s m l m la guia metllta y luego el dilatador en el e ~MQT de la fistula/injerto Inidalmerite debe rnanteherse el extremo del dilatador relativamente cerca del lumr de pnciiin m Se hy&a conbaste y se filma la fsCula/lnjerto y la salida venosa hasta llegar a la altura de la aurkula derecha La fistuialinjerto Se comprima y S? lnvecta contraste para opacificar la anastomosis arZenal r m a k de la calWa wfiosa
CMnenrar adminisaando arwmia en la zQna cercana a la anastomosis arteria1 U aguja se dirige hacia Id anastomosis venosa
Se elige un baln de angioplactia apropiada Se adminisban 2.000-3.000 unidade de heparina 0 La ectenwis s dilata con un mecanismo de inflado, manteniendo una presin e elevada durante 2 minutos o Se libera y ce vudve a inflar ia eStenosis se vuelve a valomr Si el estrechamiento se manaene y no se produce dolor con el inflada, se repite con un baln de mayor calibre Otras estenosis de la mma de salida venosa se batan con balones de tamao adeaado Cuando S@ obtienen buenos resultados angtagrficos o Si el paclente ha de dializarse, se cambia el atter por un introductor para diPisis 0 Si d padente no va a dializarse, se M r a el m r , mameniendo una suave
o
o
pW6n
Procedimie~tamientos
+
Radiolgicas Si la w n o c l c no p W e r@soIverse debe considerarse la colocacl6n de una
endaphsic = Hay que asegumm de que $e ha ublfiido un bal6n d d dimetro suficiente y m una pwt6n la Mamtmente alta para tratar la ectenocis Hay que intentar evter la colocacin de endoprtesis que limiten las opciones quirrgicas La coloccibn de endoprirt~cis aumenta el riesgo de retenosic por lo que debe realizarse un cegutmhnto estrecho Quirrgicos o Revisi611 quirlrglca M Revisidn direda de la estenosis = Volver a colocar el injerta en zona mhs altas de la vena
mtw
0
Despus del p r d m i e n t o
&do acetifsalidlico No previene las reestenmis Puede ayudar a evitar las mmbacis cuando se producen reestenosis Educaun del paciente o La estenosis va a recurrir o Las dificultades pam la hemostasis trirs la dialisis son signos de estenosis
signtfcaFS~b Debe consldemrse una revisin en 3-4 meses aue d e b m No deben utiliaaw vendajes apretados alrededor de la fmilafinjerlo Debe evitarse mlizaf demasiada presi6n sobre la fstulalinjerto
o
Debe considerarse el tratmnlato con frmacos antilaauetarios . .
W u o n a
o
Problemas fmuenti?~ mnplicacionea y os& pri d s u Habitualmente debidas a la ~ l k a c i 8 n balonec demasiado pequeos da o SI no s pmlricen rndestPas con el inflado del baln debe utllzam un baln e m v r 0 aeben evitarse las p k Y endovas~ularec menos que se produm dolor con a los.lnfla&s.y ce trate de estwrosic ciaramentm elsticas
Mum&lema
HabitUdmente por u t l l k un ballrn demasiado grande
Anaioplastia del injerto de diUisis

El baln se debe colocar a lo largo de la rotura, inflar durante 5 minutos y volver a obtener Irnogenes o Se coloca una p r W s endovascular autoexpandlbk para derivar el flujo evitando el desgarro 0 Si persiste la salida de sangre, puede ser preciso trombocar la fisRilaJinjerto y wmmr al paclente al cirujano para que le coloque una nueva fimla/injerto Trombosis de la fistulalinjerto 0 Con menos frearentes con las fstulas que con los injertos o Se tratan con trombOlicls (v. capituio acerca de la tromb6llsis de los injertos
o
para dialisis)
BlblhgraFls selecdonada l Beamard G :A g s P r alteriwenws gra& arWl flstulae. Swiln Nephrol22: 202-10,2002 . 4 n mt o f 2. nimiel-Rodrigues L a a$:Interventional radaloay in hemodialeis fistriIae arad ora-: a mulbdiscipllnary appmach. Cardiwasc Inkwent RadWl 25: 3-16, 2002 3. Rundback JH et al: Venous ruphire mpltcatkg harnodlalysis angloplasty: Percutaneous treatment and outwmes In swen patienb. n i R 171: 10814, lg98
TromMlisis del inierta de diilisis
m dwiuestra la tcnica de cruce del catter. Primem ce d o Inw a ca el ca#w d i d e d exb-emo atwfgI dirtg,dnd& hada la anastomosis vemm. S l s e ~ t d p a z d e ~ t ~ v & ~ l a e s r W r ovenosa, en&-se sis m unep n d o catter d&de el extmr~~i venmo U in@m y hdua el extremo arterial. d
Gam&w&icas fundamentalw Tratarnienb de los Injertos de dGlss oduldm Winte que p r e s n b un Injerta de dlHsis rrcluido Admlnlstracin mediante &&w del frmaco tmmbolitlco al interior del injerto Gornplimciones 0 Hemorregia del injerto 0 sepsls La tromMlids suale recultar muy eficaz Revitla ta presemia de estenosis venosas subyacenm, que pueden tratarse mediante angoplastsa
.o
Antes del procedlmlmtu
Injertos de dilisis mmbrrsadoc . . indiMcionS m Conrralndiadones para EB tmmbiialh InMcln del injerto, coagulopatfa grave, reaccione graves a los contrastes Imposibilidad de pasar una guia a travs de la estenosis venosa Decarroii~ COmprQbaclO~e~ o Datos de irtkccidn, alergia, situan de la coagulacin 0 Estudios angiogrSficos prevlns dtl injerto mtrumenhl 0 Agujas de puncin de una nica pated o equipo de mlcmpuncln o Gulas de Tenirnolo de otros tlpos hidmfilkos que ayudan a pasar estenosis apretadas 0 Dilatadores da 5 F r Catteres multiperfomdos para administrar el trombslltica o B a l h de angioplastia
Q
Trombolisis d injerto de dialisis a
A)
Una v B que se ha maI!itadQ le ~ l l se evala sel trayecto de salida ~ venoso y se r e d b una at?glo@cktfa oabm las es&nrMis venosas. 8) mriormMte w ev%ltZa el extrema attm/al K SI e cogulo & reatente, se barre l can un da o c i u s i b n / m ~ m k .
~~
o
o o
&mes de d u s ~ n de/Fogarty, p a n retirar co&gulr>creistentes en la ~ a n m W arteria1 Tnbc&CtoY&s cortas p n ha03 posible la dIlisir m el pwedimiento a s ~bolltrcos (m,m l a s a ) , hepatim, Wacibn conseiet~&
Pmcedlrnianaa
a p t -
Se debe coirnral p m d~ forma que pue$an.obtemm I m g a del injm & bomnletu v de w desembecadura en la tiurida drech .
"
J de la W l a con aokacin de pafios quirrgicos Ca r o m m admtnkhmdo anestesia m la mna cercana a ta anammosks arteria1 a g u se d e h migif twb la mastonmisvenosa ~ B injerta se &he w-'$.m d dedo pritger e Irtdice de una m n o El injerto se pinrhii, pude q# no s obtenga ningh reflujo sangunea e Se colora una gua m&Hm a tra* bi3 la aguja, debe pasar con facilidad,
La
siguiendo el trayecto cd injerta i El dila* se coloca en el interior de la vena a bav& de la guia r Se M e tantrW que permite m t a trayecto de allda venoso ym % d Pr Se Inkmmbia por un GZ&m rnultiperforbdo i 9 evala d tmyde calida veenosp ai la altura de la aurida derecha Se colma un squrrtio mt&r &de el e m venoso hacia el extremo arteria1 * Se realiza la ttomMligs utiilzando un f h a m trornbolltim: pulsos el& 0,2-0,4 cc Qda 20 segundos o TPA 2 mg en 20 CC ds NS dvldla enbe IOS d~ m o kkp14iga 3-5 unkladzs & 20 cc de N5 didido en@ los cat&$res o H e p i n a 2.OOQ-3.000 unidades .v. 3~-asdrnin&mr trombolitim el o identificase las &en& venosas y tratarlas MmO se ha e x p w b en el captulo h aqiopiaskia m la d4i~io 0 P mIa la anastommh arrkrkd
Tramblisb del injato de dilisb

Las anammosis arteriales prmentan con frecuencia coaguios re~lSfmteC 0 Se coloca el balbn de ocksibn/cat&er baln de Fogarty justo dlstal al co6gulo hacia el trayecto de entrada arterial o Se infla el baldn y ce tira der ~ a & r a travb del ~06gulo o Debe aplicarse suficoite presin al baln para darle cierta resistencia pero no la suficiente como para msgar la anastomosis Cuando existe un buen remltadri anglogrfico o Si al paciente precica diilsis, se intercambia el catter por un introductor para dihlisis o Si el paciente no precisa didlisic, se retira el cateter, manteniendo una suave presidn - n t o s / t r a t m & Radidglcos o Llsk del injerto de dilisis con procedimiento diferido/con pmdimimto inmediato, &se el captulo compondicnte 0 DtspPsitivM para trornbectomb Quirrgicos a Trommmia 0 Evaluacih angiogdfka y angioplastra tras la trarnbcctornia Despus del procQdfrnhmto
bLuud
DiAlicic inmediata con antimagulacion ptena
Debe considemrse el uco de fhrrnacos antiplaquetarios y antcoagulantes Debe considerarse citar al paciente en 3-4 meses, para su Sguirniento
ilidad de realiar una dilatacin profilctica con baln
=.r
No d e W ~ poner* vendajes apretados
*
de puneibn
Se abandona el nmedimiento o b t~-ornb&i&d a d lugar a lisis, sin flujo, se producen hemorragias en las m a s
h debe realizar angispiastIa de lbs &tenosic

& 2 -
venusas lo m65 rpidamente posible
Ce debe reemluar la &ica Pueden exexstir trombos infectados resistentes a ia tromblisis al t m c t o de s a l i d a t a l o venogp Se debe tratar utilizando un baMn de angiaplastia para fragmentariu
Trombos slruadm en la anastomosis arterial aue embolizan haai la arteria o Pmncin: M r realizar angioplastlas de migigulw arteriales o Se coloca una gua pasando el cogulo, se avanza un baln de acluslbn a travks de la guh, barriendo el mbolo hacia el Injerto o SI no E encuentra en una arteria importante puede que no sea necesario hacerle nada al paciente o 5e debe heparinlrar al paciente
B l b l m a Mcleocionada l. F a k A et al: ThrnrnbolySls o doUed kmodlalysb gmfts wilh tlscwtype plminogwi XMvator. f JMR 12: 305-11, 2001 2. FalK A et al: Wpiase in the tmahnmt of throm+mWWtemodial@~ grafts. M R 1 1 17-57-62, 2OOl 1: 3. AC et el: Puk-spray pharm&vnccRankal thrombolysis fop m t of thrornbwed dial* a a s gm%. Am J Surg 16: 221-6,1993
!&w
. .
Tminblish del injeM de dilisis c m procdimienb diferido
hncidn del extrwm artirrlai del Jnjerto con una aguja o Angiowth. Oclusin manual de los arterial y wnrmi e inVen,6n del fdnnam mmbolitm.
que se prese&n conl injerto de di6llsis ocluido % realiza una punclbn directa del Injerto, Inctilando un fdrmaco trombolitico ~mpiiidmes o Hmwngia procedente del injerta 0 Inyeccidn d d tromboltico fuera del injerto
Paci&#
o
0
m % pulmonares embolias
angiopfastia
Em!Mto arma1 Latrortittdllsis Weserdcaz o !&velan I w estenosis venosas, permiten tratar las &nosic
venosas rnedlante
Anta del prowellrniento
Infeccln del injerto, cwgulopda grave, m d o n e s gram ai wntracte
LksBmb
mrnprobzmtm 0 D a t s de infeocih, alergia, situacin de la coagulacilrn 0 Estudios prevlos del Injerto Instrumental o Aguja, Angiocath o equipo de mlcrapundn 0 Gua m&lica de T a m o u otros tipos de gua hidrofilica paia poder c r &enmis venasas 0 Batn de angioplastta o Bal6n de ocbsinJcatter de Fogarty, para retirar trombas situados en la anastomosis arterial o Introductores para poder realtzar la didlisls tras el procedimiento o Tmmbolticog (WA, rete^), heparina, sedacidn concdente
las
Tromblisis del injerto de dilisis con procedimiento diferido
Se debe reelizar la prepara& d r i l de la zona cercana a la anaStOrnwjs arterial, se a d m i n h amshiia i La aguja ce dirige hwb la amjtomocis venoca U Injerto se sujeta entre &dos pulgar e ndice de una r t m o . El tnjerb s pincha con una aguja, pude que no se obienga reflujo de sangre * a 3&ata & t$wim ainfirmar la ImlizaciBn, ES probable qw siga sin para obtmme reAujo de sangte, e,debe probar de n u m
S comprimen m a n u a l m las masbmosis venesa y arteria1 9inyecta el tmbottim MI el injerto o tPA 2 rng en 5-10 o Wplasa 3-5 mg en 5-10 ec o Heparina 2.000-3.000 unidades [.v. 9 *a entre 30 y 6ti minutos [ m l r n i e n t o diferido) o st! inicia de forma nmediata el prooedlrniento en la -la cle angograffa (pwaedlmiento inmediato) + Se. valoran Iss WznosFs del de d i d a venow r 3 valora el trayecto de salida venoso hala altura de la aurluiia depecha Se identifican las estenvenasas y tratan mediante angioplastia coma se detalla en 4 caph~lo co-wte S evala la anastomosis arteria1 Si el extremo arterlal presenta c&guloc resistente o Ce puede tmbr M o s ha I d m el capitulo referente a la tromblisis en e mo ia dihlisis Si ie &enen buenas rewltadoc anghgrficos intercarnbia el cateter por un o 9 el paciente d e m & r w a dlhlkk, Intrcdumr de dl6ilsis
Procodlmiento
monltorizacih
9debe realzar en wmac de okrvacin o en oms Breas m piibilidad de
Trombblisis del injerto de diAlisis con p&imiento

o
diferido
Si el paciente no va a sometem a d8llsis, se retira el catter,ejerciendo una suave presin
-lentm
a l t ~ w
Radiolglcos o Tcnlca del cruce de cahiteres o Dispositivos para tmmbecbrnia Quirrgim~ o Tmrnbectomh o VatoraQn anglogr6fica y angloplastia t m s la trombectornia -u&
del proeedimlwito
As s !ul
m
Diiisis inmediata con antimagulad6n plena Debe considerarse el tratamiento con fiimiacos antiplaquetarlos y ankgulantes Debe considerarse una revisin en 3 4 meses s oue d e b n ev No d e k n ponerse vendajes ajustad*
Problemas freeumtes y c o m p ~ l ~ o n e 6
Evitar inyectar e tejldos de alrededor del injerto n de cruce de catteres; d a s e en el capitulo aiZrriih Id tmmblids en !a didlisis nas da oundbn oreda Se debe comprimir manualmm Ce debe mmwizar el pmo2dimento lo mbs rpidamente posible Se de& reallar la angioplactia de las estenosis venosas lo mis rdpidarnente posible . . d de trornboliar el m m i e de la tcnica, utilizacidn la tknica de m c e de (tbtens Es pocible que se trate de mmbw infectados reistentes a la fibrinllcis
3 puede utilizar la &ica
=n
i
-a l. Rlk A e al: l m r n b m o dotled hemDdlalysis g r a b with tiscue-type plasmlnagen activator. t f niTR 12: 30511,ZDQl 2. Fak A et ak Rete&* In aie b-eament of thmbwed hemodlabsis graftr. M R 12: 1257-62, 2001 3. Cynamon 3 et al: H e d M p i s g& &clpMng: aeSaiption of the "lyse and wait" technique.
IVIR 10:96-8, 1999
Catter femoral de dialisis
Caraaerisths fundamentales Se debo rmlizar el ojal cutnea siguiendo las lingtis de Langer La vena femoral comn de encuentra medial a la arteria kmoral comn Skmpre que sea pasible ha de utilizarse ecografia para facilitar fa puncin Se debe dmr una gua extmrrgda en la YCI Se realiza un twl y se profundizo la calida del tnel Se alinea el inb-odudof con la gua metlica avanz6ndolo poco a
A n w del p
'm
Inslrfldencla renal que requiem hemodldlisis en pacientes con odusin de la VCS Infecciorm u oclusionm venosas que impidan la mlocacin de un ca&r en las MnsS del cuello y del tdrax
Infeccin en la zona planeada de lncercih Trombosis de la vena de entrada, la vena iliam o la VCI
b m2 a !
Comprobaclon& 0 Antecedentes de hemorragia, INR, plaquetas o Antecedentes de cattws anwlarrs o Cirugas pravias y previstas de cabci6n de injertos de dilisls 0 9debe examinar la YOrm donde se pretende implantar el catter Comprobar sl existen signo3 de arugas o infeccionec previas: o S puede comprobar el -do e de la vena con ecografa antes de realim la preparacin sistdrll del mmpo Se debe confirmar la permeabilidad venosa y la ausencia de urra TVP Instrumental o Ca&r temporal de dilisis o ca&r permanente de 45 a 55 cm
m,
W P de las V G I U I ~~iacds
rrdha blanca) e lhca comn (flecha negra) debida a un catter de dilisis en la kmoral derecha.
Rvraedlmiento
wcientg Decbito supino
-delam Lir vena femoral derecha es el mejor punto de entrada ya que la vena iliaca derecha ec ms m t a Y mrta aue la Imuiwda ., entrar en la ve* El m W punto de entrada e cerca de la unin entre l a tercios medio e inferior s de la - m kmoral & i 0 Debe asegurarse la entrada por debajo del ligamento inquina1
ase dirige en sentido lateral & * Se realiza un tnel dio al menos 10 cm de longkud y
.Esto reduce el riesgo de Infecd6n Se construye el t h s l y se profundim la salida del tnel desde el ojal nitaneo en el punto & venopundn, y que asi E disminuye el riesgo de Infwcion y ec ms fddl de suturar el ojal de mnapuriti6n
o
realizar un nJaI&etr paralelo a las lineas de tanger Ac cicabiza rn* y w m65 fcil de suturar para ohmr acceco a la vena y luego colocar unir guia 9d e k utiilipar de Amplatt de 0,090 crrl extmnigida hasta la V U Se d&
o
La colocatih del introductor pdabte es la p r t e mas peligrosa del procedimiento

o
La dificuliad radlca en la gran longitud del lntroductbr y el eccalbn que x*
entre el Intrductor y e! dilatador, por lo qw hay que considerar realizar predilatadonescon dilafadores fasciales El IntMuctor se alinea con la gua m & l i y se hace gitar y avanzar pom a poco Una ver que d componenk pelable se ehcuentre en el Interior de la vena la res-ktencia serd rrterwr
a travs del IntroducWf
Hay que asegura= de que las dos luces del Catter se encuentran pinmdas
Al Gear el dilatador del intmductor se debe comprimir el inkoductor As se evita que se produzcan hemorragias o embollas areas Entonces se avanza d catter dentro del introductor 9debe comprobar wn Ruomscopia la tocalizgci6n del extremo del catter A veces S preciso utilizar un8 gua metlica pam dirigir el cateter hacis la vena cava inferior o Se coloca una gua de 0,090 m de punta angulada a mvk de la luz azul que llegue hasb la VCI A veces se precisa la ayuda de una gua rndllca slo para que el catter pase a t a del Introductor pelable? la vena rA -cien del extrprno del c m Hay que asegurarse que el orificio del lado que leva una muesca apunta en d i m c l h mntrarla a la pared de la V U ., . . Qn d j del abuen fluio* de un mt&ukWW La capaddad de flujo deSeaMe ha de Jer de al menos 300 cclrnin k debe ukilizar una jeringa de 10 cc para comprobar ia capacidad de flujo Q Si s p&n e aspirar 1 cc en 2 -undos, 0 lo que es equivaleme a un flujo de 300 cclmin lavado v flia&ULW&a El obietiwi es llenar el &&ter con una solucibn de lavado y evibr el reflujo de san& al extremo del at&t Esta consigue cerrando el rnanismo de pinzado mierttrx se est lavando El error que con mayor fkcuenda se m e t e es dejar de lavar y luego pinzar o Esto permite que rduya sangre hatia el extremo del catter .. . . res t w n w r a l g S m Se dacan sin tnel cubcuihneo o Son ms fhciles y rpidos de colocar que los catteres tunelizados EenM una punta flrme y afilada para colocarlas mediante gulas No tienen manguito Se colacan tpicamente para ucarloc durante priadoc cortos en pacientes ingresados o una $019 ve2 en paciente5 externos fienen Frecuencias ms altas de infeccin que los catteres tunelizados Algunas re$idmdas no aceptan paclmtes can catter& no tunelizados
'
T m eHremris blandos que hacen precisos introducbres pelables para su colocacion Tenen un manguito que elige un ~ n epara su ol l Se forman tejidas ciaHciales alrededor del manguito que ayudan sirviendo como barreras pam las Infecciones y ayudan a evitar desplazamientos del ca&r
Q
DGJpuk del p m i m i e n t u
Ad m mmantenerse al paciente en obsetvacin durante al menos 1 hora o enviarlo a

iei unidad de dl811sis Ce d e k vigilar el punto de puncin por si aparecen hemorragias o hematomas
Problemas m e n t e 9 y m p h i c i o n e s as Infecclonec son las cnmpllwlones kcuenm Hematamal & la pkm o la p b s Trombosis de la V U , la vena iliaca y la vena femoral
Bibllografma s a l ~ i o m d i
l. Zaleskl M &al: k p e m wtth Lunneled h o m l hemodialysiscaaieters. AJR 172: 4936, 1499 2. Dodaor EL et al: Radiikgic placement d tunneled -rs: R a t s uf S S and imrnediate mmpllEatlons In a larga secies. AIR 173457-60, 1999 3. Aki-Yw& e aL: l t I hwer ltmb veric#is doppler phwicity: 1s it cardiac or rspimtory? AYI 169:1721-5, 1997
Catter yugular de dialisis
Caractmktbs fundamenEbies La vena yugular interna derecha E la mejor localizacin para l w atkm da S
diilisls Se debsd realizar un ojal cutneo siguiendo 1 lneas de Langer Para la mopunadn $e debe utilizar ecegl'afia y una aguja de micropuncin Se &be cdmr una guia metilita extmm'gida haSta la vena cava inkrldr Se deben realizar un tnel y una salida del tnel profundos El htroductor ce deba alinear la guia girhndolo mknms S@ avanza e a pow $610 debe insertarse el IntroduEtor petable hasta la mitad de su longitud U i n t d u c l g r se d e h aplcon Irrc dedos pam evitar ernbolias areas La lmlizacin ptima para el extremo del catter es 1 iurkula derecha (AD) alta 1
w)
del proeodimhnb
Insuflclencia renal que requiera d8llsl Recambio de plasma
Odusin de b wna de hmda (contraindirncibn relativa)
Qducrbn & la vena cava superior (VCS)
a donde se planeaba colocar el catter
Qwdb
Crnpmbaclones o ArKmxdwite de cat&ieres o Cirugias pam EdOCar &&era de dllisis previas o planeadas anticmgulacibn o A n M B n t e de hemmgiQs y o Se &be examinar la zona donde se planea colstar d catter m 5e debe comprabar si exi* cualquier signo de cat6tePec previw, cirugiac O infecciones y la presencb de abundantes venas colaterales que sugeririan la oclusin de las vafia3 suWavfa, yugular o ambas o Comprobar si exlste alguna ecogrziffa o fiebogmfia de la zona
--
Catter de uidirsis cunmrzaw en m mru Y U Y L I I ~ II~ I L C I 110 ~~quierdd (flecha). Obsrvese m 105 wtteres yugulaes iirquiedos recorren una d/stancla m& larga para nicanzar la aurkula derecha en mmparadn con los derechos.
Inctrumental Un catkter da 19 cm de longitud entre la punta y el manguito es equivalente a 36 cm entre el &&-no proxirnal y la punta 0 Un c t t r de 23 cm entre ia punta y el manguito es equivalente a 40 cm entre ae el extremo p~oxlmal ta punta y O 10s acoso5 yugular o cubclavlo derecfics se colmn habitualmente &r&de3604Om o Desde los acams yugular o subdavio kqulerdos 9e.colocan habitualmente
o
Ot$teWde#o45cm
P5
.* R h.n existido = m
de
m e MA
-5 pwior cotocada, drbC m r n p m b a ~ estado ei antes de realimr la prepamci6n d r i l del campo
Praadirnhta
D b & m tup5no I La camilla en la que se mk d prcdlrniento ha de estar paralela al sueb y m la en Trendelenburg
S realiza un ojal cut6nwA e a W I f n m de lgnger o De W m & se pmduce una mejor &aizain y @Sm& fhdI de suturar Se &febe emplear un abordaje horiwnhl, anterior Se deb avanzar una gua de 0,045 m hala VCS 9 coloca un dilatador m x h l de mimpunQh de 5 Fr Se realiza el int:arCBmbio por una gua metlim extmrrgida de Amplatz de 75 cm Se avanza la guia extrarriglda en diwccidn caudal hasta la vena mva inferior (VU) o &debe ser suave 0 Debe mmprobaW en monibr la posiMe p w n c i a de arr&nias; Si e precico, se utiliza un cattw en palo de hockey para dirigir la gua s
de
met4lca
Los c a de 40 cm de Berenstein funtionan bien pira dirlgir las guas metlicas en proyeccidn OAI que permite separar la alrdcula derecha de la columna y asC ver la guia E n t o m se realiza el bjnel
o
i
En m momento e mhs f k l l realizar el tnel, M aue tan slo existe un dilatador s . . de 5 Fr en el punm de entrada en la vena
S debe reallzar el tnel de forma que cruce por encima o justo lateral a la lnea e Medjodavicular El tnel debe ext:Bnderse desde 3 cm por debajo de la clavcula en direacin aarlml hasta el lugar del ojal c u h e o realizado para la venopuncin 9 debe utilizar lidocaina al 1 para anestesiar el tPdyecta del tnel % 0 Se crea tambiln un plano para facilitar el pasa del tunelador L a s tuneladores rnetalicos m m& Mu'k de utilizar que los de plastico, hay que tener cuidado de no cortar% Se debe doblar el tunelador en Angulo recto para facilitar ta salida en el punto de vempunci6n Se debe pegar estrechamente el &&ter al tunelador Si el paclente ha p o W &teres antes se debe utilizar una pinza hemosttica para abrir el Waye~% del dnel y pocier atravesar d tejido clcatririal Sedebe hacer el hinel y la salida ddd t h e I en el ojal de! punto de venopunci6n profundos, ya que se reduce el riesgo de i n W h y hace ms fcil la sutura del ojal cutneo El paso fundamental es empujat el catter mientras s tira del tunetador a travh e del ojal realizado en el lugar de venopuncin o Esto impide que se separe del tunelador v catter Es la parte ms peligrosa del procedimiento Si un dllatadw grande se fuerza demaslado y la gula metilica se dobla, el &/ata& puede atravesar la pared de la VCS Ce alinea d fntroductor con la gua metlica gir6ndolo al ir avanzando p a poco Lagula m&lim y d dilatador ce han de p d e r mover libremente la una wpecto
r
i
%lo &be irtsmhm? el dliaiador petable hasta la mitad de su longitud a Minimiza la probabilidad de que el inkoductor F doble E r Hay que W u m r s e de que ambas luces del cetkkr se encuentran lavadas y pimcfas W h r la gua y el htroducbr til i n t d u c t w se debe aplastar ton los dedos para evitar ernbolias areas y avamr el m&er a tr& dd irrtraductor Si el cat&r no pasa a tmv& del introductor, se debe emplear una gua metlica colocada a Wavk de la luz azul La localizaci6116ptIma k la punta es en la parte alta de la auricula derecha (AD) Se debe realizar una prueba con jeringa pa asegurarse de que el caPeter r funciona La aspiracin de 10 m de sarrgre en 2 segundos s correlaciona con flujos de i e hasta 300 rnllmin Ce d e k n lavar ambas luces con suero heparinzado a una coneentmcin de 100 unidades de heparinalml Et &ter se sutura a la piel con una sutura de monofilamento de nailon otirp*
al atro
At c&
del pl-mmiimiento
Debe mantenerse al paciente wi observaciiin durante 1 hora a enviarle a la unidad
Catter yugular de dilisis

Si se tierre alguna cospecha de que exista un neumotrax, se debe obtener una Rxf No suele ser necesario realizar RxT si la punci6n se guia con ecogmflt
Neurnot6rax Laceracih de la VCS Infecclbn, trombosis o plegado del catter Arritmias Tmmwis de la vena yugular y trombods de la VCS
Blbllogmfb --@nada l. Tremtda 5 0 et al: Tunnekd lnfuslnn c a a i m : I m d lncidence of symptomatic enws thrnmbDsis a f k r sukiavlan versus lntwoal jugular m$ s . Rl 217:84-93,2000 x s 2. Caeadeufz K1 et al: Tunneied fugular small-bwe EeMral cathaters as an alternative t o perpheray inserti?d centml cathf!k?rs fw tntermediate-krm venws accss In paents w~th hemodia~s chmnlc renal i n s u f f t m . ! 213:303-6,1999 and U 3 Tmekola SO et a): Outcome of hemDdialysh rathetw Hted via the rlght intemal juguhr vein . by interventional m d i . l 2W:489.95, 1997
- .
Catter venoso recanalizado
ESX dn & r$na s. m e 4 mn una guia ia v s mtMa de desh'za-dkmwy un GU&W m p b U@h W y . W ~ M b i d u& a pub HIBt;b-&#m+gWa y i W se d h f a iie d e s W I a 4 d d a ~ wtre
locar un ci)&ile
di4&s tPrrekMo.
araeWkti~~s fundamenUk Los &&eres de ditisis pueden colocarse a menudo a bavs de venas subclavias
atEn0-S
1'
SI se puede abavesar con una guia m&lica, una vena cubclavia ocluida puede a r m d mnallzarse mediante dilataciones seriadas con catteres de angioplastia n uo Ce puM# c d m r &&eres de dilisis a travs de venas suWavias recanalizadas La reaprtum de la vena cubclavla para la colmcibn de un ca*r de dilisis permite resmar m s a c w a de poslbtes estenosk u odusiones relacionadas con loscattem Se pude utilizar la vena yugular externa y otras venas colaterales pwa colocar cateteres o Sin embarga, &as Imlizaciones se asocian a procedimientos mdc largos y dificultosos AAtesdelpmadhniento I&p' + Incuffciencla renal que precise hemodilisis mindicaciom Infwi6n de la zona donde se planea colocar d cat4ter Oclusibn de la vena cava superior (VCS)
7
.
f
.!
,
mprotraciMies
o
o o
o
Antecedentes de catteres previoc y de drugfas previas o planeadas pira mlocar injertoc de dldlisis A n t e M e W B de Mmerragia y tratamiento con anmagulantec SE debe examinar la zona donde se planea colocar el catter Se dek comprobar si existe alguna ecografia o flemrafia de la zona donde se pretende mtocar el d b x m Las flebogrnffas previas multan muy iInles
La wna ad&r derecha y la porcr6n dtstal de la vena wbclavia se encuentran duidas ( t % h nkgra) tias he& ex&t#o un cafetw de diSIIg15 previo. Tambi&n haba uni e s t e f d s p w e la VCS. Ls leSrmes se atravesamn y se a reaIIz6 una angi&pla&b cQn ba16n. Se col^ un -tter de didlisls a travk del segmento recanalrzada.
Inmmsntal
O
o o
a
o
O
EqllipD de micmpunddn con una aguja de 21 G una gula rnetilica de 0,045 cm , y un dllaM4or coaxial U fla Wlica dg dsljwmiento rgida de extremo angulado de 0,090cm y m UN dhppciva de c n r l de giro oto Una gua m & l marrlgldai de Amplm de 0,090 un Un gt$t&r con eiarerno en palo de hockey recultn Gtii m l a z ~ cuello de ganso de Arnplatz m a torci- o cervicales derecha se utilitan cat&rW de m e los 3 o 40 m de lonqitrrd D&e los a &&km y a w h l e s izquierdos se utilizan c&tem de
4 0 0 45 cm
md&mbam
W
Pmammht0
~ . s u p l m
3e &time acw% a la vena d a r pmxirnal gulndose can erogmfia m&gula d l m de 0,045 m a M s de la &ehoSis de la subclavia y hatia ta m Se mlaca un dllarador uiaxirrl de rnicropuncin de 5 Fr Se m b i a por una gua metlica extrarrgida de Ampiatz de 75 cm de longitud mndala m la v a % dibt.m de formo serlada Ia$4s&msk de l@ vena subdavia y se coloca un cateter de dlAlisls
$e obtiene a -
$e atna la ESr$nmlsde 4 pubdavia m un cateter mn extremo en palo de h w y um gua de Wtwmiento rIgida
a una vena del b w y se c~alom introdurn largo m un
Se realiza un& angioplastia con bal6n para dilatar la vena suklavia 0 Se fija ei balbn de forma segura a nivel de la piel de modo que no E mueva al & inflarlo Para los casos dificiles puede resultar tambin til obtener un acceso a la vena femordi comiin tirando y variando la longltud de la guia metlica mediante la &nlca del hza desde el acceso moral o Este =acceso doble* ha= m6s fcil el avance de lb$ balones de angioplastia a travs de estenosis mbctavlas apretadas Se d e utilizar ecogmft o fluoroscopla para guiar con la guia rnetAli~% implantada la puncl6n de la vena Milar Ipsilateml proxlmal parii colocar el catter de dilisis
Ce obtiene acceso a la vena kmoral comhn derecha y se coloca un catter con extremo en palo de hockey ha- una vena objetlvo, p, ej., una vena supeficial, anterlor, cotateml del cuello Se evala la posicin del cateter con e c o g d a para dehrrninar si se puede alcanzar con una aguja sin atravecar arterias de calibre mediano o grande El catkter situado en la vena sirve como diana para las punciones guiadas mediante fluomcopii con agujas de 21 G Tras colocar una guia meGlica de 0,045 cm en la V E o Se puede reevaluar la zona con MograPia pam confirmar que no se atraviean arterias medianas o gmn& Posteriormente e coloca el &&ter de dilisis El catter se sutura a la piel con una sutura de monofilamento de nailon de 3-0
!! debe rraantener en observaclon al paciente durante 1hora o enviarte a la !Se u &

unuad de dilias
Si existe alguna duda sobre la posibilidad.de cin neumotmx se debe obtener una RxT
D-puBs
del pmcedlmlenta
Ptoblbmks Cpesuintes y c o m p f i c a c i ~ ~ N e u m o ~
*
krforacibn de la vena uibclavia : Lacemcfbn de la V E Trombosis, infeccibn o plegado del mt&r

Arrltmias
Biblktqrafia seleecbnada l. funaki 3 et al: Radiologic placement of tunnded hemodiaiysts catheters in occluded neck, ch&, of mal1 thymcewical coiiabxal veim in central versus ocdusion. Radiology 218: 471-476, 2001 2. Hagen P et al: se of an arnplatz gome neclr snare a6 a target for collateral neck vein Ulalysis caaieter pktement. JVIR 12: 493-5,2001 3. Fomuer AR et a$: Flacement of hemodiaipk catheters thmugh dllabxi externa)jugular and collateral wins in patleirts with interna1jugular vein dusiom. AiR 174:361-2, 2400
C a a r de dilisis subclavio
Catter de dilisis tunelizado colocado en la subclavia Izquierda {flecha) que es demasiado miro, por lo que tiene su extremo apuntando hacia am'ba en la vena cava 5uperlor. El catter Funcionaba mal y deba cambiarse. En el lado izquierdo se precisan cattere5 mds largos que en el lado izquierdo.
BBsaPrnlb
0 0
0
CaractwWiaas fundamentalees Se utiliza @cogmfia agujas de mimpundn para las venopunciones y Se debe colocar una gua metdlica exWamgida hasta la V U El intmductor atlnea can la gua metilica y se gim mientras se avanza poco a Poco El introductor se ckk apta-r los dedos para evitar embollas areas La localizaciiin6ptlma para d &remo del d e r es la aurcula derecha (AD) 8 b oW i a m' Para ver una deccripcin rk detallada de la puncin de [a vena cubclavia, vase n el captulo dedicado espxiicamente a ese aspecto Se p M f m el aceeao por la vwia yugular dewha, la vena subclavia s utiliza e como abmava
ImiWemh renal que m u l m dilw

IntermnMo de plasma
-
Infecdh de la mna donde $e planeaba colocar el Odtuslh d& la vena de entrada o de la vena cava superior ( V a )
CPmpmb9clonec
Anhxeknte de m&res Clnigas para mimar cathters de dlhllsis previas o planeadas AntetedenW de hemorr(?glasy de a ~ u l w i o n Se debe Wmlnar la m donde se planea colmr el ca&r a Ce debe comprobar si existe cualquier stgno de cateteres previos, cirugas o infecciones
La prencia de abundantes venas colatemk que sugeriran la oclusibn de

6
las venas subclavia, yugular o ambas Comprobar si existe alguna ecagrafia o flebogda de la zona
Instrumental a Un d e r de 19 cm de longitud enm la punta y el manguito es equivalente a 36 cm enbe el extremo proximal y la punta o Un cateter de 23 cm entre la punta y el manguito es quivalente a 40 cm entre ei Mrem p~ximal la punta y o D&e las yugular o subdavio derechos se colocan habiuatmente
o
~ d e 3 6 0 o c m Desde los accacoc yugular o subclwio Izqul&os ce colocan habitualmente cateres de 40 o 45 cm
Si han dxictldo catBtem sukhvioc previos colocados, debe comprobarse el estado de la vena con ecografia a n t s de realizar la preparacibn estril del campo ,
Procedimiento Pocici&n/situacindel oacienk m i supino bi
la verra.subclMa
Se realiaa un ojal cutaneo paralelo a las lneas de tanger ya que de este r n d u se produce una mejor cicatrizacin La t c n i ~ m& utilizada es la puncin guiada por ecografia o Otras opciones pam guiar la puncin son la flebogmfia o la palpacin de las referencias anatbmicas Las punaoner guiadas con ecogtafia se suelen col8car e un nivel mhs lateral que las guiadas con referencia SI ce regtlza un leve movimiento de vaivn al entrar aguja en la vena se facilita la punciBn de una sola pared o 5 avanza una guia metlica de 0,W5 cm hacia la VCC ?
se caloca un dllatadot c0axial de rnicr~puncibn 5 Fr de Se intercambia por una gua rnetllca de AmplmU W r r l g i d a de 75 cm de tongitud y se avanza suavemente en sentido caudal hada la vena cava inferior (VCI) o Si es preciso se utiliza una catter con extremo en palo de hockey de 40 cm para dirigir la gua Realizacin del tnd En pacientes grandes la vena se encuentra en profundidad y el trayem de la punci6n .es lo sufclentemente largo como para ervir de *tUnel* para la colocac6n del manguito En pacientes mas pequeos se realiza un Lijnel que w dirige unos 3 a 7 cm en ~ n t i d caudal o Para anestesiar el trayecto del tnel se utiliia Lldonina al 1% Se debe doblar el tundador en Angulo recto para facilibr la salida en el punto de venopuncin Se debe hacer el tnel y la salda del tnel en el ojal del punto de venopunci6n profundos ya que se reduce el r i w o de infeccin y hace m& fcil la sutura del ojal cutneo * Se debe a d m el catter estrechamente con el tunelador y empujarlo mientras se tlra del krneMor a travs del ojal realizado en el lugar de venopunci6n. Esto mplde que se %pare del tunelador
%lo debe Insertarse el dilatador pelable hasta L mitad de su longitud para a minimizar la probabilidad de que introductor se doble bisten varias daves pam completar esta parte del procedimiento con seguridad o Cc debe utilizar urt gua m d l i c a evtrarrigida de ArnplaQ w l m d a erl sentido
caudal hasta la V U Se debe alinear d InhPduCtOr con la gua girhndolo y avanzndole poco a pDcO' Se debe timr suavemente de la guia hacia delante y hacia atrds segun se va avanzando el introductor El introductor y la gua &b@n poder mover= libremente la una respecto al otro Si el dilatador se mueve libremente respecto a la gua es porque la guia no se ha doblado El principal punto de resrrenca es cuando el esca16n entre el introductor y el dilatador contacb con el tejido facial que rDdea la vena a Una vez que el introductor x encuentra en la vena, la resistencia disminuir ' Se retira la gua metalisa y el dilatador del introductor O i n W u e se aplastar para evltar las ernbolias areas El e o proxmal axul se clee colocar a nivel lateral cuando se utiliza un a = derectio y que esto hace que el cateter se opiente habitualmente de forma que I m olsflcios lakrales S@ siten en una l ~ l i z a c i n favorable en la aurcula derechp i El catter ce avanza a t r a k det lnrrduaor SI el d r mi puede pasarse por el introdutror se emplea una guia metlica cbfbcada a W s de la luz azul La Ipcalfzaciiin ptima de la punta es en la regibn media-alta de la auricula derecha (AD) Se deben lavar ambas luces m suero heparlnizado a una conceniraci6n de 100 unidades de kparinalml El catter S@ sutura a la piel con una wtura de monofilamento de nailon de 3-0
o o
D e a p u k del procedimiinto Debe mantenerse al paciente en observacin durante 1hora o enviarle a la unidad
de dilllsis SI se tiene alguna wcpelha de que exista un neumot6rax, debe vicualizarse el v&rce pulmmar can fluwoscopia
Catter de dilisis subdavio

0
Se debe colocar un tubo de tbrax si existe un
ncumotbmx grande y
. sntomtico Si los sintomas dinjcos sugieren la presencia de un neumotrax que no se consigue v@rcon la fluoroscopa se debe obtener una RxT A? en bipedestacion en
insplraclbn y en espiracin 0 Se debe mantener a[ paciente en el departamento hasta ver la RxT
Problemas frecuentes y wmplicaaones Pueden existir dificultades para avanzar los dilatadores si el anguto de aproximacin fue demasiado pronunciado Los neumrrax son raros si se utiliza la punci6n guiada par ecografia 0 Sin embargo, en paciente grandes, la vena cava puede resukar dificil de ver con q r a f i a Infeccibn, trombosis o plegado del catter La puncin arteria1 puede p r m r un hematoma o una fistuia arterovanosa Arrltrnlas Lam@cIbn de la V a Estenosis u ocluslones de la vena wbclavia que pueden dar lugar a un mal funcionamiento del injerto de dlisis o a la hinchazn del brazo i(lsilateral 0 Ce produce en un nmero moderado de pacientes o Es mucho m6s frecuente que Las trombosis yugulares relauonadas con cateteres
- -
Biblwralla l. Funakl B et al: Radiotogic p l m e n t of hnneled hern0dialyM catheters in oduded neck, chest, or mal1 thyrDtervical ccilIateml Wits in central venws oaduslon. Radloiagy 218:471+, 2001 2. Tremtda S et al: ninheled Infusion Cdtheters: Increased incidente al syrnptomatic venous thmrnbosis after subdavlan m u s Intemal juguiar venous a&s. Radlolwy 217:89-93, 2OoO 3. Muhm M et al: Supraclavlaibr approach ta the subclavian/innomirrateveln for large-bore cent-al uenwis catheters. Arn 1 of Kldney Dls 30:802-8, 1997
Catter transiumbar de dilisis
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iz caractedsuca ~ r n e n t a de esta Iu?;batn es que el lddo deredo del l paciente s encuentm Ifgeramente &vado lo que hace que la Imagen s?a oble m. L eevacl6n Iigwa de k parte derecha W p~dwtefmIila la tunaizaa azn m b h a del &ter. La M a seala at cagter siiwrlo en la V U .
Pmcedmbnm
Inicialmente en decUbito wpim si ce pretende colocar un Inlroductw de 5 Fr en l a vena femoral o Sein~deanm~atreivsdeload e u n e r m a d e c e r d o W d o d o en la V U mas N i y rplda la puncin de la VCl 0 E& En &c&it~pmho pam realizar la pundbri translurnbar de la V a 0 La e W n de apmimadarnente 15 grados d d lado derecho del paciente fadh po&riOrmente la tunelira~ion hacia la Iinea media axitar
efllayma
A menudo los ptieates tendrn cat&e& femorales implantados Ci no B as, se pudra clrl~dar introductor, un c a e r en a l a de &o un o ambos* Se Inyecta mntmste parir opach7-r la V U y as obtener un *mapa de rutaa 0 Tambin puede utilirarse m diana pam la puncin un catter mlocado en ta V E El punto de entrada cuihao d e k estar 8-10 cm lateral a la linea rnedla y 2 cm m r mama de la aesta l f k a U mejor punto pam entrar en la zona infrarrenal de la VCI ju* por debajo de la altura del ~ f c u dt U b Se de& Mentar el intenslficador de Imagen a lo largo del trayecto planeado de la aguja de forma que se s u p p n g a n los extremos- pmxlmal y dista1 de la aguja F ?debe.coIwr el objetivo de la VCI en el centro del CarnpP de visin u % &be aumenbr la imagen W lo poCiMi ! O Se colota una aguja de puncin lumbar de 22 G a lo larga del trayecto phnaneado para adminictmr anestesia local SE hace avanzar una aguja larga da 18 G hasta la V U y tras ella una gua metlica
Q
de punta de 3 rnm en J Ce ifikwambia 1 aguja por un catter de 5 Fr eon extrmo en paio de hockey y s i e
coloca en la VCI: Se coloca una gua d l i c a 1 cm en el interior de la auricula derecha, Iwgo se pinza la guia en el punto donde %le del c a e r con una pinza hemosttAca
S s u m e la longitud del catter que sobresale fuera de la piel para determinar e la longitud de la guia metlica que se encuentra en el interior del paciente y por tanm la longkud del atter que se precisa &aliza& del Se debe eicteriorizar el tnel hasta lb lima media milar 1 Se debe mantener el tiinel cefaliw a la c r m I I m de forma que posteriormente n se comprima cuando el paciente se coloque en supino O m Se tira del -%ter a tmvk del tnel i to nr d Y del D S dila& ei trayecto y se roloca el introductor wlable en la V U e o Puede ser p';eciscr7utilirar un introdudor pelible largo o S alinea el introductor .con la guia y se va girando y amhzando poco a poco e o Una vez que el intmluctor se eftcwntra en el interior de la vena, la resistencia dismhul~ o S610 debe avanzarse una pequea distancia en el interior de la VCI para evitm aue el introductor doble - --6n del a - a t r a k del i Se doca una guia m ~ l i c a dedizamIenti3 de 0,090 cm y de externo angulado, de a b v b s de la Iz ami del catter de dllisis Cuantto el dilatador M y a a salir del irPVoductor &te debe aplastar* 0 De &e modo se evitan p i b b hernorraglas o embolias akreas Entonces se a v a m el ca&r a tra& del introductor y hasta la aria cava inferior Se debe comprobar la localizacin del extremo del catter mediante fluoroscopa del e r Hay que awumrse que d mlateral con la muesca no apunta a la pared de la VCI Ce debe colocar el extremo d i l clel cagter aproximadamente 1cm en el interior de la aurlcula derecha .. riAn del abuen nulo* de un catter de d i i flujo demble debe ser de al menos 300 cdrnin o Se utiliza una Jeringa de 10 cc para comprobar la capacidad de flujo pueden aspirar 10 cc en 2 w u n d o s equivale a 300 cc/rnin o Si e El ca&r se sutura a la piel con un mon&filarnento de nailon de 3-0
o
&
Despues del proeadimtanto
Se debe mantener al paciente wi ohervaci6n durante al menos 6 homs monltorizando la knclbn arteria1 y el p u b
No se debe adminishr heparlna durante al menos 24 horas
Pmblmas Ireeuentoc y aunpliwclones Dolor de ecpalda, pierna derecha o ambos w Infeccin Lesin del u & derecho o Hematoma5 del msculo m a s Hemorragias retroperitonealec que pueden precisar de transfusibn sangunea a b l l l z a al paciente, se mide la o S1 existen sospechas de hemorragia, hemoglobina y se realiza una TC de abdomen y pelvs Despimrniento lnd&ertldo del catter Trombosis de la V U
BIMlogmffa d a PiH: Percutarwousm d h r p l m e n t o a HId<man c?theter lnto the aqgous vein. AJR f 1. 175: 13M-4,ZWo 2. Rajan DL et a!: Transfumbar placement of inferlw vena cam catheten: A solution for chailenghq hemoialysls Radiogmphla 18: 115-57, 1998 3. M n f B 3 0 ef al: Percutaneous I n h vena cava1 a p p m for lmg-hrm ~ venous a . IVUI 8851-5,1997
- -mtraial

Los 100 principales
Procedimientos intewencionistas
ARTERIAS
Aortografia abdominal
A n a ! i i s e p ~ ~ i t l ~ n ? o ~ e d ~ La l, a -m l m&m&es una mmhdcgCh idativa

O
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$lmh'lkmml mrnh m
Se hi&@& * & k ~ l a . U a l ' ~ ~ n e a w i ~ ~Mrn~laW#&&conW&u@Wg
*k ~
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3
S e W e & ~. d e l ~ r n * m t r n c w i h * o . w&rfna
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? i e & & ~ ~ p & m i a p r e e m r n & ~
Se-&bepkharlaW~ eGmRmb IgsmW&mbs& Ghupla mialar del t e
.
6
m = @ & E W ~ ~ r ~ I ~ w ~ ~ w a m e n e s q
*,-.-M*md=
Insbumental 0 Un lntroductqr de 4 o S Fr o Un c & t h de 4 o 5 Fr de tipo mla de cerdo, w t de tenis u Omnl Rush e a
Jbsid6n del w c l m &&Ro suplno

Se lavan Iw c&&era,
ProCmiirniento
las gulas e ntroductor~
utw ~ 0 S 1 c realizar una irrjeQci6n manual de c n se para confirmar que el ca&r n mt % in y comprobar la pocicibn relativa del no c!mm en el in-lor de una dW&WTI&~@Z& a ka renaks Los &&res de tipo coi& de cerda w&n producir un reflujo slgnifiwtivo de cn oe tC0 m& ni I O NO deben col por encima de i arterias renal- p n la evaluacih h a b w m a de le EVP, y que una gran o a d? mnb'aste puede reflutr en sentdo mneal Wdi e ir a pamr d trwrro d i m y a la arteria rnsemtdrka superior (AMS) - .
$e q h un d & r en cola de cerdo u otro tipo de catier con orificios Iatemles miiitipkm !la aorta jLsito d i a l a la lmlizad6n esperable de las; arkrias renale Se rlebQ m r sw el at&r wla de Cerdo a en raqueta de tenis w WmentPa * & p l e & m ~ abierto en ta aorta abdominal o a &#a &tal del ca&r apa& co~b-eido s encuentra en el interlor de si e
%%%%%%Iiin
p o 5 H ~ r (PA)- Suele ser adecuada para evaluar la .h EVP La velocidad habitual de inyml6n del mnfxtskes de 15 cc por squndo con una cantidad total de 36 cc de contra&? tl5BO) s 20140 La teducu'h de la d i i w i a entre la fuente y la imagen (SID) elevando la camilla y MjaM el intensfid&rde imagen ( I i aumentar d tamao M campo de visin )
Aowrafa abdominal
Provecci6n kitmi La proyeccin lateral es importante para evaluar la iquemla rnesentdca y de los AAA o Se debe colocar el cateter por encima del tronco celaco 0 Cornpmhr si existe oclusin del tronco celaco y de la arteria m superior 0 Deben cornprobaffa las relaciones de ia arteria celaca, la AMS, las arterias enales y la arteria meentMm inferior (AMI) con el AAA
PmveccionLas proyeccionesoblicuas son tiies para evaluar las estenosis de artefias renales 0 El orlficio de ia arteria renal E ta zona donde con mayor frecuencia ce producen S las estenosi5 graves + Las proyecciones oblicuas resultan tambin tiles para evaluar las estenosis de la aorta abdominal 0 SI las obstrucciones se ven en la proyecdon PA habitual, deben obtenerse imgenec en proyecciones oblicuas o laterales La obtendbn de un mapa de ruta angiografiw en proyeccibn oblicua resulta l tl para la cateterizaci6n $electiva del tronco celaco, la AMS y la AMI ,. rrw- 1 Am i El c o n b W ec mdc pesada que la sBngre y tiende a depositarse en las zonas psteriom de la aorta abdominal La AMI tiene un origen tdatkamente anterior desde b aorta abdominal y puede no opacikame W n d o el catter ce encuentra en la zona proximal de la aorta abdominal La colocac16nde un c&&r en cola de cerdo o en raqueta de tenis en la aorta abdominal dista1 facil8 la opaciffcacin de la AMI mediante lavado angicgraftco r m n d a de cerdo de 100 cm r Se pasa una gua met1Ho de deskmmiento de 0,090 cm con extremo angulado desde la arteria braquial izquierda en sentido caudal hacia la aorta tmkica d-ndente (ATD) o Si la gilia metlica se va repetidamente hacia las colaterales de la subdavia, debe utilizarse una guia de 3 rnm con extfemo en 3 o una guia da R w n - p Las proyecciones en OAi ayudan a desplegar el cayado araco para facilitar el paso de la gua hacia la ATD 4 1 o H ~ t & e en cola de a r d o suele ser adecuado para dirigir el cable en la ATD r pwkmks %a preciwi utilizar un catter mn extremo en palo de h d e y o En
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8 cat&f $e suela retirar utllhndo una gua d l i c a La gua r~&iica permite enderezar el extremo dlstal del catter de forma que sea menos probable que se quede atrapado en placas ateroxlwticas E% especialmente i m d r a r del catter a Ravs de una gula> cuando el ~ ateter ha da retirarse a & de una endoprtesis
Despus del pmcedirnimto
Act[tud
Debe concegulrse la hemoma, mantener al padente en reposo durante 6 horas, vigilar los lugares de puncin y los pulsos
,pmblemasfreuwnbs y damplicauoneg m c i o n a Opacifl~uon inakwada de las arterias en la mna sintorntica Complicaciom en el lugar de puncin mmo dimiones y h e m a t m s Trombosis de las arterias femorat e ilaca
.,
I
., .
8lbliagratYa mlecciomda i.Hamiel1G al: MR wigibgraphy -pared wlth dlgM subtt;icbon ang&gogiaphy. AIR 1751188-4, 2 M 2. [iates 1 et al: O p t l m d digrwstlc angiography ln hiih-nsk patents wilh severe perigneral varnilar d i a s e . RadQraphia M:12i-33, 2OOO 3. A b n MD et a$: Pedal Artenal lm2glng. 3vfR 8:9-18, ls97
PunciSn de la aitea braquial
La arteria Braqulal izquierda se pincha justo pmximal a la zona antecubital can

guia ecogrfica.
Caracteristieas fundamentales La arteria braquial izquierda es un punto de entrada frecuente en los -- .- . procedimientos angiogrflcos
-
Le 2 lm h
Antes del omdimiento Jndicaaones Realizacibn de anqlagrafias cuando ambas arterias iliofemorales se encuentran muy afectadas u oclidas infeccibn o injerto quirbrgico reciente en la zona de la arteria femoral mmun . . -1caciones Dihtesis hemorragica no carregibte Odusin conocida de la .... -- - braquial arteria . ..
Comprobaciones + 0 Se deben comprobar los pulsos braquial, radial y cubital del brazo m Debe registrarse para que sirva como referencia o S emplea el brazo izquierdo porque tan slo se cruza la arteria vertebral en el e camino hacia el cayado a6rtico m En el lado derecho hay que m z a r los orificios de la arteria vertebral y carotida, as como las arterias cartida y subdavia izquierdas Instrumental o Equipo de micropuncibn con una aguja de 21 G u Un introductor de 4 a 6 Fr con una guia larga que viene con el introductor o Una gua rnetAlica de 3 mm con extremo en J o una gua metlica de Rosen de 1,s mm con extremo en J de Rosen o Heparina en concentmcibn de 1.000 unidades por cc o Nitroglicerina (NTG) en una concentracin de 100 m~crogramos por cc Un sistema de lavado con solucin salina heparinizada para la entrada lateral del introductor 2.000 unidades de heparina en 1 litro de 0,09 NS
Punci6n de la arteria braquial
na$ &mq*decy ayuda a Rfar l podcidn de la arteria btaqutal. El rndtca sua feea un ean* mg bpor endma de la arteria braquiat irqurwda.
La bolsa de presl6n &be dazbabearce para conwuir una presin de .:-: 3 rnm Hg
prCC m el
La pteparacih pam ia princ66n de la arteria braqual es la misma que para la bazo extendidd en e mdo, El cornprexiren ia axth m a las vel s
mmh
r
Proeadbnlehto
Permite el a
w sin un pulso palpable
a ~ n z a d 0 el Interior en ~ I ~ m o d e l a a g i r j a ~ ~ c o o Si ce baja la gananda 2D se m m t n t r i la vl9ibBidad del m 6 m a Se debe tratar de pinclrar el centm ete l arteria a O h mejor para al a v a m de la gua que cuando se pincha un lateral de la arteria .Sobsenia refiujo da sangre y ce avanza la gula m&Ba al interior del vaso
o
habitiralmente a la arteria al prinWr pinehaw Permite [a w l & directa de ia aguji cuando se cal- en la arteria a i m n Reducg @ rbsga de fwmeikiSn de ffstulas artenovenosasron la vena hraquial Permite hacer vi8$lra la f w M n exclusiva de la pared anterior de la artwia 7eduawido $1 -0 We k m g i g si i e realaa tmmblisis Con la: mgm8a la amh S puWll y no comprtsible o La vena no es puIsBti1 y s mmpmible El transductm pt% debe mraair transversal en refacih con J aW1a bmquial a o Se d e b d u u r la prefundidad del mmpo de visin para -mentar el-tamao de ,-. la seria 0 ~ s m 6 fcil m r i e s un Manco mayor s S z debe mlmr Ia arteria en el wirtm d d campo de viri6n &l tmnsduaor o e~puse c o b a la aguja a lo largo d d centro del mnsductor s 0 El mant&mi&ntO de e$@ alineacin facilita la e n W a en la artatia ! d e k t m r de ver la aguja 3 su entrada en la piel hasta que llega a la a o Esto funciona mejor que intwrtar buscar la aguja una vez que & ya se ha
Redua el dolor y el espaano y que pwmiix a&r
Puncion de la a ra braquial mi
w n c a de fases t i Ce debe hacer la preparacin estril del a m p o como cuando va a colorar un PlCC colorando un comprwr en la axila 0 Asi se dlstienden 139 venas bmquiale lo que ayuda a mantener en su sitio a la
arteria Si no se coloca el c o r n p r m la arteria tiene la iendencla a *apartarse* de la

aguja El lugar tipico de enbada es Y arterla bmquial dista1 justo por enclma del pliegue
antecubital o La mgralia se &lira para determinar la localizaclon 6e la bifurcarfn de la arteria braquial 0 Como a n d c o local g utiliza lidocana al 2% o Para realizar un pequkiio ojal cutnto se utiliza un bisturi o La aguja de 2 1 G w guiada al interior de la arteria mediante ecogmfia Ce avanza una gua melilim de 0,045 cm a de la aguja S i c o l m un dilatador de micmpuncin de S Fr y una gua de mayor ~alibre (0,090 cm) Habitualmente se wlom enbricec un introductor de 4 o 5 Fr o El tamafio mximo de los intrcductores utltlmdos en vaws de mediano calibre esde6Fr La pwncla de flujo puldi1 en el interior del introdumr ayuda a confirmar que nos enconimmw en el interior de la luz o Se puede inyectar contraste a travs de la parte interior del diiabdor coaxial para confirmarlo Si la presi6n arteria1 sisthlca es normal o alta, se inyectan de 100 a 200 rnicrograrnos de NTG a travs del introductor o Esto reduce el riesgo dio w s m o y de trombosis alrededor del intrductor Tambin deben inyectarse 2.000 unidades de heparina a travh de la va lateral del inboductor o Se pueda administrar ms heparina si el procedimiento se prolonga Las Quia de 3 mm en J y las de Rosen resultan tiles, ya que tienden a permanmr en la L z del vaso principal ain desviarse hacia los vas= colaterales u
+
La affria braqulal es m6c P de comprimir dl
. se produce un falsa aneurisma, ec mhs fAcil de tratar en la arteria braquial S La hemorragta debida a ta punclbn de la arteria axlar puede comprimir el plexo m u i a l y extenderse por la axila hasta la pared torcica Las punciones de la arteria bmquial tienden a ser ms wrnodds para el pacient@ al
realizarse mn et codo extendido A dlferenca de la pasicibn que el paciente debe adoptar para el acceso axilar en la qu$ el d o &be estat flexlomdo y el bmm en abduccibn La ventaja de la punn axltar que permite un acc&o ms cercano a la circula&n femoral e iliaca lo que facilita la realizacion de angioplastlas y la colfmc6n de p&&9 endovaxulares
0
Duspuk d d procedimiento
Aabd
Se de& hacer hemostasra y vigilar al paciente
Prablmas m e n t e s y complir;aciones ECpasmo de la artena braquiai 0 PuMe esultar til la administraabn de bolos de 50 a 200 microgmrnos de NTG a m C del introductor vs Disedon de la arteria braquial
Pueden producirse hematomas, ya que la arteria braquial resulta dificil de

comprimir al tender a escaparse* cuando s intenta pipar e b S jmportante intentar percibir el pulso mientras se comprime o Ayuda a asegurame que la mrnpresibn se est mllzando efectivamente sobre el punto de entrada arteria1 Los hematomas de la arteria braquial pueden comprimir el nervio mediano o Debe comentarse el caco con un cidano vaseular por si es precica la waeuadn d hematoma d o La mayora da l a hematomas de la arteria braqulal con pequefios y se acaban resolviendo Fa& armrismas y fistulas arteriwenosas
lUMiografla selacctmada 1. Morln ME et d: Camd attery: Pemutaneouc tranSbradiial selectlw arterlogmptiy wtth a 4-F
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Hemorragia GI baja
t
I
*el pw&imbb: -aqkg#hmsH&a-AMC, AMI, &a db b&ip&$&&-W kmklas: kqumia -1 s&@&IB 4j 3 W r n - D de la hemrG baja T .
wm-
wjmimpidawrhw k or1geh h j o Fina twimxlia
lwmm&
mdfmtern*zMmwiw
0
an&w sdw que exista una hemorragia
Aguja, d h t & ~ &B'PP, tntrrrduar t&!i Fr, gua m&ka M d M m
= Gttibr de gardm, a r a , 3 m m q mch e mewt&ii~a k inpeor, etc, M p embolizdll 1 m 3 1 1
~rae in& M ha el I W de
~~gula& pw el &udiD
m la ai-tmb mt%entina inierior que +mede mewdna n m r w
m>cdafgclon &l Jntroductor a m r r n f i i s amminal: es m ~ d l c l de contra* o
Si no se el ptmto h lmrmwla en ks inyecdwies de la AMI, se ca&&rla la arteria W t b n & r1 (AMI); puede e p ~ & r e~a l i r dos r i adquWm@s imagen para a b r i r ir0 el territorio de di56ibuan de la AMI eh de d t n t d n o y miizar el recto hemorragia en e territorio de la AMI, se SeWana para -do l S no s I e ei aJr dlam Si se emaientri la IocallzaLkbn de ta h e m ~d l,M n M w su c a u s Camas: tiemorr&& d v r c t r an~iodispl~a,-biDpsias, ieaua, MAV, vrices, hmms, gscutiti~, e h d a d in~matraiaihtestnal, dvertailos de Meckel,
r
b m q w b d e b ~ &tu& de hmW& W e @do de ls v a s v k m l e s que con mayor' t , l v o p b a U l ' i m rqm&WW apm de ie ,zona de hemomia S na M W m rWi&a n&r de m n z a r con una angfografia memt&czi su m @ tpmifhidm1uar la myw parte del h M n o , 5i no s pueden &Wwirndgaws de m o el eiWrnm, comemar p r i m e m i e n d o tdgem dei cmdmnte inMor derecho, y * u & del resto a la dLs&i'bucin de la AM5 A
~~
* kkionaawcadeltrbtamrtto
4
EWkaci6n b s hmamgias Iwllzadao del aparato GI bafo pueden tratarse mediante -
ernbothcin
Precisa una ateterizacldn muy %lectiva, de las arcadas proximales a los vasos rectos La embolizacin prtixlrnal puede dar lugar a Isquernia Se prefmn las microecplrales y que su mlocau6n puede controlarse Puede utilizarse la espuma aglutinante pero 6 miis dificil de controlar s
o
Vasopreslna
m
5
o
Originalmente era el tratamiento habitual, ahora siilo se utllha cuando no e3 posible la cateteriran'n sub~electha en procesas difusus o Colomcih del c a a r en vetos vlscemt@s proxlmalec Se infunden 0,2 U/min en 20 minutoc y luego una n u m angiografia Cuando cesa la Remormgia, se contina la infucldn durante 12-24 homS, el paciwite debe permanecer en la Ua: S la hemon3gla m n a , se aumenta a 0,3-0,4 U/rnin, no ms de 0,4 t/rnin i Se va reduciendo la do& en 0 1 U cada 6 hwas h m acabar infundiendo , a solucin salina durank 6 horas
Qurrgito La lapamtomia sxplorai%fia con r e x c k h intestinal tiene una rnortalldad alta de ha& el 50% en la hernonogla aguda, es dificl conocer dbnde Se Imliza la hemormgla Endmpia o No suele ser de dmn ayuda, es dificil ver el colon debido a la hemorragia
Aau!
Tras la embollzacin, observar la posibilidad de isquemla I n M n a l Cwhdo se infunde Msopreslna, debe absewaw por si se produce isquamia . intestfnal, angina, arrftmias, retencin da lfquido y c o m p l i c a c i ~ ~ & la /-cateterizaclon prolongada ,/
_ _ r ,
Enema~, laxantes, debe mantenerte ~ p o c o intmnal durante unas dias

ProMmam ffecusntss y c w m p l W W
? DicuM en la akterinacln de vasos viscemles U Puede d a &enosis de los vasos, s debe realizar una aortografla lateral e pam evahrlo No ce e-tra la hemorragia 0 SI el se encwntrtr hedidmicamente esmble, habttualmeniie para o Si el paciente sigue mngando, deben considerarse poclbilidades poco frecuentes, ffsilm aotroenttkims, flstutas ilioentricas; volver a estudiar la AMS No se enarcntm hemorragia p r o $ta recurre posferiormente 0 Se realiza un estudio con mediclna nuclear para determinar la lmlizacibn, vut?lta a estudiar con anglogmfia mrnaticacippe5 Lesiiin del ststerna vasculas memt&a debida a su cateterzaci6n Isquemia mesent4rlea debida a embdwlizacibn o Msopresina hquemla en o h s localizaciones (coronatia, de extmnldades, etc.) por vaWprBina
Bibltogmkclona&a 1. Mndl Retal: Superselactive aiterIal embo#zatron far the treatment of lower gastrw'nteanal hemorrhage. JVIR 12:1399-1405,2Wl 2. teflaw(tr 2 et al: Radiogy in t k diagnusk and h m p y of $asbolnt&rial b l d i n g . G a s t m e m l Clln N Arn 29:489.512, M O O M: Intmwntional radlolcgy for the control and prevenon bieeding. Gastrointest 3. Eridw lSin N Am 9:311-29, 199q
ProMemas
Quimioembolizacion heptica
InyeccIdn s W v a &l e# //km. ExisKe una masa hfpmvascularizadd Ea0 una arteria dikvrada que ie nutre, dbstyyaddn t i m del carcinoma he~tecelular.
Gmb'srTcas fundamedtales CInhimu de este pmedimfento: HACE m i c E 6 n k l p-imimto: mtalniento de tumores h e t i c o s con quiiioterapia ~eglonal dlrlgfda por caGW CCitlk4-b dinico que hate neoxario d proeedimient0: tumores he@fiCaS pnrnaricrs o metsstscims m pacientes que no son candidatos a cirugia tomp&miona~ temidas: n m i s hep&tita, imuficienda heptica m& @u[- q m x paiiil$v-; mejor%da la calidad do vida, allvio del dolor,& ~ las sintomas constltuuonales; i n m e n t u de la &peitetiva de vidi; p u d e permitir la mlac35n de un WmpIaritE hephtlco
m
onilaws
A n b l s d e l ~ M I ~r
ainoma hepaWular
M&ctgsls hipniamlarizadas: tarclnoidec, de islots de c&lulw, meb~meis
Achmarnnama mtwmtd mebjisico

m
0
Incufrciencla h-ca gmve, obstruo36n biliar RWe5 de r O alto: si un 50% del higado est rempiazado por tumor, inuificiencia h& e grave LDH >42!5 Ui/I, AST ,100 Ui/I, biiirrubina total 2 rngldl, ~nafatopatiao iWd8 .
'
nps
=W%%vena
!S m &m
, , enfermdad rnmsWca exmhepbtiso, m inslmdencia m a l , mrdbpatia, ToWtWitopehii! gmve -
Qmpmbdones O Se debe W c r el estudio zinatamopatolglcoy los estudias de imagen previos Ra O Evaluaciiin de la coagula&, W n i n a , pruebas de funcin hhphtici, marcadores tumoral@ (AFP, etc.), situacin de la vena porta o Ayuno desde la noche previa, sonda de Foley, hldmtadon (NC 200-300 cdh)
a,
Quimioemblizaci6nheptica
La densidad de tumor tras la m b d m @ n (sin i n y a d n de contrastp) se debe a Eliodol. 9ve un rniw&HtW en la m de la arteria hegtics deracha q w nutre al tumor. Ob&rvew una.segunda m a foca1 del tumor por &&]O W
tumw princtpa(.
Equipo 0 Un intr0d-r de 5 Fr, una gula de dedkarnisnto de Tenirno o Cat&teres i m t e s cefectjvos: ganchb visceral, Cobra, Simmons v 0 Miwcateteres, micmguias o Makrial de embollzacion Pa&ufas : P VA 300-500 p, B ' i de ~ 300-500p o de 500-700 p; espuma aglutinante, EtimlOt = W n evitarse las espirales o FArmaccs antneop%sicoc, dependiendo del tumor Frecuentemente mit6midna C domrrubictna, cisplatino , = Jeringas de u] cc, 5 cc, 3 cc, 1 m llaves de lm2s p m , a
o
Wlcarnentos
= Antibi6tPcos: cefzdhw y mmetronldazol = Anal&m: PCA
ANm&hs: M8dansetr6n, dexamtamna, diknhidmmina

0
Ankajoc u otrm dispositivos de proteccin ocular cuando se utilizan f 6 r m a d

antirreoplsicos
Procdwmm ndel m
D d b i t 6 wpino, se requiw una buena viswlizadn angiogrfica
Se mezclan los f r m m antlne0p16sictis con Eblodol y con la9 partculas en une jeringa grande m una llave de tres pasa
d d m
Se -m la arteria kmorai, se m l o ~ a intrductor el Se r@l& una amriografiadel tronco celiam: p r si existen variaciones de la anatoma de la arterla hemica, st vl$uarita la vena porta Se realiza urra angiagrafia de la AMS: se busrran anomalas de la arteria heptica (roernpiamrniento de la artera hepdtica derecha), flujo portal
Si la vena porta se encuentia ocluida, an ce pu&n mbolizar, aunque con cuidado, s6)o pequeas zonas Se cdtetetizan celmvamenk las ramas de la arteria heptica que nutren al tumor Se -riza de fsma subselectha si es pmiw Se embolka con una mezcla de frmacos antlneoplasicoc., Etodd y paticula~ bebe observarse por si se produce reflujo de mahrial hacia vasos fuera del
objetivo
Ce realizan r;idbgrafIas de detalle del hgado para evaluar la distribucin clet material de embolizaabn, se reallza una angiografia de seguimientb
PrQcedfmientamientMaltrnatlvris
Radi0l6gIcos Etanol percutneo, elirninaci6n con radiofrecuencia Quirrgicos o i i e ~ m l parcial, trasplante hephco ortotopico a
o
&& d !U
Hidmtacibn: NS 3 1/24 horas (17.5 q h ) , antibihtims .v., ondamtPBn y dexametaswie cada 8 horas duiante 2 das, opims (PCA), AINE, Cornpatlne Se da de alta al packnte cuando tolera, e dalw puede conimlaise con frmacos l omles, Cipm 9 0 mg dos veces al da, 5 das, se repiten anlisis 3-4 semanas, se reoite el orocedirnlento si a -rio &a 4-6 semanas &e avikm al paciente par si a p n e n fiebre, mlofrios, intensifi~in del dolor, intensiflcaah de la ictericia, I~nsificacibn nuseas/v6mbs de
8 paciente debe evltar el consumo exc&iw de Tylenol, alcohol y proteinas
cimwzms Bms
o o
Q
o o
Febre, doior abdamid, n i m a s Hldmtacin i.v, entiem&ms, bmbas m n PW, antipir&ticos
Infarto heptico, a&-, insuficiencia hewca, rotura tumoral Embolbcihn f u m del ~~: vieJicula, estbmago, intestino delgado
Muerte
Mns wmplicaFiones O Apiricldn de d a k r a l que continan nutriendo al tumor, hacen precisas nueva5 ernb o ~ c i o n e s
BIMirPgraa raadonadi 1. Sullivan KL et al: Hepatit aiUery chemoemboiization. Sernln O W l 29:145-f1, M02 2 Leyendacltsr IR et al: MmRnatly inmslve techtilqu= for treamiefit d liver turnos. Cernin Liver . O'S 21:283-91, 2001 1 Yao ! et al: Indlations and m t t s o Ihier rrseCnan and hepatic chemoembolizatitifi for . U f Mstatlr: gastrointestinat neuroendxrine tumors. Surgery 130:677-82, 2001.
EZmusis M, e~dntrim, M#pi~ja /;O a&, , .La& c o m h izquierda. de . s m la proximidad de la M 6 n a la arMa ilica Interna IzquJeda.
Ciiractet.istieas fundamentahss Ce utilizan guias largas de inkcambio extmrrigidac D h esmgerce m cuidado el tamao y la posicibn del baln
Antes del pmcedimiento
=sintom&ca
de la arteria ilaca susceptible de rovarcuiaiizac~b mediante tcnicas percutnead Para mejorar el flujo a una derivacin ipsilateral, p. ej., femoro-poplitea
DiBtesic hemorragica no wrreglble Aneurisma adyacente l2eaa.Q

CpmprakLofies U Antecedente de hemorragia, plaquetas, TP, T , IMR, creatinina I P O Se debe realizar la anamnesis y la exploracibn ficica ron nfasis en la enfermedad mcailar o 5% deben comprobar los pulsos femorales, popltm y pedios y10 loc &dios
0
Por ~ P P J H Ce dabe administrar 6ddo acetilsallciico
Hldrabad6n, ~ b r todo SI el puente tiene una funan renal reducida e Usta de InJtnimerttal 0 Una guia metlica & deslizamiento de 0,090 cm con extremo angulado para
cruzar la lesrbn Un ateter con extremo en palo de hockey de 65 cm de longitud pam m a r la lesin o Una guia de 0,090 cm de Arnplab extmrrigida larga de Intercambio o Introductores de 6 a 8 FF para angioptasa cm baln y cobcacin de endoprbWis o 3aln(es) de angioplasta y prtesis endovascular(es) > o
-- -
Anglirplastia do la arteria ilaca
m u n izqu~ema r w a con exito mediante anm oe I w&m con y una e n d o p m wpandfblla dthhda a 8 mm. La endDprdWs # nW merliante i & 1 m ipdlahral. Obsrvese cdmo la arterra Ilacd Interna ~ u h &perpnaner?e intacta.
Es-Is
g~~
bam
PMlrnkmm d d oacierk En &0Mo supino con las i n g k pr@pandas -imlentQ Se ob#e una arteriogwa dlagndshca con pmyecciorm PA y ablicuas bilaterales de la pelvis SI rw se est6 seguro de la gravedad de la e$tmmls, se pueden medir las preiones
intraviis~ilares No es preciso W r las p d o m si la grgvdad de la estenosis ec obvla Se &be delidir dm se abordar la lesin, p. ej., desde la arterfa femoral cornun Ipsilateml o contratBteral (AFC-1: o AW-C) En general ps ms fddl bbujar desde la AFC-1 o La desventaja es qw a m u d o & pndso una punc6n atterial adicional de la Los hallazgos favorables son w eo w m y leslones concntricas mns t Los hallazgos decfavombfes son ~egmritoc largos, lesiones exckntricas u dusior~es vasos de pequdfo mlibre, adyacentes a colaterales trnportanm, en en p8llentes con ~ ~ e d Vdscular que continan fumando b d Las lesiones largas y las oclu~oiones Suelen mas con prtesis endovasnilares o tre ciruga En las mnas de angioplastia fallida w swlan colomr prtals endovacculares al a a m fl pul= de la AW-I mi suele poder palparse Ce puede pulsar una arteria sin pulso con la ayuda de emgrafia o Si ya se ha otawiido acceco d M e la AFC-C se puede utilizar un catkter en la m amo mapa de ruta para realizar la punci6n femotal & la lei6n Es irnwrhnte oermaneeer m la luz verdadem
Dede la A K - 1 se puede cruzar la lesin con una gua de ddlzamiento de

0,090 m con extremo angulado y una d k r con extremo en palo de hockey y una imagen magnficada del mapa de ruta pam guiar* SI el cateter r ~ u l t dusivo o casi dusivo, debe adminisbrce hepatina a Intercambiar el catter por una gua db Arnplatt Mrarrigida larga de intercambio o Que bdndar un mayor apoyo para balones y endoprtesis Basndose en la artedografia dmgnktica, se elige el tamafio del baln I baln de angioplastla y se prepara el mewnismo de inflado
LO5 tamaoc de balbn tipicos para la arteria ilhm cbmiin xin de 7-10mm Los tamaos de baln tipicos para la arteria ilMca externa con de 5-8 mm Mn Olas amrias iiiacas comunes
Las lesiones en orflcios de las arterias iliacas comunes requieren a menudo la utilizacin de la tknica de das balones eontlguw (kissing) con un balbn colocado en la arteria iiaca mmun conhalateral * Debe escogerse cuidadosamente el tamao y la pmici6n del baln para no distender en e x a o la aorta distal Lesiones d . a 1 de las arterias iiacas comunes Las Idmes fuem de los oriflcioc de la arteria iliaa comn pmxhnal pueden a menudo tratarse mediante angioplaglia o endoprtais sin necesidad de entmr en la . ., ilaca contralateral arteria p l de arterias i i i a m u x k m s No deben c o l o w ~ endopr6tesis en el orificlo de la arteria iliaca interna (m) a meno3 que sea msarlo La odusiiin brusca del m u m de la AII puede dar lugar a daudlcacibn gltea . dp la - l a de las e -r t a * Las lesionas de las Iliacas externas tienden a producir dlmcciones tras ser sometidas a angioplastia S la lesibn tiene un aspecto favorable para la angloplastia tmnslumjnal perchnea (ACTP), 5e puede realizar una ACrP Sin embargo, si tiene caracterictlcas complejas, probablemente serla mejor colocar una endopttesls j&5wes distales de l -s a * Debe intentarse no colocar endoprWs vascularts que crucen el ligamento ingulnal 0 Aumenta el riecgo de comprecin externa de la endoprtesis
Deben comprobarse al menos dos proyecciones, como la AP y la oblicua contralateral Se wloca un catter con un orificio dista1 a tmvds de la lesin hasta la aorta dicta1 0 Se obene una medWa de presibn proximal (con el catter) y distal (con el inWuct0r) a la M n
En general, las endopr6-is autoexpandibles tienen la ventaja de poseer una mayor flexibilidad y la capaddad de ser colocados desde un acceso contralateral
En geneal, las endoprtesis expsndibles con b l b n tienden a ser menos flexibles, pero con una mayor f e d i a l y con la capacidad de ser colocadas de forma um
muy predsa En los cacos de endo+is montadas manualmente deben emplearse balones e w b para endoprbresis, ya que de lo uintrarlo la endoprtesis puede s f s ' i c deslizarse
Angioplasa de la arteria laDespus del procedimiento
Actlu
Se deb mantener reposo en cama de 6-8 horas con observacin hospitalaria hasta el dia slgulente Acido acetilwlicilico, 325 rng V.O. al da Deben arnpmbrse los pulsos femornies y pedioc o las seales Doppler D e k citarse una revisin de seguimiento
P m b l m s frecuentes y complicaciones Compllcauones en la zona de puncin Remccin elstica con trornbosk aguda o diferida de la zona de la angioplactia o & la endopdtesC5 Distenslbn arteria1 excesiva, migraabn, desprendimiento e infeccibn Mala puncln, rnigmd6n o desplazamiento e infeccin de la endoprbtesis
B i b l i m eekcchnada l. Smith JCet al: Angloplasty w stent plamment In the pmxtmal comrnon iliac aitery: Is pmtechon or the wnttahkral &le -n/? JVIR 12:1395-8, 2001 2. Reyes R et al: lbbnent af chmnic Itiac artery mlusians nlai gu&wlre recanaliranon and primaty stent placernent. M R 8: 1049-55, 1997 3. Sapwal MR et al: Self-expandable Se& for the -nt o IIlac artery obshctive teslons: f Lona-term success and prqnc&k -rs. PJR 166: 1173-9, 1996
Injerto m W du*, ha
Indica e -1 i ptvxirnal. La blanca abre& seala la gua que se colowndo en eI interior deI tromba.
o de fa pa && un acceso contmiateral. L #echa negra abierta a
ma*rlL
k h i c i h del orocedimiento: disoluu6n de toaulw en arIerias o inlsms Condlnii'o que m e n m o el p w d i ~ i e n t o Isquernla de lis : extrernldadas inferiores Maor a c m pam Fd procedimiento: depende del vaso, acceco contmlateml C m p I b a ~ n e s temidas: hemorragil inMcraneal, hemomgia GI, sindrome de mis
ainarmimtim
e rm i n pr J
Recultados i c p d o s : restaumci6n &l flujo a tra*
de la arteria o injerto
.K & k m
Equmia aguda o o g u d W m cr8rrl~ wra m m i d a d in-r, d@ tromhis aguda de un injerCo de deriva& arterial de una exbemidad inMor, trombosis
C o n i m i n d l ~ a la troipibblisb n~ aguemia hratercftiie, e cwebrd (ims,tumor) en l a 2 naess p r ~ i & , , tslai#orWa1mb.ma activa, m fs o importante, biopsia en las 2 cemanas ml m prevhs, trastornus de la roagukibn, hipertensidn grave no controlada, emtiaHas c origen aPldio&im, gestaci6n k
S i de ia piemdktores de d e de rromblisis Datas de Mwmhrio b & k m,c d n l n a , pruebas de coagulacin, fibrin6gena baca1 Ar&z&nm &e pro~lmlentas vacculares perifricos, anatoma de los injertos vas~utares
DEamuQ CQmRmbwbnas
o
o
D
Ieumntal 0 Aguja de pwncidn de' una mla pared, gua IM&ual, gura de deslizamiento de Tenirno, gua para casos dlfclec 0 Cat&re
.. Trrimb6lisls arteria1 de los mlembm5 Inferi'ores
C&&er en cola de cerdo u Omnl para realizar la aortografia preliminar y el &tudio de vaciamiento h t & r selpara xlecclonar el vaso trornbosado Juego de caiter de trombtics rnultlpehrado qm incluye el catkter, una gJa de bclusiBn y una v f vula h e m o e c a de Tuohy-Borst Guia de Infusi6n O c a e r de microinfusln para administracin coaxial
Intmdudor
SI e$ contmlateml utllizar un introductor Arrow Flex o introductor Balkan Mdicin m Sedacin c r s e k heparha, tromboliticos {alteplaca: rtPA, Reteplasa: r nd n , rtPA), &do acetilsdli&o, nhibldom de GPIIblIIIa (Integrilin, ReoPm) Bmba(s) para infusiBn arterial
Prwedlmlento . 4 .
. .11
.. -
e angicqrafia oroPuncin de pared nm de la a m a f@moral contralateral Aortografa y estudio del vaciado o Debe obtenerre toda la informacin relevante de los vasos y la informariiin precisa para la dnigla por si la trornbllsis falla Se Intenta Cruzar la odusin: hs f k i l s se trata de un trombo fresco, ms dificil en los cugdos & i m , la imposibilidad de pasar predice malas resultados Ca&r con mkples p9roraclones laterales: la tongitud de los orificios laterales debe wincidir can la longitud de la odusin P u b s de trombolw 0,2-Q,4 cc cada 20 s~gundos, jeringa TB, se debe-i con fuerta o TPA 2-5 mg en 20 a de NS o Rekplasa 3-5 unidades en 20 c. de NS o Heparha, 2 . W unidad= .v. en bolo, c o m e m d o con una infusin de 500 unidadeqh
.'I
Tromb6lisis arteria1 de los miernbms inferiores

Tras la adminisbaci6r1, se evala con angiografa, se repite si es necesario Se reevala, si persiste la trombosis pasar a perfusin 5e infunde a travb de un cat4ter de pulwrizacibn de pulsos, aunque resulta mas ventajoso colocar un catkter con orificio dista1 en el bombo proximal e infundir trombolklcos, S@ e* la ectasia debida al catt$ter, es especialmente bueno si se consigue restablecer algo de flujo En los trombos extensos se infunde con una gua de lnfusidn coaxial o con un micincatter Se fija el catter a la piel, se coloca un vendaje, se comienza la infusin, si ce utiliza un sistema coaxiat se divide la infusi6n Ritmo de infusidn 0 TPA: 0,5-1,O mglh (10 mgJ500 cc NS [0,02 mg/ml], 25-50 cclh) 0 Reteplasa 0,25-1,OU/h (10 U11.000 cc de NS [0,01 Ulcc], 25-100 cc/h) 0 No ms de S00 unidades/h de heparina Se reevala al paciente en 4-12 horas o cuando su situacin clnica lo haga preciso Se mta la c a w de la trombosis con m&odos endovascutares o con cirugb
. .
bdiol6gicoc
orspitiva5 para trombeaomia, aspiracin Quiriirgicoc o Trombectomia, injerlos de derivacin
o
w El tratamiento mediante infusion requiere de U n

Se debe comprobar con frecuencia VS, la ingle, los pulsas distales, la perfusin, movimiento, sensibilidad 0 Vigilancia de hemunogia: sangre oculta en heces, reducir al mnimo Ir$ punciones venosas 0 Analltica cada 4 horas: CBC, fibringeno, TP, m, IMR, l3-P 1,25-1,5veres el control hav aue evitar No deben administrarse inyecciones .m.
Q
Problemas frecuentes y complicaaones
molrlemas de la sltuadn de la extremidad Deterioro

i
o o
Suele &be- a embdias que mejorarhn con m& tisis Se m m a l u a r m angiogmfia, puede ser necesaria la cirugia
izmamme Graw
o
Hemorragia in-nal,
0 0
hwwrmgia GI, sindrome compartimental complicaciones Einbolizacin a vasas diales: cuele tratarse con ms tromblisis, hemorragia en la zona de puncin
BWllogdh eeledonada 1. Shlansky-Gddberg R: Platelet a g g r e g a lnhibltorsfor use in peripheral w u b r InteruenUwis. M R 13:229-46, 2002 2. Swnba et al: fimrnbolytic therapy witXi ttie use of Alteplas?(rt-PA) ln penpheml artmal
mltlslve dlse8W. JVIR 11:149-61, 2OOD 3. Davidian MM et at: Inltlal Mults of Rebeplase m t k W m e n t d acute lower extremiiy artertal o c d ~ w i sJVIR 11:289-94, 2000 .
Artericgrafia de los miembros inferiores
Proyeccin oblicua anteror derecha (DAD) que ayuda a demostrar la bifurcacin de la AFC y el origen de /a AFP. Es importante para planificar del tratamiento. El origen de la AFP es un frecuente lugar de estenosis.
CaracterCsDais tundamentalea La enfermedad vascular perlferlca (EVP) la indicacin mas frecuente El objetivo S determinar la musa de los sintomas as como las posible opciones terapkuticar percutneas y quirrgicas La attMografm habitual de las extremidades inferiores suele inclulr la aorta por debajo de lbs arterias renales y las arterias iiiacas
AnEeP del proeedimknta
.
,'
I
*EVP Luxacibn de rodilli

TraumatiSrnos penetrantes
DiitaB hernorrdgica no corregible Oclusiones bilaterales de la arteria femoral comn (AFC) 0 Alin as se puede realiar el procedimiento por el bmzo La incufidencib renal moderada es una contraindicacin relativs o Se debe hidratar o Se deben mncidemr otmc nefroprotectoes o Se debe reducir al mnimo la tantidad de contraste administrada o A veces $epuede Imitar el estudio a la piema mas sintomatica o S puede considerar rtsatifar ijnicamente realizar una flebografia de la pierna sin e aortografia s existen pulsos fer~iomtes i fuertes a nivel bilateral y ondas trifhslcas
. ,
'-p
J
hlparina o warfame Cwtinina, plaquebs e INR , O pub pierna es d r rinmtim 1 = Se pincha en la otra T ' , - o Se deben comprobar los pulsos femorales Instnimentd
o
f
Atteografia de los mfermbms inferior*
La prvyew'n OAD mejora la vtsuaIIxm'n de b b i f u m ' d n de la AIC ~Pquierda y la &Ifu@ de Is AFC derpEhii. Se Cica una g m w pbca aterosdenitiw en la ATt ~.@a,fI?yhaI.
I
o o
Un c a W de mla de cerdo, mqwta de tenis u Ornni Rush de 5 Fr y 65 cm de longitud a t & r 9n m m o wi fwma de gancho ~ w n d a selecciona la a m i a Illam se
?
o
o
contralateral
-racin del -r i a & las guas y el intrmiuctor t#, % Imn !
& mieca un IntPodudor de 5 Fr en la AFC ! Se c o k m m & t w de rabo de cerdo u o tp de c a e r parecido con orificim m 1-lm m la aotz;i j&g di-t a la localizadbn estimada de las d M d s males
Ce obtfene una aortografh atmdaminal o El rltnro de ir&@ Mi es de 15 cc por segundo hai&
un total & 30 cc de contraste (iC/St)) Suele ser adecuada una h a pwpcc16n AP l Si se reduce fa d i a m a t lid: R i a e la Imagen (SID) se ampliarh el c a m de h vi&n. .
A r t e r i d de la arteria Se tira del &ter hacia abajo fa wrah dista1 de la aorta y se obtienen proyecciones&oblicuas bilaterah de La pelvis m al menos 30 gmdos de oblicuidad o La vetddad de infusibn habitual es de 10 oc por wunda ha& un t&al de so cc (lotarr) o La proyaxlSn de OAD (obllcua anterior derecha) r n e a la blfurcadn de la arteria [Ifaca cornBn kqulerda o La OAD rnuestm tarnbin la bifurcacl6n cie la AFC der@cha 0 LS pmywcions oMIcua~ con impor@nte esta regiln en o La arteria femtrPltl profunda {AFP) tiene un origen posterolateral dwde la AFC &@nosD cuelen localizatse en el orlgen de la AFP y de la a e r l a fem0nt superual ( A E )
Arterbgrafia de !os miembros inferiores

El etudio se completa con uno simultneo bilateral de las extremidades inferiores Se realiza la arteriografia con el catter en la regin dista1 de la aorta o O s? selecdona la arteria iliaca externa contralateral y se realiza una i arteriogmfia &lectiva de esa pierna Si las arterias ilia~as encuentran permeables y la zona de mayctr enfermedad es se infrapopltea, puede ser benef~iwd realizar una arteriografia selectiva Si se pueden establecer las opciwie perchneas o quirrgicas con un estudia no celeclivo, ste ser suficiente Se entiende par arterjografia usekvaa de las extremidades inferiores, que el extremo del catter se enaientra en la arteria illaca externa ipsilateral de la extremidad inferior d i la que se &n obteniendo h6genes En los estudios selectivos se obtienen i m g e n ~ un salo lado cada vez de La pierna ipsilateral ae visualiza mediante inyeccin por componente lateral de la vaina
Se abren 10s ecpaclos l n t e ~ enm la tibia y el p r o n I girando la pierna de a padente o girando el bmm en C No es Infrecuente que sean n a r i a s dos Imgenes en proyecciones oblicuas para obtener informacin adecuada de esta regin
Importante para planear el mtamierito La cmWa de la tibia y eI peron puden tapar las vasos Las imgenes oblicuas pueden permitir abrir el ecpacio interdseo La admhitsbaclbn de bolos de nitroglicerina inhrterlal (NTG LA) 150 a 200 rnicrogmrnos pueden ayudar a maxirnizar la vacodilatacibn y opacificacion 0 L MTG tiene una vida media corta a 0 P W n ser nececarios h l w r e w d m del oie 2 &be utilizar suctraccidn angiogrfm y collrnar Et contraste Wsipaque se tolera bien y no cuele causar dolor 0 k es menos frecuente que se mueva el paciente l % deben incrementar las dosis de contraste yodado para aumentar la visualizacidn
La arteriogmfia selecva mejora la visualizacin de las arterias del ple La administracin de bdos de NTG, de 100 a 300 rnicrogramos, resulta til para vacodilatar ek e v l t a ~ ~ el exceso de M n plantar y colocar cintas apretadas sobre la arteria d~ml pie &i k b e calentarte el pie p r lo menos ciibrindolo con una sbana, ya que el frlo da lugar a v a ~ c c i 6 r 1dolor y movimbnto ,
de tos vasos
Aam! conseguir la hwn-da, Se debe

de pundbn y de los pulsos
del prooedimlenta
enposo en cama 6 horas, vigilancia de las zonas
Probiamas freaisntes y complleaciow Opaclficaci6n inadeniada de las arterias de la regin sintornitica Complicaciones de la zona de puncin coma d i w h o hematoma Trom-s de lac arterias femoral o iliaca
Wbliogmfh ml~acionada 1. 1 e al: O p t r W dmpnostic arqiogmphy ln hgh-risk patienb with swere periphemi t vasailar disease, RBdiqaphi~s 20:121-33,ZODO 2. l-k~taieil et al: H amogmphy mmpared with d'ital subtmction anglogmphy. AIR 175:1188-9, G R
camdsti-
fundidiw Las indicaciones ms frecuentes m la kquemla mecentrica, la hemormgia gastrolntectinal y camo parte de una quirtiioemblzacl6n heptica 0 Este capitulo se centra m la isquemla memtt&ica Las arkrlagmfias mesentritas suelen lnciulr una awtografm abdominal PA y tamalr as m o la eateterizacih selectiva de la arteria mewnWca sup?ior (AMS) y a vecec de la AMI
&ibs d d pmcedimlenm
isqwrnia mesentkrica aguda y crnica (IMA e IMC] llemorragla gamintesnal ;Corno parte de una quimioemtaolizacl6n hep6tlea Pottrrgmfa ar&rial
Diatesis hernorrgica no corregible
rBamth
Comprobaciones o Se deben comprobar TP, TTP, ptitqueias, hemogloblna, creatinina, cido lctico 0 Ss W n comprobar los pul- fmmb o Exigten mltlpk causas de Isquemla mnb5rlca = h s m b l i a s de la arteria mecedrica (EAH) se suelen ver asociadas a infarlos de miocardio, fibrildn autiwlar o a m k Las EAM wn la musa d s f t ~ u e n t e IIWI de = Las E M m dan tipicamente m la AMS A Las trombosis de la arteria m t r l c a (TAM) se producen tpicamente en el origen de la AMS y se asodan a fa presencia de aterocderosis subyacente Se pueden producir embolias de crictale de colecterol (ECC) tras la realiacih de pmadimientP$ angi~mficos como son las angioplastlas mrwiarias o de Las arterias renales = Las disernones de la aorta abdominal se pueden extender hasta la AMS y la AMI causando kqmmia mesentrlca
Angiografia mesentrica
ven t(os &nWIos en iwma Ue M c t o s de llenado (flechas abiertas] en !a arteria m e w super&. E/ pacienbz presentaba un dolor abdominal InMXI, fiMIcE6n auriailar y un INR bajo.
5e
'&,
"*
La lsquemia mesmtMca no oclusiva (IMNO) se asotia a la hipotenci6n sistmica, con d vamespasmo mwen%co y con los medicamentos vasogresoms Las trombosis venosas mesentricas (niM) pueden prMucirse debido a siniamries de hip3caagutabilidad, cirr~sis hipertensin portal, con pancreatitis o tras urugias como la eplenectomia EiWe b hallazgos angiagrficoc puede encontrarse r@trBCoo falta de s Wcuatiacibn de las venas mesentericas y trombosis de las venas Las iMA produmn tlpicamente en padente ancianos y se asocian a un dolor d s p n i p o r para al grado de defensa que desermdena la palpacin ~ abdmlnal, &?m, leucocibsls, audosis Udca o Oh.m hallazgw adldonates pueden ser la instauiacibn sbita del dolor, la distemi6n abdaminal por al neo paralitico, la pitividad de la sangre oculta en heces, irwfkiencfa respir-ria, elevacin de la amilaca y las embolias en otras ImtIzacones, p. ej,, las extremidad# o Los hallazgoc de la TC en ta S A con estenosis u oclusin de la AMS, M , engrosamiento con fatta de realce de la pared intestinal, neumatocis intestinal y a l e en vena porb o tmmbocis de venas mecentricas 0 La IMC se produce m pacientes mayores con aterosclerosic extensa en otras zonas coma lar'caronarlac, cartidas o extremidad= hmores, dolor posprandial, temor a alirnentam y m d a de peso 0 La m r a f f a puede mostrar las artedas mesentricas proxirnales, pero su utilidad se ve Iimltoda por la presencia de gas en el intestino en pacientes criElcos o La TC y la anglografia median& TC pueden moctrar las porcioneS proximales de ias arterias y venas mesentricas, pero permiten una visuaiizacion Iimitada de los vasos ms distdes m La angiografia mediante ca&r contina siendo la prueba de referencia en la - -valaracidn habitual de la circuiacibn mesenterica instrumental
.m
Un intrdudor de 5 Fr y de 65 cm de longitud, un c a e r de cola de cerdo, raqum de tenis u Ornni Flush Un catter con curva invertida Sobre si misma como un Cmmons #2 o #3 y un Sos Omni Selecave
Pmcedtmientu .. 1c16n~LEGW& o Dedbit~ supino 1o r o c d i w Se cobca un m&er de a l a de cerdo o similar en la aorta j u t a por encima de la arteria cellaca ! obtiene una aorbgrafa en PA y una pmyec6n lateral & o El ritmo habitual de inyeccibn es de 20 cc por segundo hasta un total de 40 cc 0 La mejor proyeccin para la arteria celiaca proximal y la AMS es la laterat La AMI surge de la cara anterior de la regin dista1 de la aorta abdomlnal y a menudo no se pude ver blen en las aortografias cuando el cateter s encuentra e cerca de la AMS o El contraste es ms pesado que fa sangre y se deposita en la porubn posterior de la luz aortica corno puede verse en la aortqrafia lateral Ce coloca @t cM&f do cola de cerdo a la altura del origen de la AMI y se obtiene una amriogmfia de *lavado* de la AMI con proyecciones PA y OAD maradas 0 Puede brindar una adeuiada visualizacibn de la AMI haCIend0 innecesario el cateterirno sel&Ulvo Si no $e obtienen imgenes adecuadas con la arteriografia de lavado inkial, se puede caeterizar de forml selectiva o Puede resultar beneficiosa obtener Imgenes de la AMI en faces iniciales del proc~lmenta, que fa presencia de contmste en la vejiga urinaria puede ya tapar el temitorio de la AMI en pacientes que no Heven colocada una conda de Foley S l& AMS se encuentra perrneable, se debe cateterizar de forma selectiva on un c a t h r con punta de curvatura Invertida S debe realizar una I n y e d n manual para comprobar la posicin, mediar el flujo e y planear el ritmo de infusidn Se obtienen arterlogmfias en pwcciones PA y oblicuas, asegurindm de obtener irnhgenes de todo el tenibrio de la AMS - 0 La veMdad de inyeccbn habitual para la AMS es de 6 cc por segun& para un total de 30 cc
~)ad;pub pmdimTenta m 5 consigue la hemostasis, se manaene reposo en cama durante 6 horas, se e vigilan las zonas de puncldn y los pulsos Pmblamas fi.eeuem y mplicaciones Opdficacion subirptma de las arterias debido al movimiento del paciente o a dificultades con la cateteriracibn selectiva de la arteria Complbciones en la zona de puncibn y lesin iatmgenica de las arterlas mesertt4ricas
glbl?qsaf~ 001s#lon&a l. Cagnet F et al: C h m k masenteric ischemta: imaging and pwcutanecxis treamienl. R a m p h & 22;B3-79, 2002 2. San9 !&Y et al: Collateml pathways l ~eliac stenwis: Angiographlc-SplmlCT wrreiatran. n axis
R a d r a o h h 22:881-93.2002 3. flor& ~h al: MuM-detecbr mw CT o mesenteric ischmh: Can it k done? Radiogmphics et f 21:1463*73, 2001
-.
las ~&~
El dispmitha e cierre percdneo se utlllaar pera suturar por via percutdnea femm/# y comegulr la hemOStdS/~.
C H a ~ s W c a fundamairtab s El dispositivo de cierru! pemt6neo (&cddwe)i e utiliza has la i-eail&n de una anglogmfla para suturar el lugar de arteriotomia en la femoral comn El diwcttlvo de cierre pwaiAneo es efeat mra obtener la hemamsia * la s& se -liza a &Y& del mismo punto'& puncin otilitado para la angiograa u klth una rpida antimgulacin ims la realizadbn de trornMlias o la colocacin &iQw*s w W m b h h i a una rpida deambulacibn pudiendo dpr g paaente de atta dt ! b i m w n t e une tcnica csrtil meticulosa
Antes dui proaedlmiento
Para wh~i~gulr h la a i
tras le punsidn de la artera femoral comn (AFC) -
InfBaiones &mas $&te la zona de puna&? Esterwis de la arteda .femoral de ms del 50% QtnfiwdSn Import9fltei de la AFC que pude apreciarre mediante fluorusoopia Arterias femriml6 de menos de 5 mrn de dimetro GeW~bn Puncihn cuperflcial o profunda de la arteria femoml En pacientes de gran tamafio, el lugar de puncibn puede ser demasiado profundo para poder alzanzarlo casi el dlcpdslva de derre perrutneo
DesaTrolln
Camprobaciorres 0 S debe comprobar que la mina de puncibn no parece Infectada e InWumtal o Una gua m&ca de dediimento de 0,090 cm de extremo anguladu y de 150 c m o E dispostiw viene m un mecanismo pam amr los nudos y remacharlos l
del i +
Se debe lavar ei dhpodtvo de cierre percutnco y la gula de dwfizamlento
Se dmel f l w m c ~ o ~en una Isrgiecciiin oblicua lpsilateml de 45 grados lo 0 pleRnitt! ver el punm de e& n del inbductor en !a AFC y de las ramas de la AF(: Se debe ver bajo ffuorwmpia como w inyecta el cwitmste a travs del inboductar 0 Se debe obtener una ltima imagen mantenida o una arteriografia de la regi6n de Ib AFC Lo ideal es qw el punto de timada en la AFC est al menas 5 mrn proximal a la bifurcasin de la AFC y alejado c cualquier rama colateral.grande k . . de la a& m&Ura de d-ento v del j gda m d l c a de deslizamiento se coloca a aves del introductor hasta la altura a
del diafmgma El Intradudor se retira y la guia debe manteinem hii& El d l w de cierre percutneo se pasa por la guia Se avanza el dispsilivo de aerre pertdneo hasta que el sitio de d i d a de la gula rnetrflh del dispasiiivo de cierre percutheo se s i t b a nivel de la piel Se retira la guia m & I h SE mranza el di-ithro de cierre percutaneo mn una inclinacin similar a la que se dlo a la aguja cuando se insertS
El m a M ~efnserki en la a M a haCta que se w calir flujo por el orificio lateral wnacio m o rnarcadw de la luz Se abren las a$fmmas tiranda hacia arriba de la palana El dkp$itvo S& retVa suavemente hasta que Ils plarafomas se ajuctan contra la superficie interna de la paPed anterior de la arteria El &p&w &be3 manknem m u anguklbn de 45 grados m
EnWrices se pueden desptegar las aguja^ empujando el &mbolo hacia abajo Se debe mantener la gres1611 o r el mbolo durante al manos 10 segundos P be ms de a -l $& d r a el &mbolo maritenlando los hitos de sutura ligeramente tensos
Cierre vascuiar percutneo
mr t u d m a
r
Se puede girar d embalo para h m r mSs visibles los hilos de sutura Eritonces se c m los hilos de sutura adyacentes a las agujas a n
U d i i l h de a *&neo m se M r a hasta que puedan verse los hiloc de strhira fl fabricante recomienda humedecer la sutura
El hila caudal se denomina #1, se tim de 8 a travs del asa #1 en ej afianzador 1 de nudos E importante de& este momento y hasta el final del prixredimiento no tocar la s sutula #l o Ya que la tenslbn sobre la sutura 8 1 en ace momento cerrara prernatummente el nudo Posteriormente se tira de la sutura #2 a trav& del aw #2 del afianzador de nudos para posteriormente tirar de di a tra* del asa trapezoidal meWca del empujador de nudos 0 Posteriormen& la Sutura #2 se enrolla alrededor del dedo ndice de la mano Izquierda o La tensi6n aplicada a la sutura #2 debe ir en el mismo eje que el que I l m b a la aguja de pundbn de la AFC En &E mornenb se retira el dlsp&itivo de cierre percuthneo de la arteria La parte dista! del hilo de sutura #2 ce enmL alrededor del dedo indie A la vez que m va retirado d dispdsitlvo, s aplica una terisibn creciente a la e sutura #2 U empufador de nudm se deslira hach abajo hasta contactar con la pared anterior de 1 arteria 8 o Se ejerce una presin suave ton el empujador de nudos Se rera d empujadw para comprobar 1 krnwtacia 8 o Habitualmente se consigue la hemostasla en ese momento E n t o m , w cierra el nudo timndo de la -a #1 W d se clerra el nudo se suele percibir un pequeo *mlto*l na mtoncec se corta la su- can unas tijeras a [a altura de la piel o Se empuja hacia abajo la piel con una pinza hmosthtica que r e w a [as suturas #1 y #2 a la vez que se tira de los hilos de sutura hacia arriba 0 Se mrta M cerca como sea posible del lugar de entrada en la piel las hilos de sutun lo m65 cortos posibles de modo que El obfeava p&erlomente se retraigan y queden por debajo dEl nivel de la piel
OBspuC del prw%dimiemm
eara4iP
Se Dueda m i t i r desmbubr a los wdenkc tras 2.5 horas y se les puede dar de alta al d&icllto en 3 horas No deben d u h a m m 24 huras y la wna no &be mojarse durante al menos 5 dias
- - y wmplieadones --. -.
Probleimas -enm
r
m
Hemorragia fmwibilidad de recuperar la aguja Infeccin Estenosis artedales iatmgknicas Imposibilidad de conseguir la hemostacia Dolor en la zona de punci6n
'
;,
,
Biblwriifla s a b i o n a d a 1, Monis PP pt al: Neurdntervenonal experiew with an arterlotomy suture devlce. AlNR 20:17069, 1999 2. Duda SH et al: Suture-medbkd clasure of antegrade femoral arteria4 acEess sjtes in patients ....,, wjal RIll anticoagulaon therapy. R1 210:47-52, 1999
Compresin de las zonas de puncin
E t u i a arkriovenosa Femorti1 da (FAV) bas un cahtericmo c a r d i m con puncin de la arteria mrnwal dwPcfia.0-e el llenado v m s o de la vena femoral comn (&?ha ablerta) durla fa# arte&/.
-l a
fundamentates El tiempo mnima de cornpresi6n femoral o braquial es de 12 minutos Csiando existen factorsas de 14-0 para la aparici6n de hematomas, ce debe corregir el problema o comprimir ms tiempo La artedi braquial m la ms difcil de comprimir que la femoral ut
Antes del ptmedirniento

& w ~ I wla h m r t a s i a
en todos los lugares de puncin arteria1
Q k a m mm Q El&aCfbn marcada del ACT (tiempo de &allna) tras la administrati611dQ kpgrina Se pecha el Introductor para la reeilizscibn Inmediata de otro pmdimiento
P mJ M dQ
inctnirnental o Guantes -Grites, gasas de 4 x 4 y comprecas absorbentes de oara iia a r wAriU00aguiaciOn m heparina o warfarina Hlpertension gmve Q Ce puede imtar con Versed, labetalol a hidrahzjna Administraci6n prolongada de ecreroides par V.O. 0 Se debe comprimir ms tiempo del habitual, p. ej., 15 a 20 minutos Punabn de la arteria axila y. bmquial o El pul- del b m resulta ms mbvil que &l fernbrai Pundona altas 0 P. ej , puncibn de la arteria illm externa . o Rieqa & hemorragias ocultas masivas a la pelvis o Debe comprimirse mas tlempo de lo habitual, p. ej., 20 minutos o S d e b r an una explwatwn fluomsdplca sobre fa vejiga rellena de e el r i contraste para comprobar si s ve desplatada por el hematpma e Punciones bajas o Selen ser de pundones de la arma fmoral supeficial
E r m dm Ias.uilws de puncin on b
/rnU,erda, No existe IiuN esponGnaneo en el IircroD M 6 n ds a arte& ! MandUEtOT que se ha m&a& en ia di-n. 9 retir el intmducffir ca) y Ea dise&& se m M B m n m n t e . S puee utiIiZar un &%eso z mnh-abtiemi p a dm un atter de mla de cerdo en la aWta y reelhr una arteo Sup[rlie
pdhrIw
un incmenta del Fiesgo me rnrmaclbn de hematomas, &udoanauriPml y flW%ar&-iowmcas o M mds d&il conseguir una bu&% mmpPesiln en este lugar, YEI qw no &Esre ningn h u m pw a j o de la artwia mb-odrmres grandec
M
o
ri --
*
M b i t o supino
a kmoral aldncada Menw retra~l~lbn elstlcp que la$ arter$s femomlec nmalec l clauadei &lw e$ una mrnpwi6n prolongada a W a a n m a l de la magulacih P, ej., m las ElVmf~&des hepticas (con INR elevado) y renal& (disminucin de ia fmid6n plaquehria) M t W ~Vr. K, PFC o p l a q u a , pam reducir el riesgo de hemonagip r o S Mwsidad
sihpu~m m s re comprime m m Habitualmenk se puede percibir d pulso ar m p m i r
=
m
y objetivo 6 comprimir el lugar exam por dmde la aguja entr o Resulto tPmM& WI W p r i m i r justo proximal al punto por donde la aguja entr
tgi
O
mpraUrr se s e l e m l i con los d& anular, &o e ndice Se &he mmprhnlr mn hs yemas de los dedos, no mn una gasa
- habit-
uno la plomada colora una bata e&l (spcional) y guantes d r i l e s S s W W r el puim antes de tetirar el introduCEOr w S debe m h r al reloj y altulir ~ ~ h pasa& 15 Inin~tos e d o
Compresin de las zonas de puna611

Hay que acegurarce de que el reloj es fadl de ver Se debe comprimir con firmem dumnte los prlmerw 5 minutos 0 El objetivo es conseguir la krnostasia, pero m d u i r el flujo Ce debe preguntar al paciente wmo se encuentra y si slente bien las piernas D Si se ~ u e j a dolor en el pie, s debe comprobar el pulso o la seal Doppler de e del p k 0 B posible que S E est comprimiendo exmivamente cobre la arteria 0 Se debe tratar de comprimir con suavidad aunque sin perder la hemostasis Se debe wrnprlmir durante un total de unas 15 minutos Cuando uno s dlcpone a dejar de comprimir, E deben dar Instrucciones al paciente e 0 Se le debe decir que no levante la abera y no hable durante 5 minutos o Se le debe recordar la importancia del reposo en cama 5e debe retirar la pmi6n de comprein muy gradualmente 0 La mano no d e retirarse de forma h s c a c k
o o
ESie es el tiempo objetiva
Desnuk del pmadlml%nto
mild
Debe tenerse aridao al limpiar la zona con solucin yodada, ya que la limpieza de la zona puede pmvoair n m s hemorragias kposo en tama x 6 h m sin mover la pierna Ce debe comprobar la T , puko, p u l m pedios bll&rales o oppter, la hernorragja A o el hematoma en la ingle cada 15 mlnutw x 2, cada 30 minutos x 2, cada hora x 5 Se debe wisar a1 m&im st SE pMducen aimblos 5e debe apllcar presin x 15 minutos si se produce hemorragia o hematoma
Probtemas frecuentes y eompllcadones
k debe comprimir con firmeza sobre la zona donde se espera encontrar el pulso
El objetivo es comprimir el hematoma de forma que se ablande y el pulsu se haga Palpable Una vez q se palpa el pulso, se debe comprimir 15 minutos mAs w o Se puede utilizar la ecagrafia para localizar el pulso Se dek dellmltar el hematoma con un rotulador y ordenar a la enfermera que comprima y avlw al mdico en caso de que el hematuma crezca . Se puede o h e r una TC de la pelvis o Se deba mandar muede sangre pata determinar el tipo y medir mncenmciones de hmoglnbina Si no se consigue la hemostacia, se debe ainsultar con ciruga L, hematomas d e b i i a punciones braquiak pueden mmprimlr el nervio mediano E Los hematomas debidos a puncibn& axilares pueden Comprimir el plexo braquial o Ce d& evaluar y seguir la situacin neurovascular de la mano o En las hematomas del brazo ce debe consultar al nijano vascular Hemomgias prolongadas Hematomas Hematomas dolorosos, p. ej., de la vaina de los rectos Seudoaneurismas Trombosis de la arteria ilaca externa, femaral o braquial
BiWWraa dtccfonada l. Reeder S6 et al: Low-dose thrMnbln In-n ta treat latrogenic femoral a r t q pseudoaneurycrns. AJR 17?:595-8,2001 2. W f l hlL et al: Sanogmphlwlly G u i a Percutaneous Thrornbin Injeblon Vercus Conqraphlcally GuWd Compresslon for Femoral A r t q Pseudwneuiysrna. PJR 176: 459-62, 2001 3. Tremtda et al: CT and analomic d y d ~ w b ? r l z a t i o n hematomas. Radi~graphim 11: 247-58, 1991
Endoprtesis arteria1 renal
m m a m h naa@Hca (M] pmymidn de d x i m a Intenen sidad (W)en un plano m n a l qoe muwtra una esknosis grave bilateml prawimai [Redia blancal.
Ang?ogra&
QrachWcas fundarmentab
La angioplaslia tduminal ptralAnea de la a&&- mil'con colocaci6n de en&&W~ (W) realiza con frauenda como tratamiento de la hipertemibn se rdm&rta y de la insuffdencia renal debHa a etenosls de las artertas rerMleS [ M ) se pueden r e a l i r con sistemas basados en glilas de 0,090 un e b h w memirtos como 105 de 0,35 cm d 0 -B%tecapitula se centrar6 en la utlh~cin sistema basados en gubs de 0,090 cm de
Isu8dentla renal d e t W a EAR 5 a k I b n de un mal ~esulbdo una BnqiPMastia de la arteria reml de
(-1
Hlwtemidn (HTA)- refbmrla debida a mtenws de los orifitis de la arteria renal .
Ditesis hemorrgkas m c m e g h k Oclusionec segrnemrfaslargas de las arterias renales Elitemis difusas de r a m a cutatmb W r i a renal (Ar) de 4 mrn o menor de djmetro Rinwiec pequ&os d6 m rW Desarmlla
C6anprobacionea o H i m a rlinica y iiata de anahipwtensh o AnWedente de hemmgias, pkquetas, TP, T INR , o Se debe confbmar la disponibllldad de un equlpo quirrgico en alerta rr la disponibilidad de endoprdtesls c u k r b s o Se debe aUrninlmr 1 g , I.v.de cefazolina r o La ARM (angiorresonanda magMca) es muy til pata demostrar la lacalkacin de EAlZ y aproximarse e su gravedad Las imdgenes axietes m i t a n til, para mostrar la wiwibcibn de la Aren relacibn cwi Ih wrta y de ese modo poder planear la oblicuidad ptima con la fluorosqia
Endopi6tds attedal m a l
% )ran m -
m w r e h que e -
e&&$ n@#
Wm?wrepefrm++
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ton balbn (&ha)
m las dos a&-
InstPiirnwbl a Intmd@m& caltos de 8 R o larg& de 6 R 0 Un catkter Cos-omni Wectlvo de 5 Fr o Una gua rn&tica de Wholey para c m r las stenosis de la Ar a Una gua larga de 209 m de Rocen de 0,090 cm (m m m o en 3 de 1,5 mrn) o Un M6n de 4 o 5 mm de d6metm y de 2 cm de longitud para predllatar 0 Un Rldn de 5 a 7 mm de dMmetr4 con um endoprWs expandlble con bal6n
o
Un e r guh de 8 Fr m un extren0 mulucos y una vAlvula herndblca rotmria para inyectar cantraste alwdedor de la guia metlica y al bal6n
Prpudimlenta . ., m n del mi&& W b i t o supino

Ce colma un intductw de 8 Fr en la arte& femoral comn derecha Se administran 3.000 unidada de heprina i.v. ! obtiene una aortogmffa diagntkka con un &$ter de d a de cerdo o raqueta ' 3 de ten8 en AP y en 5 gmw de OAI para la Ar izquierda y en 30 grados de OAI pam la A derecha r 0 La e l d 6 n de la oblicuidad p w k g~iiarse por la orentaciiin de le9 Ar vista en las Irn@nw axialec de RM o Se debe deteminar la proyeccibn 6ptima para visualizar los orlgenes de las Ar Se %lecciona la Ar prinapal, p. ej., con un c a selectivo Sos-omni Se inyectan 100-200rnicrrigramus de nitroglicerina a tra* del catter a L Ar Se d o c a una guia de Whaley en la Ar dlstal y se avanza d catter a tm&s de la lesin o Se debe ser cuidadosa ya que las Ar tienen tendenda a wWr espasmos y paforacianes Se Intertarnba por una gua rn&lica de Rwen de 0,090 cm de 200 cm de IOnglW con extremo de 1,5 rnm en J. r La pwicin de le gua m- l &a se mantiene fija durante el resto del procedimiento para evftar espasmos
m eR i-
E di n -s
arteria1 renal
Se calcuia el tarnaio de la arteria renal, la longitud de la estenosis, la Iwli2acibn de daterales adyacentes y la precencia de placas en orificios de la Ar que se extiendan a la aorta Se predilata la seria renal principal ton baln de 4 o 5 mm, de 2 cm de longitud Se celecciona el dimetro y longitud apropiada de la endop&esis expandible Ce hace avanzar la endoprWsis a t m v b de la vlvula rotatoria y del cateter gua Se debe tambalear el extremo del balan, la endoprtsi9 y el catter g u ~ para poder hacer una enlmda mas directa en la arteria renal principal Se avanza la endopr6tesis premontada cerca del origen de la arteria renal Realzar inyecciones manual= de contraste a travks del catter gua para definir mejor la orientacin del origen de la Ar y optlmiwr la poskibn de la endoprtesis Avanzar el baln m una endoprtesis premontada al jntenor de la Ar y a travh
de la estenosis
Ce confirma la oriefitacion ptima del balbn

ser aquella proyeccin en la que el baln parece ms largo Ayuda a aqumrse de que la endoprtesis quedad correctamente colocada SE confirma la posi6n correcta del baln @n wlacibn con la ectenosic de la arteria m a l y con I origenes de la arterias renales y la aorh w 0 La endopr6tesesz e 6 1 o 2 mm hada b a& pam abrir placas en orificios o Se debe evitar colocar el extremo proximal de la endoprtesis ms all en el interiar de la mrta W baln se infla para liberar la endoprteCc Se obtiene una aerogmfia de la Ar inyectando a travs del catter gua SIo rwirnprtieba el aspecto de la endoprtesis de la Ar y se vuelve a dilatar si es necesario
o
0
* ,
m!wi
Se debe mantener r e en cama durante 6 horas con observacibn hasta el da siguiente en la UCI monitorizando la prwi6n artetial, la diuresis y siguiendo la concsntracbn de creatinina Se mantienen liquidos i.v. que pueden aumentame si dwlende la presin arteriai kih aWlsaiidIco, 325 mg v,o.al dla Se puerden admtnlstrar mtib6ms de fuma profildaica si el paciente se somete a pmedimientos que puedan dar lugar a bacteriemia en las siguierites 4 semanas
ProMda6 fmcuenm y complleacionas IrnpocibllldEtdde a t r a w r las EA con la gua metlica Eqmrnos de la arteria penal Embolizacibn de !a arteria mal con infarto del pardnquima renal Perfomidn de h amm renal Wn la gua metlica, que puede dar lugar a hematomas suticapsulares, perirrenales o pararrenales i Rotura de la arteria renal por el baln o la e n d o p r h i s Mala colocaci6n o desplaramknto de la endoprtesis, p. ej., la endoprtesis Se
puede resbalar del batbn Reestenosts, bombo& e r i f w ~ i o de las endoprtesis n~ Seudoaneurismas de las arterias renales Dimcibn a6rtica Emklias de colesterol con infartos renales o intestinales Insuflclencia renal aguda
Biblloprafia mzkcionada l. M h s C5 et al: Monsurglcal 0-eatnm-k of acute [atrqsnlc renal arWy injuries occurring aRw r e d artery aqiophsty and stentlng. A1R 177: 1353-7, 2001 2. Bukhad RH et al: Bllateml tenal artery shmt Infection arid pwumnwrpm formaon. M R 11:337-41, 2OOD 3. I(lm PA et al: Flwrcsmplc landmarb h r optimal vlswllatlon oF rxoxlmal renal arte7;JvIR 16374,1999
..
Emblhacion arteria1 renal
Arteriogfafia renal que muestra un fstula arteriovenm P ~ ~ L P abierta) y I ~ uo seudoaneurisrna {flecha) que provocan una hematuria masiva tras la retirada ~ercutaneade un cSlculo.
Caractersticas fundamentales Las indicaciones ms frecuentes pata realizar la embolizacin de la arteria renal (RAE) es la existencia de hemorragias secundarias a procedimientos renales percutneos como biopsias, nefrostomias y nefrolitotomias Este capitulo se centrar en esa indicacin El objetivo es detener la hemorragia a la vez que se reduce al mnimo la zona de ribn normal infartada Para embotizar vasos grandes se utitizan cateteres de S FF con orificio dista1 y espirales de acero inoxidable Los microcathres y la micrwspirales resultan Utifes para las colaterales distales pequeas
Antes del prwedlmlertta

Indcaciones Hemorraaias masivas iatrcqnicas tras prccedimientos renales percutaneos ~emorragias traumati<mos por Elirninacibn previa a la ciruga de la vascularizacion de carcinomas renales Angorniolipomas hemorrgicos renales Sndrome nefrtico refractario . . Conamdicgciones Didtesis hemorr6gicas no corregibles
!2!samb
Comprobaciones o Antecedente de hemorragia, plaquetas, TP, lTP, INR y creatinina c Se administran antibiticos de forma pmfilctica o Se revisan las TC ya que pueden indicar el lugar de hemorragia m Si no se observan anormalidades en las proyecciones angiogrficas habituales, pueden resultar tiles las proyecciones selectivas de las zonas probables de hemorragia en la TC o ecografia Instrumentales o Introductor de 5 Fr y un catter de 65 cm en cola de cerdo o raqueb de tenis
qw w 8 a Cm utillmnd~ e@s&.
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Y m, hubo nrds hemorragias. a
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i> , i n .
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C a t t e r d e S F r d e ~ o ~ s Para L embolinacionas c b se emplean c a e r e s con orificld disbl u No ce utilizan c a m r e s con ariftdm laterales ya que el material de embdizacidn puede satrse por los wlclw lakmla provocando infarto3 en , , tejdoo no deseados o Una guia rnet6lic~ Mlzamiento de 0,090 cm de &remo angulado para de dmxlonar la arteria objetivo o Una gua mee6tica de deslizam!&nto de Benison de 0,090 cm pura utilizar un wpujado~ para las espjmks o Espirales de acero lnoxilabie para ser liberadas a travk de cattere de 0,090 cm o 0,096 m de dimetro ht@rno son m& grandec y tienden a conseguir la trombosis de los Ectas vaobjetlw antes qw eon las microewirales m Sin embargo, los &&eres de 5 Fr provocan espasmos con mayar frecuencia en los v a m peq&?i~c w t ac i nr &m o Los y las m k r w r a l e c pueden utilizarse si S necesaria la cateterirauh selectiva de vascas distaie m ~ l s elaUM de v&vtias hemosttims rotatorias y una tiolw presurizada de lavado con solucih salina unlda al extremo pmximal del catter de 5 k y del mlmcatdter
PPOFgdimlmta
Deciiblto supino . .
i
de S Fr en la aiaerla kmoral Se obtiene una arkriografia y se comprueba el tamao y nmero de las arterias renales (Ar) y s existen ammallas como seudoaneurisrnac, fisailas arteriovenosas i #AV) y ~ a w s La Ar se catztetizt a un &&ter de 5 Fr con orifido dista1 y se obtiene una n
arterlogi%fiarenal Si e tcnicamente posibk* se M iL embllzacin con este catbter a Si e necesario se utiliza un mlwocateter para acceder a las zonas mhs dictatcs s
Embblizadn arteria1 renal

Se debe ser cuidadoso con las guas mttlicas, ya que las arterias renales tlenen tendentia % Sufrir espasmos Se deben e donar espimlB de dIBrmXro y longitud adecuadas o El tamao deseable de la espiral es 1 mrn mayor que el vaso en el que desea colocarse o S i una =piral ec demasiado pequeiia puede migmr en sentido dlstal o Si la espiral es demasiado grande puede s o b r a l i r a niv&l proximal y refluir hacia [a aorta Se debe incertar la espiral en el c a t h r y l u q o avanzarla a tmvb del catter empujando con el extremo posterior de una gua metlica de Bentson 1 prheros M 30 cm de la longitud del catter Despus se le da la vuelta a la gua de BenMn utilizando su extremo blandoJproxlmalpara eernpujari~ =iral la Las espirales se d e n depositar mediante unos golpecitos de la gua de Bentson o Estu estabiliza el catter y facilita que e formen ecpiralas apretadas al liberarlas 0 Si tan m se empuja la espiral hacia he m65 probable que el ca&r b , se mtga del vaw y es menw probable que la espiral ce fome/enmlle adecuadamente Se puede utilizar una guia para empaquetar juntos con cuidado las espirales para favorecer la t m r n b i s Se puede utilizar espuma aglutinante como complemento si es necesario In-r mnwask pma comprobar el efecto trornbtiw de las WimteS ksplegar las espirales adiciona& o la ecpurna si es necesario
Se dabe realizar en las 24 M previas a la druga prwramada h a o r t Si se utilizan espirala en la renal ptindpal dlctal, hay que acegurarse de dejar suficiente wpaoo para que el clrujarw pueda pinzar la arteria renal principal
D e s p h del prodimiento Repow en cama durante 6 horas
+
Se deben vigildr I sntomas, la diuresis, la presin sanguinea, el pulsa y la m mcenmcidn de hemoglobina para mrnprohr si w pmdum una nueva hemmgta Se deben tmbr Iw sntomas del sndrome postembolizacin, p. ej., con antlerfktrcos para las nuseas, Tylenol para la fiebre, opims para el ddor y lquidos i.v.
Problemasfrwenm y complicaciones Ecpasmos de las arterias enales Perforadn mn la gua metlica de las arterias renales EmboM6n wl M zona que m emn las pwictas con infarto del pa&quima renaj Embollzacldn no deceada de la glndula cuprarrenal, p. ej., debido a Muja de etanol Embolltacton no deseada con infarto Intestinal o El &no1 puede M u l r a la aorta y p a s r a la arteria mesentrica inferior MigmQh de b espiral con reflujo de la ospiral a la aom Migradh de ia espiml con paso a mv&s una FAV y ernboliz8ci6n 81 pdrnbn de Insuficlmcia renal aguda + Hipertendn Sndrome postemhllzacion con nuseas, vmitos, flebre, dolor y leumcitosis o Es ms probable en las RAE de tumores grandes que en los cacos de RemorIaqlas Wles A k e m rwiale que aparecen a partir del tejido infartado
B l b i ~ d k ssleEcton%da a 1. DinM HP et ai: Blunt m a l trauma: Minimally I n v m management wim micmtheter ernboliition expein nlm paaents. Radblqy 223223-34 2W2 2. Centmera LV et al: Wlde-necked -lar renal artery amrsyrn: Endovasailar embolizatiwi m t h the G u g l i h l detachabk mil a d tetempwary balrowi occlusbn of the aneursym n&. JVIR 9:513-6, 1598 3. Balgt CW et al: Value of p r e o m v e renal a r t q ernMmation in r e d m b i d Wamfusion requiments during nephrectomy for renal celf rarcinoma. lViR 4:727-31,1983
d a
t$l. S m I a i n & d05 ar#las m&&s
una arterrra sulrdavia dereiha abmnre (flecha abiecomunes (flechas curvas).
& arftruni-n ~ ' M Y ~ y~un mn m de pqedones angFogrs W 0 A m e d i que la TC ha ido adquiriendo progrecivamnte un papel ms relevante en la ~ b m ~ d f b t r a u r t W m ~de l S a, & el rlfim@ro SlIdtudeSde AAT de ha disminufdo
como parte de una angbgmfh caldinstica o temputica Fwq @ e v a l u m de los mp m mayores cantidak y velaida&
AS indicadow
t s r t a s fmumtes de la angiograffa de la aorta todcica (AAT) es
Antes del prmdhni%nto
Ifidicaclno
La W1ci5n m& h u e n t & de la Mi es corno parte de una angiogmfia cerebral
iitqTfMao~m
yuda al dlagnbstiw &la$ Wmosis del origen do los vasos grandes y muestra IQS de t a arteria$m t e h l e s y w tamao, lo que facilita la decisi~n es
~ e c ~ r n s i t p ! ~ Fa obtencin de las proyewlon~ oblicua anterior izquierda ION) y oblicua
ames
-- . * ,
'.-
a m t o r derecha (OAD) Mlb la plenfia6n de los pmcedimientas enddvasailarec 0 Cuando existe une artWmW a t w w l d o d l M grave son o W a i o n e s de los m de los vasos g m d e ~ s puede reaflzar una arterograr7a ,e ehirob'bea wn el &r en la aorta tsrdcIca ascendente Como parte del &sRidia del sndrome de robo de ia cubdavia, el s n d m e de la salida toricCCg ~ r s a i l & u m s tanfermedadm slrnllam Tnumasmos m posibilidad de dao de la aorta to&ca o de los ~ w grandes c o Hay en da a menudo r l una TC m o m d l o prlmarlo de l a ah
imurnatim 60bci6fi de mdoprdhii en la aorta todclm

hemordgieas m wrregtbles
E a mQ
o
hhxadente de dniga o m r ai m de In awta torcca u n tm
Angiogmfia de la aorta torhdca

prweccionw OAI 0 En general, b la meJor proyeccin para *abrir el cayado^ 0 Si s61o se obtiene una p r o y d d n en las arteriogmfias cerebral=, entonces cta es la proyecci6n que debe obtenerse o La oblicuidad habitual en 1 OAi es de 45 grados a o Para valorar b s tmurnatismos puede resultar Util obtener proyecciones en OAI eon mayor abllwldad, p. ej., OAI de 60 gradm Las proycccioncsen OAD preclsan una gran Obliculdad para abrir el cayado en esa direccin, p. ej., OAD a 75 grados PA En los traumatismos se obtienen al menos 3 p r o y e d ~ ftrrn velocidades de i~ Inyeccin de 30 cc por segundo hasta un total de 60 cc con OSA (angiagmfia de
En las evaluaciones m SA de pacientes sin traumatismw, suele ser adecuada una velocidad de inyeCcion de 25 cc por segundo hasta un total de 40 cc de las AAT en los t r a u m =n 6 i de la aorta y los MIWgrander por si exiskn lesioner t r a u m l m s mma fmrnxidn & seudwneurismas con faltas de continuidad o irregularidades de los hrdcs a6rtla o Se producen con mayor fr@cuencia inmediatamente distales al origen be la
arteria subclavla izquierda Las lesiones pueden ser mltiples Hay que aqumrse de que la aorta descendente se visualiza a la altura del diaffagma en al menos una ptayeccibn E n b las variairtec de la narmalldad se Incluyen I w iierh'culos ducbles y la ectasia lnfundibular de loa orhmes de las arterias innomlnada e intercostai . no m las AATALIB enfermCornpmbacln de la presencia de estenocls del origen de los vm grandes a Compro$acibn del lugar anatmica del origen de los vasos grandes, p. ej., se comprueba s la arteria cartida izquierda y la Irterla subclavia Izquierda n a w i diredamenfe del cayado o de o vasos Si el flujo es lento en un vaso concreto ce debe sospechar una estenosis grave dista1 u oclusin
o
sustmccibn digitgl)
m en cama x 6 homs R&poso
IlespPeB di1 procedimiento
Pwbkmas freaimms y wmpllfacion~ S miste un origen ecbslm de la arteria braquidlica puede hacer que el , I catter en cola de cerda paw a la arteria braquioceflica S puede evitar haciendo avanzar el catter en cola ce cerdo wbre una gua e metlica o utilizando un tat&?r con extremo en palo de hockey Complicaciones en la zona de punci6n IFtus ixprniw Vtura M c a , p. ej., en pacientes con lesiones pasbaumaticas y en pacientes m n sindmme de Ehlers-Danbs
BIblbgrafia seledonada 1. Ho VB et al: Thc&c MR wrtogmphy: Imagiy kchniques and sbategies. Radiographia 1B:2B7-309,1998 2. Asher RG et d: Subtle or at)pllcal injuries of thoraclc a m a and brachiocephalic vesseis in blunt thDmcic trauma. Radiogmphia 17:835-49, 1997 3. Rsher RG et al: "Lwnp" and *bumps" aiat rnimic amte aorhc and brachlncephalicvSSe1 InJury. Radlagmphlcs 17: 825-M, 1997 "
ErnbolSraieih en
un traumatismo
Henda por ama blanca en el mush con un gran hematom. L anq&mlid dma nstiCa /kmda s c &e m la ingle mtralaterat muestra extmvasacfn desde una m profunda f t k h a ) . Las mmar p m n d a s prieden emboIIzarse con seguridad. Ant& de l M i z h el lugar se loca-e a forma ms pfeai-.
Carac8risticasfundamQntaIas M n i c i h del p d i m l e n t o : aatarniento de lesiones msculares mumf icas

mediante embolizadbn dinico que hace necesario el procedimiento: pacientes con traumatismos y hemorragias no contrdadas, TC mn contraste que demuestra extmvacacl6n de contrae Mejor m- pam el p d l m i e n t o : arteria femoral Compllwdonec ms temidas: emboli~clirn vasos no d e m d w , de isquwnia/nmls en las zonas embolimdas Resuttado esperado: arrtrol de la hemorragia mediante la ernbolizacidn
kcientes con traumgtiwnos ( i n e l ~ n d o i a t r q h i m s ) y hemorragia inmntmla,h los Con TC que demume e r k 6 de conhate xm m n Paclentes inestable sin heridas abdorninak
Contraindlcadcas
Paclentes inectatil~ tiaumatismos abdominales y lwado/EC positivos con
!&smdJQ
CornpmtMciones o EStudiw de irnagm, especlalrnente TC para ver el sitio de hemorragla o de que el paciente & estable o 6 siendo estabilizado o as ntravenows de gran callbrer itemoQerlvados, monitoriracin tipo UU, camilla pata tmumaWaQoc In3trurf1Wltal delizamlwito de Terumo, intdudor (que se 0 Guias habituales, guia metalka utlllza para la W d 6 n y tambin como un accmo alternativo para administrar Ilquidm pam s b b i l k a r al padente si es necesario) a Catkierec ( d e m i e n & de la zona qw se vaya a estudiar)
Embolizaci6n en un traumatismo
Inyecdh WI l arteria pmhnda tras la embollzacin. La rama respansabk de a /a hemrimgla ha sido emboiizaa y no existen datos de que otras arterias Hegiren b z m . Para la embtilRm'4ri se utili2 -Duma aglutinante.
Ca&r en cola de cerdo, &r Omni para valomaonec globales no selectRas Cat&res celectiw: Cobm de cum lama invertida, tazadores de c a k a s Mtcruca-, ml~uas Materiales de embdizacin Se pwf~ere espuma a g l u m en lo5 traumatlsmas; mezclas o esferas l a = Para las embolizazacionec focale muy selectivas las espirales y micmespirales Rara se vez se utllmn partlculas o lquidos Mtiolizanks, que con mayor frecuencia producen isquernia
m
Ptaeedlmiento
preoai
En d d b h supino con el equipo de anglografia del 1 Ce corta la espuma aglutinante en pequeb.-. e r a s finas para inyectarlas a t m v k d del c a e r I nrocadim Se mlita.una -logra% diagnbstca de la zona objetivo Se buscan dalos de traurnafismoc vaxulam o Exbavasatiom, swdmnaunsmas, FAV, oclusione5 AnglogratTa sseiecm de Im amias traumatizadas o An cuando no sc vea hemorragia en la angiogmfa diagnhstica, en genera! se debe realizar una angiogmfia s e k t h La p m i a de eh'avxaa6n/seu#oaneuijsma determina la necesidad de la tmbollW n o (uAles seriah Ias'lonsecuenciasde la oclusldn? El vaso debe ser prescindible o ES la leslh vascular la responsable de la situaci6n del paciente? o imste rrts de un punta de hemorragia? o Es m i s aprw'ada la emborizaabn a la drugia? Ce d& intentar llevar el catter o rnlerocatkr la ms cerca del ptmro de hmwragla, para que la emboluacibn se$ lo mds selectiva p%ible
Embdizacion en un traumetismo
Si sangra un ~ $ de6gran calibre, se prefieren las espirales o una combinacldn de wpiralec y epurna wlutinante (un *emparedado de espuma aglutinante*) de calibre pequeo son apropiadas unbJ pocas pfrticula~ espuma de n Para aglutinante o rnicmesplmls o En algunos casos, como las lesiones ~ i h i c a o las lesiones por aplastamiento s de la pelvis, puede ser apropiaUa una emboPzacl6n menos localizada con m w l a de espuma aglutlnante O La e m b o i l ~ e l h bazo S@ puede realiz% con la embolitacin de la porcibn del pmxhal & la arteria esptgnica, lo que permite flujo mlateral a travJ de las arterias gastrias cortas Si las colatemlec hacen que v u e b a existir hemorragia en ta m a , es preciso acerrar la puerta trasera*, colocar el catter d s a l l h del punto de hemorragia, embotlzar a travs de la lesin Se realza una angiogmfa psWrnboBzaun para asquraw que toda la hemorragia se ha conmlado SI la hemorragia prricede de un8 zona con pmibles colaterales (Pelvis) se realza una angiografa desde otros vasos para confirmar que no exista mntribucitn desde otros vasos
O
Quirrgicas ' o Las opemciones emmlnadas a controlar la hemorragia son mucho menos deseables en muhm casa 0 El control anglogrsco de la hemorragia tiende a ser ms rhpido, al presewar rnaydt cantidad de tejido
mtd
Das-
del pmcedimtmto
S deben tratar da f o n a intensiva la hipotermia y las coagulopatlas Si el paciente tonna cangrando, se debe reevaluar si a necesario
mtzm!s
0
Problemasfmmmntes y #implicadonas
Mfrcuitad para w n m i r la emboliracin submlectiva NOempearse en Cgnsegulr la ulwzahaia. de la embobzadn selectiva para acabar con un padente mucrM o Se debe ernbottirar a un nivel mBs proximal si es preciso
Fracaso del procedimiento por ceucas tkcnicas Emboliaaci6nde va= distintas del cangrante o IsquemM, necrosis en tejidas no deeadw o !&m-tacibn de abscesos a prr de tejidos Icqurftrcos/lnfartadoc OtrM mplicacipnes 0 Sndrome mgmbolizacibn, B 2 i l e t @ c m ne a en los wsos de embolizacihn de rganos sdlidos (hlgado, bm)
o
0
Grwes
B l b l i q d a -d aa W= et al: muimac i n j u e ~ a d ~ l henmtatrc interrerition atadrnicsion. b r o g ~ I. Radbl 12;979-93, 2002 2. Maull KI: Current status oT n w r c r m managemnt of Iiver injuries, World 1 Sur9 25-1403-4, 2001 3. SdafaM %A et al: NonopeMue salvags of cwoputed tarnography-diagnwedspknic injuries: Unibl%n oP angicgmphy f Magra mi embolkatiwi for hernostask. 1 Tmuma 39:818-27,1995 w
--.
EmbolizaciOn de la arteria utra
z@ repmenUr mbma. Ld caleterlzacin m lleva a cabo Mn una cat&ter largo de aiwa i r n a d a .
CIimcmWms fundamantaka Bnnimas del pr-milrrffo: UAE, mboliraan de mimas utefinos-UFE mnitibn del pmedirnimto: embolizacibn Ue las arterias uterinas
-o
m
C l aue hace n m o el pmcedimlento: hemomla rnenstrual i n 6 , la i n
Dusirroito
o
0
Compiii&r(e) ms temida: neaacis m h s infw&n~?s que m n d m a f muette r b, a F&&do esperado: mejoran la hemorragia o 16s sintomas da efecto masa
Antes del.prDgQdjmtmb
Hernomgb mt?nmual g m : m s t r u ~ o n e CuantioHs, anemia s Frecuencia urinaria, estreimiento, dolor F$lvIco y lumbar
I n W 6 n plvica, miows pedunculadw con s submumsos), quIz6 la eridometriosis -.
M b m s aa~lntodtlms, g-in, tallos delgados y largos ( e s-
Cornprolraclom o Visita de la paciente a la conwita para obtener la anammia y explomcin, fisica, se debe e x p l l a el p r d i r n i w i t 0 o W i w de Imagen que muestren mimas Cribaje con K La RM ofrece una mejor def~nicidn los miornaaj permite valorar la de
endornetrlatis &tudio cltolgico vagina1 reciente normal; bioplsta de endomCoM0, ai wiste una hmbrragia anormal
Instrumental Son& de Fdg o Una aguja de puncin de pared hlm, introductor de 5 Fr, gua meMica de deslizamiento de Terumo
m&mes
C& & Omni la& pata las arteriograflaa plvicas, catdterec largos de curva invertida Al-tim: c a e Cobm, microat&res, rnicrogum
0 -
d n inp&aM mente 8 i%S'Mn& -a-.

0
irrr la
m s Wv& lfel &tter, que se dMgm prefemta
u W n a dista! a la rama de la arteria cwvical. Se
Pmaimimta
derecho
Material de mtwMc&~ PVA 300-500 p, B i M f e m 501tMO p, 700-900 p, 900 p+, no deben utilizatse pardmfac de mmra de 500 p pam e prwdmiento; S t I t t 9 t I M -urna & w qlulimJaw con mw f m S m M las psrbCulats u a % & = Jeringasde 10 cc, l. ~ y llaves de tr$S pasos para mezclar b pdculas i : M e d m &acin amdene, KA para d m o del dolor; parrhes de bl ~%e~poIlami#a 1 s mg para redudr la5 rrSus%s, nhgl-na, de , 100-290mg m i a l artllnlstrado en la arkria uterlrta, profilaxis antibiica: &miha 1 g
-en
.
i
p w m r ambas ingle, mrnsizando en lado
5e gl d intm&&v y el &&ter Omni 1-0 r m 6 las arterias rersals

Ce i n
se sita en ia aorta, a la altura
en la aparP S& Alma la m ,fo que sude permitir vSualkar las i s a m a s ~9rlcas ~ v ~ a s i a i a r d ~ ~ b ~ , b ~ & T e n i m e n l a a r l e ~ i a f e m o
h u i-d-a
-7-
Ce m n z a un taWm lada uwa irwaroda hala banda marcada en la bifnXI6n, se r d r o la guia rn&lica, ce avanza el d t e r m la ingle, rehaciendo la W m inversa SGavanza et ot&r hasb q - s l &W&o d i m l dd CBMW a la aiieria ilbca llega Interna izquierda tira hada abajo del c~&er, con la r e a f i H n de inyetdonec de contmste, m ~ d de llevarlo a la arteria ti@ mmna izquierda, posteriormente a su Gn o uterina dhilslbn anterior y firwlmsnte lla Se rtqaIiag la lny$a'&n manual, s RRna, s verifica que el &ter z e # r s la bw mde la arteria -1 La adrninlctradiln de 200 pg de niWagliceha ai t & del catter ayuda a m rnhhizar el m S $ m b o l l ~ W que no I b a fl@ a las masas h i p w a c c u l a m I idealmente h dak hakr flujo en la arteia uterina principal
EmblzacC6n de la.arteria uterina

Ce r d a el cat&r en la arteria uWina derecha, ce repite el pmwco descrito antes Se vuelve a situar al cateter sobre la bifumcibn, se enderera y se retira Procedimiento alternativo: se d o c a un catter Cobra sobre [a bifurcacion, hacia la arteria uterlna derecha, la utilizacin de mapas de ruta* pugde resultar til, pueden ser pwtiwis rnicmatteres y guas Se puede dar a un Cobra la Pwma de un aca de Waltman para cateterizar la arteria
Angiografia po%emhlizaci6n
uterina derecha
Quirrgicos o Miornectornia o Histsirectomb 0 Miomectornia hisbx&xbpica otros o Tratarnknto farmacol6glco: antiinflamatorios no esteroideos, antlconceptivos, tratamiento hormonal
La paciente suele permanecer wi el haspltal i d a la noche Lo r& imwrtante es el control del dolor: bombas de PCA. AINE, antiem&cos S da de alta al &ente con oplceos, AINE e Tras el atta, la paciente deb& estar atenta por si aparece fiebre, escalofros, secr&iones malotientes, dolor crecknte, lo que padria indicar una infeccin uterina Ce debe programar una revisin en uinsulta en 3-4 semanas y a los 6 meses, se debe repetlr una RW a 10s 6 meces n wi~ m i n i c t r a r nada par via vaglnal d u a m 3 m a s : ayuda a evitar x infecclonec
Prublgmas freeuentss y wmpliaicioneb
lQU 3 d w DlflwlW en la catekrizaci6n de la a m a uterina

Mapas de ruta, mtmcateter~s,rnicrbgulas Acma por la Mm ingle Mloma nutrldo por arterias w6rfcas de gran calibre o Se prxtrla embolifar: puede tixistlr un mayor riesgo de insuficiencia ovrca o Se debe dar tlempa al paciente para que otorgue su consentimiento infodndole de &a posibilidad
o
m d i c a w
Graves 0 Infeecibn uterlna: nqulm histerettomla, rotura uterlna o Ernbolla pulmonar o Leiwniasarcomas que pueden pasarse por alto rebacando el -miento Otras complicaciones o Dolor que haga necesario el r e l n g m o Expulslbn deimioma: puede prGsar D y C corno tratamiento o Insuficiencia wdrlca: amenorrea Y sntomas de manowucia ' o Fracaso del proceirniento en corregir los sntomas
I
definivo
Biblbgrrtla seleccionada l Spies 38 et al: Lelomyomata W e d with u t d s b#ry ernbolhatlwi: FactoFc a m a r e d with . sua~~t symptom and imaging Mihme. RadmlOgy 222:45-52, 2002 2. Wataon GM et al: Uterlne arteFy embolimtbn fr the Wbment of symptomatic fibmids Tn 114 o treettment. &MG I 0 9 : l B m Reductlon in size of fW and wornen's news of : f 35,2002 3. U n ! et al: U t e k artery emMlzaon for the t r e m e n t 4f utwine IeiprnyMnata rnidterm X rasotts. M R 10:1159-65, 1999
Puncin emg&ica de ta a*ria
femoral
Se rnu.9sh-a el punto de acceso para la puncin de /a arteria femoml Comn.
Caracteristicas fundamentales La arteria femoral wmh dere&a (AFCD) es la primera opcln como punto de enbada pata la mayora de pracdmkntos angiogr&fcos Permite una eleccibn precisa del lugar donde pinchar la arteria O La Wfurcaci6n de ta AFCD se puede ver, realizando la punci6n por encima de ella La ecogmfia (EC) permite simarnw frente a la pared de la arteria con facilidad En paciente que van a precisar tmmb6licis, permite aseguratse de entt'ar con seguridad al primer Intento con ta puncin de una nica pared P e m h acceder a arterlas e injerte6 sin pulso palpable m La emgrafa se puede ualizar para confirmar inicialmente la permeabilidad de la
Se puede reducir el dotor del paclente al conseguir el acceso at primer pinchazo Permite la identicaun de la arteria original frente al injerto, lo que puede resultar til aiando s precisa pinchar la AFCD en un paciehte con un injerto de e derivacin
arteria
Antes del procedimiento Puncin de la A R D
Dificultad para palpar la arteria

TmMhsis planeada
Arteria ottuida
Desarrollo
0
Comprobaciones Se d e n comprobr los sintomas y a n G c a s del paciente -Instrumental o Cubierta del tiancductor ecogrfico 0 Lidmina con una aguja de 30 G o Bicturi del #ll
Puncibn ecosr6fica de fa arteria femoral
La &&a
Manca seilala l AFCD. L Hecha ablerta seala al punh, donde la a a V E D estd mmprimida. Ob&~lese mmo Ea AFC se slhja en el centto del FOV wn el mximo aumento. ia ganancia de 20 permanece oscura para mejorar la vlsualQ&n del extremo de la aguja.
Aguja de punubn de una pared (dn estilete) o de doble pared (con estira) de ' 8G 1 Gua metlica con mremo en J de 3 rnm
M m i m t o
mra ag&r a la AFCD El mejor punto pan entrar S la unlrEn de los tercios medio e infalor de la cabeza % m l la e en la AFGD p r debajo 8 ligamento irquinal y por 1 A y aa emim de 1El bifurcaci6n de la AMD
i
v ! ? m o s t d i k a U el punta donde se palpa el pulsa de la o a n
m.db la AFCD y se identka su b i m c i o n S@ busca

*
o
AFa Se confima Is b3f&iclh en retad& can [ai
f m m l median* fi uorosconia
Ce pincha pOr m a de ella i m La ecQgtaPia se utilka Inkiaknsnte para m f i n a r la permeabilidad de la AFCD La A f M l e& 1ocalWa a nivel lateral, es pdsdtll, no wmpreclbie y ti= una pared relativamente.lyiLa vena se ska medial, no e5 pulstil, es wmpresible y su pared delgada Se adminictffi anM#ia 1para realizar un ojal cutiheo a ambos lados de la AFCD y a n t W r a la artwla En L punciln guiada por EC de fa arteria, es til usar la EC pata guiar la a admlnctradh de aneSe3a &al (M) hacia el interior y aldedor de l & Mructuras va$culares que se van a pinchar o La administwbn de AL de e m m m hace menos p m k a la sedacibn .v. para la prevencibn d d dolor
Arteriografia de los miembros superiores
:a ,TGT.~:?:~G,~,; : : \ , : ~ s t e el ori;L.C en ,TC gen alto/pmximal de la arteria radial. S el extremo de1 wt&ter se encuentra 1 dista1 al origen de la arterla radial, p. ej., a la altura del crculo amarillo. la arteria radial no se opacificard.
L ilustraci,.: a
armctersiwsfundiinentalss tas lfldicacionesmhs frecuent- de la arteriografia de las extremidades sup?rior& CAES) swi la isqumia, b tmurnatismS y wmo parte de los procedimiwitm de s h b l i s k de los nj@& de diilisis DErrr & Im principal& puntos d&Mlesde la AMS con el vasoespasmo y la falta de viwaltzadn del antebrazo y de los vasos de la mano debido a las variantes de la normaldad
Antes del pmcdimienW
isuuemia del Bnt$brad y de la mano ~iumatlsmo W b l e lei6n vasaiiar cwr Camo parte de b procedim&nb de trombllsis de injertos de diallctc s
D i M i hemorrgicas no mmgiblec
Comprobaawies o Antecedentes de cualquier drugia o k'i'aumatisrno de las extremidad= superiores (S) 0 Se d e k comprobar s1 existen antecedwtw de fibrilacidn auricular u otras arritmias que puedan dar lugar a ernbllas de las E5 = Se debe comprobar el INR, el TTP, las plaqums y la creatinina o Se deben comprobar los pulsos o las seales Doppler de las extremidadas wperlorw para registrar I& ltuacin basa1 Instrumental o Un catter de d a de cerdo, de 1Q cm de longltud de 5 Fr o Una guh metlica larga de 145 cm, m eictremo en J de 3 mm 0 Tener disponibi8 una gua wn punta m 1 de 1 5 mm y de 200 cm de longitud , - I o Se &be disponer de una gula m&lica de deslizamiento de m m o angulado de 0,090 cm y 150 m de longitud ' _ o U n a t & r d e t i ~ ~ e n p a l o d e h o c k e y a & 5 F r y 100crndelongitud
Desarrolla
,.
Arteriografia de los miembros superioms
c w r e m d e a un dmbob an la arZerla braqutal irqurerda &m) m un padente mayor wn frbnkdhn aurtcut3r q~ &butd c m I s g m l a de la mano. D&&f@w,los v a s rotaterales prumJnentecl
&&cb de Ik??ado que
Mn-
NmIicerina n u m - n m n6 tipo Vis-mque
& 100 ~YIicmgm-dm~d~~
Proesilimismo ..
% %%o % $ cn .
o
la mano wpfnada a pcsiun anatbmia A menudo resulM iitT1 f j ~ la wsicl6n con espamdrapo r o Se ase$m la jmMn su f i con mamdrapo para w r d m al paciente que no mueva la m o , p 8 o no d e k apretmse amo pam rwlmprimir 1 5 0
3 coi-
un inWdu&r c 5 R en la arteria femoral derecha k de d a de ?%-do$n la awta tw6dca justo proximal al origen 6$ cokm un
de la arteria innominada 0 Ce d e n i ! una aortogtaa t d c k a en proyecddn QCU %I %la arteria subtlavla mn un c&Er en palo de hockey s r precka una guia m & h de WiM e l o de 0,093 cm de &remo a~igulado pi$m -ir que el ahWr en palo de hmkey alWRce la a&* wbclavia $iB puede m l t a r una gua Wc rrin -o ta i de 3 mm en J para avamr ' ms a#$ hada la atteria subdavia o asdlar es q el eictaerrio ~Ilitt'Iinaso m tlende & psmnecer cn.lw a m i a s 0 id 'iiubciavla v &lar v m e n d e a introduclm en las ramas . . deuueac a m o OCurre con las &s de desihamiento 5$ debe m n la mElno -tl@nfx a lo iamo del procwalimiento W&
0
' % ~ ~ ~ m o m n l r n a ~ k c a r l ~ Ei fra Prodwca v a m s m a
Se obtisne una a i t w l o g d
axilar
tnazo con el catter situado pmximai en la arteria
Wlfb la d -n 4 W & de ia nomialidad como el origen alto de la arteria n d i a l o cubltgt SE utiliza contraste tlpo Vicfpaqw que es no iniw y por tanto es menos probable qw le cause lncomodldad&d paciente haciendo que &e I mueva
Arteriograrm de los rniembirrs superiores

A r t e r i w r w l antebrazo v de la mana Se avanza el d e r hasta ta arteria braquial Se pueden administrar 100-200 mlcrogramos de M G intraaerial 0 Ayuda a optirnizar la vacodilatacin Se obtiene la arteriagmfa del antebrazo y de la mano A menos que exlsb un origen alto de la arteria radial o cuirital, se avanza el catter hasta la regin dista1 de la arteria braquial para obtener una ertieriogmfia aumentada de la mano Se obtkne una proyecdon AP a u m m d a de la mano Se debe Intentar evitar entrar en las arterias c u b h l o radial por que ello podria dar lugar a vamespasmo y trombosis alrededor del catbter Yarianta dfi la normalidad Las arterias subctavhs deredias e izquierdas aberrantw son nfrecuentes El origen de la arteria vertebral directamente desde el caedo es tarnbi4n raro El origen a h de la arteria radial se da en aproximadamente et 15% El origen alto de la arteria wbital se da en aproximadamente el 2% m r l a inkcomn desde la arteria braqual proximal La duplicacibn de la arteria braquial es inftetuente Variaciones de [os arcos palmares profundos y superficiales
'
I
-. r\
*A
El estrechamiento at@rosderlicode la arteria cubdavia es la lecin m65 rrecuente en las personas mayores 0 Puede dar lugar al sindrome de robo de la arteria subdclavia Cindrorne de la salda tordca con farmaci6n de amurismas o Puede dar lugar a ernbolias dlstales a partir de trombos formados en los aneurismas Ernbolas p r o c d e n t ~ corazn del o Entre las causas se e n c u s m n la fibrilach auricular, los infartos antiguos con aneurismas ventriculares y las vdlvulas prot6sicas Injertos de dilisis con robo= del flujo arteria1 dede la mano Traumatismos
Dlabetes
Enfmedad de aynwd Enfemiedad de Buerger -u&
del p m m i e n t o
consBguir la hemostasis y vigilar al paciente
Adhlsl
Se de&
Problemas freepeiiae9 y compllcadones Vasoespasmo Tmmbosls arterial Diseccin Ictus Cornpllcadones en la zona de puncin Diagnstlm errneos debido a la ncapacidadde detectar variantes de la normalidad wmo el origen alto de la arteria radlal o cubital
BiMiopda sdecdwiada 1. I & n m SP et al: A t arterial ocdusirim d the s m a l l v e ~ ~ epf the hand and fdr&h: me lc Treatment with reglgnal urokinase Werapy. JVIR 10:869-76, 1999 2. Lamblaie W e al: Treomient of upper extremlty thrombmbollc dixase with urohnase. JVIR i 4:698, t493 3. Paltan TM d al: Inuirnpatibility oi Isaiw 370 and papaverine ln peripheral arteriagraphy. 187957-9, 1993
serie Radiologa Clnica

Los 100 principales
Procedimientos intenrencionlstas
Fundamentos de la angiografia cerebral
# grdflco i!spresenta un aneurisma I I S

tebmbasilar.
s~stem ver-
r
6
Csracteristim fundainenftilss 5e detien discutir las IndicaEionts y tos objetivos del procedimiento con al servicio responsable del paciente S@c k k comprobar la disponibilidad de todo el Instrumental preciso pam el pmedimiento y qug est6 preparado antes de comenzar el procedimiento
Antw del prooedimlenta
E t n f carotl-, Se m
hemormglas subamcnoldeas, awurismas, MAV, vascultis
b. misma inkirmiicl6n puede obtenem con pruebas menos cruentas -QEsm&
Comprobadom o Antecedentes de hemorragia, plaquetas, T , iTP, INR, creatinina P o A n ~ ~ pmvk de q m f i a TC, RM o arteriogmfias cerebrales e c o Antecedente de enfermedad vascuhr rdacioliadas.con la zona & puncin y la aorta o Se debe ecrrlbir una nOta previa a! pmcedimlento
Instrumental
InPMdUCtor de le Fr y una sutura de monofilamento de nailm de 3-0 Una llave de fufo (aiternava mas sencilla que la utilimci6n de una llave de tres P a w 0 Un mMer de cola de cerdo para la aorfa t a k i c a o Catkm con extremo en pab de hockey para la caktida dwchs (Ca) y las
o o
'
.*,
v.
-,
arterias vertebraie9 (Va) M P. ej., las &&eres de Bermstcin y ~ e j v f $cbn a a e ~ con W r n o en pala s de hockey Si se utiliza un Berenstein, se debe emplear la versin trenzada para controlar mejor IDS g i m m U -r de Shnrnons del #3 e muy til para celeccionor la arteria cadtida comdn izquierda (ACCI) cuando tiene un origen retrgtado
Fundamrnm de la snglografh cerebral
El grdm representa un aneurisma s a n g u w en t o m a de ampolla que surge de b CufVaira mayor de la ICa supracllnodea. La pared' del aneurisma e d formada por una capa delgada y fibrosa.
o
0
Una gua m&lica de deslizamkm de 0,096 cm, de extremo largo Una soluct6n de lavado tteparinizada situada en una bdca presurlzada y una bolca de lavado Mngac codlflcadas mediante colQw para la a a M a local, el contraste y la saltr&rr salina para- 1 SI disponen de mds jeringas con contraste y suero pam lavado se reduce el tiempo empleado en rellenar jeringas durante el procedlmlento
P m i ng M m Mr i n
- W b isupino ., r
& e r y gua Se introducen 3 4 cc de Pre en cada jeringa para crear una gmn burbuja 9permlw que les burbujas pq&s s tienden a fusionar en esta gran burbuja e Se hace glrar la jeringa de f m que la$ b u m a s tengan que recomr una menor+ o distancia para fusionarse Se mnla vla labra1 del intmdu&r a la bol= presurada de salino hwrlnlrada S obtiene %asa a la arteria femaral comhn derecha y ~ecolma un lntrductor e de 5 Fr Se suturiq el Introductor a la piel con un mwtofilamnto de nailwi de 3-0 HO ayuda a evitar un desprendimiento Inadvertido wrnpleto del IrtUductor TarnblBn evita ef dersprendlh~hto parcial irttwminte del intmductor que puede Interferir a la hora de la caWetWdn #&tiva Se utiliza un mt&r de d a de cerdo para olitener una arkriwnfia del cayado
0 1
artka
Wt valorar el cayada para sddortar l&C & precisos para cateterlar Ww

la Ca y Va
Fundamentos de la angiogmfia cerebral

Se debe cateterizar y obtener al menos dos proyecciones de cada zona Hay que aprender a situar rhpldamente tas proyecciones Se debe realizar sempre una inyeccin manual pam wtorar los vasos antes de realizar inyecciones mecnicas, para evitar reali;oar inyecciones potenb en vasos hipoplsicos, dixcados u ocluidw. h s proyecciones tlplcas de la prcidn m i c a l de la arterla cartida interna (ICa) son la oblicua ipsilateml, la postercantenor (PA} y lateral Las proyecciow tipicas para la porcin intmcraneal de la ICa son la PA y lateral 0 Lo% techos de las brbitas se superpmen a las crestas p e m s en la proyeccin
PA Las proyeccibncs tipicas de la porciiin Intmcsaneal de la Va gon la PA de Towne y
m -
la lateral
La numeracin de un inboductor denota el dimetro del catter que p u d e alojar 4., un introductor de 5 Fr permite el paso de un catbter de 5 Fr El dimetro externo (*ODa) de un intductor es, por supuesto, mayor que el
5 '
'
&
interno o P ej., el *0D* de un introductor de 5 Fr e de aproximadamente 6,4 Fr . s 3Fr=lmm Por tanto, 6 Fr = 2 mrn En la maywia de los proedimientos se utiliza un introductor corto de unos 10 cm de longitud o Cuando la arteria jIl/aca es tortuosa y resulta dificil de atravesar, puede ser preferible utilizar un introductor de 25 m de longitud Resulta til adrnlnlrnr an-la lacal (AL) para la sutura a la ver que se administra la AL pai2 la puncibn arteria1 Cuando s sutura el introductor w debe apretar el primer nudo a la piel para e evitar el movimiento del Introductor o Realizar al rnemis un nudo cuadrado para asegurar la sutura a la piel 0 Despuls se pasa la sutura a tr& del wificlo destinado a ello situado en el extremo proxlmal del introductor a Entonces se hacen al menos tres nudos L m e - la va lateral del intrducbr a la bolsa presurirada que re barnbea ha#a 300 mmHg de modo que la presibn de la bolsa supere la presi6n artera1 s c m i ia 0 un Indicador en el manrnbro de presihn de la bolsa que marca la presihn Si la presl6n de la b o k cae por debajo de 300 mmHg durante el prwedlmiento, se &k@Ir al t h i m o a la enfermera que bombee de nuevo la botsa ca de lamh&!& S debe eliminar ias burbujas de las lefingas e a Las emimllas de burbujas de aire pueden provocar accidentes iqumicos cerebmles 0 *Si no hay burbujas, mi hay problemas* La tcnica de lavado doble implica ia aspimBn del contenido del catter con una 1.a jerlnga seguida por su sellado con salino hepannizade procedente de la Zna jeringa o Se deben &r golpecitoc a la jeringa #2 wn Im dedos al wn-rla al catter para eliminar las burbuja de la zona de conexin con el catter 0 Se debe mantener la jeringa #2 vertical de forma que las burbujas se alejen del catter 0 Hay que asegurarsede cerrar la vlvula de flujo mientras se inyecta la solucin de lavado o Un error frecuente es dejar d e i -r n solucin de lavado y despu8s cenar la vlvula de flujo, lo que permite que refluya cangre hacia el extremo del catter
Fundamentos de la angiografa mmbral

v r s v auks La Ca y sobre todo la Va tienden a suWr q a s m w o Es Importante manejar el &&ter con suavidad kb?mantenme la gui de desl[zarnento hirmeda de forma que siga reshlando y pase a trav&s del catter con rapfdez Las medidas de limpieza habituales han de ser mayores en la angiogmfa cerebral que en las angiogmfias perif&ricas 0 Un pequefio mgulo sanguneo que se Inyecte de forma inadvertida puede prowicar un accidente Isqumico 0 Se debe tratar de mantener tos cateteres, las jeringas y la camilla sobre la que se reatiza el procedimiento libre de co6gulw sangulneos o Se pueden colocar gasas & a l &X S Q la sangre que cae en la camJlla ~
D w p h del procedfmhto Mantener al paciente en 6bservacin durante 3-6homs sin mover la pierna sobre la que se ha waltzado la puncin
Probbmas fraeuenbs y Complfeacioms Compliaclones en la zona de puncl6n Espasmos de ia Va o mn menor f m e n c i a de la Ca A~~ldentes lsqt&mico cetebnles ' - -
--
Blblloprafh -da l Kandaur 0 et al: C a M artery M&:Prospxw awnparim d CT, three-dimensional . Wlnlum-enhanred MR, and conventroml itngbgmphy. Rad* 220:179-85, 2001 2. Wlp& SM et al: C v m t mk of webral angiagraphy in ttie dlagnasis d mrebrovamiar di==. hJR 159:191-7, 1992 3 Qpdan LR et al: Angfwraphy in fmtkW?s . o c t i h cerrbmvasailar disease: Viovs of a sboke neumlogist and nevroradb!cqlst. AJNR X2:593-W1, 1991
l l u ~ 6 que mu n
de un aneurlsm. la marca de k -1
un rnltm~dtfer una espir y n el interior La ilushci6n de detalle muestra la ademada allneacidn de

m
(grts) y la m a r a pWrnaI
de( micmcatter (tiegril)
an-
tes de -nrlerse.
CaraFtersms Rindamentaies DeBnici6n del pmdim&nb e m b d i n mn ecpimles 6 aneuiicmas intracran~les Conrexrp Elhita que hace necesaria el procedimiento: aneurismas inmraneales * m o r acaso para d p ~ r n i e n t o se mioca un atter guia tranJfemral en la : ICA con la subs$ulente colocacin de un microcatter tnaaneurismtico y lb embplizadn de ecpimb Compllcaclones ms temdas o R m del aneurisma m 0 Acdidentec eerebmles IsquWnicos o Odusih de ramas vascuter& o P r o k p de las espirales hacia los va=!. ~ de los que depende e eirisurlsma l i Recuttadm espsdos: exdusln de aRwnsmas de la circulaclbn cerebral
Antes d d pwcdirntento
mcbne$ Contexto ci m ln hace necesaria el pimcdimicnta: aneurismas intracramles rotos o no con gemmkia apmplada del cuello del aneurisma y falta de Inmrporhcih de m a s M el prlprinclpal 0 Aneurlsmas de las mmuntaintes anteriores del extremo basilar y paraclinoideos o Las aneurismas de la MCA suelen sr mis succeutibfes al cierre am cfiDs debido e a su ac~&bHidad quldrgtm y a la frecuente incbrpradh de ramas del vasu ci@t que dependen
Il&aum
i
0
CBometda/lacaliraci5nd&vorable del aneurisma Incapacidad de a ai trneurlsma debido a oclusionW vesnila~s pnixirnales Insufidench renal (relativa) Coagutopatia m .comqida (~!&lva)
Comprobaciones ESrCrdios de imagen RM y mgiM prevas) m C a de wntriculostomfa para colocarlO antes de colocar espirales en W padenbec con aneurlsmas y wrstriculomegatia = El equipo de wntriculostom/a debe estar en la cala (con fcil acceso)
m,
A ) Aneurisma es@rt# de cueAnwrf3ma t&mIt7l inmm de b IC4 der llo estredm que wrpe e la bifvrcaa'dn d= IC4 (echa) que se descubrl en la RM de esle @ente de 61 aos. 5) El aneurisma se tratd con &#o mediante waha espirdes (Rech).
a
o
BVN, creatinina, TP, m, ZNR Dkponbllidad de anest.esia (la mayora de los Casos se miizan bajo anestesia
*mi)
Medicamcnb de cido o Anwrlmas integm: 75mg de ctopidogel (cl@idogrel) y 3 5 acetilsallcPlw al rjla comenzando 4 dias antes del procedlrniento
InstrurheMal
o
o Un introductor de 6
o
o
o
0,0457 m c t a l l con e q i d S (&ddor-1UiB, Target, Pmwler Pluq Cordls) mqfbe M h t q u h de 0,0254 m s de 4457 m (Synchro, Prmison Vascular, TmweMl, Target; o Agihty, W s ) Esprmk ddsdes&&ks de 0,0254 a o de 0,0457 an (10 espirales pam los
2 vlvulas hemwtacas rotaPoriw (RHV) C a t h r e guh de 5-6 Fr fhivoy, Cordi; o Guider, Target) Una gub extr;9rn@da t n d l i i de inkrmmblo de 0,096 cm (guia metlica de AmplatL exhrrigida; Cook, Inc.) H i a m t & e ~ e ~ marcas pmxitnale (a 3 an d&e el extremo) y dimies con 0,0254 gn compatible con espirelec (Exdsior-310, Target; Prowler 10 o 14,, Cwdls)
Un equipo de calidad alta de angbgmfia ton fluwwmpla biplano Ft, un mtrwngiocat4ter de 5 Fr y una gua de desllzarntento de (3,090 un de w e angulado Wm
anmrfsmas < 10 mm) Espir;ilec de ennrarcah 35 (kget, Mkrus, MicmVention o Cordia) Espirales de relleno no 30 (Target, Mlcrus, Micmvention o Cordls)
Pi.owdimlento .. . .
e t -
v Se lavan Wdos los ca&res/intruduclorer
en decbito supno S coloca una marca Padiopaca en La mbera para las medlcio& e
Control a m r i s m i c ~ mediante ovillas

S activa el revestlmlento hidrofitico de los c ~ r e c / g u l a s e metlicas sumergiindolos en suero salino de[ amcedirnlenM %=mete al paciente a anestesia general y se le mlota una ronda de mley Se accede a la arteria femoml y se realiza una angi~graria baml o 9mide el aneurisma y se selecciona la p r w i n de trabajo que muestra de forma ptima la relacin entre el cuello del aneurisma y el vaso del que depende Se admlnlctm heparina ( A C i dos veces el toWot) si el aneurisma & integm E los anwrismas rotm: se heparinlza d a p u b de colocar la primera espiral o no n se hepariniza en a w u t o Se accede a la EC4 de[ lado que va a tratar con una guia meldlica de declizamjento y un catter de 5 Fr 5e ancla una gua exkm@da de Intercambio de 0,096 cm en la EC4 y se intercambia guia de 5 o 6 Fr que se cotoca por debajo de la bifurcacin pbr el Ce celwciona y se avanza la guia hasta la altura de la ItA cervical distat y se
conecta a la RVH el goteo de suwo dalino h~rlnizado/preaurizado Ce obaene une imagen que sirva como mapa de r u b en la proyeccihn de trabajo Ce incerta el rnicrmt&er/guia (conectado a la RVH con el goteo de suem salino heparinizadolprewrizado)y se col= el extremo de la mcmguia en el aneurisma y luego se avanza cwi cuidado hasta el aneurisma o El m r n o del d k r debe sltuarce cerca del centro del aneurimia: si se sita e[ @xtr@mO Corstra la pared puede romper el aneurisma al colocar la espiral r Se coloca una espiral de enmartado 3D de dlmetro/longitud apropiada y se realiza una angl raffi o SI la anglugm a no muestra prolapco de la espiral se desprende la espMI con un sistema e l m l i W (Target, Micrus) o h i d d t i c o (Microvention, Cordis) Luego el aneurisma se rellena con &piralec de relleno cada vez mAs pequeas 0 Una vez colocada la espiral 30 pueden colocar las dems con un mapa de ruta obtenido sin contraste para sustraer la masa de la &piral inicial realiza una 6Wma anglo intracaaml para deccartar complicaciones embliaii Se suspende la heparina y se retim el Inttoductor cuando el ACT es <180, (o se m un dispositivo de cierre) z ia p r n a t i w Quirrgicos: cierre con dlps
BgppU&pdel procedimiento Se i n g w al packnte m la U U vigilando w situacin neurotgia y .Su TA h u i d o s i.v. (NS)
Clopfdogrel x 6 semanas y ado ac&lsalidico de por vida en los aneurismas integros tratados con e ~ p l m l ~ ~ Angla de q u l m l e n t o a 1 5 6 y 12 meces para descartar nuevo crecimiento 0
Pmbkmas h c u m t & y wrnplbciione5
l k E wD t
i
Loc anettffsmcon cuellos anchos pueden precisar completar la tcnica con
balones/endourt&s c o r n a ~ ~ c a c'i o ~ ICtuS (!OS inlribidores de la GP Ilb/lIIa son tllec en aneurismas integrOS) Rotum de aneusmac Ise debe diswner de sulfato de protarnina y estar preparado para colocar con mpid& ms ecpihl&)
L-
Bibliopma sekalonda
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Angloplastia para el vasoespasmo
pdda traer conWwb mYa del vaso).
p ~ ~ r rmeestat AP I um &fa de Ja ICA tzguigcb d ~ ~ ~ a ~ ~ ~ m $ w t r i m y ~ t r ~ l e m n d @ s d t r u & twiwna de dB k b e r . Ex* un t r ~ ~ ~ n e &nlljCBtiwm ~ a W i l ~ f d ~ ~ qoe ta al q m e n b M de h AC4 i ~ g u '(flecha amaf. E pm&o mrrekbd s nada con C anitwW excluir wi$ A l hipaplddta [su ,dtIataabn
by*
C a r a ~ c a fundoim-b s
Definiaih del p W i m i e n t o : angioplasa ~nsluminal pere&nea (PTA) para el
vm a o
El -pasmo es L causa m k lrnpoftante de incapacidad y muerte tras la a mtum de un aneurisma intmcmeal Cn odlnico que hace necesario el procedimiento: vasoespasmo sintmhtlm (deficiencia neuroliigica progmiva) segindario a una hemorragia subatamoidea El vasoespasmo wele comenzar en el 3.' dla, es rn&Mrnoentre Ips das 6-8y se w e ( w hacia el 12,a dio tmc la HSA Mejor ectrategla para el pmcedimi&nto:un baln disterisible para la PTA de la ICA, de tas arterias verbhrdiadiara, de las arterias M i y A l Complimf6n(~)d s mlda(s):mtum del vaso y hemorragias por reperfusin de las m a s fnFaira&as unfrecuente) ' FEcsulWo -0: mbleclmiento. del dimetro del vaso y del flujo sanguneo
Aates del V l m i e n t n
Vas&spam sinbi-dtim w n d & o a hemorragia cunaramoiaea o Wiactario af tratamiento m&fm m Tratarnimb de la Mple H: hemodilucl6n, hiperknslon e hip-volemia Antagonims del caldo: nirapdfpl~ mg cada 4 hm%~ 21 das) (m x 0 Se usa a menudo junto a la Infuslh e papaverlna (en 10s- casos de vasos distales no accesibles a ta PTA)
Q m m m 2 M h
Decamillo
Lona(s) grande@) de lrtfarto/hemormgi

Comprobadanes 0 Una angiograffa prwia para eJhidiar el
m.& los vws
antes del ~xiecpacmo
Angbplasth para el asoesparno
La stwd6n neurolgica del paciente pam predecir el territorio afectado Vstoctdade5 del Doppler trzinccmnml(TCD) Un incremento brusco d d TCD >120 cmlseg o una relacin MC4/lCA de r3 se s ma i r n C O la aparicidn de vacoespasrno (26 = espasmo grave) a t ewa ~ 0 TC M los infartm, hemwraglas o hidmaefalis o Dfsp8nlWlidad de a m e o BUN, cteatinlna, TP, IIP, INR
o
o
Es obligado no m r por error un vaso.que.es hipoplsco y no espastico, debldo al i i e s g ~ m m de
~
a
Sala Be artgicgmfid bt&r de 5 Fr de neuroangiagmfia y una gua rn&lim de deslizamientu de -e angulado de 0,090 un Un c a W guia de 6 Fr Un vlvula h m m rotatora (RHV) Batonec de angiopkma distwisibles = Dirigidos por flujo: baln de sillcona no desechable Endeavor (Target) ' Cobre guiar Centiir (Target), Commodore (Cordis), Hyperglide (MTi)
[m):
Proaedimimto . sdd a f ~ Se accede a la w M a fernoml y se realiza una eingiwrafia diagnstita Se W d i a ta presencia y exbmi6n del vacoecpasrno Se p m un kln con un 50% de contraste 0 Las b u r t ~ ~ j a ~ d e aire dhnden a travs de I i silicona (se infla y se deja sobre la mesa 5-10 min) 0 Endeavor: Se utiliza una gula r n e t a h de 0,0234 cm (colocada a travs de una RHV) para dar soporte y avanzarla a la akum del baMn o LaS sistemas uTW se preparan con una RHV y una gua metlica adecuada a Una jeringa de 1cc y une talyula dg flujo/llave conectada a la RHV.pata las
a.
Q
inflad&
Angloplastia para el vasuespasmo

Se debe tratar primero d lado m6s srrtomatico wndiendo la rarbtida externa con una gua h l i c a de deslizamiento y awnzafido el w t h r gua hasta la arteria cartida comn, 10se selecciona la ICA y se coloca e[ caGter gua en la ICA cervical distal o La ICA tiene tendeicia al espesmo en estos pcientes y en situaciones hlperdinmicas (movlrniento del d e r gua) puede existir predisposici6n para las disecciones Cei decide si se hepariniza y si se utiliza heparina el objetlvo de ACT mediante un bolo e infusin es do$ veces al contml \acoecpasmo de la ICA 0 Mapa de ruta lateral y baln Endeavor 0 Se realiza una pruebe de inflado en el segmento mv&Tma o Se avanza el Endeavor hasta el nivel del vacoesgasmo y s rgallza una sere de e al menos 4 infladm m r b secuencialec (25,50, 75 y 100% del diarnetro original del vaso) o Se m el balbn disblmente y se w p k la secuencia Vasoespasmo de la MCA, de la wrtehbasllar y de la PCA o id misma tmica que en d vasoespasmo de la IC4 p r o mn el mapa de ruta en AP o Habitualmente se limita la PTA a Ia MCA pmximal (MI) y PCA (Pi) Va-pasmo de la ACA o Los @lona g i upor flujo aca?den a la ACA en ~10%de las vec& m U flujo wlatwal m la PTA de la ICA y MCA puede ser suficiente, si se M I P a una PTA se suek predcar un h16n OTW
m&l
+
Despu&sdel proeadlmimta
Se devuelve al paciente a una unidad de urldadoc intensivos neumlglcos nallrando cornpmbauone frecuentes de la situacin neurolbgica
y mpticaeiones
Problemasfmcuien-
Pmblemas
No debe er~hrse forma inadvemda en pequeas ramas colatemles (p. ej., de PComA, AChA, o PICA) debido al riesgo de rotura con el inflado u Es imprescindible disponer de un mapa de ruta: ante la mnima duda utilizar * an-h general Pude s r d I dilatar espasmos f m l e s con batones guiados por flujo debido a e Hc1 $u disposid6n en pepitas de siindia o Deben u l r e sIst@m ms OrrW (mas estables) si es necesario IrnposibiIidad de acceder a la ACA: se debe esrudiar el flujo colateral y determinar las nececldacks o Si preciso se utiliza un cisterna OTW o se infunde papaverlna con oduSbne$ intermitentes mediante balen de la MCA con Endeavor S debe wrnplmtar en las Mgbs d -pasmos e e dlstalec o inaccesibles con la infusin de papaverina
Graves
0
o o
S-10% de riecgo de iC&is o m w r k Hmomgias por wpehsi6n (infreaientes)

Rotura del vaso: suele x r debda a la dllataclhn de ramas colaterles pqueas
BdMWgmfm $aleccionada
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Angiografia carotidea a nivel &lico
Esquema p r d f i ~ . poligwic d Wil(ls que muestra un gran aneurisma lobulado de k aCoA c rotura hacia el espacio subaramoideo. Tambin se dibum jan aneurims ntegros en la MCA y PCoA (flechas abieeas).
Caract&Hk# fundament8les
Se deben discutir las Indicaames y los objetivos del procedimiento con el servicio responsable del paciente Se debe adecuar el estudio para responder a ios problemas clnlcos Se &be atewrlmr en primw lugar la art@riaque m63 i n t e m Los ictus emblicos y ia rotura de aneurismas son las wmplicauones ms temidas
Antes dei procedimiento

Las hernmagias subaracnoideac (HSA) y el vawespasmo son las indicaciones urgentes ms frecuentes Estcncis camfdeas y aenosis arteriales intracraneales MAV y vaacufltis t i s r a l @ s Acddentec icq&nicos cerebrales agudos en candidatos a trornblisis transcatter Valwacibn preopemtoria de tumwec como meningiomas gmndes para determinar su aporte ~asailar,.mpwblr &&te mmbosis de Ios %nos y en tos 1 %de SI 3 smbolizacin endmccular
m
Posibilidad de obtener la mima informacin mediante estudios menos crueRtOs Comprobaciones o Antecedente de hemorragia, plaquetas, TP, INR, creatinina o Estudios e q d f i c o 5 ATC, ARM o arteriografas previa o Antecedenw henfemedad vasalar relacionada c6n las zonls de puncin y la aorta o Se debe escribir una nub previa al procdimiento Instnirnental 0 Fior favor, vanse otros opikilos a cerca de la angiografia carotidga y vertebral
Oesarralb
m,
kaeedlmlento Decbito supino .

-a t r ct e y la guia metilica de ddizamiento
conaste que muestra una HSA dtfusa. 8, C, D) DSA que muestra mltiples aneurismas pequeos (&chasJ. El gran anwfisma Irregular de la AmA { , d ~ h a es el que se rompi. C )
A) TC con
Hay que asegumrce de que lis prirrgas de lavado hepinnizadasy las que contiem c o n m se encuentran lih%de burbujas
&!l&da E m varias cbsificaones tiim de la anatoma de la ICA M m Un forma dtil de describir fos &gmtw de la T C l es la siguiente: cervical, petrosa d e n t e , petrosa horizontal, precavemosa, cavernosa y supractinoidea que
luego se bifurca en la ACA y MC4 Los cegrnehtos de la a w l a ~erebral anterlw {ACA) se denominan A l , AS, A3 y A4 a La arterla comunicante anteriw conecta a izquierda y derecha con las uniones
Al-A2 Los segmentos de la arteria cerebral media (MCA) se denominan MI, M2, M3 y M4 del Droc&m& Se.colocael c&&r en la arteria cartida mmbn (Cm)en la arteria cartiida o interna (ICA) Las renbjas de la CC4 wn que las posiciones suelen ser mas ficil de seleccionar ron el ca&r y suele funaonar l a s m j a s de la posiclbn de la I C 4 xin poder evitar la superposicin de las ramas de la ECA, la m e m probabilidad da que el catter salte y que los pacientesc criticoc se muevan duwrite las nyecclones al evitar ia inmmodldad de la Inyeccin
d e m m s k e n la ECA
m-
emmo en palo de hockey L birnmclh de la %SLA (CCAB) tiene una forma parecida a la letra *U* con la a EC4 anterior y la ILA pasterior Se deben hacer siempre Inyecciones de contraste m el &er en la CCA para estudiar la CCAB antes de cr&a con la gula metlica y el catter Las argiograias utilizadas como mapa de ruta en proyeccibn lateral resultan les para seleccionar la ICA Si la ICA eC muy pemieable, se dirgei strnplernente el extremo dista1 del ca&r en sentido postwior y w avanza &re una gua a la ICA Algunos mdl6logos vascularec utilizan *pulsas* de inyeccin manual de contraste para que cjnian como *guk hidmstticai~ Se d& mtar de Qolocar el m del en La IC4 pamlelo al eje largo del vaso
Angiografia -&idea
nivel cefailiai
provecciones habinialt?c En la proyec~lh pwteroanterior se superponen los techos orbitarios con las crestas petrosas o Mejora la visualizaci6n de la bifurcacl6n de la IM, de la ACA y MCA En las pmyecciow laterales, se debe tratar de superponer los techo$,oybitarios . .con los bidos. . externos 1 Proveccione4
Una vetocidad de inyeccin tpica con un catter de ICA es 4 u por segundo hasta un total de 6 cc
Se dekn valorar las TC para ayudar a localizar el lugar del aneurisma El objetivo es delimitttr el tamao dd aneurisma, su orienteidbn, relacin con el vsd del que depende y con las ramas adyacentes o Para medir los aneurismac puede resultar til colWar una moneda #e 10 centavos de EE.UU. anterior, posterior o a ambos lados de la cabeza o Una moneda de 10 centavos mide 18 mm de di8mMro 0 Algunos equipos de angicgmfia llevan incorporadas utilidades de medida E Importank tratar de mostrar damente el cuello del aneurisma 3 o Pueden ser precisas rniiltiples p-onec oblicuas y una proyeccibn magnificada o Las velocidades de filmado rpidas prmlten ayudar a diferenciar asas vasculares tle aneurismas 0 Resultan tiles L s anajoqraflas rotacionales a Otm objetivo adicional & ~~r aneurismas mltiples 0 Un estudio c o m ~ l ~ 0de Incluir los territorios carotidm Y vertebrobasilar con ha visuatizactdn de-la arterta comunicante anterior y {as arterias cerebetosas posteroinferiores de ambos lados Se debe comprobar la existencia de circulacin colateral y cualquier rama que surja de la cpula del aneurisma E aproximadamente el 20% de los casos existen mijltiples aneurismas R 0 Los hallazgos que sugieren una posible fuente de hemorragia en el mayor mmao, la forma irregular y una mayor cantidad de sangre adyacente en la TC * Si se realizan todas las ln eccones en la IC4 y no se encuentra un aneurisma, se debe realizar una in-ln con el catter en la CCA ya que puede mostrar otra cartsa de tt@mormgiacomo una flctuia arteriovenosa dura1 (DAVF) El dirktim diferencial de la H S mn arteriosrafia neqativa i n d w las hemrraqiac perlm-mc&licais knlgnas, las arteriogmfiasncornpi~tas, las pc5Waumb&s, los aneurismas t r o m M @ . I w anwrtcmas amoullformec. las DAVF v loc tumores La &lizacih de una anslog~& del cavado de a aorta mihclca es k en paenm l mayores, y que el o & los vasos gran& puede estar estwhado y la anatomia a r e i torhiosa afectar la pocibilidad de guiar un ca&r para el batamientu endovascular
Hem-
Los mdi61ogc vasculares deben eshr familiarizados con las proyecciones de Towne, Waters, h m r b l t a l oblleua y subrnentonianouerticialw
Wspus del procadirnlento Mantener al paciente en observacin durante 3-6 horas sin mover la pierna sobre la que s realiz la punctbn e ProMemas m e n t e s y c o r n p l i ~ d o n ~ Complicadonesen la zona de puncin Espasmo, diseccin y accidentes cerebrales isqukmicos
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5,
Angiografia de la cartida en el cuello
Itustracl6n grfica de la atemclemsiis cambaea leve y grave (ACVD). A ) Los signos mds precoces de la ACVD srrn /as asestras gmsass y un ligero engrosamiento Intimal. 8 ) Estenosts grave con hemorragia dentro de la ptaca, se mueshan la lcera y 4mboEos plaquetarlos. C a l 4 0 MSCET del % de estenosis = b-a/b x 100.
C a m ' s c a s hndamenlaks La Irrdicacibn m6s frecuente es la evaluacin prepmtoria de las estenosis carolidea5 Se deba Mar de ateterizar de foma celectiva la arteria que ms nteresa en primer lugar La proyeccidn oblkua ipsilateral suele s?r la mefw para reducir al m i n i ~ o el cdapamiento de las arterias carbtlda interna (ICA)y cdrtida Merna (ECA) l a s isquCrnims son L complicacibn ms grave a
A n m dei pweedlmtenao kdicactpnes Ecografia (EC), ATC o AMR carotfdm sugere* de oclusin o La angipgma puede mwbar una oclucibn de forma ms pmlsa que la EC 0 Las estenosis de gmdo alto se tratan habitualmente con cirugla, mientras que las ocluclOn~ suelen recibk tratemknto no quirrgim ltstenosis de segmentos largos de la ICA, para determinar si son susceptibles a la drugia habitual o si sir &end@n por encima de la mandbula siendo menos subsidiarias al Uatamiwita quirbrgico Como wrk de una arterfogcafia cerebral donde la mna de nterb es la
lntrmneal
Q
Los utudim de Imagen de los vasos del r u i l b pueden ayudar a planificar el
lmamiento
Angioplactla y mlocacin de endopr&is Tmumatismo~ cervicales en la car6tida
Si se puede obtener la misma hiformaci6n con pruebas menm cruentas
aecarrollo
hmprobaciones
Anaiwrafia de la cartida en el cuello
A-D) Se muestran 4 proyecciones de la DSA de la cartida comn. L estea nosis mxima se perfila en (8). Para catadar el % de estenosis v4ase ei grAIYW en la pdgina anterior.
o Ante[zeQente .o Se debe w i b r
I
A n t e d e n t e de hemorragia, plaquetas, T , TTP, INRI creatinina P da wplwac[pnas pWas (UIS, ATC, ARM o artehqrafias m l m l e s ) una nota previa al prwedimiento
Instrumental o Caktms am extremo en palo de hockey para la =&da (Cal derecha y para las amias vertebrales (Va) En papacierWs j6venes los wt&rec con extremo en palo de hockey se pueden ui3t1air p a n ambas carSHdas 0 8 ca&er #3 de S m s resub til pam erectionar -&das cwmunec iquierdas QCCA) con orlgen rd , -o freaientes en pacientes mayores o Una gua rnettica de W k a m M t o de a m o largo de Q1096 cm de dimetro o La utilizadn t e Rtbuhduras de conexin entre el c&r $ y el i w o r mednim multa uol, yd que permite comprobar si existerl burbujas sin necesidad de aspirar ssngm al inyector A
Procdimkmta
k W b supfnu
mteterlzaclbn de las a ra mtitias mf s ta rm m n &echa {RCW a a %wbdelaa*r La RCCA se sude cateterizar dmtarmnte La prtnclpal ewp& e cuando existe una a m a lnnomlnada tortuosa s 0 La gula m & b puede tender a irse a la a r m a subclavia derecha 0 h a s situaamec resulta til disponer de un mapa da ruta
afia del de la aorta ter- ( T M Se debe utirizm un mt&er m a l a de cerdo para obtener una TAAA en prg.eCdwre OAI y OAD Se debe tshidiar el cayado abrtico para eltgir Iw catktem adecuados para la
,.
La ventaja de los catteres con extrema en palo de hockey frente a los de
Simmons es que los cacteres en palo de hockey no precican ser preformados facilitando la cateterlsacin de la ICA 0 Los catteres en palo de hockey facilitan tambin la cateterizacibn posterior de la arteria vertebciil m La gua metlica de deslizamiento S pasa hasta la RCCA seguida de un catter E con extremo en palo de hockey S retira la gua metlica de deslizamiento y se lava dos veces el catter e m En los casos de angiografia de las estenosis omdeas, el extremo del catter se suele situar en la artwia cartida mmUn entre las m a s proximal y media 0 Esto resulta a menudo tambi4n adecuado para las angiografias de los aneurismas cerebrales, po a v e e s se d @ wtambin cateterizar la arteria r wrbnda interna Las proyesclonec tpicas de la porci6n cervical da la arteria carbtida interna son las oblicuas ipsilaterak, la p0Cteroanterior (PA) y la la&ral + 5e debe m r de colocar d extremo del catter en ia RCCA de forma oue se M oriente paralelo al eje longitudinal del vaco y no S@ apoye wntra su ~ a i e d Se realiza una inyeccien manual para ectudlar el flujo y seleccionar la velocidad de inyecdbn Las velocidades t i a i c s de lnyeccibn en la angiagnfia de las cartidas comunes son p de 5 a 8 cc por segundo hastg un total de 7 a 12 cc 0 Una velocidad utirimda con frecuencia es 6 cc por segundo hasta un total de 8cc , , Selecclon de la a r t e r u o d a tzauier& En pacientesjvenes el origen de la LCCA es relativamente recto pudibndose cateterizar habttualmente con un &ter en palo de hockey En pacientes mayores el origen pude ser m6s angulado Cuando la LCCA nace de la arteria Innominada se habla de *cayado bovino* La cartida izquierda con mayor frecuenaa nacer directamente del cayado artlco El paso clave e retlmr muy lentamente el &er de la RCCA-artera Innominada (R-IA) 0 SI se hace demasiado rpido, el catter fallara e ir6 a la arteria subdavia izquierda Al retirar el catter se debe mantener su extremo apuntando hacia arriba de Forma que *saitea a la LCCA ; Se debe Inyectar contraste para confirmar que se encuentra en Ia cartida izquierda y despub avanzar et catter hacia dentm hasta asegurar su posicin para fllmar ias ceries angiogrflms un mMer U Simmons #3 tiene un extremo de mayor longitud que el #l o el a2 Algunas LCCA muy tortuwas d l o pueden seleccionarse mediante Simmons #2
Ei Simmow #3 es el catter utilizado con mayor frecuencia en el hospital del autor El m m o del c a e r suele prefwmarse d n d o l o en la unibn entre el cayado arcu y la aorta descendente, pero la arteria subclavia puede utilitaw tambi4n para prHmnar el extremo El extremo se apum hacia arriba en la aorta astendente y el catter se retlra para M o n a r la RCCA o la LCOI Para $elecclonar la LCCA a su salida de la R-IA, se debe girar el extremo hada delante mientras se retira lentamente El caeter de Slmmons tiene la c a ~ r i s t l c a hnim de que el avanzar el catter en la ingle hace que su extremo r e t w d a 0 Es lo contmrio a otros cat6teres de angiogmfia Entonces, el catter suele asaltar* a la arteria mrtida cornun izquierda
O #3
S el caMer se reaierce arriba, esto dar lugar a un efecto de giro que ha de i

liberarse antes de asegurar la poslciiin del catter SenciHamente se retuerce el catLer en sentldo contrario de foma que el asa diml del Cimmons se abra Se debe Inyectar mntmste para confirmar la posiclbn en la LCCA
Se d& mantener al paciente en o ~ a c l durante 3 a 6 horas sin mover la n pierna donde se realir6 la puncin
Pmblmss frecuentes y complimheiories Compllcaaones en & zona de pum36~ Anudamieoto del atter de ~ m m o n s I s debido a embdias de aire, trombas o placas desprendidas de atemcierssis m Icnis debido a disecEi6n por la gua meAlica o el catter .-. srbiirairii SedecdOmMlm f . Y o u m DM et al:injeblon m& f6r nwmngiogmphy: Results of a uiwey, AlNR 22:183840,
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CaractedstimsRmdamanaBlss M n M n del pmcedirnenta: rev%ahrYtacih carotidw endovascular Contexto clnico que da lugar at pmmlimiwito o Estenosis carotdeas s i n t e >SO% por los criteriw del North American Symptomatic Carotid EndartwWtOrny Trial (NASCEF) o Ectemis camtideas acintomtlcas >70% por 1 c Crlteriw del W E T 6 Mejor &mhgia para el proaedimiento: se coloca un introductor tmnsfemoral en la CCA m predilatadn mediante angioplactia y coiocgci6n de una endoprtesis autompndible Lpmpllcac$nec ms ternldas 0 1chtr;embiiIim o Bwdlcatdh y asistolia debida s ectlmulacln vagal * S I n d r m de hiperperhisin cerebral y hemorragias ResuItado espmda 0 Estenosis redduales ~ 2 0 % o SIRdntomas neuroibghs r e c u m t e s
Q
1nd-meio
La m l z i b n de endcprtgis en la amna =mtK(a (a) siendo un contina tratamiento en inv&i$acih que se realiza habitualmente en pacientes con riesgo alto ppm la mdarkmbma c a d k a (m) 0 Cmorbllldad cardiaca y no carck'ica signbtivas o Oclusln wmtdea contmlatsml o Estermis recurre* tras la CEA 0 Estenosis tras i radiaclbn de la c a k a y el cuello (fibrwis) a o Bifurcaclbn carotidea alta (mmandibular)
c i o Coaguhpatia no corregible Infarto lobar reciente Signo angiogrdfico de tromba a nivel de la estenasis Insuficiencia renal
m
m
. .
T m ia a&&&.
m I i d ~ W p d t d s % w 2 *t
*~
3) Pmpw& lateral de la e 4 m k mh la gua a su @a~ ~ ~ ~ ~ I W M W I W S W Nose ~ ~ ' I ~
(m& &&?asmlarj.
I&db
o
Amphtr: extramiglda; m, Inc.) Una mlcroguia de intercambio larga de 0,035 cm o Un baln de angiopbsMa de p f ~bajo de 4 x 40 rnm l Cordls Endwaxular) o Endgidksis autDeigiandible (Pmke Stent; Cwdlc Endovascular; o Wall&ent; F o n Sclentiflc Ccirned Inc.) o Un baln de 5 o 6 x 20 rnm pan la ppsdlatacin (se debe utilizar el dl6metra de la ICA distal}
o
Compmbacbnes O Estudios de irnwen I c RM. S Y anaios . f . . . - rev vi as) 0 BUN, matinina,-TP, INW Trapment0 m&ico o AddD acetllsaldico, 325 rng al da comenmdo 4 dias antes del prmedimlento o CbWrd, 75 mg al dla, comenzando 4 dias antes del procedimiento o Gi o i l t (bbisiul), 0,2-0,4 rng .v., administrados antes de la angioplastia Ic pmau para evitar la h d i r d i a o Hepaflna, 5.090 UI (para mantener el ACT dos v m el mnkol), antes de d o a r la gula o L a f m c o s hipotensores S mantienen el dia del pwdimiento ? o Se hldrata al ~ X I W I con w m salino I.v. ~ Instrumntal o Sala de angiogmfia o InCmductor &e 5 Fr m un &ter de d a de cleirdo, un o de neuroargiogmfa tW y una guh d l i c a de Wizmiienad & 0,090 m Ue m k m angulado ~ o Un introductor guia de 7 Fr y 90 c de longitud (Shuttle, Cook, Inc.) m 0 Una guie mettia de inteFcarnWo warrigida de 0,096 cm (guia metlica de
m ,
(m;
Sala de angiogmfia m el p a c h t e en decbitu supino Se dm una mara radiopaca en el lado ipcibteml del cuello pam mlirar medidas
del i m S iman todas la ~es/introductoresres e 5e acaba la cubierta hidrolilla de IQSc a m / g u a s mediinte su lnmersi6nfa salino . . m del l2uwhEm 5 Se coloea un8 sonda de Foley Se accede a la arteria femoml y se realiza una angiografia de tres vasos o Se estudian las colatemlec y se establece d ;isPecto basal de la vacculatura
o
6 n
S miden las &@nosicy se s e f m n a una endoprtesis que sea 2 mm mayar e que la parte mayor de t m r i a que haya que cubrir a Si la endoprtesis se extiende hacia la CCA, signlficaria una endoprtesis de 10 rnm en la mayoria de los varones y una e n d o p r h i s de 8 mm en la
intracraneal
mayora de las mujeres Se selecciona la ECA del lado que debe tratarse m una gua m&lica de desikmiento y un t8&r de 5 Fr Se anda una gufa metdlica d@ intercambio mtrarriilda de &O% cm y se intercdmbia por et IntroduiXor guia de 7 Fr y 90 rm m l d n d o l o por debajo de la b i f u d n Se atmviesa la denosis mn una guia m&lica de 0,035 cm y se pvedllata con un kl6n de 4 mm Se campruebat el resultado angiogdfico a travs del inWducbr gua Str puede Intercambiar por una guh m&licia de 0,046 cm si existe una tortuosidad sIgnifiwWv9 proxirnal Cambiar, desplegar la endoprtesis y realizar una artgiografia con la gula a b v c de la endopr6ksii S m d i a SI es necesarfa una angloploCtia tms la calbcacion de la endoprdtesis e 0 Si existe 120% de estenosis rsidual e ptimo s 0 Como las endoprdksk autwxpandlbles continijan expandiendoce y la mayoria de los episodios &? embdia se producen en la pmdilatacin, un resulhdo no ijptlmo inicial puede ser a menudo aceptable Se realiza una Urtlma angio cervcal e irttracraneal para d~cartar'compliiciones emMlicas St suspende la heparina y se retira el introductor cuando el ACT <180 (o se utiliza un dlcWCitivo de cierre)
m g m al paciente en la U U x 24 horas con una vigilancia estrecha de la Se i n

sba66n neurdc5gica y de la T A -175 mgldia x 4-6 my 325 tnglda de dda aceeilcalldllco indcfmidamente
&u&
de^ p d m l e n t o
EQmm
Cuando existe un Migen angula& de la C A izquierda puede ser pr&w utilimr una C d & r de 5 Fr de 125 cm colorado de forPM m aa mvQ del lntmductor gufa Xl i
I c h (actualmente w&n varios dlq~wltitivoc prmmin distal en estudio) ~ de Bdicardia aguda o dlfwkh (puede precisar la implantaclbn de un marcapasos tempoml tranwenow o la infudbn cte dopamina)
Wbl@rafi salaccloW 1. Klrsch EC e al: Carotid artenai stent placemwit: Rewlk and follow-up In 53 patiwits. W m l a g y t 220:737-44, 2#1 2. iafwrris tC et al: EnOmastularstenttng fw c a d artery stwiosbc: Prelirnlnary experience h n g the C h a p e - F l e m o r y - A l ~ ~ T e c h n d o g y (SMCIRT) Stent. AlNR !l:732-8, 2 W 3. Vitek ekU d al: Carnd artery stenting: Te~hnicai considerations. AlNR 21:1736-43, 2090
Paciente anciano con una epistaxis intratable a pesar del taponamiento nasal. Una inyeccin selectiva dista1 de la IMA ( A ) muestra Irregularidades distales aterosclert!ws de las ramas esfenopalarlnas distales (flechas), pera no hemorragia m v a . El vaso se emtrolzb con PVA de 25D-3513micmnes y dos torpedos de espuma aglutinante.
Camck#ticas fundamantalw
kfinicibn del procedimiento: embofizadn transarterial de hemorragias nasalec inwrables 0 Las e p W s anteriores suelen responder al tratamiento conscmador Q l a e@ismis paCtenores responden menos al tratamiento conservador y a inenulfa wqukren urra embaliaacibn C & @o d i n h que da Ivgar el procedimiento o EpiStexIs p&iterhr wridstwite a pesar del ttabmiento conservador con
o
taponamiento naml Suden ser idiop&lm y s ven en la poblacibn anciana e Eplaxis,mn un tumot/mdriamadbn +lar subyacente Telangiectasia hemwr4igica hredlmria (HHT) Angofib~wnaW g r h g m juvenil (JNA) Carcinoma nasofarkiw Epimxis 2.- a &aumatismes/amgnca
= Tras r e s l n hhipoftcaria m n W n o i d a l (habitualmente de la
,
:
6 -.
a
ICA y amenaza la dda: puede cer pwclca el sacrificio de la 113) Mejor e t a e i para el procedimiento: erntmlizacin con mimateter del srtga segmento ptwigopalatino de la arteria maxilar intema (IMA) con partculas de
alcohol polMrrico (WA) Cornpflcacin(es) ms amida(s): CVqlc@guem 2.- a la comunicacin de la ECA. con la ICA u ofiAlmica Resultado esperado: la epistaxb no recidiva tras el taponamienta de las vas nasalw en el 87-97% de los casos
'
. d
7.
-4
~ n t edel pMcedCmienm r
Epktaxis posterior Inttatable

l.>:
'*-.
w- =.
1
Va& @bkm&e mn mngWh nasal y epiclawis, Une angografia de la rar W extmM (4 rnw6ba una m= hipww~~ilarirada nutrida por ia IMA mpatible # un i ~ 1 mMnQw. tumw se embo1L-4 antes de ~ m El la cinigh con PVA de 1!W250 micrones (S].
Niquna ( d o existen c o n a a r n d i rehtivas en caso de epistaxis que ~~ comprometan la vida)
QBsaWQ
Compr&adwi& o CBC, BUN, mtinina, TP, lTPr INR Q Ce debe estudiar la wpaddad del padenre de mantener la va respimtoria y s i se ve amenazada por una tbpi$taxis continua, Edebe realizar )a embolifacibn ba~o a an-i general
rnctnimentat
*
&
o o
o
Micmca~lgua M r i de gran Iuz jflenegade, PrQwler Plus) 0 Un goteo de suero salino hepannizado [precurizado) para el Introductor y el gua 3.000 UUlitm a Vailvuia M o s t 8 rammia para el m b h gua ~ o Espuma aglutinante y $VA de 1% mlcrones y mayores disponibles m Jeringas de 1 cc para el W y la espuma aglutinante A
Un ) m femoral de 6 Fr n m Un neuroangiocatkr hsabrtual de 5 Fr (avfs, 3&renstein,brber)
Uncat&rguadeSohFr De m m o a n g u m ( G u l k r hvoy)
Pdhitknto
Cafa de angiogriiiis con el paciente en deciibto suplmi 6n del i n w Se I m n todos los cat&re/introductores Sa activa el revestimiento hidromico de los cat&res/guias uimwgi4ndolos en suero salino
Fa4W d&vwedimk&
S accede a la arteria femoral y se conecta el sistema de lavado e Ce realiza una angiogiafla de la cartida comn con un neumngocatter para valorar la bifurcadn 0 Las estenwis de la ICA hacen ms sencilla la comunicaci6n ECA-ICA Se realiza una angiogiafla de la ICA o La falta de arteria oftlmica sugiere que se nutre de la ECA Se realiza una angiogfafla de la ECA o Se valom p r a buscar la fuente de hemonagia (habitualmente no se ve ninguna) o Se valora la pdbilidad de la existencia de municaclotm ECA-ICA m Oftlmicas m A la I 4 desde la arteria vidiana o d C W la arteria del agujero redondo Se intemrnbia por un &r gula y un micmcatter/gua metlica que se coloca sekvamente en la IMA dlstal (se realiza una anglwrafa) Se emtioliza hasta cbnseguir la hemwtasia con WA de 250-350 micrones (150-250 5i S un tumor) o Ce mezcla e PVA con 20 oc de contraste no ibnico con 240 mgVml 4 Se Inyec&n torpedw de espuma aglutnante (1-2)con una jeringa de 1 cc y contraste 0 La embdizaci61-1permanen& ( ~ p i n l e s ) mita Mums intervenciones Se valom la exkm4n del aporte a la cavidad nasal dede la arteria fadal mediante la angiograh de la EL4 y se emboliza con PVA de 500-750 m i m e s SI es m s a r l o El ORL destapona la v h nasal y observa durante 30 minutos si existe hemorragia SI sangra se embollza la IMAlfachl opuecta con PVA de 500-750 mlerones Se realiza la hemoctasia habitual postangiOgmfiaen las zonas de puncin y ce remite a la PACU aara m & r al Daciente a observacin
; e Ce m& la PACU y se ingresa durante un mlnlmo de 24 horas i a

! Infunde IUW Q
mm
Problemas
Graves
o o
Quirrgicw: ligadura de las arterias IMA y etmoidal
salino 75-125d h hasta que el paciente tolere liquida V.O.
La actijdad exoesiva en las primeras 24 horas Se debe evitar levantar & de 22 kg durante las prlmems 48 horas Sumergir la zona de puna6sr en agua x 5 das
Comunicaciones ECA-ICA o Se coloca un rnlcrcaMw m& all$ del vaso o se emboliza el vaso comunicante con espiral(es) para protegerle Riega pr & . la smetmoidirl (oMlmica): no accesible a la e r n b o l i ~ n
Ichis: w debe hepannizar al paciente: la trornb6lsis no resulta eficaz Isquema del tabque/piel: s d& considerar L infuslbn de nitroglicerina e a Otras compliwcimec o Neuropada craneal: hatamiento eswroldeo
'
m
1. Koh Vascubr g h s and endovasailar CUR 174:845-51, .. - 2. W h kEet al: E@sk&:ntmctabiearatomy, dsradouamlar tkapy. R &bn&t181:113-6, 1991 2OW 11: Idlopathk eprshiwis: adwy
n d.,
Wbbgmfladeffionada
3. W l o f f 3 et al: Theiapevtic peraitwiecus e m W i l o n in i m c t a b l e epistawis. Radldoqy 111:285-7, 1974
Embolhwih del me?lSngioma
p k h h n t o de ia Que rnui?&a una a m del tumor.
ieningioma pterlga&o & e &m,edema Y desw media. ng~ogm~$ la car#da extwna & (B) rneofngea meda dila(flecha) armo prrndpal riu.-.
a ' D e t i ~ p ~ c m b o preopemtoria dei ~mhtistro ~ 6 n arte-fial para redudr la pWf& de sangre en le m b n qulrrgim del menlngioma Coriraxto dinim que h mm r l o d procedimlentD: mit@omei h i p e m m k ~ o a MqoreBakgia para el prt~edmiknto.Ernbollzacjh del aporte sanguneo menfngdo cQmpllcacin(es) ms mW(s): embolmdh d-as -. no deseadas que d lugar a ictus o padlisis n w v i w s Resultados eswarios 0 Control de b a m a s nIrMc1as que no son m5ibibles a cirugla s o Reduecibn de la morbilidad quirrgita disminuyendo las prdidas sangunea5 y m e j o W o la visualizacin M ampo quinjqlm a AGOrtamlwito d tiempo qirinlrgicb d o Aumento de las p&ibiliddes & conseguir una m W n ~ 6 quirrgica completa
0
Ciismlnucibn de las reeumtzis tumorales
knawdna p-iwm
llidwmar
urta locaihci6n en la que se8 posiMe la dssvasculartm~n M&ngtmss N t w d s temporal @Ww del tumor en los cm lnoperabiec -a
canmiaomattsolutss
5samuQ
0
o Ariabrnia de los vaque nutm al tum& no subsidiaria LontFEtindlaiEtnes mWvas 0 Alergia al contwte (se debe prem&lim) o Imfiuenda m a l o Cwgubpetla no cmr@lk
Qrn~robacioneii
T &
o % 4
Josesbidioo de neuroirnagen disponibles: a q b g r a f i a ~ previas, RM y TC c m plaqums, el-litas srca, BUN, creatinlna, TP, INR
m,
In&& s W v g m d rnkmwttw en la arteria rnenfngea media antes de ia emho&&f&. imagen adgurw tras ta e~ibOlizacin(8) muestra una W w ' hW apwte a-1 al tumor.
( 9
*
r
+
Si el paciente p m n t a a i lb o hallazgos en las pruebas de Imagen w sw w cornpatfbles con un'dema sgnikitivo debe mrrsidemrsg la adrninis#drt prmpermrla de estemidec, d mrnlento anticomicial o ambas a d e mnciderar colocar una sanda de Foley 1nFtnmrn-1 o Un introckictor arteria1 de 6 Fr Un neuroangbat&r dimgn&ico de 5 Fr o l m gufa rn&lica de eximm angdado (gua de deslimmiento de 0,OW cm) d 0 Uri &ter guh de 5 O 6 FT (Envoy o Gulder) o Ur m^ttma&er G luz grande (Prowter Plus o Rertegade) r Una v6fwta ~ ~ t mhtoria a k (RHV) p&rael at&r gula 0 Una mirraguki M l i c a m n d de 0,035 cm) O PaRhdas Ue ~iWhOhOl (Wh)de 45-150 mcrones y 355-500mimnes o Rringas & 1 cc de k#Ja misbmtia ( ~ l t i m ) para WA 0 L l a V & & t % ~ ~ 0 Lringas de 30 a
o
Q
* Prwedimiento .
.r
2 :, -
9preparan dos sistemas de lavado con soluci6n salina presrirlmda (300 mm Hg)
Se lavan todos los i
f.. L
7m
~ y co a -
~con solucln salina heparinzada
'< - *
1 . '
Se anW&a la ingle p m acceder a la a r m a femtiml mediente la tcnica de Wdim S@ coloca un inimdwtor de 6 Fr y s conecta a un goteo presurizado e Se realiza una anglogrzia dlagnkbica mn un neumangimtter de 5 Fr 0 La falta de oMlrniw m I i f n w n de la ICA sugiere un origen en la ECA 0 Se realizan i w b m M l a & r a l ~ la K 4 para valorar las c o l a k t a l ~ el de y aporte W l a r
Elnbolizacion del mninaioma

Se QbWve un mapa de ruta y se cateteriza la ECA cm el cateter gua Se conecta el a t h gua al s m heparhizado de lavado rnedlante una RHV Se cate&& selectivamnte el vasd responcable del apPrte con el m i c ~ ~y e mlcroguia Si se est cateterizando la arterja meningea media (MMA), se debe mlixar el rnicrocatbter al menos 1 cm ms all del agujero esplnoco o El reflujo de garb'culas de WA ~ 1 0 rnicrones de tamao al agujero espinoso 0 puede oduir la rama petroca de la MMA y dar lugar 8 una padisis del VI1 par * Para la embolizacibn se d e k trabajar en p r o y d b n lateral 9mezcla el WA: 1 vial hasta 20 cc de contraste yodado con 240 mgI/rnl en una jeringa de 30 Cc Ce Conecta la jeringa de 30 a y una jeringa de 1 ec a una llave de tr& pasos S conecta cuidadmmente este sistema al m l m t & t e r witanda la presencia de e burbujas de alre Se rellena la jeringa de 1 cc desde d recervwio de la jeringa de 30 cc a travs de la llave de tr& pasos manteniendo la &nqueidad del sistema o La jeringa e 1 cc se puede rellenar de forma repetida hasta consfquir una embolimdh adecuada 0 El cuerpo de la jeringa S mantiene horimntal para evitar que las partculas se ? iwmulen en un extremo de la jeringa ! e inyectan p a ~ c udiluldw de WA (45-150 rnimnes) a a v i s del rnicmtkter S l~ utflizanch una jmnga de 1 cc en pul= cortos de 0,3-0,4 cc Se u t i l h fluomopia para asegurarse de la adecuada ernbolizacion y dc la ausencia de refiuja Las pequefa particdas IniciaIes dan lugar a la necrosis central del tumor 'Se inyettan padmlas mayores (355-500 micronec) de WA No deben utilizarge espiral@ si puede ser necesario un e c o futuro (reseccin subtotal potenual) contina inyectando hasta que se consigue el 913% de ectasis con algo de reflujo por el catter (con cuidado de que no refluya hacia w m no deseados) L Se Ilmpla el m i c r o c a ~ r o $eillm en una jeringa de 1 a para evitar m6s reflujo cn
Despus del pmcedlmiento
mb!i
Se Ingresa el pacimte en la PACU un minimo de 24 horas Se adrniniStre suero salno Rsiolgico Lv, 75-125 cc/h hasta que el paciente tolere liquldog por V.O. S Que hav aue evrtm Actividad excesiva en las primeras 24 h S$ d a evitar levantar r22 kg en las primeras 48 horas La inmersin en aguet de la zona de pundn x 5 das
PraMernm bumnks y camplicacbnes Vacogspacmo inducido por mihres o guas o U pasta de nitmglfmtna (m) tmnsdtimilca puede evitar el espasmo o Se debe concichr 1 utlliaac6o & NTG IA en bola de 100-200mg o 8 papavwina IA 3060 mg Posible colaterales que den lugar a embollzacin en MSOS deseados no Reflujo de partculas hacia vaws no d ~ d w
&blIografFa m l e d o n d a l. Dean BL at al: W i of m d w % ~ ~ l a r treaeneiir d n'mingiomas: evaluation with W h e d sarnplec. A1NR 15: 1675-80, 1994 2. W n PK et al: Current *tus of intervenadfial netimradblqjy in the management of menlngiomas. Neurwuyry Clln 9: 33148, 1994 3. M a n e C et al: heapemtim embolizaon of lntracranial meningmas. AlNR 5: 963-72, 1 W
Tumor del cuerpo carotdeo. Anglografias antes {A) y despus (6) de b embollzacion. Existe un aporte vascular liamat~voal tumor procedente de la arteria firingea ascendente (flechas), Se ernbolizamn vanos vasos nutnentes que surgian de este vaso. La angbgmfia posternbo/izac:on muestra un aporte re-1 desde mltiples vasos nutrientes diminutos (inaccesibles).
CaracterlcHcas fundamentales Definicion del procedimiento: embolizacibn arteria1 preopemtoria para reducir las perdidas sanguineas en las extirpaciones de paragangliomas Contexto clnico que hace nececario el procedimiento: paragangliomas Mejor estrategia para el procedimiento: embolizacion del aporte sanguneo de la ECA Cornplicacin(es) ms temida@) o Emblizacin de zonas no deseadas que puede prmcar ictus o parlisis nerviosas , - o Crisis hipertensivas ' Resultado esperado Control de vasos nutrientes no accesibles con ciruga , o Reduccibn de Is merbilidad quirrgica al disminuir lar perdidas sanguneas . 9 Reduccin del tempo quirrgico del procedimiento o Aumenta la probabilidad de una receccihn quirrgica completa .
.-
-2 '-- PF
Del glomo timpanico, yugular, vaga1 o carotideo mtmindicaciContraindicaciones absolutas 3 Aporte sanguneo arteria! al tumor inseguro para la embolizaciiin ., Contraindicaciones relativas o Alergia al contraste (se debe premeditar) o Insuficiencia renal 0 Coagulopatias no corregibles &sarroll~ Compmbaciones o Todos los estudios de neumimagen dsponibles: angiografia previas, RM y TC ' 1. *. : o BUN, creatinina, TP, lTP, INR ,g:-:Y.. Se debe considerar colocar una sonda de Foley o Instrumental ' o Un introductor arteria1 de 6 Fr
_.
E.' si!.,
tmbolizad6n del paragangtioma
Glomo yugular. Imagen coma1 realzada c.? T l (A) y angiugmta latemi (8) que r n u e m n una masa d e s W v a hipefvascularitada en el huesa temporal ron vaos & seil debtdos al flujo (&has) y e&& mBIIB sobre e//bu/o tempml. El C v W w embah con una mmbinaclon de partitillas de PYA de 150-250 rnruma y espuma Nutinante.
0
o
0
o o o
0
o
0
un r e u r o a n g i e diagn6snco de S Fr Una guia metlica de e m m o angulado (guia metilica de deslizamiento de 0,09 cm) Catdtere~ guia de 5 o 6 Fr (Envoy o GuMw) M l c r m t t e ~ s luz grande (ProwlOP Plus o Renegade) de Vdlvula hemostitica rotawria (RHV) para el catter guia Mirogula (Tramend o A g i l i de 0,035 cm) Partfculas de alcohol palivinrllm (PVA) de 150-250 microna y mayores d-ndiendo del gmdo de dwivacibn artcriwenom a travs del tumor JE.ringa9 de 1 u de baja resistencia (Medallim) para el WA :
UawedetrtspaS115
Jeringa de 30 cc o Se debe dtcponer de Regitine (fmlamina) para las crisis hipertensivas

0
procedimianto
u Se
Sala de anglogdai con el paciente en decblto supino

rizadM de lavado de suero SaHno hewrlnizado
(300 mm Hg) Se lawn todos ios intrductDrn y otkrec con suero salina heparinzado
% a n s b i a la ingle y e ! ab a afemoral mediante la tcnica de Seldinger Se colun intraductor de 6 Fr v S@ conecta a un Poteo ~ m r i z a d o Se reajiza una angtografa dia&ca cm un neumingic&ter de 5 Fr 0 Se r@al azann y e d o m bilaterales en la ECA para a d i a r las wlaterales y ei k i
aporte vaccular realiza una anglagmfia vertebral ipsilateral para a d i a r posibles aportes vamiares al tumor Se obtiene un mapa de ruta y se at&za la ECA cm un m&er gula Se conecta el catter gula a un salino heparinlzada presurido mediante una RHV
nutrlmtes m el &&ter y micrqu La fhrlngea mmdmte es a menudo el principal aporte vascular y en los R r m m de los cuerpos carotideos melga por endma del techo del turnar (*llrIos marchitosa} Se d una adquiSiln eoii el m i a ipala W # i datsirala M l g r m s SI WW duda de @te n puedan pradudr IWanes de lbs nervios cramles tB debido a la ernbolizadtki se debe r e a l k una prueba de prwacsci6n m lidmina o Se realiza un -dio basa1 de ks m i w c m ~ l a s o:se I n W n 2Q mg d& , Ildmhra m d m r y *.repite-il.estudio de los nervik cmneab
O 0
Se rateteriran de fwma ~ e k t los va= k
Si Fa lidmina p
W declendafas se debe mnsiderar la utilizacin de partculas ms ~ r e n d S reafiza una embot'mciijn ~ r o k c b m los vasos distales con s de
Se mekla el W : 1 vial de has@ 26ce be conbaste con 240 mg1Jrnlen una A M n g a de 30 M: c o n m n la jeringa de 30 cc y una joRnga de 1cc a una llave de trec pasos % d h la jeringa de 1 cc a p m r del reservorio de la jeringa de 30 cc a travks de la llave de t paws manteniendo la esmnqueidad del i M m m o L jerimga de 1 cc se p u W rellenar repetidas v & a haSta que st consigue una a
ernbdidn adtxuada Se Inyertan p W (15&250 r i m de PVA diluidas a tmv& det a b nm ) iriicmXW utlf@ahdo una Mringa de 1 cc en pulaos cm de un= 0,3-0,4 cc b @idamnte m a u t i l i r parljcuhs mayores para cerrar ramas nmlWdembwaiiiyores Se lava el r n k t o a WIzfndo msalino y una Jeringa de 1 ce para evitar e1 ~ Muja Se pueden utilizar esptreks para aduk vasos n u m s mayores e Se utilizan esferss de espuma aglotinante si existe la posibilidad de una mrpadbn tan $dio pardal y p& .w precisa una n u w embdizaan (p. ej., turnores de b base del cdneo)
!
b
:
-Beipnioeaimi-
ACYtfud Ce io
m
reca el paciente en la PACU un mnimo de 24 horas akinsuem salino fshglrn i.v., 75-125 ct/h hasta que d pawrnte tolere ttsu1Qospar V.O.
.
,a-
-.
B dek evitar lm&r ~ 5 ; 2 erl las primeras 48 horas kg La inmrsiiin wr agua de fa zona de puncfbn x S das
Mividad excesava en ias pmeras 24 horas
:5
8
I
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RIObkmar fmcwnW# y qrnpKadoneP V a s w s p m o inducido p r cattem 0 gulas o La pade nhoglimrina ( mtmwdrmica puede witar el e p m l u N
* *
5edebeconMennlautimdndeNXIYenMgiidei00-200mgode papaverna IA 30-60mg PDSible~ dateniles que den lugar a ernboliracidn en vasar no d-dm W u j o de pmlas hada va% no deseada
0
Hi@rtenclWi d e b b a la lbemdbn de ~ ~ r n i n pm s aimor a el Fenblamina, 2-5 rng .v., y 1 mg ms SI&sp n c h
2. HorWi 3A et al: LidocaIni Injection lnto extemal anotld branches: tea ta F r v e mniat nerve functlon In a i e r a m d i & & . MNR 7: 1059,1986 3. H H n k 3R et al: m y d glwfnstympmicum and juguiare W m : W i m m a l Rd nq w m n y . U N R 2-97; 1.>81
w, p r r c a h m . MIvR Y: 943-52,1986 and
embli~aaon the Mand neEk: fndhtbm, pablent dmthn, of
- _% ,
Utilizad611 r n i k t a e r del
Se ha avanzado un micmca&ter M a dan& s encuentra el cogulo antes + de resMzrr t mmbiikis de m embalo Qa 1s arteria cerebral W t a . a
Cara*ristleas rpndmnmlaia Contexto clinico que ha?nemaria el pmdhenio: aiteimizacibll superseleCtva

para la fibnbIici9 del m s y pirra MAV, aneurisrnao o emboli&n de tumores Mejor e a para el pmdmi-: mloceclbn de un catter gua trancfernoal con cateteriicin suprseiech'va mxial Complicaciones mBs temtdas Im$emblim
O
Rotura del micmca*er
w r Q vawaneurmas ua y embdizad6n no decada de material e m ~ l i c o
.
+
Rewltado espCrad0 o Mavegacibn por la armtoma tomiosa con la colman deseada del rnicmCat6ter en t?l lugar ohjetlvo
m
o
O
A n m d a p~~
catemkacl6n siiperdd'va para
Colocadh de ecpimk err amurlmas Embilmidn de MAV y p r a h de Wada cuperseIdva
E i D m h &tumores Rb r c
Tmmb!isk en el eltcbis
toPtri-gY
Tamal40 inadwaUQ del m w y anaiomla &rem,+zrnente Coagulopatii m corrc$iMe JnsufIcientia renal

CompmhdOneS
O
Decarmllo
o
Ectudios de Imagen (TC, RH y angiw previasl BUN, m n i n a , TP, TP, INR Instrumental 0 Sala de angiografia o I n m u c t a r de 6 Fr
Utilizacin del micrcmtter
Ejemplos de r n l m ~ d guiada par flujo y sobre g u k Se rib'Ik6 un n r n guiado p ~ #do W para mwegutr a m m dista1 y #-&=tirar una w ~ i n y e d h imnidat de n-BCA en a MAV wgada pw 13 PCA. Se mIr4 un rnicr&&@r montado wbre una guh (8) para seiememonar pdfcuio espeun cidm $e Ia MC4 que regaba &a MAV,
,
'
& '
CarrerguMk506Fr Gua de dllizamiento de &rema angulado de 0,090 cm o W vlvulas henmt&ms rotabrias (RHV) s u T & bolsas pmmrhtdas de swro salino (infladas a 300 mm Hg) 'I '.! o Una &ub .v. de pl8sm (18-20G) c o n d a a una Fringa de lavado para m a r e l exmm proxhmal M microcatter . 0 M (2 tipos Wsims): monta& sabre guias (OfW) y dirigldm por Rufo -M i O W : 2-3Fr con didmQtPD interno de 0,0254 a 0,068 m PQ1~QfllVparrecdmcindefarml~enuriah~n e;specfca (p ej, a m r i i w , cogulos, apork wrsailar a un Rimr) Wrigipor Rujm 1,5*i,8Fr m dlmetm interno de aproximadamente n 0 m i r l g b s por Ruja pam.cxil~cin dista1 (p. 4 para embolizacihn con , lquidolparotulasde las MAV) y Il&varlwalli por el flujo rtlo Mlcroguiiis; de 0,022-0,025 para tos dirigidos por flujo y de 0,023-0,035 m para [os OfW
'
o
o
S aahra la &M& e hldmfilica de ~ & g l i i ~ 5 U ~ i $ n d o l o ssuero salino en o 5e lava el m w e de pWm que contiene el micmcat&er antes de r;acarlo
m l y se m c un introductor a m a 1 conectBndoIo a Ma un ci&em & l a m h Lg gula se c d o a en la mm pmlrnal &l va@ con slsterna de lavado conectado z o r ! oWme una angiografh & ~ t l t r o ~ % o 5 da fama mediante vapor al rnkrmrkkr OTW para facilitar la ciiWr;iciiin ? (tos Prawier estn disponiblec con varias anputaclones de su extremo)
U t i l M n del m r i
Se inserta un tutor para brk forma en el extremo y se coloca bajo el wpor durante 4 0 segundos (pderorMte e exb-emu se moja en una cazoleta l con la salucin para flar la forma) En los dirigidos pcr flujo, se Imerta una microgua en e[ extremo p a n dar soporte B micfocatdtw y ia gula (con la RHV y L soluddin de lavado canectados} se a imertan siguiendo un mapa de ruta o En loc sistemas QTW la guia mellica premie al v t r varios m y una vez i e d que la gula se encuentra en la kallzskSn deseada s avanza el m i m t & t e r e a En los sistemas dirigidos gor flujo ce rera el extremo de la guia hasta el segmento rigido del mt&r y S permite que el eictrmo de &e cezi conducido a nivel dicta1 La -&nula i.v. de piastim con la jeringa de lavado se diiza para irrigar el extremo pmirnal del m i m a t ~ t w cuande se retira la gua y llmplar las burbujas de
- -
w twblNaleS p&mgj~rafm Ordenes

ProMemas
w u s del pmadhi-
y mpHcBgone%
I!Emmas
o
o
ImposiWlidad de avmzar el wW a travhs de una anatoma tortuosa Un suave movimiento hada delante y hada atck de la gua m&lica Facilita el
Blg,mQvafiaiammd= 1.. & tiit et al: Peibrmnai ChatackWks o rrircrwatiiekr s p t m s in a sbndardiretl &si f tWb& pthway. AlNR 19:lgf-B, 1 k M r h VA et: &: Arterimow m#hmUm Mdus cathetwlzaton with hydmpftllic wire and flow mcatktfx N I 18: 924.35, 1997 F R 3. M&& 3M et al: HydropMk mtlngs mtninistl &esion of giue to cathekr: An in v b simulation Bf HBG4 AJNR 18:1487-91, l 7 e
oca
a
e tener midado s el avance de la gula en la ingle no se acompaa del avance del extxemo, ya que puede a m d a m e m?en e sistema que acabe n i l dando lugar a un movimlartto -1 sbito e incontrokdu del extremo: se debe aflojar el sistema para que e!Ao no ocurra Incapacidad de avanzar un catter dirigido por flujo a travs de una anatomia
Ce d
avance del rnkrocatter
o Ce puitde avanzar una microguia m
dd exhrno a n o en I sistemas OTW m
d l h cle un dlhrnetro apropiado m& ala
1 m auaa hem que extremo ce dirija en .Intap@ad de Wrar elelmiuocatkter debidoa sentido diatal espasmoltorbmidad (infrecuente)
a La adfninMmci6P1 de pequeas pulsos de conbae a tmvk de una jeringa de
una W 6 n suave wntlnw y cambiando la posicih de la S@hpafpm y puta m e H . d t tW psd* liberarse zt o 3? debe ED19&em~ la Mlzadh de pasta de nitroglicerinalnifediplno o Se dehe mmkkar l b i de papavwinalnitroglicerlna a sh
--_
m de vasIanew&mas
del r n l m a t & r y mboliaadn no deseada de material ernblim
Fm a g
uso de p a p a d n a para,elW s p a s m o
-u d fna * kfinlcE6n dei pm&h&nm:
intma&ri&t
(m vawlilatador alcaloide
dnlm que hace n&&arlo el p ~ m v a ~ & ~ :p sIntom6tlc0 ~ m ~ (d&ktt3as iW&@kts progresivas) 2 a l#mom@as subamoidtss . m me! 3." & siendo & e , m wm los dias &8+y i P T wmqmm 3 S E hsCfa el i2.o & rtas la W W3Wh para el p ~ r ninfucl6n : 1 ICA dl-I o arteria vertebral ~ de 3
m arPBurisana
~rnpei~~e$j li$B tmld4(sJ p i b l o n e s embblcas (fotmadbn de crrctailks) m pmq&W& dt? iaS: zom itVafbdas (inhcuwite) Rewltado e a p e t w M di$metro del vaso y del flujo sangulneo (a W& ~ n s b r i o par lo que e - P J tmtamienta en das p ~ t ~ l ~ $ , 9 lq m
(vil
y-R
~~
W'War+o al bMl@nbm&dlco Tmiento de la triple H: lwWluu6n, h t p w k d n e hipetmlemia = h&gor~BU~ Wdck riirrrdipkio (60 mg W 4 horas x 21 dies) a L muwnplm~ento la angbplact~a o de (que tiene r&tltsdoEi md4 d) u m Vagos di!za1ea (no aa~esniie la angiM318stla): ms al16 de Al, M2 y P2 a
&
M-f
mbf del v ~ a e C ~ k s m o la InhsiBn sui ra tras e ~ :
E&mdlQ
o
CoAipmb+chnes
n neumi@ica del paciente para prerdeclr toc territorios vasculam afectados
~ ~ ' ~ ~ : o una reladhO k ? M de >3 se m m k h n l n ccn la Instauracl6n M ~ ~ (>6 = aspasmo grave) m o o T en bu= C de Infabs. hemorraalas o hidrocefalia Diqmnf$itkIaci rfe sn& si el Gdente e incapaz de colaborar o eunt, m t T, m,INR ~m i P , 0 Wi1 UCP} baca1 si es pWk .-rnmeriral 0 sala de engtografia 0 Cipacldad cie rnmitM'i la ZCP si el paciente tiene una venWculosloma o Un c & a& de nehireanqiqmfh de 5 h y una gua metlica de deslizamiento de 0,090 an de extremo angulado 0 Un &ter gua de 6 Fr a M i c m y microgulas de 0,045 an o 0,053 un .
Q
"
-P
f8rqal y se reaka una angiQgmfia diagnktiw S ~ S h l & la preenda y &n$i6n del va-pasmo i ! Los v s s p-mles ao y gc;cedblec SU& Wtwge mediante anglopl8stia Fe &af@ pdmm el laBo +tm4tdo accediendo a la mi odUda extwna can r a una gua rr&fica &-dWmnierito de lntewmbio y a m a n d o el &ter gua ha* la &da cvmh, f w o su.@wiona la ICA y se coloca el atkier guia en
0
b ICA tlene tenden& a suMr eqxmm en esfw pacientes y en Sittraaones h i i m l w (mmiento del catter gula) pueden produdrce d i W o w Se d e h utitharmxmi mapa de ruta una p w n oblicua aumentada para colwr la mbmguia/eaMter en b ILA supmlirroidea
0
1 8
mal l#stiil
Uso de papaverina para el vasoesp%s~rr

un m i m t k t e r por encima de la arterla ottilrnica para evitar complicadones oailares y se inyecta contraste en el mimcateter para averiguar donde ir6 la papaverlna = 5e debe realizar la ~teteriaacibn subselectiva (Al, M1 o Pi) Se mezcla y se infunde papaverlna 0 300 mg/100 cc NC 8 3 d m i n x 30 min = 270 mg * Se puede u t i i i i r un filtro en lima de manltd para reducir la inyeccin de ulcraks Mhxlmo 300 rng por territorio vamlar (o dosis total de 600 mg) Comprobacianesfrecuentes para asegumm que el cateter no Se ha retirado a la arteria oftlmica Se debe compmhr hs progresos realizando inyecciones en el catter cada 5-10 minutos (el objetivo final rectaumr el dimetro de) vaso, un tiempo de trnsito normal o 360 mglvaso) Mktodo alternatibu o 600 mg/500 cc PIS e infundir bol- intermitente de 3 cc cada 2b segundos m Esto reduce el flujo laminar y puede mejorar la distribucibn del frmaco . .
o Se coloca
Radiol6gims o Angioplactia con balbn, e ms eficaz y suele llevarse a caba en los espasmos s de va= proximale (a menudo s combinan dos tratamientos) e
Despuds d d pmceimtewb
A md
Se suele dejar colacada d intductor femoral (mectado a un sistema de lavado de s m calino fisiol&lmi) pam mlkar tmtarnienb repedos en loc siguientes dias Se devuelve al paclente a la unidad de cuidados intensivos neurolbglcos, nWii4ndose comprobaciones frmentes de la situal611 neumlgica
Comr>lilirtones
9 debe vigilar la aparisidn de hipotensl6n/taquicardia, ajustando la infusihn Se vigilar la ICP ajustando la irifuslbn o Se debe mantener la ~reci6n ~erfusin de cerebral (~r&c6n arteria1 meda: ICPI 260 mm Hg, ya que la ICP aumenta reduciendo la &lOcidad de la infusin Los efedm pueden ser mduraderos en mmparacin con la angioplactia, lo que puede hacer n m r i a s infusiones dlarias
Gmves o Hemorragias por rep9fusiCrn o Ceguera por oclusIun de la arteria retiniana 0 Disfuncin nsurolbgica transitoria o Precipitacin y ernboh de papaverina o Empeormicnto: paradjico del vasoespasmo o DepmsiOn grave de la hnci6n del tronco cerebral (en las infusiones de la VA) Olras complicaciones o Elevacin de la ICP (se ajusta a la baja el ritmo de infusi6n) o Hipotensibn y taquicarciia o Midriacis
Bibtibgmla sehwbnada 1. &as$ W In et ai: IntTaoanU pressure motwing durlrq intraarterlal papaverine infuslon for mrebral vaso-. AlNR 19:1319-23,1998 2. W d g e 3M: A praetttal appmach l the treatment of vasaspasm. AlNR 18:165360, 1997 n 3. (aoustonJE et al: WtWiterial papaverine infusion fm Wtbral vasmpasm after subaMnoid hemorrhage. AINR 16:27-38, 1995
CraaS
fundamentales
Contexto dinico que hace ~ces;ario procedimiento: sospecha de trastorno el
-lar
r
M j r estrategia wra el pmedimimto: cateterlzaclon tramfemwal de los vasos eo ~ u nubwi la columna y la mdula wpinal e &rnp!icacibn m68 temida: infartos d u l a r a ResuDlado esperda: diagrrctico y tratamiento de anomalias vasculrec que
de la columna vertebral y de la muia espina1
afectan al eje ecpinal

Antes del m i m i a n t o
Cospeha de malformaciones d a r e s o Fickilas arteriovenosas espinales d m k (SDAVF), las m65 freaientec l pacientes debutan con sntomas clinicos/haltazgoc en la RM de congestin m I venosa medular 0 MAV espinales intramedulare~ o FIstuba arterhenosa perimedular m angi6gmac akbmlec negativas x 2 EmWhacin preoperBtoria/paliakim de tumoras hipervascularizadosde las aierpas
veltebrafes
Ca-fia
0 -
. .
de las arterias espinales previa a la cirugia espina1

mible
Imufclena m 1 La u &mQ
m
Lamprobaclonec o Estudios de imagen (RM y anglos previas) 0 BUN, ueatinlna, T , ITP, INR P InWmentaI
% u a wt&Wv~noxrdura1 espina1 (5AVF). Imagen sagita1 mracdumbsr en tl n r con F5E (A) que m Bgema medukr e h I p o I ~ s i & d e s pen'frics (MhW m n d a M a la m d n venoca. La awbgmlia en Ap @) m m m W wnas de dmn#je tbi&[ diktadas (%&as). E? piiEjente recibid trataminto mn una w~n&b&n& embdimjb (PVA) y &pa.
Sala de angiagrafla Intrdumrde 5 Fr o ~~r espina1 de 5 Fr

o
0
HSrl O HS-2
= H l H Wdhunter
Q
Guh metlh de d&kamiento de extremo anguladu de 0,045 cm -
Mikaelm
P m I n m w
Zt%%%SE~itmdu~m Se activa la a r b k f h h M h 4 bt&f&tguiaC salino
metli~eis curnergiendolos en
Se coloca un regla larga aon numamd6n radiapaca desde la regidn dorsal de la columna alta h a S1 y ac Mq&fm imgenes contiguas preliminares Se accede a la arteria hm&iy se colun i n w u m r femoral Si ha de ecftidiam un Iletermhxh nivel [p. ej., embllzacin de rnetiktasis espinak) se es&aC ece nivel y &S nvele p6r m i m a y por debajo para cmom el a m arMal de la medula espina1 y del tumor Ci debe el eje -ha1 wrnpfgto (p. ej., SDAVF o MAY) se estudian todas
las intercoctalesy lumtra~as o Un ayudante registra cada inymidn cobre las mbgenes preliminares pm Bsaar segur& de q &&udiambs tedos 105 vasos w o El estw11ci qmpfeto del aporte vascular de la mdula incluye tambin las irmias vwteimI, la ~apBwdacomn, la wbdavle (-mical y custocervlcal) y las arbmk sams medias
~~
ta arkris de Adarnkiewia suele surgir de una arteria intwcostal izquierda entre

m L Y2
Se wnecla una jewiga con COIIWaste al angbcatter espina1 y se b u m n tos orgenes de las arterias intercostalecllumbares o Los vaso$ suelen originarse m la zona postedateral justo por debajo de los pediculas y se dirigen hada arriba en la parte suwrior de la columna y hacia abajo en la parte baja de Is columna o lis origen= van siendo progresivamente ms posteriores en la parte inferior de la columna y pueden p r m t a r un tronm comn en la columna lumbar cae al orlgen y se confirma la pwicidn con una suave El extrema del inpttl6n de con-, y s asienta el catkter retirhndolo ligcramerlte e Se realiza una adquicicin con Inyeccin manual m n 0 , 5 - 2 ' ~de canimste no Se wt el pmdimiento hasta estudiar todos los v a s o alcanzar la Cantidad le lmite de contraste Se cursan las 6rdmes habituales poctangiogmfiay el paciente se traslada pan su
16nlco
mpefaciin
Radiolgicos: RM
Despub del proaednianta
Acahr$
'-4
--'
,..'
m
Los oaaenm s s u e b mantener en o W a c i 6 n en la PACU durante 6-8 horas e ddndme de arta s p r n a m n estables l
S adrninictra suim mllno, 75-125 cc/h hasta que el paciente tolera lquidos V.O. e
Actividad excesiva en las primeras 24 hom Levantar >22 kg las primeras 48 horas Sumergir la zona de punci6n en agua x 5 dlas
Probkmsa hmmmtes y eompllacbnes
Problemas
Las llmitaeiones de la cantidad de u i n m pueden hacer necesarias dos sesiones D1Rattades con la a&ti%mdn o A m b S arterias Interc~stalec/lumbans un mismo nivel pueden originarse a W e d lada derecho o izquierdo de 1 aorta debido a echslaltortuoridad 8 o L a m se afila en sentido caudal y las arterias m%s a altas que ce dirigen en di-6n ceMica y las ms bajas que se diripen en dreccidn caudal pueden hacer necesaria dos tipos distinto3 de ai&r (p. ej., HH pan las dorsales superiorec y HC1 pa tas lumbres) r
Infarto medular
+ .
Wbiiogrifiii selecciona& 1. Szkefeld 3 et al: Hypeiveffuhr spinal h i ~ InRuence of the embolaat6on technique on : perlopwative hwiorrbage. AINR 20:75763, 1999 2. Champiin AM et al: PreOpSatiVe arvgmrapby for Iatwal e x t r m t a r y appmach ta thomuc and lumbar spine. AINR 1S:73-7, 1 9 M 3. Emmann DR et al: fntmarterlal #'@W subbadim S m l angqraphy. A?NR 4:25-6, 1983
Tromblisis del ictus
tMm&mbiim agudo. TC sin contmste (A) que m u s sedial CfBnair de . arteria asilar (-1. & A m m f i a ver&bral kqu&rda f#j q~ rnuesh un h b D en !a artetia badlar d M l [rlectia negm).
Xaus - t 3 && r
L-a un
m i
C a ~ ' s fundamentala * D&nicibn del prwdimienb: trornblkis en el seno de un i u Icqumico agudo as es la termusa ms frewente de muerte y la prlnupal causa de El l pd maw Lms w'as inimarberial (Ih) e I.v. se utilizan en la dmlo para la admjnisttadn de
fhnaal6 mmr)alRltlcQc' Camphdh ms temida: mnsfomiaclh hwnorrgica (HT) ResuRzsdo (rspedu: 6% de recnnalicione de la MCA en el estudio PROAdel p m d i m k n t o
isquhics agudo dunnte la sngiogmffi 1 isqumim agudo qus su praenb! ms all de la ventana de tiempo de 3 horas dlcponfbk para el trsitamtento .v. o La ATC y la TC de perfusin puedwi acelerar el batamiento definiendo el nivel de la oclucih arteria1 y M t n h d o al kjldo Isquhlw a riesgo de infarto' LbiE trombas situados en la MCA proxlml (MI) reponden menos al t r a m i e n b .v.
&S
o
r m m w A & &
;
RM que muestra decacqplamienb entre difusin-pemfucin (tejido en riago) es til pero a menuda no multa e6iwz wr motivos de tiempo En general al tiempo tmnsnirrida mtre el iniuo de los sintomas y la finalizacin del t t z i t a m M no detie m r de 6-9 horas para la drcuhclbn anterior La Wtbinn pam la drcutacldn vewmbasilar puede extenderse a 24-48 h m o ms dependhdo del contexto clnico
Hemorragh intrau-l (abspluta) L obswvactn en la TC de Infarto completo que a a >U3 del territorio vascular se relaciona m un mayor riesgo de HT 0 Deben conskiem% la disolucn mecnica o la extrsicetbn del d g u l o Traumatismo o cirugia redentes (relativa) Ggstacin (relativa)
rs m a ta k
a TE; a
-miento kfwmado y c m m b r del pm&imlf!nta ~relcasomunneurQI~i30~enlaus
m,ftP, INR, BUN, manina Brrwlec *Illmnmw . S l a d e ~ s GW& de nemrp9ikgMa de 5Tt y una guia Wlh cfg deslizamlmto de
m bmm de hemmgWmshlpodensa
-o
O
0
exttenw#iguh&de0,0813m Un 28h%rgci$ de 6 Ft y un mQaW&r/micmgufa b Mrca rntmc&m&d@ al.4 4 cm de luz que permiten la 05
~~de rniudmsd t n f m b b s (diqmcitivoe de retihldal l es & m

~
rizo mg (Y a mWo 510 w) pueden ~ w ~

por d Lhiante dW&&
eTEcacec
de mis de 0,2 W l m
1 u n W v lwm 0.l-1 ninidadlh
midad pQr B'TbrM ~ p ~ S ~ ~ O U ~ X NsCD,lnU/mt)r l e ~ r l rnhflflcms de WGP lwafs" d m m ~ b o i i i los ppcecos e m Sbn partidmmew &n e fbs &:cokmdh d# m d o p r & ~ t a l e a l e a Pukdei ikilitw la recan&# Wmdo ae utlmn junto mn rt-PA a r+A i n i a t iv. d 025 mg/@ sin squir wn I @Wh a Pp5k.e3
'
* Se d%e e*r
~ ~ u t l l ~ o ~ l A ~ e n d ~ d e 5 - 1 0 m g ) la MlkadBn mmmit~nte lieparlna de -
%mb6lis'is del &c.

o
Heparina = Bajas dosls (si ce u i i a : 2.000 U1 .v. en b t o y 500 Ui/h I .v. tlz)
Procedimiento racdn del + Hay que asegurarse de la estabilidad del paciente y consultar con un anestecista si no se puede mantener la via respimtoria o Oxlgeno @ 12 llmin en masarilla; sallno flsiol6gico ).v.
Ce accede a la atteria femoml y se realtai una anglografa de 3 vasos o Ce estudia la prmndla y el nivel de la obstruccin
o
Se estudia la antidad de calatepales Ce finaliza la anglografa con el atter colocado en el vaso que nutre el territorio afectado Se intercamblb por un catter gua conectado a un sicterna de lavado con suero salino heparinlzado Se avanza d micrmy I guh mis a116 de la cdusn (si ec posible) a 0 Se debe consldemr la Mrzrda del cogulo con un taza 0 Sc administra d i l 113 de la dais inicial del tmmbalitico, 113 se admien el interior del d g u k y 1/3 proximal o Realizando varias pasee del rnicrcc&er/gua se favorece la reanallmcin Se realizan adquisidbi-IB angiogrtac frecuent~ para comprobar el progresa y la necesidad de fnmm(s) adklonal(es) Objetivo final: r~analizadbn limites de tlempo/doss o
o
wpus del procedlmlento
Am!Ld
: i*
4
e
;e
-,.a
Inqr-r al paciente en la UCI C C 2-4 homs y 24 horas bac sl procedimiento para excluir uh2 tmlbccitopenia ? 2.* a heparina o a los efectos de los inhibidwec de iib/iIIa Una T t paa M i a r si bs*c M (es f r e a a t e la tincin mnmntmste del tnritnio isquhieo y no debe mnfundiru con una HT) El ntroduaw de la a M m femaral ce suele dejar unas 12-24 horas (se retira cuando la ACT 5100) o puede considerarse la utiliacin de un dicpositivo de chrre
J mm ? ! m
o
P m m m a r f r e c ~ y m p l ~ m
T m m h ~ 5 t e n t a 11sis s
Se debe ~onsidmr deidir inhibtdwes de las ZLbllIIa, macerar el bombo con una gua rn&lira, con un baln o con un lazo o a m l m procedimientos - -
El riesgo de transfmnatin hemorrglca aumenta con o El tiempo transcurrido antes del tratamiento o HipodensMad@&c& m a s en TC afxbm a L1/3 del lerritorlo vasalar afectado o Gravedad del ictus basada en el NIHSS 0 Dosis elevadas de heparha combinadas con los trornboliticos 0 AuPtorfudOn a travs de colaiemles d+te!rt@riog msculares adyacentes 0 Cifras bajas de plaquetas 0 Glucosa 2200
I b o g r f i &l+onada
1. Kwon O et al: ItWartetrally administed abclximab as an adjuvant thmrnbdytic aierapy: Repwt d ==S. AlNR 23:443-51,2002 I. EW B a al: Acute bailar artery orrlwim W wlth cmbined intravenoa abciximab aiid E Intra-arteria1 ti plasmlnogenActhQtor. sboke 33: 1424, 2002 3. w m e r H et al: Local iirbaartenal thimbelysis In vertebmbasilar thmboembollc d W s . AlNR
4:4014, 1983
~ngiografa vertebral
Estenosi5 de b arteria basilar. Angiogmfia AP (A) y bteml(8) en un paciente que debutd ron AIT de la h a p&enwLK Identfid una estenosis de la artena baSe silar de grado sito o ( f l h s ) en e/ ongen de la arteria cerebelo# lnfenw anth terior tquterda. La leskk se m6 mediante angloplastia (que no se muestra). i
-L.
i I "
Contexto clinica que hace necesario d pmdimiento: sospecha de anomalas

vaclularea que sfeden al krrftorio wrtebrab&Mar Pleja m t e g i a para el prowdimiento: cateterizacidn transfemoml de las arterias subciavla ((SA y vertebral (VA)
furrdamentaW
&3 I 5m h Comprobaciones
o
0
0
0
ColipbaonfrJ m& temidas
1 e mm m W d d n de kVA
Resulta&
. o
Evaluabn a q j o g r B b de toda la drculaan wrtebrob8sllar (induida la VA distd contrai*rar)
eqxmdm
Robo de ta subAngbrafia da 4 vag;o~ la H5A en Dkwcidn peisttaudtia Estudio p w t a o p r M a~la embOllzacl6R de leslo~es l a r e s / t u m o m i e m ao i o ~ ewicales, de la fosa posbxor o Wpmtentoriales Estudii de Jas ~carliMs
cQmgi&
in5uWencia m a l
EJtudios de hn-n C7C, RM, US y angios previas) BUN, creatnina, TP, TTP, INR
Instrumntal o P i a da angugrafia o I n t r o u ~ r 5 Fr de
Angiografia vertebral
t& %u
o Ga&r o
de ia a&& wy~bml. prodyo una W l a de la arteria v e r t e h l deSe bas Intmtaf ai%tr una vi centtal. L angiografe vertebral' a -0 (A) murpsba un i-elleRO de las venas p $ d v e ~ m l e s eplduraks spkdes. y La Bshiia s prr& m r m xito con un nico baln d q r e n d i b k (Hgcha). e
de cola de cerdo de 5 Fr C a de neummgiografia de 5 Fr con extremo tipo palo de hockey W i W w e 5 & e~nstein, Davis o Vert HlH Headhunkr til p n la VA d e m h a Q i a M l i c a de deslizamiento de extremo angulado de 0,045 un
S activa la a e m hMmfniade las d r e s l g u i a s sumergi6ndoloji an suero salino e

&e a la arteria femJ y se colma un introductor femoral En la r~iaywia lw m (las HS, loc tumom y el W d i o de malformaciones de mxufltre wn fa$ & q x h e s ] M realiza una angiogmg del abrtico 0 Se valora la premcia de ectwimlc y la seguridad de la caWetizad6n se ectiva de las VA P u d e ser prectsa una inydn zeie3iva de la 5A para definir mejor el origen de la VA o Ed lm cmos de orgenes tortuosos puede ser til una Iigem angutacin ipsilateml y alidal Sesuele seleccionar sekthrnente la VA izquilrda (dominanteen el 40% de los
roN
VA u q u ~ wle nacer de la a r a superior de la CA pem puede originarse a d$We ms proximak la medial de la S Cm un inWm sirave de d e r ~ o la gua de ddizarnlam suele ser posible n parar la guia m & b hasta el rrfwl de G4-5 0 Si oe encuentra aiguna dificultad m d e h emplmr un mapa de ruta o La ingpPinoian pbbnda puede facilitar el paso de la gua a W de VA toituws La seterd6n de la VA derecha puede resultar dlfkil debido a la torhiosldad de la SA
o La
m1 -
Angiogmfia vertebral
Se puede Facilitar la caktwizacibn de la SA creando una discreta curva en C en el extremo de la gua o Una vez que el catter encuentra ms alta de la VA su origen puede buscarse mediante suaves inymimec de contmste al k retirando el catter Se avanza el Cateter hasta C6 se lava da3 veces y se comprueba su vaciado de forma sincronizada SI existen torboslda& puede ayudar avanzar el con el ciclo cardiaw 0 Puede verse estasi5 de( contraste por espasmo, tomosidad o estenosis m Si se produce estancamiento del contraste ae retira el catkter inyectando suavemente conmCte ha- ver clrailadh de1 contraste o hasta que el atter sak de la VA m S1 no se puede conseguir una adquisicin sektiva de forma w u m se cambia a la VA contralwral pam obtener una adquisicin con el cateter en la subdavia y el manguita braquial de T inflado por encima de la sIstlica A Las veladdad= de inytxch &l contraste varan segn sea el dimetro de la VA: 4-6 cc/seg hasta 5-9cc 0 Si la VA acaba en la PICA es preferible realzar una i n m b n manual suave El obmvo ec hacer refiulr conlxacle a la VA contralateral a la altura de la PICA o Si se coloca d catter en la VA cewial m6is dicta1 se consigue un mayor reflujo si e que es preciso Se realizri una adquislci6n en la proyeccion de Towne para ver las arterias ~ e r e b m~ ~ O T & t o Uria proyecclbn AP o drscretamente de Water son las que mejor m m a n la arteria basilarlfosa poskdor rdenes habituales posfangiwfla y se pasa al paciente a la recupemcibn
o
Radialtigicos 0 ARM 0 ATC o Eco Doppler pam loc segmentos V I y V2
&uh
-u&
del roced di miento
Las pacientes suelen mantenerse en observacin en la PACU durante 6-8horas y se dan de alta si SE encuenan estable v pueden caminar Sallno fisiolgico I.v.,75-125 cah, hasta que el paciente tolere liquido3 V.O.
Adividad fisica excesiva en las primeras 24 horas Se debe &r Imntar p ~ c o s ms de 22 kg en las primeras 48 horas da No se debe sumergir la zona de puncibn en agua x 5 dias
em v
PmbmmSftecuawy e o m p l ' i 0 ~ L?tQhkw la VA s ;e& dginar desde la aorta en el 5% de los casos e

Amtomfa t o W que i m w a el ca-rimo Se realh una adqukicibn con el &er en la SA y el manguito de TA braquial Inflado por endma de la sidlica o Si es imprecctndibk la atewrlzadn selecWa se realiza la cateteriracin
o
braqulal rmkwada
c =
Oarnb
Bibliografa seleocbnada 1. Yasem DM et ak im mtes for oeuroarsgiography: Resub ofa survey. PJMR 22:183840, 2001 n 2. O s h AG: Diagnostlc oerebral angwraphy-2 nd ed. Philadelphia. Uppincott William L Wilklns. 1999 3. Nagueira T et al: Dual origin of the rertebral ertery mlrnidring dissecblon. PJNR 18:3824, 1997 E
Toma de m u m s del seno petroso inferior
Muw LEB 38 at'uw
GVII una mrgu rilstorla de s / o d m e de Cushfng. Las pfuebas do &WUilec& y apuntaban a un tgen hipoWd0, p w ia IW (A) d t a b a wufmrx. i Inyacin m el IPS emcho (8) mu@stia reflujo hacia a
~~
Wntclbn del pmerhim: mde m Jmukm bilateral del m p e t m inferior (14%) a y &qx& de la dmini-n m .v, d i hormona m a m a d~ lla dwtropim ovina (dRH)
h
~~~~~m
~oefot &%te&
Com@hdbn(t?c)
ChIx&to chi que hace m r i o el pwaiimkno: t rm Memimar el origen w (enfermedad de Cuchlng) f m t e al urigen & , a de un sindmme de
~ d e ~ w n a s h r n l e s
u h -
para el p8Mgediffiiento: cotwd6n bami en IPS del catter a

temida@):trambocis del IPS, lesin del tronco enbral,
~~crltsdoe$per& o W c n entre fue&@~$Mtrtac ( W a m s ) y no hlpofisiariias (mpias) ni 6 dedhdeM3I-I 0 hrmntaciQnpmipmttbk &e l seme& a de A&M desele la glndula hipo8Sbria
An*
dal pWWhmmW
= e
ALni
o
0
RM de la MpMsk k q u b o n o M aulvac98 t las wttebas de ectimuladn con m Musttas W G& W M oeatr y d wp=in m d r m mn w a Srrdmme de Cushhg pwlsWke.tras una dw'a tran-i'dal
determinar si un dndmnw de aishing dependiente d la ( ~ s r ~ i d n . de un &gen hlpofisisiario (infermedad de Cushing) o & p b
W h m k r n ~ Infetctn cMem&# o W 4ngtilWS al m s t e [ r e h t k e daa$B 8dminWar pkrW1tt&n

Comprobaciones
o
d uBllzar gadalinq
BUN, crsttinina, T , "ilP, P
Toma de muesbas del seno p0tmsa hfd01r
I n m n
la IR3 i p 9 u W a mm reflujo ha& el I p s contralateraI. Se obhio v / e m~ ~ v r ; M i ~ ~den e bllakmks y a n r v e l p e ~ c ana s tes y Y p & s e de@ @fmlflls&&kt de oCRH. Los ~ u l t a d o Qe b s p m h s de s labwatorro mestParon una rirdeb6n de AClH iPS/pwiMa de 4 e s de 3 y una
M n de ACTH
o
im IPS iqui&o/der&w
e m& de 1,4.
D e i m revisarse prevkirnmite Icrs ~ X M i o s endocrinos y las prueba de laboratoro r-ntes 0 S &be tevisar la RM de la hip6sk ? I~strumea&l 0 ffn tntdmor feirnopal de 6 Fr O os angl&rec e r e s de 4 Pr dii extmmo angulado mmo los de Davis o Berenskin O Una guia W l i c a de declirnmimt0 de 0,090 cm de extremo angulda o Goma a k m v a : dc6 cat&t-es gula de 5 o 6 Fr (GLTidei; Emwy o N d c t a r ) m Se & k n mlim ron rnlcrcmtw de luz amplia (%negad& o Pmwler Plus) y una rnicroguia
Procedimiento
!Mi de m l g aC m el pr~cimte k b h supino gO c f a n en
Se lavan Was los c&terdlnbodumres CPi &va la abierta idmlica de t& cW&re/gutac mmergindoios en suero salino Sitanfirma que S? dipone de mXl4 (Acrhrel)
b coloca un i n t m k t m de-6 R en la arteria f ~ m l derecha (@*tema
de
mcmpuncih para el a) Se colma el a n g i o m en la ingle Iquiwda Heparina i.v., 3.000 a 5.000 UI, y 1.000 a 2.000 cada hora Se mnza el catter femd bquierdo a tmls del caraziin (se debe mitorizar el EC por si ce pmucen arri'ias) y hwia la imiomtnade izquierda Se semona la yugutar interna ii9quieda 0 tanreando mn la gua metlica de
r
d~lizarntento Avanzar el &&ir hasta el bulbo yugular y seldonar IE que e m en la mfa ariterornedial de la 11 justo $ n M de que Bsta gire en sentido posferlor
Las Inyecciones fuertes de contraste con c a & ~ en la U pueden reflulr al IPS para realizar un mapa de ruta Se utiliza una t h l c a similar para colocar el &r en el IPS deredo 0 La in-n del 1PC izquierdo refluir a menudo hacia el IPS derecho permitiendo su localizacin Se! debe regi-r la posidn adecuada de loc catteres c adquisiciones m angiogdficaa 5e obtenen muestras simu~neas 2 cc de& a m h IPS y det introductor de la de arteria femoral derecha 5 y 10 mlnutus antes de administrar oCRH (1mgr/kg i.v.) y 2,5 y 10 minutos despk o Ce debe desechar el espacio muerto de los cateteres/ntroductor antes de recoger cada muesba o Se deben lavar loc catterec enm rnoectras 0 Las muestm ce remiten al laboratoh en vial& tapados con espliego en hielo Se comprueba que lac ca&res persisten en wda IPS al final del estudio S retiran b CateteresJIntroducWy se aplica presin durante 10-15 minutos para e s conseguir la hemoctasia de los resu@b Enfermedad de Cushing [origen hipoficiario): dac6n ACTH 1PS:periferia de 2 i : antes de UUIH y de 3:1 tras oCRH Relacin interpetm de 21,4 para latwalizar
o
AMantener en obsewauim en la PACU un mnimo de 4 horas a w

e
Despus del prwbdimienW
9 administra suem d i n o 75-125 cc/h tiacta que el pacjente tolera liquidos V.O. - -
evitar
Activkiad fisica excesiva en las primeras 24 horas Se debe evitar levantar pesoc de mas de 22 kg en las primeras 48 horas No S@ debe sumergir fa zona de puncin en agua x 5 dias
Pmbiemas hcueiit%s y complteaclonm
ProMensas
o
El IPC puede presentar entradas variables en la U Se debe bucrar d s abaio con al catter (un inyeccin potente con una pocicion baja del c a m r a la vez que se comprime la U lpsilateral puede mostrar el IPS) El IR puse ser hlpopWc0 o no drenar en la U
* Gravec
Trombosis del IPC: kparinizacin profilbctica Lesin del cisterna 6 drenaje v e n o s del tronco del encfalo por un tanto excsivo m la g u i a / m l ~ or por realimr inyecciones excecvamente v i g m en el 1 6 o F&m&n con la g u i a / d k r y HCA: las rnim&&res con menos tiaumtim y se d e h mantener la gut/ca&r pOr debajo de la uniiin del IPC/5em ca%moso Otms mmpllcaciones o Hemorragia en la zona de puncihn: infrecuente si m utltizan sistemas de acceso de mimpunci6n
0
Blbfloprafii 1. BoneHi FS et al: A c d ihwm&epenMt Cushing's Syndmme: Smslbvity acd SpciRcity d lnfwlor P e t r o d Cinu hrnpltng. A3NR 21:69E-6, 2000 2. Miverio P1 et al: Bilateral smiubrems overnorn dnus sampllng using cortlcotmpin-releasing hDmwne in the evaluation of M i n g dl~ease. AINR 17:1669-74, 1996 3. Mcmeld et al: WWosal shus sampling w t and without mrtic&opln-releasing hormone for the lh differenhal diagnusls of Cushing's Syndmme. N U M 325'897-905,1991
E n d o p W i c vertebral
CaracOerfsticas fundamentalm Definicin del procedimiento: rwascularizaci6n endovascular de la arteria vertebral

& n k o dnlcu que hace neecaro el procedimiento O Estenosis sintomacas de la VA r70% wn oclusiofl de la VA contralateral u odusi6n de la misma o mayor gravedad Mejor esimtegia para el procedimiento: colocacibn de un introductor tmnsfemoml ' en la arteria wbclavia y cotocacidn de una endoprtacls expandibte Compliociones m i s temidas o Ictus emblico 0 W m de la VA 0 Tmfnbsis aguda de b endoprtesis Resultado ecpemdo 0 Estenosis midual ~ 2 0 % o No hay slntomatdogia neurolhica recurrente -
IVAl
Estemis de la VA sintorncas ~ 7 0 % obstruccin contralateral o estenosis de con igual o w y o r severidad o Gcmafmente m e t o 9 pacientes ha fracasado el tmtamjento antiplxpehriofan~mgulante a W* una incidencia alta de retmcin y reestemis con la angioplastla aislada (eqmAalmte en el caso de lesiones en orificios) Diaecciim sintomtica de la VA Seudoaneufisma/ancurisma disetante de la VA
Coagulopatia no corregible Infarb reciente Signo anglogrfico de trombo a nivel de la lesin InsuficlenEia renal
&g&gmfil
ok la w&bmI WuiWdd en proyrndn lateral (A) que muestra un anaurim d e a n t e del spgrntnto v4 (flecha) en un padente que preser~td una m.Tras Ea mlma&m da una endoprtesis RaUius de 3 Mm el aneurisma no volvid a ~ t e n a r m (8).
RSamJQ
Comprobaciones o W l a s de Imagen (TC, RM, US y anglo previa) o BUN, cmtlnina, TP, TTF. XNR Ymtamlento &iui o 325 mg de cido aWlsaiicllca diempezando 4 das a n m del proredimiento 0 X mci diarics de Cbkimret, memando 4 das antes del elrocedimiento o ~,OW-UI hepatina de & mahner 2 v e e s el mn&l del ACT) antes de c o k r la guk 0 Se dehe hidmn suero salino ilciolgico i . ~ . -
(G
Instrurntal
o o
o
0
o
O
o
0
P n m & b r de 7 Fr m un d t e r de cola de cerdo, un neurmngodter y una guia mMlica de mi^ de 0,090 cm de extremo angulado gula de 7 F Bnvoy, Cardis Endovasculitr; GuIder, mrget) r Mcto&&m (Fmqmk, Tsrrget; Rapid Transit, Cordls Endovascular) Mia~guh 0,035 un (Wan~nd,iqet) de MlmguIa de in&mmbio de 0,035 mi d@ 2 o 3 rnm ( 9 ~ ; Endovascuiar) Cwdls Ba16n de anglopk?st& de k?p EMkrprOtests-wpandlbie con hB6n de 3 a 5 rnm (Bx Vdodty, CardiS
Sdmttc Taqpt; o S7t AVE Mdbonic) Enciovwcular; NR, Para las ~ ~ n ~ ~ u r l d i im t e s s c n a puede ser tiemble una endeprbeaiB expadible m baln de 3 a 5 mrn (Wius, Bomwi mnainc; o n Magic Wallstent, SchnMer)
aala dei angiqnfia
Uirniento
r
m
Sala de e i n g i ~ f b el paciente d e c b i supino ccin S mlora un m d o r radioe en la m cervical ipsllateml pam Wm rnadas i l
S ~wan todw 10sc a ~ / ~ n t r o d ~ r e s
Se activa la cubierta hidrofilica de os cateter~guas sumergi4ndolos en cuera salno del p l d i m i e n t a S coloca una sonda de Foley e Se accede a la arteria fernoral y se rsalim una angiograffa de 4 vasos 0 Ce estudian las colaterales y se establece el aspecto ba%l de la vacculatura intraaaneal o Se mide la s t e n a i s y se selecciona un baln 1 mm m6s pequefio que el d6metro n m a l m Si la estenosis es 40% puede no ser newat-ia la predilatacin S selecciona la subclavia con una gua W l i c a de deslizamiento y un ca&er e gua de 7 Fr o Puede ser nececario el acceco braquial sl existe tomasidad (habitualmente derecha) Ce puede colocar una segunda guia metlita por fuera de la arteria suMavia/axllar para estabilizar el catter gua si es necesario S& m z a la estenosis con una guia metiia de 0,035 cm y un micmcat4ter y se camba por una gua metlica de 0,045 cm Se predilata si es n m r l o Se intercarnbi y se d q m b la endoprksis mlizando una angiqrafia can la gua cruzando a travs de la endopr6tess o % estudia La nacesidad de nuevas dltataciones medlante angioplastia tras colocar la endopr68ersfs Se r d i z d una ltima angio Intracnineal para excluir complicaciones ernbHcas Se suspende la hepartna y se retlm el introductor cuando el ACF < 180 (o se utiliza un dispositivo de cierre) B g f r n i e n t m alternativos Quitrglcos: relmplantadh de fa VA
m d m
~esprris pwcdlmiento dei

Se ingresa al paciente en la UCI x 24 horas con una vigilancia estrecha de la siniatiWi nclrrolbgica Clopldogrel, 75 mgldla x 4-6 dias, y Qido acetllsaticilim, 325 rngldia x 4-6 semanas, y cido acetilsalicilico, 325 rngjda, de forma indefinida
Problemas fmcuenms y wrnplicaciones
Ib2k?hw
Las dicecci0ne.s ~mducidas la angioptasa pueden requerir la colocaci6n de en - . endopr6tesis ad'icicionales Si existe una anatornia tortuosa puede ser preciso un aixeso bmquial Edsk una incidencia alta de hlperplasia neoiblmal y de reestenosis
IcRis ( & e n dlspositim de proteccidn dista) en estudio)

FCoRira de la VA Tmmbods aguda de la endoprtecis I n f d n de la endoprchis
Bibtiogmlla sdwcbmda 1. Kirsch U et al: Camtid arteria1 stent plairsent: Results and follow-up in 53 Paenb. Radlology : 220:73?44. 2#l 2. ~ h a t o EC et al: E - m h k $tenting Tor mrabld artery stenosls: Prelirnilaary expenence ucing the Chape-MemaTy-AIloyF&mye&kTechnology (SMART) stePit AJNR 11:732-8, 2000 3. W k U e l al: Camtid mtery m g Technlcal climidsrations. AINR 21:173643, ZOaO t : i n
Caraamsli~aa fudsmlnfalea i Sin6nlmo del pm&mento: prueba del A m w l lntmamtdeo Ddlnici6n del procedimiento: towlizacin da1 hemisferio dornlnlnte del kngufe y ie la mamara iny-ndo i amobarbltal sbdim en la ICA ekntexto c l i n h que hace necesario el pmcedimento: &dio preopemtorio en la epllepla IDbar kmpomi (TE) Mejor m g i a para el proctdimiwitd: inyeai6n en la I 4 del lado afectado de C Amytal seguido c la inyecclh en i I lado contml8twal k Carnplicach m& temida: a hadveiWh del tmnco &1 andhio (apnea) debido a $ p r s m c k de P o r n u t t i ~ felalec no m o c i d a s de !a ICA y la artwla o~
Resuftado a e & I o c a l W n del lenguaje y de la memoria que permken pr : predecir posibles defidewlm pOstopemtorlaC
bmihr
MAV que afectan al
cerebro elowente
ICA y bailar
Comuniaicibn -1 de las & *s Coagdoparia no corregida
mamuQ
Comprobacimes
spilemenoc a Suelen estar presentes rniernbm de tos servicios de neumloga y neuropslwlog~a pata realizar un estudio neurol6glco y UII E G basal a BUN, cwatinina, T , TTP, INR P
o E s b ~ & ~ s imagen y Epara estudiar e! lado/IocaliLau&nde los focos de -
:m m m m una arteria trigemInal que da la L pmidente h, rr-idn A m el m i m o paciente que muesP ha un h?lWd i&?nWvw && atta& basiiar abiertal a tra& de este vsai d m L 'FeakWdn de una p& a de Wada requerida la colocaci6n de un f R i @ m d B % m fa Z G i mucha m65 aMd de la arterra tngmlnal aberrante (Caso mr&& SWm Imbesi, MD),
A) Proyech IafePdl
mw).
Immm
0
Szilad~anghgmfia C&er de S Fr de rikumanglo@mfisy guia h l i c a de desiizamienta de extrema angulado de 0,090 m En l w j6wec es sufifimta un simple c a e r en palo de hockey 93 &a el amabarbital con HS a una mentraciiin da 10 mglml Cmul$Rdo mn un neurblqo, m aspira una da& predeterminada (lWWhmte 60-90m) a -4s de irno aguja con f i h a una jefinga de 12 ml
ma&a@m@ fasmartaii y se miiza una angiografia diagn6ctia Se accede a la artiotfa

EnlaTiEseectudiiprlmeroel ta&afecMo Al ser precicas W s r n a w [wn ia consgulente sedaciiin) para W d i a r el hemlsfwio afecto en los os de MAK el lado contralat@ral el primero en es evaluarse 9 realiza una mtetwizasiin de la IC4 con cuidado p - a no pPadiiur ewsmos con ta ,gda/cat&er Se excluy~! m m i a de comunicaciones M i e s de [a ICA con la arteria la
0
Pdimknta
S m d l a la amWgd de dhmo uuzada en la AGsmA si es que existe e Las pacimteis &tienden los bnzus y comienzan a contar S% hpMa amital en bolos de 1 m pam evltar el flujo laminar de sangre hacia el l territoria vgscular aisbado S retira el &&r hacla la wtta deccende* y se lava e SI Qe wmigue la anestesia cerebral del hemisferio
ba-r
... Se produce debilidad en el b m contralateral Se observan ondas delta en el EEG E lenguaje y la memoria los estudian pOr un ~urlogo/neuropsi&logo l Se esperan 30-60 minutos para pwmltir que el f h a w d&aparezca y repetir el procedimiento para la ICA conhalateral 6rdenes habituales postangiografia y se remite al paciente para su recuperacidn
Prueba de Wada
o o
oeswib del ~roeedimiento
A & d
Los pacten* se suelen mantener en observacin en la PACU 6-8 horas y da de alta &ando se encuentm ectable y a capaz de deambular Salino ficial&giwi.v., 75-125cc/h, hasta que el paciente tolere lquido5 V.O. a eviu Actividad ffslca e c c en las primeras 24 horas xe' m S debe evitar levantar pesos de m6s de 22 kg en las primeras 48 e No se d e k sumergir la zona de punclbn en agua x 5 dias
m s
Se realiza una inym6n supmgelecliva con el microcatter ms all de la cornuntmci6n La PCA tarnbikn contribuye mn su aporte sanguneo al hipmampo y no se evala con la prueba de Wada tradicional La prueba es m&sprecica pata el lenguaje que para la memoria
Graves
0
m s
Supresi6n del tronco d d endalo una aguja con fih-fai el ~ r n h l ) Ofras cwnplicack3nes O Mseccin/espa~no camtideo o Complkacbnes en la zona de pundbn: hemorragia, dicecclin, ~udoaneurisma S o ~ de ~ Amytal { d a c i n que interfiere con la evaluacibn) s
o
o Ceguma (se utiliza
BiblWgma salaeclonW 1. Flsher R5 et al: Eplfepsf MP khe neurwadilaglst. PJNR lfk851-63,1997 2. Trenerry MR e al: I n b a d d amobarbltal p W u m . The Wada & Neumimaglhg Clin N Am t L 5(4):721-8, 1995 3. Wada 1: A new m&iod for the deWminaon d the side of mrebml Speech domhnce: a prdiminary report on the InkadMbd InjeCtlon of dodlum Amytal ln man. Hed Blol 14:221-2:
1449

Los 100 principales Procedimientos intenrencionistas
COLUMNA VERTEBRAL Y TRATAMIENTO DEL DOLOR -
C a r a c k i d m frmdarnentaies CQntexto.dnim que hace necesario el pmcedlmiento: mielogpaf[a por encima de un blqueo de LCR pero con un accesp mediante PL diMl o contraindicado Mejor ectratcgia para el procedimiento: Idteral mi el paciente en decbitrl SUplna w n o laiefal Compllcacadbn ms temida: lesi6n medutarfvaccular Ante&
*
pr0QBdimbnm
Acaso rnediank PL pora recoger LCR dil o mtraindicado ic fi 0 Infecclbn que afecta a la wcoiurnna lumbar/part& blandas o Hematwraa epkluwl lumbar 0 Amcnoidtis lumbar o Incapacidad de cotawr al paumte en decbito prono o lateral Mtelogmf cenrkal o mielogmffa por encima de un bloqueo
- '
2
Absolutas o Goagulopatia no corregible 0 Hidmcefalia otistrudiva Relativas o Ahomial&ds cong&itar de la uni6n craneocervical kaies como ia conociaa como malformacin de Chiari o s~~ndrome Klippel-Feil Ice deben rwisar los de ectudDs de irnag@n) 0 Si se debe realizar una mietografia Reacciom p r w i w graves al contraste o a medicamentos (premedicacidn) m Tmstornos eonvulsivoC FSrmams que reducen el umbral de convurcriin: inhibidor& de la PZAO, fenotiazinas, bia'dicos (se fetfran 4 h antes y 24 h M p u & del procedimiento) 8
T2WIsagftah fA, 81 en un parlente asln#mdUm que muesimn os haI/azqos de la malfemiatidn de ChIw] I &si#. E/ SAC a Id altura de C1-2 est reemplazado pw lac amigdalas inferiom a modo de <rcuila*, lo que hace imposrble la pu&&
,a-2.
!aRmb
o
o o
0
Com~donm
W ~ ~ Q S imagen de la columna cieivieel prkvlPs de Volumen de LCR requerfdo para los @studIos labpratwlo de ~nstnimmi m d q a habial de mlelogmfia m Aguja esplnal de 22 G dB 8,9 cm S se ira a realizar una rniel~grafii,contraste rw 16nico I rohawol (mnipaque):5-10 cc de 180 o 240 mgI/ml = Iopamidot (Iwvue-M): 5-10 cc de 200 mgrlml
,
Fiuorosmpia con una mesa basculante o una sala de angiqrafia/brm en C
-miento
-ata
*
irdamrahabeza
de fluomsmpia se u l l l ~ a a'kthn de d d b l t o lateral una dengztw m ~ M neutra del cuello D o &$aakwcQn taallas bajo la abbm de W o que la C cervical qmk, prk&mmte Itml m las m s de la mandtbula allneadao; Si se utlliawi en C w debe colma al paaente en decbito supino (sin almohada) a en d d b b p m W n d o 1% ramas mandibulares para egegwar la @dh labra1 o deh atender el wdlo d propio paciente, ya que pueden produdm lesalnnes msduhm con la hlpmxknsIt-i del cuello 0 Evitar el d&Mto supino si x debe in-r contraste (a m e m que pueda mhm la M de la m P a ) , de otro modo la mayor parte del contraste
-+e
~~
Se lacalw ia Mtrada en la piel um unos O una marca metlica en la unin entre d rerco m& y posterior del conducto espina1
Puncin do C1-CZ
+
9esterlllza la piel wn alcohol y wluclbn yodada Se anestaa le piel y I tejidos suht6fieoc m una aguja de 25 G y se w n comprueba la W d S n y trayectoria de la aguja mediante fluoroscopia S intermbia la aguja de 25 G por una aguja eplnal de 22 G que s a v a m e e utilizando f l u ~ c o p i a peridicamente harla el punto marcado Ei SAS se encuenba a unos 5-6 cm de profundidad en la mayora de los adukos Se debe comprobar de forma frecuente si existe reflujo de LCR y rotar la caperuza de la aguja: el *popa que se produce al entrar en ta duramadre no s detecta con e
Muenda en la puncldn de C1-2 Si se M a reallzar una rnielografia se debe Inyectar $a@ f l u o r w p i a para asegurarse de la posldh susubaracnoidea de la aguja
Despus del pmcedimianto
&d U !
w
m
Se debe timltar la amidad durante 24 horas Se recomienda m a r liquido3 par V.O. Ce debe elevar la obeza a 300 durante 6 horas si s ha realizado una mlelografia e Se dehe mantener al paciente en obcervaun un minirno de 1 hora antes de darle de 8kd Ce le da al paciente un telfono de contacto Para que llame si surgen problemas
E m ! m c
-'
,*_
hlemeis fmrusntes y complicaciones

5 M) se Dude c o m u l r LCR se debe mfimar sue la columna E encueflm en 1 pocicibn bmpletarneite lateml y que la aguja na & encuentra demaslado pastwior Pueden pmduclrse p l i @ ~ udurales que obmwan el Rujo del LCR si el ruello se a encuentra extendido, por la que e preferible una posiclon neutra Puede producirse la puncion de venas epidurales y se suele entrar al SAS avanzando la aguja 1-2 mm
o
o o
0
Grave3
Inyeccin medubr en Ci-2 (se debe vigilar con mucho cuidado la inyeeri6n
Inicial de contraste) Lasi6n de -ras vasalares sltuadas en posiciones Ms (PICA) a Lesibn medular debida a la hip?rextensin del mello (especialmente en pacientes mayores), d o d e b ernpleam ta Wenstdn aaiw del propio paciente Canvulciones (debe evitar* que lleguen bolos de contraste a la cabeza)
Otras mpllcaciones o La cefalea es mucho menos fnxuenk en comparacibn con las PL

BIWiografa SelecclortMa l. b k r m n Hi et al: Gwvical myelagmphy: Cuniey of made Of practiEe and major mmplicabloas.
RadlceDgy 174(13:79-83,1990 2. Buit TB et al: Dural Infoldmg during ti-2 myelagraphy. Radlology 158(2):546-7, 1985 3. O.1WW eP at: W l Cl-2 purachire for cervical mydqmphy. Part III: Himrical, anatomic, and iectinid mmiderations. W i l o g y 146(2):401-8, 1983
Discografia cervical
loca& medial a la a -
~ o ~ o c a c ~ 6 nu F i ~ m u pw ~TC en e disco C.P-5. agup ce ha wde g l ia ca&a (flecha curva) y lateral a la Idmina tiroidea.
CamcmkWM A r n w t i i l e s Inymlbn discal prwoladom pam evaluar el dolor cuello y radicular cervical Se tealira en el contexto de diccordancias entre los hallazgos de la exploracin y las t c i de imagen n w Acceri6 anterolatwal a nivel de (3-4 a C6-7 mn una tknica actamente a&ptica Se debe evitar t smw las arterias c a a d a s y vertebral& el i + Loc recultados del procedimiento son Cales para dirlgir el mrntento rn~d/qult~
h t e s del pmcedfmknta
Dolor de aieilo Y mdkuhr cervltal wn hallazsoc eauvocos o conflictivos de las - . tdmims de i m a g e n l ~ ~ ~ r %ha del origen disal de una cefalea ( a - 3 , C34) p%la delinear los n%& sIntor&cos antes da pmceder a une artdesls cerviMl Radinilopada poctapwatoria pershnk (cicatriz frente a disco) + Coagulopatfa no eorreglbie m e n t e s de reacciones graves a contrastes o medicamentos (relativa .con premed&ddn) 1nPeccibn k t l o cmbica % &be wibr cualquier nivd en el que existan hallazgos de comprai6n de la . medula w n a l en ias prupniek de [rnagen
Da u EmQ
o
Cwnpro~iom Se cieben revisar todas las pruebas de Imagen anteriores del padenre 0 S$ d e k Wsar la anrimnesis elaborada por el miZdlco--ponsable del paciente y 1 notas de la exploracin fisica y dhiws s o Se debe realizar una e x p h a d h neurolgim dirigida 0 Se debe estudiar fa nmsldad baca1 del dolor del padente (escala del 0-10) y su distribuci6n
pacb dhcal a
m&pIta alld de 1-
Al. P r o y d d n lateral tluo&w& de un -SO anterolate (B) y TC q rnuwk-a el mntraste {tk&as) que se extiende ms * bo&S - -d&m (mm mtesia de #1-Shjng Xee, MD). & . . .i ,
>
1
1.
*
n Equipo de fluorwcopia con b r m en -0 Udocana al 1 %

,o :a
Inctrumntal
C con capaudad de filmacion
,ID
Aguja esplnal de 25 G M n g a s de 3 cc que conte~~gm contmste m idnico de osmotaridad baja (seguro administrado por va intratecal) * Se dtup en hasta una tercera parte de su cancentracldn con salino si Se va a realizar una TC tras la d i r a f i a De forma altemtha, se puede utilizar un rgimen de profilaxis antlblbtim cun 45-50 cc de contraste no 1 g de cefaEollna m 10 cc de S $ ! W a d @ Itltilco de osmolarkiad baja
~ ~ i r n i w t o
..
;
'
; , . :
.-
$1
*.
DwGRo supino con el tudb atendido; si es necearo S@ wloca una rodilla bajo los hombros Er preferlbk el acceso anteralateral derecho para evitar el edfag0 (si no s utiliza e ia gua , . rndiante TC) m m i del Arca con brazo en C m 3 W 5 gnidos can anguladh craneocaudal tangencai al espacio d i i l que se e u d i a oradiSe localza fl~roro&picamenk con la entrada en la piel en el borde amrlor del '%CM y la e m d a en el dista jusro medial al gancho vert@bral para tos niveles de 1.-" a - 4a e 7 ! avanza una aguja de 25 G hacia el d i m la mano derecha mientras que se % rettaa la mina wrotkka en sentido tateml can la mano izquierda 8 debe comprobar fementemente la posicin d@ la aguja mediante fiuorwopia I t mt neen proywaones AP, obticus y lateral para wltar la arteria vertebral y ne e t
Di*fia
cervical
Se inyecta suavemente en el disco hasta que rebota el embolo (habitualmente 50.5 a de contmk) Se debe registrar pam adjuntar a los registro frtd!$12 0 Volumen inyectado a ResiSZemia a la inyeccj6n 0 Nivel del dolor (0-10) o Concordancia con el patrn de dolar habitual Se filma el diso en mltiples proyecciones con la aguja en posicin Se puede adquirir una fI: limltoda tras el prmedimienth (3 cortes paralelos a cada
dlsco)
1
r ia
anuG Grado O: anatmh nucfear normal o Grado 1: fisura interna que afecta al tnrlo interno del anillo 0 Gmdo 11: esti afectado el tercio medlb del anillo o Grado 111: af& el tercio externo del anillo = 300 de la cim&rencia del anillo 0 Gmdo IV: & afertado el tercio externo del aniiio y r3Oo do la circunferencia del disco o Grado V: desgarro de todo el espesor del d b con dertame extraanular
0
mhs!
del p e i d r n t o
Se debe mantener al padente en o W a c f 8 n durante 30 mlnutos tras el pmedirniento antes del alta Se puede apllcar un paquete can hieb durante 20 minutos para aliviar las motetias I ~ I C J Se le faciiii al paciente un t&fono de contacto para que avise Inmediatamlnte si aparecen ff ebre u otros signos de Infeccin lotal
Problemas frecuentas y mmpliicicrneS
Ju!!mm
Las lesiones dimies anulares cervicales con frecuentes en les diccugrafias y pueden ser accidentaks o Cuando el resultado es pmitivo el dolor sttele reproducir el patrn clnico
0
.Graves
0
Lecin de la cartlda, atkrias vertebrales W r de la tmquea, esfago t o Dlscitis bactet$ena o qulrnica Otrac cornpliiionas 0 Udor local y odlnofagla d u m t e 2-3 dlas
Yblbgralia seledoniida 1. Siwek CM etal: Dtsoogmphy in clinical pmdlcl. fn Waldmri SO (ed): Interventional pain rnaoa&aXe& 2 nd ed. PhibWphia, W.8. Saurdas. 135-41, 2001 2. M l h a s KP: DlsQmhy. Neudmprng Clin 10(3):579-96, 2CM0 3. S C h e P h KB et al: CeMcal tkkqraphy: AnaIy* of prwoked responses at CZ-C3, C3-C4, and C M .MNU 21: 269-75,2000
W Mgue muasba un m inaaaWlar satisA) h y e c c i h AP y (E) laqhl. L aguja a & ka z u a gp & M mMarm m a&m ~ 3 c m a n M W drmdorigneal de la .a@@ W - c l L ! chi-BMng Zm,M@. I
*
*
- smmm
O
0. eldstlr dolor WeMa a fa regih m r &J mello y al hombrn @&aindicae * &gutopaa nO mmglda -- de reaatones graves al wntraste o a IWdCamentos {reiath, se
* I-focal0-e
~ ~ ~
(a
EI bioqllea kicetwb & puede miwqtiir rnedlante dos t h k a c v ink~rticulepdimta lar ailicuhcones b e t a r i W a de ~ 0 *@u de ta mmedial CMEB] dei Prna p&Uifor pmaiiio de a a E7 Iw#6i? dagr#koca y/o ma&m en afm ds:m p & a de un sndrome de la t~&%kadh r i a m -le m n Intmau~cular prefiere el acceso bQml o posterior se o BtrtrsdesmejormmelW
e-TI
s ~
W'apoi-tar un alivio a largo plazo del dolor y e r v l r p diagmscar el origen m M dolor m i c a l
WfQr rr la p a l w n d i m a blof mn b eictensiitn y m b RWbn o 19ci hay d&dem& n w m e
ksibiW p r m m b l que empeora por la maKana am b l

taml
W m . bm c o i d e s en la d i a W mal controlada, ICC, ijlcems gstricas

6 todas lm
mes Uf T m
B @ t w & m a w ef etemkk ,mnmenos efecto glucocwt-
Bloqueo de la rama m M l : se M m n a cuma objetivo el punto medio de la masa laha1 por m & de un &&&a IakraI ( i n ~ e ~ e c c o n lineas]. de
kalEdlQ
Carnprobdorles o Se deben revisar todos lo astudios de imagen aiuteriorer; psrtinentes O Se &be revlsar l8 hlmria elaomda por el mdica responsable del padente, la slcpWcin fisica y la5 notas dlnicas 0 S d e e tealizar ma e x p W i n %lea dirigida o Se debe estudiar la intwdad basa1 del dolor del paciente (eccala del 0-10) y su d i s t r l u n Equlp de fiuoroscopiaao arco m C y capacidad de filmacibn lcn
-traste
no i6nico de
Instnrrnenbl
c
* 0
0
Udmalna al 1%
Agujaespinalde22025G Tubuladuras de cnexln y jeringas de 3
omdaridad baja 3erlngas de 3 ec con Wepcda 1:l de bupivmina al 0,5% y estemides (&rnet.sona, ~ l p r e d n i b l o n a triamcinulona) para Iw bloqoew terap6ublcos o BupivaMa al 0,5% para los bloquew diagndsocos
ito lateral
con e cuello ligerammte flexiwiado 1

A haz d arcu en C pamJeb a la articulacin tcetaria para el a d AnguWh cdudocmml del z en C pam el accesl w t m i o r i m -- --.
Se marca la piel
Q
m lakml
Mceu lakral: el objetivo se encuentra inferior (posterior) a la dpsula de la arlkulacldn
Acceso psterior: la piel se marca varios cm por debajo de la amculacln pata cowguir un acceso #desde abajo, colocando la aguja en la capsula posterior de la dpsula articular Tras la preparacibn estdril del campo y la admhjstracin de a n e s t ~ i a , avanza la se aguja hala articuladdn bajo fluormopia intermitente o Si ce taca el hueso con la aguja hay que alejarse de L carilla vertebral y a dirigirse hacia la adculacin o Ce conflrma la localizacih intraartiwlar con 0,25-0,50 cc de contraste que posteriomnte ce aspira por completo ! e inyectan 0,s-1,O a de bupivacaina y estemides S : o Se debe evitar adrninimr ms de 15 rng de betametacona, 100 mg de metilprednicolona u 80 mg de triamcinolona si han de ma s mltiples niveles tre o Se puede comenzar con un ciclo de tres inyecciones mensuales y si resulta eficaz repetirlo 4-6 vecedau Cm alternativa, si el dolor respande, el paciente p u d e considerarse o cand6dato a la elirninxidn d i a n t e mdiofrecuencia del nervio de la rama rnedla Para el MB8 se busca la cam m a de la masa lateral desde un abordaje lateral bl 0 Cada casilla ai%nilw 4 incrvada por ramas mediales por encima y debajo de la milla y requierrto 2 M00 m nivel de casilla 0 Sobre t d o es un procedimiento dlagn6stico Si d dolor recpande considerar la eliminacin por radiofrecuencia de la rama medlal owmentaci6n a conamar en el registra mdico o Patrn del W r con la colocaclh de C aguja e Inyeccin inicales o Concordancia con el pa& de ddor habitual Intensidad del dolor (0-10) tms la inyeccin
0
Q
&hKl
*,
9debe mantener al paciente en o b ~ r v a a h minutos tmc el procedimiento 20 antes de darfe de alta Se le facilib al paciente un numero de telbfono de contacto para que avise inmadiararsrente si a p a w fiebre u otros signos de infeecl6n sistemica
j3QQkms
Sintomas debidos a menudo a mltiple factorec que pueden brindar m u l t a d a confucoc Arficuladonec muy @&echadar; a las que puede ser dlficit acceder (se debe realizar un M06 SI no ce puede acceder a la articulacin)
Gram
k i 8 n de la ateria vembml Artritis Gptica 0 W n de raices nerviosas espinals Otras ~ornplicadones o Dolor/entumecirniento en la zona & inyecciiin durante 24 horas o Insomnio en tos slguiente9 1-2 dias cenrndario a los estemide
s
Q
B I M h r d a saldonada 1. Sbwglelt R et al: fmagingguided Ir@cGon tschniques with fluorwwpy and CT for spinal pain m ~ a g e m e n Wldio~raphlcs t 21:927-39, 2001 2. Uray DP et ak F& Modc and nwmbis. In Watdman SO (ed): Interventional paln rnanagement a 2 nd d Phikdeiphta, W.B. 5wnders. 44643,2001 . 3. MurMgh R: The art and sciw d nerve root an facet b l o c k Nwrolmagtng Clin N AM l() O3:
465-77, ZOOU
Mielografa cervical
&embaste rnWwkko para evaluar w n ~ X * ~ ~ pmdlmknt0: &or deruetloodn@t%ia ~ nr@&an%&@&%M!@ a la que 170 puede mbr una RM se! + 5 ~ ~ ~ ~ f ~ ~ r o m e d a n k i u r ~ p @ 1 - 2 * ! % ~ ~ r , & k m v i la &la, l a ~ n p c c ~ d e r ~ l e c q u e n o ~ n a y -dar I w a la muerte una Ixmr~Mta k Wa~&i&l de ~ rsi ~ a 5 W y pd~mlizam fama &?gm pwenresarnbuimrim de m
prmdim~ n a
~~~~
M i d o g d mediante
axial(8) que m -
X en e m k m paciente. Imagen ssgitaI i

un ~ & & 0 posterior (&&as)
rmmstruida (A) y
e Indenta&n de la mdula.
D.eszmollo
o
Comprokiom 0 Estudios de imagqn prems de la columna ceMcal
kdiogmfias simples de columna sl estn dispmibls y si se va a emplear la via de acaso lumbar Iti$trumcntal o Sala de fluoroccopia con una camilla basculante a Bandeja habitual de mielograffa Aguja q l m l de 9 m: de 20 o 22 G si se va a r e q w LCR, de lo contrario de 25 G (reduce el r i w o de cefalea) SMi pRf&ibt@s,lasagujas de 22 G para la puncldn de C1-2 0 mnmsks no i6nim li&exol (Omnipaque): 10 cc de 300 mgl/ml pan el acceso lumbar, 5-10u de : 180 o 240 mgyml pam el accecb C1-2 m ioparnldol (kmueM): 10-15 cc do 300 rngvrnl para d acceco lumbar, 5-10 cc de 200 mgIlml pata el acceso por Cl-2
lx@demm t t m
Aixew lumbar. Se kyc3liTa U-3 O U 4 m el paciente en dedbito prono a bkmmdo un cojn bajo ei aMom@n manchan las espacios intwespihococ se mpor C1-2decbito lateral derecho, el objavq ec la uni6n de los tercios rm3o y fm&dor del MnriucW Ce colma unals) toalla(s) bajo la cabeza de forma que la columna C quede
Tknica d baja kVp e Se utilh el hdmbro o l mbillo mn frena para apoyarse cuando la camilla se ro bascula en Tmxklmbvrg
Acceso lumbar 0 Se prepara la zona de forma estril y se mlmn pafios, retirando e exceso de l dud6n yodada mn alcohol secante
Se anestesia con una aguja de 25 G y se vuelve a confirmar la posicibn con fluompa 0 Se coloca la aguja en pmicibn Interespinm o pamsagital en d saco kcal o Se inycontraste en 1-2 minutos pam evitar su dilucin o Se retira la aguja y se coloca al pacierite en W b i o lateral o Se trascula la camilla Trendelenburg y se hace mover el contmb? hacia la columna C (se gm el cuello a un lado para mantener el contraste fuera de la cabeza), luego se vuelve a la posici6n de d d b t t o prono &eso por C1-2 o 5e colma la aguja en el espacio subaracnoideo posterior bajo Ruoroscopia o Se conecta el w - m a hs tubtlladums de conexldn o S confirma la wslcibn subaracnoklm de la asuja con la I n m i 6 n de una e -" pequea cantidad de contraste o Se i -n n 5-10 cc de contraste con la camilla Ilgemmente en anti.. TrenddenbuFg para mantener el mmaste en b columna o 5e r&rn la aguja y S& al paciente en decbito prono p r a adquirir imgenes AdctuiSklbh de imgenes: AP, htemt a travs de la camilla y oblicuas ms o menos anguladas 0 En pacientes grandes se utiliza la proyeccin del nadador para ver la uni6n &rvico-tor&cm
o
Lwtiui
m
TC decde el agujero rrsagno h& R con cor& de colimauh de 1-2mm y ~ c d o n e sgItak/wmnak% ((se debe hiscer gimr al paciente entec de s realhr la TC para d2ctribulr ~ w n W m M t r e contraste1 el Mankner la cabeza d m d a a 3@ ddumnte 6 homs Limitar la actividad durante 24 honr Remmeddar que se tomen lquidos p r V.O. Mamnw en observacih un mlnimo de 1 hora antes de dar de alta al pacimte 5e le M ial paciente un nmero de hl&no de conmdn por SIsurgen problemas
El paciente no debe conducir ni manejar maquinaria durante 24 horas
Problemas
-Inyeccin subdural Iumbar que puede evitarse vigilando la inyeccin de contraste y volviendo a colocrrr ta &guja si no ce consigue un fiujo libre de contraste En W n t e con enferrn&ai lumbar degenerativa avanzada, e preferible el a paraaagltaf (interiminar)
elaves
o
Iny'eccl6n medlrlar en 61-2(w debe vigilar la Inyeccin Inicial de.mntraste) Lesih de estructuras ~ s c u l a r Mjas (PICA) e Lesibn medutar debla a la hl del cuello (&@clalrnente en pacientes mayor=), slo debe emplearse ta extensin a k v a por el paciente o Convutslonec (debe evitar* que tos bolos de aintmste lleguen a la cabeza) Otras complicaciones o Se producen cefaleas espinalec has@ en 8 20% { e debe limitar la actjvidad las 1 s 24 horas siguientes a la mblografia y pedirle al paciente que tome liquidas), @en ser precisos parche en padenws con cefalea persistente
o o
8iMlogMh malbceUnada 1. Robrtwn H1 et al: Cervical mydogiaphy: svrvey of m d e s of prackice and majot complicabtrr;. 4adldcgy 174: 79-3,199 2. Shapim R: Mveregmphy, 4th ed. Year Boolr Medical Puwers, Iiac. 1984 3. Newton TM et al: M & Neumdiolo$y, Wume 1. Computed Tomogmphy of the Spine and Spinai M.Clmradel Presa, 1983
Cisternograa con tC
CnraWStteas Rrndamentgk Dennici6n de[ procedtrnterPte: ectudio c las cisternas cerebrales de LCR con la k administracin de contra* i m l Contexto dlnb que hace m r i o el pmdimiento: oto o rinorrea & LCR El contraste se administra a de una p u n m lumbar Resultado esperado: demoslractn o localPQci6n del dermme de LCR para su reparacin quirrgica
Antes del pmcedimtmh

Derrame de LCR traurn-, espont6neo o iatroggniw en el contdo ddico de Pacientes sln defectw de la ba$e &l crneo demwtdos en una TC de mlucitin alla Q Paantes con ft&daras mttlplec de la b a x atl d n a o para dirigir la reparadh quirrgica W d i o de masas en las dstwnas o En pacientes que no pueden ectudlarce mediante RM (p. ej., quistes aracnoideos fente a epidsimmkk%4 o Para determinar si un quW atarnoideo comunlca con el L C I circundante Bsqueda de quistes pwinwrnla m @Ida de lquido m la hipotenslbn intracraneal ecpwitnea
o
AbMllgaS
'
.'
Cwgulopata no corregida Hldrowfalla obstrucva Relativas o Antecedente de reacciones gwes al conhaste o a medicamentos (se debe pi-ernedirar) o TTB5tWmconvulsIvoC o FAmiam que reducen d umbral convulsivo: inhibidm de la MAO, fenotazinas, Mdcllcoc (se deben cuspwider 43 h antes y 24 h as el pmcedlmlento)
o o
derrsrne de LCR Inactvertido antes que surge de la @red lateral del seno ecfenoidal ItYecha curva). La bemostracin del nuevo w w p e de LCR alted la esOsrtegia out-
nii-grca.
hamb
Gompmtrauones o EStudioc de Imagen anteriores o Radlcgtafas l u m h simple si se dispone de ellas
In~mwital S& de fluorossopla con una camllla bamtante

o
Bandqa de rnitlogmfia habitual = Aguja @nal de 9 cm: de 20 o 22 G s ce va a r m e r LCR, de lo contrario i de 25 G (reduce el riesgo de cefalea)
-noihiew
m
Ihexol (Omnlpaque): -6 cc de 240 mgI/rnl Iopamkbl ( f m C M ) : -6 m de 200 rngi/ml
Pmcdimfenb &&b~lcltuacih
o
U-3 o U 4 se pmk Iwmr m d paciente en dechlto prono Colocando un mjin baja ei &domen e ancamhan las espacios interespinosoc
9 prepara la zona de forma &l y me n paos, ce retira el exceso de colucl6n yodada con almtid sscgnte Se anestesia con una aguja de 15 G y ce vuelve a confirmar fa psicin con fluwmpia La aguja se col= en posidh Imspinosa a parasagita1 en el saco tecal La aguja SE retira y se coloca al paciente m decbito lateral S bascula la amllla en Tr%ndehWrgy se ha@ que el mntraste se despiace en e direccin cefllca, luego se vuelve a colocar en dedbita prono Fbsiun de Trendelmburg a 30400 durante 10-20mhutoc
TC 0 Rlr~orrea: secciwie &e 1-2rnm w m k y axklw a travs de la parte anterior 6 la base del crneo
Cisternwda con TC
0
O t o m : m n e s de 1-2 mm.coronalas y axiales a travs de LOS huesos tempotalea Recorrstrucclones con algoritmw de partes blandas y hueso
Halarmw
La TC demuestra d e f k h de la base del crneo y contraste que se extiende a
b u & del defecto

JtematlvPP radio lgico^ 0 Una TC de redun6n atta puede ser cuf~iente d sola cuando los hallazgos por clnicos y las W k a s 6 im en wn mcordanta o % ha d&ta fa clstemogm ia median& RM (Igadolinio intratecal)
-au
-
.Degpuk del proredimiento
-.
3'
<
Lw't El paciente m debe mndudr ni manejar mbiquinaria durante 24 han5
4!.
'
*
-5
Mantener la cabeza elevada a 300 durante 6 homs Umltar [a actlvdad durante 24 horas Recomandar que se tomen liquides por V.O. Makwr en observaclth un mhimo de 1 hora antes de dar de alta al paciente Se k facilita al paaente un nmero de telforto de contacto por si surgen e
P m h m a s freeuenm y mrnpliiEsEione9 l?EumE evitame vigilando la inyecdh de contraste y Inyadn skdxlurd lumbar que volviendo a colocar la aguja s no SE mnslgue un flujo libre de m b a * i E pacientes con enfermedad lumbar degwimtiva avanzada e$ preferible el n acceso p8rasagItal (interlaminar)
f&mm&ms
Gmves 0 Convulsiones o RBaccIom airgiis al cantraste m cornplicaclonec adaka o Aumento paskional @exporni) del d e m e de LCR
U i W t a f h saiaiacdonaaa f . Jmkins R1 et al: Intraehecal g d lnm W &MR d s W f q m p h y in t evaluatiwi of clinhiiy a ol i d W d k susp@d c - I mM fluid rhlnorrhw in h m n s : Ea* eitperianw. Radidogy 222~555-9,2 0 2 2. Stone 1A e a: Evaluatbn af CSF Iwks: High-rrsplum CT c~mpared t wfth cm4m#-mhanted CT and radmuclide ciCteRiography. AIMR 20 7fI6-12,1999 .: 3. h y e r 3P et al: CerehspinaI Rud m t m d e m w by metriramide tT O#ernogmpiphy. AIR 129: 149-51, isn
Corticoides translaminares lumbares
Cobixin de una wufa de Toohy de 20 G mediante un accesa pammedlano, obilcuo transtaminar en e espada epiduml psterlor wn lnyffcidn de estemides, l
C a ~ s t i e a fundamentatss s Colocadbn de una aguja a t v de 4a Idmina, en el espacio epiduml posterior mk Se confirma la posic6n de la aguja en el ecpach epiduial (EDS) mediante f l o a m p i a , inpcdbn de contraste y la p m p d n de p8tdlda de resistencia o La admmlstrabn local disminuye el r i w o de efectw adversos sistrnicos a alivio del dolor, a6n be curta duracmn, puede brindar un significativo efecto benecioso y facilita la rehabitltaci6n
Antes del ~ i m l e n t o
Oolor de la. parte baja de la espalda, especialmente con radiculopatia lumbar .

1 -
artiva o intealon cutnea en la parte baja de la espalda S n h m de la mla de abalto Insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) grave, mal cont~~lada D i z i W rnellituc (DH) mal ccintrolada adversas previas a loc deroids, p. ej., episodlw pdcbticbs D I B W hemorrgims no torreghlec
CompmMQnes Sntomas en a espalda y piernas o ICC, DM, enfermedad ulceroca, inyedones previas de estemides, edema de las piernas, drugh previa de columna 0 S se recibe heparina o warfarina r o INR, TP, plaq&s, glucosa y creabina Las RM y TC p d a s pueden ayudar a w e r el nivel objetivo Instrumental 0 Aguja de Tuohy de 20 G o Corcoides, p. ej., triarndnolona o betametmna o Contrastes yodados aprobedus pata mielografia o Salino sin concemntes y anestesia 1 (AL)
0
b?aaQ
.
,-
M i m i e m
Deaibito prono
0
&&-km) q m este pacimte esid pemnhantemente s la w i z q ~ p ~ $ u e ~ s e e n c t i e n b - a endecbltop~uro. a i & l n d e m -e om7i t ayuda s mosbgr ddnde va lo que se Inyerta.
(m
-. .- ..
9E e nivel basndose en los $ t m en IOS hallazgos de la RM l i o y n $e d e k ver la lantidad de grasa que exi* en el espacio epdutal posterior o Se un n M -no a donde parece originarse el doiw que contenga una W d a d r a m b t e de g m epidural S carga una jeringa con =lino y ecteroides ? la dosis tpm de wiarnunolona es de 20-60 mg i' LB dwk Egka de betametasoria ts de 6-18mg 9afiade ua vdumen si'milar de Aino sin cwiservantec (p. ej., 1-3 cc) a la jeringa y se r w c h m E( cMiwide La Inyeccfbn de AL en el Eb5 es m a l
O b I i c w Se cuentan las v b b r a c lurnbares ~ ~ s g n ~
+
S escoge un nivel de cmmia, p. e. L4-5 o E - S 1 e j, ! e mueve el mde fluommpia unc 5-10 grados de oblicuidad ipJilateN S Se mueve el arm de f i m m p f a unos 5-10 grados en dirW6n caudal hace entrar a la aguja en el espacio eplduml de forma diagonal o Aumenta el tamao relativo del espacto epidwal 0 Ya que d EDC &% orientado en sentido vertial y ts algo reaangular !Ei w c i o Inkrlamlnar se sihia en el punto medio e m los pediwlas n La diana $e la agufa es la lnea media pocterior del espsiclo interlaminar S? coloca el objeth en el centro del campo de v i d h o Ayuda a mlnlmbr el pamlaje Se aumenta el obj* E-mhs f d acwtar c una dtana gmnde m Se colirna a un radlo de apmximdamnte 5 cm alrededor del objetivo 9adrnlnistm AL de forma wrbcudm -
Wstencia al avance .de la asuia -rwm% La poclcin de la punta de la aguja s? confirma en proyeccin AP y lateral t Se confirma visualmente que no cale nada de LCR a travs de la aguja Se comprueba la p&rdidade resistencia inyectando contraste o Existir una caida de la resistencia al enbar en el EDS + Se comprueba la dlsWlbuci6n camtten'dca del mntmste Entonse pueden inyectar deroides en el espacio epdural Tkrdca S debe Inyectar lentamente e o Se puede inyectar a b a v h de tubuladuras c o de un juego de PL o de m mielogmfia 0 Hay que tener cuidado y mqumrse de que el extremo de la aguja no se
S hacen superponer la capeniza y el extremo dista1 de la aguja e Se avanm la aguja en direccibn hada los ligamenta amarilla 0 Se nolarh una gran rdstencia al llegar a los Ilgarnentos amarillos Se debe avanzar muy despado da forma que se pueda controlar de forma preclsa la entrada en el EDC 0 Hay que avanzar milmetro a milmetro Al pasar a t m v b de los ligamentos amados suele existir una caida abrupta de la
decprende El &plazamlento de la aguja podria dar lugar a una inyeccibn tecal Se debe o b w a r pwbdkamente el lavado bajo fluoroccopla =gn se va inyectando el esteroide o El lavado del contraste previamente Inyedado ayuda a confirmar la permanencia en el EDS Se le debe preguntar al paciente wmo se encuenim
o
&
m u k del p m c d i m i e m
Se debe vigilar la presin arterial, d pulso y la saturacin de O2
Se d e h confirmar aue es normal la f u e m de la extremidad inferior y el
mwimienKo de los Se debe confirmar que el paciente es capaz de caminar antes de darte de alta al domicilio en 1o 2 horas
Pmblemas f m ycampI~onas Hay que informar a los pciem diabticos que puede elevarse fa glucemia y que d e k 6 n incremeritar la dosis de sus medlcamentos *Llamarada* estwoidea con a u m & tmnsitorio del dolor Hematoma o absceco epidural C&t& Wndaria a una punciiin duml inadvertida Complicaciones de los &eroldes como retencin de lquidos, cefalea, humor diafodtlm, depresin, episodios pcicbtk~, exacerbacin de infecciones subclinkas, hiperglummla, insomnio y exacerbzrdbn de lceras ppticac
Bltlopaa dedomada 1. 9 m o h AC et al: Nonoperativetrearmenlfor lumbar spirral s t e m i s clinical and outcom ~ u l b ard a 3-Year sulvivorship anaiysis. Spine 25:197, 2000 2. Gundry CR et al: Epldural hematoma of lumbar splne: 18 surqlcally mnfirmed casec. Radiobgy
187:4273I, 1993 3. BKhowy GY et al: Rrcutanwus pmedures for diagmis arad t mo lower back pain: m lf diskogmphy, faeW-joht Injecon, arad epldural injmtion. AIR 157:685-91, 1991
A, 8 ) dcce8o ~
ront'imdh AP y Iti33~31~ p @ n La obllcw se ulillz3 pwa estabker el acceso al d i , o6 pfai~m izpacfa drsCaI se ven supepu@dmen tinw recta. Se avanza Isi aguja justo p delante de ia AP hacia el ndm pulposo.
b param una dIi s c ~ r a f i a lumbar mn pmyecuones de
yodados i m Inhadiscel ~wi~~tmks para crear dolomsos ~riqimk e intentar recrear 103 chico: prueba de mnmW6n para stablecer el diagn6stlw de dolor dlsmgnico suspechada pw los hallazgo6 diidoas de intolerancia a la cede~tacl~n, intoleranda a la anMexibn y pasible dkulopatia; ls pmebw de imagen puedm a ser inespxIficas y rnostmr m&saaomalias dimles que las cllnlcarnente relevantes Mejor meso pdm el pmcedimiento o PosteroIateml: se hace pamr la aguja justo por encima de las apfisis artlwlares superiores o Se debe colmr la aguja en el certba del nddeo discal, lo que debe conflrmatw mediante las p r o w o n e s f i u o d p l m AP y IaWral o Acceso altematlio: translecal Resultado esperado: diagnatko del dolor dl@nico
una a& en el intwor del -&
DefinlCin del p-rnm:
Antes del procedimiento Hallazgos dlnieoc y tknicas de imagen confusos cuando sospecha dolor de orlgm diml Antm de 1 ar&ode4&qulrrgiai i e s p k de la b W l s quirrgica Antes de realizar un tratamiento lntiadiscal electrotmiai o de una diwctomia
PtZrM? mndimcmn@ ~dedbn

Coagulopatfa no,,pvgida Alergia
ReamUQ
Comprobacbnes o Bpioraci6n @ : Intolerancia a la anbeflexibn a O Anamnesls m Intolennda a la wktad6n
Discogmfia lumbar
A, 8) M u e c b - , ,
r r 3 enmr en e/ dlsi -r rd de iL uMuru m a la aitura de LS-$1 donde ia uwja ga9 por e n c l m de la cresta iiiaca y lwga inferior y medlalmenh h s i a el diSLIi entre L5-Si.
o o
o
pantorrilla &recha hasM d iblllo d$r@cho) el nivel del dokr en und hasta 10 RM o TC: enfemiedad diml P W de IaiwraWo: no con precis a menos que el paciente pmente una maplopada o se sospeche una Inf8cdn
m
Reglstro del patdn original del dolor (p. eJ, de la parte baja de la wpalda, la w l g l k derecha, al muslo do& gh pocterior, la parte pwterlor de la
Se
Conssntrmm
Inmrn&nfrrl Arca de A e8 um wi brazo m C o biplano 8 Aguja de 22 G a fuegode agujas dual (18-22G)

Q
0 '0
comwe no i6nico
AntM(prohxis m 1 g Paquete d r i l
de Cefaroltna I.v. o equivalente)
Prcmdimiento
et mcientg
Decbito prono Locallzaddn flurirodpii del objetivo o Se caloca d brillO en C en posicin ismhtrka (se centra d objetivo del pac4ent.e en el plano AP, luego se hace Subir o bajar al paciente en el plano W m l hasta que el objetivo ce ha c e W o tarnblh el plano latemt); esta fadlWr8 una fcil rotacin alrededor del objetivo m el objetivo situado n siempre el anm de la Imagen fluwocc6pica poaterolate~al comienza en el lado opuato al de los Le lowHract6n dd sntomas clinbs En p m y e d n obtlsua, la cara articular superior (SAP) debe dlvldlr ef d i o por la mitad 0 A -a ni local Fie coloca la aguja f u s b anterior y superior a ia CAP en p&n oblicua 0 Se avanza bm ceri-ttar el extremo de la aguja en el ndm (se confirma en proyecciones AP y lateral)
Q
Q
Ukxografia lumbar
o
Si se utiliza un sistema coaxial de agujas, s hace avanzar 1 aguja rn6s larga e 8 hasta el borde d@ld l m , luego se hace pasr la aguja de menor dimetro de forma coaxial hasta el ncleo ! inyecta cmtmk yodado en el ncleo, habitualmente 1 a 2 cc por nivel (algunos k
radilog@ prefieren utilizar un m ~ m . d presi6n mientras e inyecta) e Se registran las respuestas al dolor: su ioallzaclbn, disti-ibucldn e intensidad; iagrava el aumento de presMn el patrn original del dalor? 0 Realizar at menos un nlvel normal para utilizarlo corno control en la mmparacn o Se obtienen dbgmfias en pmyexin AP y lateml como r e g i a 0 Se retira(n) la(s) aguja(s); se consigue la hemostasia y se apllca una tirita o T posdiscogMa: c t de 2 o 3 mrn angulados para cada espacio discal C we P r d i r r i i e n v Radiolglcos: RM, rnidografa con TC
0
Despues del pmcedlmiento
Am Ld
LPC pacientes ambulantes se r e c u m n en 1 hon tras la dismgmfia y la TC Repwo en cama 1-3 dhs en casa Analg&k
Telefbnloo a las 24 horas y a la semana
No dekm I@vmtarse m No hay que realiar fkxiows e x d v a s , &mr demasiado tiempo sentado, demasiada actividad, depmts m los 4-7 das tras el procedimiento
Problemas frecuems v cm~licadones
Dicco LS-SI: la cresta lllaca puede Moquear el pawi directo de la aguja Se debe hacer que el parlente se fkxione en sentido tateml y se angula craneal a en %mido caudal el bmui en C del arco o Se curva la aguja para pasar sobm 1 c r m ilaca, luego se lb dirige hacia abajo 8 hacia el di= L5-S, girando en $entido mediar hacia el disco o SI nos enconkmnos con la ralz nerviosa: hay que frenar a[ aproximarse a ia CAP, hay que ir con cuidado y estar preparado para Wmrse si S m el nervio con e el extremo de la aguja; hay que instruir al paciente para que diga inmediatamente * t a l a m W ; se aplica una muea cantidad de anestesia local y se vuelve a ddiglr el extremo de la aguja ligeramente hacia delante o hacia atrs algunos radiicgos prefieren dqar fija la aguja con un MI& romo para empujar apartando el nervio del camino m c o n ~ s InFecbbn Irritacin quimica del dism: puede producir dolor hasta una semana @& u: algunos radilogM prefieren dlluir el contraste no inco al 33% con suero salino d r i l para reducir la posibilidad de irrtacibn qumica M 6 n del neMo: dase en epgrafe de problemas Otras cornpliwclones potenciales 0 Hemorragia si el paclente sufre alguna cwgulopatia o Alergia 0 M l m de origen esplnal: m t r e m a m t e n f r m W c el acgeco w l a t m l m
o
Problemas
Bibliografm wls#bnada 1. Guyer UD et al: Qmemparmy mncepts in spirae care lumbar d i ~ r a p h y Spine 20(18):2048. 59,1995 2. Morton WC et al: Whlth disc as vIsualired by magnetic resonance IS actually the pain xium? SpIne 17(65):164-71, 1992 3. Calhwn E et al: PmvocaHm d ' i p h y as a Quideto planning bperatlonson the sprne. 3B3S 708:267-71, 1988
Infiltracin facetaria lumbar
Ejemplo de inyeccldn Nitrafatetarla lumbar guiada mediante TC.
hmckerCscas fundammtal~s MntC16n del pmcedimimto: irryacoin inarticular cte a n d c o s o estwoides para tmW el dobr [habibalmente Inflamatorio) que se origina en las aiticulaW6s faceikrias @omxtodinicw: Uoim de la parte baja de la espalda Sude empeorar por tas mbnw al lwantam o E dolor d e mejorar a lo larga del Wa l
Q
O dolor empm con la hipsexkrrclbn Pude asodam a un doloP' teferibo localmente dn ceguir disWbuclBn pOr
Mejw acceJti pm el p m i m i e n t o 6 bsbmiaterai wios 10-20o Guiado por fluoroscopla o TC Complicaciones m& mi&$ o Muy infracuentes
dermmm88
Irdecclh L & h a la dpcula articular Resultado esperado O Buen grado d@ allvlo a corto plazo (2 a 3 rnses)
m
md d pr=edsmiento lamadam
Dolor b
En las &las
I que siqe de la artiailgci&i facetaria de imagen: degeneracin, qulsinoviales
Infectlbn Coagulopata no cowegible
Jaamk2
0
~ b a c w h e s
Anamnesis: dolor que e m w m con la lmiroviHzacih prolongada o Exploracin fish
Infiltracin facehda lumbar
i'
F,
Ir
Dolor foca[ que empeora m la palpacin directa y se mrrelaciona con la fluormpia ErnpommieW del dolor M n la htpemknsi&n o T6cnIcas de Imagen: radlogdas 3irnph, TC, RM o Pnietras de laboratoab: habitualmente ninguna a menos que se &+e dinlamente coagulopata u InfemEn
f l ~ r o a o p l a TC para seleccionar el objetivo o Agujas espnek de 22 b 25 G (de 8,9 cm o m6s de largo), jeringas de 3 a o Anestesia local: lidmina al 1 % 0 memide: mmilprednicolma 40 mg a Anestesia: b u p w i n a (0,5%} o Contraste yodado no inico
0
0
o Comntimlento ImrmmrnW
7 ~ b i b p r o v ~
hlizaEi6i-t f l u o d p i c a del obwvo o mediante fC QblICufdad de 15 a 20 Preparacidn M r i l y panos Se apllca mesMa 1 a la piel y a lo largo del trayecto ptevisto de ta aguja L agup &pina1 de 22 o Z G dirige hada la artlaulaE6n a 5 Ce confirma la pos2nn &l m m de la aguja inyectando 0 2 cc de contraste W , yodado (bumr una artrografa lineal) Para el Mwueo diagnS inyectan 0,s cc de bupkxalna al 0,5% + Para el bloqueo temp&#co se inyectan unos 0,75 cc de rnezda S0/5D de buphamina al 0,5% y mehilprednisblona 4D mgfcc en la artfarlac26n Ce retira la aguja, ce coloca una tirita
0
Pmeedlmlmta
InRltPad6n facetarid lumbar

proc~mlentQ$ltrahmlentwternativw
Radiol6gicos Bloqueo de la rama mediana del nervio Quirrgims o Faeectomia; fusibn
o
D e s p d s del procedlmtento
ULd
Seaulmlento telefnico de 1semana. Oosterbrmente a las 4-6 semanas de$ndienaa del nivel dd dolor
Problemas f c m y aimplie;idon& r u m e
l?r&hm
Egpolones hlperkbfkos: ce &liza la gula mediante JC para mnceguir el bloqueo de la m a mediana del neMo o se Intenta un sceesri inferior a la artXculacin, tarnbiin puede ayudar a doblar el extremo de la arculaclon Qulctes sinoviales: pueden drenarce colocando una aguja por via sublaminar ualzarrdo la gula medrante TC
Muy inftenrentes; posibb infeccbnes, lesion de la cpsula articular

Blbliagrrfia W n i i d a l Murtagh FR: Qrnputed tomography and f l u n ~ p l g u I M an&wsla . c faEet syndrome. Sptne 13:W-9, 1988
and stemid injection in
2. Murphy WA: Fa& syndmm. W i y 151:533,1g84 3. Carrera GF: Lumbar fa& lrtjeztion in low ha& pain and sclatica. K a d i y 137:6814, 1980
Bloquea del ganglio esidlado
jos-
~ @ S w b &m&&& Aihddn de @ngI& ~ ~ R I ~ w &S ba- w a m.4~ am. Se encuentra muytlymxlrno l ara a h ga@h% s &da v&eglaII t#&w M pm&irn&nto ec @ u& enbe la eipfisistra~ytparte~Wdeltrierppdekd~bm rrf.
Mnic66n del prtrPqctlm-m: mkiddn & agujas g u w mediante tmicas de hagen para I nr en el gsnglb-etmMadoawt&m$ o f r m m s neuroliticoc * tw dhim: d o h comaPa prdmdo de 4 a ~ h exb-emfdades supert~res dei o u l ya mb . hprhldrosta de las exmmtdases superiras; sindrome det shock
+
crr-mw-
'
Mejor eco%& el pmedimimtb: se pitsa la aguja de anterior a posteirlor para m ~ ~ ~ ~ i a u n i h & h a i p a n s k m ~ n w d l a y lacamhtgmldal cuerpo mWml (IQO~B~&W&I la exhwF6n superior del ganglio etrdla&] &?
0
m
m
Wn?m@@ la ateda vmbbnl de ht4JMsbrwgwp dMag#%@ Q Q r d h s : agraMmWW &E la i C G Mwmo~rw o T~Wcordfacaon%urol$t<a ~ ~ o ~ p e r a d a

o
MetAmlMegs: iGtLf$
Wlai;eS:
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1'
xas
~~
Q+
del dd0t i%iMldad de wi slndme! da )(wner
WO c b parte a b de la c y del mello (p. ej., heBP k m zsblr) wperi(p4, ~hdrome R a p a d , emW~Bs h zWrbh a nm distrofia aimpBUm d e l a ) i ,
- )&WGWg
emdhdo. cmsue#tremoen la i t n ~ l -&&:*&SARiytn@ bn a~p d RlasIsW m &e~arsrm@tiwdW~mWd.el.in

que m m b a
deekzms1rapl3&?~.
transver~ayI8
wntmstamrrema&fska
I -
mis
Insufgcila cardaca -va
R=rmh
o
6
Csmpmh-oms
Anarnnwls pertinente y revisin de la exploracin fisca No son newwms pruebas e laboratorio, a menos que el paciente presente
una coagulopatia
O
Cwr#nmilnto
AXU da tlwiroccopia Can bram en C o ecdner de f C An-ia l : a lidomfna al 1% bupivamfna al 42% Aguja eipiml de 8,9 un d d 2 5 6 Contra$& yodabo: Omriipaqwi 240 P8s la d i &puro (deh prepararse la anestesia general) Alcohol:
-o
0 0
1-1
0
tacabcien dd m flu~rasroplao TC: unin entre la cara arrterolateral del gierpa irertebl O C7 y la ap%ls tmrtsversa pmximal ipsifateraf e
Am&ia I l ( F e al 1%) para ia piel y el ttayma previsto de la aguja m & aguja HpiW de &9 m de ' 3 G se #rige sobre el punto abj&vo, aspirando 2 Si no r fw mgre, se iriy&m 2 cc dQ contmsx m d o (Omnipaque 340 o ei @quivaimt@) fhiorm~pia M p o m baja en 1 Hay que vlgilar si se produce mrnutaci6n b a de. conmite ci O Hay que vigilar si e produce WQ wsWlar (no deceabie) 0 Si no se p & w I m vhmlar del cwittwe
~~
FmmcmdlyMh&pos
Btoqueo del ganglio dreIIado

Se inyscta lentamente an&&lco de acclon prolongada para lograr un alivio temp~ral a de bup-ina (10 : al 0,25%); puede ser preciso regetrlo semanalmente durante varias semanas si exl* dlstrofla simptica refleja S inyectan 10 cc de alcohol puro lentamente para la neurlisis (se d e k e hacer esto m el paciente'metldo a meWsia general ya que el aicohol a
muy dobroso)
m
Se retira la aguja, aplicando presin drecta durante 5 minutos; para conseguir la hemostasis se coloca una tirita
A&d
Se monitoriza la paciente hasta que se wiaientre estable (habltualrnente 30 mn) antes de darle de alta Seguimiento o 24 horas (belefnko) a 1 semana o lo que sea preciso en wrsona S aue h w
Inyeerlones v s u a e actrs
.'
Problemas f r e c u e m y Qomgll#ciwres
ProblemaS
Comunimclonesw l a r e s o mbawmldeas: se debe vgllar cuidadosamente SI exlsten al inyectar e l contraste
InyeeciSn Intravaccular: ictus, btcquws neumaxlab, tmdddad cardaca ParAllsis diafragmtica o larngea (deMdo e la pmimldad del newio fdnico y del nmia larlrrgeo rrenirrente)
3 q ardbco ! w o
,
1
Neumotrax Obascbmplkauonec
o
Alergia Hemorragias
Blibgrafia telaccioiuida 1. Wong W: Management af back pain usrng imging guidanca. J W i 2(2):88-97, ZDW 2. Gangl A et al: htwvem[onat tadiologic procedum with CT guidance in cancer paln manage&t Kadiriphta 16:1M19-304,1%% 3. Ericbcwn 50 et al: CT gulded injedlnn of tha steHate gangjion: Dmription of techniqw and, of sympathec Modtade. R a d l o t w 188:707-9,1p3
BtbQmdsimpktico del plexo celaco
LOS ganglim se encuentmn si&dos a ambos MI de la arteria c e l h justo [S por delante de la Iw piares diafmgmdticos.
Cameterlstiws fundarnentalms Definlabn del pmcdlrniento:@i n de andsicos o neuroitkicos en los gangliw sirnptimc celiaoos localizadw a ambos M o s de la artgria cellaca para el control del dolor viseral pmfundo de la parte superior del abdomen Contexto dinico: dolor intmtable debido al cSmr pancdtico, la panmatitis drtica y la insuficiencia at-terial visceral Mejoi acceso para d procedimiento 0 PA: con gua de TC: utilizando una ag* m trayectoria paraespinosa R o AP: trayectoria de la aguja gulada mediante ecagrafia o TC a travs del lbbulo hepdtico izquierdo del hgado Complicaciont3c m6s temidas o Hemorragia 0 Ftipotensibn Neurnotmx o Leslbn vicceral 0 Infeccin 0 Inyeccidn vascular multado esperado o Alivio del dolor vimral profundo de la parte wperlor del abdomen
Q
Antw del m h n l e n t o ddw Gnmr de p 6 n m Pancreatitic cr6nica Insuficimcia arteria1 vicceral CbntraiO b s b u d n n-nal Coagulopatla no corregible Alegia
kSaLw2
Comprobaciones
Bluaueo simptico del plexo celiaco
A, E} Iitlrogen de TC que rPiu6sh-a el paso de &S agujas muy c m de la vrtebra t l d , & W m que los extremos s ieshan par delantede los pMares y a e a Is altura & arteria cellaca. a ambos L W s de la
o
o
W s i t i n de a n a m n e y ~ m d b n Ilovlsih de la pnicbas de higm: TC/RM, otros amidioc Pruebas de IeMrabrio: TP, V P , INR Y pbque@e
W (O ecografia) pata guiar la aguja Agujas de 22 G de 15,24y 20,32 cm o Q n m yndado (grnnipaque 240) o Anstala lacal: 1 - a 1f n al 1% para la piel y el ttayecto de lb aguja; b u p k h a al 0mp w el bloqueo ganglionar temporal , o Neurolh: alcohol (purti) para un allvlo m6s permanente cd dolor: (se debe i organim una anestesia g n n [GN s se va a utilizar alcohol) eei i o Equipo de sterliractan, p i aa l Material de W s i n i.v.: se debe dirponer de 2 o 3 litros de salino fisiolgico o
CoPimtimiento Imtnimental
o
Insl
PM - o C
D d b b prono para el acceso antemposterior (guiado par TCI Cwmi al$mativa decbib supino para el acTresa anteromrior a t& r i&ula hep&co muier& (gua media* fY: o ecogd7a)
del
LqW 1.v.: NS 100 d h , sedatibn consiente para el blmeo temporal o GA para la nubm err Locafzadh dd a&vo: g m mdianie T con el paciente colocado m decbto u C pmnu o supino; para el d#cbb p q o proyalin de %out: se cmenzan los cortes a la altura de 752: 6~mumtm artafa &iw: una ligera angulacfn la mudocraneal ayuda a mn-r la aguja a p a m a de l& pulm&es; &la guia medlante EC: se Wk&nan m a o j b1% M e s derecho e izqukrdo de la
Bloquea sim&tico del plexo mliaco

Se administra an-ia l l para la piel y el tmyBcto previsto de la aguja m En los padentes en deciibito prono, [as agujas.= dlrigen desde la posicin retroerural a la anteroauml de forma que I w extremos de las agujas se siten a ambos lados de la wrta a la altura de ta arterla celaca En pacientec en decbito supino: las agujac s dirigen a tm& del lbulo heptico e I ~ q u i d del higado hada la misma localizacin o Ce inyectan 3 a 4 cc de contraste yodado: se debe ver si se prduce acumulacibn por delante de los pitares del diafragma adyacentes a la aorta: (no deben encontrar& en el inwrlor de un vaso sanguineo) Se inyectan 10 cc de bupivacaina al 0,2S% para el aiivio temporal (se repite cemanalmente) o 10 cc de alcohol puro pam la neudllsis lenrarnente Se r d m n las agujas, se colocan tirlm: se dabe vigilar por si aparece hipotensin oKo&tim Se admlnistmn lquidas .v. m rapidez dumnte 14 horas s/tmtarni@ntosaitermtlm
Oprceos
Despub di1 pmairnimta
AaUd
+
Ingreso: reposa en cama, liquldos i.v. durante 24 homs Seguimiento: 24 homs: antes del alta, i.semana
Blwueo celiam si el paciente padece una obstruccin intestinal Hemorragia: se utnika una aguja fina de 22 G o menor, se comprueban las pruebas de labwetwio, se debe limitar el t w c t o que atraviesa la aguja, especialmente a
manten-
bavs del hgado Neumotmx: se debe emplear una anguIae16n Craneal WII el acceso posterior pam
par debajo de 166 pulmones
Pmbiamas fraeuentas y complbcionss
,!adhms
+
Hipotensin: debido al climulo de sangre en los vasos viscerales; w contmrreh con la adrninistmciiin generosa de lquidos .v. y f p o 5 0 en cama (24 h) Aumento del dolor SI obstrucclbn intestinal: debido al aumenta de motllldad Wr la aeavldad pamsirnpaaca no conti-atarrectada al haber bloqueado el simptico ; Hemorragia: cobre todo del lbulo heptico izquierdo
HeumOt6rx
Graves o Hipotensi611 O Hemorragia o Neumotrax
Otms complimaon& 0 Perhmdbn Imestinal o Monecmmlares o I n y w i 6 n vaisculir
WMlogda -mda 1 Waldmn SO e aO: Interventimal pain rnanagement. WB Saunders, Ptiiladelphla 360-73, 1996 . t neumiysls of the ~ e i l a c plexus v3a anbenor appmach with 2. Gimwiez A et al: !hogmphlc guldanm A3R 16:1061-3, 1993 3. Matamala AM et al: Pm~&Ineous appmach t the cel'iac pieiais uslng CT guldance. PaIn 34:285, o
1988
y hrrcra abqt'en 8
&AP a ca&lyL
&mg#-a le aqu-
de pxterior S anterior, de cmnsal an$Mlalde las apjasquepasan sabe (a e a IIiaca al remp&&& justo anterior al d m LS-SI.
Careterstcas fu~smentaler DeMic!n del procedimiento: inyedn de anestsiws o neuroltlcos en el plexo s l r n @ h hipogstrico (localizado inmediatamenteanterior al di= E - S 1 en el retroperitoneo para paliar el dolor visce~al profunda en la pme aka de la pelvis) Contexto clinico: dolor v i m l pofundo daldo a
o
Qncer de tero
r'
1:
:
..
""meia "" np d Alergia
Cineer de ovario m e p b b & de r 0 C$ncer del intestino grueso a Endm~Wl& Cornpllcadmes mas temid8s o Inywdn intmasailar: toxkidad cardiaca/neurologica debida a bupivactim; lesliin vascular debida al akohol o Hmormgia R&uttado esperado: alivlo signfficativa de[ dolor
o
0
hntes d l ~ t m k n t o
Dolor de la parta atta de la pelvis debido a tumores @ivlccrs Dolor de la p m arta de la pelvis debldo a p w e m s inflamatorW glvicm, p. ej., a endmeWmis
Qmdh
CwnproWnes o Revhin de la anarnmsis y la explmdin 0 Pruebas de labatorio (coagutadh si se mpecha cmgulopata)

o
Cwisenhlmiento
In&umentai
0
0
o
0
Arco de flwimscopta c bmzo en C (o d n e r de TC) m Anestesia local (tidomlna al i%, bupivacalna al 0,25%) R w ta nwr6ligis: alcohol pum (debe prepargrre la anestesia geneml) C o m e piado: Omnipaque 240 Jeringas, agujas de an-la, agujas de Chiva de 22 G (1524 o 20,32 cm)
Pnw9di~eiPbD
DetbMta prono dd a m c e d i m Localizacin del objetivo d i a n t e f l w i m p i a : se derclona la zona objetiva justo anteriM al disco U61 en d reimpemneo; s debe vtlllzar una leve e obliwidad (15") eon angular& -1 ocraml e prepara el campo dril y se wlmn panos admlnlsba anQL$teCial l m la piel y el trayecto esperado de la aguja m Se avanza una aguja de Chiva de 22 E de pwteriw a anterioi sobre la m s Q iliaea de lateral a mdhl con una rnbderai#a mgulad6n de craml a caudal de forma qua,at tsrctreima d$ l aguja se si& en el r&rupmnm antmlor al dlsm L5-Si a
S$~ira Se Inyecta contraste yodado (31 a]; compnieb9 SI se produo2 lavado wseular fe
Im m u e ) Se n i10 ct de hpivacaina al 0,25% para d alivio k m w l Se inpcbn 10 c de ahhol puro p m un alivio mas pmanente (requiere c m WeialI Se retlran tss agujas, ce consigue la hernostasia y se venda Se monitorira al @m& tras el procedimientoy se ie da de alta niando se encuentra &Me (30 minl
akmativog
&
Se monitoriza al padenb (unos 30 min) hasta que se encuentre estable antec de darle de a b Se le llama por tetfono a Las 2 hm 4 o Se le ve en persona a la semana o siempre que m rmXSarr0
Ninguna
Pwblemas frecuentes y eornpticacbnss
!?mt&m
m
1nymi6n vascutar Creta i r i i (se debe empieaf una angulaclbn m i Inyeccion intravac~uhr Hemorragia
k r h W 6 n de vsceras
6i '
i i b i m a f a d#Cdo1IW4 l. Waldman SO et al: m n a l p i n m a en n WB hundets, Phlladdph'i. 384.91, 1QQ6 ngr e t 2. Pmtt RB: Cartcer pain. JB LippinmW, PhilaefpMa. 377-425, 1993 3. Waldman S et al: Supeilor hypo~asmc plexw block uslng a single -e ! snd cornputed brlwgraphy guldance casrugtlOn d a modffied tethn4que. Regional A m ~ h s i ? 16:286-7, 1991
demue9tr;t UN *lEa de aguja tuna cumenmndo mwrk, su paPd dirgr fa agu& en sentido postenor d& & -dafaGm.mwlmd-~
biactmi-s fundaMnicibn del procedlmimto: 4nyecci6n de an&sicw

mipar (lemliaado en d &o de la M i y perineal) v s
de m )
Dolor d&ido a enkrmedades i n f l m w s MtrJbr m g i p para d procedimiento 0 5ubmdgm Campllmlm~rier m65 temidas 0 InfecciSn
O
O mrrsrgia Resultado esperado
Q
o neuroliticos en el ganglio p m a p~ a el c n o del dolor de la parte bala ~ obl .
CbnbMn clnico o Dolar daido a tUlTl~i?Sde la pelvis b a j a l ~ l n e o ej., priistata, recto, dncer (p.
la wlvis baia/p-rJng)
Alivio del dolor
A n m del p m q ~ i i m l ~
?! % ? a % pekis baja y p n n n l deK& a tumores o inflamacin ~~ndjaicion~
Alema
Cwgutopath no corregida -
'km?@ Cumpmbxlones o bvlsgn de m m W y aplomcin

o
0
Pruebas de l~~
Conwtirnlenb
(coagulrrcibn sih sospecha cbaguhpatia) se
Irrsrturnemi o A m de f l u o m p l a
o
can trrapo en C h&esia l o a l (lidocaha al 1%, bupivacaina al 0,25%)
Proyecdn AP que dernuwa /a loca/iz&rmn de la aguja en l linea media. a
o
0
Alcohol pum psra ia n e d i a i s CknimXe W o (Qrnnipaw 2 4 ) d 43 leringas, agujas c aneshia, aguja &pina1 de 8,9 cm de 22 k
Pmealiwisama
w&lJ&&g prono
~~
d -a
b .
Se &Ha una aguja de 8 9 cm dr 22 G en su zona m&$ , Se realita la preparacin -1 y &eColocan paos Se admMstra anesteia loca! en la @ely er al trayecto esperado de la piel Se mmlenza con la aguja dei 22 G jwto por debajo del ccclx dirigiendo Inmediatamente et extremo de la aguja en senh m o r de forma que se site en b linea mdia justo a m al s a m Se inyecta c irl yodado (2 cc de Omnlpaque 240) para confirmar que el wt lm extremo de la aguja SE encuentra en el espacio pwm y no en el recto o en alguna &rubura vascular k i n y e m lentamente 10 cc de bupivacalna al O , Z % para el alivio temporal o 10 ix de Bhhol puro pam la ~1~ Se-retira la aguja, se venda Se vigila al paciente Ws la inyeccin (20 min) para asegura- de que ce enarentm estable untes del alta
, ,
O q ~ u 8del p r w e d m s
se monitari t r ~paciente (unos 30 minj ha&
que se encuentre s t a b ~ antes de e dade de alte$e l llama por &[&no a las 14 horas e Se le ve en @rana a la m a n a o siempre que sea necmtio
BlaUkd aei ganglio impar

s aue hav oue a t a r Ninguna
Prablemas
Entrada en el recto: nuede ser necesrlo doblar ms la aauia Y llevarla hacia atrs en dlkci6n pasreri& antes para atcamr la zona posrectal (presacra) Pwicibn errtica fuera de la lima medfa: ce debe mrnrimbar la miclbn de la aguja en las pmyecdones flumscbpicas AP y lateral
< h . .
Infeccin
HemormgIa
Alergia
Blblog* l Wmg W: Managemt nf back pain using imaglng guidance. JWI 2(2}:88-97, 2000 . 2, Wakhan SO: I n m o n a l pain nianagernent WB Saunbers, PhilWphta. 387-40, 1996 3. Kames LO &al: Etfecoivenesg of an lnterdlsaplinaryp i n rnanagement progmm for Uie trMm3M d hronlc palvic WIn. Pain 41:41-6, 1W
Bloqueo nenrioso de la rama mediana lumbar
Se dmue/ trayecto de los ramos medianos de los nwvws segn nacen de las races nervi#s& darsales. O b s h e s e que existe una inervacin dual de cada amalacidn f~tetarla ramas mdianas de los new~os por que surgen tanhi por encima CDM t?n el p w o n/ve/ de ta articulacn.
Caractwristkas fandamentales Definlc6n del p ~ i m t ~ de una aguja pam bloquear las ramas rnesianas de Lw nervios lurnbarec Wante an&&m o mediante eiiminacidn con drohrmenca (PRFA) para el a l del M o r originado en las articulaciones facetarias Contexto dihlco: dolor refractario daido a las articulactones facetarias que no puede tmtarse adecuadamente mediante Inyedones intraartinilarec Mejor acceso para el procedimiento Q Colocatibn de fa aguja guiada medlante fluoroscopi~ de posterior a anterior o en dlrecn de posterior y Itgemmente oblicuo a anterior Complicaciones m& ternidas o Lesin nerviosa o nemrragia Q Infdn Recultado~do o M de alM0 del dolor
Antes del pmedltniento
N w de la parte baja de la espalda debido a la afectacibn de las articulacianes fachrias

Alergia kagulopatia no c o m i d a Infecciln wbyacmk
Gstacin
QEwdQ Comprobacbnks
o Anamnesic: dolor qree se agmva m la inmovilidad (p. ej., al levantarse por la mahana), rePerido localmente, sin dlstrlbucin radicular M dermatomas
a Explslwth fL$m
Sensibilidad can 4 dlpecw sobre la artimlan facmana m m d a medhWfluwOwpia Empewamiento con l h ap iSB cm%nna mando el dolar mejota con fa Inyecd6n de anestecia en la
artiaikin WOR W i ~ g degenMtivos t h la aflkuIad6n fa-ria i a t&do en la ai.tkulac8n C c e M a
o
*
P W m de b$o&xio = Coaguldn sl J pcimh recib warfarina o si se s o s e que p a una w
coa@qm--o
C nt o -o
lnsbum~l A g u j a s ~ & @ B 2 ~ 2 5 G
0
Q
AmdefluommpbcwihAarPenC Anestsia MCal: l d w i n b al 1%o bqlvadna al 0,5% (para el bloqueo + rfi9-m) CcwWske yodado: conimite no idnico Agujas pata W A , sondas y generador de PRFA (para la neumbtaah por RF)
khpde3y5~c Equi# de pepmdn -1
(parlbSr j u w d eshrihcin)
&fi&rr
Q
RuwesolSpU & &j&irni i
Punto de unb& de las a w i s trarffvwsas medias y la casilla atkular superior
deldvelafectadoypm$ndmQY
0
~~lizaIaprepam&n~ly~~npgw

Ce administra anestesia l m l a la piel y a los partes blandas suticutineos la aguja: para acceder a los puntos objetivo se debe angular la aguja ligerame& cmneocaudal, de lateral a medial o Para el bloqueo diaghstico ~e debe inyectar 1 cc de bupivacaina al 0,5% o Para la eliminacin: se coloca el extremo de la aguja de PRFA en la zona objetivo: se mi-tfimia la proximidad al nervio por medio de una prueba de estimulacibn (hasta 30 Mn); se vuelve a colocar ia sonda si es necesario para eliminar: se aumenta el voltaje hasta que la temperatum suk hasta los 43 a 4S0 C; se realizan dos ciclos de 2 minutas cada uno o Se retiran las agujas o Se hace hernoctacla, se colman tiritas
0
o Olrecciiin de
m
o
Radiofbgicos Inyeccin intrafacetarla Quiriirglcos o Facectomia/artrtidesis

o
O p l m , fEirmacas antiinflamatoriac
-& u
EalLUl
o
o
del pmcdtmento
Recuperarion ~
Se mantiene al paciente en obcervaci6n hash que este estable Anal&i9
Telefnico a las 24 homs En persona a la Emana 6 meses o antes por tetfono
hav aue evitar

Nlrguna
:,Problemasm e n t e s y eompltcadones fK!mT@ ,* El nervio puede no encontrarse durante la PRFA! debe evitarse la anestesia profunda
Hemorragia Alergia Infeccin Lesibn nerviosa
BlblmrMia mlwxonada l. Dreyer 9 et al: Low ha& paib and the qgapphyseai joints. APMR 7i:29C-9, 19% 2. Bogdudr N: A d m y of w mted artlnibr nerves and their relabwishlp to fa& deneniatim in the treabnent of Irmi hck pain. J Nwrriwrg 51:172-7, 1979 3. *eaty CN: %mtanews mdiofrequency denervation of the splnal facets. 1 Mwmwrg 43:48851, 1975
% .
Hwnia de dkm secuestrada ( tu por encIma del espacld dis &bit0 prono.
'a) poster:
ntre LZ-3
cuerpo vertebral de Lz, jus.~acientese encuenria en def
Caractersticas fundamisnfrles La mielugrafia tumbar implica la inyemi611de contrastes yodados en el ~ ' c o subaramoideo (m) lumbar w l a de la obtencin de radlwrafias u d 0 Todas las midografias van seguidas de una TC pwmielografla La Indimclixi m6s frecuente % la evatuacibn preope-rta del dolor de la parte baja de la espalda en pacientes que no pueden wr sometidos a una RM o con hallazgc6 ~ u f v o ~ en la RM os hnlvels que se punciomn con mayor frecuencia son L2-3 y U-4 La fluorompia en pmyeccin lateral es til para confirmar que ta aguja se enwenha en el CAS y nowbdural L a . m p l b u 6 n mSs frecuente es la cefalea espina1
Mor de la parte baja de la espalda y mdiculopaiia en pacientes que no pueden so a una RM o con hallazgos quivocos en la RM
Aumento de la presi6n intracmneal deblda a I&mH oaipantes de espacio Dl&sk hmm&gicami corregible Alergh a contrastes; yodadw sin premedicacidn conestertiides l2EsKm Comprobacloiies 0 Antetedente de hemorragia, plaqueta, T , P INR 0 A n t w de miekqriihs previas u otros procedimientos espinalec o Radiografas previas simples de la columna lumbar, TC o RM si existen y estn disponible 0 Antecedente de t & r W m v u h v 0 c o farmam que puedan reducir el umbral convutsiw,
m,
Instrumental
-' ,
Mielografia lumbar
secuestrada (l%xhanegm) posterior al cuerpo vertebral de L.? (en el mismo padeo&}. Ok&-v&@ el efect de masa sobre el lado beMIio del saco tecal. El paciente se enurentm en d d b l t o supino.
Hwni8 dlscal
Agujas espinales de 8,9 o 13,9 u n (para pacientes grande) y juego de mlelcgmfa
mo con el abecem de la camilla elevardo un= 30 giados Sg debe &ehr al paciente a la mmila mediante elnta de Velm, con puntos de a pam brazm y pies Se avisa al padente que la cabecera de la camilla a va a subir y bajar
&ito
dn deim&m
n contra* apto para mielogmfia en una jeringa, se mneda con um tubuladura larga de las que vienen en el juego y se kmlnan las burbujas de aire Ce anota el nimero de cc m la jeringa para saber cu6nto se ha i n y m d o
* Se cuentan las v&rhb*islumbres o Habitualmente exiskn 5 vrtebgas lumbres 0 Puede cer til contar hacia absjo &W la primera vrkbm torklca o La angulacWn cefAllca del intemifimdor de imagen (11) ayuda a visualizar las v&ebras transktonab en la untbn l u r n b c m Se eleva la camilla y se acerca el 1 al paciente para ampliar el campo de visin 1
(m
o
Ce obtienen radlografias exploradoras de la columna lumbar en proyeccin AP y
lateral o ! e deben incluir las ltims coctiltas y la parte superior del sacro en la misma S
reidlograffa
Para obtener una aautnticam proyeccin AP, Se &N centrar las apbflsis ecplnosas entre los pedculos Para mnsegut una aautnca* proyeccibn lateral de la regi6n lumbar baja se deben superponer las dos crestas iliacas
~ i e l o g d lumbar a
Para conseguir una autntica proyeccibn lateral de la regin lumbr alta se deben superponer las costillas 1l.a o 1 . de ambos lados 23 moacibn d~ la ggyie Se secan lo&resto5 de sduci6n yodada de la espalda del paciente No deseamos entrar en el nivel simm6tiw que suele ser L4-5 o L5-51 o Por ello se cuele entrar por U-3 o 1 3 4 o No debe entrarse ms alto porque puede tocarse el cono Se utiliza un accesa paramediano, oblicuo, tmnslaminar Se muwe el 11 unas 10 grados caudal y 10 gmctos hacia el operador o S cdma el objalvo en el centro del FOv, se aumenta y ce realiza una e collmacln &-echa No debe tocarse el extremo de la aguja con los guantes, pero si es necesaria manejarla s debe asir con una gasa z Se debe superponer el extremo y b caperuza de la aguja y $e avanza hacia el espacio interlamlnar m Se encontmr un aumento de la tesictencia at llegar s I w ligamentos amarillos 0 EnPMicea se avanza lentamente de 2 en 2 mrn Hay que orientar la caperum de la aguja (y por tanto el bisel) a un lado, es decir apuntando a la k m h a o la izquierda, ya q de este mcdo se reduce la e inudencia de Malea epinal notar una dbrnlnucin de la resistencia al enbar en el espacio epidural y posterfomente otra prdida & resistencia cuando *salta* a travs de la dummadre para enmr en d 9 % e contraste Ce comprueba si Muio espontneo de Li~ujdo cefalorraauideo [LCR) . Si no &i* reflujo de LCR & intentan esms opciones o Se debe comprobar en I i R u m a AP ylakral que el extremo de la aguja se enwenm en al centro del conducto espina1 a Se eleva ms an [a cebecera de la mmllla y la aguja se puede rotar 90 grados S el cgniicio responsable del paciente pidi una m u e r a de LCR, es el momento 1 de rerogerio Hay qw ten& eWdBdo a la hora de conectar las tubuladums a la aguja de que no se desplace el extremo de sb Las dosis tpicas para la midlografia lumbar en adultos es de 12 a 14 cc de .contraste no 16nIm El rona;acte inyectada al 5AS d e hacer que se distribuya ripidamente en sentido caudal, aleHndcse del exmrm'de !a aguN, que se diluya y que delimite las races nervlms de la cola de caballo 0 SI Mi mum as, es probable que mi se encuentre en el SAS pudiendo mcontratse en el apacio subduml {SDS) o en el espacio epidural (EDS) Cuando se inyecta en el E S la Imagen cs relatsvamente amorFa y el contraste se ' mueve lentamente La inyeccibn en el CDS tiende a acumular el concerca del extremo de la wuja y no pueden visualizarse las raicec netvl0 Resulta iItil la proyeccin lateral
+
Se deben obtener prOyeCdbneS obliwas bilatewlw, AP y lateral del SAS lumbofacm o Se deben obtener proyeccionec aumentadas, colirnadas de los niveles lumbares Inferiores Adems se ofitenwi las pmyeccionks AP y lateral en deujbio supino y prono de la regldn del cono, ya que las lesiones en esa zona pueden simular lesiones de los niveles lumbares inferior@ o El t o m e ce situara anterior en decbito prono y posterior en proyecciones en supino
Mielografia lumbar
Poner la camilla m poslcin vercal ayuda a rellenar el fondo de saco concentrando el contraste en e CAS lumbar inferlor 4 Se pueden obtener p m p x i a n e s en blpedestacin cnr~ flexin lateral y extensin hadendo bascular la mrnilla a 90 grados respecto al suelo y si el paciente es c a p a r de ccapemr EStas proyecciones pueden resubr tiles m el & d i o de la espondil6llsls, la espondilolistesis y la inestabilidad espina1 TC w s m i e l m Se tmslwfa al paclente a la TC con el c a b r o de la camllla (HOB) elevado a 45 grados Se obitenen cortes axiales de 2 mm desde la mltad de TI2 ha- S2 con reconstrucciwressagitak y coronales
&
Despus del pimcedhnbnto
S mantiene al packnte en observacin 4 hoias con el H08 elevado a 45-60 gradaC e Se recomienda la hidrataah y edvitar las medicamentos que reducen el umbral
hobmias t r e c p ~ ~ m w scompbcioner y Cefalea espina[: empeora m la bipedectacin y mejora al recostarse Absoesos o hematomas epidurales Irritacibn de las r a k mwims con aumento transitorio del dolor habitual Convulsbnes
BiWiagrafki -nada 1. W T l h t h S d al: Lumbar S&: 0iiai6i%i!fve ami q u a l i i asesment of pawtfonal (tifkUk4' fkdm ami exteBsion] MR lmaglng and rnyeiogriiphy. Radidqy 207:391-8, 1998 2. 90nes SB et ak A m w c r a l approarh through the s d hiaRis for myelogtaphy. AIR 169: 1179-81,1947 3. P@terman r n y e l q r a p h y headsEhe: a rwBwv. Radiodogy 20(3:765-70,1996 S&:
Puncin lumbar (PL)
El espacio lnteriarnimr se ha m l m d o en e/ centro del campo de visin que se ha aumentado. Se utllka un aaeso paramediano izquierdo oblicuo con e! artremo de la aguja superpuesto a la caperuza {flecha).
Calmcin de una aguja de 22 G en el espacio Pubaracnoideo (SAS) lumbar El objetiva principal suele ser la obknclbn de LCR sin traumatfsmos Los prlnctp&s problemas son las punciones baumtimc y la cefalea espina1
Antes del proeedhnknto . .
la
Meningitis Hemorragia subammidea (HSA) con TC negativa o b PL es ms seMtile que la TC para la HCA Quirniotempla fWatea1 budotumor webhl con medida de las prer;lanes de apertumlciem Wudio MDtigioa y cirometria de flujo en pacientes con riesgo de disemlnacion tumoral en el SNC
o
Aumento de la presin lmammd &bWo a lesiones con ef&o de masa Se puede comprobar la5 Te de cabeza dn contraste en pacientes m riesgo Plaquetas por debajo de 50,000 o INR de nbc de 1,s (U relativa) Inkccl6n cutnea en la zona m que se planea realizar la puncin Pacientes critims o i n c a p m de colaborar que pueden precisar arrestesi? geneml
lamQka
0
r Compmbaciones o AnteWente de Rernormgia, plaquetac,
TP, lTP, INR Cualquier antecedente de PL o de ciruga de columna como amdedis
Hay que aclarar con el senrici responsable del paciente cunto LCR debe obtenerce y tener localhada a la perwna del 3eMuo recponsable que S e encargar& de p r o w r las muestras W l t a til contar con un ayudante a la hora de obtener la presi6n de
apwtura
posterore~, seas lurnbaw
Instrumental o Agujas espinalos de 22 G de 8,9 o de i3,9cm pam pacientes gmndes y un juego de PL
Cuando S trata de un paciente en el pmtocolo de meningitis, ~e debe obtener su E comtirniento en la sala o ER y luego llevarlo directamente a la sala donde se realizan los pmcedimlentoc
-mien&
n o
ei mebom de la camilla elevado ums 30 gradas bose
Las tubuladuras se mectn a fa puerra lateml de la llave de tres pasos
S camlgue un drenaje ms rhpiao del FCR que conectando directamente la e tubeiladura a la.agufa ya que el vrtice del asa de la tubuladum queda d s bajo Se conecta un rnanbmetm a C p w h superior de la llave de tres pasos Los tubos de LCR se colocan vertides m orden nurnkrico en el juego de PL
k pumidn cuele realizam a nivel de E-3, U4 a L4-5 t Se m la soluci6n yodada de la espalda del paaenk Ce uhlRza un acceso paramediano, oblicuo tranclamlnar E objetivo es el punto m d i o del saco tecal i Se desplaza el 11 unos 10 grados caudal y 10 grados hacia el operador 0 Se gslom el obfevo en el Centro del FOV, se aumenta y se realiza una mllrnacih estrecha El extremo de la aguja no debe tmrse con los guantes, pero si es n-ario manejarla se debe asir con una gasa Se d& supwponer el e x m m y la caperuza de la aguja y se avanza hacia el espado interfaminar
Se emnimd un aumento e M
*ftem ai Itegm a los tlgmenm amarillac
u E n t o n c e s ~ ~ ~ ~ m e l i ~ ' ~ 2 e n 2 m
hay que ariehtar la m p e m de la aguja {y por tamo d b i d ) a un M o , M &ir o la Iqukrda, m qu~? && IIWO d u d e la de M apunando a la incidenda de &&u espina1 SB @e@ r& una dhmlnWdn de la mistema al m en -1 -da rpidunl y : pomarmente &a $dida de resistencia cuando .ccslta= ei m b s de la Bwamdre para entrar en d SBS a mcwnprueba si axWe,~ ~ . ~ p de~LCR~ n e o S i r m ~ ~ ~ & L C R s e ~ n ~ ~ & y -1 que el a t m n o de la aguja se o S& debe c m p b a r eh ia B u O w p I a
ew&menelcm?Wodilmdudoespinal
B
~ ~ & a h 1 8 6 8 ~ d $ l a m i l l a y l a a g u .j. a ~ p & ~ 9 1 ) g ~
L a
0
en wki$np W mra rrredlr la pr&k d O Ca del e p ri a

mmtesLriaiwgefLCS e@inatytkteAalavedetrespa~xs al n h de d i r n a l m tntdidw con J ~
mi32okEnerseb
W W - m e rrmhm
akirse mn &o pata d flujo de la aguja al r r a a ~ ~ r 0 La Ilmde l p-ch a 6 chtg n &e aF&co de la interfae L C R 4 k ayiada a' W rn &mar la permeaWdad del & m e el saco W y BI rnanwelm & m l
o
Enbmmseprmd#a~-CQa Wmbhbdt&~.la~QtfBs~&fwmlque~I~tlfri2ido~~ el man$trretro fluM a t &de $ p&a -1 m k m los t u b a be n c o l d n a o t u m CEWW cdmprpbar la p & & M de cierre
Cd6cando la mmib m una w e l h n ,m& wd #e puede a e e a .el W j cid c l r r uo
pmwm~mnbos 3 6 . ~ ~ I a ~ y ~ w ~ d e ~ l d a d e f o m i a q m d m L g l i g a
aplidiggjadamwse S o &Be ~ f c l b r s E mEnDma m l i d a d de tubdaduras hcta I& tubw de remgida ! a

ma w m t w
e ~
&~~unadntrr~~aLD5p8fimparasufetardtubode
rwuentn 4 u B r y a d biPqumlm ni m ~ B i ~ ~ ~ ~ ~ l Sc'~+n8a!~nQlttubd#J~~6~6Effeo S ~ n 2 a 8 a e e n d W ~ m p e ~ u e n w d u l a r y ~ 9 p n i W -4 rjui an @ n AP y k&ml para qnfTmsar que 1) aguja (ea ammm en al mm M saco teca1 0 bbY! es d punto Rpss m i pam i u 0 nr q u i m i m iWJWl * S debe w h r a comprobar SI & & redlujo epbrrti6rie~ LLR antes dr; inyectar e ! # e
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2 a.4 amd tuk #l

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la qulmbtmtnla
.~,~.pmdaaipnreiiW ia h W y mantener la posicin m &blto kpjno r W U &IrwiatT94imm
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del 7U:prwocb-laWdelybr, lo @tepuede o4tener del uirnpredcw en el estudio citorsieo l ~
Pundn lumbar (PL)

Las punciones traum6ticas pueden ser un problema significativo ya que pueden llevar a falsos positivos de HSA y hacer poeo fiables los recuentos celulares y el estudio de proteinas 0 LO ms ImpoPtante es evitar los plexos venasos epiduralec anteriores 0 La fiuomcopia en proyeccin lateral puede multar iitil para evitar la porcion anterior del conducto espina1 0 Se debe consididctar r e a l i r una nueva puncion a un nivel lumbar suprior o Pude producirse aiin con una buena tcnica, ya que la vena intrateml puede estar presente con variacimes o k sangre puede reducirte en* I tubos #l y 84 w -S o hematomas eplduralec Irritadn de ralcec newiwas con aumento transitorio del dolor habituaf Cefalea espinal: empeora en b i m i 6 n y mejora recostndose o Sude redverse esponthamente con la pocici6n en supino 0 Pueden ser preclcac parches epldurakc Hernia arnigdalar y muerte
BWiogme s&xdnnada 1. Y 1 et al: G w i d MR h @ g i n g
in Pastirml Headache: MR Signs arid Pathophysiological
mpticattonsAlNR U:123950, 2001 2. Merman CB: Wstmyelography h e a d h e : a r w h . fSdb!qy 200:765-70, 1996
Bloqueo nenrioso dectiw lumbar
La raiz newiom &ente m m &I agujera para m z a r por delante de la parte d i a de la slguh?ni e@hTsIsh 3 n m ms baja. i contras& delimita ia ? r k nemTYIaa haber odacado ia aguja a lo largo dei borde superior de b sla al guiente apMsis transvem ms baja para ir a buscar la raiz nerv-.
Ca&Saeas
Definicin del procedirnlento: colocacin de una aguja guiada por imagen para apllm anestesia a un n e ~ o para la eliminacin del nervio mediante un fsrmaco o neurolitlco o pulsos de radiofrecuencia Concflnim 0 Dolw rnonorrbdicular 0 Pam el diagn8saoo del origen del dolor o k m el tratamlentu de las radlculopatias Mejw para el pracedimiento 0 Accm p~gganglbhie para ei blpqu# UiagnWco Q PertgangA6niao (transfmminal) para d bloqueo teraputico Cwnpliaciom mis m i d a s o M l B n ibsvvlosa o Comunicaciones de la a a con el espacio subammideo El multado esperado es el alivio del dolor
rundamntafes
Antes de1 procedimiento ,. .

4
Dolor monorradicular N e w r i m doloroso Como alternativa a la aplicacidn de estemides en los agujeros del espacio epidural (p. ej., debido a catriici6n pocquirrgica) Cr n om t i Cwgulopah'a no corregida N e u m w mntraiateral (en los casos de bloqueo de nervios lumbar- altos) Alergia Infeccin cupeddal a lo largo del camlno de la aguja
-u6n
B l q m nervioso selectivo lumbar
las 6:00 de/ pedlculo m r i a r pare la Ntyeccidn hiin.sforam/nai epW&il de eSteroides (AKA bloquea netv/oso psrigarrglinicol. BI Muestra los oFiatlOS W o m sacros donde deben dirigirte la agujas para los bloqueas ~ n i b sacros.~ s ~
A1 bdci6n de b aguJa a
Desarrollo
m
PmmtISmienta
W b i t o prono
o
Comprobaciones 0 Anamnecic y explora~lh fisica: ce determina l d l a b u c h de dolor, p. Y., por a dmatama$ Pnrebas de imagen: RM, TC o ambas: se debe cornprotrar s existe una lesin i esten& como un m o f i t o o une dikmpalia de labomtorioi habitualmente ninguna a menw que s sospeche un& e oaa9uiop9tia doncentimiento -1 l mquipa de fluorompia m b r m en C o m n e r de* : a SMWM o Aw&W I d : lidotanl al i%, buplvaaha al 0,W 0 ~ a s e s p i ~ & Z ! o 2 5 ~ ( d e 8 , 9 c m ) 0 C O m ya: && mftmste mi i 6 n l o 240 ~ o Eskmides: betarmksma 6 W c o melprednisobna 40 rnglcc c o Paguete d r i l : & & ~ H h u ny ~ K P s
LoEirllzacinBel objew mcliante hnagen ProyesCi6n PA para el bloqueo ~ M O dagnstka lumbar poqanglinico: se M W c l o n a a m o objetivo la m media del borde superior de la aflsls
trancywsa Inferior
k*angli&1~: ligera o b l t a W l-t5: accm PA: el objetivo fs po~icin la a las 6:00 del pedIculo (borde superior del agujero nuiral) par% el periganglibnico (pan la I n y e d n tmnsfominal de ecteroick epklriralec) o BIoqued del newio %m: el &jetha son la agujem neurales pstdores sacros
0
Bloqueo n s n h w selectivo lumbar S realiza la preparacibn estril y se colocan paw e Se administra andesia local en la piel y a lo largo del tE$& e%pe~ado ia ae wuja Bajo la gua de la imagen se dirige la aguja hacia el objetivo: hay que avisar al paciente de que w pueden produar parestesias: hay qu estar preparado para retirar la aguja 2 mm en m momento Se inyectan 2 cc de conmste ywdado para delimitar la mina nervio- buscando la diseminacin epiduml (pam el a m E o periganglidnlw o bloqueo nervioso wcm: se debe carnblar ligeramente la poslci6n de la aguja si se observa una comunicacin vascular) Para diagnstico: w i n w n 2 cc de lidocana ai 1% i Pan tratamiento se inye&a 1 cc de betametasona ( rngfac): 1 cc de 6 Mlprednicolona (40 mgltx) con 1 cc de bupivacana al 0,25% Se retira la aguja o Hernostasia, se coloca una tirita P r n a t m a Radilbicoc o Inyeccin epldural -dew i d e
m
Qulritrgicw
FMamimtorna Otros: drninactbn mediante pulsos de mdiofwencia 0
Despub del procedimkmh
Ams c I!
m
El paclente se puede ir u n d o ce encuentm estable Se le sigue a la m a n a hav aueevitar Plo se debe wnduar si alguna deficiencia sensorial o motora transjtQFia Pata la Inyeccibn Wnsforaminal (perigangllbnlca): el extremo de la aguja no debe situarse ms medial que el borde medial del pedculo
Prabktnas f c i n y complicadorim r u m e a
53!abm
+
Comunkaun vascular o entrada en el espacio subarncnoideo: se evita yisualizando mediante fluorwopia en tiempo real mientras se inyecta contraste Inapacidad de llegar al agujero: se intenta doblar el extremo de la aguja o rbtar a la a b m de la piel para llagar al agujero nwral
o
0 Parsfiis Otras mrnplicaclonec

0
Alergla
Bibllografb rcle~ebM6a 1. Zenmr OW et al: fWiganglBoMc faiaminal sterold Injedons perfomied under CT Contral. AINR 19:349-52, 1998 2. Weiner BK,& al: Foraminal lnjeiction for idmal lumbar di= kmlatlun. 3815 79904-7, 1997 3. Waldman 5: Aaar oF i m U o n a l pain managemwit rVB hunders, Philadelphl. 297-9, lg88
Graves Lesin nenBow: se evita siendo cuidadoso al acercarse a la posicin ecperaua del nervio: hay que estar dispuesto para ~tirarce- se dek inyectar contmcte no .-. en el nwvia; debe inyectar alrededor de l a Hemorragia e Relleno vaxular: toxicidad sIstdca o Efecto de relleno del espacio subarmoideo
Cortieoides caudales lumbocacros
CaractwiSths fumdmmntaled
Sude permitir una buena dMPibucin bilateral de lo inyectado Es una alterna ti^ al acceso p r S1 Ventajas del accesa caudal O Loc puntos de referencia permrwen Intactos tras la cirugia da columna o &&te una mayor dimncia desde la aguja al s m tecal a o Se pueden liberar los cortiwidw cerca de I w nervloc de S1 -jas del acceso caudal o Es diflcll alcanzgr niveles Lmbares ms altos con lo inyectado
??%%a
lumbar
peru b q a de la espalda especialmente en los caws de radiculopata

+
Clrugia previa de d u m a lumbar, p. ej., con artrodesis de huesos posteriors
Infecddn sisbirnica mo infeccairn de la piel de la parte baja de la espalda ICC o DM mal controladas
Besarrollo
Comprobaciones o Se debe obtener una mamesic dirigida y realizar una explomcin fisica 0 S b m a s referid& a la p l m a y la ecpalda a ICC, DM, enfermedad ulc@mca pc , inyexiones prwias de e r o i d e s . Eta i d e m a de la pierna, antecedentes de cinigla de wlumna U INR, TTP, plaqlietas, glucosa y creaHnina o RM o TC previas, se debe comprobar la presencia de quistes de Tarlov en el -
sacro
Instrumental
o o
Corticoides, p. ej., Mamcinolona o betametasona Suero salino sin mwewantes (PFS) y a n M W a local (AL)
~ W m k ? ~ n W m t d e e r d i d ~ cs a. m o l a e p r c d m m 4 W d m travs del oria m ca*ti &S 0
58 paiecte u h r una aguja dsTWW 4 L G para mlerar- prmdimknt0 8 - el

siwnpPequempW6o
7
Sg!?~~liaruna~&Tmhy&3DG
S deMn &ccar valas gasas k 4 x 4 en la gwte arta del pliegue inQrglteo para reducir la mudad de' solwlbn yoddds que al p8nd
hw m las mcWdea, el F y la a m a iml p o m SaPRisas Wmed~ante:eatom a&

0
dosemlas~oeniosttaltazqpsdelaRM
distlrkw tarnafioa
Lzido&&k~de S b 0 6 mg 2-0 P .L$dmbdph& 9 de 6-18 mg o %$e.afWrrivQturnEnghnLrdePFC[p. ej., 5-3cc]y w r n a l a c o n e t .. Wmib Una mayar anchd dt whmm 1 ayuda-a oumainW I i diskmia de
dMriM
m sma
&irrlgffadndeALmelEWks~l
% ~ u n a ~ ~ a i l a ~ e n l a I n i ? n ~ p o r d e b s j o d d n ~ d
%~earrmmtadotifevoysa~m * S &imMrSaa la BL sulmthea y a lo lar o-del mye& planeado B Si wam ia agufb en Ia linw m$a, &rica y mWila mn un Lnpvlo de 3Q a 45 g m h , hacia 9 tonducto socm a la altura PI! 55 1
en pro)rcdbn lateral %iwlizanmla piel y d se m d ~ ~ o m L a ~ ~ h p i ~ ~ r l a m l o c a c i i K i d e $ se M n e la lnea $e palpm W rxre~ws
% y : ~ e m m p n i e ~ h ~ d e l a ~ e n l a ~ w ~ n m d c w i d
Corticoides caudales lummacros

Si el paciente w queja de un dolor agudo en la pierna, se retira la aguja unos pocos rnm y se reajusta el tramo ligeramente Una vez que se ennientra en la pmxlmidad del ligamento samocigeo, se avanza la aguja poco a poco unos 2 mm cada vez de forma controlada La aguja se enmtmrd habitualmente con una iwiStencia y luego usaltar6* hacia el conducto sacro o Se nota el epopm al atravesar el ligamento cacmcoccigeo Puede ser preciso timr de la capeniza de la aguja hacia abajo para alinear mejor sta con $1 eje largo del mnducto espina sacro Ce debe avanzar la aguja al nivel S4 suwr4or La aguja contacta a menudo con la pared anterior del conducto sacro, esto no es esencial y pu& resultar doloroso Hay que comprobar la posicin si no se produce retorno de LCR o si refiuye sangre Mantener ia agu@ por debajo del borde inferior de la vertebm $3 se ayuda a witar la puncin del saco teurl Se inyecta contraste para mnfirmar que el extremo de la aglrfa se encuentra en el interior o Debe confirma= en el plano lateral y AP Ce &be observar la diwrninacn del contraste para determinar si se mueve adecuadamente en sentido ceflicri hacia el nlvel objetivo que se supone causante del dolor .
Mlurnen total de 10 a 15 ac para facilitar que lo inyectado alcance el nlvel deseado como L4-5 o LS-Si Puede hacerce avanzdr un cagter epiduwl m el interior del conducto sacro para conseguir alcamr un nivel mis cefAllco en el EDS El puente puede notar molestias en tas nalgas y en la pierna durante la inyeccin que decaparwn rpidamente al detenerla
se%%%%
&
Despuk del proaedimlonto

SE monmrizan la pml6n arterlal, el pulso y la saturaci6n de oxgeno
Se confirma aue la fuerza de la extremidad inferior ec normal y el movimiento de
loos p i e
Se confirma que el paciente e capaz de caminar antes de darle de alta a casa s
Pmblemas frecuentes y eomplicacionw Se debe inhmar a toc pacientes diab&im de que su glucemia se elevar, por lo que debern nwmenhr la dosis & sus antidial&cos Aumento del dobr de dumibn intermedia Absceso o hematoma eplduml Cefalea espina1 secundaria a una puncin dural inadwrtda Complicaciones de los estemides tales como retencin de liquidas, humor dlsfrico, depr-in, episodios p ~ i d hexacerbaci6n de i n f d o n h SubClinicas, cefalea , Distribucin subptima de lo inyectado Los pequeos hematomas det periodo pueden Causar dolor RetEncin urinaria en pacientes varones mayores con trastornos okitructivos de base, debido a la anestesia local
Bitiagrafia seleccionada L. Cinlotas AC at al: N o n o p w a M treatment for lumbar sptnal M o s i s clinical and outcome resuh5 and a 3-Year xirvivorship analysls. Spiw 25:197, 2000 2. Gundry CR et al: Epiduml h a t o m a of lumbar spine: 18 surgically msifirmed ases. Radiol~gy 187i427-31.1W3 - - . . .-. - -, - - - 3. El-Khoury GY et al: Percutanms procedum for the diapnols and treahnent of lower b a d paln: diskography, fa&-jolnt injectlon, and eplddral injectbn. A)R 157:SS-91, 1991
Control de la aguja
Las agujas de Tuhoy (A) se mueven en la misma d l r e d n que su bisel y la el blsel se w k a en la parte cdncava de la curva en (a t6mic.a de la agula curvada. Las agujas espinales (5) se mueven en la d M d n opuesta a la de su bisel ppr b que d bisel se coloca en la parte convexa de la curva.
marca existente en su caperuza. Por tanto,
Gara~'stias fundimenraw El e m de la aguja hace referencia a las tcnicas utilizadas para dirigir las o I agujas durante los pmmdimientos f l u o d p l c o ~ Estas tcnicas spn muy ImportaMes en los procedlmlentoc de inyeccin espina1 como son la In)?eccion epidural de eeroidec y la disoografia o E t s bhlcas con tarnMn tiles en otras pmcedimientos c o m la nefrostoma sa peratanea Las agujas w a c mueven en la direccin opuesta a su bisal ne l l Las agujas de nttroy se mueven hacia su bisel Para prcticamente la btalidwi de 10s prdimientos de inyeccin wpinal es importante deflnlr de forma clara el o b W w de la aguja, aumentarlo y catmrlo en el c n del a m p o de visi6n (FW) em
Antes del ~ l m k n t o Nefrostornfa perculAnea Otrw procedimientos que requieren dirigir una aguja bajo guia fluoroscbpica hada un objetivo bien dellrnitado
kam?h
0
C o n t r a i ~ Dependen del procedimiento eqeco

Comprobaciones
o
o
Antecedente de hemorragia, ptaquehs, fP, m, INR Anteredeme de sintomas do cuatqder tipo de ciruga sobre la zona en la que se
planea realzar el prbcedimiento Se comprueban los estudios previos de imagen
Instrumental
Control de la aguja
La aguja situada ms alta mueCCm 1 acceso pustermi=al receso IrrPetYar facetarfo. b aguja situada rn ei mustra el acceso o b l m lateral para la dismgmfia. La aguja situada m& abajo rnwstm el acceso &andaminarpara & inyeccin epidural de eskmids.
o Para la
mayoria de las procedlmlentoc de inyecc6n espina1 se utilizan agujas =pinalec o Las agujas de Tuhoy sk emplean para la Inyeccin epiduml lumbar bandaminar de m i d e s
.
. e
L a .
dlmgmffa lumbar + Se a l i m ef hat de fluorosmpia m el tmyecto p l a n d o para la aguja o Permite que se superpongan la CapeItrZa y el extremo de la aguja y su avance en lnea recta en gmn ~ I d a Se coloca el objetivo en et mtro del R3V o A y d a a reducir ai mnimo el panldlsmo S aumenta todo lo poslble e u Es m& M acertar a un blanco mayor 1 5e ailima 0 Reduce al rnfnimo la eiqcici6n a la radiacin m n m l del b i d Se alinea la aguja con el haz ~uowc6pito W superpone la caperuza sobre d extremo da la aguja ya que esto ayuda a guiar
la aguja en linea recta
ps$%%%bi(O pmno x utiliza p a n I mayorfa do I m plOCLdimientos de i Inyaccih espina1 l siligan stwin de uno Qe lac lados hacia la pwicibn de decbito puede facilitar a la obbndh de una proyecdn lateml para abunoc procedimientos como la dir~~grafia
Se elige el objetivo pata la d m t d n de la aguja, p. ej., &t ncleo pulposo para la
Las agujas espinales $3 m m & n en d i r e d n opuesta a su bisel
Control d i la aguja
El bisel se encuentn a1 mismo lado que el u r d i m o *Bbolladurli rectangulaw u aoriftio en la capemaaw que e \a! m la a e ia de piWm del eslete de la aguja pn r Por tanto, las aguJas &pinalec se mpver6n en direcclirn opuecta al relieve en el esalete 0 Acf, utilizando la marca m o gula, puede dlrlglrse la aguja A s f ~ puede dlrigIr la aguja al ida avanzando sin retirarla de la piel Resulta til a-r la aguja poco a poco, de manera que si se apaw dei la trayectoria prevista puede welve a dirfgi6 wn facllldad
m s que el control del bitiel ma Permite la inyecdn epiduml de , la mlkacin de discogmfias y las pwionaf lumbres Bn -p grandts, de fonns rhpida La wna media de b par& rneWia de la aguja S arqueada con la convexidad hacls el lado de la marca de la capdnim B b ~ n t i % mwimi$nf0 de fa aguja en d i M & n opuesta al bisel y la marca de B
&da bknica es
E En caso de mdicos d i m s , la n
se s a e n e con la mano derecha y la di-1 al vrtice de la curva de h mipo izquierda -jeta la aguja o L & , ~ We&a en la cagerura permk dirigir el m e m o para una alineacin Q 6ptfma 0 p9otwiommW la mano izquWa ha& a v a m la aguja poco a prrco Los 2 mr distalec e las W a s espinales s pueden doblar unos 10-20 gradas m e di-h haCiblopW a i r 82 la apma mm pam doblar el &remo de la aguja S@ uka Una gasa a No debe toc;atse la aguja mn los guantes ya que el polvo de &S puede pegarse a la aguja La aguja se mover$ en sentido -ro a [a marca de la capeniza El avance de la aguja e el mismo que en el c n s ode dontrsl dirl bisel La dikenaa es que d m e m o de b aguja en las agujas e p sahnra se mueve mes m dlr-n @& u a la marca de la caperuza
la w m a
&Ud
Medidas hatituales Eras el procedimiento
Pretilemasf m u m y mpliadonms
mo tr Hmmagla
Impasibilidad de a a m r $ wril a la Imliraein deseada Pund6n inach#a &l espacio subinreimMm

Wblm-da 1. JoRndin B9 et al: epidtm#aphy and thrnpujt t&tuml injegamis: T-nical concWtbns and -ienm w t h 5334 a & MWR >0:697-M5,1999 s. 2. -6s P: The pwver of bevel c n l I n t e m m l Splnal I n w o n Sdcietf (EiS) newsktter o m.
3:lh. 1988
InfiHncin de las articulaciones sacroifiacao
la artmdesis p m r i o r de la articulaun S fzquteda. La artlI c u M n 51 derecha se ve biwi y una tmyectorla de la aguja de medial a bteral fad/itan> la erltraa en la atticulacin.
TC que mu&m
CamMstlcas fundamentales
Definici6n del prdlmlento: colocacin da f%rmacospam el alivio del dolor (an&&cos y esteroides) mediante su inyeccih en la articulacliin 51 Contexto clrniw o Ddor foca1 en la arkulacin S I 0 Rigldm matutina al levantarse o tmG u perido prolongado de sedestadon o Mor m e n t e rekrldo localmente sin distrlbudn por demetomas o Pruebas de Patrick y de Gamslens Mejur acceco para el procedimiento: mlocacion de agujas guiada mediante fiuoros~opla TC de posterior a anterior, con una ligera angulacibn de la aguja de o mdlal a latemi hacia Is parte mis inferior de la artinilaci6n Complicadoncs ms t e m b (fnfrecuentec): Inkccibn, reacciones atmicas o R&ultado espedo: alMo W t i v o del dolor
R n W del procdimlento
Dolor en las articulWon& sacroilfaws habitualmente debido a causas ~ u r n ~ t i c o degeneratiugc as
Contra[ndicaciaae6
Infeccin subyrente Cwgulopah'a no comglrla
DsadQ
o
Comprobaciones o Frmacos que puedan alterar la coagulacin del
vade&
infeocionessubyacmtes
Insmimntal o fluortiscopia o TC o Contraste yodado (Omnipaque) O Estemides (rnetiprednisoi0na]
Infiltracin de las articulaciones sacroiliacas
A M c o s : lidocaha (1%) pam la piel y partes blandas, bupivacaina (0,5%) para la awutacibn Aguja de 22 o 25 G de 8,9 cm
Procedimiento
Posid6n del paciente Decbito prono wocedj$&lm L o c a f t d n del obJeivom el h c k inkriorde la artlnilacin fluorodpica o medhnteTC Prepamci6n &&1 y c w b d b n de pafios Anetesla local: lidmirra al 1 % La trayectoria de la aguja suele ter pterior a anterior, ligeramente de d i a l ai lateral Se Inyecta 1 cc de contmsti?yodado pam conmar que la aguj&se:ancuentra inWa9itiwlar (banda lineal de c n ae o mt) 5e i F n 40 mq de metilpr@dnlsolm equiva-) (o y 2 a de bupiwna al 03% altemavq~
0
RacHobgicac Wdiofrecuencia pulsada del ramo medlano del n w l o de L5, de los newlos dorsales de SI-S2
Quidrglcos 0 Artrdesis Otros o Analg&cw por V.O.

~ q del p m d l m k n m s
A a d
Ceguirnienm
Infltrdn de las articulaciones sacroiliacas

0
Telefnico a la Emana A las 4 a 8 semanas se progema una visita en funcidn de la intensidad del
dolor
Problemas frecuentes y m p l i e a c l ~ e s
l w Es ? a !
Superposicibn del huesri iliaco sobre la ariiculacln S I que puede dificultar el
a m o cuando se Milla la flwiroscopla 0 Se debe Intentar doblar tigemmente el extremo dista1 de la aguja o Se puede intentar rotar el arco de fluoroscopla unos pocos grados hacia atrAs y hacia ddante para que se superpongan las aberturas anterior y posterior de la articulacin o Se &be selecdmar como objetivo b a r a m6a inferior de la articulacin 0 Use la TC como gua m i c a c i w Muy lnfrecuentc: posibles infecciones
Bb i gaiembmdda l. Wong W: Management of baCk paln uslng irn&ng guldana. I I 2:88-97,2000 W 2 D w s P e al: S a d l i a c joint i n j W t e c h i in physhl mediane and rehabilitation. . t Ulnlcs bf NDrth A r t w b 6:4, 1995 3 . t a d e t t M et d: The R l i b l l w d wlected pain p r w ~ a t w n tesb for -Ii joint -y. Spine 19:124-9, 1 W
Biopda do la columna v e m l lumbar
Atcem poster~lacerat para a t e d w al d W y obtener blopsias (A) y diwtur para oMi?rlwblopS,a dd hwLsa @) ).
trame-
Carackrkticas fundamentales
Definicin del procedimiento: obtendh de muectras de tejidos anormales de la columna, dlscas, parta blandas paravertebrales medlante la colocacin de una aguja guiada por Imagen Cantexto clnico: sospecha de infeccidn o neoplasia no determinada por tcnicas de Imagen Mejor a a m para el pmcedlmiento 0 Tmn~pedicular pata el h u m o CocWwrtebraI (parapedicular para el hueso) 0 Foctemlated para los discos O partes blandas ; Campllmciom m65 temidas Hemorragia
Q
M6nil~iosa
Infeccin Recultado esprado 0 Toma de mu-as m c ld d diagn6atlca ai a

o
Ante& del pmeedfmlento
Anomalldadec Indeterminadas en las pruebas de imagen vertebrales, dlscala o paravertebrales Diferenciacin entre las formas benignas y malignas en las fracturas vertebrales
compresivas
Aslamienta de rnicmorganismos para su cultivo y &dio de susceptibilidad en casos de wteornlelitis tmtadas persistentes Toma de muectrac de mdula sea pan estudiar la progresin de la leucemia dumnte su tratamiento Coagulopah'a no corregida Incapacidad de colaborar por parte del paciente
Bio~sia la columna vertebral lumbar de
A, 8 ) Demuestm la t a ra curso en i m(y v i d a a la de una vertebmplasa.
UM
bjopsta 6 %
transpedrcular
QEsmlh
Comprobaciones o Exploracin fi~ica anamnesis y o Tmicas de imagen: radiografas simples, TC, RM gammagrafas seas, otros estudloc 0 Pruebas de laboratono: TP, m,IFIR, plaqums a Consentimiento Immental o A n W a h l , Ildwina al 1%, aguja de a a (de3,81 a 8 9 cm de 25 G) , 0 Agujas h m s para obtener cilindros seos: de 11 a 1 6 pam muestras de 7
huso
o
A g u j a & 22 o 20 G de Chiba o Crown para biopsias de dism o partes blandas
o
0
b t h w cwi h m r para remglda con sisbma de drenaje pata blsas de

abmsa Arco de fiuarascopra con br;~sa C o &ner de TC para biopsias &as o en cfiscales; TC para &mer biopslas de partes blandas paravertetirales o para c a m de anatomfa difkil Bistur
pam-
o
0
Mazo
Paquetes estriles, paos
ProeedimienaoP
Decbito prono
Localizacin del objetivo mediante fluorompia o TC basada en la Iocalizaci6n de la zona sospechosa en los estudie=$ de imagen previos Para las biopslas de tos discos vertebrales se utiliza el acceso posterolatenl similar al que se utiliza pam las discogmfias, entranda ligeramente lateral a la cara . . -. superior de la at-ti~uladh
Biopsia de la columna vertebral lumbar

Para las biopsias de los cuerpos vertebrales se utillza el acceso transpedicular o parapedicular (cactovertebtal) Se realira [a prepamcWn d r i l y paos Se adrnhim anestesia local en la piel y trayecto al objetivo Cedacibn consciente Se obtienen m u m s de biopsia Se hace una primera revicibn anatomopatolbgica acerca de lo adecuado de la muestra Ce retimn las agujas S hace presidn en L zona para i o p r la hemostasis e a S colocan Stwistrips y se venda e
-lento$
+
aftemativos
Quirrgicos Exairpadin quirrgica
mu
0
Despub de4 p d i m i e n t o
Recuperacibn de la anwtesia 0 R O m m a , obmvacih durante 2 a 3 horas
Arralgbska
Se da de alta cuando est dammnte estable
Telefbnlco a las 24 horas

En 1cemana si es precisa
Se deben mantener
Problemac
las zonas de entrada de l i s biopsias durante 3 das
Roblsmw f r e c u d y aomplicacioms
En los pacientes que se encuentmn bajo tmtamlento antibitico los cuItivos de cus r w pueden no wcw o c r e r lentamente, por lo que es mejor birrpsiar las n m l&bn$c antes de e m p a r 4 tratamiento o w r 1 semana tras retirar ste m Biopsia de d c t a s i s ~ s cbares (melanoma, renales, timideos) u o Puede ser precisa la embolizadn transaiterial previa a la biopsia o la mbollzaci6n Intrasea con espuma aglutinanteo alcohol a tmvks de la aguja al final de la biopsia
Graves e L e s i h nenriasa
o Hemorragia
fnfdn Muerte Otras complkaclms

o o o
Alergia
Bibliografa sekmlonada l. Wong W: Common spine irhrwdimc: P e r a i t a m s kps.AC13R FTOC 36:107-9, 199 2. P t 3 W SH et al: Meedie & p i y - i nMiel Clln Nwth Am 33:1171, 1995 3. Babu NV et ak Curnpukd tomegraphkally gulded Mopsy of h e splne. Cplne 19:2436-42, 1934
Bloqueo del simptim kmbar
cadena simparica ~urnmr exnwae ae e a a a t targo oe la tai-8 mse o terolateral de las vrtebms tumbares.
La
mmcbristias fundamntab
D@nlcl6n procedlrniento: Inyeccin de an&icw del o neumlitims en la extwisih cmneal de la cadena cimp&ica tumbar (nivel L2) para el dolor somtico proPundb que se origina en las extremidades irrferiores La d n a simptlm lumbar ce extiende de 15 a U a lo largo de la cam antmlaterai de las ~6rtebras adyacente Contexto clnico o Wor deWdb a la fncdicimda arteria1 (p. ej., Raynaud, ernhfias arteria& dnicas) 0 Dobr debido a la d i f i a sirnpta refleja (RDS) o Qoior por miembro fantasma o Hl~idrosis 0 Sidromes poctraurniitca Mejor acceso para el proc&dimiento 0 PDSteriOr 0 anterior con angulacibn de la aguja de lateral a rnedial Cornplicaelom ms temidas o w n Intlavascutar o Lesi6n vasailar
o
o
Resuliado epemdo: a T i dd dolor; se rompe el cido de la RbC

M del mctwmiento
Hemormgh U n u&al
Dolor de las e x k e m i w Inferiores debido a la RDS, ernboliaa arteriales cdnic~s, iricufciencia a e r i i l Dolor por miembro f a m a + Ddw debido a cxingeiaclbn de ememldades i n f e r i o ~ gangrena , Hiperhidrosis
8
Coagutapatfa no corregida Alergia
Bloqueo del simp&m lumbar
sim(-&&#a& porelwfrtmade
A,
P d t e r m k a c i 6 n de la w j a para el b u um me a m&
m falta
lumbar
de2WM-14
D a !Q H ml
o
o
Comprobaciones
o S deben e
rwlmr la anarnmis y explaracibn Pruebas de labwatorio ( q u l a c t d n si se tiospecha que el paciente cufte una aglfitbpataj Consenmiito
1 1
o
0
o
o
O
de fluoroccopla con bmzo en C (o escner de TC) AresW 1-1: lidocana al i%, bupivalninai al 025% arganlzar una an-a geneial) F$ra ia neuriW amhl pum (se Cn oy o d Omnipaque 2 4 ~ hrlngas, %@asde a m a , agujas de U G (Chiba) de 1524 o 20,32 cm
Arco
se p m m el camw d
am g
Lawllzaci5n f i u o d p l c a del objetbo: cata artterohteral de La vrtebra U i 1 y s k c wfioc e1m ! dminlstra anesresia 1 & a la plet y a lo largo del trayecto esperado de la
Se avanZa una aguja de 22 G d w i c la -Ida del paciente (co~~enzancta unos 7 6 un lateral s la linw medra) W a b m mkrotatwal de la v & e b LZ , 9 -ira Se inyecta contraste yodado (3-4 E) bajo Rwroscopia en timpo @al:{buscar con cuidado h presencia de c o m u n i a c i o n e s - ~ I m s ] o el mntraste yodado @a wmularw en el mb'operihxeo S inye 10 c~ de hpbuana af 0,25% para el alivio tcimporal Udolor inyectan 10 cc de alebliPI puro paia mn-ir un atblo &S pemanwrte (wuierc anestesia g e m l )
^ifloqueodel drnptiao lumbar

Se retimn las agujas, se consigue la hemctasia: s coloca un vendaje e Se monitoriza al paciente tras el pmcedimlento: se le da de alta cuando se encuentra estable (habitualmente a los 30 min)
Derpub del procedimiento
&Y d u
Se monitoriza al paciente (unos 30 min) tras el procedimiento -qde se encuentre m b l e antes de darle el alta Se te llama por telfono a las 24 horas Se le revisa en pe'rsona a la semana: nota: en los casos de RDS se deben reptir los bloquew crnpiticos lurnhres con bupivacaina con un8 periodicidad semanal habitualmente durante varias semanas
Inyecdiin -lar En la R E , el paciente no debe permanecer sedentaria slno que debe sameterce a nsioterapia (con pesa) para romper el cicia de la RDS
Probiemas
inyeocidn vascular: se puede evitar inyectando rpidamente bolos de 3-4.cc de contraste yodado a la &x que se actka la fiuomccopia para ver si existe una cornunicaci4n vascular (angiografia breve) Tropiezo con las #fees nerviosas: se mita comenzando ligeramente cefalico para avanzar la aguja por encima de la apfisis tmnsversa mantenindose por encima del agujero neural I n w n intiavascdar HemrTagja Lesin ureteral Perforacin visceral
cjMnnlicaciones
i
~lbllom&setwdonada 1. WDng W Mamgemmt ofback pain usiw Imaging giihdanw. JWI (2):8&97, 2000. : 2. Walman 5 :Intervenrional pain rnanagement. WB Saunders, Philadelphia. 353-4,1996 0 3. Cawns M I e a): Neurdalytic lumbar qmpathec blockade: Duraon o denervation and reiM of t f rrst pain. Pslesth InCmsM? Care 7(2):121, 1979
M n de dedbi60 iaperai que permite a! contraste rnovwse desde la zona lumBar a la m (pero no a la ceNical). La t ~ ~ p ? ~ c Iateml de la cvlumn m toicdsa se lnma ?;edn s va b a k n ~ ~ a n laocolumna de mntraste. 8) Pme d ywddn # obtenida girando al paciente e un inecb~to supino, manteniendo el mntraste fuem de/ &la y la cabeza mediante el balanceo de B posicidn del paciente y le /nclinm&n de la cabeM en sentido antena-.
A)
Qractersticas hindamentdles Definidh del procedimiento: administmci0n intratecal de contrastes yodadw para el diagnmcu de enfermedade que afectan al saco tecal Contexto tfnlco: dlagn6stieo de alteracibn, ya sea interna, dentro del saco teal, o externa que afme al caco Wl, puede utilizarse cuando el paciente no pude ser studliido mediante RM (p. ej., pacientes con instrumentacin de b columna, marcapasos, n e w m u l a d o m ) o junto a la RM para aadir lnforrnacitin a m u d a a mrca & los huesoc adyacentes o de la instrurnentaci6n de la columna que puede no verse Un bien con la RM Mejor acceso p r a el procedirnlento o Ap6fias espinosas en la lnea media: por debajo de La-3 o Transhminar por deha~o LZ-3 de o El aintraste debe situarce m la ~ i b tadcica gmcias al flujo gmvitacional n Carnpiiionec mhs temidas o Cefaloa epinal
lnfeccin M nervioca h o Convulci~ies Resultado esperado = wal acieb diagnostica del saco tecal tordcico u ii n
o
0
nts del procedimiento

Pacientes con dolor de espalda, radiculopatias o wspecha de otros trastornos que induyan o afecten al saca duml y que no puedan evaluarte mediante RM Pacientes m o los descritos antes que ya han sido cometidos a una RM p r o requieren una valomcl6n adicional
A, 8)
media & c i a
Muesfran una rnielogm m do#?& e x i d un bloqueo en la zona k a exL&unI (t7&4s] &birla a un proceso rnetastisiw.
Evalwcin de cattefescubaratnioidew sr se mpecha la presencia de un gmnubma inducido por morfina En el estudio de las malhmaciones vamilares
m
'
maedlQ
'
o
0
Alergia Cwgulopait'a no cormlda
m -explomdhn Wca dirigida o Anarnms,

0
No suelen rer naesnar pruebas de laboratorio si M re sospecha una mqulwda Se d e k n rwkar las ~ n W de imagen di~ponlbles s Concerrbimimblnformado
Insbumental o Equipo de fluommpb: a m l a basculante o Ane@$la I d ; lidoaina al 1% 0 Aguja @nal (20-25 G] O Contraste ydado aprobada pata su u o intratecal [p. ej., Omnipaque 240) s
Fmcwiimknto
w4m pmno
Prepamcihn &&l dd objpara la punci6n lumbar y r;aimddn de phm
AnW%& Iotal Puncin lumbar: l k media, pammedfma bandaminar por debajo del nivd de U-3 Se inyeCta contrase yodado, 12-14 cc de Qmnipaque 240:se acumula el contraste en la zona lumbar mlocando a paciente posic6rl ~ i v e r t i c a l 1
Se hace girar al paciente al decbito lateral: se lncilna @l Ql%!cero de la cama hacia abajo rnienk83 que la mbeza se gira al lado conbario al de[ decbito ! permite al contraste m 3 desde la zona lumbar hacia la torsica nivelando la camilla antes de que el contraste alcance el w c i o subamcnoideo cervical 9obtienen proyecciones Rurrmsebpilas laterales o mdiografias desde lo alto de la cabeza con el paciente en poricidn de decbito lateral Se hace girar al padente a la posicin supina con la cabeza fiexionada y se levanta o hace bajar la cabecem de la camllla pam que el contraste ce sitiie en porciones wlec~iii~dw espacio subaracnoideo tariicico dd Se obtienen proyectionec AP con un tubu de rayos sobre la cabeta Como alternativa a la po$i~ihn dedblto lateral para movilizar el contraste se en puede mantener al &ente en decbito prono: se haja bruscamente el cabecero de la camilla: se eleva una cadeta para acentuar el flujo de contraste hada la zona torcica: se mantiene le cabeza h i ~ r e m n d l d a : para mantener el contraste fuera de la c a b m ~ i r n i e n t o s l t ~ - a t a m I ~ Radiolgicw o RM si no ect6 contmindicada
De 5 mm d e g r w a intervalos de 5 rnm o mas delgados desde la mitad de C7 a

L1
Despus del prmdimiento Repoco en cama con la cabaa devada 300 x 24 horas Se fuerza la i n w b n de lquidos V.O. 0 9 deben evitar [as fenotiarlnas o Ceguimiento +ekf&nic~ las 24 horas a
o o
r -
No deben admlnlstmrce en el saco tecal conbastes I6nlooc ni otros contrastes yodados mi aprotlWlOS para su uco en el caco tecal hay que tenw cuidado de cofltrolar el contraste cuando e mueve la cdumna de conbaste del espacio subbracnoidM lumbar al Wrcico
Problemas frecuentes y mplieaeionw Problemas m n en el esp&db ipidur~ti wbdural (e[ contraste no puede fluir libremente o y a p a w como bandas lineak irregulares cuando la aguja no se sita en posicin subariicnaldea)
Cefalea (drarne ecpinal) Canvulsiones Alergia
B 1. 2. 3. i b m a #idonada b m a n R & al: MeuFwadblogy The Pquisltes. Mosby, S buis. 17-9, 1994 L ShapTm RL: Yearbmk Med Rib, Chlcago, 1975 PeteMn HO e$ d:Intiductmn td Neuroradhlogy, Harper and Row, Hagersbwn. 198-239, 1972
pf*WWlorlesdP (4y Ea&tal(B] que m la pvsidbn a k u a & de le agtcompiresfva en Ea m madia a W t n r I a r m una fa kn m maca. i a &W#'B m. 1/4 anterior del wp i r w t e b d [B). a ro
Camemstiw fundarnentaius Dehkln del procedimiertto: inyed6n in$mia de polimetitrn~Wrirato (cementa dalomsas seo) en &rt&m ase haduras ~ r a l e comprtsivaf; s Contexto cllntao: dolor elebklo a VCF que re producen asociadas a mInlm0~ traum9tkmos o espont&lmem&bi& a una ostmpomis subyacente o a w c t a s i s 6stwliticas W p mes para d procedimiento 0 fmnspedicular o R p tc a en los p e d a l a pequem en la zona todclca alta m ki u r i C~priidotres krnilS m& 0 ~ u ~ l a s Rr61kk
0
Embolias pulmomW Recultadaesperado

o
0
RzImwahs
Wwcin signfeatlva del dobr que sude a p a m r en horas
dd proc;edlmimmo
VCF dolorocac W c l a s i s m&oltlcas dolbrocas Hemnglomas dolorosos E & m M de KurnmJ Absolut89
o
0
Infecci&nsubyacente
Coagulopatia no corregida VCF no dolomas mai a t tv c o Retroputsirjn (afectacin neurol&tiica)

o
PrPpxcmw ia-l r n w e.n e m
y AP (8) que mu&n la aplImd6n bipedrcular de cer a hfrn&r @mpresiva. El m n t o se encuentra mntirla-
[a
o
0
Alergia .& Apbnamimto wrtehl p v e d d cuerpo w b n l *dar Tmummo agudo (posibfemen& &do
a f m r z i s de d m f o c posterioras)
mi3dQ
0
Cimpdxmne3 o &plomelbn flslca y
smmnesis
o r~putsin
Rbl
o o
O
Se debe comprobar la pesen& de
Pruebas de I a k a t o M : coagulacin m i e n t o Plnrrado pw el wknk
* InstrumenQl o Arco d fluomwpia con b e

0
m en C
Anegtesia b
40 cc & PMMA (cemento &m), un wiptente de mezcla, 1 cc de mormem ? 0 CQntiglrte6 g $e bailo e w l o DlcposjtRio de inyeccin JMngas de 1 cc con c l m k @ v * m g p o $ W de inyecriQn: de wrfoc pveedorss (Rrallix, a k , Rw~H, Spinai m a r & ) 0 Mam o P a q W edril O AntibiWcoc: oef.azolna, g .v. drnin30 rnlnutas antes del pmdimrentu; a m o akermm: tabmicina, 1,2 g aRadidm a1 cemento
o
AguiscdelIG0136
Pmdmhto
D6XaftrttQ:pmo Hip&mkndido: las brazos rewgidm por deitrhs de la cabeza y Sujetos; con es~admpo
Antibicos .v.: 1 g de cefalollna 30 minutos antes del procedlmiento Localizacin fluoro&bpica de los pdculos PMparacin d d campo e&iJl y colocacibn do paos Anestesia loal, sedadn mlicclente Colwun.de la aguja o Cara superior externa del pedculo: proyeccin oblicua de cara 0 Posteriormente proyecubn lateral pam asentar la aguja con su extremo en 114 anterior Bei cuerpo vertebral Se mezcla el cemento b m , ce aade el apaclficador (30% por peco: bario estkril) Se inyecta lentamente el contraste bajo fluoroscapia en tiempo real rellenando de anterior a pQsterior para relbwr el tercio posterior del cuerpo vertebml S retiran las agujas e Ce consigue la hcrnMasia por cornpr&bn directa coloca Steri-strip y se vendan los puntos de entrada Ce retira al paciente de la camilla cuando d cementa que queda fuera del paciente
s endurece e
Despub del procedlmlentu
&.ailul
Recupwadbn tras la x w t e s i a Repoxi en cama de 3 a 4 horas
SWulrn
24 horas A la semana o cuando sea preciso Cuidados para la o s b p m l s (se remite al paciente a un internista)
Se debe witar que se moje la uina de puncin en los 4 das siguientes al procedlmiento Ce debe evitar IevaMar objetos pesados en 6 semanas
PmMems fmauontes y a6mplfceciones
Problemas
Hay que witar erosionar los platillo$ medialec O inferiores D m ~ i i ~ a w Graves o Parlisis o LeSime~ nerviosas o Embalias pulmonar& Infeccin 0 Muerte otras cornplicBtiomB o Reacciones alrgicas O Fmchiras wstales
Q
BiMlognifiia #h#doniida 1. Wocg W et al: a lnbaas$eotsvenography a sPgnifent sriiiety rnewure in petformance of verteb-7 M R 1x2):137-8, Z W 2 2. Mathis JM et al: PeilaitorrewK vertebropta*: A developin$ Ctandard cf a r e fw vertebral m m p r e s h fractures. PJNR 22:37M1,2001 3. Menmn ME et al: Perurtaneovspolyrnathylmethauylate vertebroplas-tf in the treatrnent of ai-eowmblc vertebml M y compeslon ffactures. AlFlR 18:1897-9W, 1997

Los 100 principales
APARATO
Biopsia renal
SP d o m tma a ua de biopsia de 18 G gj
en l cotteza renal & a
onsegur un
dllhdro de bhpia.
.
- ..AL.
Caraef~sticas fundamenbl#
El objetivo fundamental es wnceguir un cllindm de muestra con glomnilos de la corteza renal
7 bi
<
-- , -
t L -
Enfermedad difusa con funcibn anormal dd elrR6n (K) orlginel Enfermedad difusa con hnei6n anormal del r i h trasplantado Algunas masas renales Los cardnomas de mayor tamaKo tienen un aspecto oracteristico en la TC y se extirpan con cnigla
Pacientes que no cocrpwan (se debe considerar la anestesia general) Di-Ir Rernorriiglm no megible La hipertension g r q f i - a ~ muinbaindicaci6n rd#iva
Desarrdla
w
0
Comprobaciones Antecdente de hemorragia, INRI TP, TITI CBC, BUN, matinlna 0 Se obtiene el grupo canguim y se busa sangre o No hay que empezar el procedlrniento hasta confirmar que ce dispone de un buen acceco .v. p. ej., de un 18 G
o Se
debe ~omprobar s dispone de TC de abdomen previas si e Se d e b comprobar qu rin parece ms grande y supeFncial o d&e cmprobr si existe un bazo o cdnn mtorrenal o S avisa por Mlkfmo al amtornopatlogo para facilitar la mtoraclon y e prixewmiento de las rnuestms Mejora el wndirniconto
o
In&rumwital o b d e b utllifar el mejor w r a f o del que se dkponga 0 Sonda de ultrasonid& de 2-3,s Mhz o Gvia para la aguja en el transdumr ultrasnico o Pistola de biopsia de 18 G
d % de ia q @ de $ W g ha& d polo Infei-lor mnal (Reeha blane r ~ # * ~ ' W 1 & I o p C , a can g ~ m I m p d ~ @ Q e @ . & I m m$#
TRI-
c) a;
wu=lmw
kcbito supino p a n la biopsia de fionec traspiartbdoc a n frecuei-cla se administra O2 a 2 IitrOf por cnula rtacat Se monitoriza la tensiiin arterial, la caRiraci6n de oxtgeno y el p u b
L mgrafia es la modalidad Mutilwda a l a s guas de agujas que se adhierm al tmnsdumr resultan muy iitiles En rams ocasiones, a que la i n d i i l n es la presencia de una masa, ce prefiere la TC como mitodo de gula En contm de la rC,las ppistolas de biopsia son wlumim~as a mhnudo no.* y en el Interior del dlindm de la TC
El objetivo es @I polo Fnferior dkl riPi6n Se agta de obtener un ndm, que contenga glorftrul~d la EPiteza renal db
Sa Rata de colacar la aguja en Ia nWa Pueden ser adecuadas agujas de 22 G MCnor ri-o de h e v m g i a . .
0
m& %La zona por encima de lag W & se prepara de forma &brll y se colocan pafios n s Se visualiza medlante -mEa el polo renal inferior La gula de agujas del mncductar se alinea con la corteza del polo renal inferior Hay que cw g e m m la local en la piel y en el tr de la aguja o A menuda e -da s la s&c!hn por via i.v. mn fentanllo o rnMamlam S enhebm la aguja de blopcla de 18 6 a m Q de la gua de agujas e v Se le @deal paaente que contenga la respimldn y se avanza la aguja al polo
Inferior renal Cuando la aguja se encuentra en el rifrn, se mueve con la Espiracin
El objetivo es obtener mido da la corteza renal La parte ranurada de la aguja debe enconimme &E la m& renal en e' l momnto de disparar la pistola La muestra se retira de la aguja da biopsia y se le entrega al eitIatOmopathkIg0 Habitualmente se obuenen 3 o 4 rnuectrac Posteriormente se utiliza la ecogmfia para comprobar ci wiste algn signo de hemorragia -* . Tmica PII loc n n o m Se selemona c m o pbjetivP el polo renal superior y se coloca al paciente en decbito supino
o
0
La p i c t b n del m m o de la aguja se selecciona antes d t disparar basndose en la 1n. og d de la aguja
W u C di1 prmxlim~ento
Au md
Se aplica una p w b n fr sobre la zona de la biopsia durante 10 minutos im Ce mantiene al paciente en observacin un mlnlmo de 6 horas Alguno$n h m n de forma habitual al padente para obsaniarlo durante 23 horas obteniendo oorrcenh$raim seriadas de hemqloblna Se comprueba la temlh arkrial, el pulso, 1 diuresis y e pregunta al paciente si le dude la m t a d a 15 mM x 2, cada 30 min x 2 y cada hod x 4 ad Se debe avisar al d c o si se produce cualquier cambio
Problemas f r m m n w y eompoadonw La kmaturia no cuele ser signW1caaM y disminuye en 48 horas La sangre se parece a los colorantes de los alimentos, ya que unas pocas gotas puedm hacer que se color@@ rajo una gran tantidad de orina de r S la sangre forma coigulos y la hemorragia parece pmfuso, se debe m o n i t o r 4 al i paclente c n ms urdado aun realfiando comprobaciones seriadas de la . o
hemoglobina Ci al paciente presenta un dolor m i e n t e o algn cambio & sus conctantes I vitale, ce repite un recuento completo canguifieo y se prolonga el periodo de
obwwci6n Hay que considerar obtener uni TC para comprobar la hemorragia La incfaencla de mrnplicacion~ kiemorrgicas se ha reducidu desde que se tiende a utilizar agujas de 18 G en lugar de las de 14 G SI la hemorragia es rhplda, puede ser necesario transfundir plaqueur o realizar una embolizadn a mb de c a e r vs ReacciWi vasovaga1 Hematoma subcapwlar y perirrenal Hematoma retroperitonwl Ceudoanwrismas de 1 a m a renal o fistulas aarteoovwios 8 Hidronefmis debida a una obstruccin ureteral Dor coiaulos s a n a u l m ~rn~eoramien&de funclbn renal senindarlo a hidron&ais obkructva o a la hmatomas c o m p W w subczrpsulares Lc9i6n de drganos dictlntos al objetva mmo el hgado, el bazo y - pulmn - el Neumotm
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--
C a r a
de un RibO de d m j a en 1i n w a del slstema colector renal Las & e r de ia aguja son kic dlI6e6 leenies y p s m f tm oM :
mdel pmudlrnbntu
mpara lb mimad& mtdgmbZIa:a o d o p d W s
~ p a r o l a s n e f r o ~
HT-bQm
arrrtrarndlcaclPner
l&amuD
0
Manos de 75;000 plaquetw Pdd& w ' n o w q m a n (se debe m&derar la a t i m maa

--
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cmwomcw~i~s
* ~
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laei a s y TC m a s al p r m d i r n W S e ~ ~ a x u n c 6 l f t ~ ~ ~ p ~ a a l a e n a a d a &k -ir un acceso que faciite la F i f c l a de iexirar un & , b a Ss $e que m t NI qi w Q m d dIfolo l m ~ t ~ d ~ ~ ~ i p b ~ i i ~ ~ d a de bphh r e d un dllz posterior o lateral da1 polo medio kM Si d & &o se & h d e k a un infundbulo pwMw o lateral, se debe ir al
$e debm adsdP cuet a u ul i
de inmmmgIa nilR, Tq TTP, CaE, '&N, e n i n a R l ~ ~ b x b ~ ~
P No S &be comenzar el pmc&mie~IW h%iQ haber d m d o que se
dIeiwxkbcanP
de un bucm acceso ].v. $e pwde porret. &pWo:gdammte y wuwr lquidos .v. a

Lnsjipgmdeneapssanira m n t r e n e n t @ W & W a d e Z l G, una guiade OJWFcin, d b k d w wxM, gula de 0,090 cm y un tutor m & l i en atguna
11 Q
kpe& t i p o ae unir nwmtwriiu uc o ri wt-u= &me% que d hhubdece emplwo el mimo a -
cii FI
C I ~ ~ V ,.<retha. W Obpara el Rrfi6n izquierdo,
se hublm W t i i m n r el bazo. Ik
Dila@dor m i a l c luz Interior para una guia metlica de 0,045 cm y &rna m pan una gua M k a & 0,090 m o Catter con extremo en pal de hwkq de 5 Fr y 65 cm de longitud, p. el, Berenctein o Gua rr&lica de desimtento m r r g i d a Amplatz de 0,090 cm con extremo angulado de 75 cm de longitud o M&mshmia de 8 R con aca de fijacin
0
~ l m i e n t o M t r i prono
del Drm!&wh
Se obtienen wdlograrms expbmdom del r i f h y de la vejiga o Hay que sur generosa con ta anestesia I d Suele ser necesarh la sedacin I.v. son fenianlol rnidazolam o ambas Se utiliza la 9eograia 0 o r a s andrnbs m o clculos vi* en una TC o IVP
D
Se d e k intentar &er inkhlmenk al sisnema cdectw mediante una agj d 21 G S reculta difcil, s cambta a una aguja de 18 G, que W l t a mas facil de dirigir i e Al enbar al sistema colector se inyecta mmraate pam opacificar y evaluar el punto &mmh E9 contrastase drige de f m prtfemnte a las dlices anteriores o Ci se enwentra peompkto en el sictema colector y fib inUavascular, se pueden i+r 5 cc de aire p n mejorar la vfwallzadh de los dfiaes posteriores a
o S1 ei punto de e n t d a S aceptable, se enhebm la gua m&lica ! se -e 3 e m r por un punto distinto, se mantiene en su sitio ia primera aguja paca miikar nem s iy& @ V d a s de'mnaaste Se d o t a el $4-r maxial sobre la guia nwithtia de 0,045 cm y luego se cambia por una gua de 0,090 cm La gua m&llca de 0,090 an se manipula haEta que se vaya a la pelvis y luego al
previa para planaar el 8 c a M
lndependle~
urter
o o
S surgen problemas para dirigirla, re coloca a Wv& de la gua un catter en i

palo de hockey
TambiCn puede e r pWsa una gua de dedizamiento de 0,090 cm de &remo angulado pam dirlglria hacia la pelvis renal El catter de extremo en palo de hockey se coloca cobre la gua y hasta el urbter Ce intermmbla por una gua extrarrigida de Am@Q de 0,90 cm para que d& apoyo 0 Se dilata el al tamao deseado Se prepara la nefmtonia lavando todos sus mmponentes El tutor metlico hade ms fhclt m va el tubo de nefkoct0mia pfr Se m n z a la nefmctomia cobre una gua de Arnplatz Se avanza el tutor metllro hasta el borde entre el parnquima y los clices, pero
no ms a116 Se notar una dlsminucidn de la resistencia al avanzar el tutor cuando se paca del .-. parhquima a l a Se Rja d tutor y se m n z a la neftb$tomia hacta la p@Ms renal 9 comprueba que el asa dista1 se encuem en la pelvis renel y no en el u&er Se gira r6pdamenk el e r de nefmstMnia unos 90 grados en d sentido de las agujas del reloj o en el m h r i o o E s h a meniid0 ayuda a formtr el asa dicta1 del c&er el meEaniSmo Ue fijwlh del asa dicta1 Se Se i n m contraste pam oonfimr 1 IocalizaW'drimmcb y obtener radiografias a o Se d e limitar la m t i d a d de wntrsste si la mina es purulenb o el paciente se encuentra sptico Ei asa dista1 s debera situar siempre en b pelvis renal e En las hldtonefrosls graves puede ser pW$o rar y colmarlo en un cliz dilatado Se s~rturael &ter a la piel con una sutura de monofrtamento de nailon de 3-0
mpuBs del pmcdimiento
BdFtud
Se mancne al paciente en observacin al menos 6 horas o Ya que si se produce kmormgia a una wcernia urinaria sern evidentes en
Ce comprueba [a tensin artwial, el pulso, la diuresis y se pregunta al paciente sl tiene dolor de espalda d a 15 mln x 2, cada 30 min x 2 y cada 4 h x 1 Se nofica al mdim si se p r o d w algn cambb Se registra el vrilurrien de orm cada vez Se conecta la nefmstorna a un drenaje gravitacional Se h a la nefmstnrnia con 10 cc de suero salino e&ril hasta que la orina sea tmnsparente
este periodo
Probkmas frecuentes y mmpiCCadoneE Demme de orina alrededor del tubo o de las c o W n e s del catter Desplazamiento u oclusiri d d c a t h La hmaturia no suele $er significativa y suele desaparecer en 48 horas m La sangre se parece a los colorantes utilizados en alimentacin, ya que unas pocas gotas de wngre t de rojo una gran mudad da orina l h Si la sangre forma cogulos o la hemorragia parece profusa, se debe rnonltorizar con ms cuidado an y obtener hemoglobinas seriadas Si la hemorragia es rplda, puede szr necesaria una arteografia para mlizar una embolizaa6n a bms de catter Los hematomas renales subcapsulares pueden evaluarse con TC
BlblSograAa mlwlonada 1. Millward SF: PermQwQvs nephmctomy: A p?aC!id approach. 3\IIR ll:955-4, 2000 2. Gray RR et al: OutpaMnt p r a i t a n e nephmCMmy. Ri 1998:85-8,1998 ~~~ 3 Bataarlc ZL et ai: Pwcutanews nephmomy: Pla~emsnt . under CF and fluormxopy guidanm. A3R 169:151+5, 1997
s m y pw a
iqukrUa co&a&s para iratar una obstruccin ureteral bllateml ebido a una m W i d maligna. La ahstruccibn lquiefda no pudo atraveen& no ~4 c o b m una endoprtesis ureteral. pu&
Camctmidcas fundamentales En g e m l , al hablar de mcbprbmis u r e d * W hace referencia a una endoprteis interna ankr@mda o Ce bata de un wbo de pllstlcu, MMRialmeinte de 6-10 Fr o Conecta la peMs renal con la vejiga urinarla o Xene agujeros laterales y un agujero diatal en arntioc wtremoc La indiacibn m6s freEwnte es la o W c c i 6 n ureteral
A n W del pwkiim2snto
Evitar una obmucci6n ureteral debida a un tumor o dlculo Rra Facllltar la EWSL mntenkndo la perrneabilldad ureteral En el tratamiento de k aincbrilciorres o ligadums uretemles Intenm lnfructuows de c o h r rnoph5Ws ureterates m g n d a s
fmaaQ Comprobecionu
o o
O
SepcernIa urinaria franca debida a la obstruccibn del ca@r o En esta sibjacibn en mejor estabtecer un drenaje inicial mediante nefrostomla
9 el paciente tiene una nefr0storna
h & s pe ceagulaun S dsten 7T:de abdomen ~rwlas I = Se &be buccar la @a de IWasls o tumores
EndopdWLS uwteml de 8 Fr m De U m de longitud para pacientes de alRira rnedla = De 24 m p n pacientes altos a
Inmmental
o
D
0
I n W d w pelaWe de 9 Fr Gua de Wltarniento de &remo angulado de 0,090 cm y 350 cm de longitud tuja de Wizarnlrnto Amplab extrarrgida de 0,090 m y 1 4 5 ~ d lonqitud e W&er en palo de hodrey dt 5 hy 65 cm de Iongltud
Pmafimientu
Decbito prono r e m w ' ita Se lwan W o s los componentes m suem salino n Se inserta GI empujadw dentro de la endopr6tsis . . Fases del D Se o b W s k w explwadors del l i F h y la vejiga Se realiza una nefmtogmfia a travs de la M m m l a colocada - utiliza un ca!&er y una gua de Mlmmiento para fadlltar el paso a travs de 9 la obctnrcci6n % caleta un &&ter en la vkfrsa y sc inconbaste para confirmar que se encuenba en la vejiga Se ombla por una gua wbarrfgida de Amplatz y m coloca en la vejiga Se vuehre a lavar la endaprtesis ureteml 0 Si no se lava el empujaor tiene tendencia a quedarse bloqueado 0 Puede dar lugar a un importante retraco La e n d o p m l s uretenl h coioca W&e la guia de Arnplaiz en fa vejiga 0 Ce colblm dentro de fa vejiga o Habitualmente d m u & puede tirarse de ella haaa fuem 0 Mientms que avanzarfa despus puede resultar dificil
P
de que el llador de plActico interno se mantiene en el interior de la pelvis renal de h m a que se evite que se tire de la endoprtesis cuando s e corta y Wra la whna Se retim el extremo prpximal da la endopr8tecls hasta que se sita en la pelvis renal M-ner la gua insertada a tmvQ dei emgujador y de la parte pruXlm3l da la endopdws Se corta la cadena que se encuentm mnechda al extremo renal de la edoprWs
Hay que asegura-
EndopP6tesFs ureteral
Manteniendo la guIa Insertada a travs de la endopr6tecis y hatiendo presi6n ankrtigrada en la parte proximal de la endophesis con el empujador se retira la cadena Se debe utilizar el empujador pnra mantener la prmn interna sobre !a endoprtesls o de lo contrario la endopdesis ser empujada fuera del rifibn Puede resultar dicit retimr la cadena o Puede ser de ayuda hacer un movimiento vibratorio con la mano al tirar de la
&na
o
No hay que dejar la cadena en tl sirtema colector ya que puMe ser un nido
para la formacin de dlcdos Una vez que se ream la cadena, s pude timr de la guia fuem de la endopriiWis uretemi y retirarla hasta el empujador que se encuentra aiin en la pekis renal
Entonces se vuelve a &\wnzarla guia metlica m6s an hacia la plvic renal, de guia forma que se pueda colocar un8 nefroctomia cobre Entonces se c o k una n&frostmia en la pekls renal Se obtSene una radiografia de delalle pata registrar la locaiizadh de la nefrostMnia y de la endoprtesls P r o c & m i ~ @ altematks s Radiolgicas 0 Las endapdtesis nefrourebrales Son dispositivos que cornblnan en uno la fmcliin de una nefrpstoma y de una enoprbtesis ureteral antergrada Quirrgicos 0 Las endopnhsb ureterak retrirgmdas las pueden colocar los urlogos a travk de un Estwcopio
&
Nmalmente. al oaciente se le vuelve a t k r a la sala de radoiwia
Se obtiene una nefro-rnfia inyectando contraste a travs de la nefrostomia El pr&siIa de la n e f ~ r a f aes comprobar que la endapr6tesis ureteral s . e enaientm permmble Si la cndoprtesls uceteral se encuentra permeable, entonces se cuele retjrar la nefmtomla Las e n d o p r h l s deben reemplazarse cada 4 a 6 meses
Complicadones O b c c t o n de la e n d o p r w s + Calciwcidn de la endopdWi9 con formacin de clculos Infeccin de la endopr6tecis y septIcernia urina~a Perforaclbn del u&r Leslbn del rin Hemorragia leve o masiva o Puede ser necsaria la ernbof'mc6n a travs de catter irrltacibn de la vejiga y dolor o Aunque suele ser leve y 3 mtouda temporal, puede F preciw retirar la &
endoprMecls
UibliogPiifla d d o n a d a K et al: Radiologlc lnsertion of s u ~ n e e u nephr&cal stent fci Inoperable s u w a l ok&uclh. M 169: 1588-90,1497 R 2. Yeung E eraI: PeraitaneousAuormcopiEaily gusded temwal of dysfuMming ueteral stents. Y Radiology 190;14S-8, 1944 3. here TD et al: U m d Sten&: exchange under fluorosqic rnntrol as an eRe;ctrve alterraative to cystpxo9y. Radidogy 19:887-9, 1994
1.

Los 100 principales
Biopsia pulmonai &=da por TC
Bl0pr;la con a m fina (mha &o-) g
sdrvese que ia aguja entm en nuye el re d neum&ax. iw
(a
de una na en e/ pu/mn deredio. Ob& ? pleural de la masa, con lo que dlsrnlm
. r
!
4 ,
CarackdWca~ u n d a m ~ l ~ f Se W d i a n las TC pnvlas para detwrninar Bt mejor acceso Se &tiene consentimiento tarim para la biopsia como para la colocacin de un tuba de tbmx aj.jusla la trayectoria de la aguja en los partes blandas.por fuera del tmx hasta que la trapectorla seil mm3a o Entorrw se avanza tia& la masa pxilmonar m r p r a n t e d servicio de a m i a pertolbgica
r m iP 4mn n dl m i l m IwQ 5 d w Masa pulmanar
' 1
l.
mcmQ
m
Falta de una via de a segura pacientec que no mpm

:
.
..
Comprobacionm o TC de trax previas en supino, prono o d d b i t o lateral o Se d-i a n si el paciente ha de pata la biopsia 0 Debe hkiW cerca Blguien capaz de cdocrrr un tubo de tmx o Se debe recemr un tiempo en el equipd de TC Instrumental o Aguja de MOpSla de Franssen de 22 G y 9 m de larno, que suele funcionar bien o Se pueden Mtiur otros modelos de aguja o SI no se tiene Mto con una aguja de 22 G ss puede intentar con una de 20 G O Se debe dlspmer de un tubo de trax
'
?%% %%o
pare la biopsia y para un posible tubo de trax
Biopsia pulrnonar guiada por TC
aguja. El &ente
se w - n b a en decrlbtto prono.
nto
hwedhnbnto
de la Las macac grandes e pueden biopsiar, a menudo, bajo flumscopla, que es el

r atravwr el priht96n La TL es un metodo adecuado, W b l e para compmliar la presencia de un pwible neum&hax tras e[ pmoedlmlento Cuanto mayor sea la masa, es ms fcil pincharla con la aguja Cuanta m& cercana se mwtre la m= a la pared tarcca, mLs f h d mita
'plnttiai$a
0
m6s rpido La TC as &iI par8 tiromar lac masas con base en 1 @&m, para m 9
bantu ms cera del dlafragm s encuentre la masa, m65 se mwer e en las icnicas de imagen es el de un n6duto compatible con un adnoma res&abfe, puede ser rawnabk praceder a su extracdci6n quirrgica sin
Si
o
biirEo
pacientec insisten en ser biopsladas antes de dar su comntimknto
+
ta cirwia
m o r d Wiibii Wral n M En geneial,=de aaera ms rpida es la que abaviera la menor cantidad de tejido puhnoeir La situacih Idal & a n d o # puede acceder a la lein sln tener que ati-avecar el pulmn Enbe las asq& ddm evmm cie encuwiban las burbujas subpleumles, Las bullas, las m d8gtadas de la=$artwias o las ms pulmftarec, el higada y el bazo a
A veces
klQ&2mw
Al paciente m le d r n i n i m 4 a 2 lltrog por &nula nasal Ce mortitorixan el p u b y Id saturacin de oxgeno
Biopsia pulmonar guiada por TCI
..
El servido de anammfa patolgica confirma que la cantidad de la muectra de biopsia 6 suficiente y que se ha procesado com3amente. El rendimiento es mayur cuando ce encuentm presente un miembro del servicio
Se c 0 l m n 88 metlicos u tPd marca radjopam en la piel a la altura de la lesibn Se repite la otitmcidn de imgenes con 4 a s por encima y 4 cortes por debajo del nivet de la lesin Se ellae el inoukr de ar;ceso 5e u 6 m unarmagen de TC para medir la distancia entre la piel y la lesi6n Ce mliza la premraun estril, se colocan paos y se administra a n e w a 1m o1 previsto, pero no-seentra an en el ~ a o coloca la &$a- en d pleural Se repite la misma serie de 4 corte$ por ericlma y 4 cortes.por debajo de la ldidn p r a mnflrmar que la aguja &eemu& en el b y correcto Hay que acegunrr3e d& que la aguja pkmnWe en loc tejidos subcutneos, fuera del tbmx,mientras se realizan e a manipulaciones La pguja se wama hasta ei interior de la lecjon Se retim 4 ei && y se aplican 20 cm deasplraciiin a la aguja con una jeringa de 20 Cc La aguj~i tu#;e girar aiidzdammente 900 %e Se obtiene una rnmsba y S le entrega al anatomop&logo e Se ecpera mi&W% el malmmopat6lag0 observa los cortes Se comprueba q el paciente S@ encuentra bien w SI el paciente se queja de hay que volver_a adquirlr Irn*nes .-. inmediatamente
&
l k a u 4 s del m i m i e n t o Ti8$ mnfirmar e anatomopatdbgo que la muestra es adecuada, se repite una TC l de t6rax para confimr que no existe un neumot6rax 0 Hatilmlm&Pite S realiza 10 a 15 m i n a despus de retirar la aguja P m k i f m t e se tet?lh a una zona de ab~ervacin y'se obtiene una radiograa da W m de awltrol p ma la hom aproximadamente o l fl padente debe irse mrnpafiado por un conductor adulto responsable, faulitndmle inshrcdom e S c W a/ al&
h b l e m a s Pncuentm y eompcadonCg Namotrax Hemophsis Embdiaah Wracin de la arma pulrnonar Laceracln del pericardio m taponamiento d .i a r o BIMlogrrii IslPidclonada 1. Dwinle U et al: T m d b m k nneedle biopsy o lung: Resulb of BBny dfschrge tn 506 wtpatients. Radlol~gy 219: 247-51, 2001 2. Cox 3 et ak TransthorWc n W e espimblon bi0psy: Variabl& that a W risk oB pneumathomx.
& d i a 1 2 : i 6 ~ 1999 , 3. colllrsgi Q & al: PnwmoahoiaX and dependent vercus n m d e n t patient positlon a k r n&te bhpsy of iung. RadiolOgy 210: 5964, 1989
Biopsia pulmonar guiada por fluoroscopia
Punta herrwuiuia [ ~ I u J I . ~WIWWUU ~ del pulmn izquiwda Ei m e n t e 2
WIC
en d h b i t o prono.
ulra # t r a z a e11 iu w ~ ~ i uW 1 1T
fOr
bmchwbtlcas Pundmnentalms Se evala la TC pam dekrrninar el mejor a 5e obtiene constznmiento tanto para fa biopsia pulmonar como para la colocacibn de un tubo de t?mx Se ajusta la aguja en las p a W bhndas por fuera del tSrax hasta que el trayecto es el correcto o L w se avanza hasta la masa pulmonar Debe estar precente el servicio de anatoma patoldgita
Antes d d prodimiento
Masas pulmonares
No hay un acceco cegum ej., si la M6n est rodeada de bullas IlVR pw encima de 1,4, sobre todo en las lecones profundas Packntes que mi cooperan Con~i-ltlrnimb Cwisentimiento tanto para la bio~& como wra la posible cdocaclbn de un tubo de t h x Es mejor expli~ar pddanlado la pocible necesidad de colocar un tubo de trax por que si al final e necario colocarlo ya ce haya explicado &
+
'
resamlh
(kmpmbaciones o TC previas de Mrax o Debe haber cetca algulen capaz de colmr un tubo de trax o i m nwnotrax ttmldn puedan aparecer sbit9mente o 9detie reservar tiempo en la sala de fluorosuipia Instrumwital o Aguja de biopsia de Franssen de 22 G y 9 cm de largo, que suele funcionar bien o 9 pueden utrlltar m s modelo de aguja
Biopsia pulrnonar guiada por fluoroscopia--
La tapmza de (a aguja (flecha) so encuentra superpuesta a su exirerno de forma que viajar en Iinea m.Ob&rvese cdmo la aguja est situada Inmediatamente por encima de la &/la. Se p e W k un cambio de la textura cuando la aguja enbz en a masa y la posicin de && se mnfiPma en las pmyeccibnes AP, lateml y oblluias.
'
I
Si no ce tiene Qxtocon una ag@a de 22 G se puede intentar con una de 20 G %deisdi~deunhibodefhx
Pmc%didulh
- a, pr i
a rnnucio, bajo .
mor,
que a ei
las masas con una tiase en la plwra, para evitar
Cuantu mayor sea la m a s , ms Wdl pincharla con la aguja Cuanto mis cercana se eixuentre la masa a la pared torcica, mas fcil reculta
la u r d a
Cuanto mBs cerca del d -i S@ mrrcuentre la maca, mis se m e A con la wr respial6n y cada vez que &W se contenga P La5 Mancos en mwirniento son ms dificlles de acertar o En igualdad de condicione se ha de ir a pbr la masa situada mSs eeflica Si el a en las & n i m de Imagen es e[ de un ndulo compatibte con un carcinoma reserable, pude ser m a b l e el p r d e r a su extirpaclon quirdrglca sin blap!&rto o Yti que induw si el recultado de la biopsia es negativo para malignidad, el reguDkrdq @ra mnsiderarse indetemlnada y wrnenchm la ctrugia insisten en ser biopbdos antes de dar su consentirnlento para Atgum
Ave~es~p~RH.jerreldenibftolWa1
En genwal, la vla de amm d s rpida es la que atrwlesa la menor cantidad de tejido pul mona^ y $s cwisidmda la mejw
L a ~ ~ l & ~ o p ~ ~ i h ~ i h i t & r r e r q t l e
d~Im8ndemodoqurrmhy~L~
l a Q ~ d ~ & k ~ o F a s ~ ~ l m p ~ e i p r . O i h ' ~ y r a l b a k
m ~ ~ ~ ~ ' ~ ~ ~ ~ s u & ~ I
de ia Rweskgde
m miambro del s e w
phficua H W m k s
tma que s e
mmafkde*
La *u& plwml.
de h - W s
se s e b por enclma de la nist/iia en el espacfo
Cbrack&tms f u n h m l e s
La gua mediante twgrnfk (ECj aamnta
l fre?laiencia de xito y la seguridad de a
Is Wmcorenteais Se obtiene consentlmilntd tanto pam coimdhn de un tubo de trax

AnW dai pniaedimiento
immmmteals mmo para la poslble
- Cm m ~ ~ s ornp
o o
Mwsis h e m g t c a no corregible
Plaqw,
m,INR Radlogmfia 6 t6mx ( mprvtzi al pmedirhiento C Si realmente &%e un h~sumot~ax Locallzacibn del derrame @n ciecb&1-1 son ~ para dern-r h si fluye libremente = Las o TC de tmx si existen Brindan mucha rnds nfbmcin que las CXR o CPnsentimlento para l t o r a m s y paia un posibk tubo de tiirax a o Es mejor ha& explimdo por adelantado la posible Mesidad de un tubo de ' tdmx pera disponer del CmntlmicrrtOsi .ec preclso 1nstnmi-l 0 Juego de toracocentesis Jeringa para gasec en sangre para el pH y una bolsa llena de irielo p m e[ m s o e al labratorio de g a ~ e t n ' a c np h sanguneas o Tubo de w n rojo pam d estudio bioquimb Incluyendo proteinas, glucosa, LDH, arnllw o Tubo de tapn firp~rapara recuent~ clulas de o @&ellas de hemmltlvo, para m b t & y anaerobioc
Contenedor estril de muestras p m tinan de Gfam = Son ad&uados los wmnedores sfmilares a tubos de pruebas que vienen en los juegos de tomomitesis Como alternatSvs, las rnuestms se pueden alocar tambin en un contenedor de orina d i l Contenedores para -dio utol6gim de muestras esteriles (p. ej., de plh~w y
o
0
de mina) Se deben obtener al menos 20 cc para el estudio citoldgico S& m dlwner de un RibO de tSmx, una pinza hemosttica un Pleur+vac y el e recto de akwwrioc p d c o c Hay que asegurar* de que hay erra alguien capaz de colocar un t u k de tSrax Los riwmbtbrax a te&n son i n f w e n b pero pueden aparecer sbitamente Adeds, si s obtiene pus fmm, SE p u d e dejar calocado el tubo de trax e
en el mismo acto
PosIQh d
5entada"""piernar colgando a un lado de la coma y una erprcie de mesa de Mayo delante de el para apoye Q- colocarse un ayudante delm del paciente
Ce debe coMrmar que to$o d instrumental d dispMliMe antes de comenzar 5e administran 2 IiKm de dxlgena por una cnula rtad Se abre el juego de tomcocentecic o Se monta la llave de trec pasw, las tubuladuras de la bdtw de drenaje y otros etemnbs
.. )
S$ Identlflca el punto de entmda mediar& EC Se admlnistm anestesia local m d a n t e una agup de 25 a 30 G Se real= un ojal en la piel para el catter de tomwentesis
se practica un ojal cutneo, se puede dafiar el @ a m o catter del Una vez que se daa d extremo d d ca&er queda Inseniible 0 5e avanza la aguja cobre la costilla para evitar el paquete neurwascular que se tocallza bajo &h Se puede r e a l i r la punci6n inidal con un aguja uexplomdoran r n h p@quea o La obteinciin de IfquMo pleuml permite confirmar la locallzadn El problema con las agujas pequehas explmdomc es que el liquido pkuml puede ser pus espesa que mi pasa a tr* de agujas pequefias 0 E pus denso es infrecuente. incluso en Im cacos de empiema; se suele poder l obtener algo de liquido con una aguja de 20 G Se obtlene una muesha para anlisis de 9 Se obtiene una muestra para otms puebas de laboratorio SI s obtiene una muestra ackwda, se pone una mayor cantidad en las botellas e de hernoailtivw ya que estP aumenta la rentabilidad
o S1 no
o
#w& del urocedlmiento

mandan las muestras al laboratodo Se obtiene urta LXR tras el pmCedimiento Se monbriza al paciente o El padenba ha de permanecer en el departamento hasta confirmar una QCR negativa F., *4$
7
: Pmblemas ~~y ampikacionss

1 '
-.
Si se obtiene aire mn la jeringa, se puede wtar en el pulmbn y la entrada ha sido demasiado alta o EsW es un signo de alarma de que puede exlstir un neumotmx 0 Se obtienen CXR erladas para ver los PTx p@quejios asirtomaticos o Rtra tratar IOSPTx ms gran& y sintomticw se utilizan agujas de toracoshornia o tubos de trax Indormaci6h sobre I tubos de trax, por favor, &se el capitulo w o Pn e & los Wbps de #rax m n de una arteria intercoCtal, del hgado, bazo y del airazdn ? Hedrar
0
Neumotsmx (mx)
Infexh
1.
B M1l 1 Geruais DA et al: UC.guided w: . Requlrement lor p&QwOc&ure chest radlogmptiy in who mdw mcimnwl d a t l o n w s patrertb who breathe spntanewsly. W o l o g y 204:503+ 1997 2. Muino SL et al: Ptwral exudaw d8ndtrrihnidakx t;fwgmls wlth mntriist-enhancd CT. RdDW L92:8014, 1PP) .i I 3. Harnsbergm HR et al: Rapid, inwpmh red-time d i r d thoracentesis. Radioiogy 146:545-6, 1 m
.4'%
.-,
A m r a f t a del hombro
C a r a c t t d H b fund&msntblm La realizacin cfe una artPograTa del hombro implica la Inyeccin de contraste en el interior de la artlwlacibn glenohumeral, la obtenci6n de radiografias y d e p u k de ImA@n@s mediante TC o RM
Amt%s dml pmcdhlenta
Diagnstico de las rohms del manguita ae los romaores y lesionas del rodete
glenoldeo Estudio de la inestabilidad del hombro y de los ligamentos glenohumerales Estudio de la inserelh del twidbn de la cabm larga del trlceps en el rodete ; Cuerpos sueitos en la artlculacl6n del hombro Pedstencia de sintomas tms la ciruga del manguito de los rotadores Gapsulitis adhoslva de la artlculadbn gldaohumenl
I n f e d n de la piel sobre ia articulaci6n

Diatesis hemorrgica no c o r w i b k D_esarrolla Comprbbarciones o Antemiente de Wmorragla, plaqiietes, T , TTP, INR P o Cornpmbaci6n del paidn y Imlizan de Iw cinwmas Instrumental o Aguja wlnai de 22 G y tubuladuras de conexin o Se puede utilkar un juego de mlelwrafa que lleva una aguja y un joego de tubuladuras o Conydado, p. ej., Omnipaque 300 en una jeringa da 5 cc 0 Gadolinio y una jerlnga de 1cc
+
iWmdlmitnto l h d b k o supino con el hombro en posiah neutra o en rotacin externa
~rtrografia hombro del
pacio artmbar.
o
'
L (fletha) npunta a la a h i a del objetivo de la aguja en la ~ c u l a ~ g/@a on nohumeral pm que se pueda l o c a r entre los m i o s medio e Inf$rlor del es-
-m:
-F
$e o b M e n Imagenec mploreBms, p. q, AP en r w i 6 n interna (IR) y rotacin . externa IERI o Pr las proyeccones en I R m c o h n Igc manw en pronacidn y para las z n proyecciwres en ER ce m l m n las manos en supinacitin
collma
b
+
En las proyaxbnes nmtras, las palmas se:calocan sobm las piernas El objetivo de la aguja es la unibn de los W o s medio e inferior de la zona mdioldda curvilin&a que representa la articulaah del hombro O La aguja debe ~iIocxw2 lo lar@ del Lado lateral/humeral de la linea arzicular a para evitar mntactsr con e -r l glenoldea vet~ol *directo haaa abajo> p r a entrar en la debe emplear un ~culacibn U Ayuda a evitar el contado m el rodete glenoideo o Pwrnlte'la tXlli;ad& de unidades de fluorompia de posiabn fija El objetivo se mlm en cl c W del campo de 4ln (FOV), se aumem y se s
Se adminlsba anestesia l m l supmpne l caperoza de la aguja cobre su punta pata avanzar en lnea recta a
Se va avanmdo poco a m o la ag*, direciamente hacia abajo h a b articutacidn Hay que confirmar qw se enmeba en la aroculacibn mediante fluonrxapia In-ndo 1 a 2 M: de contraste yodado Cuando 4en la adcuiadh, el contras& se aleja de la aguja
o
B d amaste s acumula en el extremo de la aguja, es que no ,S&,y e arHar98n

l
la
S inyecta cone artrogda de Wle contraste
a n : ~ el conmrte ydado y ei segundo es el aire yodado junto con 6 a 10 cc de aire paPd obtener una
Se cargan 15 cc de suero d i n o en un8 jeringa de 20 cc
Aerografia del hombro

S@utlllra una jeringa de 1 cc para cargar O , i cc de gadolinio Se aade el gadolinio a una jerlriga de 20 cc y se eliminan las burbujas Se Inyectan de 8 a 12 ac en la articulscih del hombro tras confirmar la posicin de la aguja mediante la inyecdn de contraste yodado
Am h 'n m
ta articulaciiin del hombro recibe tambin el nombre de articulacin glenohumeral
El manguito de los rotadom &formado por los mcculos supraespinoso, infraespinoco, redondo mnor y wixsmpular junto a sus tendones El tendn del supraesptnmo w b l i z a a lo largo de la cara aeflica de la cabeza hurnttrel El tendiin del supraespinoso separa la articulacin de la bolG subacmmialsubdeltoidea Una artmgrafa normal m sr d la prwenda de contraste en la artkulacibn o ta glenohumeral, en el recmilar y el sukcapular Cuando existe desgarro de tPdo el g r m r del tendn del supraespinosa el contraste p W pasar desde la artlculadn glenohurneml hacia arriba a la b l u o a wbacmrnio-subdeltaidea
PrweCdMies
+
El bmm se mueve en todo su arco de movilidad pata facilitar la distribucin del contraste * Se obenen radiwmfas lmples pocconWaste mienbas el paciente permanece en decubito supino en pmyeaiones AP I R y AP ER o Tambin se obtiene una pmyecdBn axilar y una proyeccin lateral edlsparada a Wv&5de la Y* * Para la RM pcontraste ton el hombro en posiclbn neuml se obtienwi imgenes en T l camal, T2 con saturacin de grasa (FS) coronal, T i FS coronal, sagita1 y axial 0 In-tgerm de 3 o 4 rnm de grosor con un ampo de FOV de 14 cm ND se deben obtemr imgenw en psiC1Bn IR, ya que produce una angulacin del tendn del wpraespinm que diculta la irrterpretaun de las imdgenec coronales Thrnbi se obtienen imgenes en T i FS en un plano axial con el hombro en a b d u d n y en pastcfh ER Se trata de obtener irnbgenes de TC o RM repidamente tms la Inyeccin, preferlblernemte antes de 60 minutos
m. td
Se mantene al paciente en observaci6n durante 15 minutos tras la TC o la RM y se le avisa de que debe kkfon&r d aparecen signos de i n w h Problemas fwmentes y #rmpBc&mes Episodlw vasovagales, p. ej., en adultos jdwenes del sexo masculino Fracaso a la ahora de entrar a la articulacin, p. ej., con inyetcibn wi la bolsa subromcoidw quidd procedente de inyecciones GrapWcas realizadas por el servicio respwisable del paclente que pueden velar los hallazgoc de la RM
Infecdn
Bmdlngtifbade&onada 1. Lee Nc a l : Hc?rItOntaI mmpDnent Of paitlal-thrckness tsarc of robtor cuw: Imglng Eharactetirbe and wmpairson of M 4 view wkh obtlqe corona$v l w at MR araimgraphy-InlaI E Wlb. RadIolgqy 224: 470-6, 2dOa 2. C?tung (HI et al: MR Arthqraphy 6f the gienohumeit jdnt: A W l d approach. MR 17732179,2001 3. Roger B et al: ImaglnQ Rndings in dominant shoulder of thwlhg a t h b comparlson of radtography, arth~ogmphy, arthrogmphy, and MR arthrogmphy wiVi arthmscofic mnelatlon. Ct
AlR1Z2:13?1371-80,1999
Drenaje torcico
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acceder
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Tuba de trax de 24 Fr (llecna) m!owuo en un empiema aemno.

3--.:.*
8
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a d * m r funliniemtalr Los drenajes twckos o tubos de trax s mlocan en 61 espacio pleural con gula e eccgdica, fluompica o de amim tipos pam el tratamiento de los neurnotmx, los derramec pleurelas y el empiema o T a m b i se puede utilizar la guia mdiante TC, sobre todo en los cacos de
wurnulai30~ loculada5
piocedlmh-
s ~ n t o o~desgran tamila,p. ej., m n m t b r ~ x tensi6n a Derrame pkurat maligno s i n W m Em@m r. , L : r-
Q e a a l Q
'
Comprobacion4c 0 Antmdde hemorragia, plaquetas, W, lTP, INR y situaeibn respiratorta o Se deben comprobar l a a ~ d l o previos de imagen, esp?cialmente las TC s Ce comprueba la localiraun y @WdM de liquido * Ct4 m p r & la presencia de signos de empiema o malignidad Se detemina el ngulo de apmrtlmacidn y el tamafo apropiado del tubo de
aire, es probable que la ecografia resulte til para guiar la entrada, por lo que el pracedlmknto se debera realitar mediante TC Inctrumeml o U n i a u j a de 18 G p m e m r Wlante la M i c a de Seldlnger 0 Una gua d l i c a emarrgida& AmpW de 0,090 cm y de 75 cm de longitud E para la t8aiica de Seldlnger
thx Si la ~ r n u i w i conti= h
A ) T&nlca
~a~dn.
diP - I ~ I w , la d u= iuu" CU,~X de gran di6tm?tm mn un diBuP$$r&9 Fr y una gula metlica extramMa de 0,096 cm -. 1 S D i I m d @22 Ft ) para drbtar m& a5n d a w Tuba e , C] de trax de 24 $r -a en el s m mstoHnlro posterior para e dmu l ?aje de un Uemrnt? pWW. DI Tubo de tdrax de 16 Fr con un asa de fi-
o o
0
DllatadweL de tamaos cenados desde S Fr ha& el tamao en Fr del tubo de t6mx que se va a wlwr Ptnza hemostlica y una m de monofilermmto.de nailon para Rjar el tubo r a esparadrapo de seda de C,08 o 7 3 1 cm para tijar el tubo Muchas compaas fabrican tuks de entre 9 y 16 Fr, &&S para el drenaje tw6ciw La wmpariia Cook fabiJca el tubo Thal-Quik de gran di6metro para su cdocaei6n medlante la tknim da Seldinger Viene en tamai7M de 16-28Fr y el juego induye una gua metlica y dilatador6
Pmcadimiento
Decbito supino La ecografa con uoroscopia el m&Ma de gua preferido En general, resulta iitil enmf lo m& anerior posible P. ej., enbe la lnea msdio-axihr (MAL) y la linea medio-davicular (MCL) Los tutros de 6rax colocadasp s m~a la MAL con frecuencia se acaban o i ) w doblando En osasiow 6s preciso un m pocterior para dfenar acumulaclone loculdda c o del tamafio Las acumulaciones de aire, como las que consluya los neumotmx que se pradueen h s una tomcacentesis o tras una biopsia, ce pueden drenar con tubos relativamente pequeilos wmo tos Be 9-14 Fr En gewral, para lo empiemu m preferibles tubm de gran callbre, p. ej., 2 Fr 4 como mnimo 0 Los tubos de tamao medio, p. ej., 14 a 16 Fr, pueden cenrlr bien para el tratamiento del empiema niando se administran fbrinolitiCoS
Cuando ce sospecha un empiema, se debe drenar lo a n t a posible y qm se va haciendo cada vez m&$ lobulado y por tanto con el tiempo p u e cer impocible drenarlo, haciendo newaria la cirugia ,. S e detlIlnterstprucminrmo el dolm -te la col^ de un tuho r l t&ax ~ + La analgda anticipada, como la que se ccinclgue mediante el bloqueo del nervlo inkrawtal con Wacidn .u, es mSs eficaz que la sedacin administrada despub de que produm el dolor * Hay q asegurarte de d i s p a r de un buen ojal ataneo e nfiktar en profundidad d hasta d penwtio Deba wltarse que el extremo del tubo golpeo la superfice pleural apical, ya que esto puede ser d o l m Debe fijarse bien el tubo, ya que SI el tubo se cae y hay que cambiarlo, un q u n d o tubo puede ser ms doloroso D c k evitarse la separacin -[va de los rnscuioc inkrcoctales Con la pinza hemostca 0 Un orifcio exWvamente grande en la parad t a k t c a puede favorecer el escape de aire o tiquldo Se p u d e inyectar awstwla local en la cavidad pleural WSla obtencibn de muepruebas de IaboratoHo o la lidocainzi 5 b a c t e r i o ~ M puede cambiar el pH del liquido pleirml y
Se d w a una aguja de 18 G en el espacio pleural que se corifirma mediante la ss@tir;raibn aire o liquido de
Se avanza una gula m&lkm m i g l d a de Amplm de 0,090 cm bajo control fluorosciipim La gua metlica se dirige hacia Ba localiracidn deseada, p. ej., el ngulo m d o f h l c o posterior para J drettaje de derrames pleumles, esto puede hacer necaara la uElltZacidn de &teres con extremo en palo de h ~ k e y E trayecto se dilata con d i l a t a h de tamao creriente l U Ribo de tmx se coloca en la Iocalmcibn deceadb y se conPima con fluoroccopia Ei tubo de ttkax m a-ura a la plel a los lados medial y lateral del tubo con una sutura do rnonofdamento de nailon de 3-0 Se CLwiecta a un c i m a de drenaje, p. ej., un Fleur-evac M tubo & t6mx y las tubuladuras de condn se awuian con esparadrapo Ce obtiene una a R baca1 (
h l k del p r o c e d i ? n l ~ ql Au Ed l
% obtienen diartamente, por fa mafiana temprano, CXR portilt% y s controla la ! l antidad de drenaje,'= mpnreba d inclonarnitnto d d tubo, p. e, que la j aspiracibn y los sellos de agua &n intafEos y el flujo del t u b ~ Las TC pueden resultar muy a para cbrificar los hallazgos de las CXR y l confirmar que el drenaje es adecuado Se puede retirar el tubo cuando el dremje cs m p t e t o basndose en los hallazgos d i n b y de las pruebas de imagen Se admlnlsmn analg&Ims inmediatamente a n t a de Mrarlo; para ello ce utilizan g m s de 4 x 4 gasas w vasellna, una pomada antl&ptica yodada, equipo de , n retireida de sutums, TegadmIwndajQ de plhstico claro adhesivo y esparadrapo de seda Se d& w l W r una CXR pwtl p6cproredimiwitP antes de retirar el tubo, de forma que la radiografia se obtenga rauinablemwite pronto tms la remila del tubo -
Probiernis frcmemtesy c a m p l l W ~ n a 9 Dolor, infeccin y hemorragia Acodamiento
Oclusin por Coagulas de sangre o bridas en los kmpiemas W p e s de aire Enfisema subcubineo Desplazamienta Inadvertido Las decconmionH del tubo se pueden irnmir asegurando c cnta todas las m mnexiones S la botella de ~ l e c c i 6 n p. ej., Plwr-evac, se W debe sustituim por una 1 ,
nueva Las malis mcbnes, e declr, queel tubo no se enaienb en la acumulacin de Ilquidq con menw probable cuando se utliiza la gua por imagen Mde la arteria pulrnonar, el wrazh, el pulmn, d hgado o el bato
-pula alada Slndrome de H m r
BIMi~grafla -rda l. knilekar W et al: Use o small-he w. lat@+We chest n & f i for treatmeM OfmaIiQnant plwiml euslorrs. Chest 129:19-Z5, 2001 2. Flrn GW e al: Use of an impiantabte pleural atheter Far t m p w iung syndrbms ln m wiai t s t m a i ! n t W e effuslwi. U-& 119:lWf-6,2001 rl 3. #mng YC et al: h i m o t h o m w aftw mall-bore ~ a a i e t w pJwmwntfor mallgnant pleuiat
effrisims. AIR 16&1849-51, 1996
Serie Radiologa Clnio

Los 100 principales Procedimientos intervencionistas
ABDOMEN
Drenaje biliar
Cemcten'bblcasfund~mentalw Cinnimos: drenaje bitiar pemitneo (PBD) U aececo percutnm al sistema biliar se puede emplear para colocar un catter d e drenaje, una endoprtesis metilica, la eliminacin de clculos, la radkclSn para braqllaerapia, las biopsias endoluminales o como punto de referencia para las biopsias fiuwosciipicas
Antes dei proc8iniento

1ndir;#lLa indiacidn mls f m w n k e s la W m i h biliar de origen maligno con intentos
infructuosos de ERCP (mlanglopancreatografa retrgmda endoscpica) Cinigla intwnal previa que mwaindica 1 ERCP 9 ObctnicciSn biliar de origen tienlgrro con ERCP Infructuosa
Diatesis hemorrgiw no corregible PPliqulmsls hephtlca
Desamillo
o
o
0
comprobaciones
Antecedente de hemorragia, plaquetas, TP, lTP, INR, creatininli y bilirrubina Se deben comprobar las TC previas, ERCP, MRCP (colangiopancreatografia mediante RM) y estudios relacionados La valoracin de una TC realzada con mntmcte .v. puede resultar til para planifm el PBD Se deben administrar antibitjticos a todos los padentec
Aguja de 21 G y gula metlica de 0,045 cm con un dilatador maxial para
o
0
Instrumenid
o
aumenbr el tamao del sistema Guias metlicas de desllzamienta de 0,090 m de extremo angulado de las normales y de las de ttpa rgido
Drenaje biliar
Cat6ter de drenaje blihr interno-ewtemo de 10 Fr que a h v i w una obshuccidn de origen maligno (#echa curva) de l via biliar cwnn. Obsrvese cmo se han a colocado os orificios laterales del catter prnximal y dlstal reswctivamente a la neoplasia, U a diggl (flecha abiertB] R a el catter al dudeno. j
o
0
Catter con extremo en palo de h ~ k e de 5 Fr y 40 cm de longitud y Gua metlica extrarrgida de Arnplatz de 0,090 cm y 145 cm de longitud
Prooedimlento . ., & Dectiito supino
Fases del n r w i m i e n b
S reallza una PTC y se obtienen radiogmfias de detalle AP, en OAD y en OAI e Se coloca una gua meteilica de 0.045 cm hasta un conducto biliar intrahepdtico perifrico Ce utiliza la tecnica de seldinger para colocar un dilatador cmxiai, una gua metlica de 0,090 cm v oosteriormente un catter m extremo en palo de hockey de S Fr Se a'mnza et '&teter en palo de hockey a la zona adyacente al punto de obstruccin y se intenta prueba con una guia metalica de deslizamiento de 0,090 cm de extremo angulado hasta que la guia consigue atravesar la lesibn o Puede ser preciso utilizar distintos catteres o una gua rgida de deslizamiento de extremo angulado de 0,090 cm para atravesar la lesin o Se puede utilizar un dispositivo de rotacbn para facilitar la conduccibn de la guia metlica Si inicialmente no se puede atravesar la lesin, se puede colocar un cathter de drenaje externo de 8 Fr y hacer volver al paciente en 2-7 dias 0 Entonces, con el slcterna descomprimido, puede ser posible atravesar la lesi611 Habiendo atravesado la lesibn ce avanza la gua rnetilica hasta el dudeno y luego hasb el yeyuno Se sigue a la guia metiica wn una catter en palo de hockey de 5 Fr Se intercambia la gua de deslizamiento por una gua extrarrigida de Amplatr de 0,090 m de 145 cm de longitud. , Se dilata el trayecto a 8 Fr Se coloca un catkter de drenaje biliar interno-externo (IE-BD) de 8 o 10 Fr S forma el aca dicta1 del IE-BD en el duodeno justo dista1 a la ampolla de Vater e Se bloquea el asa con una cadena que corre a travs del catter
.'I
& $j '
$:
'
'
D m j e biliar
$! Se-i conbaste pan confirmar que los odhics laterales d n pmeable. y se encuentran r e q m 3 i ~ ~ e npmximal y dicta1 al punto de obstruccibn biliar te Se sutura el c& a a la piel o a un diapodtivo adhesivo con un monfllamento de
nailon de 3-0
'
, , al dfa
1
S
,*
Csnecta con una bita de drenaje externa que el paciente debe vaciar m i a s veces
En la bilis que se! drem se p i d e n elearlitos que deben reponerse por V.O. o .v.,
p.ej., con la infusi6n 1.v. de Ringer lactato Los drenaje$ Wrnw, si bien a menudo son nececarios, no son una primera opclbn de drwiaje debido etl baba@ exha e incomodidad que supone para el paaente . cuidado diario del c a t k y la @rdlda de sales blllares .d
F-BDl
tan d i o cuando la obsbucdb es atravesada por una gda M l k a de declizamlento El &r m t a un componente Interno y otro externo El m p ~ n e n t e interno ePta formado por la parte dista1 del cagter con mltiple5 OrrRcias W a i e s tanto proximak como distales a la mna de obstruccin y un asa de fiilacB6n para wegumr ei caeer al duodeno externo permite el drenaje hacia fuera de la bilis del paente B El wanpwrente Wmi)mantiene el acceco prurt6neo al g e m a biliar que facilita la mhacI6n de pwedirnhntos sWgulentw
b -r a , )
I
!
tac Wdoprdtekis nbXdlbs aW%wndiBks pueden colocarse a travs de las obstnrcaones biliar#
bespm& del proPedlmi%rPto Repeso en m a x 6 horas y se &be conbinwr con los antibl6ticos h a d o antenQrado db con 5-10 cz de suero salino ectbril cada 8 hora3 la primera semana 0 Pueden m r i o c lavados mas fmuenks si exiee hemobilia Debe viailarce la mniklad &nada, fos etectriitos. la hemoalobina, el recuento de gt&ulobblancoc y la bilirrublna . Se &be mmtaner el cat&r IE-BD conectado a un dwnale externo durante al merws 5 das 0 H&haImenk se puede tapar posterlormtnte el puerto externo del IE-BD y que el p d m drene internamente Se reponen Fas fidW Be @te&MtPs que pueden ser especialmente cignifiativas ton los drenajes a b m o s prolongados
Pmbiams
+ Ddor
4
y amtplhxidorrei
Oclusih del catter, desplwmiqnrn e infeccibn en puntos de la piel D m m e de lquido asncr, alrededar del ca&r r Colangis y septicemia biliar r Hernormgia m formacin de Rematomas perihepatlcos o intmheptim o con h$mobilia Erosin de las endopriitasis metlicas en el d u d m o cm dolor, hemorragia o ambas
rmmgmmnai%~cloniida 1. EmSt d et ai: Biliw Lealrs: Treatment by means of pwcutan&%~s Wrishepatic biiiiv dralnage.
M i d a @ 611:34.;8,1999 2. Varghese JE et al: Rok of MR diolanglopancrealogtaphy ln patients wlth farled or Inadequate ER@. AR 1731527-33,lW 3. [ i H etal: Mical C rholangiogcaphy for he detection and localization d MI%duct Feakage. ) MP i AIR t73613-7, lQS9
Drenaje de un absceso
Este a b s o pi?spl&ico (1 debida a una pequeffa pefiracidn Intestinal pudo tratarse mn xito mediante su drenaje guiado por TC.
Catactersacasfi d 42 m rR m ! T & + La asplmcln mediante una aguja o el d m j e pemtnm mediante un catter guiado por Imagen a una fomw eftcaz d@ tiatar la mayora de loc abscestic abdomi~Ies El diagndsCim por imagen de los absmas puedk re~ultar complejo o La admnidracin de cantidad& adicionales de conbaste i.v., oral, rectal o a travs de una sonda veskal p u d e resultar ijtil para confirmar el diagnostica La aspra6n realizada nicamente mediante aguja se suele reservar para awmutacionec pequeas LgS acumulaciones mayores pueden precisar de la cdocadbn de mbiters de drenaje
Antes del prwedimiento Entre las localizaciones frecuenkj se encuentran las subfrnlcas, perihephticas, periesplenicas, la gotera panoiilica, el psoas ithco, la pared abdominal y la pelvis
- 0
!%m dekrmlnar los rnicrwrganimoc causantes de una infeccihn Para W m p r i m i r y drenar acumuladones de pus para que tos antibibticos msuItcn efmces m
w g u m de dtenaje, p. ej., debido a que la lesin re encuentra mkada por asas intestinales biitesis hernorgii incontrolable
Comprobaciones
D
D m Q w M
o o o
Revistdn cuidadosa de las TC pan confirmar que realmente existe un abcceso Los abcesoa pueden ser dffciles de detectar en las TC de abdomen No es irfreaimte confundr el intestino no opaclflcado con abscesos Cuando existen dudas debe Intentarse obtener mejore Imagene * Se puede adrninismr cantraste .v. y obtener imgenes tardlaa de forma que el contmste rellene la vejlga urinaria para diferenciarla de acumulaciones de liquido en el saca de Douglas % puede hacer llegar conbaste a la vejiga mediante una sonda de Foley * Se debe considerar adrninistmr ms mntraste por V.O. S debe considerar la administracin rectal de contraste e 9planea el acreso a la lesiiin
Drenaje de un absaeso
Catter de d m a e (Hecha) colocado mediante un acceso transgllka dispuesto en U Interior e un abscew PC,vIco.
se prefiere la ruta que sea ms corta y que no atraviese ninguna ectnictum importante 0 Se comprueba si m i m antecedentes de hemorragia, ptaquetas, TP, ITP, INR o S comprueba que todo el Instrumental e d preparado antes de empezar el e procedimiento o Se confirma que el paciente dispone de un buen acceso .v. y que est rscibiendo antibiticos Inctnimental 0 Se suele utilizar una aguja de 18 G para pinchar abscecos Se puede utilizar para asplmr lquido y pam la colwacin de drenaje media* la t h i c a de Seldinger o Una gua metlica extrarrgida de Arnpiak de 0,090 cm, y 75 cm de longitud o DPatadores, p. ej., de 5, 7, 9 y 11 fr Q W k m disenados pata el drenaje de a i x s o s enbe ellos los *drenajes mul~tiwo* = Los catberes tienen un mecanismo de fijacion para witar que se desplacen Estos cateteres tienen orifidos laterales mayorec que los de I w catteres de
o En general,
9
S. m'-
10 Fr es un tamao til para la mayoria de los abscesos de tamao enbe modemdo y grande Cosas Que hav g u u y m El intestino, especialmente el colon El =pacto pleural 4 Los ~ ~ sanguineos de gran calibre 0 5 * El bazo Hematomas intmabdominales que es poco probable que se enr;ueritren infectados
nefrostomia
Pdimlento el oaciW b h supino o prono
e imagen que se utilza con mayor frecuencia para guiar el drenaje de abclecos o EA ahunw casos resultan de ubllidad la ecografia y la fiuoroscopia Se deberobtener una TC m n imgenes de un grosor de 8-10 mm
Drenaje de un absceso
L
9debe mtmr algn tipo de mara radiopaca sobre la piel del paciente a la akum de la lesibn Se repite una TC con 4 Irngmw por encima y 4 imdgenes por debajo de la lecibn
S utilmn las marcas como una gua para saber por dnde colocar la aguja a e travb de la piel Se avanza una aguja da 18 G al interior de la lesin Se aspira con una jeringa y se coloa la muestra en un contenedor estril o ! enva al laboratorio para ancin de Gram y cultivo & Los absces~s demasiado pequew para la colocacin de un catter se pueden irrigar a travs de una aguja con suero salino esthril En los abscesos de mayor tamao se coloca una gua metlica hasta la lesln Se dilata al L r a w al tamao deseado S avanza un tubo de &maja gPbre una gua d l i c a de Ampla y hasta e abscew e l Se avanza un tutor metlw hesb el Mrde del absceso y s avanza el tubo de e drenaje dentro del a b s o cuando la parte plstica del tubo de drenaje Se notar una prdi& de entre dentro del absceso Se flja la del htm M l i m y avanza el tubo &e drenaje deniro del a b m Se vuelven a adquirir trndgens mediante TC para confirmar que el catter se encuentra en una ~ian'climch Se debe considemr Itrlgar e[ a k t s o El atteir se m a fa piel del paclente o se adhiere a ella con un disposilho e adhecivo El ca*r se fifa cwi cinta c o l d a a ta forma mesentrica
~ e s p &I pmtedlmierito u ~
A!zwd Reposo en cama x 6 horas

Se tornpnieban la tensin arkerial, el pulso y se pregunm al paciente ci nota dolor , abdominal cada 15 min x 1, cada 30 min x 1 cada hora x 5 0 5e anota en las ms de registro el dbito del catter cada vez a o Se lava el caiter m 10 cc de d i n o fisiolgw est&ril cada 8 horas Debe vigilarse el d e b i del catkter, el recuento de IeucocitoS, ta precencia de fiebre y el dolor La parststencia de fiebre y leudtosis tras 1o 2 das indica a menudo la praencia de pus no drenada por lo que debe o b t e n e ~ nueva TC una .Entre los signos de mejorfa se enaentmn ta normalizacin del recuento de l e m i t o s , la falta de fiebre, 11s vuelta a la iltuaein de m b i l i d a d hemodinmlca y la rewlucin del absceso en la TC
Problemastkmimtas y compliacianer Drenaje inadecuado debido a la pretenda de acumulaciones loculadas o fistulas Los a k w s que no pwden drenarce de forma percuthm requieren a menudo ' ciruga ablerta Hemormgia Punah i M n a l Neurnotorax y empiema SI Se almvesa el diafragmo Desplawmiento del cot6tw Bacfarlemia y shock s p m Besplammi@nto Inadwrdo d d tubo
B b l m a mlacciomda 1. Cafslano OA et al: EfTicacy d pwnRanerws ab5cB5s dralnage with vanmycin-dstant e m r o c m i A1R 175:533-6, 2000 2. mjak U et al: P e r c u t a ~ l i twrnent d liver a-5: s Needte aspimtion #sus d w t e r draimQe. AIR 170:10354, 1598 3. ON C n HB el al: fmtuence ofthe ~ & p m ~ k the M w c y of pembneous dminage ' o ne on -S: LBbmWy waliiatlon. AIR 159:407-9, 1992
%&timos del pmwdlmiantQ:mbacidn de un tubo G, PEG (hace MwenCla a su . MQCWh &&dpim, ss debe sdlcitar una PEG ir mid d t u b ~ va a colocar rH se por m l o g i a ) WWbn del p m w i i : m l m i de un tuba a tmvk de la pared a n t e r ~ el est6magb h ~
fnndamm&iles
Wtwto c ~ m IrtcapacWad do ingerir alirnmt~c V.O.; desmmpresiiin : por
&@@
C&@wWe rf& tmW:m n % ewuctliras a d y k m 4 ~ (hlgado, Intecon~); d$ bbo s Ia WUad pcntoneai que da lugar a UM pritwiitis
Prn
Rlta de un i n @ sagWo s m
emfigw, e n f e m e s dd SFK:
aaguiopatla no corregible, deriradn
: se debe colocar un tubo ga$@oyeyunal

de a d e (posidbn ,eld o n ) bmn
Jl. ----mfa. El esMde ,, uina mra la m,- -".. mago se ha inado con are. La pinza mama e punto de punddn, sobre la ( l sonda NE. a zona &M de( cuerpo del 6&m&w. Est4 Cel&
-.. ...---
Se deja d-da la sonda NG para h h r eI &ago Se deja al pacente en di& absoluta 12 antes del procedimiento 111ctaimentaI 0 Ecografig wm marcar la posicin del lbbulo heptico izquierdo p a o Fija&= en T urltados para reallzar la gastropaa o Gua malica: L , Amplan superrgida T o Dilata& de M n pam el tamao del tuba de gastrostomia o Tubo de gastrost~rrra m Qt&wes de t0 a 20 Fr, ccrn mlltlples orlflcios laterales e Dspociavos de retencin: asa de fjacfbn o balbn o Gluiragdn 1 mg, lidocaha, d a &
o
FroCedtmignao
Deajlrlto supino m fhioroxopla, se utiliza ecografia para marcar el 16buto
hepaco izquierdo
i
Se organ los fijadores en Y en la sguja
5e realiza la preparadbn eX&il h la pand abdominal anterior en la zona del estmago Se administra glucagbn .v. p a n dlcminuir el perisfaltismo Se i M a el e 6 m a g o a Va* & la sonda HG, se debe monbizar mediarite t e m cuidada &e no dlstenderlo en exceco fluoroxopia, hay 9 selmciona el lugar de punci6n, s u b c o ~ l ,a la izquierda de la lnea media, se anestesls la piel Se inserta la aguja que contiene el fijador en T dentm del eseihnago bajo fluorompia: se visuallza la indentadbn del a a g q se asplra aire al enmr en el a m a g o , se h majre para mmrnar la p i c i d n La gua pasada a mv& de la aguja hace que se daprendan los fijadores en T s , e M r a la guialaguja, se retiran los fijadores hala piel, dwan la pared anterlor del &mago a la pared abdominal
ftjadores en T con uria .mnlQurael6n , Sc c d m n en el r@r de bQISY)S Wbrigular; 1 e e ~ m e j a rqiae blhguno y 2 n @ que 1 W S Cblowdps ks fijadores, se mlb um-indsih c& an el centro de los
fbarla=ysedwm
m
~ p a s a u n a a ~ a m i E c & I 1 ~ 6 n W e I ~ ~ , s e ~ p l m l a
Mtfldos
Quirrgiws
0
l a ' qur&glY no d muy axtnidida: por su @e y : ", m "a Colwih &Ma&plm o Ef endo4&k,i$hm~d -o en fmn~ilurnfnando pared aWwninM la o R#Ma dlfit[t en e i d m p p h ~ sw s
.
*
* * N
B ~ m ~ ~ r a H ~ ~ e l d h c i g u l & I c i n o h a p h r i l e n c f p Debe ~ t m W & n iak mnticiad de alimentos para evitar la -M10-14bim d e w ~ t $dd p~oxIjmimb: tBs@ Td EItubGdd~ &'bm perictla, cada cada m -
at &
de la gastro*rnb
megpeocio mel higado! el bordt Wl mde

P
5
E &&mago qwxb S u p e un probI@w i wxxial r & s r , ~ ~ ~ d a s N G U & &&e d&ar un m&r & 5 Pr &jo O O f i u o ~ c o W ia dificul~lld diiatar el de ma. a W tiaria e hsthaga l las agb y la @red abdidomrrral w h n d o el Ribo m el prltoneo. a $ mo m s ac m < I d.u as
Q
% puW wmr mn la guia mediante TC, una sonda re&l manmlda pernilte demmprirnlr el 1Qlan
I IU +I
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Hemartagf?~
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~compiicwam
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E&ai4n'cutaneasu~l
Nwrrluniaawkam
Mal f n a i no del Wbo, d B p k 3 m i dd &bo u & me t ~
Caiocterscai fundamentales CInnimo del procedimiento: cdomci6n de t b GJ u DeRniQh del pmedirniento: cobcin de un tubo a travs del estmago con su extremo situado en la p o m gHwimal del yeyuno Contacto clinico: impaddad del paciente del rmbir allmentm por V.O. asociada a
reflujo gactroesofagico
Cornplicacio~as ms m i d a s : puncjn de estructuras cercanas (higado, Intestino)
mtes d d proaedlmhh
Tratamiento nutriclond a largo plazo o mrndorte 6 la degludirn: aktmccidn esofagica, enfermedades del SNC y 0 Mal vaciamiento g65tric0, reflujo gactroes6gico o Xnbos
a l -
'
estmago, mgulapatia no wrregible, derivadn

ventriculo-mrltoneaI
'
Urugla gstrica previa, varices gshl~as, cncer gAMco, cardnomatosis peritomal, puede ser preciia la cMosacibn medianQ TC
u Comprobaciones
o
o
0
existe ascitis es precisa la gasopexia y la paraantes[s
NG la m h e previa para opacificar el colon Se admintctm cuntraste por la o se adrninictm un enema d@ mtracte en el propio procedimiento si el colon no
Wudicrs previos de imagen, TC Be abdomen (@cien det colon)
es vldble fluorom5picamte Se deja colocada la sonda N6 para infiar el ectomago o Ce deja al paciente en dieta abduta 12 horas antec del prdimiento Insbumental
---
m&dm m o m n i
di0 vol@ la .gsgrafia para marm el Ibub
Si existen dificultades para pasar el ploro, coloca un introductor de sngiografia de 6-7 Fr, que permite una manlpulacibn ms sencilla del catter y la inyeccin de a n b s t e para fadlitar la vlsualizadn del bulbo duodenal Cuando la gua y el ot&r se siajan en la pprcin proximal del yeyuno, se cambia la gula pw una gua rigida Se w l w un idrdductor pelabk, en especlal en los casos de cateteres de gran
calibre Se coloca el cateter con su extremo en ta parte proximal del yeyuno di-l al Hgamento de TreiW Se despliega el rnecanlsm de retencibn en el estmago procedp Quirrgim 0 ~eyurtostornia quirijrgb Colocacl6n endoscpicb o El endoscopio debe situarse en el estiimago, b-anslluminando 1 pared 4 a bdminal o Resulta dificil en estmagus optados
Despus del proaedimknto
@Jmd
m
+
puede comenzar la alimentacin lfimedimmwik. Despues de cada uso se puede irrigar de fdrma generosa Los fijwlons en T se m l f18-14 dfas d e p u b del pmedimiento El tubo debe reernplmm de f r peribdica, cada 6 mesec om e hav aup eyithr No deben adminictmrse parrillas a travs de la gactrostomla
moMemas frecuentes y complicaciones Dificultad para llegar navegando al duodeno El conbaste no se rnuew por el &mago y el duodeno; p~iedP resulhr til administrar 10 rng I.v. de Reglan para eimular la motilidad intestinal 0 M guas de Terumu pueden pasar m mayor facilidad que las guas habituaiec 0 Si no se puede pasar al dudeno se coloca una tubo G, convirb4ndolo ms adelante en un tubo W m +Losfijadores en T son cruuale pam el 4xito de la colocacin del tubo Pacienw que a&mb de pr&br atfmentadnpredcan de descompresi6ri gAsMca o firBoc de gastroyeyunoshrnia de doble luz -ons Gwes o Perltonitis o Hemorragias o Derrama Otms complicaciones o I n W B n cutnea supefidal 0 Mal funcionamiento del tubo, desplazamiento del tubo
o
Er.dmm
Mbllagrafm selemlonada 1. Giuliam AW et al: fluwosaipicaliy g u W permtanecius plwement of large-bnre gaStrwtomy ami gasW0jejumistomy tu&: review of 109 E S S . JvtR 11: 239-46,2000 2. ewdd CL et al: P e m t m a w i s gastrostomy and g&Xrojejunmbrny wkh gastmpexy: expetience ln 701 pmedures. Radlaaagy 211: 651-6, I9W 3. B l SD et al: RmAaneous gasbc&my and gastrojejurwstomy: additional exprience ln 519 d p-ures. Radiobgy 194:817-20, 1995
Biopsia hephtica
ikar una biopsia de fuma que existe algo de tejiSe Hiqe el carnlnb pafi do heptico nwmai interpuatu e m Id lesion y $ cpsula heptica. Esto ayuda a reducir el riesgo de hemopwitoneo.
Carac&eristicas fundamentales La aspimcin con aguja fina (FNA) del hgado se puede realizar bajo control wqrafico o de TC Las iesiones m6s pequeas y profundas cercanas a la cpula diafragmatlca son mas complejas Se aumenta el rendimiento cuando alguien del servicio de anatoma patolgica S@ encuentm preente en la obtencin de la biopsia

Mas& R e ~ i c a s n sospecha de malignidad a Hepatitis C
Enfemedades hepticas difusas progresivac ProtdC016 de msplante heptico ~aindcaciom Entre las contraindicaciones d a m s se encuentran la sospecha de angioma y la ascitis
L m l m Q
-
Comprobaciones 0 Se deben comprobar los antecedentes de hemorragia, INR, TW, plaquetas 9 Se debe suspender cido acetilsalicfiico 1 semana antes siempre que la situacir cardaca lo permita Se deben revisar las ecografias y TC previas m Se debe comprobar si existen asas de cofon interpuestas o derrames pleumles gmndes alrededor del hgado o No d e k n administmrce alimentos &lidos en las 8 horas previas al procedmientc m No deben tomarse liquidos en las 4 horas previas al procedimiento Se incrementa el rendimiertto cuando hay alguien del servicio de anatoma patolgica presente en la obtencin de la biopsia pata evaluar y procesar las muestras
Hernope&oneo masivo Q una b W hepdtim. Oswese el aspecto eslram titicado de la sangriz mn m a s demas de satqre cuagulada (flecha). La hemorragia se extendla alreii&or del bazo y hacia la pelvis.
Instnimental Las agujas de biopsia de Franseen de 22 G y 9 cm de longitud funcionan bien 22 G es un buen tamafio para emgerar en la9 FNA o SI no se tiene $xito se p u d e intentar con 20 G o ias agujas m65 cortas se arquean menos y con m& ficiles de dlrigir o Se deben utiiizar la agujas mis cortas dentro de lo posible o En el caco de los linfoms son necesarias muestras relativamente abundantes S debe m e n t a r con el anatomopatlcgo e o Las agujas para obtener dtindm de biopsia m l a n entre 14 y 18 G
o
Procedhniem
Vasos de gran callbre m m la VCI: y la vena pmta La vesiaila billar El -do pleuml y el pulmn El colon rla FNA Entre los benefiaos del la TC se eriwentran la mayor vlslbilidad de la rnayoria de bs lesiones, la mayor capacidad de detectar la presencia de hemorragia o neumotrax tfas el procdlmiento y que habitualmente multa icnicamente mhc sencillo que la eayraffa
-
D@cbiro supino
ou1 de e&&
o
Hay que tratar de interponer algo de hlgado de aspecto normal entre el borde hepAtiw y h lesin a lo largo del tmyecto de la aguja o Ayuda a evitar la hemorragia
-elmente
en los casos de biwias de posibiec hemangiomas
Ympi-
irritar IS w t a h@W
*m
*mm&m
de la Wmta biliar mn la
Biopsia panmetica
@im una car&oma de
(Ma).
L . C a w I s t i a m Impdam6nWs 6 En las biopdas de N n m s sude utilizar la gua mediante TC Se r n m n t a al rendimknto cuando alguien del servicia de anatoma ptolg?ca w enmerma p-nte en 1 i ohtmtibn de la biopsia
Masas pancreahicas La musa mas fe e de Mppsia es el admoardnoma pancrehtim rmm Mfere~Mcl6n entre panwatis crnim y ardnoma pandtim Difeiwndacibnc w n panmdim5 Y nirn~res quktk& Para m E m r la cQcpecha 'de m!&&s en p a k e en los que se conoce 16 ~ p m d a de un tumor de otra b'k!a&5n como, p. ej., un ardnoma de pulmn f% m el de la ti^ a v e w se aspiran aaimuladones de liquido p n d i i m a o wrlp8&cas p a cbnrptgbar si estn infemitlac a Estudio &l m pa t pancW&m en b m de rechazo s l ne
ssamllQ
Padnta que no m n Dithiis hemwrgim no corregible Swdomui$ima w n d a r i o a pmmatis
1
1
b
! 1'
- -
Umprobadmes o Ce d m comprobar los amdrnlss de hemormgla, INR,tTP, plaquetac & 0 E muy importas rnmtmet d pagente en di= absoluta al menos en tBC 6 hms prwiar al pnocedimhmto el 6 m a g c r con la aguja durante el procedimiento A mudo SB A veces se a h v i m ei intwno delgado y el mlon 0 Se deben revisar tas ecogra* y TC previas para confirmar la Iwhnes y planear d a ta pdminlstradn & aintra$te [.v. ayuda a per?laT las lesiones
.
m
paiwau~s Se d e k c o r n p w r la m n c l a de m o m s on otras lmlizaawies como el

hlgado, que pueden S r +rlbks
a la hora de Ohner bmpsias
Biopsia pancdtka
biop-
Ce &be comprobar d
Se debe avisar al M c i o de amrnia patolgica por adelantado para confirmar su disponibilidad L '-q A veces eii pregsa una aguja de 18 G ebk usarse una aguja lo m5s corta posible, ya que se doblara menos y ser& mhs fcil de dirigir
Las biopsias p n d t c a s se suelen realizar con agujw
interfiuectos
a colon, estmago y tejido pancdtico nomal
Instrumental
O
de biopsia de 20 G
Conums paricrdti~nc dilatad= Ha de ev&ri% el pAncr-9~ normal en lo posible A veces es neoesario atravear algo de tejido pancrehtico normal Se debe intenbr reducir al mnimo, ya que se uee que las tanas de pncreas normal son las que con mayor probabilidad prestntan pancreatttis cuando cwi ammdas por la aguja o P. ej,, una aguja puee da^ lugar a L fomcibn de trornbo en el conducto a panmdtico o lesin del'Ebndum pancretico Debe evitarse el bazo debrdo al tl-a de hemorragia Atravesar el Ink&lno suele recuYtar seguro Si hay que escoger, es m r mea el intestino delgado qut el grueso vsr A menudD @SpWsd gtmvesar:.: estprnap el
- Pmwd1mtento
auiar la FNA s puede realizar C n ft a P g m f i a e los kmf&s del la TC se encuentran la mayor vlslbjlidad de la m d a de las I@M, la myw c i q M W d de deWar la p m l a de hemorragia has el pn&$tnknto y que habituarnienteWa tcnimmte ms sencillo que la ecografia t L s WMafas d@ la @wgrefiam su mayor rapidez, I mayor cantdad de vas de a d a m o , que reculb mas fcil en los accecw angulados, permite la visualizacin en
! $
l x d., i s u p i r r c i ti
Ildad de im
cuanto a agenda En contm de la TC 6 ta falta de capacidad de gua en tiempo real La ecografa c610 suele ser a p a z de identifiar lesiones relativamente grandes y a menudo ofrece una mala visualizaciiin dd pncreas debido al gas intestinal Si el paciente time implantado un drenaJe biliar intwnoakmo y una gran masa que lo rodea en 1 c a b bel p h m a s , se puede realizar la biopsia k j o ffuomscopia 8 Fases del p r c e i h W ~ Se mide la ~rofundldad la lesin desde la superffcie de la piel y sc selecciona la de longitud &'la aguja En los muic de biopsias guiadas por fr: se coiocan m a r m rnemlcas sobre la piel en la zona por donde se p r e t d e mtmr Hay que ser generoso con Ia a r w s i a local Se obtienen imgenes axlales de S mm de grosor d Wvh &l pancreas La aguja S@ nlmduce h X @ la ieSidrl o Se owenen Imiger~s la aguja en el interior de la leslbn de Se aplican 10 cm de wpimci6n negatlva a la jeringa y se realiza un movimiento inlco de giro de 180 g d n m la q u j a a No hay que realizar excesivos movimientos crin la aguja ya que l a n sblo conduce a la aparicin de hemorragia que degmda la m u e m al W p ~ I d matama patolhica I S entrega la e 0 Las mu-s de FNA m colocan-en pktinas o Los ncleos cie blopsla se guardan en fwmol o El liquido procedente de los quiste$ p c r n N c g s se puede enviar para tinci6n de Gmm, cultiva y detemnaci6n de amitaca o El servicio de anebrnla patolam puede recomendar tambin pruebas adicionales como S el antgeno carcinbembrionatio (CEA) S dekn realizar tantos p a m adicionales como wa n-rici e ! d e b obtener una TC tras el procedimtento para wmpmbar si existe hemorragia 2
tiempo real de la aguja y suele ser ms fcil disponer de ella que de la TC en
Despuh del procPodimiento
b4msi
i
Repwo m a a y dieta absoluta durante 4 horas m 9 deben comprnbar la tencldn arterial, el pulso y pregumr al paciente si nota dolw abdominal cada 15 min x 2, cada 30 rnin x 2 y cada hom x 3
w c m a s freaentes y camp~icaciones Falsos recultados negativas de ia biopsia

Hemorragia Dolor L ~ i 6 del conducto panmetico o n r PanueatiMs o Pueden ser graves Lesin de( conducto pancrehico fleo paraltico secundario a q m r r ~ ~ intsnal por la accibn traumib de la aguja Hemomgias de escasa aianth pwden irritar la dpcula heptica Infeccin o El ri6sga aumerha cuando se a t m k s a ei aldn con una aguja larga en el camlrm hacla una lesin quistiai grande en pacr?nt@ Inrnunodepiimidas DkeminaEin del tumor a [o largo del trayecto de la aguja
B i b m T i dM M o n i r d i i l. Gupta S d al: Mases ln or amund me pancrp;rtrc hd: Cr-guided comrial fineneedie aspiratlon biopsy wlth a posterior tmnscaval appa0aCh. Radioiogy 222:63-9,2112 2. Balen FG e al: Blopsy d InopwaMe pancreatic bnaors ddeS not adversely lnfluerace m n t et w i ~m . Radluiogy 193:753-5, 19W le 3. B r a M KR et al: CT - and UCguW blopsy of the pancreas. R a d i o b y t87:99-IW, 1993
328-
Co/&sbWs aytma. =um m una,-wswmia meuianre rtyim de Sddim mn *fa q M c a y fl . T r e semanas ms tarde torr d pacienh, iwnmmMm a &tuwW~&arib de mntml que mostraba un sistema ductal ppmi~sble. tuQo se m#rd Irac su WIO radlol&gk~ uin contraste.
~ i c fundumentsles a s Una colecictostomb pemitanea es la colocacin de un catter de drenaje en la vesiala biliar (VB) Los pacienks tpicos con aqullos mn colecPstltis aguda o septicemia de origen dasbtinocido demaslado grwes debido a la presencia de otros trastornos como para %?T scimetidos a una ciruga tradtciorral S utiliza la m g i a f i a siempre que es pwiBle e
Antes del pmadimhnta
Colecistttic aguda en pacientes demasiado graves como para ser sornetldoc a drugia trBdid~nal Septkemia de origen dtrscom* con -dio n e g a m salvo la ecografa h la veskla bllbr . -
Dwerrollo
o
%SEZ%gica
no c o w b i e
Camp~ciones
Se detien revisar las emgrafias y las fC abdominak previas S debe conflrrnar que la VB e anomal, p. ej., se enwenm dllatada m e s n pa-5 vegas En el casa de hlgados drrOtiq~s contraidoc, la vescula puede estar en una poccin Beb6plca y el Colon ant$flor al higado Se deben bus~lr sigignos de perfwacidn y blltornas que pueden precisar de la irnplahardh de un catter de drenaje adicional = Se debe escoger una vi8 de acam a la VE que evite !s vasos grandes del o
Instrumental o L w r a f i a E muy til I S Ce utiliza ullrar un trartsductor curvado de 2 a 3,s MHz En algunos padmtes grandes p w d t no verse la vejlga con ecogmfia
Se &cornp.ro$ar THR, ITP y plaquetas
hlaado
Un c d h l o en d &b de Isi VB prouna col~stitis aguda. Se h?alIz una coIw'stostomiit. Se -taba & un paciente m wnddato a urug;a por padecer una EPOC en -lo mid. i LabngiograHa obtenida 1 semana despus a de colocar e cai m un pan clculo [flecha)que obstruye el cwtlo de la V5. Cuatm semmc m& el cluilo se de~plazdel cueilo de la vedwla pemitieno al contraste enwar a la va bblar y al duodeno.
--
-,
o Se debe utilizar h m b l h la fluorosmpia ciernp* que sea pwible o Cimpre que el paciente pueda irasladarse es mejw realizar el procedimiento en
El procedimiento se puede llevar 8 a guiado por TC b O
o
o
el departamento de radiologia intervencionsta (IR) mejor que a la cabecera del wifemw Hace m6s f h l Q p r d i m k n t o al disponer de ms equipo I S@u l h una aqula de 18 G * La ulimi&n-k una aguja de micmpunun aade ms pasos al wacedimiento v aumenta el riesso de ~erder acceso el U& gua m tld de OpgO cm c o i e&o eii en 1 de 3 mm Un &&ter de 8 Fr con aca de fijacibn y grandes orificlm laterales del
Deciitipwsupino
+
9 se va a realizar d procedimiento a la c a b r a del enfermo se debe confeccionar una licta de i d a s las cocac que van a necesitarse o Hav aue llwar un ayudante aue colabore en el pracdlmiento 0 con h i a d a &la *'da el caso de que's olvida aigUn elemento del instrumental y alguien ha de ir a buscarlo de la UCI a la unidad de IR Ce e W i la VB medlante q m a Se realiza un pequeo qai en b piel con un bistur del #11 O Se amptla supriicialmenk el ojal con una pinza hemdtica Se utiliza la emgrafia para guiar una aguja de 18 G hasta la VB o A menudo se ve salir bilis de la aguja Se enhebm una gula y ~e pasa a la vescula o Hay que intentar viwafkar L gua dentro de la vejiga mn la ecografia a Se dilata e[ txayacto a 8 Fr
Se coloca un cat&er de drenaje de 8 Fr En e s m a s ocasiones la bilis puede ser bastante espesa, lo que ha- precisa la utilizacin de cat&eres de ms de 8 Fr Hay que asegurarre de adlvar el mecanismo de fjacrn del cat4ter El catter s sutura a la piat con un monofilamento de naiion de 3-0 e 0 Se fija el tubo as%Qudndolo la pd utilizando esparadrapo de seda y una a tcnica rnaengrica Se conecta el tubo de drenaje a una hlsa de reco[eccin por gravedad o Si se dispone de l, un sistema cermdo con un mtodo de aspiradn tipo pera puede ser adecuado, ya que no depende el drenaje de la posici6n Se debe envlar Ia bilis pan tinan de Cram, cultivos y recuento celular de u ia
remhfme hs dntomas cuando una mlecistosQrafia la~permabilidad cjstlui y del wl&doco del Suelen s e r precisas entre 2 y 4 semanas para que cicaVice el trayecto del tubo de form que la bilis no g cuando se W r e el tubo El tubo se retira &re una guis meMlka y se inyecta en el trayecto que deja o Si el tmygotea, se colun nuevo tubo en la VB 1 o 2 m a n a s para darle ms t i m p al trayecto paia cicatrizar 0 Se @ e n Algunw pacientes mejoran su situadbn cllnlca y se les puede extirpar la V3 con clrugia
mu
-ientos
4
C~l~ctostornla quiFtZ~iai Co~ostomla laparwc6pPca o abierta
~espus procedimiento del
wud
m
m
Se debe medir el d6bito del drenaje por turno
la Qctusibndel tubo o que ste se ha salida de la VB Ec p m s u emmlnar cuidadosamente el mt&f O A M l r s e hay que tener culdado de no trar del catter y que ste % ! esconda bajo la ropa Los grandes d&Mtospueden dar lugar a prdidas de electrBlitos 0 ~ ~ d e k n s w r e p u ~
Los daxensos bruscos del debito sugieren la rMuc%n de la otistrucdbn de la VB,
ProMemas
y eoaipltcadnnes Decplmrnlentock?l t&W a TC en busca de biliornas o Se debe seguir al paciente de cerca o Algunos paciente van blien y no prectcan inteirvencionec ulteriores o En oms ser m r i o nwnbiazar la colecictostomh, especialmente en las primeras 1 o 2 sernams Prdidas de Mtis Pemnis biliar Hemorragia o La hemorragia pwde detrene a lesbnes de la arteria o vena heptica o de la vana porta 0 Las hemorragias g n v s pueden hacer necesaria la embolzacibn a trw& de cater o la clrugia
Blbllbgrafia oeledwiada
1. England RE et al: Pemrtanews cbkqm&omy: Who q o n d s ? M!?168:1247-51, 1997 2. W n d GW et al: Peffutwieoos d w k q m r n y in uittcally HI paents: Eady Esponse and final outwme iii 82 patienb. AIR 163:33942,1994 3. Wland GW et al: Peraitaneouso h c for ac& acakulaus c h o ~ i in a criCIcally 111 s pa& (dinld mnferense). N R 160:871-2, 1493
Drenaje transglteo de un absceso
ria. La adrninlstmdn de contra* pam opacificar la vejlga {flecha blanca) result Citll para dwnguir entre la vejiga y el a h s o . Posterio-?en$ ,se coloc un catter de drenaje medldnte un a a s o transglbb. Ciracteristlcas fudamentals El diagnhtim por imagen de I m abscesos de la regin profunda de la pelvis puede ser complejo o La adminictracibn adicional .v., oral, rectal o a travs de una sonda situada en la vejlga urinaria de contraste puede ser til para confirmar el diagnkkico La aguja s coloca caudal al muscuto plriforme y adyacente al sacro e Antes del prw8dlmiinto . .
S
Gran absceso plv,co (f/ecl!a negm) que simula el aspecm de la vejiga unna-
=kleivicm
& l m s m& m
m el fondo de saco de Douglas El acceso anterior a los ab-os de la regin profunda de la pelvis se ve a menudo irnpedldo por la presencia de asas k intWno, vejiga o vaas Qnguineoc interpu-
FalB de una va de a c a o segura para el drenaje, p. ej., debido a la distensin deI recto por aire S descomprime con una sonda rectal o Se inyecta suero salino al espacio e perirrectal, lo que puede faciiitar un camino seguro para la aguja pesarrolla Comprobaciones 0 Revisin cuidadosa de la TC para conflrmar que efectivamente e x i a un absceso o Los abscesos pueden ser difciles de detectar en tas TC 0 Las asas inWnales no opciflcadas ce confunden c relativa frecuencia con m
0
o o
Si existen dudas hay que tratar de obtener imgenes mejores m Se puede administrar contraste .v. y obtener imgenes tardas, con lo que el contraste rellena la vejiga urinaria permitiendo dstlnguirla de la presencia de liquido en el saco de Douglas m Este mtodo puede resultar muy util Se puede rellenar de contraste la vejiga urinaria a avs de una sonda de Foley m Se debe considerar administrar ms contraste oml o par va rectal Se compnichan I anteceden- de hemorragia, plaquetas, T , lTP, INR m P Se planea el acceso a la lesin Como a m e s altemativos estn la va tmnsrectal y transvaginal
abscesos
brenaje transglum de un absceso
,..,-id). 0bs8 .-, que el paciente se encuenha en deCdbltn pmno, da piel es visible en la imagen y se han #(ocado marcas m&/cas w l piel para I d b r su srtuacln. Puede resuitar muy til la opacificacin a del recto mn mn@aSb oral o re&/ y de la vejga urinaria con contmste Lv.
Gran a" -
o
0
El ligamento s a w s p i n m se e n d e desde el sr a la espina Isquitica, c o separando los orificios kquMka mayor y menor El msculo periforme es una marca M I , ya que el nervio d k sude p a r anterior a el para abandonar poctePiome~ pelvis a lo largo del borde la inf@nbr m ~ l de medial a lateral de[ o Por tanto hay que intentar colocar la aguja de drenaje caudal al msculo ph-iforrne y adyacenk sl Sacro y al &x Fuede ser ijtil mlii un mangulado crin la ditiplda ligemmwrte dlica Ld& nmios y las arterias glteas superiores pasan por encima del msculo
pirihme La arteriia g i b superior es la rama de mayor otibre de la arteria lliaca interna Lbs nervios @&as Ineriores pasan por debajo del msculo periforme
Instrumental o Ce w l e utilimr una eiquja de 18 G para la punci6n de abccestis o Gua rnetilia Warrqlda dil Amplatz de 0,090 cm de m d m m y 75 cm de longitud a Dilatadores, p, ej., de 5, f , 9 y 11 Fr 0 diseapsio d drenaje de a k e o s entre e l b les- udmijes rnultiuso* * Los cat&m tienen un m n [ C r n o de fjasibn para evitar su despfazarniento Estos ca&rw disponen de otlficios laterales de mayor tamao que loc de Wstwnia Lw tamaCiw de 8 a 12 Fr d e n i$nifr para la rnayoria de a k a s 4 phricbs
fl nimlo cidtim
Los vasos Canguneoc gminndes
Pm#dimiento
El r W
&&kkh&a
Decbito pmno
o
A v&es una lQm elevacidn rfe uno de los lados hacia la posicin de d@bfio I a m l permitir dqar un amino libre para ta aguja
Se d e n e una TC con i r n i g e m de 5-8 mm de grosor St.coloa mara radkpaca sobre la plel dsol p ce a la altura de la lesin alm Se repite la TC con cuatro imgenes por m i m a y cuatro por debajo de la lesin Se utilizan las marcos como guia para saber d h d e colocar la aguja a b&s de la piel U cateter se puede colocar m un trcar o mediante la t h i c a de Seldinger Paia guiar @ trocar se suele tolocar Inicialmente una agya pequeiia crexploradoraii Para llevar a cado la t h l c a de Celdlnger se col- inlaalrnente en la lesin una aguja de Seldinger de 18 G Se asplra can una jeringa y mtom la m w b a en un COn&neclOt dril Lw abscww pequeos se pueden aspirar con una aguja o Sin embargo, la aspiracidn aumenta el riesgo de recurrencla de los abscesos En los absmos de mayor mmafio se wtm una guia meWca en la lesin y se dilata su tmye3.0 Ce avama el lubo de drenaje sobre una guia metlica de Amplab y hasta ei absceco Se wanm el M b r metlico hasta llegar al bw& del abxeso, pero no mas all Cuando e entra en el a b se Siente la @rdida de WSlstenCia Se fija la posicin del M o r metlico, avanzando el tubo de drenaje hasta el Interior del abs&esa Se vuelven a M e r im3gmes mediame TC para confirmar que el meter se encuentra en la p~skin correcta Ce d d x wnsldmr irAg%rel absceso Ce ae el ( t s aWa ia piel o a un dlspmktivo adheivo con un monofilamento de
nailon de 3-0 Se fija m cinta para asegurar el mt&w al estilo rnesentdrico
& a!
kspu&sdel p d l m l e n t a
Sereglstra el deblto del catter de drenaje par turno y se a p u m en las ghficas Ce lm el cateter con 5-10 cc de suero salino fisloldgim e&ril cada 8 horas Ce debe vigjlar el d & i del ca&r de drenaje, el recuento de leumitm, la precenda de fiebre y el dolor La persistenda & fiebre o leucocitosis tms 1o 2 dias, indica a menuda la presencia & p&mi drenaida por lo que m esos c a m c i d r a obtenerce una nuwa TC Entre los signos de mejora se incluyen la normatizaciondel recuento de leuccdtos, la falta de fiebre, la disminucidn del ritmo de drenaje y la remlucibn del ahcoer;B en b TC
C
"
Probleinas freeuenm y cornplhches Drenaje lRadsuiado d@bldo al w * r Ikulado de las acumulaciones o a la p r e m a de fstulas Los-a que no pueden dmarce pw va p e M n e a @can a menudo cinigla Hemorragia Punddn r e a l Dolor que p u d e persistir tras la retirada del catter Acodamiento o desplazamiento del la-r BaCLemmla y shock sptlm Desprendimiento iiaddvcrtido del tubo Decprendimknto Inadvertido $el anillo metilico de algn dilatador en los ligamentos gruesos
Bibliogedla sekcdolmua l. Ryan JM e al: UJe dthc kans$lutMl route for peraitams abscess drainage in acrrte t d i l i to fscilihte delayed surgid -ir [dinical conference]. AJR 170:f 189-93, 1998 2. Shah H e al: Sallne injeEtron intu the perirectal space to awst hansgluteal dminage of deep t pelvlc absEa*ses. JVlR 8:119-21, 1997 3. Stallard D et al; M i m \wscukir anabimy h a b d o m and peivis: A CT a&. Wiogtaphia J te 14:493-513,1994
&tic0
Zonas impo@wrb que hay que compmbar: 1 ) qud candvdOs s enwPotran e dllabdos, 2 && # 1 M el punto de obsimccibn, 3) si el Ibbrilo he&quMo es dertgmaa n m l o hipopisrco [influye a la hora de de&Ir en?p&arun PquiWo], 44) Ea loral~acin /os vasos sanguin* de biliamr 5) se pisniRca el acceso. g r a d a @n reiacidwrxrn hs
w
*
CamWiHkm funthmwmka
SinBnimo del prdlmiento: cotangiqmffa b-amttqdtica perrutn@a (PTC) L s intentos inlc&ies de denaje billar se s w h realtar con tcnicas de ERCP a I m m f i a rcWtrsrda enoo5c6Mca) hwaluacin de una TC =alzada m a m t m .v. puede multar Util para ptmitffw la mC
de! pwcwiirntmto
-bn
n -i Ls PTC
ms fmmnte r la m a blliar de origen maligno mn Intentos b utn de ERW suelen rwmr como parte inicial de un pmedlrniento db drenaje M%ar m lr o (PBD), como la m u i e i n de @res de drenaje y endoprbtwis tk$a IrflWnal pmla que impide k rsalimtt5n de una ERCP &s&uain biliar de otigen kni'gno con eflCP infructuosa V a W h d e un derrame biliar
J&mmllQ
0
0
glm no corregible ~M%meWl pot$u#m hepitica

C g m p r p w
A n m e n W s d e h e w q h , plaquetas, T , m,INR, m t i n i n a y bilirrublna P Se &M mpru&~r-si e~!llm B C P (colangiopancreaografi'a$retrgmdi~r TC, mdmepiw) p w & o reladonados La TCas muy M pars pbnffiw el p d l m i e n t o 1 3 el w l m i e r r t o ae M a Pwma prgramada y no se dispone de una TC,
W d e camm-obar e l
y lomlzaclh de los mductos biliar= intraWti& (MD) y la prwidn da0sva de 1% ramas de la ven& parta Ce debe mmprobar la posicidn de los IHD en relacin con la vrtebra Ti2
memceiapena~unan~TC
,-. --.--.a ha colocado una aguja de Se FTC Mizad22 G (flecha abiem) en un conducta del lado derecho y una gura metlica de O,45 cm [Ffeba b8nW se ha avanzado hasta el CBD.
Q
-. .---
mimimtD
del hgado para reducir el r i k hemorragia m LSe m n i m el hfgado W i o hacia el t6mx wn el consiguiente aumento del r i w de atravesar d ccpwio pleural mn el eoncighte empiema o newnothx? 0 Se debe comprobar si hay porciones dd c o h situadas antetiores o latedlw re4pecto al higado Se busca una marca que prrnib guiar la c o t m d h de la sguja y que sei visibk cxin Ri~~-oscapia, ej., un clip quiriirgfoo radiopaco p. o Se C~fItpni&a si exMen tumores o Mo &% deseable dc#r un catter a tr&s de un tumor, ya que podra producir una hemorragia e-ha U Se deb& comprobar d tamao del lbulo hep6tim del hgado y si exlsten IHD d i a h h en d lbulo kqu-kr& Si @i hep&xe laquierdo es pequ&o, puede ser dificil el a 18i b 6t izquierdo ifwlmmental 0 Un e&rafo si se p milzar un acceco izquierdo o Una aguja de21 G y m gula metlica de 0,045 c m o U dilatgdar oogxial para wrnentar de tamao el s i m a de una gula de n 0,045 cm a una d@ 0,090 m 0 Un &ter mn extmtw &npalo de ha&q de 5 Fr y 40 cm de longitud
o
Se debe celeccloliar wi mnductri biliar penfrh como entrada para la PTC Ce busm un =mno que p m h dudlr los vasos gmndes canguw centrales e F
9 detPen adnhlstrar a n t i W o s a eadas 1% pacientes Entre Iss factor& importantes &n la funcin r w l del paciente y s se debe i brindar cobwhm frente a las seudomwia o no
Dwirbito supino 9prepara la piel para &wilizada desde la Ihea axllar posterior hafa id lnea
Wiod9vfcular S cdo&tl las p l a m de la TC en el negatoscopia de la sala del prodimiento e
obtlenen mdiograflas exploradoras de detalle en proyecciones AP y OAD puede utilizar el acceso por el lado derecho o izquierdo El acceso por el lado derecho S miis sencillo thicamente Obr el lado d w e c b Para -hcilitar la definicin de la extensi6n inferior del espaclo pleural se observa mediante radioscopia cuando el padmte realim una inspiracin profunda S coloca una aguja de 21 G por endma de una cbctilla en e! 6Kimo espaclo e intioraostal lateral (p ej., jush por encima de la 1lna costilla) en la lnea medio axilar, apuntando habttlialmnta haca la v&bra T I 2 o El camino que se planea pata la aguja depende tamMn del aspecto.del higado en la TC y en la f l u o ~ o ~ ~ o k b e intentarse eludir los va= gmhdeS de la zona central del hgado Las mbuladums del cistema de inyedbn se conectan a la caperuza de la aguja Fa aguja se va retirando lentamente poco a poco unos milimetros cada vez inyectando contraste hasta opa&mr un conducto biliar R m reducir al mlnimo el n m o de puncionec de la cpsula hepdlca, en pases subsiguimtec de la aguja, se retira sta ha& el borde hcpdfiw sin sacarla del hgado 0 W C t ~ ~ l r mcee t vuelve a dirigir el camino de la aguja, p. ej., un poco m6s anterior o pasterior S puede rnnthuar inyectando contraste a bav6c de la aguja para opacifimr los e wndttcic biliar& 0 Debe w i m la d it v a i n excesiva de los IHD,ya que puede prowicar bacteriemias uilzar !a gcnica de Celdinger para colocar un dilatador Como alternatlm se cwxial, una gua m e ~ l i c a 0,090 cm y poatfflormente un atter con extremo de en palo de h d e y de 5 Fr Se obtienen radiogmfias de detalle en proyWiones AP, OAD y OAJ
S -
en ella ms anteriores y e m r t e enda a l rpidamente ya que viaja al anidudb billar del que dependen. Los conductos biliares del lado izquierdo son adems habitualmente ms pequeas que Iw del lado derecho Si exkte ascitis, es menos probable que se produzbin deirames acedienda por el M o qukrda 6 hgado que s se elige un punta de enmda en la linea media 1 ax4lar derecha La gura medi-&a resulta Litil en el acceso izquido
Despub del ~
mkemto
AGW
R e p W en a a x 6 horS y se mantienen I w antibiiticos dumnie al merwc 24 horas m
Pmblemas k m e n t e s y ~ 0 m p t W i Dolor Colangias y cepikemia blliar Hemorragia con la fomiacidn de hematomas perihepf icos o intraheptim o mn hemobilia Neum~tbpax empiema y NefropaHa por contraste y d d o s
Sibl-a seidonada l. Funalri B et al: m ra ex s blliary drainage in patienb with nondilated intrahepatit bile ducts. at nt r AJR 173:1541-1544, 1999 2. brwjee B et al: h u t a m u s tzanschlecystk appmaeh to aie rendezvous procedure when transhepatic a fails. M R 9895-8, 1994 3. Harbin WP et al:'ranshepattc chdangiogaphy: Complkaons arad use paUems of the tineneedle tertinique: A r n u t t i i m r t a l surrey. Radioiqy 13915-22,1980
ndice de procedimientos
............. Anestsico$ locales ..............**............ ............................ ......... Angiografia camtidea a nivel ceflico Angiografia de la aorta toracica ................................................. Angiografia de la carda en el cuello ..................................... Angiografia espina1 ................................................................. Angiografia mecentkrica ............................................................ Angiogmfia vertebral.............. .. ........................................... Angioplastia de la arteria ilaca .................................................. Angioplasa del injerto de dialisis.............................................. ............ Angioplastia para el vasoesparno ......................... Aortografia abdominal ............................................................... Arteriografa de los miembros inferiores.................................... Arteriogmfia de los miembros superiores ........................S. .. Artrografia del hombro.............................................................. -
. .
. .
. .
Biopsia de la columna vertebral lumbar ...................... ......... Biopsia heptica ..................................................................... Biopsia heptica transyugular................................................. Biopsia pancwtica................................................................... Biopsia pulmonar guiada por fluoroscopia .................................. Biopsia pulmonar guiada por TC.* ........................................... ............................ Biopsia renal ............................ ...... ................................ Bloqueo del ganglio estrellado......... Bloqueo del ganglio impar .................... ..... ...................... Bloqueo del simptico lumbar ........................... ................... Blcqueo nemioso de la rama mediana lumbar ........................... Bloqueo newioso selectivo lumbar ............................................. +Bioqueosirn&co del plexo celaco...................................... Bloqueo simptico h i m s t r i c o .......................... ..... ........
. .
.. . . .. . . .
. . . .
....
Cambio del catter de dihlisis.................................................... Catter de dilisis subclavio ................................................... . .................................... Catter kmoral de dralisis Cateter translumbar de diilisis ................................................ Catter venoso recanalizado...................................................... Catter yugular de diliss ...... .......................... Cavqrafa inferior ........................... ........ ........ Cierre mscular percutneo ............ ................. Cisternografia con TC ......................... .... ......................... Colangiografa transheptica...... ......................................... Colecistostorna percutdnea ....................................................... .. ................... Colocacin de un catter i.v. .......................
........... ...
............ . . . . ............... .
. .
. . . .. ..
. . .
Colocacin de un f b la vena cava inferior .......................... i en Cornplimciones de la va central .... Compresin de las zona$ de puncin ................... ................ Control aneurism5tico mediante ovillos ...................................... ........................................... Control de la aguja Comcoides caudales lumbosacros ................................... ..... .......................................... Corticoides b-anslaminares lumbares
....................... ......
. .
31 10
124
.................... .
155
. .
260
257
222
210 225
Dixografa lumbar................................................................. ...................................... Drenaje biliar D m j e de un absceso ............................................................. Drenaje torcico ....................................................................... Drenaje t m n s g l b de un abcceso............................................
D'rsmgrafia cervical ...................................................................
.............................. . .
311
314
305
332
Ernbolizaci6n de la arteria uterina., ............................................ Embotiracin de la epistaxis.................................................... EmboliaciQndel meningioma.................................................... Ernbolizaci6n del paraganglioma ................................................ Embliraci6n en un tmumatismo ............................................... Endopr6Bis arteria1 renal ....................... .............*............... Endoprotesis carotidea.............................................................. E n d o p w i s ureteral................................................................ Endopr&&i~ vertebral ..................................................... Extraccin c@ un cuerpo extrao ............................................... mm'on del catter de dialisis ................................
Emgrafia de &r cerrtral de incercin periferlca..................... Emblizacfn arterfatal Rnal ......................................................
. .
........... .
37 Ficbografia de los miembros inferiores..................................... 7 Hebagrofa de los miembros superiores..................................... flehgrafia del catter cenml de incercin prifrica ................. 43 Fundamentos de la angiografia cePebral.....*............................... 151
Hemorragia GI baja
.............................. . . . .......................... .
...................
102
Inltracin de las arculacione~ smiiiacas ............................... 263 Infiltracin f a m r i a cervial ...................................................... 213
Infiltracin aceuria tumbar ....................... .....
228
Miclografia cervical .............................. . . . . . . . . .. Mielogmfia lumbar .................................................................... Mielografia toracica ...................................... ,.. ...........................
. . .
.................... Prateccin frente a la radiacin ..................... Prueba de Wada . . . . ...................................... .. Puertas de entrada torcica ......................... .................h... Puncibn de CI-C2 .................................................................... Puncin de la arteria braquial.................................................... ...... ............. Punci6n de la vena femoral ........................ Puncin de la vena subclavia ............................. ...... ...... Puncin de la vena yugular ......................... .....m................ Pund6n wografica de la arteria fernoml .......................... . .... Puncibn lumbar (PL) ........................ .......................................
................. .
. . . . . .
. . . . . . . . . . .
..
inferior................ Tma de muestras del seno Toracmentesis.......................................................................... TrombbBsia arteria1 de los miembros inferiores ........................... . .................................... Tmrnbolisis del ictus Trombolisis del injerto de diilisis ........................ ..................... Tmnblisis del injerto de diBIisis q n prosedimienta diferido .......
...............
.................... .. .
Uco da papaverha para el vasoespa$rno....................................

Utiliicin del rnimc&ter
.......................... .................m..,.. . .

100 Principales Procedimientos Intervencionistas

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Serie Radiologa Clnica

Serie Radiologa Clnica

Wade Wong 00 FACR

Con la colaboracin de: Mlchael Preece

Madrid - Barcelgna Ammrdam - Bocton - FCladelfia Londres - brlmdo - Sydney - Tokio T o r W

pam apomr lriformau6n con-

H. Ric H a m k g e r M 0 chairman ami CEO.

:j,-: . .a'' '

Serie Radiologa Clnica

Dr. Peter Rogers

los miembros inferiores .................. 37

Ecografia del catter central de insercin perifrica ........................................................

Biopsia hepatica tmnsyugular. .......

Proteccion frente a la radiaci6n ..........................

DiSlisis Cambio del catter de dialisis ..........................

Tromblisis del injerto de dilisis

Trorrib6lisis del injerto de dialisis con procedimiento diferido ..................................

Catter femoral de dialisis

.......... 86 . Catkter translumbar de di6 tisis ................... . . 90 . .. .

Dr. Peter Rogers

AWrias Aortografia abdominal ........................................

Dr. Peter Ragers

Trmbalisis arterial de los miembros inferiores

Compresi6n de las zonas de puncin

.................. Endoprtesis arteria1 renal ........................m........

Ernbolizacin de [a arteria uterina

Meuroangiografia Fundamentos de la angiografia cerebral

Dr. feter Schloesser

Dr. Peter Schloesser

Toma de muestras del seno petroso inferior

Dr. Peter Schloesser

Columna vertebral y tratamlmto del dolor PunciOn de C1 -C2 ..........................................

Dr. Peter Cthloesser

Infiltracin facetaria cervical

................... -.. -...

Mielografa cervical ...................

Wade Wong DO FACR

Bloqueo del ganglio impar

..................... ..... Puncin lumbar (PL) .......................... . ......m....250

Bloqueo nervioso selectivo lumbar ...................... 254

Wade Wong DO FACR

Biopsia de la columna vei-tebral lumbar

Bloqueo del sirnpitia lumbar ............................ 269

M ielografia torcica .......................................... 272

Wade Wong DO FACR

Aparate g@nltourinirio Biopsia renal

T6rax Biopsia pulmonar guiada par TC

Biopsia pulmonar guiada por fluoro~copia:.~ ,-il

Toracocentesls Dr. Peter RogPrs Artrografia del hombro

.................................... 302 Drenaje torcico ............................ . ..........305 . .

..................................... . Biopsia heptica .................... . .................m.... .

Dra. Anne Roberts

Biopsia pancretica ..........................................

Drenaje transgltco de un absceso Dr. Peter Rogsrs . Colangiograffa transhepdtica

.................... ................... ...... .

Serie Radiologa Clnica

locales (AL} permite

Se administra un AL en casl lodos los procedlmenb de radiologa inteniencionista

bmbi&trM n p v h imramca, admistmr primetu m

algo de ahalgegh aiites, c& @ o w la aguja de la A l

Eir gemal, s g6luse mjnfitlmA L P ~una zona peqw3ia i

El dolar que producan los a&im almacenamiento m un cido debil

lac v;as de un arirovla.