Carlos Vhringer C.

Romper el tab, reconocer los fracasos de las polticas vigentes y sus consecuencias es una condicin previa para la discusin de un nuevo paradigma de polticas ms seguras, eficientes y humanas.

Drogas y Democracia: hacia un nuevo paradigma

Comisin Latinoamericana sobre Drogas y Democracia, 2009.

Desde dnde explicamos? Desde donde explicamos las bases?

Los modelos tericos (explicativos) pueden entenderse como construcciones lingsticas que sitan y explican los fenmenos (y los construyen), le dan inteligibilidad, orientando la accin de quienes los sustentan (por qu, qu, cmo, dnde, cundo, quines). No existe una manera nica de comprender un fenmeno, hacerlo inteligible. Todo lo dicho es dicho por alguien (Maturana,
1990)

Intervencin
1. 2. Tomar parte en un asunto: no me gusta que intervengas en mis negocios. Interceder o mediar.

3.
4. 5. 6.

Interponer alguien su autoridad: la polica tuvo que intervenir.

Dirigir, limitar o suspender una autoridad el libre ejercicio de actividades o funciones. Controlar la comunicacin privada: les han intervenido el telfono; le intervenan el correo. Practicar una operacin quirrgica, operar.

7.

Requisar la autoridad una mercanca ilegal: se ha intervenido un cargamento de material radiactivo.

Diccionario de la lengua espaola 2005 Espasa-Calpe

Qu modelos de intervencin conocen?

Existen varias aproximaciones a la sistematizacin de modelos, dependiendo de la metodologa y foco de anlisis:

Causas y desarrollo Prevencin Asistencia Polticas pblicas

Algunos modelos de intervencin

Mdico Jurdico-moralista De la distribucin del consumo Sociolgico Bio-Psico-Social De reduccin de daos

1. Modelo Mdico
Uno de los modelos dominantes entre los encargados de la prestacin de servicios de prevencin y tratamiento. Respaldado por numerosas instituciones y organismos oficiales (Asociacin Americana de Psiquiatra, OMS, NIDA, etc.)
Considera el UPAD como una enfermedad primaria caracterizada por una prdida del control del individuo sobre su ingesta. Ello significa que el UPAD es considerado como fenmenos vinculados exclusivamente a procesos internos del propio sujeto (fisiolgicos, neurolgicos, etc.). El consumidor individual de drogas se presenta como un elemento pasivo, o como receptor de la sustancia que, como agente, ejerce un papel activo sobre el organismo. Se es un adicto, nada lo ha causado (de hecho parte del trabajo de los12 pasos de AA o NA, consiste en no culpara nadie por el UPDA).

1. Modelo Mdico
La enfermedad es progresiva (empeorar a travs del tiempo) e incurable o crnica (una vez adicto, siempre sers adicto).

Los sntomas fundamentales de esta enfermedad son: (1) prdida de control sobre el alcohol y otras drogas, y (2) negacin de la severidad de las consecuencias del uso. Por lo tanto: (A) eres un adicto porque perdiste el control sobre tu uso. (B) perdiste el control sobre tu uso porque eres un adicto.

Algunos Principios del Modelo Mdico

Admite que eres un alcohlico o adicto: acepta que careces de poder sobre el alcohol u otras drogas. La adiccin es una enfermedad primaria: resuelve tus problemas de alcohol/drogas antes de pretender resolver otros problemas de tu vida.

Compromtete a una vida de abstinencia de todas formas de consumo de alcohol/drogas.

Motvate para el tratamiento: tocaste fondo?

1. Modelo Mdico
El tipo de medidas de prevencin promovidas desde el modelo mdico se cifran prioritariamente en campaas sanitarias y programas educativos dirigidos a promover el conocimiento general sobre las caractersticas de las drogas y sus efectos nocivos sobre el organismo desde el punto de vista de su funcionamiento biolgico, y sobre los riesgos y el peligro que entraa su consumo. Se reconoce que desde este modelo se ha contribuido a que el drogodependiente sea visto como un enfermo y no como un desviado social.

Sin embargo, la consideracin de enfermedad crnica incurable puede tener un efecto contrario, al acentuar an ms el etiquetado alienador del propio consumidor

2. Modelo Jurdico/Moralista
Considera al UPAD desde el punto de vista de sus implicancias legales y delictivas.
Asume que las drogas no legales son fuente de graves daos fsicos, psquicos y sociales, y por tanto deben quedar fuera del alcance de los ciudadanos, al otro lado de la barrera levantada por la ley.

Pretende proteger al individuo de los males de las drogas no institucionalizadas, pero nada dice acerca de las sustancias legales.

2. Modelo Jurdico/Moralista
El individuo consumidor de drogas no legalizadas, dependiente o no, ser percibido como un desviado o, incluso, como candidato a convertirse en delincuente, interesando de l nicamente aquellas conductas que estn relacionadas con las implicaciones legales del consumo de sustancias
El consumidor individual de drogas ser contemplado dentro del modelo jurdico nicamente cuando a travs de su conducta o, como consecuencia de la misma, inquiera en acciones punibles que entraen una transgresin de la ley.

2. Modelo Jurdico/Moralista
La droga se convierte dentro de este modelo en un elemento peligroso y en un instrumento capaz, en determinadas circunstancias y en manos de determinadas personas, de crear situaciones de riesgo en las que puede llegar a peligrar la vida o la integridad fsica o psicolgica del individuo, la salud comunitaria o el bienestar colectivo.
El tipo de medidas de prevencin primaria promovidas desde este modelo tendran un carcter eminentemente restrictivo, represivo y punitivo, operando a travs de los sistemas legislativo, judicial y policial.

2. Modelo Jurdico/Moralista
el individuo consumidor de drogas no legalizadas, dependiente o no, ser percibido como un desviado o, incluso, como candidato a convertirse en delincuente, interesando de l nicamente aquellas conductas que estn relacionadas con las implicaciones legales del consumo de sustancias

3. Modelo de la Distribucin del Consumo

En tanto que modelo de prevencin primaria, el modelo de la distribucin del consumo se encuentra estrechamente relacionado con el modelo jurdico en la medida en que de l van a derivar un conjunto de acciones preventivas basadas en gran parte en la utilizacin de los recursos que ofrece el sistema legislativo de cara al control social del uso de drogas. El problema del consumo de drogas se reduce a una mera cuestin de disponibilidad del producto en un medio social Se basa en el anlisis detallado de los patrones de consumo en el seno de una poblacin determinada o de la sociedad en su conjunto.

3. Modelo de la Distribucin del Consumo

El conocimiento de las tasas de incidencia y prevalencia del fenmeno bastara para arbitrar las medidas necesarias para regular su incidencia y progresin.

Analiza cuantitativamente el patrn de consumo en una comunidad determinada, en un intento de desvelar las relaciones existentes entre la oferta y el consumo resultante o, cuanto menos, propiciado por aquella

3. Modelo de la Distribucin del Consumo

Premisas del modelo (Parker y Harman, 1990)

a)

Existe una relacin positiva entre el abuso de alcohol y la muerte prematura, determinadas enfermedades, tales como la cirrosis y el cncer, u otras enfermedades o lesiones derivadas de accidentes; b) El patrn de consumo de alcohol en la sociedad se ajusta a una distribucin normal: "cuanto mayor es la media de consumo de alcohol, mayor es la proporcin de individuos que abusan del mismo"; c) El conocimiento de los patrones de consumo basta para predecir el incremento o disminucin en el nmero de personas que abusan del alcohol; d) El control de la disponibilidad de sustancias txicas en la sociedad influir sobre el nmero de individuos que abusan de las mismas; e) El consumo de sustancias puede verse influido por los cambios en las normas que regulan la distribucin de aqullas.

3. Modelo de la Distribucin del Consumo

Desde el punto de vista de la intervencin procurara controlar la magnitud del problema a travs de la regulacin del suministro o abastecimiento de las sustancias. Aboga por un conjunto de medidas legislativas tendentes a restringir la oferta y la disponibilidad de las drogas en el medio social. Algunas de las medidas ms frecuentemente adoptadas para limitar la aparicin de nuevos consumidores, o el consumo por parte de los ya usuarios: incremento de los precios, gravmenes o tasas a las sustancias; prohibicin de la publicidad del alcohol en los medios de comunicacin; reduccin del contenido de alcohol en las bebidas; anuncio de su carcter nocivo y las consecuencias perjudiciales de su uso mediante etiquetas en los envases de los productos; incremento de las edades de consumo legal; restricciones en los horarios de apertura y cierre de establecimientos vinculados con el consumo; incremento de las multas y sanciones y la institucin de la obligatoriedad de condena o de tratamiento para los sujetos detenidos por cargos de conduccin en estado de embriaguez o intoxicacin, etc.

Costo-efectividad de modelos de polticas de alcohol en Chile (fuente: Saldivia y Villaln, 2006)

1) > impuesto + alcotest

2) > impuesto + < publicidad 3) > impuesto + Int. Breve

4) N 3 + < publicidad 5) N 4 + < acceso 6) N 5 + alcotest
0 200000 400000

> costo

< AVISAS

4. Modelo Sociolgico
Atiende fundamentalmente a las condiciones socioeconmicas y socioambientales en que tiene lugar el consumo de una determinada sustancia. Sin embargo, lo econmico es contemplado de manera parcial, priorizando su impacto en una clase social determinada, la clase ms deprivada. Sugiere que factores tales como la pobreza, la discriminacin o la carencia de oportunidades, que pueden aparecer como producto de la sociedad urbana industrializada, se convierten en terreno abonado para la aparicin del fenmeno del consumo de drogas. Apunta directamente a la existencia de una subcultura especfica de la droga, definida en trminos de su separacin y aislamiento con respecto a la normas sociales convencionales (Faupel, 1985, 1988).

4. Modelo Sociolgico
Contempla el UPAD desde un nivel posicional: el sujeto queda definido en funcin de su pertenencia a determinados grupos sociales. Las redes estructurales del grupo, su sistema de relaciones y sus dinmicas de funcionamiento determinan el rol que debe desempear el individuo y los patrones o pautas de comportamiento a que debe ajustarse. El uso de drogas se explica desde los aspectos estructurales y funcionales de la pertenencia a ciertos grupos.

Lo identitario y la transgresin a la norma.

Reduce la perspectiva econmica a la relacin pobreza-drogas, al tiempo que estigmatiza a los grupos ms excluidos a travs del problema de las drogas.

4. Modelo Sociolgico
Desde el punto de vista de la intervencin, a partir de este modelo se han desarrollado tres grandes conjunto de medidas:

a) Medidas represivas incidentes sobre las diversas formas de conducta antisocial presentes en la subcultura de las drogas, sobre la base de su frecuente coexistencia y solapamiento con otras subculturas delincuentes y criminales con sistemas de valores, normas de conducta, etc. compatibles; b) Medidas socio-asistenciales dirigidas a poblaciones especficas tendentes a fomentar la integracin social de grupos marginales, a travs, por ejemplo de la educacin, el empleo o la participacin en la vida comunitaria; c) Medidas individuales incidentes sobre las dinmicas socio-psicolgicas que derivan en estilos de vida no-convencionales (como por ejemplo entrenamientos especficos en habilidades conductuales y cognitivas)

5. Modelo Biopsicosocial

El modelo psicolgico de las drogodependencias ha sido mucho ms frecuentemente recogido en la literatura bajo la denominacin ms comprehensiva de modelo psicosocial, en el intento de resaltar, junto a los componentes cognitivos y afectivos, los componentes ambientales que definen la realidad social en que se enmarca el consumidor de drogas, o modelo bio-psico-social, incluyendo as mismo sus componentes biolgicos. Se considera que el individuo queda definido por la relacin que establece con los otros: "el consumidor de drogas se justifica como resultado de los contactos establecidos con las personas de su entorno social.

5. Modelo Biopsicosocial
Es en la dinmica de relaciones del proceso evolutivo y de socializacin por el que atraviesa el individuo como se va forjando progresivamente su personalidad y definiendo el conjunto de valoraciones, creencias y actitudes que conformarn su peculiar estilo de vida. En este sentido, el modelo considera que el individuo se constituye en su interaccin dinmica con los otros y con el conjunto de los factores ambientales que definen su contexto vital. Desde este modelo todo UPAD es definido en trminos de su tripolaridad. Su anlisis integrar toda una constelacin de factores articulados en torno a cada uno de los componentes de la trada configurada por el sujeto consumidor, la sustancia consumida y la situacin social en que tiene lugar el consumo.

SUJETO
CONTEXTO SOCIAL

DROGA

El modelo biopsicosocial no sugiere una simple relacin de causa-efecto en la explicacin del consumo, sino que propone que ste surge como resultado de la interaccin entre diversas variables sin que ninguna de ellas pueda ser etiquetada como causa primaria. Cada uno de los factores puede actuar aisladamente en circunstancias especficas, o en combinacin con los restantes elementos implicados.

Supuestos del Modelo Biopsicosocial

Complejidad del fenmeno del uso de drogas. Naturaleza multicausal (o multideterminada) y multidimensional. El fenmeno puede explicarse considerando la interrelacin existente en las tres dimensiones bsicas presentes en cualquier uso de drogas: un sujeto que consume, las drogas consumidas y el contexto social en que se consume. Entonces, el uso de drogas tiene su origen en diversos factores de carcter biolgico, psicolgico y social. Los factores o mecanismos interactan unos con otros y se cruzan en mltiples niveles.

Vulnerabilidad Riesgo Proteccin Factor de riesgo/proteccin Conducta de riesgo/proteccin

Estado continuo y cambiante de un individuo, familia, grupo o comunidad, resultante de la interaccin entre una multiplicidad de factores protectores y de riesgo y de conductas protectoras y de riesgo, que determinan la mayor o menor probabilidad de que se presente uno o varios daos que atenten contra la salud, la calidad de vida y el desarrollo humano de ese individuo, familia, grupo o comunidad. (Donas, 1998)

Vulnerabilidad

Probabilidad de que acontezca un hecho indeseado o dao que afecta a la salud de un individuo o de un grupo.

Dimensin que reduce la probabilidad de que se sufra un dao, pero ms all de eso, empuja a un sujeto en una direccin adecuada respecto de su desarrollo. El riesgo y la proteccin se materializan en la vida de una persona e interactan entre si.

Riesgo y Proteccin

(Donas, 1998)

Que un evento se constituye en un factor de riesgo para determinado problema, es porque se ha logrado demostrar asociacin estadstica y relacin de antecedentes entre ambos. (Smith, 1997)

Todo aquel evento que evidencie contribuir a la aparicin de una situacin negativa, y que al atacarlo disminuya la frecuencia del dao.
Los factores de riesgo son todos aquellos determinantes que estn en el ambiente, que no dependen de los sujetos y que aumentan la probabilidad (riesgo) de que ocurra en el corto, mediano o largo plazo algn evento daino.

Factor de riesgo

Las conductas de riesgo son comportamientos que dependen de los individuos (a diferencia de los factores de riesgo). Generalmente estos comportamientos son funcionales en las personas, es decir tienen una intencin, o lo que es lo mismo, se dirigen a metas (conscientes o inconscientes). Algunas pueden ser provocadas por un slo factor de riesgo o un grupo reducido de ellos, mientras que otras pueden ser provocadas por una gran cantidad de los mismos. Adems, en ocasiones se pueden convertir en factores de riesgo. Unas pueden conducir a daos inmediatos, otras a daos a mediano o largo plazo. Son conductas de riesgo, por ejemplo, no usar casco protector al conducir una motocicleta o no usar condn en las relaciones sexuales genitales.

Conducta de riesgo

Jessor (1991) sugiere diferencias entre:

1) conductas de riesgo, que son las que comprometen aspectos del desarrollo psicosocial o la supervivencia de la persona durante su desarrollo e incluso, en ocasiones, buscan el peligro en s mismo, y
2) conductas que involucran riesgos, que son propias de los y las jvenes que asumen cuotas de riesgo (no muy diferentes de los adultos) conscientes de ello y como parte del compromiso y la necesidad de un desarrollo enriquecido y ms pleno.

Conducta de riesgo

Todos aquellos determinantes que estn en el ambiente, que no dependen de los sujetos y que disminuyen la probabilidad (riesgo) de que ocurra a corto, mediano, o largo plazo algn evento daino. Aunque algunos de estos elementos radican en la persona misma, otros pueden provenir de los distintos escenarios en los que se desenvuelve cotidianamente el, tales como la familia, otros grupos de referencia, la comunidad, entre otros. En cuanto al tema de los factores protectores, es necesario sealar que existen pocos estudios al respecto; situacin que demuestra cmo el inters de los investigadores ha estado centrado en el descubrimiento de lo negativo, como una muestra de la fuerte influencia de los enfoques epidemiolgicos tradicionales.

Factor de proteccin

6. Modelo de Reduccin de Daos (RD)

La reduccin de daos es un conjunto de intervenciones preventivas, sanitarias y sociales, que tienen por finalidad minimizar los riesgos por el uso de alcohol, drogas psicoactivas y psicofrmacos, as como reducir los daos que puedan causar sus consumos abusivos.
Estas intervenciones entre las poblaciones vulnerables o sometidas a situaciones de riesgo debido al uso de alcohol y drogas, sean usuarias eventuales o crnicas de las mismas, se proponen informar sobre las conductas inapropiadas, riesgosas y peligrosas en el uso de esas sustancias, as como habilitar y otorgarles competencias a aquellas personas y sus entornos familiares, sociales e institucionales, para recomendar y gestionar las conductas adecuadas a cada situacin.

Modelo de Reduccin de Daos (RD)

La reduccin de daos puede ser vista como un objetivo de un programa de tratamiento por ejemplo, los programas de mantenimiento con metadona, pero tambin como un acercamiento tico y pragmtico a la problemtica social de las drogas, que hace hincapi en reducir las consecuencias negativas del uso de sustancias ms que en promover la abstinencia.

 Riesgo es un trmino utilizado para describir la probabilidad que tiene la prctica de uso de sustancias (alcohol y otras drogas) de causar consecuencias o efectos no deseados, y Dao es un trmino complementario utilizado para describir si una consecuencia concreta es vista como negativa o indeseable. (Newcombe, 1989). Reduccin de Daos: toda accin individual, colectiva, mdica o social, destinada a minimizar y reducir los efectos negativos del consumo de drogas y otras prcticas asociadas, como la sexualidad insegura y las situaciones de violencia- en las condiciones jurdicas y culturales actuales (Ej. VIH positivo).

Reduccin de Riesgos: toda accin individual, colectiva, mdica o social orientada a disminuir, administrar y autogestionar la probabilidad de daos, consecuencias negativas e indeseadas asociadas al consumo de drogas - y otras prcticas como sexualidad insegura y situaciones de violencia (ej. Compartir equipo de inyeccin).

Concepto de riesgo y dao

Justificacin de este modelo (RD)

Porque los programas de abstinencia muestran un xito parcial(entre5 y 30%) en el total de las personas que ingresan buscando ayuda.
De 35.000.000 usuarios problema en los EEUU, 3 millones son tratados Al estar en tratamiento, es frecuente encontrar tasas muy bajas de retencin y de abstinencia Kellogg, 2007, revis estudios de resultado que mostraban una retencin de 15%-35% a las 12 semanas y un 8% de abstinencia en igual perodo
El 93% de los tratamientos de alcohol y drogas slo ofrece la meta de abstinencia Muchos usuarios no quieren la abstinencia y evitan ser tratados

Justificacin de este modelo (RD)

Visualizar el UPAD como una enfermedad, aleja el control y autodeterminacin de aquellos que viven los problemas (pacientes). El modelo de enfermedad seala que la nica solucin es la abstinencia total, lo que excluye a la mayora de las personas que sufren daos por el UPAD. La imposicin de la abstinencia, que demanda que todos los bebedores problema o usuarios de otras drogas abandonen el consumo de manera inmediata, completa y para siempre, deja a muchas personas en extremo dolor, vaco o ansiedad una receta segura para la recada Insistir que cada persona que tiene problemas de alcohol u otras drogas debe abandonar el consumo de manera inmediata, incluso antes de enfrentar otros aspectos conflictivos en su vida, significa negar a muchas personas la ayuda que requieren para eliminar o reducir ese dolor, vaco o ansiedad, abandonndolos a hacerles frente sin las drogas que les han ayudado a compensarlos durante largo tiempo.

Justificacin de este modelo (RD)

La evidencia muestra que ms personas que presentan UPAD optan por moderar el consumo en vez de abandonarlo completamente, y que la moderacin es una excelente manera de reducir el dao. La Guerra Contra las Drogas, de ms de dos dcadas, con sus esfuerzos de controlar el consumo a travs de la legislacin y del castigo, nos ha dejado con ms crimen, con ms corrupcin, con ms consumo Hemos satanizado ms ciertas drogas (las ilcitas) que otras (las lcitas). Mientras cientos de miles de personas en el mundo son arrestadas por posesin y distribucin de drogas y decenas de miles mueren por enfermedades relacionadas con el alcohol y otras drogas.

Justificacin del modelo de RD

Porque satanizando unas drogas mas que otras, castigamos de manera desigual/desproporcionada a personas que percibimos usan ms esas drogas (pobres, negros, latinos, etc). Cuando las personas son privadas de libertad por ofensas relacionadas con drogas, no tienen acceso a tratamiento, an cuando sabemos que el tratamiento funciona mejor que la prisin, cuando se trata de ayudar a las personas con problemas de drogas. Porque todo apunta a que ms dao se produce por la prohibicin que por las drogas en s mismas. La prohibicin es la filosofa que subyace a la imposicin de los programas libres de drogas.

Componentes de riesgo
Los riesgos del consumo de drogas obedecen, en esencia, a determinados componentes de la conducta de consumo, que podemos dividir en (Newcombe, 1995) : Dimensiones cuantitativas: dosis, potencia farmacolgica de la sustancia, frecuencia de uso de las mismas.

Dimensiones cualitativas: accesibilidad, preparacin, va y estilo de administracin, patrn de uso mltiple, cuidado posterior al consumo, propensin al mismo y escenario.

Componentes de riesgo
Dimensiones cuantitativas
Dosis: cantidad (cuanto) de droga tomada en un momento dado. Aqu el riesgo se refiere a sobrepasar el nivel de dosis cuyos efectos negativos empiezan a pesar ms que los efectos positivos, con el riesgo de una sobredosis, por ejemplo. Potencia/toxicidad: escala de efectos mentales causados por una unidad de droga. Por ejemplo, la cocana es ms potente que la hoja de coca. En general, las formas menos potentes y ms naturales de una droga probablemente tengan menso efectos dainos. Frecuencia de uso: nmero de veces que una persona consume una droga en un perodo de tiempo determinado, y por ende, al nmero de perodos de abstinencia. Es distinto un usuario diario que un usuario de fin de semana u ocasional. Aunque el riesgo aumenta con la frecuencia, los usuarios ocasionales (espacialmente principiantes) afrontan mayores riesgos porque no conocen las tcnicas ms seguras.

Componentes de riesgo
Dimensiones cualitativas
Accesibilidad: mtodo por el cual la persona consigue la droga. Por ejemplo, robando dinero, por prescripcin, mercado negro, etc. Las drogas ilegales son ms propensas a contener adulterantes, y por lo tanto tienen mayor probabilidad de causar dao al usuario.
Preparacin: acciones que se llevan a cabo antes y durante la administracin, tales como comer antes de beber, limpiar el equipo de inyeccin, moler bien el polvo antes de esnifar la cocana, etc.

Componentes de riesgo
Dimensiones cualitativas
Va y estilo de uso: se refiere al mtodo de administracin y el modo concreto en que se realiza. Existen cuatro vas principales: La va ms segura es la digestiva: intoxicacin ms lenta y posibilidad de expulsar los residuos. La va respiratoria puede implicar la inhalacin de gases voltiles o la absorcin de sustancias combustibles. La va membranosa puede implicar mascar plantas, inhalar o esnifar drogas en polvo por la nariz (otras membranas pueden ser el ano y los genitales). La va circulatoria, utilizando una jeringa y una aguja para inyectarse droga directamente en el sistema circulatorio (venosa, muscular o subcutnea). En condiciones ideales, este mtodo sera menos dainos que el respiratorio y membranoso, sin embrago la inyeccin de drogas ilegales se hace en condiciones muy riesgosas.

Componentes de riesgo
Dimensiones cualitativas
Patrones de uso: uso mltiple de drogas a partir de combinaciones de dos o ms productos, lo que genera una nueva drogas mucho ms potente que la suma de las partes. Por ejemplo combinar drogas depresoras como los opiceos y alcohol es muy peligroso. Cuidados posteriores: actividades individuales de reduccin de riesgos tomadas despus de haberse administrado una droga, como beber agua despus de un considerable consumo de alcohol, limpieza de la nariz con agua despus de esnifar coca, limpiar la piel en el punto de inyeccin, etc. Propensin: considera la personalidad, conocimientos, actitudes, reacciones propias y estado de nimo al momento de consumir. Por ejemplo, tomar LSD de mal humor aumenta el riesgo de un mal viaje, o tomar mucho alcohol sin darse cuenta que esto influir negativamente en el conducir. Escenario: se refiere al dnde, cuando, con quin. El riesgo puede estar influido por la localizacin del consumo. Estos riesgos se pueden reducir si se planifica el lugar y hora de consumo.

Principios bsicos del modelo de RD

Principios
1) No todo uso es abuso: El consumo de sustancia ocurre en un continuo que va desde la ausencia total de uso al uso catico y descontrolado. 2) Las personas usan drogas por diferentes razones: Hay una creciente creencia entre los profesionales del campo de las drogas, que el uso o abuso de alcohol y otras drogas est vinculado a dificultades comunes problemas con relaciones, problemas con el autocuidado, problemas con el enfrentamiento de emociones fuertes, problemas de autoestima, etc. 3) Uno es su propio experto: La propia persona es la mejor para evaluar lo que necesita (carencias) y la razn por la cual usa drogas para compensar o satisfacer esas necesidades. 4) El cambio es lento: Vivimos en la sociedad del cambio inmediato. Toma conciencia y simplemente hazlo (Just do it). Hacer significa cambiar, y en el tema drogas cambiar significa abstinencia. En la RD el proceso se inicia en el momento en que cualquier persona empieza a preocuparse (aun antes). Las personas progresan a travs de una serie de estadios graduales de cambio.

Principios
5) Es posible realizar cambios positivos mientras se contina consumiendo: La RD valora al sujeto como una persona con problemas y no una persona-problema con una enfermedad incurable. Es la abstinencia la nica manera de empezar a cuidarse uno mismo? 6) Gestin del uso de sustancias: No es necesario ser diagnosticado como alcohlico o drogadicto para empezar a examinar el propio consumo y tomar decisiones sensibles respecto del uso de alcohol/drogas. Es importante saber acerca de las drogas que se usan. La prctica del uso sensible de sustancias es llamada gestin del uso de sustancias.

Asunciones y valores del modelo de RD

 Los modelos centrados en la reduccin de la oferta y la reduccin de la demanda estn de acuerdo en que el objetivo final de ambos es reducir y eliminar progresivamente el consumo de drogas, centrndose fundamentalmente en el consumidor (reduccin del consumo).

El MRD desplaza la atencin del consumo de drogas en s mismo hacia las consecuencias o efectos de la conducta adictiva. Tales efectos son evaluados principalmente en trminos de ser dainos o tiles al consumidor y al resto de la sociedad, y no partiendo de la base de ser una conducta considerada en s misma moralmente correcta o errnea

La reduccin del dao acepta el hecho de que numerosas personas consumen drogas y realizan conductas de alto riesgo, siendo improbable que la visin idealista de una sociedad libre de drogas se convierta en una realidad.

MRD es una alternativa de salud pblica, frente a los modelos jurdico/moralista y de enfermedad del UPAD

La RD incluye a la abstinencia como un objetivo posible para los usuarios de substancias, para muchos el mejor resultado de la reduccin de daos, pero rechaza la suposicin de que la abstinencia total es la mejor de las metas, o la nica aceptable para todos los consumidores problemticos de substancias. sta tampoco es un objetivo requerido al comienzo del tratamiento.

Consecuente con una poltica de abstinencia total, el principio de la tolerancia cero insiste en una absoluta dicotoma entre consumo cero y cualquier otro consumo. Esta dicotoma, todo o nada, iguala todo consumo de drogas al mismo nivel de criminalidad (o enfermedad) y fracasa en distinguir entre consumos ms o menos perjudiciales. Los efectos perjudiciales del consumo de drogas o actividades sexuales no protegidas pueden situarse en una graduacin continua, como se distribuyen los grados para medir la temperatura en un termmetro. Cuando las cosas se ponen muy calientes o muy peligrosas, la RD propone bajar la temperatura a niveles ms moderados. Reducir las consecuencias perjudiciales de su conducta paso a paso.

MRD reconoce la abstinencia como resultado ideal pero acepta las alternativas que reducen el dao.

ma

Continuum de exceso, moderacin y abstinencia

Cualquier paso hacia la reduccin del consumo es un paso en la direccin correcta

EXCESO

MODERACIN

ABSTINENCIA
(Parks, 2009)

 Los programas de intercambio de jeringas para consumidores intravenosos se iniciaron en los Pases Bajos como respuesta a la entrada de toxicmanos pertenecientes al grupo Junkiebond que abogaban por cambios en la poltica sobre drogas para permitir el intercambio legal de jeringas y reducir el riesgo de transmisin del VIH. Muchos de los proyectos sobre RD surgieron en el mbito local, a menudo apoyados por la defensa popular de aquellos directamente involucrados en recibir y ofrecer servicios asistenciales. Numerosos programas de reduccin del dao han surgido de una comunidad que basa sus intervenciones en la salud pblica y apoyan a los consumidores de sustancias y a sus entornos comunitarios a reducir el dao relacionado con las drogas.

MRD ha surgido principalmente como un abordaje de abajo arriba basado en la defensa del usuario

 A pesar de su status como cliente, los resultados demuestran que los consumidores intravenosos han respondido de manera impresionante a la asistencia recibida en la calle. Un alto porcentaje de consumidores intravenosos ha adoptado numerosas medidas de reduccin de riesgo y han aumentado significativamente los esfuerzos de los educadores de calle. Por ejemplo, los consumidores intravenosos han sido formados para ayudar a los educadores de calle a preparar y distribuir kits con leja, a reclutar consumidores que necesiten ayuda, ensear a los educadores de calle los nuevos lugares de consumo y reas a que enfrentarse, y colaborar con los educadores que requieran ayuda para establecerse. En poco tiempo, en los EE.UU., los consumidores activos han demostrado ser ms capaces y sensibles de lo que los educadores de calle jams hubieran previsto conseguir con los esfuerzos de sus intervenciones (Broadhead, 1995)

MRD ha surgido principalmente como un abordaje de abajo arriba basado en la defensa del usuario

4 Desde el MRD se busca reducir las barreras de acceso , facilitando el

ponerse en marcha e involucrarse. Los programas de bajo umbral consiguen esto a travs de varios medios: saliendo a la calle y consiguiendo asociarse y cooperar con la poblacin necesitada de nuevos programas y servicios, reduciendo el estigma asociado con conseguir ayuda para este tipo de problemas, y ofreciendo un enfoque sano, normalizado al consumo de sustancias de alto riesgo y prcticas sexuales.

a) El enfoque de bajo umbral est dispuesto a conocer a los individuos en

su territorio, a conocerte donde ests en lugar de donde deberas estar.

MRD promueve el acceso a servicios de bajo umbral como alternativa a los tradicionales enfoques de alta exigencia

b) Reduccin del estigma asociado con problemas de adiccin, abuso de sustancias y prcticas sexuales de alto riesgo.

En una revisin de la bibliografa existente sobre las motivaciones para pedir ayuda, en individuos con problemas de consumo de sustancias, se encontr que el primer factor que motiva a las personas a buscar tratamiento u otro tipo de ayuda es su experiencia sobre las problemticas consecuencias o efectos dainos del consumo de drogas (p. ej. , problemas de salud, problemas familiares y sociales, falta de recursos econmicos, etc.), en lugar de identificar la sustancia de abuso, en s misma, como el problema (Marlatt, Tucker, Donovan y Vuchinich,
1997).

MRD promueve el acceso a servicios de bajo umbral como alternativa a los tradicionales enfoques de alta exigencia

4
c) La RD define gran parte del consumo de drogas como respuestas de afrontamiento inadaptadas, en lugar de como indicadores de enfermedades fsicas o inmoralidades personales.
Un enfoque integrado de baja exigencia es diseado para fomentar el desarrollo de habilidades de afrontamiento ms adaptativas y mecanismos de apoyo social. Al adoptar una respuesta integral a los problemas sobre el estilo de vida que incluyen consumo de sustancias, prcticas sexuales, ejercicio, nutricin, y otros hbitos personales e interpersonales (tanto beneficiosos como perjudiciales), la reduccin del dao puede ofrecer una atractiva puerta de entrada de baja exigencia para dar la bienvenida a cualquiera que quiera venir tal como es.

MRD promueve el acceso a servicios de bajo umbral como alternativa a los tradicionales enfoques de alta exigencia

Objetivos del modelo RD

Establecer contacto con el mayor nmero posible de usuarios

En los modelos asistenciales exclusivamente : orientados a la abstinencia de drogas, el porcentaje de personas afectadas que solicitan tratamiento es en general bajo, en parte debido a un perodo de latencia elevado entre el inicio del consumo y la demanda de tratamiento (de cuatro a ocho aos en los usuarios de herona), as como a la poca flexibilidad e individualizacin de este modelo.

Disminuir la morbilidad y la mortalidad

El objetivo fundamental de los programas de reduccin de riesgos no es tanto la abstinencia inmediata de la droga o drogas consumidas, sino reducir las enfermedades asociadas al uso de drogas, as como el nmero de muertes por enfermedad, sobredosis o reaccin adversa aguda, y ello aunque la persona siga consumiendo la sustancia de la que depende.

Incrementar la retencin en tratamiento

La retencin, entendida como el tiempo en que un usuario de drogas est en contacto con un dispositivo asistencial, ha demostrado ser un factor de mejor pronstico en los trastornos por dependencia de sustancias.
La retencin permite intervenciones lo ms extensas e intensivas posibles, pudiendo de esta forma modificar sus prcticas de riesgo. En los programas libres de drogas, la retencin en tratamiento es de un 5-10% al cabo de un ao.

Reducir o minimizar el deterioro psicosocial

Evitar o disminuir los problemas relacionados con la salud mental y emocional, los problemas y rupturas familiares, la marginalidad social y laboral, y la delincuencia.

Mejorar la calidad de vida de los usuarios: mejorar aquellos aspectos relacionados con la salud y el bienestar, en el sentido ms amplio.

Niveles de intervencin desde el modelo de RD

El nivel individual hace referencia a las intervenciones informativas y educativas que se disean y desarrollan en relacin con el individuo en concreto y que estn basadas en el modelo clnico tradicional de la enfermedad y en la concepcin clsica de la prestacin de servicios para la salud.
En un nivel intermedio entre el mbito individual y el comunitario se encuentran los aspectos duales, que se definen como los factores que determinan la negociacin de los comportamientos entre dos personas influencia de uno sobre otro, reglas entre ambos, ritos, etc.y su relacin con los comportamientos de riesgo relaciones sexuales, compartir material de inyeccin, etc.

Nivel Individual

Los intentos individuales destinados a modificar la conducta son influidos por otras variables como las opiniones, influencias y acciones del grupo de pares (o grupo de iguales, personas que comparten ideas, actitudes y conductas), de los grupos sociales de pertenencia, y por el contexto social en el que se produce el consumo de sustancias. En los colectivos de consumidores, las informaciones se comparten con facilidad y rapidez. En el ambiente de los usuarios de drogas, la iniciacin y el aprendizaje estn mediados por el grupo, ya que la mayora se ha iniciado en el consumo a travs de amigos o conocidos y ha ido adoptando los modos y prcticas saludables o nocivasque stos tengan.

Nivel Comunitario

Es necesaria la existencia de polticas y normativas que faciliten la disponibilidad y accesibilidad de los usuarios a servicios adaptados a sus caractersticas o a situaciones de consumo de menor riesgo.

Nivel Sociopoltico

Estrategias del modelo de RD

 Las estrategias para la reduccin de daos constituyen un conjunto de acciones coordinadas que repercuten en cada

uno de los niveles, dirigidas a modificar las normas y las percepciones sociales del uso de drogas, as como los
conocimientos, actitudes y comportamientos de las personas usuarias, para as prevenir las consecuencias

adversas asociadas al uso de las mismas sin necesariamente

reducir o eliminar ste.

Las estrategias deberan:

Ser generalizables al mayor nmero posible de usuarios. Ser flexibles y adaptadas a la cultura de los mismos. Ser prximas, accesibles y no censuradoras de actitudes y conductas. Favorecer la incorporacin activa de los usuarios o ex usuarios que promuevan la competencia y responsabilidad de los propios consumidores de drogas, solicitando su opinin en el diseo de polticas y programas creados para responder a sus necesidades y su incorporacin en el desarrollo de los mismos.

Adaptadas a los riesgos especficos de cada droga.

Estrategias
Contacto con consumidores que no frecuentan los dispositivos especializados o de salud: acceso a poblaciones ocultas de usuarios de drogas con prcticas de riesgo mediante el desplazamiento de los dispositivos asistenciales al medio del usuario, (equipos itinerantes de acercamiento: ex usuarios itinerantes, etc.), o bien que desde los servicios de atencin se desplacen profesionales al medio habitual del usuario (equipos de atencin domiciliaria).

Estrategias
Informacin y educacin sanitaria dirigida a promover un consumo de menor riesgo: entre los diversos tipos de intervenciones hay que destacar las estrategias de educacin sanitaria dirigidas a consumidores de drogas de sntesis drogas de diseoque suelen llevarse a cabo en los entornos de ocio juvenil, as como las dirigidas a la adopcin de tcnicas de inyeccin higinica en las poblaciones usuarias de drogas por va parenteral, o las de reduccin de riesgos en la ingesta de bebidas alcohlicas.

Estrategias

Programas de sexo seguro: educacin sanitaria referente a las enfermedades de transmisin sexual, prevencin de las mismas mediante el uso correcto del preservativo y accesibilidad a ellos.

Estrategias
Tratamientos flexibles y adaptados: los ms conocidos son los tratamientos sustitutivos con metadona, en el caso de la dependencia a opiceos. stos pueden ser fijos o mviles, as como tener diferentes objetivos asistenciales. En algunos pases se ofrecen tratamientos sustitutivos con otros agonistas opiceos, incluida la herona, la cocana o las anfetaminas, entre otros.

Estrategias
Atencin sociosanitaria urgente: ofreciendo un espacio de acogida inmediata donde se facilitan alimentos, elementos de higiene personal, jeringuillas, asesoramiento asistencial, jurdico, social, etc. (Programas de caf y calor).

Estrategias
Participacin de los usuarios: asociaciones de autoayuda, comunitarios, revistas, etc. mediante proyectos

Establecimiento de un marco legal y social que favorezca el desarrollo de estas intervenciones: mediante la promulgacin o modificacin de leyes y normativas, y la promocin de la participacin social.

Anlisis de polticas y programas de prevencin y control en cinco pases

(Canad, Espaa, Estados Unidos, Pases Bajos y Reino Unido)
Fundacin Paz Ciudadana (2003)

Legislacin
Los cinco pases cuentan con leyes que establecen el control de ciertas sustancias y definen delitos relacionados con ellas. El consumo en s no es considerado delito (salvo en Espaa). La posesin, produccin y comercializacin s son acciones penalizadas, aunque la severidad de las sanciones vara significativamente de un pas a otro.

Cuatro de los cinco pases establecen diferencias explcitas en el tratamiento de delitos relacionados con diferentes sustancias, castigando con mayor rigor los delitos asociados a drogas que causan mayor dao. Incluso en los Pases Bajos existe una poltica de persecucin diferenciada, en la que se da una baja prioridad al seguimiento de delitos relacionados con pequeas cantidades de drogas, sobre todo drogas derivadas del cannabis.

Entidades pblicas involucradas

En general, los pases definen las acciones a seguir para disminuir el trfico y el consumo de estupefacientes por medio de una Estrategia Nacional sobre Drogas.
Un organismo central define esta estrategia y coordina la ejecucin de medidas, que estn a cargo de instituciones locales, especialmente creadas para este fin o previamente existentes dentro de la red gubernamental. De esta manera, se integra a autoridades de salud, educacin, orden y seguridad, etc.

Metas y objetivos
Los principales propsitos de las estrategias nacionales se pueden dividir en dos reas:

a) la disminucin del consumo y b) la reduccin de los daos asociados a ste. Cuatro de los cinco pases tienen objetivos en estas dos reas, aunque la importancia que le asignan a cada uno de ellos difiere.
La excepcin la constituye el gobierno federal de Estados Unidos, que no apoya las iniciativas de reduccin de daos, aunque en el nivel estatal s se cuenta con numerosos programas en este mbito.

Polticas de prevencin
Todos los pases analizados cuentan con polticas de prevencin del consumo de drogas, desarrolladas en diversos contextos.

En todos los pases la prevencin escolar ocupa un lugar importante, y la gama de programas disponibles es bastante homognea. Los programas de prevencin masiva tambin son ampliamente utilizados, al igual que los planes comunitarios.

Polticas de asistencia
Los programas desarrollados en este contexto pueden ser del tipo libres de drogas (aspiran a obtener la abstinencia total del consumo de drogas) o de reduccin de daos (buscan minimizar los efectos negativos inmediatos del consumo, por ejemplo, el contagio de enfermedades mediante jeringas contaminadas). En concordancia con los objetivos definidos en las estrategias nacionales, cuatro de los cinco pases ejecutan simultneamente ambos tipos de programas. Adems de las iniciativas orientadas a la poblacin general, todos los pases cuentan con programas especficos para asistir a los usuarios de droga en conflicto con la justicia, sea mediante Cortes de Droga, programas de tratamiento dentro de las crceles o mediante la imposicin de penas alternativas.

Polticas de Control
Consisten en la aplicacin de la normativa vigente para controlar la oferta y la demanda por drogas. Todos los pases enfatizan la utilizacin de esta herramienta para el control de la oferta. Existe conciencia de la necesidad de enfrentar el problema en todos sus niveles por lo que se da especial importancia a la coordinacin de las acciones, tanto en el nivel nacional como internacional.
Los servicios de aduanas desempean un papel importante en la incautacin de cargamentos ilegales, al igual que las unidades investigadoras dedicadas al desmantelamiento de las redes de narcotrfico.

Presupuesto y resultados
Los recursos que se asignan a las estrategias de drogas varan notablemente de un pas a otro, al igual que la distribucin de estos fondos entre las distintas iniciativas. Se observa una evolucin al alza en los presupuestos. Ningn pas cuenta con evidencia que respalde la efectividad de sus estrategias nacionales, pues no han logrado reducir sistemtica y sostenidamente el consumo de drogas ilegales. Sin embargo, en materia de reduccin de daos se ha logrado avanzar bastante. Por ejemplo, en regiones que han aplicado iniciativas de este tipo, se ha logrado disminuir las muertes vinculadas al consumo de drogas, reducir la proporcin de personas que se inyectan y con esto disminuir el contagio de SIDA y otras enfermedades infecciosas.