1) Un paciente de 60 aos, ingresa al hospital porque presenta desde hace aproximadamente 24h, edema de miembro inferior izquierdo, el dimetro

de la pierna izquierda es 4cm mayor que de la pierna derecha, la piel de esa zona, se encuentra eritematosa y caliente, los pulsos estn conservados. En el hemograma sanguneo no se encuentran hallazgos patolgicos. Los resultados de la bioqumica son glucosa 100 mg/dl, rea, creatinina 3.2 y Cul es el diagnstico y qu tratamiento empleara, explique el por qu de su respuesta

El posible diagnostico de este paciente una tromboflebitis ya que presenta el edema de un solo lado mica y es eritematoso y caliente lo que demuestra este diagnostico, en conjunto con la qumica sangunea podemos asumir una posible falla renal por los niveles anormales de creatinina. y Existe alguna contraindicacin en el caso para empezar con un u otro anticoagulante

La nica contraindicacin en este caso es la edad del paciente, ya que en los estudios del hemograma no se menciona ninguna anormalidad que podra afectar el tratamiento, tambin necesitamos revisar su historia clnica para saber que otro anticoagulante usaba el paciente. y Al ser un caso que se reitera, se considera que el paciente necesitar tratamiento a largo trmino, (6 meses) que medicacin utilizara y como controlara que est adecuadamente anticoagulado

Al ser un caso a repeticin se considera que el tratamiento sea de 6 meses a un ao con anticoagulantes orales pues el paciente podra tomarlos en casa, a mas de eso se recomienda analgsicos , cambiar de antibiticos o recetar antibitico en caso de no haberse medicado antes, antiinflamatorios no esteroides (AINES), trombolticos para disolver un cogulo existente

2) Mujer embarazada de 31 semanas de gestacin presenta, presenta cuadro de trombosis venosa profunda en miembro inferior. Qu tratamiento anticoagulante sera el aconsejado en esta paciente. a) Trombolticos IV b) Heparina sdica IV c) Heparina sdica IM d) Enoxaparina SC e) Ninguno Lo que la paciente en este caso necesita es una heparina de bajo peso molecular y una buena opcion puede ser la Enoxaparina Subcutanea .La heparina intramuscular no es opcion pues no es forma de administrar el tratamiento y el trombilitico iv no es util para esta paciente y Describa el mecanismo de accin de la heparina sdica

La heparina sdica es una Heparina No Fraccionada HNF la cual es una mezcla de glicosaminoglicanos extraida del cerdo o bovino, con un variable nmero de residuos que les dan cargas negativas. Existen formas comerciales con pesos entre 5 y 30 kd siendo la media 15kd. Su mecanismo de accin trabaja uniendo a la Antotrombina ATIII, produciendo un cambio conformacional que aumenta la capacidad inhibitoria de esta enzima sobre los factores de coagulacin trombina, Xa y IXa. Para que la inactivacin de trombina sea acelerada debe formarse un complejo terciario de ATIII+heparina+trombina. El factor Xa solo requiere del cambio conformacional. La limitacin biolgica de la reaccin est determinada por la incapacidad del complejo ATIII + heparina de inhibir al factor Xa y a la trombina que ya estn unidas al coagulo.

La vida media de la heparina depende del tamao de las molculas y de la dosis administrada. Su depuracin ocurre por depolimerizacion intracelular, siendo las molculas ms grandes las que ms rpido se depuran. El sistema es saturable, de modo que una dosis de 100 UI/kg en bolo e.v. es depurada en 1 hora, mientras una de 25 UI/ kg slo en media hora. Sus cargas negativas la unen de forma inespecfica a diversas protenas plasmticas (vitronectina, fibronectina, lipoprotenas, fibringeno, factor plaquetario 4 [PAF4], factor von Willebrand), lo que reduce el nmero de molculas de heparina disponibles para combinarse con ATIII. La concentracin de estas protenas ligadoras inespecficas es variable de una persona a otra. Este hecho explica la variabilidad del efecto anticoagulante obtenido a dosis iguales en personas diferentes. y Describa el mecanismo de accin de la heparina de bajo peso molecular

La depolimerizacion qumica o enzimtica de la heparina no fraccionada produce molculas mas pequeas con peso s moleculares entre 1 y 10kd, denominada para la heparina de bajo peso molecular. Dependiendo de la tcnica de depolimerizacion utilizada, se obtiene distintos tipos de Heparina de Bajo Peso Molecular HBPM, cuyas propiedades farmacocinticas son tambin distintintas. El mecanismo de accin de la heparina de bajo peso molecular, tal como la heparina no fraccionada aceleran la inhibicin del factro XA y la trombina por ATII, con la que forman un complejo. Sin emnargo,

se diferencian en que las HBPM inhiben mas al factor XA que a la trombina. El complejo de HBPM +ATII, al igual que el complejo HNF+ATIII, tampoco puede inhibir al factor Xa que ya esta unido al coagulo.

y y

Cul es la diferencia, en cuanto a mecanismo de accin entre los dos tipos de heparina, Heparina Sdica (HNF) Acelera la reaccin de la antitrombina III (AT III) con los factores IIa (trombina) y otros (particularmente el Xa), inactivndolos. Heparina de Bajo Peso Facilitan la inhibicin por AT III del factor Xa, pero no del IIa.

Mecanismo de Accin

Describa las diferencias farmacocinticas entre los dos tipos de heparina? Farmacocintica La vida media de la heparina depende del tamao de las molculas y de la dosis administrada. Su depuracin ocurre por depolimerizacin intracelular, siendo las molculas ms grandes las que ms rpido se depuran. El sistema es saturable, de modo que una dosis de 100 UI/kg en bolo e.v. es depurada en 1 hora, mientras una de 25 UI/ kg slo en media hora. Sus cargas negativas la unen de forma inespecfica a diversas protenas plasmticas (vitronectina, fibronectina, lipoprotenas, fibringeno, factor plaquetario 4 [PAF4],

Heparina Sdica

Heparina de Bajo Peso Molecular

factor von Willebrand), lo que reduce el nmero de molculas de heparina disponibles para combinarse con ATIII. La concentracin de estas protenas ligadoras inespecficas es variable de una persona a otra. Este hecho explica la variabilidad del efecto anticoagulante obtenido a dosis iguales en personas diferentes. Al ser ms pequea que la heparina no fraccionada, las HBPM se unen menos a clulas depurndose ms lento, se absorben mejor va subcutnea y su unin a protenas plasmticas diferentes a ATII es menor. Con lo anterior mencionado se permite:  Una mejor relacin dosis: respuesta. Es decir un efecto anticoagulante equivalente a igual dosis, en personas diferentes.  La administracin 1 o 2 veces al da sin necesidad de control de laboratorio  Un tratamiento ambulatorio seguro de pacientes con Trombosis venosa profunda no complicada.  Produce menos sndromes de trombocitopenia/trombosis y necrosis cutnea por heparina  Produce menos osteoporosis  Produce menos sangrados En pacientes anticoagulados con heparina de bajo peso molecular se induce cambios muy discretos en el TTPa, por lo que este test no sirve para el control. Por su buena y predecible relacin dosis respuesta no requieren de monitorizacin, salvo en nefrpatas, en los que se puede determinar su actividad anti-Xa.

Describa los efectos secundarios que producen las heparinas, exceptuando los hemorrgicos, y especifique cules son ms caractersticos de la heparina sdica o de las heparinas de bajo peso molecular

Efectos secundarios de la Heparina de Bajo Peso Molecular 1. Ditesis hemorrgica 2. Deficiencia de factores de la coagulacin 3. Trombocitopenia grave

4. Infarto cerebral hemorrgico 5. Ciruga de cerebro, mdula y oftlmica 6. Hipertensin grave no controlada 7. Insuficiencia heptica grave 8. Retinopata diabtica Efectos Secundarios de la Heparina Sdica 1. Asociadas a sobredosis: Sangrado. Si el sangrado es leve basta con suspender la infusin por 1 hora, y reiniciar con una dosis ms baja. 2. Asociadas a uso prolongado: Osteoporosis. La heparina induce reabsorcin sea acelerada. En general se observa luego de 3 meses de uso. 3. Asociadas a formacin de complejos inmunes: Sndrome de trombocitopenia / trombosis y necrosis cutnea 4. Asociada a impurezas en la mezcla: Urticaria. y Cmo se controla que un paciente est adecuadamente anticoagulado con heparina sdica.

Para asegurar un adecuado tratamiento con heparina sdica se debe controlar la coagulacin sangunea con valoracin del tiempo parcial de tromboplastina TTP. Este control debe realizarse en las primeras cinco horas de la ltima dosis de heparina o en las primeras 24 horas de la ltima dosis subcutnea. Se debe evitar la administracin intramuscular porque puede producir un hematoma en el sitio de inyeccin. y Si un paciente presenta una sobrecoagulacin por heparina, qu medidas adoptara

En mi opinin primeo procedera a revisar el medicamento para descartar fecha de expiracin, segundo verificar si el paciente se encuentra tomando la heparina en los horarios recomendados y a las dosis descritas, finalmente cambiaria de medicamento e iniciara la terapia completa nuevamente. y Contraindicaciones de la utilizacin de heparinas

La heparina se contraindica en pacientes con hemorragia o con riesgo de hemorragia. En trombocitopenia, lceras ppticas, desrdenes cerebrovasculares, endocarditis bacteriana, hipotensin severa y vrices esofgicas. 3) Realice un cuadro sinptico donde explique el mecanismo de accin, el rgimen farmacolgico y alimenticio, el control de anticoagulacin con warfarina y qu hacer ante una sobredosis que produce hemorragia aguda

La Warfarina pertenece a un grupo de medicamentos anticoagulantes que deben su denominacin genrica a la excelente biodisponibilidad que tienen cuando se administran por va oral (ACO). La Warfarina es derivada del dicumarol. Mecanismo de accin Inhiben el ciclo de interconvercin de la vitamina K desde su forma oxidada a la reducida. La vitamina K (vit K) reducida es el cofactor esencial para la sntesis heptica de las denominadas protenas vitamina-K dependientes. Estas incluyen a factores de coagulacin (protrombina, VII, IX, X) y tambin a protenas anticoagulantes (protena C, protena S y ATIII). Los ACOs inducen sntesis defectuosa de todas las protenas vit K dependientes. Sin embargo, se ha demostrado que su efecto anticoagulante se debe principalmente a la disminucin de los niveles plasmticos de protrombina funcional.

Farmacocintica Su buena solubilidad en lpidos le permite ser absorbida rpida y completamente desde el tubo digestivo, y explica por qu son capaces de traspasar la barrera placentaria. La warfarina tiene una vida media de 36 horas. Numerosos frmacos interaccionan con los ACOs, alterando su absorcin (colestiramina), o su metabolismo heptico (retardan el metabolismo: amiodarona, fenilbutazona, metronidazol, cotrimoxazol, cimetidina, omeprazol; aceleran el metabolismo: fenobarbital, carbamazepina, rifampicina, griseofulvina). Otros frmacos interactan con farmacodinamia de los ACO, potenciando su efecto anticoagulante: AINEs (antiplaquetarios); antibiticos amplio espectro (reducen la produccin de vit K por las bacterias intestinales); tiroxina (aumenta el catabolismo de los factores de coagulacin).

Las enfermedades tambin pueden modificar la respuesta a los ACO: en la pancreatitis crnica y el sndrome de mal absorcin se reduce la absorcin de vit K desde los alimentos; la fiebre y el hipertiroidismo aumentan el catabolismo de los factores de coagulacin; en el dao heptico crnico la sntesis de factores de coagulacin est disminuida. Control de la Terapia Farmacolgica Al igual que con la HNF se puede determinar los niveles plasmticos de frmaco, pero el protocolo envarias partes del mundo es usar el marcador TP en sangre. Cada laboratorio debe realizar una correccin de estos factores al momento de informar el TP de un paciente en tratamiento con ACO. El resultado de esta correccin se expresa como un valor de INR (International Normalized Ratio), que corresponde al TP corregido. El nivel de INR teraputico para la mayora de las enfermedades que requieren tratamiento anticoagulante, es entre 2,0 y 3,0. Efectos Adversos Reaccin adversa como el sangrado profuso se relaciona tanto con el efecto anticoagulante alcanzado, como con factores predisponentes del paciente. As, se ha logrado determinar que con un INR superior a 5, la posibilidad de sangrado aumenta de forma drstica. Por otro lado, una hemorragia con un INR inferior a 3, se debe generalmente a una lesin estructural sangrante no diagnosticada (lcera pptica, cncer gstrico o del colon, cncer vesical, bronquiectasias, cncer bronquial, etc.). 4) Si un paciente hospitalizado o externo est siendo anticoagulado con heparina y se desea pasar a un anticoagulante oral: cmo introducira est ltimo, qu parmetro se debe considerar y durante la anticoagulacin oral con que marcador debe ser controlado y en qu rangos debe estar? Se debe introducir la Warfarina una vez decidido el cambio de tratamiento pues de 3 a 5 das recin alcanza sus niveles terapeticos en sangre, se mantiene la Warfarina y la heparina y despus se retira la heparina y se revisa los valores INR los cuales deben ser entre 2 y 3. 5) Quimioterapia adyuvante es: Quimioterapia administrada para destruir las clulas (microscpicas) que pueden haber quedado en el cuerpo una vez extirpado por va quirrgica el tumor conocido. La quimioterapia adyuvante sirve para prevenir una posible reaparicin del cncer. 6) Quimoterapia neoadyuvante es: Quimioterapia administrada antes del procedimiento quirrgico. La quimioterapia neoadyuvante puede administrase para intentar reducir el tamao del cncer, de manera que el procedimiento quirrgico no tenga que ser tan extenso. 7) Qu es un santuario farmacolgico? En la leucemia cul sera un santuario y qu habra que hacer?

El santuario farmacolgico es el nicho donde se encuentran las clulas malignas en un cncer o la metstasis en un cncer avanzado, en la leucemia el nicho farmacolgico seria en la medula osea de los huesos planos ya sea en el esternn, o costillas o huesos del crneo. Lo que se tendra que hacer es atacar de forma directa este nicho. 8) Qu es la P-gp y qu problemas produce? El P-gp es P-glicoproteina y en humanos tiene el cdigo de CD243, esta protena se expresa en diferentes tipos de cncer. El problema que produce es la poca actividad de transporte de ciertos frmacos necesarios para el tratamiento de canceres.

9) Realice una tabla de la clasificacin de anticancergenos y explique el mecanismo de accin de cada uno de las clases
y

Agentes alquilantes (cisplatino, carboplatino): estos actan directamente sobre el ADN para evitar que las clulas enfermas sigan reproducindose. Son eficaces en el tratamiento de leucemias crnicas, linfomas no Hodgkin, as como para quienes padecen la enfermedad de Hodgkin, mieloma mltiple y ciertos tumores de pulmn, mama y ovario. Nitrosureas (carmustina o lomustina, por ejemplo): este segundo grupo de frmacos acta de forma similar a los agentes alquilantes, entorpeciendo la actividad de las enzimas encargadas de reparar el ADN. Se emplean generalmente en el tratamiento de tumores cerebrales o de melanomas malignos. Antibiticos antitumorales (doxorubicina, mitoxantrona etc): no funcionan igual que los antibiticos empleados en el caso de infecciones, sino que por su mecanismo de accin alteran la membrana que rodea a las clulas y bloquean el proceso por el que las clulas se multiplican. Inhibidores mitticos: desde el paclitaxel hasta el docetaxel, estas sustancias derivan de productos naturales y son capaces de frenar el proceso de reproduccin celular as como la accin de las enzimas responsables de la reproduccin celular. Antimetabolitos: se trata de agentes que se combinan con el ADN celular para modificar la estuctura de las clulas, de manera que estas mueren al no poder seguir reproducindose normalmente. Este tipo de frmacos, entre los que se incluyen, por ejemplo, 5-fluoracilo o el metroxato, se administra a enfermos que padecen tumores de mama, ovario o bien en el tracto gastrointestinal y tambin a pacientes que padecen leucemia crnica. Inmunoterapia: en este grupo se incluyen todos aquellos medicamentos capaces de estimular el sistema inmune del propio paciente para que ste sea capaz de reconocer y combatir las clulas enfermas. Algunos expertos los consideran una forma diferente de tratamiento al margen de la quimioterapia. La primera evidencia de 'inmunoterapia' data de principios del siglo XXI, cuando William Cloey, un cirujano neoyorquino apreci una

regresin espontnea del sarcoma entre aquellos de sus pacientes que haban padecido previamente una infeccin bacteriana.

10) Escoja la relacin correcta y seale a que familia de antineoplsicos pertenece Mercatopurina ( d) (a) Inhibidor del proteasoma Bortezomib ( a) (b) Antibitico Bleomicina (b ) (c) Inhibidor del microtbulo Imatinib (e ) (d) Antimetabolito Derivados de la vinca ( c ) (e) Inhibidor de transduccin de seales

11) Mecanismo de accin del rituximab, indicaciones El mecanismo de accin exacto de este medicamento es insierto , pero de lo que se sabe su mecanismo de accin que la porcin Fc del rituximab interactua con el anticuerpo celular dependiente de citotoxina, con esto regula el ciclo celular, incrementa los MHC 2 y el apego por LFA-1 y 3 dando como resultad el bajo control de los receptores de las clulas B asi induce apoptosis en las clulas CD20+ Este efecto combinado elimina las clulas B incluyendo las clulas cancergenas del cuerpo Rituximab es usado frecuentemente para tratar neoplasias hematolgicas como la leucemia o los linfomas. 12) Mecanismo de accin del imatinib, indicaciones, qu se hace al haber resistencia El imatinib inhibe el nmero de enzimas quinsicas de la tirosina, ocupa de los lugares activos llevando a un descenso en la actividad. Se indica como tratamiento en la leucemia mieloide crnica , mastocitis sistmica y sndrome hipereosinofilo. En caso de haber resistencia se ha tratado a pacientes con sunitinib o placebo. 13) Las fases del trataiento de una leucemia LLA son El tratamiento de LLA normalmente se divide en tres fases: 1) induccin para la remisin, 2) consolidacin o intensificacin, y 3) tratamiento de mantenimiento o continuacin. La terapia dirigida al sistema nervioso central (SNC) se administra por todos los grupos etarios durante la quimioterapia. 14) Objetivo de la fase de induccin?

El objetivo de la fase de induccin es erradicar mas del 99% de la masa leucmica inical, restaura la hematopoyesis normal y alcanzar un estado funcional normal 15) Tratamiento de la leucemia promieloctica? El tratamiento de la mayora de los casos de leucemia promielocitica aguda (ALP) por lo general conlleva un medicamento de la clase de antraciclina (daunorrubicina o idarubicina) ms un medicamento que no es quimioterapia, cido transretinoico total (ATRA), el cual es familia de la vitamina A. Este tratamiento induce la remisin en aproximadamente del 80% al 90% de los pacientes. Los pacientes que no pueden tolerar un medicamento de la clase de antraciclina pueden recibir ATRA ms otro medicamento llamado trixido de arsnico (Trisenox). El efecto secundario ms posible de este medicamento es un cambio en el ritmo cardiaco. Al igual que con otros subtipos de AML, los pacientes con APL reciben tratamiento despus de la remisin La terapia de consolidacin por lo general consta de dos o ms cursos de quimioterapia (con una antraciclina), usualmente con ATRA. Aquellos pacientes que no pueden recibir antraciclina usualmente reciben ATRA ms trixido de arsnico por varios ciclos. A menudo, la consolidacin es seguida por terapia de mantenimiento con ATRA al menos por un ao. Algunos mdicos tambin pueden agregar bajas dosis de quimioterapia, usualmente con los medicamentos 6-mercaptopurina (6-MP) y metotrexato. Los posibles efectos secundarios de la parte de la quimioterapia de este tratamiento son generalmente los mismos que para aquellos de la quimioterapia de induccin convencional de la AML. Tanto ATRA como el arsnico pueden causar un problema llamado sndrome de diferenciacin (en el pasado se le llamaba sndrome del cido retinoico). Los sntomas incluyen problemas respiratorios debidos a la acumulacin de lquidos en los pulmones, presin arterial baja, dao a los riones, y acumulacin grave de lquidos en otras partes del cuerpo. Con frecuencia se pueden tratar suspendiendo el medicamento por un tiempo y administrando un esteroide como la dexametasona. Aproximadamente del 70% al 90% de los pacientes con APL son curados con tratamiento.