ADMINISTRACIN GENERAL DEL ESTADO

EXTRANJEROS
Solicitud de Certificado de registro como residente comunitario o Tarjeta de residencia de familiar de ciudadano de la Unin (Real Decreto 240/2007)

Espacios para sellos de registro

1)

DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTE

N.I.E.

N PASAPORTE N Doc. Nac. Identidad

1er Apellido Nombre Lugar de nacimiento Pas de nacimiento Nombre del padre Domicilio en Espaa C./Pl. Tel. Localidad

2 Apellido Fecha de nacimiento (1) (1) M Estado civil (2) S

Sexo (2)

Sp

Pas de nacionalidad Nombre de la madre N C.P. Provincia Piso

Perodo previsto de residencia en Espaa Fecha acreditada de inicio de la residencia en Espaa

2)

DATOS DEL FAMILIAR QUE DA DERECHO A LA APLICACIN DEL RGIMEN COMUNITARIO (slo para familiares)

N.I.E.

N PASAPORTE N Doc. Nac. Identidad

Pas de nacionalidad Fecha de nacimiento (1)

Apellidos y nombre

Domicilio

Localidad

Provincia

3)

DATOS DE LA SOLICITUD (2)

Certificado Registro residente comunitario Tarjeta de residencia de familiar de ciudadano de la Unin SUPUESTOS DE ACCESO Cnyuge
Pareja registrada Descendiente menor de 21 aos o incapaz Descendientes de 21 aos o mayor a cargo Ascendientes a cargo

Modificacin Certificado Registro residente comunitario

Baja Certificado Registro residente comunitario

Renovacin Tarjeta de residencia de familiar de ciudadano de la Unin

Certificado Registro residente comunitario permanente

SUPUESTOS DE ACCESO Haber residido legalmente en Espaa durante cinco aos Trabajador que alcance la edad de jubilacin con derecho a pensin Trabajador que acceda a la jubilacin anticipada Trabajador que cese como consecuencia de incapacidad permanente Trabajador que despus de tres aos consecutivos de actividad y residencia en Espaa, desempee su actividad en otro Estado

miembro, manteniendo la residencia. Tarjeta de residencia permanente de familiar no comunitario de ciudadano espaol o de la Unin
SUPUESTOS DE ACCESO Haber accedido el familiar ciudadano de la Unin a la residencia permanente Haber fallecido el familiar ciudadano de la Unin durante su vida activa, habiendo residido al menos dos aos en Espaa Haber fallecido el familiar ciudadano de la Unin durante su vida activa, por accidente de trabajo o enfermedad profesional Haber fallecido el familiar ciudadano de la Unin durante su vida activa, habiendo sido el cnyuge superstite ciudadano espaol y perdido dicha nacionalidad como consecuencia de su matrimonio con el ciudadano comunitario fallecido.

4)
C./Pl.

DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIONES

N C.P Provincia P

Localidad

.............................................................................. , .........de ..................................................... de .............

Firma del solicitante

SI

NO

Consiento la comprobacin de mis datos de identidad y domicilio a travs del Sistema de Verificacin de Datos de Identidad y Residencia. (En caso de no consentir, deber aportar fotocopia compulsada de la documentacin requerible)

(1) Rellenar utilizando 2 dgitos para el da, 2 para el mes y 4 para el ao y en ste mismo orden (2) Mrquese con X el cuadro que proceda. Segn el art. 5.1 L. O. 15/1999, se informa que los datos que suministren los interesados necesarios para resolver su peticin se incorporarn a un fichero cuyos destinatarios sern los rganos de la Admn Gral del Estado con competencias en extranjera, siendo responsables del mismo la D. Gral de Inmigracin, la Direccin General de la Polica y de la Guardia Civil y las Delegaciones o Subdelegaciones del Gobierno. El interesado podr ejercitar su derecho de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin ante los organismos mencionados. RELLENAR EN MAYSCULAS A MQUINA, ORDENADOR O CON BOLGRAFO NEGRO Y LETRA DE IMPRENTA. PRESENTAR ORIGINAL Y COPIA. IMPRESO GRATUITO. PROHIBIDA SU VENTA EX 16