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Krankheitstypische Gegen�bertragungsreaktionen

Article  in  Psychotherapeut · May 2004

DOI: 10.1007/s00278-004-0357-2

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2 authors:

Aglaja Stirn Norbert J. Hartkamp

Goethe-Universität Frankfurt am Main Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf
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Psychotherapeut 2004 · 49:203–212
DOI 10.1007/s00278-004-0357-2
Online publiziert: 3.Februar 2004
© Springer-Verlag 2004
W ahrnehmung und Nutzung des Ge-
genübertragungserlebens durch den The-
rapeuten sind nicht nur in der Differenzi-
aldiagnostik hilfreich,der reflektierte Um-
gang damit ist auch ein wichtiges Mittel
zur Gestaltung und Führung des thera-
peutischen Prozesses. Obwohl es durch-
aus verschiedene Auffassungen zum Be-
griff der Gegenübertragung gibt (Stirn
2002), so herrscht doch Einigkeit darü-
ber,dass die Gegenübertragung ein affek-
tives und kognitives Geschehen umfasst,
das im Therapeuten,in Reaktion auf sein
Erleben des Patienten,wachgerufen wird.
Da sich die seelische Störung des Patien-
ten in je unterschiedlichen affektiven und
interaktionellen Mustern sowie in unter-
schiedlichen unbewussten Phantasien
ausprägt, sind auch die Übertragungen
nicht nur individuell, sondern je nach
Krankheitsbild unterschieden.Daher wird
ebenso das Gegenübertragungserleben
von Krankheitsbild zu Krankheitsbild va-
riieren. Die Entsprechung von Übertra-
gungsangebot und Gegenübertragung ist
aus dem psychotherapeutischen Gesche-
hen allgemein bekannt: So antwortet der
Therapeut im Falle eines personalen
Übertragungsangebots in einer Szene
ebenfalls mit szenischen Bildern als Ge-
genübertragungsphantasie. Er erlebt ob-
jektgerichtete Emotionen und Handlungs-
impulse, die ihm selbst und seiner Bezie-
hung zum Patienten eine relativ klare Kon-
tur geben. Handelt es sich seitens des Pa-
tienten (z. B. bei frühen Störungen) je-
Originalien
Aglaja Stirn1 · Norbert Hartkamp2
1 Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie,Johann-Wolfgang-Goethe-Universität,Frankfurt am Main
2 Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie,Heinrich-Heine-Universität,Düsseldorf
Krankheitstypische
Gegenübertragungs-
reaktionen
doch nicht um personale Übertragungs-
angebote, sondern um die Übertragung
apersonaler Partialobjektbeziehungen,
fühlen sich Therapeuten oft auf diffuse
Weise aktiviert,gefordert,beunruhigt,be-
sorgt,bedroht,verwirrt,gelähmt oder zu-
nichte gemacht (Rudolf 2000). In allen
maßgeblichen Lehrbüchern zur psycho-
therapeutischen Medizin, Psychoanalyse
und Psychosomatik sowie in vielen psy-
chodynamisch orientierten Schriften wird
immer wieder die Ansicht vertreten, be-
stimmte Krankheitsbilder seien mit ge-
wissen,typischen Gegenübertragungsre-
aktionen verbunden.Hiermit wird inten-
diert, den Therapeuten auf das Auftreten
gewisser Gefühle aufmerksam zu machen,
die dieser nach sorgfältiger Analyse und
Supervision – vor allem auch der eigenen
Persönlichkeitsanteile am Gegenübertra-
gungsgeschehen – als wichtiges diagnos-
tisches Kriterium verwenden kann und
die somit hilfreich für seinen Therapie-
plan und die Entscheidung für die Art sei-
ner Interventionen sind. Auch wenn, wie
Thomä und Kächele (1985) in ihrem Über-
blick zur psychoanalytischen Prozessfor-
schung feststellen,eingehende und vor al-
lem empirische Erforschung der unter-
schiedlichen Gegenübertragungsgefühle
noch ausstehen, wird das Phänomen in
der Literatur immer wieder beschrieben:
F. E. Fiedler hatte bereits 1951 die aus un-
zureichend analysierter Gegenübertra-
gung entstehende Fehlwahrnehmung von
Patienten und therapeutischen Prozessen
durch Therapeuten thematisiert. Zirka
10 Jahre später stellten Arbeiten (Russel
u. Snyder 1963; Tourney et al. 1966) einen
Zusammenhang zwischen der vom Pati-
enten gezeigten manifesten Feindseligkeit
und der vom Therapeuten erlebten Ängst-
lichkeit fest.Eine der wenigen experimen-
tellen Forschungen zum Thema (Körner
1988) belegte einen Einfluss der Persön-
lichkeitsstruktur (von Vortragenden) auf
das Gegenübertragungserleben (von Zu-
hörenden).Dies wird von einer rezenteren
Arbeit (Mclntyre u.Schwartz 1998) bestä-
tigt: Depressive bzw.Borderlinepatienten
lösten bei Therapeuten Unterschiede in
den Affekten, den Handlungstendenzen,
der manifesten Angst und den kognitiven
Attributionen aus. Lieberz und Porsch
(1997) stellten für schizoide Patienten eine
90%ige Diagnosesicherheit dank der aus-
gelösten Gegenübertragung fest (vgl.
Hartkamp u. Heigl-Evers 1995). In einer
weiteren breit angelegten empirischen
Studie fand Faller (1999) heraus, dass de-
pressive Patienten eher günstige,uninten-
sive und persönlichkeitsgestörte Patien-
ten hingegen eher ungünstige und inten-
sive Gegenübertragungsgefühle auslös-
ten.Auch spielten die Gegenübertragungs-
gefühle eine deutliche Rolle bei der Indi-
kationsstellung für Psychotherapie.
Schließlich haben Hartkamp et al. (2002)
einen Zusammenhang zwischen interper-
sonellen Problemen von Patienten und
dem subjektiven affektiven Erleben des
Patienten durch den Therapeuten belegt,
Psychotherapeut 3 · 2004 | 203

der sich bereits in den ersten Wochen ei-
ner Behandlung herausbildet und im Fort-
gang der Therapie noch an Deutlichkeit
gewinnt.Im psychoanalytischen Verständ-
nis werden die unbewussten Anteile der
Gegenübertragung betont.Demgegenüber
geht die interpersonelle Theorie davon
aus, dass generalisierbare Muster von
emotionalem Einfluss und interpersonel-
len Reaktionen,die in vergleichbarer Wei-
se von Therapeuten wie auch von den be-
deutenden Bezugspersonen eines Patien-
ten erlebt werden, als „objektive“ Gegen-
übertragung (Kiesler 2001) beschrieben
werden können. Dieses Konzept konnte
allerdings in einer Studie aus jüngster Zeit
(Hafkenscheid 2003) nur eine partielle Be-
stätigung erfahren. Insgesamt erscheint
die empirische Forschung zu Gegenüber-
tragungsphänomenen weiterhin noch als
lückenhaft. Dies hängt nicht so sehr mit
der prinzipiellen Unzugänglichkeit des
Forschungsgegenstandes oder mit dem
Fehlen adäquater Methodik zusammen,
sondern möglicherweise eher damit,dass
Psychotherapeuten sich hier, wie auch in
anderen Bereichen,nicht gerne selbst zum
Gegenstand der forschenden Beobach-
tung machen. Im Folgenden wird ein
Überblick über einige ausgewählte,in der
Praxis häufige Krankheitsbilder mit ih-
ren in der Literatur immer wieder be-
schriebenen Gegenübertragungen gege-
ben. Hiermit soll dem Therapeuten eine
diagnostische Hilfe für die tägliche Arbeit
an die Hand gegeben werden. Natürlich
kann das bei den einzelnen Krankheits-
bildern vorgestellte Gegenübertragungs-
erleben nur als Leitidee gelten, die ver-
sucht das für die jeweiligen Störungen
Prototypische (Rosch 1978) zu erfassen,
das aber immer nur in jeweils konkreten
Formen existiert, die sich mehr oder we-
niger vom Prototypischen unterscheiden.
Die von uns vorgenommene Auswahl er-
hebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit,
sondern bedingt sich aus den folgenden
Umständen:Vorgestellt werden die unse-
res persönlichen Wissens und unserer per-
sönlichen Recherche nach am häufigsten
beschriebenen Krankheitsbilder, einge-
grenzt nach Kriterien klinischer Relevanz.
Zudem haben wir uns um Aktualität be-
müht,indem wir Gegenübertragungsreak-
tionen von sich gegenwärtig in der Dis-
kussion befindlichen Krankheitsbildern,
204 | Psychotherapeut 3 · 2004
Originalien
wie dem selbstverletzenden Verhalten und
der posttraumatischen Belastungsstö-
rung, vorstellen. Die Beschreibung von
klinisch relevantem typischem Erleben
kann natürlich nicht die Analyse der indi-
viduellen komplexen Zusammenhänge
von Therapie,Setting,Patient und Thera-
peut ersetzen.
Gegenübertragungsreaktionen
bei neurotischen Störungen
Angststörungen
Angst ist ein verbreitetes Symptom bei
unterschiedlichen psychischen Störun-
gen.Wo „Angst“ als Symptom im Vorder-
grund steht,hat diese ihre psychologische
Signalfunktion verloren. Dies ist meist
dann der Fall,wenn die Angstsymptoma-
tik vor dem Hintergrund gestörter Ich-
funktionen oder ausgeprägt pathologi-
scher Objektbeziehung zu Stande kommt.
Im Patienten entsteht dann mit seinen hil-
fesuchenden,anklammernden Anteilen –
sehr ausgeprägt bei der Angstneurose,wie
sie z. B. Herzangstneurotiker entwickeln
(König 1993), – der Wunsch, den Thera-
peuten in der Funktion eines mächtigen
und idealisierten Objekts fest zu halten.
Gleichzeitig besteht jedoch beim Patien-
ten die starke misstrauische Befürchtung,
der Therapeut werde diesem Ideal nicht
entsprechen. In der Gegenübertragung
können diese Einstellung und die Angst-
symptomatik zu Impulsen führen,den Pa-
tienten schonen oder schützen zu wollen;
typischerweise wird dies aber im Verlauf
von Aggressionen abgelöst, wenn der Pa-
tient zu hohe Ansprüche an den Thera-
peuten als umfassend verfügbares Objekt
stellt.Manche Angstpatienten neigen auch
dazu, ihre Angst nicht mit Vermeidungs-
verhalten zu beantworten, sondern mit
manchmal unüberlegt und impulsiv er-
scheinender,forcierter Aktivität zu über-
tönen. Eine Form solcher Aktivität kann
beispielsweise ein kontraphobischer Rede-
schwall sein. Hier kann es der Therapeut
zunächst durchaus als angenehm empfin-
den,zuzuhören.In dem Maße,in dem ihm
jedoch deutlich wird, dass die forcierte
Aktivität des Patienten diesem dazu dient,
ein Sich-Einlassen auf die Therapie, das
Bearbeiten von wichtigen Themen zu ver-
hindern, dass es darum geht, den Thera-
peuten auf Distanz zu halten und ihn zu
kontrollieren, können sich beim Thera-
peuten Gefühle der Verärgerung oder
auch der Hilflosigkeit bemerkbar machen.
Depression
Depressive Patienten erzeugen im thera-
peutischen Gegenüber oftmals Impulse
zu helfen, zu versorgen oder zu beschüt-
zen,besonders,wenn es sich um Patienten
handelt,die in gesunden Zeiten meist zu-
verlässig und hilfsbereit, leistungswillig
und sozial engagiert erscheinen.Der The-
rapeut fühlt sich zu hohem Engagement
und großer Aktivität veranlasst.Wenn es
sich um eine neurotisch-konflikthaft be-
dingte Depressivität handelt,werden – we-
gen der Einwirkung unbewusster Strafim-
pulse – solche Bemühungen in der Regel
wenig bewirken. In diesen Fällen können
im Therapeuten Schuldgefühle und In-
suffizienzgefühle entstehen,mit Übernah-
me der Selbstvorwürfe des Patienten.Die
selbstquälerische Seite des depressiven
Patienten, seine Selbstentwertung und
-verachtung sowie masochistisch anmu-
tende Tendenz zur Selbstbestrafung und
-beschädigung stellen zum einen große
Anforderungen an die Tragfähigkeit des
Therapeuten (Rudolf 2000, S. 180), zum
anderen ist es vielfach auch nötig, dem
hierin verborgenen aggressiven Anteil
durch konsequente demonstrierende und
klärende Interventionen zu begegnen.
Mitunter können auch die übergroße Be-
ziehungssensibilität und Sanftheit von De-
pressiven heftige Gegenübertragungsre-
aktionen auslösen. Der Therapeut kann
den Impuls haben, den Patienten fester
anzufassen,„abzuhärten“,konfrontations-
freudiger zu machen. Da diese Impulse
natürlich nicht agiert werden,kann es im
Therapeuten dann zu Schuldgefühlen we-
gen seiner „ungebührlichen“ Aktivitäts-
und Aggressivitätsmotivation kommen
(Ahrens 1997, S. 278). Besonders heftig
kann die Gegenübertragung bei präsui-
zidalen oder suizidalen Patienten sein.
Hier kann sich der Therapeut in seinen
eigenen Ängsten und Selbstwertproble-
men bis hin zur Manifestation eigener To-
desgedanken herausgefordert fühlen.Ta-
bachnick (1961) spricht hier von einer Ge-
genübertragungskrise: Der Therapeut
kann aus eigenen,zunächst unbewussten
 Zusammenfassung · Abstract

Gegenübertragungsgefühlen heraus zum Psychotherapeut 2004 · 49:203–212

„Spiegelbild“ des Suizidalen werden.Eine DOI 10.1007/s00278-004-0357-2
© Springer-Verlag 2004
besondere Gefahr sehen wir in der Ver-
leugnung der Suizidalität des Patienten. Aglaja Stirn · Norbert Hartkamp
Dazu kann es insbesondere dann kom-
men,wenn ihre Wahrnehmung dem The- Krankheitstypische Gegenübertragungsreaktionen
rapeuten infolge der in ihm wach gerufe-
nen Affekte und Gedanken unerträglich Zusammenfassung
wird.Kind (1986,1987) unterstreicht,dass Typische Gegenübertragungen der wichtigsten, plädiert der Beitrag für die Wichtigkeit der um-
die Gegenübertragung bei suizidalen Pa- psychotherapeutisch bedeutsamen Krankheits- fassenden Analyse der Gegenübertragung.Hier-
tienten von projektiv-identifikatorischen gruppen (Neurosen,psychosomatische Erkran- durch wird dem Therapeuten der Umgang mit
Vorgängen bestimmt wird, die sich darin kungen,somatopsychische Störungen,Persön- den vielfältigen Gegenübertragungsgefühlen er-
ausprägen können, dass der Therapeut lichkeitsstörungen,Sucht und Traumata) werden leichtert,und diese werden zu einem wichtigen
das Gefühl hat, überflüssig zu sein oder beschrieben.Die hier vorgenommene Auswahl differenzialdiagnostischen Werkzeug für die täg-
für den Patienten nichts mehr tun zu kön- stützt sich zum einen auf die lange Tradition kli- liche Praxis.
nen. nischer Beschreibungen und zum anderen auf
die zunehmende empirische Sicherung des Phä- Schlüsselwörter
Zwangsstörungen nomens.Auch wenn es aufgrund der unter- Gegenübertragung · Psychotherapeutische
schiedlichen Krankheitsebenen zu Mischungen Medizin · Psychosomatik
Zwangsneurotisch strukturierte Patien- im Gegenübertragungserleben kommen kann,
ten stehen oft zu Unrecht in dem Ruf, sie
seien langweilig und uninteressant.Gele-
gentlich geht von ihnen sogar eine be- Countertransference reactions as specific for the different psychic illnesses
stimmte Art eines verführerischen „Char-
mes“ aus, durch den der Therapeut sich Abstract
„einwickeln“, d. h. dem Patienten gegen- Characteristic countertransferences of the most it is suggested that a precise analysis facilitates a
über in eine untergeordnete Position ge- important groups of psychotherapeutically rele- therapist’s dealing with the various countertrans-
raten lässt. Dieser „Charme“ besteht bei- vant diseases (neurotic,psychosomatic,somato- ference feelings and makes countertransference
spielsweise in der zunächst augenschein- psychic disorders,personality disorders and trau- an important differential diagnostic tool for the
lich bestehenden Bereitwilligkeit oder mas) are presented.The choice made is derived daily practice.
dem „Fleiß“ des Patienten. Andererseits from the long tradition of clinical description and
kann sich ein Therapeut durch das Intel- the increasing amount of empirical evidence Keywords
lektualisieren und das Zurückhalten von about the phenomenon.Even if due to the diffe- Countertransference · Psychotherapeutic
Gefühlen seitens des Patienten argumen- rent levels on which a disease may function a mix- medicine · Psychosomatics
tativen Machtkämpfen ausgesetzt sehen, ing of different countertransferences may occur,
die lange Zeit ohne Therapiefortschritte
andauern können. Zwanghaftigkeit und
das Bemühen, den Therapeuten interak-
tionell zu kontrollieren, können jedoch
auch Langeweile und Missmut hervorru-
fen. Dies gilt besonders für Therapeuten,
denen der Umgang mit der Affektisolie-
rung zwanghafter Patienten schwer fällt;
ein kompetenter Umgang mit Affektisolie-
rung setzt ja vor allem eine gute Fähigkeit
zur Identifizierung eigener Affekte in der
Gegenübertragung, aber auch der Affek-
te des Patienten voraus. Ein weiterer
Grund kann das Unterlaufen der Therapie
sein,das sich in einer fügsam-bereitwilli-
gen Haltung zeigt, die scheinbar zu Ein-
sichten führt,ohne dass jedoch wirkliche
Veränderungen zustande kommen. Erst
durch das Zulassen-Können von Gefüh-
len, eben auch gerade der Aggressionen,
mit denen der Therapeut dann umgehen

Psychotherapeut 3 · 2004 | 205


muss, kann sich Fortschritt einstellen. In
der Gegenübertragung können sich dann
heftige aggressive und sadistische Gefüh-
le oder Impulse einstellen (Lang 1998).
Dies kann zu einem Macht-Ohnmacht-
Spiel führen,z.B.wenn ein Therapeut auf-
grund einer unzureichend verstandenen
und aggressiven Gegenübertragung dem
Patienten unnötig barsch,streng oder ver-
nachlässigend begegnet.
Hysterie
Hysterische Symptombildung wird in der
Literatur oft als vielgestaltig, bunt und
schillernd beschrieben; der kognitive Stil
von hysterischen Patienten wird als „im-
pressionistisch“ (Shapiro 1991) und ori-
entiert am unmittelbar Beeindruckenden
beschrieben. In der älteren psychiatri-
schen Literatur wurden hysterische Pati-
enten oft auch als „unnatürlich“ oder „un-
echt“ beschrieben (Rümke 1935).Diese Art
der Präsentation dient aus einer psycho-
dynamischen Sicht dazu,sich des Gegen-
übers in der Beziehung zu versichern, in-
dem man ihm zu gefallen sucht. Sofern
dieses unbewusste Anliegen nicht wahrge-
nommen wird, können diese Patienten
aufgrund der vom Therapeuten so erleb-
ten Vagheit,„Unreife“ und Ungenauigkeit
oder der „konfus inszenierten“ Sympto-
matik leicht Unmut, also Verärgerung,
wachrufen (vgl.Carp 1971).In spezifische-
rer Weise ist dieses Erleben von Haas
(1988) als „hysteriformes Gegenübertra-
gungsgefälle“ beschrieben worden, das
sich zwischen den Polen der verwirren-
den Faszination einerseits und der gereiz-
ten Enttäuschung andererseits aufspan-
ne.Ähnliche Affekte entstehen auch durch
die unbewusste Technik des Patienten,
also die Abwehr, mit der Verschiebung
vom Wesentlichen abzulenken.Diese Ver-
schiebung führt dazu,dass mentale Inhal-
te eine unangemessene, zu geringe oder
übersteigerte Bedeutung erhalten; dies
kann im Gegenüber Gefühle der Verwir-
rung, der Ungeduld oder eben auch der
Verärgerung wachrufen.Nicht selten ent-
stehen Verärgerung oder Enttäuschung in
der Gegenübertragung, wenn sich der
Therapeut in eine unbewusste Inszenie-
rung einer ödipalen Beziehungsdynamik
involvieren ließ.Dies impliziert,dass sich
ein Therapeut, zunächst von den libidi-
206 | Psychotherapeut 3 · 2004
Originalien
nösen Angeboten des Patienten verfüh-
ren ließ und dann von diesem zurückge-
wiesen oder allein gelassen wird. Es soll-
te hier deutlich gemacht werden, dass,
wenn von „Verführung“ gesprochen wird,
es nicht um eine Verführung geht,die bei-
spielsweise zu körperlichen Zärtlichkei-
ten führt. Sich in dieser Weise verführen
zu lassen, wäre zweifelsohne eine Über-
schreitung berufsethischer Grenzen, die
zu Recht strafbewehrt ist. Die „Verfüh-
rung“, die hier angesprochen ist, besteht
demgegenüber vor allem darin, dass sich
ein Therapeut zu Beziehungsphantasien
verführen lässt, die von Gedanken über
lustvolle Gemeinsamkeit bestimmt sind.
Im Falle der hysterischen Persönlichkeiten
würde ein solches Sich-Verführen-Lassen
übersehen, dass das Anliegen des Patien-
ten ja nicht ein Erwachsen-Sexuelles ist,
sondern dass es vielmehr um die Siche-
rung einer Halt gebenden, quasi „elterli-
chen“ Beziehung geht. Grund für diese
Enttäuschung kann auch das vorangegan-
gene Sich-Einlassen auf die Idealisierung
sein und das anschließende Gefühl „da-
rauf hineingefallen sein“ (Küchenhoff
2000,S.245).Hysterische Störungen sind
immer auch durch eine Veränderung des
„Selbst-Systems“ gekennzeichnet (Ment-
zos 1991), und die Reflektion der hysteri-
schen Verführungsbereitschaft hilft, die
enormen Ich-Ideal-Probleme hysterischer
Patienten zu erkennen. Durch deren Nei-
gung, es dem Therapeuten „recht ma-
chen“, ihm gefallen zu wollen, kann die
Therapie lange Zeit laufen,ohne dass sich
tatsächlich etwas ändert. Durch die hohe
Abwehr- und Verdrängungsneigung ist
der Therapeut gefordert,sehr taktvoll mit
seinen Kommentaren umzugehen, um
nicht eine bestehende Abwehr weiter zu
stärken. Berichtet wird auch Verwirrung
und Vernebelung der Wahrnehmung des
Therapeuten durch die Neigung zur Emo-
tionalität und Dramatisierung hysteri-
scher Patienten.
Gegenübertragungsreaktionen
bei psychosomatischen Störungen
Somatoforme Störungen
Patienten mit somatoformen Störungen
sind häufig durch eine geringe Fähigkeit
zur emotionalen Selbstwahrnehmung ge-
kennzeichnet.Ihr emotionales Leben tritt
daher oft in Form körperlicher Befind-
lichkeiten und ihrer Störungen zu Tage;
diese körperlichen Symptome werden von
den Patienten typischerweise auch in den
Behandlungsmittelpunkt gestellt.Der kör-
perliche Ausdruck von ursprünglich Emo-
tionalem kann unterschiedlich erfolgen,je
nach Strukturniveau der Störung.Psycho-
somatisch Kranke stellen eine Form der
Objektbeziehung her,die vom Therapeu-
ten einen spezifischen Umgang mit sei-
ner Gegenübertragung erfordert: Oft ver-
langen Patienten vom Therapeuten eine
uneingeschränkte Aufmerksamkeit, ihre
Symptomatik betreffend.Tatsächlich steht
die Störung der Beziehung zwischen Be-
handler und Patient oft geradezu im Mit-
telpunkt; in der Regel entzündet sie sich an
der früher oder später auftretenden Dis-
krepanz in den jeweiligen Ursachenüber-
zeugungen: Der Behandler, initial oft ein
somatisch tätiger Arzt,vermutet nach feh-
lendem Nachweis organischer Erklärun-
gen psychogene Ursachen, der Patient
nimmt weiter organische Ursachen an,
weil nur diese für ihn eine Legitimierung
seiner Beschwerden bedeuten. Wenn der
Behandler, um dem sich in der Gegen-
übertragung einstellenden Gefühl der Ver-
geblichkeit und dem daraus folgenden Är-
ger zu entgehen, immer wieder erneut
eine beschwerdegesteuerte organische Di-
agnostik durchführt,so trägt dies wesent-
lich zur Chronifizierung dieser Patienten
bei (Henningsen et al. 2002). Die häufi-
gen Arztwechsel („doctor-shopping“) die-
ser Patienten sind in der Regel Folge ei-
nes unzureichenden Umgangs mit den
Gegenübertragungsgefühlen des Behand-
lers (Smith 1995). Wenn es zu einem the-
rapeutischen Prozess kommt,stellen sich
in der Gegenübertragung oftmals Leere
und Langeweile ein, die auch im Festhal-
ten der Patienten an scheinbarer Konflikt-
losigkeit ihrer Person und ihres Lebens
begründet sein mögen; dahinter verber-
gen sich Harmoniewünsche und Verleug-
nung eines möglichen Traumas. Genau-
so kann aber auch ein im Therapeuten
entstehender Ärger oder eine Abwehr von
Gefühlen, wie Ohnmacht und Hilflosig-
keit, aber auch von Phantasien der All-
macht und der magischen Heilungskraft,
zu Gegenübertragungskomplikationen
führen (Haustein 2000).Intensive Gegen-
übertragungsgefühle manifestieren sich
auch auf der körperlichen Ebene und sind
wichtige Indikatoren für Aspekte des af-
fektiven Geschehens, das vom Patienten
abgespalten wurde. Aufgabe des Thera-
peuten ist es, solche Affekte im Sinne von
Bion zu containen, zu entgiften und auf
tolerable und bedeutsame Weise dem Pa-
tienten zurückzugeben, damit dieser sie
wieder in sein affektives Erleben einbau-
en und die Verbindung zu dem körperli-
chen Ort seiner Affekte wieder herstellen
kann (Meurs u. Cluckers 1999). Dies ge-
schieht beispielsweise durch die Metho-
de der selektiv-expressiven,emotional au-
thentischen Antwort (Heigl-Evers u. Ott
2002) Auch Patienten mit hypochondri-
scher Störung können im Therapeuten
aufgrund ihres entmachtenden Bezie-
hungsangebots heftige Gegenübertra-
gungsgefühle, wie Kränkung, Wut oder
sogar Hass („Der soll sich zum Teufel
scheren, mir ist völlig egal, was aus ihm
wird!“), hervorrufen. Das Einlassen auf
das hinter dem Wutaffekt liegende Gefühl,
als Therapeut zu versagen,führt zur Mög-
lichkeit, die Hilflosigkeit des Hypochon-
ders mitzufühlen (konkordante Gegen-
übertragung; Ahrens 1997).
Essstörungen
Die Gegenübertragung bei Essstörung
weist viele Gemeinsamkeiten mit der bei
narzisstischen Störungen und bei Sucht-
erkrankungen auf. Diese Störungen wer-
den in einem nachfolgenden Abschnitt
behandelt; hier sollen zunächst die Aspek-
te im Vordergrund stehen,die uns für das
Krankheitsbild spezifischer erscheinen.
Einen wichtigen Anteil an der Psychody-
namik bei anorektischen Störungen hat
ein Autonomie-Abhängigkeits-Konflikt.
Das Verweigern der Nahrungsaufnahme
dient oftmals unbewusst dem Ziel, sich
der eigenen Autonomie zu versichern und
sich dem Drängen anderer („Jetzt iss doch
endlich mal was!“) zu verweigern. Dies
kann in der Therapie leicht ebenfalls zu
einem Machtkampf führen,der in der Ge-
genübertragung zwischen aggressiven
und sadistischen Impulsen und anderer-
seits der Sorge über das Verhungern der
Patientin mit ausgeprägten Impulsen,die
Patientin schützen zu wollen, schwankt.
Ein weiteres wesentliches Moment bei der
Anorexie sind die Schuldgefühle im Sin-
ne einer unbarmherzigen Selbstanklage.
Entsteht als deren Folge im Therapiepro-
zess eine Über-Ich-Übertragung,so kann
der Psychotherapeut verführt sein, mit
der Patientin entweder rüde, streng, un-
konziliant und vorwurfsvoll umzugehen.
Dies mag gelegentlich sogar auch in man-
chen sehr direktiven Therapien als me-
thodisch geboten rationalisiert werden.
Oder der Psychotherapeut kann sich im
Bemühen,dem „Verdammungsurteil“ der
Patientin zu entgehen,vergeblich um „al-
lerzarteste Einfühlung und behutsamstes
Verständnis“ bemühen (Heigl-Evers u.
Weidenhammer 1988) Bei der Bulimie
kann in Bezug auf die Gegenübertra-
gungsreaktionen das für Depressionen
Ausgeführte gelten. Ekel als Gegenüber-
tragungsreaktion kann auftreten, wenn
sadistische Impulse beim Patienten vor-
handen sind. Aggressionen sind typisch,
wenn der Therapeut sich vom Patienten in
eine machtlose Position gedrängt fühlt
und trotz seines Bemühens die Rolle des
Bösen zugeteilt bekommt,der dem Patien-
ten „noch das letzte Quäntchen Autono-
mie“ nimmt. Hier zeigt sich auch der Wi-
derstand des Essstörungsgeschehens
(Stirn 1996). Im Fall der Adipositas sieht
sich der Therapeut typischerweise einer
gierigen,„aussaugenden“ und „unersätt-
lichen“ Beziehungsgestaltung ausgesetzt
und kann so leicht zu resignativen bis ag-
gressiv-vorwurfsvollen Gegenübertragun-
gen neigen (Ahrens 1997, S. 463)
Gegenübertragungsreaktionen
bei somatopsychischen Störungen
Körperliche Krankheit, besonders dann
wenn sie chronisch verläuft oder wenn sie
mit einer möglichen Lebensbedrohung
verbunden ist,konfrontiert den Menschen
mit seiner Endlichkeit und auch mit der –
allen biomedizinischen Fortschritten trot-
zenden – Unmöglichkeit, Gefährdungen
des psychophysischen Selbst dauerhaft zu
vermeiden. Dieses Konfrontiert-Sein mit
einer Grenze des Machbaren, mit der
schicksalshaft verlaufenden Eigengesetz-
lichkeit schwerer Erkrankungen stellt auch
den Psychotherapeuten, der in die Be-
handlung von Patienten mit schweren kör-
perlichen Erkrankungen involviert ist,vor
besondere Probleme. Nun kann man sa-
gen, die speziellen Aspekte von Übertra-
gung und Gegenübertragung bei körper-
lichen Krankheiten seien eher durch die
Persönlichkeitsmerkmale der Betroffenen
bestimmt als durch die Krankheit selbst.
Dennoch besteht für den Therapeuten
hier eine besondere Notwendigkeit mit
seinen eigenen Todesvorstellungen und
Krankheitsängsten umzugehen. Und
wenn diese nicht integriert, sondern le-
diglich abgewehrt werden, kann es im
Therapeuten beispielsweise zu Omnipo-
tenzgefühlen,das körperliche Leiden hei-
len zu können,kommen,selbst wenn dies
bedeutet,das offenkundig Unabweisliche
zu verleugnen. Besonders zu Anfang ei-
ner psychotherapeutischen Zusammen-
arbeit wird der Therapeut in die Heilungs-
phantasien des Patienten einbezogen und
muss diese auch teilen,damit es überhaupt
zum Aufbau einer Beziehung kommen
kann.Wenn nun die Krankheit weiter fort-
schreitet, müssen Therapeut und Patient
sich die Krankheit und mitunter die un-
ausweichliche Todesfolge sowie auch die
eigene Ohnmacht diesbezüglich eingeste-
hen. Der Therapeut erlebt im Patienten
seine eigene Endlichkeit und mit ihr die
Unausweichlichkeit des Schicksals; dies
kann zu aversiven, aggressiven oder de-
pressiven Gegenübertragungsgefühlen
führen.Hier besteht die größte technische
Schwierigkeit für den Therapeuten darin,
eigene Krankheits- und Todesängste nicht
auf den Patienten zu projizieren, um sie
dort zu bekämpfen,sondern sie bei sich zu
bearbeiten und sie in integrierter Form
an den Patienten zurückzugeben (Rudolf
2000, S. 339 f.).
Artifizielle Störungen und
vorsätzliche Selbstbeschädigung
Bei den artifiziellen Störungen ist eine pa-
thologische Interaktion zwischen Arzt
und Patient eines der wesentlichen Stö-
rungscharakteristika (Eckhardt 1992),
denn ohne das Mitagieren der Behandler
könnte sich eine solche Störung niemals
zu ihrem Vollbild entwickeln. Typischer-
weise geht es hier um narzisstisch-gran-
diose Phantasien,aber auch um Schuldge-
fühle und unerkannte sadistische Impul-
se,die beispielsweise eine vorschnelle In-
dikationsstellung zu einer eingreifenden
medizinischen Maßnahme motivieren.
Psychotherapeut 3 · 2004 | 207

Wenn sich nach solch einer Vorgeschich-
te schließlich der Verdacht einer Artefakt-
krankheit stellt und erhärtet,so kann eine
aggressive Verurteilung die Folge sein oder
eine prompte Entlassung eines Patienten
aus der Behandlung als eine Form des
„Ungeschehenmachens“. Eine besondere
Aufmerksamkeit in der Behandlung von
Patienten mit artifiziellen Störungen ver-
dient der Umstand,dass sich manche die-
ser Patienten in bestimmten, besonders
krisenhaft zugespitzten Zuständen dem
Tod eher verbunden fühlen als dem Le-
ben, d. h. die Vorstellung möglicherweise
nicht mehr zu sein,wird als tröstend oder
erlösend empfunden. Dies erfordert eine
besondere Aufmerksamkeit, sowohl die
in der Gegenübertragung auftretenden
Abwehrmechanismen wie auch die Über-
Ich-Analyse betreffend. Retterphantasi-
en, Opferungsbereitschaft und Erhaben-
heitsgefühle gegenüber anderen (Kolle-
gen, Mitmenschen) können sich einstel-
len, aber auch übersteigerte Geduld als
Abwehr der tatsächlich entstehenden Ge-
fühle von Aggression und Hoffnungslo-
sigkeit.Werden die todesorientierten Ten-
denzen des Patienten jedoch nicht geleug-
net, so kann es dem Therapeuten gelin-
gen, Normalität, Realität und Struktur in
das therapeutische Geschehen einzubrin-
gen,die auch bezüglich seiner eigenen Po-
sition stabilisierend wirken können (Wil-
lenberg 1994).Vorsätzliche Selbstbeschä-
digungen finden sich oft im Kontext de-
pressiver Störungen oder schwerer Per-
sönlichkeitsstörungen. Das Gegenüber-
tragungserleben ist somit v.a. von den zu
Grunde liegenden Störungen bestimmt.
Zu besonderen Gegenübertragungs-
schwierigkeiten können vorsätzliche
Selbstbeschädigungen vor allem dann
führen, wenn sie mehr oder weniger un-
bewusst dazu dienen,ein Gegenüber inter-
aktionell zu drangsalieren,zu quälen oder
zu bestrafen. Hier kann schnell im The-
rapeuten die Bereitschaft entstehen, sich
eines solchen Patienten zu entledigen oder
ihm mit übergroßer Härte zu begegnen.
Gelegentlich wird bei Patienten mit selbst-
verletzendem Verhalten und ausgepräg-
ter Ich-Schwäche beschrieben,dass sie im
Therapeuten ebenfalls die Entwicklung
einer „Ich-Schwäche“ induzieren, der
dann seinen Affekten und Impulsen so
wenig gewachsen ist wie die Patienten,
208 | Psychotherapeut 3 · 2004
Originalien
und seine synthetischen Fähigkeiten ver-
liert (Sachsse 1994,S.53).Ursächlich dafür
dürften am ehesten eine Dominanz pro-
jektiv-identifiaktorischer und interaktio-
neller Abwehrvorgänge sein. Das Bezie-
hungsmuster der dissoziativen Störung
ähnelt dem der artifiziellen Störung. In
der Gegenübertragung dominiert das Ge-
fühl des Getäuschtwerdens und der Hilf-
losigkeit; dies kann dann mit einer schnel-
len Beendigung der Beziehung einherge-
hen. Ähnlichkeiten bestehen zu den Ge-
genübertragungsreaktionen bei trauma-
tisierten Patienten.
Gegenübertragungsreaktionen
bei Persönlichkeitsstörungen
Persönlichkeitsstörungen gehören mit ca.
9% in der Erwachsenenbevölkerung (Sa-
muels et al. 2002) zu den häufigsten psy-
chischen Störungen. Zu dieser Störungs-
gruppe zählen sehr unterschiedliche kli-
nische Bilder (s. dazu Tress et al. 2002),
denen auch vielfältige Gegenübertra-
gungsreaktionen entsprechen. Wir be-
schränken uns in der vorliegenden Arbeit
daher auf eine Auswahl von Persönlich-
keitsstörungen, die uns klinisch bedeut-
sam erscheint.
Narzisstische Persönlichkeitsstörungen
Störungen des Narzissmus sind bei un-
terschiedlichen psychogenen Störungen
von Bedeutung. Bei der definitorisch eng
umrissenen narzisstischen Persönlich-
keitsstörung steht auf Seiten des Patienten
das Bemühen im Vordergrund,eine eige-
ne Selbstidealisierung bei gleichzeitiger
Entwertung des Gegenübers aufrechtzu-
erhalten. Diese Selbstidealisierung steht
dabei in engem Zusammenhang mit Be-
fürchtungen, in beschämender Weise
könnte das eigene Ungenügen offenbar
werden.Häufig kommt es im Kontakt mit
diesen Patienten zu heftigen Gegenüber-
tragungsreaktionen.Kohut (1979) folgend
lassen sich zwei Typen charakteristischer
Übertragung unterscheiden: die Spiegel-
übertragung und die idealisierende Über-
tragung. Die Spiegelübertragung ist da-
durch gekennzeichnet, dass der Patient
den Therapeuten nicht als eigene Person
gelten lässt. Dies kann im Therapeuten
aus Kränkung resultierende aggressive
Gegenübertragungsgefühle und Protest-
impulse wecken oder auch Empfindun-
gen von Langeweile bis hin zur Schläfrig-
keit, die ihm die Wahrnehmung eigenen
Ärgers ersparen.In Reaktion auf eine idea-
lisierende Übertragung kann der Thera-
peut das Bedürfnis verspüren, den Pati-
enten vorzeitig und uneinfühlsam darauf
aufmerksam zu machen, dass er nicht so
grandios ist, wie er vom Patienten gese-
hen wird. Ebenso kann er aber auch ver-
führt werden, eine Idealisierung zu lange
bestehen zu lassen,so dass eine struktur-
bildende umwandelnde Verinnerlichung
nicht erfolgen kann.Aus unbemerkt und
unreflektiert gebliebenem Ärger und
Kränkungsgefühlen des Therapeuten ent-
stehen nicht selten untergründige, d. h.
vom Therapeuten offen geäußerte, aber
unbemerkt bleibende, schädliche Inter-
aktionsschleifen, die gerade bei narziss-
tisch gestörten Persönlichkeiten mit dem
hohen Risiko eines vorzeitigen Therapie-
abbruchs verbunden sind (Junkert-Tress
et al. 2000).
Wichtig im Umgang mit narzisstischen
Persönlichkeitsstörungen sind eine em-
pathische,verstehende,aber auch respekt-
volle Grundhaltung und die Bereitschaft,
die häufig wütende oder auch hilflose Ge-
genübertragung zu kontrollieren,d.h.,sie
auf ihren Stellenwert im therapeutischen
Prozess zu untersuchen.Oftmals ist es da-
bei für den Therapeuten hilfreich,sich zu
vergegenwärtigen,dass die manchmal un-
erträgliche Grandiosität und Entwer-
tungsneigung der Patienten für diese not-
wendig ist,um sich vor quälenden Gefüh-
len der Aussichtslosigkeit und der Scham-
angst zu bewahren.
Borderlinepersönlichkeitsstörungen
Für die Behandlung von Borderlinepati-
enten ist charakteristisch, dass in der Re-
gel massive, wechselnde Gegenübertra-
gungsgefühle auftreten,die oft nur schwer
auszuhalten sind.Sie schwanken von Ver-
wirrung (Giovacchini 1988) oder Bewun-
derung und Leergefühlen bis hin zu
Schläfrigkeit oder Hass (Gabbard 1991)
und dem Bedürfnis, den Patienten loszu-
werden (Senf u. Broda 1996, S. 301). Mcln-
tyre und Schwartz (1998) fanden bei The-
rapeuten von Borderlinepatienten Gegen-
übertragungstendenzen, die dadurch ge-
kennzeichnet waren,den Patienten zu kri-
tisieren, lächerlich zu machen, strafend
mit ihm umzugehen und sich emotional
zu distanzieren. Die aggressiven Reaktio-
nen auf den Patienten dienen dabei meist
der Abwehr eigener depressiver Reaktio-
nen der Ohnmacht und Hilflosigkeit.Wei-
terhin können abwertende Reaktionen,
die masochistische Unterwerfung, wie
auch die Wiederbelebung archaischer Ich-
Ängste,auch durch die Konfrontation mit
dem Hass der Borderlinepatienten ent-
stehen (Rohde-Dachser 1979). Bei stark
regredierten Patienten zeigt die Übertra-
gung dieser Patienten viele primitive
Merkmale und Charakteristika von so-
wohl maligner,zu weiterer Funktionsein-
schränkung führender, als auch benig-
ner, integrationsfördernder Regression.
Entsprechend können auch die Gegen-
übertragungsreaktionen sowohl malig-
ne wie benigne Merkmale aufweisen.Ma-
ligne Regression in der Gegenübertra-
gung kann beispielsweise dazu führen,
dass es zu sexuellen Grenzüberschreitun-
gen durch Therapeuten kommt (Gabbard
1994; Moggi et al. 1992). Die Begegnung
mit dem Patienten auf einem tiefer regre-
dierten Niveau fordert die Fähigkeit des
Therapeuten heraus, viele der unerträg-
lichen Anteile des Patienten anzunehmen
und zu ertragen sowie selbst im Dienst
des anderen zu regredieren und gleich-
zeitig nicht das therapeutische und be-
obachtende Ich zu verlieren (Kadyrow
1996).
Schizoide Persönlichkeitsstörungen
Schizoide Patienten neigen zur Verbin-
dung von Fremdheitsgefühlen und Ent-
fremdungserlebnissen mit einem auffäl-
lig vermeidendem Kontakt- und Bin-
dungsverhalten.Als Variante können sich
auch kämpferische und narzisstische Züge
miteinander verbinden, in denen kom-
munikative Züge aktiv zerstört werden
und die Objektbeziehung geprägt ist von
einseitiger Selbstbezogenheit, fehlender
Empathie und Unfähigkeit zu Abhängig-
keit und Vertrauen. Eine dritte Variante
mischt Vermeidungs- und Kampfverhal-
ten und ist vor allem durch gravierende
Mängel hinsichtlich der Affekt- und Im-
pulssteuerung geprägt.Abriss,Misslingen
und distanzlose Nähe prägen hier das
Kontaktverhalten.Lebhaftes Agieren,Ag-
gressionsausbrüche und Suizidimpulse
sind Ausdruck der fehlenden Affektinte-
gration. Aufgrund der kommunikativen
Unbeholfenheit in der Gruppe der schi-
zoiden Störungen zusammen mit Deper-
sonalisations- und Derealisationserleb-
nissen, ausgeprägten hypochondrischen
Phänomenen oder bizarren Perversionen
kommt es bei der diagnostischen Daten-
erhebung leicht zu interaktionellen
Schwierigkeiten und somit zu negativer
Gegenübertragung in Diagnostik und
Therapie. Es besteht die Gefahr der Ver-
schiebung diagnostischer Ettikettierung
auf Seiten des Untersuchers in das schi-
zoide Spektrum. Wiederum stellt gerade
die negative Gegenübertragung,die schi-
zoide Patienten signifikant häufiger aus-
lösen als nichtschizoide,ein wichtiges di-
agnostisches Kriterium für diese Struktu-
ranteile dar (Lieberz u. Porsch 1997).
Abhängige Persönlichkeitsstörungen
Die abhängige Persönlichkeitsstörung ist
die unter Frauen häufigste Pesönlichkeits-
störung (Maier et al.1992).Sie ist dadurch
gekennzeichnet,dass die Betreffenden sich
in kleineren oder größeren Lebensent-
scheidungen passiv auf andere verlassen.
Die Störung ist ferner durch große Tren-
nungsangst,Gefühle der Hilflosigkeit und
Inkompetez,durch eine Neigung,sich den
Wünschen anderer unterzuordnen sowie
durch ein Versagen gegenüber den Anfor-
derungen des täglichen Lebens gekenn-
zeichnet. Da sich diese Patienten instru-
mentell inkompetent und auf ein sie füh-
rendes Gegenüber angewiesen fühlen
(„ich kann das nicht alleine“), sind sie in
der Therapie oft initial sehr kooperativ
und tragen dabei gleichzeitig ihr Abhän-
gigkeitsmuster in die Therapie hinein.Im
Verlauf der Therapie kommt es dann nicht
selten zu einer Frustration des Therapeu-
ten, wenn die Patienten dieses Muster
nicht aufgeben. Dies kann beim Thera-
peuten Ärger bis hin zu hasserfüllten Ge-
fühlen wachrufen (Poggi u. Ganzarain
1983). In Abwehr solcher aggressiver Af-
fekte kann es umgekehrt dazu kommen,
dass die Abhängigkeit des Patienten nicht
hinreichend thematisiert wird, und es so
zu unangemessen langen Behandlungen
kommt, in denen Therapeut und Patient
beide dauerhaft das Gefühl haben,„noch
nicht so weit“ zu sein.
Suchterkrankungen
Bei den Suchterkrankungen handelt es
sich um eine heterogene Gruppe von Stö-
rungen. Die Annahme, Suchterkrankun-
gen liege eine einheitliche „Suchtstruk-
tur“ zu Grunde,lässt sich heute nicht mehr
aufrecht erhalten (vgl. Stetter 2000b). So
wie die ätiologischen Faktoren, die süch-
tiges Verhalten begründen,höchst unter-
schiedlich sind,so sind es auch die unter-
schiedlichen Formen des Gegenübertra-
gungserlebens. Wesentlich erscheint uns
hier zweierlei: Zum einen stellen sich Pa-
tienten mit einer Suchterkrankung oft-
mals mit einer ihre Sucht verdeckenden
„Präsentiersymptomatik“ vor. Der Can-
nabisabhängige erscheint als Borderline-
persönlichkeitsstörung,der Alkoholkran-
ke als narzisstisch persönlichkeitsgestört
oder an einer Angststörung leidend. Die
vorrangige Aufgabe des Psychotherapeu-
ten besteht hier also darin, die Suchter-
krankung wahrzunehmen und adäquat
zu diagnostizieren.In diesem Prozess kön-
nen unerkannt bleibende Gegenübertra-
gungsschwierigkeiten, die beispielsweise
in eigenen süchtigen Neigungen begrün-
det sind, dazu führen, dass die Diagnose
einer Suchtkrankheit nicht erfolgt und
damit aber auch eine angemessene Be-
handlung des Patienten nicht erfolgen
kann (vgl. Bilitza 1996). Zum zweiten ist
es sicherlich so, dass Suchterkrankungen
immer noch weithin vorwiegend als mo-
ralische Verfehlung angesehen werden
(vgl. Stetter 2000a). Dies kann dazu füh-
ren, suchtkranken Patienten mit einer
pädagogisierend-moralischen Haltung zu
begegnen,die sich dann in entwertenden
Äußerungen, strengem Verhalten oder
Unbarmherzigkeit gegenüber dem Pati-
enten darstellt.
Die häufigsten Gegenübertragungen
sind einerseits, dass die Verleugnung
durch eine Identifikation mit dem Pati-
enten übernommen wird und man das
Ausmaß süchtiger Pathologie unter-
schätzt. Gelegentlich entstehen in Thera-
peuten im Umgang mit süchtigen Patien-
ten auch „Rettungsfantasien“; aufgrund
solcher Helfer-Größen-Ideen lassen sol-
che Therapeuten den Patienten ein Über-
Psychotherapeut 3 · 2004 | 209

maß an Zuwendung zukommen,das meist
dann in der Enttäuschung des Therapeu-
ten endet,die hoch gesteckten Ziele nicht
erreicht zu haben.
Nicht selten ist auch zu beobachten,
dass sich Therapeuten durch eine zu
strenge Über-Ich-Haltung vor Entwertung
durch den Patienten schützen. Dies kann
dazu führen, dass Patienten entwertend
behandelt werden,dass ihnen in einer mo-
ralisierenden Haltung die „Schuld“ für
ihre Erkrankung zugeschrieben wird und
sie in unangemessener Weise strenger als
andere Patienten behandelt werden (Bi-
litza 1996).
Gegenübertragung
bei traumatisierten Patienten
In den letzten Jahren haben psychische
Traumata als pathogene Faktoren bei un-
terschiedlichen Störungen und Erkran-
kungen vermehrte Aufmerksamkeit ge-
funden. Dabei werden mit dem Begriff
„Trauma“ z. T. psychische Extrembelas-
tungen bezeichnet, wie sie in der Folge
krimineller Angriffe, wie einer Vergewal-
tigung, oder als Auswirkung von Unfäl-
len oder Naturkatastrophen entstehen,
z.T.werden jedoch auch chronisch belas-
tende oder schädliche Umweltbedingun-
gen als „traumatisch“ gekennzeichnet.Als
Trauma werden zum einen bestimmte
psychische Erlebensweisen bezeichnet
(„traumatische Angst“),zum anderen aber
auch bestimmte, objektive Gegebenhei-
ten („Kriegstrauma“). In einer erhebli-
chen Ausweitung des Traumabegriffes ge-
genüber früheren Fassungen bezieht das
DSM-IV auch Umstände ein,in denen je-
mand mit bedrohlichen Ereignissen, die
eine andere Person betrafen, in Berüh-
rung kommt, ohne selbst, beispielsweise
als Opfer oder Zeuge, in diese Ereignisse
einbezogen zu sein. Die damit verbunde-
ne konzeptuelle und klinische Unschärfe
ist zu Recht kritisiert worden (vgl.McNal-
ly 2003),und diese Unschärfe trägt – auch
wegen der Ideologisierung der Trauma-
diskussion (vgl. Kernberg 2000) – zu ty-
pischen Gegenübertragungsschwierigkei-
ten bei. So sehen sich Therapeuten ange-
sichts vermuteter psychophysischer Ex-
trembelastung oftmals vor der Schwierig-
keit,Realität und Phantasie klar zu unter-
scheiden. Dies muss angesichts der hier
210 | Psychotherapeut 3 · 2004
Originalien
nicht zu diskutierenden Schwierigkeiten,
traumatische Ereignisse zuverlässig zu er-
innern (Schwarz et al. 1993; Southwick et
al. 1997; Harvey u. Bryant 2000) als kaum
lösbare Aufgabe erscheinen. Nicht selten
wird in der traumatherapeutischen Lite-
ratur die Auffassung vertreten, eine neu-
trale Haltung des Therapeuten könne re-
traumatisierend wirken. Dies erschwert
es dem Psychotherapeuten,der sich diese
Maxime zu eigen macht,allerdings erheb-
lich, die mit traumaassoziierten Störun-
gen häufig verbundenen Schuld- und
Schamkonflikte oder auch die mit ihnen
verbundenen triebhaften Konflikte in den
Blick zu nehmen und kann dann dazu bei-
tragen, dass auf Seiten des Therapeuten
durch Identifikation mit den unbewusst
bleibenden Anteilen des Patienten Gefüh-
le von Schuld entstehen,die beispielswei-
se in Erscheinung treten als
▂ sekundäre Überlebensschuld,
▂ „Zuschauerschuld“ (Danieli 1988),
ein Trauma nicht verhindert zu ha-
ben, oder
▂ Schuldgefühl, wenn therapeutische
Prozess beim Patienten nicht so
rasch voran schreitet, wie der Thera-
peut es wünscht.
Die Konfrontation mit der Realität des
Traumas kann beim Therapeuten Ab-
scheu, Entsetzen, Hilflosigkeit und Angst
auslösen. Der Therapeut kann sich über-
wältigt fühlen; hierdurch können Gefüh-
le von Ohnmacht, Hilflosigkeit und In-
kompetenz (Peichl 2000), aber auch Är-
ger auf Täter, Opfer und die Gesellschaft
insgesamt (Fischer u.Riedesser 1998) ent-
stehen.In einem Versuch,als unerträglich
empfundene Affekte zu vermeiden, kann
es zu einer „Einfühlungsverweigerung“
kommen, im Verlauf der Therapie zur
Identifikation mit dem Opfer bzw. dem
Aggressor wie auch zu Omnipotenzge-
fühlen, dass jedes Trauma zu bewältigen
sei (Rudolf 2000, S. 273 f.). Wenn eigene,
nicht hinreichend bewältigte traumati-
sche Erfahrungen reaktiviert werden,
kann dies dazu führen, dass therapeuti-
sche Grenzen verloren gehen,möglicher-
weise, da in projektiver Weise dann am
Patienten ein Wiedergutmachungsversuch
unternommen wird,der eigentlich der ei-
genen Person gilt.Nach Wilson (1989) so-
wie Wilson und Lindy (1994) sind die häu-
figsten Gegenübertragungsreaktionen von
Psychotherapeuten,die mit traumatisier-
ten Patienten arbeiten, die Überreaktion
oder die Vermeidung.Daraus ergeben sich
für Fischer und Riedesser (1998) folgende
Muster:
1. Ärger, Furcht oder Vermeidung
durch Fehlsteuerung der Empathie,
2. Rückzug aus der Empathie mit Intel-
lektualisierung,
3. Empathieverdrängung mit Rückzug
und Distanzierung oder
4. Grenzvermischung mit Überengage-
ment und gegenseitiger Abhängig-
keit zwischen Patienten und Thera-
peuten.
Diskussion
In unserer Arbeit haben wir für einige kli-
nisch relevante Störungsbereiche typische
Gegenübertragungen beschrieben. Die
Beschreibungen stützen sich vor allem auf
klinische Literatur und nur z.T.auf empi-
rische Studien. Dies liegt daran, dass die
empirische Erforschung von Gegenüber-
tragungserleben weit gehend noch in ih-
ren Anfängen steht.Damit ist verbunden,
dass die empirischen Befunde weitestge-
hend noch der Replikation und der Über-
prüfung bedürfen. Es liegen zwar inzwi-
schen viel versprechende methodische
Forschungsansätze vor; es bedarf aber aus
unserer Sicht noch einer größeren Bereit-
schaft von Psychotherapeuten sich in
selbstverständlicher Weise zum For-
schungsgegenstand zu nehmen.Insbeson-
dere wäre die Erforschung der affektiven
Dimensionen des Gegenübertragungser-
lebens und der Dimension des Bindungs-
verhaltens von Patienten und Therapeut
in Relation zur Gegenübertragung per-
spektivisch aussichtsreich. Fraglos kann
es einer solchen Übersicht nicht gelingen,
die Vielschichtigkeit abzubilden,die durch
individuumspezifische Besonderheiten,
durch eine je eigene Biographie,evtl.auch
durch die vorhandene Komorbidität be-
stimmt wird.Wir können in dieser Über-
sicht auch nicht dem Umstand Rechnung
tragen, dass jedwede Gegenübertragung
nicht nur eine individuelle intrapsychi-
sche, sondern auch eine interpersonelle
Kompromissbildung darstellt (Brenner
1985). Mithin trägt nicht nur der Patient
durch seine Störung zur Ausbildung des
Gegenübertragungserlebens bei,sondern
genauso der Therapeut mit seinen Wahr-
nehmungsstereotypien,affektiven Bereit-
schaften und unbewussten Konflikten.
Auch bei der Betrachtung des Patien-
ten können wir verschiedene Perspekti-
ven einnehmen – die Symptomperspekti-
ve, den Blickwinkel der interpersonellen
Problematik, der neurotischen Konflikt-
haftigkeit und der ichstrukturellen Defi-
zite sowie den der individuellen Tempera-
mentsausprägungen.Ein Patient kann sich
z. B. mit einer narzisstischen Persönlich-
keitsstörung,einer neurotischen Depres-
sion und einer Essstörung darstellen.
Solch eine klinische Komplexität wird not-
wendigerweise auch zu komplexen Mi-
schungen im Gegenübertragungsgesche-
hen führen.Wir sind aber gleichwohl der
Auffassung, dass sich auch unter diesen
klinischen Verhältnissen, das für die je-
weiligen Störungsanteile Prägnante und
Typische wiederfinden lässt.Insofern sind
wir auch nicht der von einzelnen Autoren
vertretenen Ansicht,„Gegenübertragung“
sei allenfalls als Störung der therapeuti-
schen Beziehung oder als Ausdruck man-
gelnder Professionalisierung zu verstehen
(Grawe 1998).
Aus unserer Sicht, aus der Sicht einer
psychoanalytischen,psychodynamischen
Therapie, halten wir im Gegenteil an der
Ansicht fest, dass es sinnvoll ist, das Ge-
genübertragungserleben zu beachten und
die Gegenübertragung als ein wichtiges
Instrument sowohl in der Diagnostik als
auch in der Gestaltung des therapeuti-
schen Prozesses zu nutzen. In unserer
Sicht fühlen wir uns auch bestärkt durch
Versuche kognitiver oder rational-emo-
tiver Therapeuten, das Konzept der Ge-
genübertragung auch für ihre therapeuti-
sche Herangehensweise nutzbar zu ma-
chen (Leahy 2001; Ellis 2001; Sanders u.
Wills 1999).
Fazit für die Praxis
Gegenübertragungserleben ist einerseits
subjektiv, andererseits existieren bestimmte
krankheitstypische Gegenübertragungsreak-
tionen.Sie bedürfen der eingehenden Analy-
se, bevor aus ihnen klinische Folgerungen ge-
zogen werden können.Solche Folgerungen
können diagnostischer Art sein, und sie kön-
nen sich im therapeutischen Prozess auf die
Aufklärung des aktuell unbewusst gebliebe-
nen Beziehungsgeschehens richten.Be-
obachtung und Analyse der Gegenübertra-
gung sind ein wichtiges Element zur Herstel-
lung einer tragfähigen Beziehung, deren Er-
halt und Weiterentwicklung.Es ist daher von
Nutzen, die wichtigsten krankheitstypischen
Gegenübertragungsreaktionen zu kennen.
Korrespondierender Autor
Dr. med. Aglaja Stirn
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie,
Klinikum der Johann-Wolfgang-Goethe-Universität,
Heinrich Hoffmann Straße 10,
60528 Frankfurt am Main
E-Mail: stirn@em.uni-frankfurt.de
Interessenkonflikt: Keine Angaben
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