Mortalidad materna

1. Generalidades
1.1 Descripcin del evento
La maternidad es uno de los acontecimientos ms importantes en la vida de la mujer, pero tambin uno de los ms peligrosos, si las condiciones sociales y sanitarias de apoyo, relacionadas con la gestacin, el parto y el puerperio no son las apropiadas. Una muerte materna es el producto final de la correlacin de una serie de factores que interactan a travs de toda la vida de la mujer. Este evento se ha constituido en uno de los indicadores ms sensibles de la calidad de los servicios de salud de una regin. Cada muerte materna constituye un problema social y de salud pblica, en el que inciden mltiples factores, agravados en nuestro contexto por la carencia de oportunidades, la desigualdad econmica, educativa, legal o familiar de la mujer, y dentro del componente asistencial el acceso, oportunidad y calidad de los servicios de salud. Entre 90% a 95% de las muertes maternas son evitables con un adecuado conocimiento y uso efectivo de las tecnologas existentes. La muerte de una mujer o el deterioro de su salud tienen consecuencias graves para el bienestar de la familia, la comunidad y la nacin, si se tiene en cuenta que se encuentra no slo en edad reproductiva sino que, adems, est en edad productiva y que en nuestra sociedad la mujer aporta en la educacin de los hijos, labora e incluso es cabeza de familia. La iniciativa de la maternidad segura es una estrategia que tuvo origen en la reunin convocada por el Banco Mundial, la Organizacin Mundial de la Salud OMS y el Fondo de Poblaciones de las Naciones Unidas FNUAP en Nairobi, Kenya, en febrero de 1987, en la que se plantearon diferentes estrategias tendientes a buscar las mejores condiciones para la mujer gestante y la prevencin de los riesgos inherentes a los procesos de gestacin, parto y puerperio. En 1990, la XXIII Conferencia sanitaria panamericana, reconociendo la importancia de la mortalidad materna, aprob una resolucin de apoyo al Plan de accin regional de Amrica latina y el Caribe para la reduccin de la mortalidad materna. La Secretara Distrital de Salud de Bogot SDS se vincul a esta estrategia impulsando en la red adscrita el sistema informtico perinatal CLAP-OPS , con el propsito de estimular la captacin temprana de la gestante, llevar un control prenatal adecuado, clasificar el riesgo obsttrico y promover un sistema de referencia y contrarreferencia eficiente. Igualmente, la Secretara monitorea el cumplimiento en la gestin de las aseguradoras mediante la evaluacin de indicadores de salud materno-perinatal.

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S ALUD

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B OGOT

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1.2 Causas de mor talidad materna

u

Causas obsttricas directas: son aquellas generadas como consecuencia de complicaciones del embarazo, parto o puerperio o por tratamientos incorrectos, intervenciones inoportunas, omisiones o por la conjugacin de stos. De acuerdo con la clasificacin internacional de enfermedades CIE- 10, se agrupan de la siguiente manera:
l l

O00-O08, embarazo terminado en aborto. O10-O16, edema, proteinuria y trastornos hipertensivos en el embarazo, el parto y el puerperio. O20-O29, otros trastornos maternos relacionados principalmente con el embarazo. O30-O48, atencin materna relacionada con el feto y con los posibles problemas del parto. O60-O75, complicaciones del trabajo de parto y del parto. O80-O84, parto. O85-O92, complicaciones principalmente relacionados con el puerperio. O97, muerte por secuela de causas obsttricas directas que ocurre un ao o ms despus del parto.

l l l l

Causas obsttricas indirectas: son aquellas generadas como consecuencia de enfermedades preexistentes o de otras que aparecen en el curso del embarazo y que sin estar relacionadas con ste provocan la muerte al ser agravadas por el efecto fisiolgico del embarazo. De acuerdo con la clasificacin internacional de enfermedades CIE -10, se agrupan de la siguiente manera:
l

O98, enfermedades maternas infecciosas y parasitarias clasificables en otra parte, pero que complican el embarazo, el parto y el puerperio. O99, otras enfermedades maternas clasificables en otra parte, pero que complican el embarazo, el parto y el puerperio.

Causas no obsttricas: son las que sin estar relacionadas con el acto mdico llegan a determinar si una mujer vive o muere en el embarazo o por complicaciones del parto o puerperio. Se comprenden dentro de stas los problemas de tipo logstico, dficit de transporte, falta de combustible, deficiencias de equipos, medicamentos y derivados sanguneos, deficiencia de personal capacitado, descuido, negligencia; incluye tambin los aspectos sociales relacionados, tales como nivel educativo, mala nutricin, situacin econmica, y los aspectos culturales que ponen en riesgo a la gestante.

Causas accidentales e incidentale: son causas fortuitas en su naturaleza que se presentan durante la gestacin, parto o puerperio, y que la maternidad no es la causa bsica, condicionante o determinante de la muerte; incluyen el homicidio y el suicidio.

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materna

2. Caracterizacin epidemiolgica
La Organizacin Mundial de la Salud OMS estima que aproximadamente 585 mil mujeres mueren en el mundo por complicaciones del embarazo y el parto. De estas muertes, 99% ocurre en los pases en desarrollo. En Amrica latina, la razn de mortalidad materna promedio es de 270 por 100 mil nacidos vivos. En Amrica latina y El Caribe el riesgo reproductivo o la probabilidad de que una mujer muera por causa materna durante su vida es equivalente a 1/79; en Colombia es de 1/289, lo que quiere decir que por cada 289 mujeres en gestacin una tiene riesgo de morir. La principal causa de mortalidad materna en el mundo son las hemorragias (24%), seguidas de las causas indirectas (20%), las infecciones (15%), el aborto en condiciones de riesgo (13%), la eclampsia (12%), el parto obstruido (8%) y otras causas (8%). En Colombia, el subregistro estimado de las muertes maternas estimado es de 63%, calculado con base en dos componentes: por el subregistro general de las defunciones en mujeres de 15 a 49 aos y por la mala codificacin debido a la ausencia del antecedente obsttrico en los certificados de defuncin en ste grupo etreo. Para Bogot el componente por mala codificacin se ha calculado en 1.141 y por subregistro general de las defunciones en 1.0526, que conduce a ajustar las defunciones y las razones en 1.2011, resultante de la combinacin de ambos factores. En Bogot, en los ltimos diez aos la mortalidad materna descendi de 152.55 en 1990 a 68 por 100 mil nacidos vivos en 1999; el principal componente de la mortalidad materna en el mismo ao fueron los trastornos hipertensivos (40%), seguidos de las causas indirectas (16%), las complicaciones del trabajo de parto y parto (13%), otras causas (7%), las hemorragias, el aborto, las complicaciones relacionadas con el puerperio y las infecciones, cada una responsable de 6% de las muertes.

3. Definiciones de caso
3.1 Muer te materna
Es la defuncin de una mujer durante la gestacin, el parto o durante los siguientes 42 das siguientes a la terminacin del embarazo, independiente de su localizacin anatomofisiolgica, relacionada o agravada por el proceso de embarazo mismo, del parto, el puerperio o su atencin. ( CIE -10, O00-O94).

3.2 Muerte materna tarda

Es la defuncin de una mujer entre los 42 das y los 365 das despus de la terminacin de la gestacin. (CIE -10, O96).

3.3 Muer te materna relacionada con la gestacin

Es aquella que ocurre durante o hasta los 42 das de terminado la gestacin por causa no especificada. (CIE O95).

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4 . Fu e n t e s d e i n f o r m a c i n
Son fuentes potenciales de informacin las siguientes:
u

Registros institucionales: registro de egreso hospitalario, epicrisis, certificados de defuncin, incluyendo el certificado perinatal, registro de partos y nacimientos, registro de egresos hospitalarios, historia clnica materno perinatal del CLAP o la que internamente utilice la institucin. Notaras, iglesias, cementerios, comunidad, investigaciones epidemiolgicas de campo, autopsias verbales y servicios hospitalarios.

5. Intervenciones
El anlisis de toda muerte materna, as como las recomendaciones y seguimiento tiene, por lo menos, dos instancias:

5.1 Institucional
u

A partir de la captacin de la muerte materna, notificacin inmediata e individual al coordinador de vigilancia epidemiolgica institucional y de all al rea de vigilancia en salud pblica de la Secretara Distrital de Salud mediante el sistema alerta accin SAA . Designacin de un grupo de trabajo en cada institucin prestadora de servicios de salud IPS con participacin del grupo local de vigilancia de la salud pblica, para el anlisis de casos en los primeros treinta das de ocurrido el evento. Anlisis del evento de acuerdo con la metodologa abajo propuesta, la cual se resume en:
l

Investigacin de las causas probables de la muerte, indagando acerca de las causas mdicas y no mdicas, evaluando los riesgos existentes y la calidad, oportunidad y pertinencia de las intervenciones realizadas. Clasificacin de las causas en evitables y no evitables. Elaboracin de un plan de mejoramiento institucional y local de acuerdo con la situacin encontrada.

l l

Presentacin y discusin con los comits de vigilancia epidemiolgica Cove institucionales y locales, de los riesgos y problemas encontrados para proponer acciones conjuntas de mejoramiento.

5.2 Colectiva
u

Bsqueda de informacin comunitaria para complementar la informacin institucional existente; si la atencin se realiz extra institucionalmente debe realizarse autopsia verbal. Discusin y anlisis de los casos en el comit de vigilancia epidemiolgica comunitario Covecom. Plan de intervencin local para la disminucin de la mortalidad materna, con participacin comunitaria.

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materna

6. Anlisis de la mortalidad materna

En el contexto de la vigilancia epidemiolgica, la evaluacin de las muertes representa un elemento fundamental para medir el impacto de un dao sobre la salud de la colectividad. El anlisis sistemtico de las muertes por causas evitables posibilita determinar con amplitud y precisin los factores que incidieron en su ocurrencia, evaluar la efectividad de los servicios de salud y sobre estas bases establecer los correctivos correspondientes. Para mejorar la sensibilidad de la vigilancia de la mortalidad materna es importante realizar una revisin crtica de todas la muertes de mujeres en edad frtil (10 a 49 aos), buscando identificar posibles muertes maternas.

6.1 Metodologa para el anlisis

El anlisis de caso debe realizarse por un grupo interdisciplinario y, preferiblemente, con funcionarios que participaron en la atencin y el responsable del programa. El grupo de anlisis debe contar con la coordinacin de un miembro del grupo local de vigilancia de la salud pblica, que recibir la notificacin de las muertes y proceder a reunir el mximo de informacin posible del caso, a realizar un resumen cronolgico de los hechos, identificar las causas mdicas, teniendo en cuenta la clasificacin en obsttricas directas y obsttricas indirectas descritas en el protocolo, las causas no mdicas, los factores de riesgo y la calidad de la atencin, analizar la interaccin entre ellos y, a partir de esta agrupacin, de causas iniciar la cascada de anlisis mediante una metodologa deductiva con participacin de las instituciones que atendieron la madre. El anlisis debe realizarse en un perodo no mayor de 30 das despus de ocurrida la muerte.

Causa mdicas

Causas no mdicas

M UERTE

MATERNA

Comportamientos de riesgo

E VITABLE

Calidad de la atencin mdica

Existen diferentes metodologas para el anlisis de las muertes. Una de ellas es la qu?, por que? y cmo?, cmo?, propuesta inicialmente por la Direccin Seccional de Salud de Antioquia.

4
NO
EVITABLE

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Esta metodologa es participativa, no slo para el equipo de salud sino tambin para la comunidad, en el anlisis de las muertes maternas. Utiliza un mtodo deductivo en el cual, a partir de un problema se definen causa, efectos y soluciones. Lo anterior conduce a un proceso consecuente de reflexin y comprensin uniforme de los conceptos, facilitando la coherencia y cooperacin entre los participantes, tratando de centrar la atencin en un problema y permitiendo entender las causas del mismo y su posible intervencin. Se caracteriza por un razonamiento lgico a travs de un trabajo en equipo que permite una visualizacin del trabajo realizado.
u

Ventajas
l l l l l l

Aprovecha los conocimientos. Simplicidad en el mtodo. Mejora la calidad de planteamiento de problemas. Facilita la toma de decisiones y la ejecucin del trabajo prctico. Permite hacer seguimiento a los acuerdos establecidos. Fortalece y mejora el programa de atencin a la gestante. La cooperacin entre los participantes. La resolucin de un problema desde sus causas. Los problemas y sus causas guardan estrecha relacin con personas, grupos y organizaciones. El dilogo, intercambio de saberes y concertacin.

Principios
l l l

Como punto de partida para el anlisis se utiliza el resumen cronolgico y la agrupacin por causas para la identificacin de los por qu y, paralelamente, de los cmo, para mejorarlos de acuerdo con los siguientes procedimientos especficos:
u

Fases
l

Fase 1: se realiza una breve discusin sobre el problema a evaluar; debe formularse mediante consenso y escribirse en forma clara y concreta. Fase 2: se identifican las causas que generan el problema, respondiendo a la pregunta por qu se produjo el problema y siguiendo una secuencia lgica hasta agotar los por qu. Fase 3: el rbol de efectos se elabora de manera similar, respondiendo a la pregunta, qu consecuencias tiene el problema. Fase 4: retomando el rbol (de por qu) para cada uno se elabora un cmo, lo que constituye el anlisis de alternativas o soluciones, las cuales deben enunciarse como expresiones descriptivas y debe incluir adems: quin?, cundo?, dnde debe realizarse la accin? y qu recursos se necesitan? Fase 5: finalmente, a travs de los cmo, se obtiene una imagen objetiva de cmo el problema se transform en un evento positivo; por tanto, los efectos se transforman en resultados positivos, es decir, se construye un rbol de impacto logrado. Una vez identificada la evitabilidad de la muerte y los puntos susceptibles de

Plan de mejoramiento

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materna

mejoramiento desde el sector salud, se recomienda la realizacin de un plan de mejoramiento con asignacin de objetivos, tiempos, responsables y recursos.

7. Indicadores
u u u u u u u

Tasa de mortalidad materna general, por edad, localidad y causa. Proporcin de muertes maternas evitables. Distribucin y tasa de las muertes maternas segn rgimen de afiliacin. Distribucin de muertes segn edad gestacional.
AVPP por muertes maternas.

Cumplimiento en la realizacin de la consulta de control prenatal por primera vez. Cumplimiento en la realizacin de la consulta de control prenatal por primera vez durante el primer trimestre del embarazo. Cumplimiento en la realizacin de la consulta de control prenatal por mdico. Cumplimiento en la realizacin de la consulta de control prenatal por enfermera. Porcentaje de cobertura prenatal. Proporcin de muertes maternas analizadas en los 30 das siguientes a la fecha de notificacin. Sensibilidad del sistema de vigilancia de mortalidad materna (sistema alerta accin vs. certificados de defuncin).

u u u u

Bibliografa
1. Secretaria Distrital de Salud. Boletn Epidemiolgico Distrital. Volumen 2, ejemplar 4. Febrero de 1997. 2. Dane-Ministerio de Salud. Mortalidad materna en Colombia. 1996. Bogot. 3. Ministerio de Salud-Subdireccin de control de factores de riesgo biolgicos y del comportamiento. Plan de accin para la reduccin de la mortalidad materna en Colombia. Bogot. 1992 4. Organizacin Panamericana de la Salud-Organizacin Mundial de la Salud. Evaluacin de condiciones de eficiencia de los servicios ambulatorios y hospitalarios de la atencin ginecobsttrica y peditrica. Primer nivel. 1996. 5. Organizacin Panamericana de la Salud. Estudio de caso mortalidad materna y perinatal. 1990. 6. Servicio Seccional de Salud de Antioquia. Protocolo de vigilancia epidemiolgica muerte materna y perinatal. Medelln. 1993. 7. Secretara Distrital de Salud de Bogot-rea de vigilancia en salud pblica. Sistema alerta accin. 1997.

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Direccin de salud pblica

F LUJOGRAMA

PARA DEFINICIN DE CASO E INTERVENCIN EN MUERTE MATERNA

Muerte materna

Intrahospitalaria

Coordinacin vigilancia epidemiolgica e institucional

4 4

Extrahospitalaria

Anlisis de caso

Presentacin y discusin de casos en Cove Institucional

Inter vencin a nivel institucional

Presentacin y discusin de casos en Cove local

Medidas de prevencin y control

Informe de anlisis de

caso y medidas de inter vencin

4 4 4 4 4

4 4 4
a nivel comunitario

Coordinacin vigilancia epidemiolgica local

Anlisis de caso

4 4
Secretara Distrital de Salud SAA

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DE VIGILANCIA EN SALUD PBLICA

materna

FICHA

REA

S ECRETARA D ISTRITAL DE S ALUD D IRECCIN DE SALUD PBLICA

DE VIGILANCIA DE LA SALUD PBLICA MATERNA Y PERINATAL

PARA LA INVESTIGACIN DE LA MORTALIDAD

I. IN F O R M A CIO N G E N E R A L

1.

I N S T I T U C I N

2.

CE R T IF ICA D O D E F U

3.

F E CH A D E

MUE R T E
D IA ME S AO

4.

H OR A D E

L A MU E R T E

5.

R E S I D E N C I A H A B I T U A L(para la muer te perinatal, la di recci n de ) a madre l

1 DE P AR T AME NT O

2 L OCAL IDAD

4 DIR E CCIN 6. S IT IO D E L A MU E R T 1 CE NT R O P U E S T O DE S AL U D 2 CA

H OS P IT AL / CL INICA

L U GAR DE T R AB AJ O 7. A P E L L I D O (S ) Y N O M B R E

VA P B L ICA (S ) D E L

OT R O

SI y

F A L L E C I( O D para la muer te perinatal, H ij o de

P r imer apell ido

S egundo apel lido

P ri mer nom

8.

D O CU M E N T O D E

ID E N T ID A D

TI

CC

(de la madre s i es mu erte perin atal)

9.

R GIM E N D E A F I L I A C I N

CONT R IB U T IVO P AR T ICU L AR

1 4

S U B S IDIADO OT R O

2 5

VINCU L ADO IGNOR ADO

11. E D AD

1 E DAD E N H OR AS

2 E DAD E N DAS

3 E DAD E N M

12. NIV E L

E D U CA T IV O

P R IMAR IA COMP L E T A S E CU NDAR IA COMP L E T A U NIVE R S IDAD COMP L E T A NINGU NO

1 3 5 7

P R IMAR IA S E CU NDAR U NIVE R S I OT R O

1 3 . E S T A D O CIV IL

S OL T E R O

CAS ADO 5

2 ME NOR 6

VIU DO

S E P AR ADO/ DIVOR CIADO

II. CA U S A S

DE

D E F U N C I N

U tiliz ar el modelo in ternacional del certificado mdico de defu n cin de la OP S /OMS , o tomar el dato del certi P ara muertes perin atales , in forme tambin las cau s as matern as directas o in directas en E n la parte III es criba las cau s as obtenidas como conclu s in de la au tops ia verbal) y (d).

CONS IG

Contina

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Direccin de salud pblica

Continuacin. F ICHA

PARA LA INVESTIGACIN DE LA MORTALIDAD MATERNA Y PERINATAL

CAUS AS NO ME DICAS DE MUE RT E Oportunidad del reconocimiento del problema, b) la toma de decis in y la ac

Debido a:

Acces o a la atencin mdica y la log s tica de c) referencia

CAUS AS P OR CAL IDAD DE L A AT E NCIN Deficiencias en los s ervicios de s alud d)

3. AT E NCIN E N S AL U D 14. QU I N AT E ND I L A E NF E R ME DAD QU E CONDU J O A L A MU E R T E

MDICO COMADRONA

1 4

E NF E RME RA F AMIL IAR

2 5

EST U OT RO

15. L E R E COME NDAR ON CONT R OL

NO

16. CU MP L I CON E L CONT R OL

NO

17. R E CIB IO AT E NCIN DE S AL U D DE L E L E VE NT O QU E L O L L E V A L A MU S 1 NO 2 NO S AB E 3

18. INS T IT U CIN QU E AT E NDI E L E VE NT O DE MU E R T E

1 F E CHA DE RE MIS IN
D A ME S AO

2 F E CHA DE L DIAGNS T I

19. T IE MP O E NT R E E L DIAGNS T ICO Y T R AT AMIE NT

DAS

Contina

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DE VIGILANCIA EN SALUD PBLICA

11

materna

Continuacin. F ICHA
2 7 . F E CH A D E

PARA LA INVESTIGACIN DE LA MORTALIDAD MATERNA Y PERINATAL

T E R M IN A CI N D E L E M B A R A Z O
D A ME S A O

28. D N D E

OCU R R I L A T E R M I N A CIN D E L E M B A R A Z O HOS P IT AL I HOS P IT AL III T R NS IT O NO S AB E

1 3 5 7

29. F OR M A D E

T E R M I N A CIN D E L E M B A R A Z O P AR T O VAGINAL AT E NDIDO P AR T O INS T R UME T ADO 1 4 P AR T O VAGINAL NO AT NO S AB E

30. A T E N D I L A T E R M I N A CIN D E L

E MB AR AZ O

M DICO E S T UDIANT E F AMIL IAR

1 3 5

31. P R OCE D I M I E N T O QU IR R G ICO P A R A T E R M I N A CIN D E L E M B A R A Z O AMNIOCE NT E S IS T OCOL IS IS HIS T E R E CT OMA COL E CIS T E CT OMA 32. A N E S T E S I A D U R A N T E L OCAL COMB INADA NO AP L ICA 1 4 7 P R OCE D I M I E N T O O T E R M IN A CI N D E L 1 4 INF E CCIN HIP E R T E NS IN E MB AR AZ O 2 5 E MB AR AZ O 2 5 S 1 E MB OL NO S A E MB OL NO S A 1 5 9 13 EL INDUCCIN DE T P F R CE P S L IGADUR A T UB R ICA AP E NDICE CT OMA P R OCE D I M I E N T O R E GIONAL OT R A 2 5 GE NE R AL NO S AB E 3 6 2 6 10 14 E COGR AF A CE S R E A L AP AR OT OMA OT R O MAY OR

33. COM P L ICA CI N D E L HE MOR R AGIA P R E E CL AMP S IA 34. COM P L ICA CI N D E L HE MOR R AGIA P R E E CL AMP S IA 35. COM P L ICA CI ON E S 36. COM P L ICA CI ON E S F IE B R E AB R UP T IO P L ACE NT A

P R OCE D I M I E N T O O T E R M IN A CI N D E L 1 4 INF E CCIN COMP L DE HIP E R T E

DE

L A ANE S T E S IA P AR T O 1 ME CONIO

D E L T R AB AJ O D E 1 4 7 10 13 16

2 5 8 11 14 15

P L ACE NT A P R E V T P AR T O R P IDO MAL A P R E S E NT ACIN DIS T R E S F E T A NO S AB E

T R AB AJO DE P AR T O DE T E NIDO T R AB AJO DE P AR T O DIS F UNCIONAL COMP L ICACIONE S P OR ANE S T E S IA NINGUNA 37

Contina

12

S E CRE TARA D ISTRITAL

DE

S ALUD

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Direccin de salud pblica

Continuacin. F ICHA

PARA LA INVESTIGACIN DE LA MORTALIDAD MATERNA Y PERINATAL

45. R IE S GOS

P AR A E L

FET O

L os ries gos ms i mpor tantes mrquelos con una X en l a columna 1, ri es gos s ecundari os 1 E NF E R ME DAD CAR DIACA DIAB E T E S OL IGOH IDR AMINIOS H IP E R T E NS IN CR NICA E CL AMP S IA S INDR OME DE H E L L P E NF E R ME DAD R E NAL S ANGR ADO U T E R INO R N ANT E R IOR CON P E S O >4000 GR 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 2 3 E NF E R ME DAD P H E R P E S GE NI H E MOGL OB INOP H IP E R T E NS I INCOMP E T E NCI R N P E QU E O P S E NS IB IL IZ A E X ANT E MA DU R DE S NU T R ICIN GE S T ANT E R E NINGU NA NO AP L ICA 46. P A T O L O G IA S D E T E CT A D A S EN EL F E T O O R E CI N N A CID O 1 ANE NCE F L IA H IDR OCE F AL IA MAL F OR MACIN CAR DIACAS AT R E S IA/ S T E R N R E CT AL E OMF AL OCE L E -GAS T R OQU IS IS MAL F OR MACIN GE NIT AL OT R AS MAL F O. U R OGE NIT AL E S P IE DE F OR ME OT R AS MAL F .MU S CU L OE S QU E L E OT R AS ANOM. CR OMOS MICAS NO S AB E 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 2 3 E S P INA B IF ID OT R AS ANOMAL OT R AS ANOMAL F IS T . T R AQU OT R AS MAL F OR AGE NE S IA R E N A-P OL I-S IN-D H E R NIA DIAGR S INDR OME DE NINGU NA NO AP L ICA

R N ANT E R IOR CON P E S O < 2500 GR NO S AB E

47. L T IM A CA U S A D E

CO N S U L T A

V . O B S E R V A CIO N E S

CO M P L E M E N T A R IA S

E s cr iba aqu todas las obs ervaciones que crea neces ar io para complementar l a inves ti gacin