Colagem Indireta Fase Laboratorial e Clnica

Autore Adriano Csar Trevisi Zanelato

Introduo
Em 1972, com o surgimento do aparelho ortodntico Straight-Wire de Andrews1 e dos braquetes programados, a responsabilidade de exercer boa colagem de braquetes passou a ser fundamental no tratamento ortodntico. Andrews1, alm de um novo sistema de braquetes, introduziu um novo sistema de colagem, enfatizando o centro da coroa clnica como referencia vertical para o posicionamento de braquetes. De acordo com as concluses de Andrews2, para o desenvolvimento do sistema de aparelhos pr-ajustados o olho humano seria capaz de definir com segurana e exatido o centro da coroa clnica de todos os dentes, dispensando o uso de posicionadores verticais de colagem utilizados na tcnica Edgewise. Desta maneira, os referenciais de colagem passaram a ser o eixo vestibular da coroa clnica (EVCC) e o centro da coroa clnica (EV). Estes referenciais de colagem so utilizados para exercer o posicionamento vertical, horizontal e axial do braquete. Segundo Andrews2, as aletas dos braquetes dos aparelhos pr-ajustados, quando bem posicionadas, deveriam estar paralelas ao EVCC, e o ponto mdio do braquete coincidente com o ponto mdio da coroa clnica, ou seja, com o ponto EV. Este novo sistema de colagem transferiu uma responsabilidade muito grande para a fase clnica, depositando o sucesso da colagem na visualizao clnica, ou seja, no olho clnico do profissional. Tal procedimento tornou-se um grande problema a profissionais menos experientes. Sendo assim, ficou evidente que tornava-se necessrio mudar o mtodo de visualizao utilizado na colagem de braquetes. Desta maneira, por intermdio de experincias clnicas de McLaughlin, Bennett e Trevisi5, desenvolveu-se uma tabela de posicionamento de altura e posicionadores de braquetes que auxiliariam a colocao dos mesmos.

Fig.2 Fig.1

No entanto, este novo sistema de colagem no pode ser aplicado primeira gerao dos aparelhos pr-ajustados (Andrews), que utiliza braquetes quadrados com angulao inserida na diferena de altura das canaletas. O uso de posicionadores nos braquetes de Andrews, alteraria a angulao pr determinada do braquete. Nos braquetes de terceira gerao, o que torna possvel a utilizao de posicionadores de braquetes o design rombide apresentado pelo braquete (transferncia da angulao da canaleta para o corpo do braquete).

Fig.3

Fig.4

Erros no posicionamento dos braquetes Erros didticos de posicionamento de braquetes classificados por McLaughlin e Bennett3: Erros horizontais Erros verticais Erros axiais Erros rotacionais

Erros horizontais So erros que ocorrem se os braquetes so colocados mesial ou distal do longo eixo da coroa clnica, podendo causar rotao indevida do dente. Estes erros podem ser evitados por intermdio da visualizao direta do longo eixo vertical da coroa da superfcie vestibular.

Erros verticais So erros causados pelo no posicionamento dos braquetes no ponto mdio vertical do longo eixo da coroa clnica, ou seja, no ponto EV. Em determinados dentes, difcil achar o ponto mdio vertical. Andrews2, sabiamente, afirmou que o olho humano bem preciso para achar o centro de um objeto. No entanto, na prtica, esta preciso parece no ocorrer.

Erros axiais Erros que ocorrero se as aletas dos braquetes no estiverem posicionadas paralelamente ao longo eixo da coroa clnica (EVCC). Estes erros causam angulao incorreta da coroa.

Erros rotacionais Erros que podem ocorrer se houver excesso de resina sob as partes do braquete ou se o contorno do dente no for o mesmo que o contorno da base. Estes erros podem provocar rotaes ou alterar o torque do dente.

Reviso da literatura No incio da dcada de 1960, Newman6, utilizando os conceitos de condicionamento cido do esmalte dental, introduziu a colagem direta na prtica ortodntica. A partir de ento, este mtodo de posicionamento de braquetes e os materiais utilizados nesta tcnica vm sendo constantemente modificados e aprimorados. Um outro mtodo de colagem de braquetes a tcnica indireta, sendo descrita por Silverman7 et al. Este mtodo apresenta duas etapas: a primeira, que desenvolvida em laboratrio, sendo os braquetes colados nos modelos de gesso com resina composta; e a segunda, que a fase clnica, referindo-se transferncia dos braquetes colados no modelo `a boca do paciente por intermdio de moldeiras individuais, sendo estes braquetes colados na superfcie do esmalte. O trabalho desenvolvido por Zachrisson e Brobakken9 compara as vantagens e desvantagens das tcnicas de colagem direta e indireta,

considerando-se o posicionamento de braquetes, a resistncia da colagem, o grau de deficincia e o tempo clnico e laboratorial envolvido no procedimento. Com relao resistncia, a colagem direta mais resistente e mais higinica que a colagem indireta, no havendo diferenas significativas entre ambas as tcnicas, considerando-se a reteno de placa bacteriana e a condio gengival. Verificou-se que o posicionamento vertical do braquete no apresentou diferena significativa. Quanto ao posicionamento angular, verificou-se diferenas significativas nos caninos superiores e inferiores, mostrando-se mais precisa a colagem direta. O resultado de resistncia da colagem indicou grande variabilidade de um paciente ao outro. O grau de deficincia (taxa de soltura de braquete) documentado trs meses aps a instalao do aparelho era de 4,5 na tcnica indireta e 5,3 na tcnica direta. Verificou-se, tambm, que o tempo necessrio para completar a colagem indireta, incluindo o tempo laboratorial, significativamente maior que o procedimento da colagem direta. Mas, quando apenas o tempo clnico considerado, verifica-se que o procedimento indireto consome menos tempo que o procedimento de colagem direta. O tempo mdio para o trmino do processo da tcnica direta foi de 42,18 minutos. A tcnica indireta, incluindo o trabalho laboratorial, levou 53,73 minutos, dos nos quais 23,91 minutos representaram, na verdade, o tempo clnico. Em um trabalho realizado na Associao Paulista de Cirurgies Dentistas (APCD), regional de Presidente Prudente (SP), sendo pr-requisito para finalizao do curso de especializao em Ortodontia e Ortopedia Facial, Fraga e Alves4 compararam o ndice de descolagem de braquetes na tcnica direta e indireta. Colaram-se 2080 braquetes, dos quais 1510 braquetes foram colados utilizando-se `a tcnica direta e 570 braquetes a tcnica indireta. Observou-se que 119 braquetes da tcnica direta e 44 braquetes da tcnica indireta descolaram, ou seja, 7,88 dos braquetes da colagem direta e 7,54 dos braquetes da colagem indireta no apresentaram aderncia adequada.

Procedimentos para a Colagem Indireta

A colagem indireta realizada em 2 etapas: 1) Fase laboratorial 2) Fase clnica A tcnica de colagem indireta descrita por Sondhi8 utiliza moldeira plstica transparente para exercer o processo de colagem. O mtodo que iremos descrever utiliza silicone de impresso reforado com uma placa a vcuo.

Fase laboratorial

1) Moldagem do paciente

Com a finalidade de que a moldagem seja a mais perfeita possvel, deve-se fazer a profilaxia antes de moldar o paciente. Para que a cpia no apresente alterao, deve-se ter muito cuidado evitando que os dentes encostem na parte interna e inferior da moldeira.

2) Modelo de estudo O modelo deve ser vazado em gesso pedra, obedecendo s informaes do fabricante. No deve haver bolhas no modelo, portanto, temos de contar com boa vibrao. O modelo deve ser recortado em um recortador de gesso para facilitar o manuseio.

3) Desidratao do modelo Deve-se desidratar o modelo em estufa a 40C ou, naturalmente, para evitar que haja contaminao com a resina composta que ser usada para a adeso dos braquetes no modelo.

4) Isolamento do modelo de gesso Deve-se aplicar uma fina camada de isolante na superfcie da face vestibular de todos os dentes para que no haja contaminao durante a colagem dos braquetes, pois no pode haver contato direto entre o gesso e a resina composta. Durante a remoo posterior da moldeira individual, a resina composta deve permanecer na base do braquete. Tal procedimento obtido com a realizao de perfeito isolamento.

Fig.5

5) Posicionamento dos braquetes O posicionamento de braquetes deve seguir os comentrios descritos anteriormente, sabendo que a principal vantagem da colagem indireta a preciso no posicionamento de braquetes. O posicionamento de braquetes no modelo deve ser feito com resina composta, removendo-se todo o excesso

de resina e aplicando-se luz fotopolimerizadora por 30 segundos em cada braquete.

6) Aplicao do silicone para a confeco da moldeira individual As duas pastas de silicone devero ser corretamente aglutinadas conforme indicao do fabricante. A confeco da moldeira deve sempre ser iniciada pela face vestibular, recobrindo todos os braquetes. Deve-se cobrir, por completo, as coroas clnicas dos dentes, tendo o cuidado de realizar bom trmino na regio gengival para evitar que haja dificuldades durante a remoo da moldeira da boca do paciente. 7) Imerso na gua Aps o recorte da moldeira plstica, deve-se imergir o conjunto em gua por 20 minutos para facilitar a remoo da moldeira individual do modelo de gesso. 8) Secagem e polimerizao da resina A secagem deve ser realizada com ar quente (secador de cabelo), aplicando-se, em seguida, luz de polimerizao em cada um dos braquetes por outros 30 segundos, tendo como finalidade completar a polimerizao na parte inferior dos braquetes. 9) Acabamento da moldeira individual Com brocas de baixa rotao, faz-se o acabamento em toda a borda da moldeira individual, evitando-se, assim, desconforto ao paciente durante a execuo clnica da colagem indireta. 10) Aplicao do microjato de xido de alumnio

Esta fase tem como finalidade promover microporos na superfcie da resina, aumentando a capacidade de reteno e eliminando impurezas da base da resina composta. No se deve utilizar o microjato por longo tempo, pois sua ao prolongada poder remover a resina da base do braquete. 11) Limpeza da moldeira individual A limpeza deve ser realizada em aparelho ultra-som por 20 minutos. Para profissionais no muito experientes com este procedimento, recomenda-se separar a moldeira individual do meio, realizando a colagem por hemiarcada. O acondicionamento da moldeira individual deve ficar armazenado em gua destilada por, no mximo, 24 horas, at chegar-se fase clnica. Fase Clnica 1) Condicionamento e secagem dos dentes Antes de exercer o condicionamento cido, deve-se realizar boa profilaxia dos dentes utilizando pedra pomes. A secagem dos dentes e braquetes na moldeira individual deve ser realizada com ar quente (secador de cabelo). 2) Aplicao da resina liquida Sondhi Rapid-Set Nesta etapa, recomenda-se aplicar o adesivo de colagem Sondhi Rapid-Set (3M Unitek) na resina da base do braquete previamente preparada com o microjato de xido de alumnio. O adesivo, subsequente, deve ser aplicado na superfcie do esmalte previamente condicionado

Fig.7

3) Colocao da moldeira na boca do paciente Aps a aplicao da resina lquida Sondhi Rapid-Set no dente e base do braquete, posicionar a moldeira na boca do paciente pressionando-a levemente no sentido vestibulo-lingual por 1 minuto. Aps 3 minutos, iniciar a remoo da moldeira individual.

4) Remoo da moldeira individual

Fig.7 Fig.8

Aps 4 minutos, proceder remoo da moldeira individual, iniciando-se pela remoo da moldeira dura (PVC) utilizando-se instrumental tipo Hollemback. O segundo passo a remoo do silicone. Recomenda-se cortar o silicone pela face oclusal utilizando-se um bisturi. Com a finalidade de facilitar a remoo do silicone, divida o silicone em duas partes (vestibular e lingual).

5) Finalizao Nesta fase, inclui-se a profilaxia do paciente, utilizando-se instrumental para remover os excessos da resina lquida e fio dental para remover o excesso de resina das faces proximais. Para completar a profilaxia, o paciente deve escovar os dentes. Concluda a profilaxia, o paciente est pronto para receber o primeiro arco de alinhamento (.014 Nitinol ou .016 termo-ativado).

Fig.9

Legenda das figuras Fig. 1 Tabela de posicionamento dos braquetes Fig. 2 Posicionadores de braquetes Fig. 3 Braquete quadrado (1 gerao) Fig. 4 Braquete rombide (3 gerao) Fig. 5 Isolamento do moldelo de gesso deficiente Fig. 6 Molde de silicone com acabamento no trmino gengival Fig. 7 Resina lquida Sondhi Rapid-Set Fig. 8 Remoo da moldeira individual Fig. 9 - Finalizao

Referncias Bibliogrficas 01. Andrews, L. F. The six keys to normal occlusion. Am. J. Orthod. 1972; v. 62, p.296-309. 02. Andrews, L. F. Straight Wire The Concept and Appliance. San Diego: L.A. Wells, 1989. 03. Bennett J. C. & McLaughlin R. P. O tratamento ortodntico da dentio com o aparelho pr ajustado. So Paulo: Artes Mdicas, 1998. 04. Fraga & Alves, Vantagens e Desvantagens da Utilizao das Tcnicas de Colagem Direta e Indireta na Montagem do Aparelho Ortodntico. APCD Presidente Prudente (SP) 2001. 05. McLaughlin R. P., Bennett J. C., Trevisi H. J., Mecnica Sistematizada do Tratamento Ortodntico, So Paulo: Artes Mdicas, 2001. 06. Newman G. V. Epoxy adhesives for orthodontics attachments. Am. J. Orthod 1965; v. 51, p. 901-1012. 07. Silverman E., Cohen M., Gianelly A A & Dietz V. Z. , A universal direct bonding system for both metal and plastic brackets. Am. J. Orthod. 1972; v. 62. p. 236-344. 08. Sondhi A Efficient and effective indirect bonding. Am J. Orthod. Dentofacial Orthop 1999, v. 115, p. 352 359. 09. Zachrisson B. V. Brobakken B. O Clinical comparison of direct versus indirect bonding with a different brackett types and adhesives. Am J. Orthod. 1978; v. 74, p. 64-78.