1.Numer Identyfikacji Podatkowej skadajcego deklaracj (NIP) ...................................................................................................

Zacznik Nr 3 do Uchway Rady Gminy Smykw Nr 9/III/10 z dnia 30 grudnia 2010 r.

DR 1

DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY

2. Rok

........................................ Podstawa prawna: Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (tekst jedn. z 2006 r. Dz. U. Nr 136, poz. 969 ze zm.) Skadajcy: Formularz przeznaczony dla osb prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spek nie majcych osobowoci prawnej bdcych wacicielami gruntw, posiadaczami samoistnymi gruntw, uytkownikami wieczystymi gruntw, posiadaczami gruntw stanowicych wasno Skarbu Pastwa lub jednostki samorzdu terytorialnego oraz dla osb fizycznych bdcych wspwacicielami lub wspposiadaczami z osobami prawnymi, bd z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadajcymi osobowoci prawnej lub ze spkami nieposiadajcymi osobowoci prawnej. Termin skadania: Do 15 stycznia kadego roku podatkowego; w terminie 14 dni od zaistnienia okolicznoci majcych wpyw na powstanie, bd wyganicie obowizku podatkowego lub zaistnienia zdarze majcych wpyw na wysoko podatku. Miejsce skadania: Wjt Gminy Smykw waciwy ze wzgldu na miejsce pooenia gruntw.

na

A. MIEJSCE SKADANIA DEKLARACJI

3. Nazwa i adres siedziby organu podatkowego

Wjt Gminy Smykw Smykw 91, 26-212 Smykw

** - dotyczy skadajcego deklaracj bdcego osob fizyczn

B. DANE SKADAJCEGO DEKLARACJ (niepotrzebne skreli)

* - dotyczy skadajcego deklaracj niebdcego osob fizyczn

B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE

4. Rodzaj skadajcego deklaracj (zaznaczy waciw kratk) 1. osoba fizyczna 2. osoba prawna 3. jednostka organizacyjna 4. spka niemajca osobowoci prawnej 5. Rodzaj wasnoci, posiadania (zaznaczy waciw kratk) 1. waciciel 2. wspwaciciel 3. posiadacz samoistny 4. wspposiadacz samoistny 5. uytkownik wieczysty

6. wspuytkownik wieczysty 7. posiadacz

8. wspposiadacz

6. Miejsce/a (adres/y) pooenia przedmiotw opodatkowania oraz numer/y dziaek 7. Numer/y ksigi wieczystej lub zbioru/w dokumentw 8. Nazwa pena* / Nazwisko, pierwsze imi, data urodzenia** 9. Nazwa skrcona* / imi ojca, imi matki** 10. Identyfikator REGON* / Numer PESEL**

B.2 ADRES SIEDZIBY* / ADRES ZAMIESZKANIA**

11. Kraj 14. Gmina 17. Miejscowo 12. Wojewdztwo 15. Ulica 18. Kod pocztowy 13. Powiat 16. Numer domu / Numer lokalu 19. Poczta

C. OKOLICZNOCI POWODUJCE KONIECZNO ZOENIA DEKLARACJI

20. Okolicznoci (zaznaczy waciw kratk)

1. deklaracja roczna

2. korekta deklaracji rocznej

D. DANE DOTYCZCE PRZEDMIOTW OPODATKOWANIA (wcznie ze zwolnionymi) Powierzchnia gruntu w hektarach fizycznych
Klasy uytkw wynikajce z ewidencji gruntw i budynkw

Ogem

Nie podlegajce Podlegajce przeliczeniu na ha przeliczeniu na przeliczeniowe hektary przeliczeniowe

Liczba hektarw przeliczeniowych

Stawka z 1 ha (przeliczeniowego lub fizycznego) w z,gr

Wymiar podatku rolnego w z,gr

Grunty orne I II IIIa IIIb IVa IVb V VI VIz Sady I II IIIa IIIb IVa IVb V VI VIz Uytki zielone I II III IV V VI VIz Grunty rolne zabudowane I II IIIa III IIIb IVa IV IVb V VI VIz Grunty pod stawami
a) zarybione, ososiem, troci, gowacic, pali i pstrgiem b) zarybione innymi gatunkami ryb ni w poz. a) c) grunty pod stawami niezarybionymi

Rowy

Grunty zadrzewione i zakrzaczone pooone na UR

I II IIIa III IIIb IVa IV IVb V VI VIz Razem ( bez zwolnie)

E. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH

(poda rodzaj, klas i powierzchni gruntw zwolnionych , kwot zwolnienia oraz przepis prawa - z jakiego tytuu wystpuje zwolnienie)

F. ULGI W PODATKU ROLNYM OD GRUNTW 1. z tytuu nabycia lub objcia w zagospodarowanie gruntw 2. inwestycyjne 3. grskie 4. inne Razem G. CZNA KWOTA PODATKU
Kwota podatku (rnica kwot z D F) naley zaokrgli do penych zotych***

H. OWIADCZENIE I PODPIS SKADAJCEGO / OSOBY REPREZENTUJCEJ SKADAJCEGO

Owiadczam, e podane przeze mnie dane s zgodne z prawd. 21. Imi 23. Data wypenienia (dzie - miesic - rok) 22. Nazwisko 24. Podpis (piecz) skadajcego / osoby reprezentujcej skadajcego

I. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

23. Uwagi organu podatkowego

25. Identyfikator przyjmujcego formularz

26.Data i podpis przyjmujcego formularz

*** Zgodnie z art. 63 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. Ordynacja podatkowa (tekst jednolity Dz. U. z 2005r. Nr 8, poz. 60 ze zm.), podstawy opodatkowania, kwoty podatkw, odsetki za zwok, opaty prolongacyjne, oprocentowanie nadpat oraz wynagrodzenia przysugujce patnikom zaokrgla si do penych zotych, w ten sposb, e kocwki kwot wynoszcej mniej ni 50 groszy pomija si, a kocwki kwot wynoszce 50 i wicej groszy podwysza si do penych zotych.

Na podstawie art. 3a ustawy z dnia 17 czerwca 1996r. o postpowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2005 r. Nr 229 poz. 1954 z p. zm.) niniejsza deklaracja stanowi podstaw do wystawienia tytuu wykonawczego.