FORM INDIKATOR PERESEPAN POR - Juli

FORM-1
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA
Puskesma Samate
Kabupate Raja Ampat Bulan : Juli
Provinsi Papua Barat Tahun : 2021
Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik Dosis
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Ya/Tidak Obat
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )
1/7/2021 1 Yulia Tuarissa (P) 29 Tahun 4 Tidak a. GG tab 3x1 3
b. Ambroxol tab 3x1 3
c. Paracetamol tab 3x1 3
d. Vitamin C tab 1x1 3
1/7/2021 2 Fuani Maida (P) 10 tahun 5 Tidak a. Paracetamol syr 3x1 cth 3
b. GG tab 3x1/3 3
c. Dexamethason tab 3x1/3 3
d. CTM tab 3x1/3 3
e. Vitamin B Comp tab 3x1/3 3
1/7/2021 3 Edi Santoso (L) 53 Tahun 5 Ya a. GG tab 3x1 3
c. Paracetamol tab 3x1 3
d. Amoxycillin 500 mg tab 3x1 3
e. Vitamin B Comp tab 1x1 3
1/7/2021 4 Saida Arfan (P) 40 Tahun 4 Ya a. Amoxycillin 500 mg tab 3x1 3
b. Methylprednisolone tab 3x1 3
c. GG tab 3x1 3
d. Vitamin B Comp. tab 1x1 3
1/7/2021 5 Dawan Mayalibit (P) 56 Tahun 4 Ya a. Amoxycillin 500 mg tab 3x1 3
c. GG tab 3x1 3
d. Paracetamol tab 3x1 3
1/7/2021 6 Aulia (P) 18 Tahun 4 Ya a. Amoxycillin 500 mg tab 3x1 3
c. GG tab 3x1 3
d. Paracetamol tab 3x1 3
2/7/2021 7 Yohanes (L) 68 Tahun 2 Tidak a. Alpara tab 3x1 3
b. Vitamin C tab 1x1 3
2/7/2021 8 Mitha Zahira (P) 1 Tahun 3 Bulan 5 Ya a. Amoxycillin 125 mg/5 ml DS 3x1 cth 3
b. Dexamerhason tab 3x1/5 3
c. CTM tab 3x1/5 3
d. Ambroxol tab 3x1/5 3
e. Vitamin B Comp tab 3x1/5 3
2/7/2021 9 Roy Arfan (L) 34 Tahun 2 Tidak a. Alpara tab 3x1 3
b. Vitamin B Comp tab 1x1 3
3/7/2021 10 Awija (P) 59 tahun 4 Ya a. Alpara tab 3x1 3
b. Paracetamol tab 3x1 3

c. Cefadroksil 500 mg caps 2x1 3
d. Becefort tab 1x1 3
3/7/2021 11 Janriah (P) 1 Tahun 2 Tidak a. Alpara syr 3x1 cth 3
b. Becefort syr 1x1 cth 3
5/7/2021 12 Baso (L) 59 Tahun 3 Ya a. Alpara tab 3x1 3
b. Cefadroksil 500 mg caps 2x1 3
c. Becefort tab 1x1 3
5/7/2021 13 Eunike Aibah (P) 42 Tahun 4 Ya a. Paracetamol tab 3x1 3

c. Amoxycillin 500 mg tab 3x1 3
d. Salbutamol 4 mg tab 3x1 3
5/7/2021 14 Irwansyah (L) 7 Tahun 1 Tidak a. Alpara syr 3x1 cth 3

5/7/2021 15 Nurjani (P) 2 Tahun 7 Bulan 5 Ya a. Ambroxol tab 3x1/3 3
b. Vitamin C tab 3x1/3 3
c. CTM tab 3x1/3 3
d. Dexamethason tab 3x1/3 3
e. Amoxycillin 125 mg/5 ml DS 3x1 cth 3
5/7/2021 16 Mirha Zahira (P) 1 tahun 2 Bulan 4 Tidak a. Amroxol tab 3x1/5 3
b. Salbutamol tab 3x1/5 3
c. CTM tab 3x1/5 3
d. Vitamin B Comp. tab 3x1/5 3
6/7/2021 17 Sumarni (P) 41 Tahun 3 Ya a. Alpara tab 3x1 3
6/7/2021 18 Yunita Arfan (P) 52 Tahun 4 Ya a. Alpara tab 3x1 3

b. Amoxycillin 500 mg tab 3x1 3
c. Vitamin C tab 3x1 3
6/7/2021 19 Adam (L) 42 Tahun 3 Ya a. Salbutamol 4 mg tab 3x1 3

6/7/2021 20 Rivaldo (L) 26 Tahun 5 Ya a. Alpara tab 3x1 3
b. Salbutamol tab 3x1 3
c. Asam Mefenamat tab 3x1 3

d. Amoxycillin 500 mg tab 3x1 3
e. Vitamin C tab 1x1 3
6/7/2021 21 Yulius (L) 9 Bulan 5 Ya a. Paracetamol syr 3x1 cth 3
b. Amoxycillin 125 mg/5 ml DS 3x1 cth 3
c. CTM tab 3x1/5 3
d. GG tab 3x1/5 3
e. Dexamethason tab 3x1/5 3
7/7/2021 22 Sehein (L) 70 Tahun 3 Tidak a. Salbutamol 4 mg tab 3x1 3
b. Alpara tab 3x1 3
7/7/2021 23 Lamberta (P) 40 tahun 4 Ya a. Alpara tab 3x1 3

7/7/2021 24 Hengki Elias (L) 42 Tahun 3 Tidak a. Ambroxol tab 3x1 3
b. Asam Mefenamat tab 3x1 3
7/7/2021 25 Kalasun Rumaiken (L 50 Tahun 2 Tidak a. Alpara tab 3x1 3
7/7/2021 26 Elieser (L) 66 Tahun 2 Tidak a. Alpara tab 3x1 3

7/7/2021 27 Anisa Sabale (P) 21 Tahun 2 Tidak a. Alpara tab 3x1 3
7/7/2021 28 Muh. Ridwan (L) 76 Tahun 2 Tidak a. Alpara tab 3x1 3

7/7/2021 29 Nai Suparti (P) 32 Tahun 2 Tidak a. Alpara tab 3x1 3
7/7/2021 30 Siti Nurhalina Arfan ( 14 Tahun 2 Tidak a. Alpara tab 3x1 3
7/7/2021 31 Sahir (L) 44 Tahun 3 Tidak a. Ambroxol tab 3x1 3
7/7/2021 32 Rafta (P) 45 tahun 3 Tidak a. Alpara tab 3x1 3
7/7/2021 33 Rosita (P) 25 Tahun 4 Ya a. Alpara tab 3x1 3

7/7/2021 34 Tumini (P) 57 Tahun 3 Ya a. Alpara tab 3x1 3

8/7/2021 35 Martince Safira (P) 32 Tahun 4 Ya a. Alpara tab 3x1 3
b. Ibuprofen tab 3x1 3
8/7/2021 36 Ibrahim Arfan (L) 59 Tahun 3 Tidak a. Ambroxol tab 3x1 3

b. CTM tab 3x1 3
c. Salbutamol 4 mg tab 3x1 3
8/7/2021 37 Afifuddin R (L) 50 Tahun 4 Tidak a. Ambroxol tab 3x1 3
b. CTM tab 3x1 3
d. Hemafort tab 1x1 3
8/7/2021 38 Benny Mainaka (L) 65 Tahun 4 Tidak a. Ambroxol tab 3x1 3
b. CTM tab 3x1 3
8/7/2021 39 Plurce Adoy(P) 39 Tahun 3 Tidak a. Alpara tab 3x1 3

8/7/2021 40 Binuri (P) 63 Tahun 3 Tidak a. Ambroxol tab 3x1 3
b. Dexamethason tab 3x1 3
c. Hemafort tab 1x1 3
8/7/2021 41 Suryati (P) 51 Tahun 3 Tidak a. Alpara tab 3x1 3
8/7/2021 42 Sudin (L) 66 Tahun 3 Tidak a. Salbutamol 4 mg tab 3x1 3
b. CTM tab 3x1 3

c. Ibuprofen tab 3x1 3
8/7/2021 43 Siti Hawa (P) 42 Tahun 1 Tidak a. Ambroxol tab 3x1 3
9/7/2021 44 Irmawati (P) 35 Tahun 6 Ya a. Cefadroksil 500 mg caps 2x1 3

c. Ambroxol tab 3x1 3
d. Dexamethason tab 3x1 3
e. Cetirizine tab 1x1 3
9/7/2021 45 Yosias Aibah (L) 46 Tahun 4 Tidak a. Paracetamol tab 3x1 3
b. Cetirizine tab 1x1 3
9/7/2021 46 Fitmi Fauto (P) 41 Tahun 4 Ya a. Alpara tab 3x1 3
9/7/2021 47 Misir Sabale (P) 69 Tahun 3 Tidak a. Dexamethason tab 3x1 3

9/7/2021 48 Abdul Basir (L) 26 Tahun 6 Ya a. Cefadroksil 500 mg caps 2x1 3

e. Cetirizine tab 1x1 5

9/7/2021 49 Elisabeth Parajal (P) 16 Tahun 4 Tidak a. Paracetamol tab 3x1 3
9/7/2021 50 Meske (P) 12 tahun 5 Ya a. Paracetamol tab 3x1 3
c. GG tab 3x1 3
9/7/2021 51 Sulaiman (L) 32 Tahun 4 Tidak a. Paracetamol tab 3x1 3

9/7/2021 52 Rafa Ismail (L) 2 Tahun 5 Tidak a. Paracetamol syr 3x1 cth 3
b. Ambroxol tab 3x1/3 3
c. CTM tab 3x1/3 3
e. Dexamethason tab 3x1/3 3
9/7/2021 53 Safar Islawan (L) 9 Bulan 5 Ya a. Paracetamol Drops 3x0,8 ml 3
b. GG tab 3x1/5 3
c. CTM tab 3x1/5 3

e. Amoxycillin tab 3x1/5 3
12/7/2021 54 Adam Muna (L) 37 Tahun 5 Ya a. Paracetamol tab 3x1 3

c. Dexamethason tab 3x1 3
e. Amoxycillin tab 3x1 3
12/7/2021 55 Zulkifli (L) 4 Bulan 6 Ya a. Paracetamol tab 3x1/5 3
b. GG tab 3x1/3 3
e. CTM tab 3x1/3 3
f. Amoxycillin tab 3x1/10 3
12/7/2021 56 Yolanda (P) 25 Tahun 2 Ya a. Alpara tab 3x1 3
13/7/2021 57 Talha S. (P) 40 Tahun 3 Tidak a. Ambroxol tab 3x1 3

c. Vitamin B Comp. tab 3x1 3
13/7/2021 58 Ihsandra (L) 37 Tahun 3 Tidak a. Ambroxol tab 3x1 3
b. CTM tab 1x1 3

13/7/2021 59 Muh. Ahtar (L) 14 Tahun 4 Tidak a. Ambroxol tab 3x1 3
c. CTM tab 1x1 3

13/7/2021 60 Siti Mayalibit (P) 60 Tahun 4 Ya a. Ambroxol tab 3x1 3
c. Methylprednisolon 4 mg tab 3x1 3
15/7/2021 61 Suliwati (P) 42 Tahun 3 Tidak a. Alpara tab 3x1 3
15/7/2021 62 Rosina (P) 38 Tahun 2 Tidak a. Alpara tab 3x1 3
15/7/2021 63 Fatmawati (P) 33 Tahun 3 Tidak a. Alpara tab 3x1 3

15/7/2021 64 Muhajirin (L) 38 Tahun 3 Tidak a. Alpara tab 3x1 3
15/7/2021 65 Salim H. (L) 61 Tahun 1 Tidak a. Salbutamol 4 mg tab 3x1 3
15/7/2021 66 Lenora (P) 34 Tahun 3 Ya a. Alpara tab 3x1 3
16/7/2021 67 Jeike (P) 13 Tahun 2 Tidak a. Alpara tab 3x1 3
16/7/2021 68 Sulis (P) 42 Tahun 4 Tidak a. Alpara tab 3x1 3
16/7/2021 69 Sukamto (L) 46 Tahun 1 Tidak a. Salbutamol 4 mg tab 3x1 3
16/7/2021 70 Karsini (P) 61 Tahun 3 Ya a. Alpara tab 3x1 3
16/7/2021 71 Yulius T (L) 59 Tahun 1 Tidak a. Ambroxol tab 3x1 3
16/7/2021 72 Oskar Onisius (L) 38 Tahun 2 Tidak a. Alpara tab 3x1 3
16/7/2021 73 Analis R (P) 39 Tahun 4 Ya a. Alpara tab 3x1 3
16/7/2021 74 Yohanis P (L) 67 Tahun 3 Ya a. Alpara tab 3x1 3
16/7/2021 75 Susana Klagilit (P) 52 Tahun 4 Ya a. Alpara tab 3x1 3
16/7/2021 76 Aderce P (P) 35 Tahun 3 Ya a. Alpara tab 3x1 3
16/7/2021 77 Siti Rafita (P) 28 Tahun 3 Ya a. Alpara tab 3x1 3
16/7/2021 78 Andi (L) 2 Tahun 6 Ya a. Vitamin C 3x1/5 3
b. GG tab 3x1/5 3
e. CTM tab 3x1/5 3
f. Amoxycillin 125 mg/5 ml DS 3x1/2 cth 3
16/7/2021 79 Marto Sanadi (L) 61 Tahun 3 Ya a. Alpara tab 3x1 3
16/7/2021 80 Sunarsih (P) 43 Tahun 5 Ya a. Vitamin C 3x1 3
b. GG tab 3x1 3
d. CTM tab 3x1 3
e. Amoxycillin 500 mg tab 3x1 3
16/7/2021 81 Martha Demuh (P) 63 Tahun 4 Tidak a. Alpara tab 3x1 3
16/7/2021 82 Ali Surahman (L) 41 Tahun 2 Tidak a. Alpara tab 3x1 3
b. Hemafort tab 1x1 3
16/7/2021 83 Zafran Lalo (L) 6 Tahun 1 Tidak a. Alpara syr 3x1 cth 3
16/7/2021 84 Adolvina (P) 42 tahun 3 Ya a. Alpara tab 3x1 3
16/7/2021 85 Ferdinanda (P) 55 tahun 3 Tidak a. Alpara tab 3x1 3
b. Salbutamol 4 mg tab 3x1 3
16/7/2021 86 Sepret (L) 55 tahun 3 Ya a. Alpara tab 3x1 3
16/7/2021 87 Kanidi (L) 47 tahun 3 Ya a. Alpara tab 3x1 3
16/7/2021 88 Nafisah (P) 40 tahun 3 Tidak a. Alpara tab 3x1 3
16/7/2021 89 Hensiara Napasau (P 64 tahun 3 Tidak a. Alpara tab 3x1 3
16/7/2021 90 Muh. Fadlan (L) 1 Bulan 2 Tidak a. Ambroxol tab 3x1/20 3
b. Dexamethason tab 3x1/20 3
16/7/2021 91 Abner (L) 29 tahun 4 Ya a. Alpara tab 3x1 3
16/7/2021 92 Sutekat (L) 37 tahun 3 Ya a. Alpara tab 3x1 3
17/7/2021 93 Sunarti (L) 49 tahun 3 Ya a. Alpara tab 3x1 3
17/7/2021 94 Efrolina Fadar (P) 37 Tahun 3 Tidak a. Ambroxol tab 3x1 3
17/7/2021 95 Esterlina Klagilit (P) 20 Tahun 2 Tidak a. Salbutamol 4 mg tab 3x1 3
19/7/2021 96 Anita Parajal (P) 36 Tahun 4 Tidak a. Paracetamol tab 3x1 3
b. GG tab 3x1 3
c. CTM tab 3x1 3
d. Molaneuron tab 1x1 3
19/7/2021 97 Markus K (L) 49 Tahun 5 Tidak a. Paracetamol tab 3x1 3
b. GG tab 3x1 3
c. CTM tab 3x1 3
d. Molaneuron tab 1x1 3
e. Dexamethason tab 3x1 3
19/7/2021 98 Salomo (L) 9 Tahun 4 Ya a. Amoxycillin 125 mg/5 ml DS 3x1 cth 3
b. GG tab 3x1/3 3
c. CTM tab 3x1/3 3
d. Vitamin C tab 3x1/3 3
19/7/2021 99 Agustinus R (P) 46 Tahun 2 Tidak a. GG tab 3x1 3
b. CTM tab 3x1 3
19/7/2021 100 Tinus Selaya (L) 39 tahun 2 Tidak a. GG tab 3x1 3
b. CTM tab 3x1 3
19/7/2021 101 Turida Arfan (P) 51 Tahun 5 Ya a. GG tab 3x1 3
b. CTM tab 3x1 3
d. Salbutamol 4 mg tab 3x1 3
e. Vitamin C tab 3x1 3
21/7/2021 102 Yesriel R (L) 68 tahun 4 Ya a. Alpara tab 3x1 3
c. Ibuprofen tab 3x1 3
21/7/2021 103 Rahmat Ridwan (L) 4 Tahun 5 Ya a. Paracetamol syr 3x1 cth 3
b. Amoxycillin 500 mg tab 3x1/3 3
c. CTM tab 3x1/3 3
d. GG tab 3x1/3 3
e. Vitamin B Comp. tab 3x1/3 3
22/7/2021 104 Ulwiyah (P) 35 Tahun 6 Ya a. Salbutamol 4 mg tab 3x1 3
c. CTM tab 3x1 3
d. GG tab 3x1 3
e. Dexamethason tab 3x1 3
22/7/2021 105 Salma Husen (P) 26 Tahun 3 Tidak a. GG tab 3x1 3
b. CTM tab 3x1 3

22/7/2021 106 Rukia M (P) 44 Tahun 3 Tidak a. GG tab 3x1 3

22/7/2021 107 Damin (L) 60 tahun 3 Ya a. Alpara tab 3x1 3

22/7/2021 108 Norce Aibah (P) 42 tahun 4 Ya a. Alpara tab 3x1 3
22/7/2021 109 Humairah Rewa (P) 1 Tahun 5 Ya a. Paracetamol syr 3x1 cth 3
b. Amoxycillin 500 mg tab 3x1/5 3
c. CTM tab 3x1/5 3
d. GG tab 3x1/5 3
e. Vitamin B Comp. tab 3x1/5 3
28/7/2021 110 Novita Werimon 27 Tahun 2 Tidak a. Alpara tab 3x1 3
28/7/2021 111 Aisah Kella (P) 67Tahun 5 Ya a. Salbutamol 4 mg tab 3x1 3

d. Ambroxol tab 3x1 3
e. Ibuprofen tab 3x1 3
28/7/2021 112 Neil Klagilit (L) 5 tahun 3 Ya a. Alpara syr 3x1 cth 3
b. Cefadroksil 125 mg/5 ml DS 2x1 cth 3
c. Becefort syr 1x1 cth 3
29/7/2021 113 Siti Hawa (P) 57 Tahun 5 Ya a. Cefadroksil 500 mg caps 2x1 3
e. Vitamin B Comp. tab 1x1 3
29/7/2021 114 Rosita Batot (P) 26 Tahun 3 Ya a. Alpara tab 3x1 3

29/7/2021 115 Alia (P) 32 tahun 3 Ya a. Alpara tab 3x1 3

Total Item Obat 391
N= 115 Rerata Item Obat/

Lembar Resep
Persentase AB
Petugas,
Nurfajri, S.Farm., Apt

NIP. 19810320 201505 2 001
Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
FORM-2
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK
Puskesmas : Samate
Kabupaten : Raja Ampat Bulan : Juli
Propinsi : Papua Barat Tahun : 2021
Jumlah Lama Sesuai

Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Item Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Ya/Tidak
Obat (hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (9) ( 10 ) ( 11 )
7/7/2021 1 Rahel (P) 11 Tahun 6 Ya a. Paracetamol tab 3x1 3
b. Oralit Tiap BAB 3
c. Cotrimoksazol tab 2x1 3
d. Domperidon tab 3x1 3
e. Zinc tab 1x1 3
f. New Antides tab 3x1 3

8/7/2021 2 Tasim Puha (L) 60 Tahun 3 Tidak a. Zinc tab 1x1 10
b. New Antides tab 3x1 3
c. Oralit Tiap BAB 3
12/7/2021 3 Zakaria (L) 47 Tahun 2 Tidak a. Domperidon tab 3x1 3

16/7/2021 4 Abner (L) 29 tahun 4 Tidak a. Zinc tab 1x1 10
c. New Antides tab 3x1 3

19/7/2021 5 Muh. Ahek (L) 62 Tahun 4 Tidak a. Zinc tab 1x1 10
b. New Antides tab 3x1 3
c. Papaverin tab 3x1 3

d. Vitamin B6 tab 3x1 3
30/7/2021 6 Anugrah (L) 4 tahun 2 Tidak a. Zinc tab 1x1 10

Total Item Obat 21 0
Rerata Item Obat/
N= 2 Lembar Resep 4/2=2
Persentase AB
Petugas,
Nurfajri, S.Farm., Apt

NIP. 19810320 201505 2 001
Keterangan :
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
FORM-3
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA
Puskesmas : Samate
Kabupaten : Raja Ampat Bulan : Juli
Propinsi : Papua Barat Tahun : 2021
Lama Sesuai
Jumlah Item Injeksi
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) ( 9) ( 10 ) ( 11 )
1/7/2021 1 Muhiddin Lalo 60 Tahun 3 Tidak a. Paracetamol tab 3x1 3
b. Methylprednisolone tab 3x1 3
c. Piroxicam tab 2x1 3

3/7/2021 2 Rusdi (L) 22 Tahun 2 Tidak a. Asam Mefenamat tab 3x1 3
b. Molaneuron tab 1x1 3
5/7/2021 3 Baso (L) 59 Tahun 1 Tidak a. Natrium Diklofenak tab 2x1 3
5/7/2021 4 Nuraini Arfan (P) 45 Tahun 2 Tidak a. Piroxicam tab 2x1 3
5/7/2021 5 Muh. Jasmin 28 Tahun 3 Tidak a. Asam Mefenamat tab 3x1 3

c. Molaneuron tab 1x1 3
6/7/2021 6 Moses (L) 70 Tahun 2 Tidak a. Asam Mefenamat tab 3x1 3
b. Natrium Diklofenak tab 2x1 3
6/7/2021 7 Rukmin (L) 31 Tahun 3 Tidak a. Piroxicam tab 2x1 3

6/7/2021 8 Sumarni (P) 41 Tahun 1 Tidak a. Piroxicam tab 2x1 3

6/7/2021 9 Yunita Arfan (P) 52 Tahun 1 Tidak a. Piroxicam tab 2x1 3
6/7/2021 10 I Made (L) 58 Tahun 3 Tidak a. Piroxicam tab 2x1 3

6/7/2021 11 Adam (L) 42 Tahun 2 Tidak a. Asam Mefenamat tab 3x1 3
b. Hemafort tab 1x1 3

6/7/2021 12 Eka (P) 30 tahun 3 Tidak a. Piroxicam tab 2x1 3
7/7/2021 13 Kalasun Rumaiken ( 50 Tahun 1 Tidak a. Piroxicam tab 2x1 3

7/7/2021 14 Anisa Sabale (P) 21 Tahun 2 Tidak a. Piroxicam tab 2x1 3
7/7/2021 15 Frida K (P) 34 Tahun 2 Tidak a. Piroxicam tab 2x1 3
7/7/2021 16 Muh. Ridwan (L) 76 Tahun 3 Tidak a. Ibuprofen tab 3x1 3
b. Piroxicam tab 2x1 3

7/7/2021 17 Nai Suparti (P) 32 Tahun 2 Tidak a. Piroxicam tab 2x1 3

7/7/2021 18 Sahir (L) 44 Tahun 2 Tidak a. Piroxicam tab 2x1 3
7/7/2021 19 Rafta (P) 45 Tahun 2 Tidak a. Piroxicam tab 2x1 3
8/7/2021 20 Rusmiati (P) 41 Tahun 2 Tidak a. Asam Mefenamat tab 2x1 3
b. Vitamin B1 tab 2x1 3

8/7/2021 21 Yoel Umalan (L) 65 Tahun 2 Tidak a. Natrium Diklofenak tab 2x1 3
9/7/2021 22 Maikel Klasin (L) 33 Tahun 3 Tidak a. Paracetamol tab 3x1 3
9/7/2021 23 Unika (P) 33 Tahun 3 Tidak a. Ibuprofen tab 3x1 3
9/7/2021 24 Naomi Parajal (P) 38 Tahun 3 Tidak a. Paracetamol tab 3x1 3

9/7/2021 25 Waidaha (P) 36 Tahun 3 Tidak a. Ibuprofen tab 3x1 3
12/7/2021 26 Muhiddin Lalo (L) 71 Tahun 2 Tidak a. Natrium Diklofenak tab 2x1 3
12/7/2021 27 Agnes (P) 36 Tahun 3 Tidak a. Ibuprofen tab 3x1 3

12/7/2021 28 Arlyna 41 Tahun 2 Tidak a. Natrium Diklofenak tab 2x1 3

13/7/2021 29 Ihsandra (L) 37 Tahun 1 Tidak a. Ibuprofen tab 3x1 3
15/7/2021 30 Rosina (P) 38 Tahun 3 Tidak a. Piroxicam tab 3x1 3
16/7/2021 31 Indrajid (L) 58 Tahun 2 Tidak a. Natrium Diklofenak tab 2x1 3

16/7/2021 32 Karsini (P) 61 Tahun 1 Tidak a. Natrium Diklofenak tab 2x1 3
16/7/2021 33 Miswati (P) 46 Tahun 1 Tidak a. Natrium Diklofenak tab 2x1 3
16/7/2021 34 Sunarsih (P) 43 Tahun 2 Tidak a. Natrium Diklofenak tab 2x1 3

16/7/2021 35 Martha Demuh (P) 63 Tahun 1 Tidak a. Natrium Diklofenak tab 2x1 3
16/7/2021 36 Suwati (P) 37 Tahun 1 Tidak a. Natrium Diklofenak tab 2x1 3
16/7/2021 37 Hensiara Napasau ( 64 tahun 1 Tidak a. Natrium Diklofenak tab 2x1 3
17/7/2021 38 Suhaima R (P) 38 tahun 1 Tidak a. Natrium Diklofenak tab 2x1 3
19/7/2021 39 Agustinus R (P) 46 Tahun 2 Tidak a. Asam Mefenamat tab 3x1 3

19/7/2021 40 Tinus Selaya (L) 39 tahun 2 Tidak a. Paracetamol tab 3x1 3

22/7/2021 41 Rukia M (P) 44 Tahun 2 Tidak a. Asam Mefenamat tab 3x1 3

26/7/2021 42 Jainab Demuh (P) 3 Tidak a. Asam Mefenamat tab 3x1 3
27/7/2021 43 Daeng Majene (L) 61 tahun 2 Tidak a. Piroxicam tab 3x1 3
27/7/2021 44 Yanti (P) 44 tahun 3 Tidak a. Ibuprofen tab 3x1 3
29/7/2021 45 Hanna Pondayar (P 31 Tahun 2 Tidak a. Ibuprofen tab 3x1 3
30/7/2021 46 Farida (P) 31 Tahun 2 Tidak a. Ibuprofen tab 3x1 3

b. Becefort tab 1x1 3
30/7/2021 47 Dawan M (P) 55 Tahun 2 Tidak a. Ibuprofen tab 3x1 3
b. Becefort tab 1x1 3
Total Item
97
Obat
Rerata Item
Obat/
N= 16 Lembar 28/16=1,75
Resep
Persentase
Injeksi
Petugas,
Nurfajri, S. Farm., Apt

NIP. 19810320 201505 2 001
Keterangan :
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan injeksi pada lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Injeksi
LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN
DI PUSKESMAS
Nama Puskesmas : Samate Bulan : Juli

Jenis Puskesmas : Bukan Perawatan Tahun : 2021
Jumlah Apoteker :1
Jumlah AA/D3 Farmasi :-
Jumlah Dokter :1
Kabupaten/Kota : Raja Ampat
Provinsi : : Papua Barat
% Rerata Item / lembar Resep

Penggunaan %
% Penggunaan
Antibiotik Penggunaan
Antibiotik pada ISPA
pada Diare Injeksi pada Rata- rata
Non-Pneumonia ISPA Diare Myalgia
Non- Myalgia
Pneumonia
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1,79 % 0% 0% 2,9 3 2,1 2,7
Petugas,
Nurfajri
NIP. 19810320 201505 2 001
Keterangan :
Bulan : bulan periode waktu pengambilan data

Tahun : tahun pengambilan data
Kolom 1 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)
Kolom 2 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.2)
Kolom 3 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis Myalgia (Form.3)
Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)
Kolom 5 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.2)
Kolom 6 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Myalgia (Form.3)
Kolom 7 : merupakan nilai rerata item obat /lembar resep dari ke 3 diagnosis yang diisi dengan rumus sebagai berikut :
R = kolom (4) + kolom (5) + kolom (6)
3
REKAPITULASI DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA
LAPORAN TRIWULAN INDIKATOR PERESEPAN DI PUSKESMAS
Kabupaten : Periode Bulan: ………………………

Provinsi : Tahun: ................................
% Penggunaan Antibiotik pada % Penggunaan Antibitik pada Diare

Data Umum Puskesmas % Penggunaan Injeksi pada Myalgia Rerata Item / lembar Resep
ISPA non pneumonia non spesifik
No PKM KET
Jenis Jumlah Jumlah Jumlah Bulan ....* Bulan ....* Bulan ....* Bulan ....* Bulan ....* Bulan ....* Bulan ....* Bulan ....* Bulan ....* Bulan ....* Bulan ....*
Bulan ....*) Rata-rata Rata-rata Rata-rata Rata-rata
Puskesmas Apoteker AA Dokter ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
dst
Persentase AB
ISPA Non-
A
pneumonia
Kab/Kota
Persentase AB
Diare Non
B
spesifik
Kab/Kota
Persentase
C
Injeksi Kab/Kota
Rerata Item
D
Obat Kab/Kota
*) Berdasarkan data pada laporan bulanan puskesmas yang dikirim ke Dinkes Kab/Kota, laporan puskesmas terlampir
................, ..............................20..
Petugas, Mengetahui Pejabat/Penanggungjawab Farmasi
............................................ ................................................
NIP. NIP.
Keterangan :
A : Persentase Penggunaan Antibiotik pada ISPA Non-Pneumonia di Kab/Kota
B : Persentase Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-Spesifik di Kab/Kota
C : Persentase Penggunaan Injeksi pada Myalgia di Kab/Kota
D : Rerata Item Obat per lembar resep di Kab/kota
REKAPITULASI DINAS KESEHATAN PROVINSI
LAPORAN TRIWULAN INDIKATOR PERESEPAN DI KABUPATEN/KOTA
Provinsi : Periode Bulan: ……………

Tahun: ..........................
Jumlah Puskesmas Jumlah Tenaga

% Penggunaan % Penggunaan
% Penggunaan Rerata Item Jenis
Antibiotik pada Antibiotik pada
No Kabupaten/Kota Injeksi pada Obat / Lembar KET
ISPA Non- Diare Non-
Non AA / D3 Myalgia Resep
Perawatan Apoteker Dokter Pneumonia spesifik
Perawatan Farmasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
dst
Persentase AB
ISPA Non-
A
pneumonia
Kab/Kota
Persentase AB
Diare Non
B
spesifik
Kab/Kota
Persentase
Injeksi C
Kab/Kota
Rerata Item
D
Obat Kab/Kota
*) Berdasarkan data pada laporan triwulan Dinkes Kab/Kota yang dikirim ke Dinkes Provinsi, laporan Dinkes Kab/Kota terlampir
................, ..............................20..
Petugas, Mengetahui Pejabat/Penanggung jawab Farmasi Dinkes Prov
............................................ ................................................
NIP. NIP.
Keterangan :
A : Persentase Penggunaan Antibiotik pada ISPA Non-pneumonia di Provinsi
B : Persentase Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-spesifik di Provinsi
C : Persentase Penggunaan Injeksi pada Myalgia di Provinsi
D : Rerata Item Obat per lembar resep di Provinsi
LAPORAN PENGGUNAAN OBAT RASIONAL DI PROVINSI
Periode Bulan: ………………………

Tahun: ..............................
Jumlah Puskesmas *) Jumlah Tenaga *)

% Penggunaan % Penggunaan Rerata Item
Jumlah % Penggunaan % Penggunaan
Antibiotik pada Antibiotik pada Jenis Obat /
No Provinsi Kabupaten/ Injeksi pada Obat Rasional KET
ISPA Non- Diare Non- Lembar Resep
Kota *) Non AA / D3 Myalgia *) *)
Perawatan Apoteker Dokter Pneumonia *) spesifik*) *)
Perawatan Farmasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
Persentase
Antibiotik pada A
ISPA NP
Persentase
Antibiotik pada B
Diare NS
Persentase
Injeksi pada C
Myalgia
Rerata Item
Obat/Lembar D
Resep
Persentase
Penggunaan E
Obat Rasional
*) Berdasarkan data pada laporan triwulan Dinkes Provinsi yang dikirim ke Pusat
................, ..............................20..
Direktur Bina Pelayanan Kefarmasian
................................................
Keterangan :
A : Persentase Penggunaan Antibiotik pada ISPA Non-pneumonia
B : Persentase Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-spesifik
C : Persentase Penggunaan Injeksi pada Myalgia
D : Rerata Item Obat per lembar resep
E : Persentase Penggunaan Obat Rasional
Perhitungan diatas mengikuti ketentuan sebagai berikut :

1. Jika Persentase Penggunaan Antibiotik pada ISPA Non-pneumonia di Provinsi ≤ 20 %, maka persentase capaian indikator kinerja POR adalah 100 %
2. Jika Persentase Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-spesifik di Provinsi ≤ 8 %, maka persentase capaian indikator kinerja POR adalah 100 %
3. Jika Persentase Penggunaan Injeksi pada Myalgia di Provinsi ≤ 1 %, maka persentase capaian indikator kinerja POR adalah 100 %
4. Jika Rerata Item Obat per lembar resep di Provinsi ≤ 2,6 item, maka persentase capaian indikator kinerja POR adalah 100 %
namun jika Rerata Item Obat per lembar resep di Provinsi ≥ 4 item, maka persentase capaian indikator kinerja POR adalah 0 %
F : Persentase Penggunaan Obat Generik
PENGGUNAAN OBAT RASIONAL
PUSKESMAS : SAMATE
BULAN : JULI
TAHUN : 2021
No NAMA ISPA DIARE NON SPESIFIK PENYAKIT OTOT DA

JMLH JMLH JMLH JMLH
JMLH JMLH JMLH JMLH JMLH JMLH JMLH JMLH
ITEM ANTIBIOTI ITEM ITEM
RESEP INJEKSI GENERIK RESEP ANTIBIOTIK INJEKSI GENERIK RESEP
OBAT K OBAT OBAT
A B C D E A B C D E A B
56 161 1 0 126 2 6 0 0 5 28 58
RATA-RATA R/=B/A 161 / 56 = 2,9 6/2 =3 58 / 28 = 2,1

% ANTIBIOTIK = C/A X100 % 1 / 56 x 100 % = 1,79 % 0 / 2 x 100 % = 0 % 0 / 28 x 100 % = 0%
% INJEKSI = D/B X 100 % 0 / 161 x 100 % =0% 0 / 6 x 100 % = 0 % 0 / 58 x 100 % = 0 %
% OBAT GENERIK = E/B X 100 % 126 / 161 x 100 % = 78,26 % 5 / 6 x 100 % = 83,33 % 39 / 58 x 100 % = 67,2
TOTAL PUSKESMAS
RATA-RATA = ISPA + DIARE NON SPESIFIK + PENYAKIT OTOT JARINGAN / MYALGIA : 3 2,9 + 3 + 2,1 = 8 / 3 = 2,7
% ANTIBIOTIK = % ISPA + DIARE NON SPESIFIK + PENYAKIT OTOT JARINGAN / MYALGIA : 3 1,79 % + 0 % + 0 % = 1,79 % / 3 = 0,59 %
% INJEKSI = % ISPA + DIARE NON SPESIFIK + PENYAKIT OTOT JARINGAN / MYALGIA : 3 0%+0%+0% =0%/3=0%
% OBAT GENERIK = % ISPA + DIARE NON SPESIFIK + PENYAKIT OTOT JARINGAN / MYALGIA : 3 78,26 % + 83,33 % + 67,24 % = 228,83 % / 3 = 76,27%
Samate, Agustus 2021

Mengetahui, Yang Melapor,
Kepala Puskesmas Samate Pengelola Obat Puskesmas
FRANS KLASIN, SKM NURFAJRI, S. Farm., Apt

NIP. 19790722 200312 1 008 NIP. 19810320 201505 2 001
AKIT OTOT DAN JARINGAN / MYALGIA
JMLH JMLH JMLH

ANTIBIOTIK INJEKSI GENERIK
C D E
0 0 39
= 2,1
0 % = 0%
0% =0%
00 % = 67,24 %
skesmas

FORM INDIKATOR PERESEPAN POR - Juli

Hochgeladen von

Dokumentinformationen

Copyright

Verfügbare Formate

Dieses Dokument teilen

Dokument teilen oder einbetten

Freigabeoptionen

Stufen Sie dieses Dokument als nützlich ein?

Sind diese Inhalte unangemessen?

Copyright:

Verfügbare Formate

FORM INDIKATOR PERESEPAN POR - Juli

Hochgeladen von

Copyright:

Verfügbare Formate

FORM-1

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

1/7/2021 1 Yulia Tuarissa (P) 29 Tahun 4 Tidak a. GG tab 3x1 3

b. Ambroxol tab 3x1 3

c. Paracetamol tab 3x1 3

d. Vitamin C tab 1x1 3

c. Dexamethason tab 3x1/3 3

d. CTM tab 3x1/3 3

e. Vitamin B Comp tab 3x1/3 3

1/7/2021 3 Edi Santoso (L) 53 Tahun 5 Ya a. GG tab 3x1 3

b. Ambroxol tab 3x1 3

c. Paracetamol tab 3x1 3

d. Amoxycillin 500 mg tab 3x1 3

e. Vitamin B Comp tab 1x1 3

1/7/2021 4 Saida Arfan (P) 40 Tahun 4 Ya a. Amoxycillin 500 mg tab 3x1 3

b. Methylprednisolone tab 3x1 3

1/7/2021 5 Dawan Mayalibit (P) 56 Tahun 4 Ya a. Amoxycillin 500 mg tab 3x1 3

b. Ambroxol tab 3x1 3

1/7/2021 6 Aulia (P) 18 Tahun 4 Ya a. Amoxycillin 500 mg tab 3x1 3

b. Ambroxol tab 3x1 3

d. Paracetamol tab 3x1 3

2/7/2021 7 Yohanes (L) 68 Tahun 2 Tidak a. Alpara tab 3x1 3

b. Vitamin C tab 1x1 3

b. Dexamerhason tab 3x1/5 3

c. CTM tab 3x1/5 3

d. Ambroxol tab 3x1/5 3

e. Vitamin B Comp tab 3x1/5 3

2/7/2021 9 Roy Arfan (L) 34 Tahun 2 Tidak a. Alpara tab 3x1 3

b. Vitamin B Comp tab 1x1 3

3/7/2021 10 Awija (P) 59 tahun 4 Ya a. Alpara tab 3x1 3

b. Paracetamol tab 3x1 3

d. Becefort tab 1x1 3

3/7/2021 11 Janriah (P) 1 Tahun 2 Tidak a. Alpara syr 3x1 cth 3

b. Becefort syr 1x1 cth 3

5/7/2021 12 Baso (L) 59 Tahun 3 Ya a. Alpara tab 3x1 3

b. Cefadroksil 500 mg caps 2x1 3

c. Becefort tab 1x1 3

5/7/2021 13 Eunike Aibah (P) 42 Tahun 4 Ya a. Paracetamol tab 3x1 3

c. Amoxycillin 500 mg tab 3x1 3

d. Salbutamol 4 mg tab 3x1 3

5/7/2021 14 Irwansyah (L) 7 Tahun 1 Tidak a. Alpara syr 3x1 cth 3

b. Vitamin C tab 3x1/3 3

c. CTM tab 3x1/3 3

d. Dexamethason tab 3x1/3 3

e. Amoxycillin 125 mg/5 ml DS 3x1 cth 3

b. Salbutamol tab 3x1/5 3

c. CTM tab 3x1/5 3

d. Vitamin B Comp. tab 3x1/5 3

6/7/2021 17 Sumarni (P) 41 Tahun 3 Ya a. Alpara tab 3x1 3

b. Vitamin C tab 3x1 3

c. Amoxycillin 500 mg tab 3x1 3

6/7/2021 18 Yunita Arfan (P) 52 Tahun 4 Ya a. Alpara tab 3x1 3

c. Vitamin C tab 3x1 3

6/7/2021 19 Adam (L) 42 Tahun 3 Ya a. Salbutamol 4 mg tab 3x1 3

b. Paracetamol tab 3x1 3

6/7/2021 20 Rivaldo (L) 26 Tahun 5 Ya a. Alpara tab 3x1 3

b. Salbutamol tab 3x1 3

c. Asam Mefenamat tab 3x1 3

e. Vitamin C tab 1x1 3

6/7/2021 21 Yulius (L) 9 Bulan 5 Ya a. Paracetamol syr 3x1 cth 3

b. Amoxycillin 125 mg/5 ml DS 3x1 cth 3

c. CTM tab 3x1/5 3

e. Dexamethason tab 3x1/5 3

7/7/2021 22 Sehein (L) 70 Tahun 3 Tidak a. Salbutamol 4 mg tab 3x1 3