FORM-1

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesma Samate
Kabupate Raja Ampat Bulan : Juni
Provinsi Papua Barat Tahun : 2021

Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik Dosis
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Ya/Tidak Obat
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )

2/6/2021 Siti Jubaeda (P) 60 Tahun 5 Ya a. GG tab 3x1 3

b. CTM tab 3x1 3
c. Salbutamol 4 mg tab 3x1 3
d. Vitamin C tab 3x1 3
e. Amoxycillin 500 mg tab 3x1 3
2/6/2021 Leti. S. Y (P) 32 Tahun 5 Ya a. GG tab 3x1 3
b. CTM tab 3x1 3
c. Vitamin C tab 3x1 3
d. Amoxycillin 500 mg tab 3x1 3
e. Asam Mefenamat 500 tab 3x1 3
2/6/2021 Sopia (P) 20 Tahun 6 Ya a. GG tab 3x1 3
b. CTM tab 3x1 3
c. Vitamin C tab 3x1 3
d. Amoxycillin 500 mg tab 3x1 3
e. Paracetamol 500 mg tab 3x1 3
f. Becefort tab 1x1 3
2/6/2021 Abdul Rahman (L) 6 Tahun 4 Ya a. GG tab 3x1/3 3
b. CTM tab 3x1/2 3
c. Vitamin C tab 3x1/5 3
d. Amoxycillin 500 mg tab 3x1/2 3
2/6/2021 Yulianus (L) 50 Tahun 3 Tidak a. Cefadroksil 500 mg tab 2x1 3
b. Ambroxol tab 3x1 3
c. Hemafort tab 1x1 3
2/6/2021 Waijah (P) 48 Tahun 5 Ya a. GG tab 3x1 3
b. CTM tab 3x1 3
c. Vitamin C tab 3x1 3
d. Amoxycillin 500 mg tab 3x1 3
e. Asam Mefenamat 500 tab 3x1 3
2/6/2021 Asep Tigris (L) 3 Bulan 5 Ya a. Paracetamol Drops 3x1 3
b. GG tab 3x1 3
c. CTM tab 3x1 3
d. Vitamin C tab 3x1 3
e. Amoxycillin 500 mg tab 3x1 3
3/6/2021 Gloria (P) 5 Tahun 4 Ya a. GG tab 3x1 3
b. CTM tab 3x1 3
c. Vitamin C tab 3x1 3
d. Amoxycillin 500 mg tab 3x1 3
e. Becefort syr 3x1 3
3/6/2021 Hafidh Arsyad (L) 4 Tahun 6 Ya a. GG tab 3x1/4 3
b. CTM tab 3x1/3 3
c. Vitamin C tab 3x1/8 3
d. Paracetamol 500 mg tab 3x1/3 3
e. Amoxycillin 500 mg tab 3x1/3 3
f. Becefort syr 3x1 cth 3
3/6/2021 Levinus F.L (L) 1 tahun 6 bulan 4 Ya a. GG tab 3x1/5 3
b. Amoxycillin 500 mg tab 3x1/5 3
c. CTM tab 3x1/5 3
 d. Vitamin C tab 3x1/5 3
4/6/2021 Hafidh (L) 4 tahun 6 Tidak a. Dexamethason tab 3x1/8 3
b. GG tab 3x1/4 3
c. Vitamin C tab 3x1/8 3
d. CTM tab 3x1/3 3
e. Paracetamol 500 mg tab 3x1/3 3
f. Amoxycillin 125 mg/5 ml DS 3x1/2 cth 3
4/6/2021 Yulia (P) 34 Tahun 2 Tidak a. Alpara tab 3x1 3
b. Becefort tab 1x1 3
4/6/2021 Andriaris (L) 2 tahun 6 bulan 5 Ya a. Amoxycillin 125 mg/5 ml DS 3x1 cth 3
b. Dexamethason tab 3x1/10 3
c. CTM tab 3x1/5 3
d. GG tab 3x1/5 3
e. Vitamin C tab 3x1/5 3
4/6/2021 Kornelius (L) 7 Tahun 6 Ya a. Amoxycillin 125 mg/5 ml DS 3x1 cth 3
b. Paracetamol syr 3x1 cth 3
c. Dexamethason tab 3x1/2 3
d. CTM tab 3x1/2 3
e. GG tab 3x1/2 3
f. Vitamin C tab 3x1/2 3
4/6/2021 Diana (P) 34 tahun 3 Ya a. Alpara tab 3x1 3
b. Vitamin C tab 1x1 3
c. Amoxycillin 500 mg tab 3x1 3
8/6/2021 Hafizah (P) 1 Tahun 4 Bulan 6 Ya a. GG tab 3x1/5 3
b. Dexamethason tab 3x1/5 3
c. Vitamin C tab 3x1/5 3
d. CTM tab 3x1/5 3
e. Paracetamol syr 3x1 cth 3
f. Amoxycillin 125 mg/5 ml DS 3x1 cth 3
8/6/2021 Fika Gibran (P) 6 Tahun 3 Tidak a. Alpara syr 3x1 cth 3
b. Vitamin C tab 1x1 3
c. Vitamin B Comp. tab 1x1 3
8/6/2021 Ulwiyah Cacong (P) 35 Tahun 4 Tidak a. GG tab 3x1 3
b. Dexamethason tab 3x1 3
c. CTM tab 3x1 3
d. Vitamin C tab 1x1 3
8/6/2021 Gandi (L) 10 Bulan 4 Tidak a. GG tab 3x1 3
b. Dexamethason tab 3x1 3
c. CTM tab 3x1 3
d. Vitamin C tab 1x1 3
8/6/2021 Syahrudin (L) 1 Tahun 4 Tidak a. GG tab 3x1/5 3
b. Dexamethason tab 3x1/5 3
c. CTM tab 3x1/5 3
d. Vitamin C tab 3x1/5 3
8/6/2021 Olivia (P) 32 Tahun 4 Tidak a. GG tab 3x1 3
b. Dexamethason tab 3x1 3
c. CTM tab 3x1 3
d. Vitamin C tab 3x1 3
10/6/2021 Frederika (P) 39 Tahun 1 Tidak a. Alpara tab 3x1 3
10/6/2021 Neil (L) 5 Tahun 5 Ya a. GG tab 3x1/3 3
b. CTM tab 3x1/3 3
c. Vitamin C tab 3x1/3 3
d. Paracetamol syr 3x1 cth 3
e. Amoxycillin syr 3x1 cth 3
10/6/2021 Yesi K (P) 8 Tahun 3 Tidak a. Alpara syr 3x1 cth 3
b. Paracetamol syr 3x1 cth 3
c. Vitamin C tab 1x1 3
11/6/2021 Rukman (L) 29 Tahun 4 Ya a. Alpara tab 3x1 3
b. Amoxycillin 500 mg tab 3x1 3
c. Vitamin C tab 1x1 3
11/6/2021 Ahmad Rafli (L) 5 tahun 6 Ya a. Paracetamol syr 3x1 cth 3
b. Amoxycillin 125 mg/5 ml DS 3x1 cth 3
c. Dexamethason tab 3x1/5 3
d. CTM tab 3x1/5 3
e. Vitamin C tab 3x1/5 3
f. GG tab 3x1/5 3
11/6/2021 Humairah (P) 2 Tahun 4 Tidak a. Paracetamol syr 3x1 cth 3
b. GG tab 3x1/5 3
c. CTM tab 3x1/5 3
d. Vitamin C tab 3x1/5 3
14/6/2021 Hamis (L) 43 Tahun 1 Tidak a. Salbutamol 2 mg tab 3x1 3
14/6/2021 Farida (P) 38 Tahun 2 Tidak a. Alpara tab 3x1 3
b. Hemafort tab 1x1 3
14/6/2021 Ardi J (L) 12 Bulan 5 Ya a. GG tab 3x1/5 3
b. Dexamethason tab 3x1/5 3
c. CTM tab 3x1/5 3
d. Vitamin C tab 3x1/5 3
e. Amoxycillin 125 mg/5 ml DS 3x1 cth 3
14/6/2021 Anugrah (L) 5 Tahun 4 Tidak a. GG tab 3x1/5 3
b. Dexamethason tab 3x1/5 3
c. CTM tab 3x1/5 3
d. Vitamin C tab 3x1/5 3
15/6/2021 Elias (L) 59 Tahun 3 Tidak a. Alpara tab 3x1 3
b. Vitamin C tab 1x1 3
c. Amoxycillin 500 mg tab 3x1 3
15/6/2021 Sopia (P) 20 Tahun 2 Tidak a. Alpara tab 3x1 3
 b. Vitamin C tab 1x1 3
15/6/2021 Gandi (L) 10 Bulan 6 Ya a. GG tab 3x1/5 3
b. Dexamethason tab 3x1/5 3
c. CTM tab 3x1/5 3
d. Vitamin C tab 3x1/5 3
e. Paracetamol syr 3x1 cth 3
f. Amoxycillin 125 mg/5 ml DS 3x1 cth 3
15/6/2021 Nanda R (P) 2 tahun 7 Bulan 5 Ya a. GG tab 3x1/5 3
b. CTM tab 3x1/5 3
c. Vitamin C tab 3x1/5 3
d. Paracetamol syr 3x1 cth 3
e. Amoxycillin 125 mg/5 ml DS 3x1 cth 3
15/6/2021 Rahel (P) 1 tahun 5 Ya a. GG tab 3x1/5 3
b. CTM tab 3x1/5 3
c. Vitamin C tab 3x1/5 3
d. Dexamethason tab 3x1/5 3
e. Amoxycillin 125 mg/5 ml DS 3x1 cth 3
15/6/2021 Heri, Ny (P) 23 Tahun 2 Tidak a. Alpara tab 3x1 3
b. Vitamin C tab 3x1 3
15/6/2021 Kenzo (L) 12 Bulan 4 Ya a. GG tab 3x1/3 3
b. Paracetamol tab 3x1/5 3
c. CTM tab 3x1/10 3
d. Amoxycillin 500 mg tab 3x1/10 3
16/6/2021 Nuri Assagaf (P) 77 Tahun 3 Ya a. Ambroxol tab 3x1 3
b. Dexamethason tab 3x1 3
 c. Amoxycillin 500 mg tab 3x1 3
16/6/2021 Kabori Mayalibit (L) 66 tahun 3 Ya a. Alpara tab 3x1 3
b. Amoxycillin 500 mg tab 3x1 3
c. Vitamin C tab 3x1 3
16/6/2021 Misir Tumbulawa (P) 69 Tahun 2 Ya a. Ambroxol tab 3x1 3
b. Amoxycillin 500 mg tab 3x1 3
16/6/2021 Hebertina Klasin (P) 54 Tahun 3 Ya a. Alpara tab 3x1 3
b. Amoxycillin 500 mg tab 3x1 3
c. Vitamin C tab 3x1 3
16/6/2021 Beni Mainake (L) 64 Tahun 3 Ya a. Ambroxol tab 3x1 3
b. Amoxycillin 500 mg tab 3x1 3
c. Dexamethason tab 3x1 3
16/6/2021 Siti Mayalibit (P) 59 Tahun 4 Ya a. Ambroxol tab 3x1 3
b. Amoxycillin 500 mg tab 3x1 3
c. Dexamethason tab 3x1 3
d. Vitamin B Comp. tab 1x1 3
16/6/2021 Elieser (L) 66 Tahun 2 Tidak a. Alpara tab 3x1 3
b. Becefort tab 1x1 3
16/6/2021 Afifuddin R (L) 70 Tahun 3 Ya a. Ambroxol tab 3x1 3
b. Amoxycillin 500 mg tab 3x1 3
c. Salbutamol 4 mg tab 3x1 3
16/6/2021 Syahrudin Nazril (L) 1 Tahun 4 Ya a. GG tab 3x1/5 3
b. CTM tab 3x1/5 3
c. Vitamin C tab 3x1/5 3
d. Amoxycillin 500 mg tab 3x1/5 3
16/6/2021 Saddia (P) 24 Tahun 2 Tidak a. Alpara tab 3x1 3
b. Vitamin C tab 1x1 3
16/6/2021 Alina (P) 10 Bulan 4 Ya a. GG tab 3x1/5 3
b. CTM tab 3x1/5 3
c. Vitamin C tab 3x1/5 3
d. Amoxycillin 125 mg/5 ml DS 3x1 cth 3
16/6/2021 Yunus Klasin (L) 46 Tahun 2 Tidak a. Alpara tab 3x1 3
b. Vitamin C tab 1x1 3
16/6/2021 Sudin Sileu (L) 66 Tahun 4 Tidak a. Salbutamol 4 mg tab 3x1 3
b. Ambroxol tab 3x1 3
c. CTM tab 3x1 3
d. Hemafort tab 1x1 3
16/6/2021 Siti Assagaf (P) 45 Tahun 2 Tidak a. Alpara tab 3x1 3
b. Vitamin C tab 1x1 3
16/6/2021 Yulianus (L) 49 Tahun 2 Tidak a. Ambroxol tab 3x1 3
b. Vitamin C tab 1x1 3
17/6/2021 Hamish (L) 44 Tahun 4 Ya a. Alpara tab 3x1 3
b. CTM tab 3x1 3
c. Amoxycillin 500 mg tab 3x1 3
d. Vitamin C tab 1x1 3
17/6/2021 Mardiana (P) 32 Tahun 3 Ya a. Alpara tab 3x1 3
b. Amoxycillin 500 mg tab 3x1 3
c. Hemafort tab 1x1 3
17/6/2021 Dorkas Mugu (P) 27 Tahun 2 Tidak a. Alpara tab 3x1 3
b. Vitamin C tab 1x1 3
17/6/2021 Yolanda (P) 25 Tahun 3 Tidak a. Alpara tab 3x1 3
b. Amoxycillin 500 mg tab 3x1 3
c. Vitamin C tab 1x1 3
17/6/2021 Nelce (P) 9 Bulan 5 Ya a. GG tab 3x1/5 3
b. CTM tab 3x1/5 3
c. Vitamin C tab 3x1/5 3
d. Paracetamol syr 3x1/2 cth 3
 e. Amoxycillin 125 mg/5 ml DS 3x1/2 cth 3
17/6/2021 Norce Aibah (P) 42 Tahun 5 Ya a. Ambroxol tab 3x1 3
b. Salbutamol 4 mg tab 3x1 3
c. Dexamethason tab 3x1 3
d. Vitamin C tab 1x1 3
e. Amoxycillin 500 mg tab 3x1 3
18/6/2021 Fadli Rumayom (L) 19 Tahun 2 Ya a. Ambroxol tab 3x1 3
b. Cefadroxil 500 mg tab 2x1 3
21/6/2021 Jainab Demuh (P) 60 Tahun 4 Tidak a. Ambroxol tab 3x1 3
b. Dexamethason tab 3x1 3
c. CTM tab 3x1 3
d. Vitamin C tab 1x1 3
21/6/2021 Ramses Mugu (L) 2 Tahun 4 Tidak a. Ambroxol tab 3x1 3
b. CTM tab 3x1 3
c. Dexamethason tab 3x1 3
d. Vitamin C tab 1x1 3
23/6/2021 Robinsar Siagian (L) 6 Tahun 2 Tidak a. Alpara syr 3x1 cth 3
b. Becefort syr 1x1 cth 3

N=

Petugas,

Nurfajri
NIP. 19810320 201505 2 001

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
 FORM-2
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : Samate
Kabupaten : Raja Ampat Bulan : Juni
Propinsi : Papua Barat Tahun : 2021

Jumlah Lama Sesuai

Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Item Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Ya/Tidak
Obat (hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (9) ( 10 ) ( 11 )

11/6/2021 Marthavina (P) 2 Tahun 2 Tidak a. Oralit Tiap BAB 3

b. Domperidon syr 3x1 cth Bila perlu
16/6/2021 Lili Y (P) 29 Tahun 2 Tidak a. New Antides tab 3x1 cth 3
b. Omeprazol tab 2x1 3
16/6/2021 Misha Zahira (P) 1 Tahun 4 Ya a. Oralit Tiap BAB 3
b. Cotrimoksazol syr 2x1 cth 3
c. Zinc tab 1x1 3
d. Paracetamol syr 3x1 cth 3
16/6/2021 Putu Zayn (L) 2 Tahun 6 Bulan 5 Tidak a. Oralit Tiap BAB 3
b. Zinc tab 1x1 3
c. Antasida tab 3x1/10 3
d. Vitamin B6 tab 3x1/5 3
e. Paracetamol syr 3x1 cth 3
18/6/2021 Putu Zayn (L) 2 Tahun 6 Bulan 2 Ya a. Zinc tab 1x1 3
b. Cotrimoksazol syr 2x1 cth 3
19/6/2021 Hafizah (P) 1 Tahun 6 Bulan 3 Tidak a. Oralit Tiap BAB 3
b. Zinc tab 1x1 3
c. Paracetamol syr 3x1 cth 3
21/6/2021 Heri Yanwarin (L) 64 Tahun 2 Tidak a. New Antides tab 3x1 3
b. Zinc tab 1x1 3
21/6/2021 Zulkifli (L) 4 Bulan 2 Tidak a. Oralit Tiap BAB 3
b. Zinc tab 1x1 3

Total Item Obat

Rerata Item Obat/
N= Lembar Resep

Persentase AB

Petugas,
 Nurfajri
NIP. 19810320 201505 2 001

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
 FORM-3
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas : Samate
Kabupaten : Raja Ampat Bulan : Juni
Propinsi : Papua Barat Tahun : 2021

Lama Sesuai
Jumlah Item Injeksi
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) ( 9) ( 10 ) ( 11 )

8/6/2021 Salbia (P) 24 Tahun 1 Tidak a. Pritagesic tab 3x1 3

10/6/2021 Zadrak Demuh (L) 79 Tahun 2 Tidak a. Piroxicam tab 3x1 3
b. Molaneuron tab 1x1 3
16/6/2021 Zadrak Demuh (L) 77 Tahun 2 Tidak a. Ibuprofen tab 3x1 3
b. Molaneuron tab 1x1 3
16/6/2021 Saleh Kapitan (L) 61 Tahun 2 Tidak a. Ibuprofen tab 3x1 3
b. Molaneuron tab 1x1 3
16/6/2021 Dawan Mayalibit (P) 56 Tahun 3 Tidak a. Ibuprofen tab 3x1 3
b. Natrium Diklofenak tab 2x1 3
c. Molaneuron tab 1x1 3
16/6/2021 Maryam Mayalibit (P 56 Tahun 3 Tidak a. Ibuprofen tab 3x1 3
b. Piroxicam tab 3x1 3
c. Molaneuron tab 1x1 3
16/6/2021 Zakia Saban (P) 55 Tahun 3 Tidak a. Ibuprofen tab 3x1 3
b. Dexamethason tab 3x1 3
c. Molaneuron tab 1x1 3
16/6/2021 Muhidin Lalo (L) 71 Tahun 2 Tidak a. Asam Mefenamat tab 3x1 3
b. Molaneuron tab 1x1 3
16/6/2021 Yunus Klasin (P) 46 Tahun 1 Tidak a. Piroxicam tab 3x1 3
16/6/2021 Siti Assagaf (P) 45 Tahun 2 Tidak a. Piroxicam tab 3x1 3
b. Hemafort tab 1x1 3
17/6/2021 Siti Nafisa 36 Tahun 2 Tidak a. Ibuprofen tab 3x1 3
b. Hemafort tab 1x1 3
 Total Item
Obat
Rerata
Item Obat/
N= Lembar
Resep
Persentas
e Injeksi

Petugas,

Nurfajri
NIP. 19810320 201505 2 001

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan injeksi pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Injeksi
 LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN
DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas : Samate Bulan : Juni

Jenis Puskesmas : Bukan Perawatan Tahun : 2020
Jumlah Apoteker :1
Jumlah AA/D3 Farmasi :-
Jumlah Dokter :1
Kabupaten/Kota : Raja Ampat
Provinsi : : Papua Barat

% Rerata Item / lembar Resep

Penggunaan %
% Penggunaan
Antibiotik Penggunaan
Antibiotik pada ISPA
pada Diare Injeksi pada Rata- rata
Non-Pneumonia ISPA Diare Myalgia
Non- Myalgia
Pneumonia
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1,79 % 0% 0% 2,9 3 2,1 2,7

Petugas,

Nurfajri
NIP. 19810320 201505 2 001

Keterangan :

Bulan : bulan periode waktu pengambilan data

Tahun : tahun pengambilan data
Kolom 1 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)
Kolom 2 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.2)
Kolom 3 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis Myalgia (Form.3)
Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)
Kolom 5 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.2)
Kolom 6 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Myalgia (Form.3)
Kolom 7 : merupakan nilai rerata item obat /lembar resep dari ke 3 diagnosis yang diisi dengan rumus sebagai berikut :
R = kolom (4) + kolom (5) + kolom (6)
3
 REKAPITULASI DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA
LAPORAN TRIWULAN INDIKATOR PERESEPAN DI PUSKESMAS

Kabupaten : Periode Bulan: ………………………

Provinsi : Tahun: ................................

% Penggunaan Antibiotik pada % Penggunaan Antibitik pada Diare

Data Umum Puskesmas % Penggunaan Injeksi pada Myalgia Rerata Item / lembar Resep
ISPA non pneumonia non spesifik
No PKM KET
Jenis Jumlah Jumlah Jumlah Bulan ....* Bulan ....* Bulan ....* Bulan ....* Bulan ....* Bulan ....* Bulan ....* Bulan ....* Bulan ....* Bulan ....*
Bulan ....*) Rata-rata Rata-rata Bulan ....*) Rata-rata Rata-rata
Puskesmas Apoteker AA Dokter ) ) ) ) ) ) ) ) ) )

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
dst

Persentase AB
ISPA Non-
A
pneumonia
Kab/Kota
Persentase AB
Diare Non
B
spesifik
Kab/Kota
Persentase
Injeksi C
Kab/Kota
Rerata Item
D
Obat Kab/Kota

*) Berdasarkan data pada laporan bulanan puskesmas yang dikirim ke Dinkes Kab/Kota, laporan puskesmas terlampir

................, ..............................20..
Petugas, Mengetahui Pejabat/Penanggungjawab Farmasi

............................................ ................................................
NIP. NIP.

Keterangan :
A : Persentase Penggunaan Antibiotik pada ISPA Non-Pneumonia di Kab/Kota
B : Persentase Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-Spesifik di Kab/Kota
C : Persentase Penggunaan Injeksi pada Myalgia di Kab/Kota
D : Rerata Item Obat per lembar resep di Kab/kota
 REKAPITULASI DINAS KESEHATAN PROVINSI
LAPORAN TRIWULAN INDIKATOR PERESEPAN DI KABUPATEN/KOTA

Provinsi : Periode Bulan: ……………

Tahun: .........................

Jumlah Puskesmas Jumlah Tenaga

% Penggunaan % Penggunaan
% Penggunaan Rerata Item Jenis
Antibiotik pada Antibiotik pada
No Kabupaten/Kota Injeksi pada Obat / Lembar KET
ISPA Non- Diare Non-
Non AA / D3 Myalgia Resep
Perawatan Apoteker Dokter Pneumonia spesifik
Perawatan Farmasi

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
dst

Persentase AB
ISPA Non-
A
pneumonia
Kab/Kota
Persentase AB
Diare Non
B
spesifik
Kab/Kota
Persentase
Injeksi C
Kab/Kota
Rerata Item
D
Obat Kab/Kota

*) Berdasarkan data pada laporan triwulan Dinkes Kab/Kota yang dikirim ke Dinkes Provinsi, laporan Dinkes Kab/Kota terlampir

................, ..............................20..
Petugas, Mengetahui Pejabat/Penanggung jawab Farmasi Dinkes Prov

............................................ ................................................
NIP. NIP.

Keterangan :
A : Persentase Penggunaan Antibiotik pada ISPA Non-pneumonia di Provinsi
B : Persentase Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-spesifik di Provinsi
C : Persentase Penggunaan Injeksi pada Myalgia di Provinsi
D : Rerata Item Obat per lembar resep di Provinsi
 LAPORAN PENGGUNAAN OBAT RASIONAL DI PROVINSI

Periode Bulan: ………………………

Tahun: ..............................

Jumlah Puskesmas *) Jumlah Tenaga *)

% Penggunaan % Penggunaan Rerata Item
Jumlah % Penggunaan % Penggunaan
Antibiotik pada Antibiotik pada Jenis Obat /
No Provinsi Kabupaten/ Injeksi pada Obat Rasional KET
ISPA Non- Diare Non- Lembar Resep
Kota *) Non AA / D3 Myalgia *) *)
Perawatan Apoteker Dokter Pneumonia *) spesifik*) *)
Perawatan Farmasi

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
Persentase
Antibiotik pada A
ISPA NP
Persentase
Antibiotik pada B
Diare NS
Persentase
Injeksi pada C
Myalgia
Rerata Item
Obat/Lembar D
Resep
Persentase
Penggunaan E
Obat Rasional

*) Berdasarkan data pada laporan triwulan Dinkes Provinsi yang dikirim ke Pusat

................, ..............................20..
Direktur Bina Pelayanan Kefarmasian

................................................

Keterangan :
A : Persentase Penggunaan Antibiotik pada ISPA Non-pneumonia
B : Persentase Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-spesifik
C : Persentase Penggunaan Injeksi pada Myalgia
D : Rerata Item Obat per lembar resep
E : Persentase Penggunaan Obat Rasional

Perhitungan diatas mengikuti ketentuan sebagai berikut :

1.    Jika Persentase Penggunaan Antibiotik pada ISPA Non-pneumonia di Provinsi ≤ 20 %, maka persentase capaian indikator kinerja POR adalah 100 %
2.    Jika Persentase Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-spesifik di Provinsi ≤ 8 %, maka persentase capaian indikator kinerja POR adalah 100 %
3.    Jika Persentase Penggunaan Injeksi pada Myalgia di Provinsi ≤ 1 %, maka persentase capaian indikator kinerja POR adalah 100 %
4.    Jika Rerata Item Obat per lembar resep di Provinsi ≤ 2,6 item, maka persentase capaian indikator kinerja POR adalah 100 %
namun jika Rerata Item Obat per lembar resep di Provinsi ≥ 4 item, maka persentase capaian indikator kinerja POR adalah 0 %
F : Persentase Penggunaan Obat Generik
 PENGGUNAAN OBAT RASIONAL
PUSKESMAS : SAMATE
BULAN : JUNI
TAHUN : 2021

No NAMA ISPA DIARE NON SPESIFIK PENYAKIT OTOT DA

JMLH JMLH JMLH JMLH
JMLH JMLH JMLH JMLH JMLH JMLH JMLH JMLH
ITEM ANTIBIOTI ITEM ITEM
RESEP INJEKSI GENERIK RESEP ANTIBIOTIK INJEKSI GENERIK RESEP
OBAT K OBAT OBAT

A B C D E A B C D E A B

56 161 1 0 126 2 6 0 0 5 28 58

RATA-RATA R/=B/A
% ANTIBIOTIK = C/A X100 %

% INJEKSI = D/B X 100 %

% OBAT GENERIK = E/B X 100 %

TOTAL PUSKESMAS

RATA-RATA = ISPA + DIARE NON SPESIFIK + PENYAKIT OTOT JARINGAN / MYALGIA : 3

% ANTIBIOTIK = % ISPA + DIARE NON SPESIFIK + PENYAKIT OTOT JARINGAN / MYALGIA : 3

% INJEKSI = % ISPA + DIARE NON SPESIFIK + PENYAKIT OTOT JARINGAN / MYALGIA : 3

% OBAT GENERIK = % ISPA + DIARE NON SPESIFIK + PENYAKIT OTOT JARINGAN / MYALGIA : 3

Samate, Juli 2021

Mengetahui, Yang Melapor,
Kepala Puskesmas Samate Pengelola Obat Puskesmas

FRANS KLASIN, SKM NURFAJRI, S. Farm., Apt

NIP. 19790722 200312 1 008 NIP. 19810320 201505 2 001
AKIT OTOT DAN JARINGAN / MYALGIA

JMLH JMLH JMLH

ANTIBIOTIK INJEKSI GENERIK

C D E

0 0 39

skesmas