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PROBLEMAS DE CONDUCTA

PROBLEMAS DE CONDUCTA EN LOS NIOS 2011

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Karol Mazuelos Ramos Educacin y Psicologa 19/07/2011

Karol Johana Mazuelos Ramos

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PROBLEMAS DE CONDUCTA

LOS PROBLEMAS DE CONDUCTA EN LOS NIOS

1. DEFINICIN, CLASIFICACION, Y SISTEMAS DE CLASIFICACIN DE LOS PROBLEMAS DE CONDUCTA. 1.a) Definicin de los problemas de conducta en la infancia. Los problemas de conducta son un conjunto de comportamientos que no necesariamente se identifican con entidades clnicas definidas, cuyos elementos comunes son molestar a otros y romper las normas sociales aceptadas. Este comportamiento dificulta la adaptacin del nio a las exigencias de su medio, lo que incluye las dificultades para el aprendizaje de nuevas conductas, como las escolares y/o las interacciones sociales. Estas conductas repercuten el las personas del entorno del nio, pudiendo legar a ser hasta tal punto antisociales que pasan a ser consideradas delitos segn la ley actual. Para la CIE-10 los trastornos disociales (podamos cambiar este trmino y decir: los trastornos de conducta en la infancia...) se caracterizan por una forma persistente y reiterada de comportamiento disocial, agresivo o retador que en sus grados mas extremos puede llegar a violaciones de las normas, mayores de las que sera aceptable para el carcter y la edad de la sociedad en la que vive. Conductas como desobediencia, rabietas, robos, mentiras, agresividad, se encuentran a menudo en la infancia, sin que necesariamente tengan que encuadrarse como categoras psiquitricas (16)*. El lmite vendra delimitado principalmente por la intensidad o severidad de los sntomas, por la frecuencia en que aparezca, por el ambiente en que se d... Muchos sntomas de este tipo aparecen en la infancia y no por ello pueden catalogarse como patolgicos, pues se manifiestan a edades donde la conducta es tolerada (un robo a los 6 aos, por ejemplo). Son conductas que no interfieren en el funcionamiento diario del nio. La intensidad y la frecuencia tambin son relativas y no pueden valorarse de la misma manera para todas las conductas: baja frecuencia en insultar, puede ser leve, baja frecuencia en incendiar nunca lo es... Como mnimo se puede decir que los problemas de conducta en el nio y adolescente, los trastornos de conducta, estn presentes cuando: la conducta teniendo 2

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en cuenta su frecuencia, intensidad y duracin, molesta a otros y dificulta el desarrollo normal del nio. 1.b) Necesidades de clasificacin. Si la Psicologa se define como la ciencia de la conducta, es necesario contar con procedimientos de clasificacin que ordenen, agrupen y diferencien unas conductas de otras. No se puede llegar al conocimiento cientfico de ningn trastorno especfico a no ser que podamos describirlo con precisin y determinar como y en que medida es diferente de otros trastornos. La necesidad de contar con sistemas de clasificacin de los trastornos de conducta se apoya en dos razones principales. Por un lado los sistemas de clasificacin pueden resultar tiles para tomar decisiones a cerca de los tratamientos ms adecuados. Por otro la constitucin de un grupo de sntomas se ha convertido en el fundamento de investigaciones que eventualmente han descubierto nuevos tratamientos o ha llevado ha consensos para el establecimiento de nuevos cuadros en la clasificacin. Los sistemas de clasificacin: - Organizan la informacin clnica. Clarifica y economiza, estableciendo categoras diagnsticas. Cabe decir aqu que se corre el riesgo de etiquetar al nio. - Permite predecir el curso del trastorno de conducta y la respuesta al tratamiento. Este es el objetivo ms importante: estimar el pronstico y el tratamiento. - Facilita el desarrollo terico, orienta la investigacin que debe ser flexible y no conforme a la rigidez de las clasificaciones. - Facilita la seleccin de tratamientos ms adecuados. Lo ideal sera el establecimiento de un diagnstico mediante el correspondiente sistema de clasificacin condujera a la adopcin de criterios de tratamiento. - Facilita la comunicacin entre profesionales. Proporciona un marco semntico compartible entre diversas disciplinas: mdicos, psiclogos, educadores - Clarifica la etiologa de los trastornos. La seleccin de grupos de diferentes sujetos para el establecimiento de la clasificacin diagnstica facilita la posibilidad de encontrar nexos comunes en el desarrollo de los trastornos. - Proporciona una base para formular predicciones. Facilita informacin relevante para la toma de decisiones.

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Sistemas de clasificacin.

Se han desarrollado dos puntos de vista en gran parte contrapuestos en relacin a los trastornos de conducta: Los sistemas categoriales o clnicos, que consideran que un trastorno determinado est presente, o ausente en un individuo. Establece categoras exclusivas, no pudiendo estar presente en un individuo 2 de ellas al mismo Tiempo. - Los sistemas dimensionales o cuantitativos en los que un nmero de sntomas presentes constituye la medida de la intensidad de un trastorno. Los sntomas constituyen un continuo (dimensin) en donde todos los individuos podran ocupar una posicin. Cualquier sujeto puede presentar al mismo tiempo caractersticas correspondientes a ms de un trastorno. Propuesta de la Asociacin Americana de Psiquiatra, 1995, DSM IV- TR, incluye los trastornos de conducta bajo el epgrafe Trastorno por dficit de atencin y comportamiento perturbador, que engloba: Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad. TDAH de tipo combinado TDAH con predominio de dficits de atencin TDAH con predominio impulsivo-hiperactivo

Subtipos

TDAH no especificado.

Trastorno disocial. TD tipo de inicio infantil TD tipo de inicio adolescente TD de inicio no especificado

Subtipos

Con especificacin de la gravedad: leve, moderado o grave. 4

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Trastorno negativista desafiante. Trastorno del comportamiento perturbador no especificado.

La clasificacin de la C.I.E.-10. propuesta por la Organizacin Mundial de la Salud en 1992, incluye los trastornos de conducta dentro del epgrafe Trastornos del nio y el adolescente: Trastornos hipercinticos. Trastorno de la Actividad y de la Atencin. Trastorno hipercintico disocial. Trastorno hipercintico sin especificacin. Otros trastornos sin especificacin.

Trastornos disociales. T.D. limitado al contexto familiar. T.D. en nios no socializados. T.D. en nios socializados. T.D. desafiante y oposicionista. Otros trastornos disociales. Trastorno disocial y de las emociones mixtos. T.D. depresivo. Otros trastornos disociales y de las emociones mixtos. T.D. Y de las emociones mixto sin especificacin.

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2. CARACTERSTICAS DE LOS PROBLEMAS DE CONDUCTA. Los nios que presentan problemas de conducta, poseen un amplio repertorio de conductas que van de la hiperactividad a la conducta antisocial: actividad motora y verbal excesiva, rabietas, impulsividad, incumplimiento de las normas, enfrentamientos, violencia, conductas disruptivas, desatencin, oposicionismo, etc, pueden estar presentes en mayor o menor medida. 2.a) Trastornos de la actividad y de la atencin. Barkley (1990 en 3): ...es un trastorno del desarrollo caracterizado por niveles de falta de atencin, sobreactividad e impulsividad inapropiados desde el punto de vista evolutivo. Estos sntomas se inician a menudo en la primera infancia, son de naturaleza relativamente crnica y no pueden atribuirse a alteraciones neurolgicas, sensoriales, del lenguaje o motoras graves, retraso mental o a trastornos emocionales importantes. Estas dificultades se asocian a dficit en las conductas gobernadas por reglas y a un determinado patrn de rendimiento Este trastorno se caracteriza por presentar sntomas de falta de atencin, conducta hiperactiva e impulsividad. Los tres rasgos pueden estar presentes en mayor o menor medida, y en los casos ms graves los tres juntos. La conducta desatenta se detecta ms fcilmente ante los requerimientos de los aprendizajes escolares, ya que el nio con dficit de atencin comete muchos errores, no termina las tareas que empieza, no se centra en los juegos, fracasa en tareas en las que es necesario mantener la atencin, pierde la atencin ante la aparicin de otros estmulos, parece no escuchar cuando se le habla, evita tareas que requieren esfuerzo, a menudo pierde cosas que necesita, se distrae con cualquier cosa, es muy descuidado con sus cosas (rompe cosas, olvidad donde dej la cartera...). La conducta hiperactiva, se caracteriza por una excesiva actividad motora que sobrepasa los lmites normales para su edad y nivel madurativo. Se manifiesta normalmente por una necesidad de moverse constantemente y por la falta de autocontrol corporal y emocional, en ocasiones puede llegar a ser muy exagerada, siendo incompatible con otras conductas de aprendizaje. Movimientos constantes de manos y pies, le cuesta jugar a actividades tranquilas, acta como si tuviera el motor en marcha, habla en exceso, corretea en lugares donde se espera que permanezca tranquilo. 6

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La conducta impulsiva, se relaciona con la incapacidad de controlarse, que lleva al nio a actuar sin evaluar las consecuencias de sus acciones, en busca de la gratificacin inmediata. Los sntomas estn relacionados con dificultades para guardar turno, la precipitacin de sus acciones, acta sin pensar, interrumpe las actividades de otros, poca tolerancia a la frustracin, en clase se precipita al responder sin haber ledo completamente el texto, de tal manera que cabra hablar de un estilo cognitivo impulsivo (irreflexivo) adems de una impulsividad de la conducta (2). La prevalencia del trastorno de hiperactividad se sita en una cifra de entre el 3 y el 5% de la poblacin en USA. Siendo mucho mayor la proporcin de varones con este trastorno, oscilando segn diferentes estudios entre cifras de 3 a 1 y 10 a 1 (1). Se han descrito muchas investigaciones que comunican que el origen de este trastorno est relacionado en mayor o menor grado con factores biolgicos, genticos, de neurotransmisores, biolgicos-ambientales como la influencia de txicos como el plomo, etc. Algo de verdad debe haber en ellos si tenemos en cuenta como tambin factores qumico-biolgicos como la ingesta de metilfenidato contribuye a la mejora de los sntomas y que su eficacia aumenta si se asocia con el tratamiento psico-social. Igualmente por ello el medio ambiente social y psicolgico est presente en la gnesis de este trastorno. De este modo la preparacin de los padres, el cuidado y la atencin que le dediquen a sus hijos, su formacin y posibilidades econmicas, la estabilidad familiar, el ambiente de cario, el establecimiento de normas claras y adecuadas, son factores que si bien no podemos decir que sean variables causales del trastorno, contribuyen de modo importante a su aparicin, mantenimiento y pronstico (1). En cuanto al curso del trastorno, a comienzos de la etapa de escolarizacin es cuando el trastorno se hace patente, se evidencia ante las nuevas demandas de atencin y control. A los seis-siete aos se observan tambin problemas acadmicos de lectoescritura y clculo (3), y los sntomas de falta de atencin. Conforme el nio crece se van incorporando los problemas, falta de autonoma, oposicionismo, baja resistencia a la frustracin, inmadurez en las relaciones sociales . A los 12-13 aos el trastorno ya se ha consolidado y los sntomas son fcilmente distinguibles, por lo que entre el 30 y el 50% presentan trastornos de conducta (3), ms an son los que presentan fracaso escolar, observndose tambin problemas emocionales. En la adolescencia suelen remitir los sntomas de inatencin, hiperactividad e impulsividad, segn distintos estudios entre el 30 y el 60 % sigue presentando sintomatologa de hiperactividad, si bien esta ha pasado a un segundo plano de preocupacin. Pues las conductas de riesgo juvenil, abandono de estudios, uso de drogas, problemas sociales entre iguales, etc, son mucho ms probables en los jvenes que presentan este trastorno. Ya en la edad adulta hasta el 90% presentan sintomatologa relacionada (3).

En cuanto a los modelos explicativos, se pueden sealar, las teoras biolgicas, el modelo atencional, modelo de conductas:
TEORIAS BIOLOGICAS -contribuciones genticas

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-dficits de neurotransmisores -signos ligeros neuromadurativos -complicaciones en el embarazo y nacimiento -anomalas fsicas -plomo ambiental -dficit en la alimentacin. -problemas de carcter cognitivo -no analizar la experiencia en trmino de mediacin cognitiva -no internalizar reglas ni normas -dficit en el procesamiento de la informacin social, en el sentido de proporcionar atribuciones sesgadas a las acciones de otros -potenciacin de respuestas contrarias al ajuste de las normas, procedentes de contingencias de reforzamiento positivo y/o negativo -modelamiento paulatinos de patrones calificados como hiperactivos -surgimiento de comportamientos compatibles con la regulacin verbal, con la reflexin y con la habilidad de solucin de problemas -surgimiento y potenciacin de comportamientos de uno mismo relativos al locus de control y atribuciones externas.

MODELO ATENCIONAL

MODELO DE CONDUCTAS

(Adaptado de Luciano y Gmez 1998 en 4.)

Segn Barkley (1990 en 3) el problema de la hiperactividad se articula en torno a dos factores: una relativa insensibilidad a los estmulos ambientales socialmente relevantes y un dficit en las conductas gobernadas por reglas. Estos son los factores causantes (y no los resultados) de los problemas de atencin sostenida, falta de esfuerzo desinhibicin de conductas e impulsividad, as como de su estilo motivacin al caracterizado por la bsqueda continuada de estimulacin, necesidad de refuerzo extrnseco, incapacidad de demora de los reforzadores, baja susceptibilidad a estmulos aversivos...

2.b) Trastorno disocial El trastorno disocial se caracteriza por un patrn de comportamiento de larga duracin y recurrente en el que se violan los derechos de otras personas, se violan las normas sociales propias de su edad. Estos comportamientos llegan a causar dao fsico a otras personas, animales, propiedades y normas sociales. Presentndose estas conductas en distintos contextos (escuela, casa, calle; DSM IV-TR). Sus manifestaciones pueden ir desde el fanfarroneo, insulto y amenaza a la agresin fsica grave. Se trata por tanto de desviaciones ms graves que la simple maldad o rebelda adolescente (CIE 10). 8

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A lo largo del desarrollo infantil es frecuente encontrar a nios que llevan a cabo las mismas conductas que se pones de manifiesto en el trastorno disocial, podemos observarlos en peleas, violaciones de las normas, agresiones, insultos, desobedeciendo a los mayores, destruyendo la propiedad de otros y no por ello podemos decir que tienen este trastorno. Para que clnicamente podamos hablar de la presencia de este trastorno tendremos que tener en cuenta los siguientes factores (5): - frecuencia de aparicin de las conductas. - intensidad de las conductas. - repeticin y cronicidad. - magnitud de las conductas. El trastorno se ha definido por Kazdin (tomado de 3) como un conjunto de patrones de conducta antisociales, manifestados por los nios o adolescentes, que provocan un deterioro significativo en el funcionamiento cotidiano en casa y en la escuela, o bien las conductas se consideran como inmanejables por las personas significativas del entorno del sujeto. En resumen el trastorno disocial de define por un patrn de comportamientos persistente y repetitivo, donde se violan los derechos bsicos de los dems o importantes normas sociales, incluyendo comportamientos agresivos que causan dao fsico, amenaza, crueldad y/o comportamientos no agresivos que causan prdidas o daos a la propiedad, fraudes, robos y violaciones graves de las normas(6).

La clasificacin de la O.M.S. difiere de la de la A.P.A. en que la primera hace mencin a la existencia de un trastorno disocial especfico limitado al contexto familiar en el que el comportamiento antisocial o agresivo est completamente o casi completamente restringido al hogar o a las relaciones con los miembros de la familia; sealando la segunda que el patrn de comportamientos suele presentarse en distintos contextos como el hogar, la escuela o la comunidad. En cualquier caso su valoracin clnica a de tener en cuenta factores antes mencionados de frecuencia, intensidad, repeticin y cronicidad, y magnitud de la conducta problemtica.

Aunque no se encuentran disponibles estadsticas fiables de prevalencia (3), se estima que este trastorno est presente entre un 4 y un 10% de la poblacin infantil, lo que va a depender mucho de donde se haya obtenido la muestra. Igualmente se hablad de una proporcin de 3 chicos por cada 1 chica. Presentando los chicos ms conductas relacionadas con enfrentamientos del tipo robos, peleas, vandalismos, etc, exhibiendo ms las chicas conductas de escaparse, faltar a clase, consumo de drogas, conductas estas no relacionadas con enfrentamientos. 9

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En el DSM IV-TR se establecen dos subtipos segn la edad de inicio del trastorno. En el subtipo de inicio infantil es necesaria la presencia de conductas disociales antes de los 10 aos, siendo mayor la proporcin de varones, presentando estos ms problemas de agresiones fsicas entre sus compaeros. En el subtipo de inicio adolescente, los sntomas aparecen despus de los 10 aos, siendo mayor la proporcin de mujeres a las que se detecta el inicio a esta edad, presentan menos comportamientos agresivos y una menor parte llega a desarrollar trastorno antisocial de la personalidad en la edad adulta. En la CIE 10, tambin se considera que este trastorno puede evolucionar a un trastorno disocial de la personalidad (F60.2). En cuanto a la, edad la nica referencia la hace en relacin al trastorno disocial desafiante y oposicionista caracterstico de nios con edades por debajo de los 9 o 10 aos.

Con el curso del trastorno los sntomas van desapareciendo conforme el nio crece, una parte de ellos se convierten en adultos antisociales (menos del 50%, en 3) y/o tienen riesgo de presentar trastorno del estado del nimo, trastorno de ansiedad, trastornos somatomorfos y trastornos de consumo de sustancias (DSM IV-TR). Esto va a depender en gran parte de los siguiente factores: - La edad de inicio del trastorno. La generalizacin de la conducta. La intensidad y frecuencia de las conductas. Las caractersticas de la familia (como la presencia de conducta antisocial en los padres).

En cuanto a la gnesis del trastorno, se ha hablado de factores genticos, aunque los estudios sugieren una contribucin gentica de pequea a moderada (3). Son los factores ambientales los que explican mejor este trastorno. Una de las teoras ms elaboradas es la desarrollada por Petterson y Cols. (en 7). Esta teora de la coaccin explica el trastorno por fallos en los modos de crianza de los padres, consistentes en una escalada de intercambios de estimulacin aversiva y en el mutuo reforzamiento negativo. Ya se habl de ello en la pg. 7, Sin embargo este tipo de relacin encierra la trampa del reforzamiento negativo, porque el alivio de la coercin para los padres es contingente al reforzamiento del comportamiento perturbador del hijo, que cada vez es ms frecuente, intenso y/o duradero, agravando el conflicto.

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La madre ordena a su hija de diecisis aos que arregle la habitacin (eslabn 1 de la cadena: orden materna que funciona como estmulo negativo para la adolescente). La joven protesta enfadada y se niega a cumplir lo que su madre le manda (eslabn 2. Tomado de Gonzlez, Fernndez y Secades. de la cadena: coaccin de la adolescente que funciona como estmulo negativo para la madre). La madre, molesta, reitera la orden a gritos, la hija, airada, replica chillando que es una obsesiva de la limpieza y una manitica del orden (eslabones 3. y 4. de la cadena: escalada del conflicto). Los intercambios cada vez ms aversivos se repiten hasta que la madre cede, est bien, no la recojas si no tienes ganas (eslabn 5. de la cadena: reforzamiento negativo de la conducta desobediente), instante en que finaliza la bronca de la adolescente (eslabn 6. de la cadena: reforzamiento negativo de la retirada de la orden materna). 2.c Trastorno negativista desafiante. En el DSM IV-TR se recoge el trastorno negativista desafiante como categora independiente, apareciendo en la clasificacin CIE 10 como u tipo de trastorno disocial ya que muchos autores consideran que las formas de comportamiento de tipo oposicionista desafiante representan una forma menos grave de trastorno disocial. Se caracteriza por formas de comportamiento negativistas, oposicionistas, provocadoras, desobedientes, con niveles excesivos de grosera, resistencia a la autoridad, baja tolerancia a la frustracin, molesta intencionadamente a otras personas, con comportamientos rencorosos y vengativos, culpan a otros de sus errores... Para ser considerado clnicamente este trastorno adems a de ser recurrente y persistente (6 meses en DSM IV), aparece en el curso del desarrollo normal (3) y supone un deterioro en el funcionamiento del sujeto a nivel social, acadmico, familiar...

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Estos sntomas aparecen con ms frecuencia cuando el nio se relaciona con adultos cercanos o compaeros, todos los que conoce, bien y cree que su comportamiento no es sino su respuesta a unas demandas de los otros poco razonables, por lo que no se sienten responsables de su conducta. El trastorno negativista comparte caractersticas con el trastorno disocial aunque los comportamientos son de una naturaleza menos grave, no incluyendo agresiones a persona o animales, destruccin de la propiedad, ni robos o fraudes. De su prevalencia podemos decir que el ms frecuente en varones, hasta la pubertad donde parece igualarse, como en los anteriores los hombres presentas ms conductas externalizables. La proporcin de nios que presenta el trastorno oscila entre el 2 y el 16 % segn los estudios (3). Su curso se hace patente en torno a los 8 aos y la pubertad, nunca despus de la adolescencia. En la etapa preescolar aparecen conductas de oposicin ms frecuentemente en varones, con exceso de actividad, reactividad, dificultades para calmarse, tpicas de su edad y que no son este trastorno. A partir de la pubertad puede derivaren un trastorno disocial. Del mismo modo que el anterior trastorno el trastorno negativista desafiante est influenciado por mltiple factores. Pueden estar interactuando variables de temperamento infantil, caractersticas de los padres: sus habilidades, su predisposicin ante un nio a priori problemtico, su resistencia y visin de los problemas... Estas caractersticas del nio y las habilidades parentales deficientes pueden estar en el desarrollo y mantenimiento del problema (sobre todo tcticas de educacin y disciplina), producindose interacciones reforzadas negativamente, al modo de cmo lo describe Patterson en 3.

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Tomado de Gonzlez, Fernndez y Secades.

3. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Como al principio seal, los problemas de conducta los constituyen una serie de comportamientos que no necesariamente tienen que corresponderse exactamente con los tres antes descritos, como se ha visto comparten sntomas y/o conductas y el curso del desarrollo del trastorno el nio puede ir pasando de uno a otro. Por ejemplo un nio de 9 aos puede tener caractersticas claras del trastorno hiperactivo, a los 14 presentar sus conductas ms relevantes como las tpicas de trastorno negativista desafiante y a los 16 aos ser diagnosticado por presentar trastorno disocial.

3.a) Es necesario diferenciar los trastornos. Existe amplio consenso, facilita la comunicacin... y adems resulta ms fcil para la descripcin de los trastornos de conducta, como este trabajo, hacerlo en tres apartados diferenciados, dejando claro que se encuentran relacionados en su etiologa y su mantenimiento, y que en el curso del desarrollo del trastorno pueden ir apareciendo sntomas de uno y otro, aunque no necesariamente.

Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad. 13

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PROBLEMAS DE CONDUCTA Clara intencin de no obedecer y no por falta de atencin u otros. Ms relacionado con el ncleo familiar. Su conducta desatenta no se relaciona con problemas cognitivos. El negativismo es ms una respuesta a reprimendas. La explicacin de su conducta encaja ms con el modelo coercitivo. La negativa a no realizar tareas escolares es producto de no querer seguir las instrucciones y no por aversin a las tareas ante dificultades con las mismas. Su comportamiento es destructivo y agresivo de modo consciente. Se implica en conductas que causan daos a otras personas por beneficio propio. Existe planificacin de la conducta disocial.

TRASTORNO NEGATIVISTA DESAFIANTE

TRASTORNO DISOCIAL

Trastorno negativista desafiante. TRASTORNO DISOCIAL - Incluye robos, agresiones, destruccin. - La conducta negativista no se debe a problemas de impulsividad o falta de atencin. - Existe violacin de los derechos y leyes sociales. T. DFICIT DE - No existe una clara intencin de no obedecer, ATENCIN E sino que se explica mejor por dificultades de HIPERACTIVIDAD atencin y/o por dificultades cognitivas de irreflexibilidad e impulsividad

Trastorno disocial. T. DFICIT DE ATENCIN E HIPERACTIVIDAD TRASTORNO NEGATIVISTA DESAFIANTE

El comportamiento disruptivo no viola normas sociales y es impulsivo e irreflexivo. No incluye un patrn comportamientos graves. persistente de

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3.b) Comorbilidad . A menudo ocurre que nios que comienzan con sntomas relativamente leves a medida que avanza su desarrollo van manifestando conductas de oposicin que ms tarde empeoran presentando un trastorno disocial en la adolescencia, pudiendo extenderse a la adultez en forma de trastorno antisocial de la personalidad (3). Segn diversos estudios puede presentarse hiperactividad y negativismo entre el 30 y el 70 % de los casos; hiperactividad y trastorno disocial entre el 20 y el 40 %; y trastorno negativista desafiante y trastorno disocial entre el 80 y el 96 % de los casos diagnosticados (8). Adems los nios con trastornos de conducta pueden presentar baja autoestima (constantemente reciben un feedback negativo sobre si mismo y su conducta), trastornos emocionales (ansiedad depresin estrs) (9). Hay que sumar las dificultades acadmicas, las malas relaciones sociales y las pocas habilidades sociales (5).

4. EVALUACIN La evaluacin de los trastornos de conducta a de realizarse acudiendo a diferentes fuentes y con mltiples instrumentos. Con ello se pretende identificar el problema, comprenderlo, descubrir que factores asociados estn influyendo, seleccionar las conductas perturbadoras relevantes para la intervencin y considerar cual es el tratamiento ms adecuado (8). 4.a) La secuencia de evaluacin sera: Con los padres: entrevista. aplicacin de escalas y cuestionarios. cumplimentar registros de conducta problema en casa. evaluacin el funcionamiento familiar. entrevista con familiar cercano. Con el nio: exploracin cognitiva, nivel intelectual. examen mdico, neurolgico. habilidades sociales. Con el profesor: aplicacin de escalas y cuestionarios. entrevista. 15

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Observacin directa: si es posible.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

SELECCIN Y ANLISIS FUNCIONAL DE LAS CONDUCTAS

DECISIN DEL TRATAMIENTO

APLICACIN DEL TRATAMIENTO SOBRE ONDUCTAS SELECCIONADAS

EVALUACIN DE RESULTADOS Y GENERALIZACION

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Cuadro tomado de Moreno, 2002 (14).

4.b Instrumentos de evaluacin.

La funcin principal de la entrevista es identificar las conductas objeto de tratamiento y las circunstancias que las mantienen, sus antecedentes y consecuentes, adems de conocer al nio, el funcionamiento de su familia y la evolucin que ha tenido. Por ello se debe centrar no solo en las caractersticas del nio sino tambin en la de sus adultos relacionados. Y especficamente en las conductas que conforman el patrn inadecuado de interaccin familiar, lo que significa que se debe evaluar para intervenir en las conductas del nio y en las de los adultos que interactan con l. En la entrevista se obtiene adems informacin a cerca del desarrollo evolutivo, lo que es til para comprender mejor el problema, indicar posibles recadas, etc. Es necesario entrevistar a los padres del nio, a su tutor/a escolar, y si se puede a cualquier otra persona del entorno que puede ser relevante (la asistenta de hogar que pasa mucho tiempo con el nio, los abuelos...) y tambin al nio. 17

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La entrevista con el nio aunque puede no ser til, sobre todo con nios menores de 5 aos (5), permite observar al nio interactuando con un adulto, evaluando (superficialmente) a nivel cognitivo, observar sus habilidades y explicarle porqu sus padres solicitan consulta as como conocer su versin. Con los padres la entrevista permite adems de la recogida de informacin, averiguar que grado de compromiso tienen hacia el tratamiento, sus habilidades, y posibilita un marco adecuado de relacin teraputica con los padres y el nio. La mayora de las entrevista publicadas van dirigidas a los padres o tutores y como otros instrumentos pocos son especficos para poblacin infantil hispana, pues se trata de adaptaciones y traducciones de instrumentos anglosajones. Estos instrumentos a pasar de ser tiles no han sido creados como parte de un proceso de evaluacin funcional del comportamiento perturbador (4). Aqu solo voy a destacar la Entrevista ClnicaFormulario de informe para Padres de Barkley citada por Fernndez Parra (8), que parece ser muy completa y extensa facilitando el diagnstico en base a criterios del DSM IV.

Los cuestionarios y escalas se consideran excelentes medidas de las percepciones de los padres y profesores. Son tiles para identificar las conductas problema y para detectar otros trastornos en el nio. Proporcionan una informacin valiosa en cuanto a la frecuencia, intensidad y duracin de las conductas en distintos ambientes y adems son fciles de cumplimentar.

Pueden ir dirigidas a recabar informacin general sobre el comportamiento del nio (multidimensionales) o bien especficas (unidimensionales) centradas en algunos trastornos concretos.

Dado que existen muchas referencias sobre el tema y no es objeto de este trabajo solo sealar lo destacado por Fernndez Parra, el Inventario revisado de problemas de conducta de Quay y Patterson, 1983, y el Inventario de Prcticas de Crianza de Bauermeister, Salas y Matos, til para determinar como los padres actan para manejar el comportamiento de sus hijos. La observacin directa por parte de un observador independiente y entrenado, sin duda es el mejor y ms fiable mtodo para descubrir las interacciones en las que aparecen las conductas problema. Aunque conlleva un alto coste econmico y de tiempo, permite cuantificar la conducta en funcin de frecuencia, intensidad y duracin ms fielmente que los cuestionarios y escalas. 18

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Por ltimo destacar que tambin es interesante el uso de pruebas psicopedaggicas y de inteligencia, si bien lo recomendable es no alargar el proceso de evaluacin sin perder el rigor, recurriendo solo a las pruebas necesarias y si los resultados se encuentran muy lejos de lo esperado, recurrir a otras pruebas para corroborarlo.

4.c) Instrumentos de evaluacin ms utilizados. Trastorno de atencin e hiperactividad: Entrevista a padres. Entrevista a profesores. Entrevistas con el nio (Child behavior chekclist, Achenbach y Edelbrock 1991). Escalas del DSM VI, A.P.A.,1995. Cuestionario de situaciones de Barkley 1981. Cuestionario de valoracin para el maestro (PGS) y cuestionario de sntomas para padres (PSQ) de Conners. WISC DE Wechsler, como prueba complementaria, pues parece haber un perfil que seala problemas apensinales (10). Registros de conductas para padres, de antecedentes, conductas y consecuencias, elaboradas ad hoc. Lista de comportamientos infantiles (Child Behavior Chekclist, Achenbach, 1995). Cuestionario de situaciones escolares (School Situations Questionnaire, SSQ de Barkley, 1987). Cuestionario de situaciones en casa (H.S.Q. de Barkley, 1987).

5. OPCIONES TERAPEUTICAS. 5.a) Tratamiento de trastorno por dficit de atencin e hiperactividad. Ningn enfoque teraputico lo cura, por lo que la terapia ms adecuada es un tratamiento combinado farmcolgico-psicolgico-psicoeducativo. La terapia combinada de frmacos u tratamientos conductuales parece tener resultados superiores a los tratamientos aislados (11). Metilfenidato (estimulante) parece el frmaco ms eficaz, a dosis bajas mejora la atencin y a dosis algo ms altas la hiperactividad (1). No siempre es necesario el frmaco, depender de la sintomatologa, la edad y en todo caso ser valorado por el neurlogo, a esto habr que aadir sus efectos secundarios (prdida de apetito, insomnio, dolores, retraso en el crecimiento, aumento de tics) que habrn de ser vigilados, y tener en cuenta que con la 19

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supresin del frmaco pueden reaparecer los sntomas. Por ello es necesario el uso combinado de la terapia cognitivo-conductual, dejando el tratamiento mdico en casos especialmente severos en los que los tratamiento psicopedaggico no son suficientemente eficaces (1). Entre las tcnicas de tratamiento cognitivo conductual cabe distinguir las que son especficas para el nio, y las que sirven para entrenar a padres y educadores (3). La formacin conductual de padres y la intervencin conductual en clase, parecen tratamientos psicolgicos bien establecidos (7) (8). Los programas de entrenamiento a padres y profesores estn basados en el anlisis conductual el manejo de contingencias, haciendo hincapi en la definicin de conductas perturbadoras, y en el fomento de conductas adaptadas. Se ensea de forma activa, individualmente o en grupos de padres y maestros, la aplicacin de procedimientos operantes:

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Tomado de Gonzlez, Fernndez y Secades.

Los objetivos teraputicos, en el trastorno por hiperactividad por ejemplo, son disminuir las conductas hiperactivas dando prioridad a la conducta deseable, favoreciendo la aparicin de las conductas que favorezcan el aprendizaje escolar. Padres y maestros aprenden para ello a manejar las siguientes tcnicas:

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Tomado de Gonzlez, Fernndez y Secades.

Con el nio la intervencin cognitivo conductual (que parece no mostrarse eficaz si se aplica de manera aislada) pasa por la aplicacin de procedimientos de autocontrol y autoinstrucciones al objeto de fomentar el comportamiento reflexivo, resolucin de problemas, mejora de la autoestima y otras que conduzcan a la mejora de los dficits psicopedaggicos detectados. Para conseguir un control de la conducta primero debe existir un control externo de la misma, para fomentar el control externo es necesario coherencia y persistencia en los estilos educativos de padres y maestros, para ello les enseamos estrategias de contingencia. Con el paso de tiempo el control externo se interioriza y el nio adquiere un mayor autocontrol el lenguaje interno o las autoinstrucciones son los que facilitan esta interiorizacin ya que fomentan el pensamiento organizado y reflexivo (12).

5.b) Tratamiento del trastorno negativista desafiante y disocial. Los trastornos de conducta de que venimos hablando, comparten caractersticas, incluso ya se mencion como nios que empezaban manifestando conductas leves de 22

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desobediencia, conforme avanza su desarrollo manifiestan conductas de oposicin y acaban por configurar u trastorno antisocial cuando son adultos. En este sentido a iguales conductas los mismos tratamientos. El entrenamiento conductual de padres es un tratamiento bien establecido -Fdez. Parra (8);Koch y Gross (3); Luiselli (3); Gonzlez, Fernndez y Secades (11); Buela Casal, Del Campo y Bermudez (13)-. Su principal cometido consiste en cambiar el patrn de intercambios entre padres e hijos pues los problemas de conducta son desarrollados y mantenidos en casa,, a travs de interacciones inadecuadas entre padres e hijos (13). Se pueden definir cuatro elementos comunes en los programas de formacin conductual de padres (Luiselli (3)): 1. el objetivo principal del tratamiento es ensear a los padres como ser ms eficaces en el control de la conducta de su hijo. 2. el terapeuta ensea habilidades utilizando demostraciones, ensayos de conducta, representacin de papeles, ordena tareas para casa. 3. el entrenamiento puede realizarse en grupo o individualmente; en la consulta o en casa bajo condiciones naturales. 4. se basan en el dominio de la informacin, por lo que los padres deben mostrar las habilidades concretas antes de avanzar a otros objetivos de entrenamiento. Los tres programas que parecen ms eficaces son los propuestos por Patterson, Forehand y McMahon, y Barkley. Una de las teoras ms elaboradas del comportamiento negativista, desafiante y antisocial es la de Gerald Patterson y colaboradores de la Universidad de Oregon. Descrita por primera vez en el manual Living with children, de Patterson y Guillian de 1968. Se basa en los principios operantes y ensean a registrar y recompensar conductas incompatibles, a extinguir o castigar los excesos conductuales de sus hijos. El tratamiento se aplica a nios con trastorno negativista desafiante y trastorno disocial. Este programa en conjunto, tiene un efecto robusto puesto de relieve por diferentes equipos de investigacin (7). El programa de Forehand y McMahon en su libro Helping the nonpliant child, 1981 (ayudando al nio desobediente), fue diseado de forma especfica para tratar la desobediencia y otros problemas de conducta en nios de 3 a 8 aos. Si bien no fue diseado para nios de ms de 11 aos como se plantea en la realizacin de este ejercicio, lo resalto aqu por su alto nivel de eficacia y su facilidad de aplicacin (4).

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El programa mejor valorado para este caso parece ser el de Barkley (3). En Barkley podemos encontrar tres programas (8): Programa para padres con nios con TDAH de entre 2 y 12 aos. Programa para padres de nios desafiantes de 2 a 12 aos. Programa familiar para adolescentes desafiantes de 13 a 18 aos.

Para este caso parece ms apropiado, al tratarse de un nio de 11 aos, el denominado Defiant children: A clincians manual for assessment and parent training, Barkley, 1997 (nios desafiantes: manual clnico para la evaluacin y entrenamiento de padres). Es la culminacin de ms de 20 aos de experiencia clnica (3) y se muestra eficaz para todo tipo de padres con hijos que presentan comportamientos desobedientes, desafiantes, de oposicin, diagnosticados con trastorno degativista, tr. disocial y tr. de atencin e hiperactividad. El programa sigue los principios bsicos del aprendizaje, basndose en tres conceptos fundamentales: la aplicacin sistemtica de consecuencias despus de las conductas, positivas o negativas. Inmediatez, consistencia y especificidad de la conducta. Aprendizaje de los padres de la utilizacin de los procedimientos de reforzamiento, castigo.

El programa consta de 10 sesiones de 1,5 horas aprox. Que bsicamente consisten en: Tomado de Luiselli (3)

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El convertir a los padres en expertos modificadores de la conducta de sus hijos no es suficiente. Como seal en lo referente al tratamiento de la desatencin e hiperactividad, es necesario tratar los dficit que habitualmente presenta el nio asociados a este trastorno: dficit en habilidades sociales, en autoestima, atencionales, de control de los impulsos Por ello y paralelamente ser necesario la puesta en prctica con el nio de programas de resolucin de problemas, habilidades sociales, autoinstruccionales, relajacin, u otras medidas de entrenamiento de habilidades cognitivas que hiciese menester.

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