@ N e € ke i Praxis fiir Amerikanische Chiropraktik JURGEN NECKER M.SC./D.0. Chiropraktor / Osteopath Bonholestr 77111 Waldenbuch lel: O71S7 S264 364 praxis@ chiro-neckerde wwwchiro-neckerde ANAMNESEBOGEN Bitte schnellstmoglich ausgefilt und unterzeichnet per Mail oder Post an uns zurdckschicken Mirza Sarajlic Vorname Nachname Stuttgartor Str. 87 70469 Stuttgart Anschuift PZ Ort 02.01.1986, Elektroingenieur Geburtsdatum (1 | (MIJN) Berut 015226676257 Telefon privat Mobil ‘mirza sarajlic@gmail.com Internet E-Mail Krankenkasse: (bitte ankreuzen und erganzen) @ Gesetzlich versichert bei AOK O Zusataversichert bei fir O Osteopathie O Heilpraktiker Beihilfe Bund / Land O deilfarsorge © Signal Iduna O Sonstiges O Privat vollversichert bei Woher kennen Sie unsere Praxis Rechnungen bitte zusenden per @ Email? © Post “Link zum Download Weiter auf nachster Seite ->PATIENTENFRAGEBOGEN 1. ANGABEN ZU IHRER PERSON Alter 98 m©wOdO Kérpergribe 185 cm ~—_Krpergewicht ca. 935_ kg 2. WAS IST DER GRUND IHRES PRAXISBESUCHES? CO Ich habe keine Beschwerden, ich bin aus prophylaktischen Grinden hier. © Meine Hauptbeschwerden sind Verstoptte Nase ganzes Jahr, jahrelang (chronisch), Mudigkeit vermuttich wegen schlechte Luttstrémung beim Schiafen, Nackenschmwerzen wegen Schlafposition ORDNEN SIE IHRE BESCHWERDEN NACH IHRER WICHTIGKEIT |, Midigkeit 2, Verstoptte Nase 3, Nackenschmerzen 4 4, WIE INTENSIV SIND DIE SCHMERZEN? (Bitte tragen Sie die jeweilige Zahl der Schmerzskala in das entsprechende Kastchen ein.) starke lee. +++} + § Schmerzen 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 mes Keine Schmerzen 1 2, Keine Schmerzen, nur Schwierigkeiten beim Atmen 3, ammeisten 3 bis 4 4, 5. WIE HAUFIG TRETEN DIE BESCHWERDEN AUF? x Otaglich Ovwechentlich © monatlich x Otaglich ~Ovédchentlich @ monatlich [_]x Otaglich Owochentticn. © monatlch x Otaglich Ovwochentlich O monatlich 6. WANN SIND DIE BESCHWERDEN DAS ERSTE MAL AUFGETRETEN? As ich 18 Jahr alt war, seit dann mehr oder weniger sind standig da. Weiter auf nachster Seite -> / Seite 27 WAS EREIGNETE SICH VOR DEM AUFTRETEN DER JETZIGEN BESCHWERDEN? @O nichts AuBergewahnliches eine Erkrankung O Kummer O raver O Schock © Uperation Odautausschlag © Anderung der Korpertemperatur OUnfall O Sonstiges 8 BEIWAS FUHLEN SIE SICH DURCH IHRE BESCHWERDEN IM ALLTAG AM MEISTEN EINGESCHRANKT? ‘Was fallt Ihnen durch diese Beschwerden schwerer? \Welches Hobby/welche Leidenschaft konnen Sie nicht mehr so austben wie es lhnen wichtig ware? ‘Sport machen allgemein, ich mache es gerne aber es ist schwierig weil ich bin standig mide und muss beim Sport Ausdben ganze zeit durch den Mund Atmen, GIBT ES BESCHWERDEN, DIE SIE NICHT MIT DER WIRBELSAULE UND IHREM BEWEGUNGSAPPARAT IN VERBINDUNG BRINGEN? Nein WAREN SIE BEZUGLICH |HRER BESCHWERDEN BEREITS IN (FACHARZTLICHER) BEHANDLUNG WIE PHYSIOTHERAPIE, MASSAGE, FACHARZT, CHIROPRAKTIKER OA? O Ja, bei © nein Die Behandlung war © erfolgreich © wenigeerfolgreich © erfolgios 9. ES GAB IN MEINEM LEBEN FOLGENDE EREIGNISSE: © Uniall © Operation © Sonstiges Beschreibung des Ereignisses Nasenhinbruch durch eine Veret7ing 10. ICH HABE FOLGENDE BESCHWERDEN: O ich trage Einlagen (O ich trage eine einsetige Absatzerhahung © links = mm =O rechts. mm O Kiefergelenk (Knirschen, Knacken, Schmerz) O Schutter, Arm-, Handbeschwerden O Haft, Knie Sprunggelenkbeschwerden O Brille © Kontaktlinsen Weiter auf nachster Seite -> J Seite 31. BITTE MARKIEREN SIE IHRE SCHMERZHAFTE REGION: U2, SIND SIE RECHTS- ODER LINKSHANDIG? OQ Rechts = © Links 13. NEHMEN SIE IN REGELMASSIGEN ABSTANDEN MEDIKAMENTE EIN? BLUTVERDUNNER, SCHLATTABLETTEN, ENTZUNDUNGSHEMMER ETC. O la © Nein Wenn ja, welche? 14. LEIDEN SIE UNTER SCHLAF- ODER DURCHSCHLAFSTORUNGEN? oO la @ Nein 15. WURDEN SIE HINSICHTLICH IHRER BESCHWERDEN BILDGEBEND UNTERSUCHT? © Rontgen @ C1 (Computertomographie} @ Ultraschall CQ. MRT (Magnetresonanztamographie) 16, SIND ODER WARCN SIC SCLIWANGCR? O la © Nein Wenn ja, wie war der Verlauf? [Seite 4EINVERSTANDNISERKLARUNG UEBE PATIENTIN/ LIEBER PATIENT, die in unserer Praxis durchgefihrten Diagnose- und Therapieverfahren sind ausschlieBlich sanfte amerikanische Techniken. Dennoch sind wir vom Gesetzgeber dazu verpflchtet, Sie ber Gefahren von chiropraktiscnen, osteopathischen Mafahmen aufzukliren. im Folgenden finrien Sie zwei relevante l rteile deutscher Gerichte Bitte nehmen Sie sich noch 7wei Minuten Zeit 1. Urteil des Oberlandesgerichts Diisseldorf (vom 08.071993, Zeichen 302/91) ,Uber eventuelle Gefahren chiropraktischer MaBnah- ‘men ist aufzuklaren. In diesem Urteil wird verlangt, dass der Patient Uber das Risiko aufgeklart werden muss, dass es in seltenen Fallen, trotz korrekter Durchfahrung der Manipulation an der Halswirbelsaule, zu dauerhaften Durchblutungsstérungen des Kopfes kammen kann! 2. Urtel des Oberlandesgerichts Stuttgart (vam 2.021997, Zeichen 14 U 44/96) ,£in Helbehancler(Arzt, Helpraktker, Physiathera- peut) darf sich vor chirotherapeutischen Eingriffen nicht auf den Hinweis beschranken, dass es im Anschluss an die Behandlung auch 2u einer Verschlechterung der Beschwverden kommen konne,Vielmehr ist ein durch einen Bandscheibenvorfal vrgeschadigter Patient daraber in Kenntnis Zu setzen, dass es auch bel feherfreier Durchfatrung beim Eingrff zu einer Verlagerung von Bandscheibengewebe und in der Folge zu einer spinalen Wurzelkampression kommen kann. Dieser Hinweis ist zur Wahrung des Selostbestimmungsrechts des Patienten dringend geboten, wenn ei Erfolg durch die Chirotherapie ungewiss it, dem Hellbehandler bekannt ist, das es dem Patienten darauf ankommt, eine Bandscheibenoperation zu vermeiden” NACHFOLGENO MOCHTEN WIR KURZ AUF IHRE VERSICHERUNG EINGEHEN Viele gesetziche Krankenversicherungen dbernehmen osteopathische Behandlungen. Bitte informieren Sie sich bei rer Krankenkas- se. Wenn Sie Selbstzahlr sin. fragen Sie eventuel bei Ihrer Krankenverscherung nach, ob Sie eine Zusataversicherung abschlieBen konnen, die die Kosten fur Heilpraktkerlestungen vollstancig bzw. antllig Ubernimmt. Wenn Sie privat- oder zusatzversichert sind, erhalten Sie eine Rerhnung laut GebiiH (Gehithrenarcinung fiir Heilpraktiker) Fine Frstattung der Rehandlungskasten durch Versiche- rungen oder Erstattungsstellen ist maglicherweise nicht bzw. nicht in vollem Umfang gewahrlestet. Wir Ubesnehmen daher fur eine Erstattung keine Garantie und raten Ihnen, sch gg. vorab bei der Krankenkasse Uber die Kostendbernahme zu informieren. Vielen Dank far Ihr Verstandnis und Vertrauen IHRE PRAXIS FUR AMERIKANISCHE CHIROPRAKTIK - JURGEN NECKER M.SC/0.0. EINVERSTANDNISERKLARUNG Ich wurde tiber eventuelle Risiken und Nebenwirkungen der durchgefiihrten Ma8nahmen ausfiihrlich in Kenntnis gesetzt und erklare mich damit einverstanden, Werden evt. berets von Arzten vorgschlagene Operationen oder Behandlungen abgelehnt oder auige- schoben, so erflgt dies ausschieBlich in eigener Verantwortung, \Weiterhin bin ich damit einverstanden, dass ich eine anteilige Ausfallpauschale bezahle, wenn ich zu einem vereinbarten Termin nicht erscheine, ahne 24 Stunden vorher telefonisch oder schriftlich abgesagt zu haben. Ich sehe mich im Stande, die anfallenden Kosten haw das Praxishonorar selhst zu hezahlen und hin unmittelhar zahlungspflichtiger \ertragspartner der Praxis fur Amerikanische Chiropraktik - Jurgen Necker M, Sc alte die durchgefuhrten diagnostischen- und the- rapeutischen Leistungen durch die im GebiH vorgegebenen Preise finanziell nicht ausreichend abgedeckt sen, erklare ich mich damit einverstanden, dass sowahl vam Preis, der Ubichen Anzahl der Lestungen ader der Hohe des dblichen Steigerungsfaktors und Anzahl abgewichen werden kann, Ferner bestatige ich die Richtigkeit der gemachten Angaben Stuttgart, 24.10.2022 Ort, Datum Unterschrift des/der Patienten/Patientin {be Minderavge itt Unaih des rehungsberectitn) Weiter auf nachster Seite -> /Seite 5DATENSCHUTZRECHTLICHE EINWILLIGUNG in die Verarbeitung personenbezogener Daten, HIERMIT ERTEILE ICH: Vorname: Mirza Name: Sarajlic Geburtsdatum: |02.01.1986 ‘meine Einwiligung in dle Verarbeitung meiner Gesundhertsdaten im Zusammenhang mit meiner Behandlung in der Praxis des daten- schutzrechtlch verantwortlichen Hellraktikers: PRAXIS FUR AMERIKANISCHE CHIROPRAKTIK Jurgen Necker MSc/D0. Bonholstr.7- 7111 Waldenbuch HIERMIT BESTATIGE ICH FOLGENDES: Ich bin darauf hingewiesen worden, dass dle Verarbeltung meiner Daten zum Zweck der mediainischen Behandlung (Anamnese, Be- fundeshebung, Diagnose, Therapie, Nachsorge etc) sowie aufgrund des 2u grundeliegenden Behandlungsvertrages erforderlich ist Ich bin daraufhingewiesen worden, dass die Einwillgung die Verarbeitung sensibler Daten (Gesundheitsdaten) umfasst. Die zur sachgerechten Information erforderlichen Angaben habe ich vor der Datenerhebung von der verantwortichen Person mit- gett bokornmen, Meine Einwiligung erfolgtfreiwilig, Mir ist bekannt, dass ich nicht verplichtet bin, dese Einwiligung zu ertelen Erteile ich diese Einwiligung nicht, entstehen mir dadurch keine Nachteile, Ohne Einwiligung kann jedoch grundsétzlch keine Behandlung durch den Verantwortichen erfolgen. Den inhalt der abgedruckten Widerrufsbelehrung habe ich vor Erteliung der Einwiligung zur Kents genommen Stuttgart, 24.10.2022 Mien SS Ort, Datum Unterschrift des/der Patienten/Patientin {oe Mindeage ite Unters er rehunsberectiten) WIDERRUFSBELEHRUNG Diese Einwiligung kann jederzet und ohne Angabe von Grinden widernufen werden. Die Rechtmaigkit der aufgrund der Ein- willigung bis zum Widerruf erfolgten Verarbeitung wird dadurch nicht beriihrt. Gesetzliche Erlaubnistatbestande bleiben von einem Widerruf der Einwiligung unberidhrt. Im Falle des Widerrufs it eine Fortsctzung der Bchandlung durch den Verantwortlichen grundsatzlich nicht mehr méglich. Die Einwillgung kann mindlch oder schriftich widerufen werden. Der Widerruf ist zu richten an PRAXIS FUR AMERIKANISCHE CHIROPRAKTIK Jiirgen Necker M Sc/D0. - Bonholzstr. 7 - 71111 Waldenbuch /Seite 6