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0611 - 31 51 00 0611 – 31 39 89
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(Bitte in Druckschrift ausfüllen)
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Name Vorname
Begründung:
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Name der Schule Anschrift der Schule
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Datum
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Unterschrift des Schülers / der Schülerin Unterschrift des / der Erziehungsberechtigten
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Datum Unterschrift (Bücherei / Sekretariat)