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Funciona
Intermitente
Tipo de calzada:
Estado calzada:
Vuelco
Desplazamiento
Otro:
Liq. Cob. Sstro. Cob. Sstro.
Cobertura afectada
Responsabilidad Civil:
Croquis
Daos a vehculos
Indique si alguno de los involucrados en el accidente tiene relacin laboral/comercial con Meridional Seguros Asegurado Tipo de relacin: Tercero/damnificado Empleado Productor/broker Conductor Lesionado Indique vehculo: Tercero Familiar/empleado de proveedor Familiar de empleado Proveedor
Familiar/empleado de productor/broker
COD
Viudo
Examen de alcoholemia:
S (Continuar en punto 7)
De corresponder indemnizacin a mi nombre solicito que se efectue el pago en: Agencia L. de Zamora Agencia Mar del Plata Agencia Morn Agencia Tandil Agencia Santa Fe Agencia Baha Blanca
Comercial/carga
Examen de alcoholemia: El conductor es propietario Conductor: Telfono: Cd. postal: Conductor habitual del vehculo
No
Provincia: Tucuman
Tucuman
Aseguradora:
Pliza N:
(slo completar si Ud. NO es el conductor o el asegurado)
Provincia:
Tucuman
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