Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e da Gesto do SUS - material de apoio -

Sumrio
1. Documento Base para gestores e trabalhadores do SUS 2. Glossrio HumanizaSUS 3. O Grupo de Trabalho de Humanizao (GTH) 4. Gesto Participativa e Co-gesto 5. Acolhimento com Avaliao e Classificao de Risco: um paradigma tico-esttico no fazer em sade 6. Clnica Ampliada, Equipe de Referncia (responsvel) e Projeto Teraputico Singular 7. Equipe de Referncia (responsvel) e Apoio Matricial 8. Projeto Teraputico Singular 9. Redes Sociais 10. Trabalho e Redes de Sade: Valorizao dos Trabalhadores da Sade 11. Visita Aberta e Direito Acompanhante 12. Ambincia: Humanizao dos Territrios de Encontros do SUS 03 10 17 20 24

37

43 48 53 60

67 71

Documento Base para gestores

3 edio, Braslia 2006. I) Apresentao A sade direito de todos e dever do Estado". Essa uma conquista do povo brasileiro. Toda conquista , entretanto, resultado e incio de um outro processo. Em 1988, votamos a criao do Sistema nico de Sade (SUS). Com ele afirmamos a universalidade, a integralidade e a eqidade da ateno em sade. Com ele tambm apontamos para uma concepo de sade que no se reduz ausncia de doena, mas a uma vida com qualidade. Muitas so as dimenses com as quais estamos comprometidos: prevenir, cuidar, proteger, tratar, recuperar, promover, enfim, produzir sade. Muitos so os desafios que aceitamos enfrentar quando estamos lidando com a defesa da vida, com a garantia do direito sade. Neste percurso de construo do SUS, acompanhamos avanos que nos alegram, novas questes que demandam outras respostas, mas tambm problemas que persistem sem soluo, impondo a urgncia seja de aperfeioamento do sistema, seja de mudana de rumos. Especialmente num pas como o Brasil, com as profundas desigualdades socioeconmicas que ainda o caracterizam, o acesso aos servios e aos bens de sade com conseqente responsabilizao de acompanhamento das necessidades de cada usurio, permanece com vrias lacunas. A esse quadro acrescentem-se a desvalorizao dos trabalhadores de sade, expressiva precarizao das relaes de trabalho, baixo investimento num processo de educao permanente desses trabalhadores, pouca participao na gesto dos servios e frgil vnculo com os usurios. Um dos aspectos que mais tem chamado a ateno quando da avaliao dos servios o despreparo dos e demais trabalhadores para lidar com a dimenso subjetiva que toda prtica de sade supe. Ligado a esse aspecto, um outro que se destaca a presena de modelos de gesto centralizados e verticais desapropriando o trabalhador de seu prprio processo de trabalho. O cenrio indica, ento, a necessidade de mudanas. Mudanas no modelo de ateno que no se faro sem mudanas no modelo de gesto. Queremos um SUS com essas mudanas. Para isso, estamos implementando a Poltica Nacional de Humanizao da ateno e gesto no Sistema nico de Sade HumanizaSUS. Por humanizao entendemos a valorizao dos diferentes sujeitos implicados no processo de produo de sade: usurios, trabalhadores e gestores. Os valores que norteiam essa poltica so a autonomia e o protagonismo dos sujeitos, a co-responsabilidade entre eles, o estabelecimento de vnculos solidrios, a construo de redes de cooperao e a participao coletiva no processo de gesto. Queremos um SUS humanizado. Entendemos que essa tarefa convoca-nos a todos: gestores, trabalhadores e usurios. Queremos um SUS em todas as suas instncias, programas e projetos comprometido com a humanizao. Queremos um SUS fortalecido em seu processo de pactuao democrtica e coletiva. Enfim, queremos um SUS de todos e para todos. Queremos um SUS humanizado! Este documento produto da contribuio de muitos que tm se envolvido na proposio e implementao da Poltica Nacional de Humanizao. O Ministrio da Sade entende que tem a responsabilidade de ampliar esse debate, de sensibilizar outros segmentos e, principalmente, de tomar a Humanizao como um movimento capaz de fortalecer o SUS como poltica pblica de sade.

II) Marco terico-poltico Avanos e desafios do SUS

O SUS institui uma poltica pblica de sade que visa integralidade, universalidade, busca da eqidade e incorporao de novas tecnologias, saberes e prticas. Apesar dos avanos acumulados no que se refere aos seus princpios norteadores e descentralizao da ateno e da gesto, o SUS atualmente ainda enfrenta uma srie de problemas, destacando-se: - Fragmentao do processo de trabalho e das relaes entre os diferentes profissionais; - Fragmentao da rede assistencial dificultando a complementaridade entre a rede bsica e o sistema de referncia; - Precria interao nas equipes e despreparo para lidar com a dimenso subjetiva nas prticas de ateno - Sistema pblico de sade burocratizado e verticalizado - Baixo investimento na qualificao dos trabalhadores, especialmente no que se refere gesto participativa e ao trabalho em equipe; - Poucos dispositivos de fomento co-gesto e valorizao e incluso dos trabalhadores e usurios no processo de produo de sade; - Desrespeito aos direitos dos usurios; - Formao dos trabalhadores da sade distante do debate e da formulao da poltica pblica de sade; - Controle social frgil dos processos de ateno e gesto do SUS; - Modelo de ateno centrado na relao queixa-conduta. A Humanizao como poltica transversal na rede SUS A Humanizao vista no como programa, mas como poltica que atravessa as diferentes aes e instncias gestoras do SUS, implica em: - Traduzir os princpios do SUS em modos de operar dos diferentes equipamentos e sujeitos da rede de sade; - Construir trocas solidrias e comprometidas com a dupla tarefa de produo de sade e produo de sujeitos; - Oferecer um eixo articulador das prticas em sade, destacando o aspecto subjetivo nelas presente; - Contagiar por atitudes e aes humanizadoras a rede do SUS, incluindo gestores, trabalhadores da sade e usurios. Assim, entendemos Humanizao como: Valorizao dos diferentes sujeitos implicados no processo de produo de sade: usurios, trabalhadores e gestores; Fomento da autonomia e do protagonismo desses sujeitos; Aumento do grau de co-responsabilidade na produo de sade e de sujeitos; Estabelecimento de vnculos solidrios e de participao coletiva no processo de gesto; Identificao das dimenses de necessidades sociais, coletivas e subjetivas de sade; Mudana nos modelos de ateno e gesto, tendo como foco as necessidades dos cidados, a produo de sade e o prprio processo de trabalho em sade, valorizando os trabalhadores e as relaes sociais no trabalho; Compromisso com a ambincia, melhoria das condies de trabalho e de atendimento.

Para isso, a Humanizao do SUS operacionaliza-se com: A construo de diferentes espaos de encontros entre sujeitos; A troca e a construo de saberes; O trabalho em rede com equipes multiprofissionais, com atuao transdisciplinar;

A identificao das necessidades, desejos e interesses dos diferentes sujeitos do campo da sade; O pacto entre os diferentes nveis de gesto do SUS (federal, estadual e municipal), entre as diferentes instncias de efetivao das polticas pblicas de sade (instncias da gesto e da ateno), assim como entre gestores, trabalhadores e usurios desta rede; O resgate dos fundamentos bsicos que norteiam as prticas de sade no SUS, reconhecendo os gestores, trabalhadores e usurios como sujeitos ativos e protagonistas das aes de sade; A construo de redes solidrias e interativas, participativas e protagonistas do SUS.

Princpios norteadores Destacamos, ento, os princpios norteadores da Poltica de Humanizao: - Valorizao da dimenso subjetiva, coletiva e social em todas as prticas de ateno e gesto no SUS, fortalecendo o compromisso com os direitos do cidado, destacando-se o respeito s reivindicaes de gnero, cor/etnia, orientao/expresso sexual e de segmentos especficos (populaes negra, do campo, extrativistas, povos indgenas, remanescentes de quilombos, ciganos, ribeirinhos, assentados, etc.); - Fortalecimento de trabalho em equipe multiprofissional, fomentando a transversalidade e a grupalidade; - Apoio construo de redes cooperativas, solidrias e comprometidas com a produo de sade e com a produo de sujeitos; - Construo de autonomia e protagonismo dos sujeitos e coletivos implicados na rede do SUS; - Co-responsabilidade desses sujeitos nos processos de gesto e ateno; - Fortalecimento do controle social com carter participativo em todas as instncias gestoras do SUS; - Compromisso com a democratizao das relaes de trabalho e valorizao dos trabalhadores da sade, estimulando processos de educao permanente; - Valorizao da ambincia, com organizao de espaos saudveis e acolhedores de trabalho.

III) Resultados esperados com a PNH Com a implementao da Poltica Nacional de Humanizao (PNH), trabalhamos para alcanar resultados englobando as seguintes direes: - Sero reduzidas as filas e o tempo de espera, com ampliao do acesso e atendimento acolhedor e resolutivo baseados em critrios de risco; - Todo usurio do SUS saber quem so os profissionais que cuidam de sua sade e a rede de servios se responsabilizar por sua referncia territorial e ateno integral; - As unidades de sade garantiro os direitos dos usurios, orientando-se pelas conquistas j asseguradas em lei e ampliando os mecanismos de sua participao ativa, e de sua rede sciofamiliar, nas propostas de interveno, acompanhamento e cuidados em geral; - As unidades de sade garantiro gesto participativa aos seus trabalhadores e usurios, com investimento na educao permanente dos trabalhadores, na adequao de ambincia e espaos saudveis e acolhedores de trabalho, propiciando maior integrao de trabalhadores e usurios em diferentes momentos (diferentes rodas e encontros); - Sero implementadas atividades de valorizao e cuidado aos trabalhadores da sade. IV) Dispositivos da PNH Para a viabilizao dos princpios e resultados esperados com o HumanizaSUS, a PNH opera com os seguintes dispositivos, aqui entendidos como tecnologias ou modos de fazer:

Acolhimento com classificao de risco; Equipes de Referncia e de Apoio Matricial; Projeto Teraputico Singular e Projeto de Sade Coletiva; Projetos de Construo Coletiva da Ambincia; Colegiados de Gesto; Contratos de Gesto; Sistemas de Escuta qualificada para usurios e trabalhadores da sade: gerncia de porta aberta, ouvidorias, grupos focais e pesquisas de satisfao; Projeto Acolhendo os familiares/rede social participante: Visita Aberta, Direito de Acompanhante e envolvimento no Projeto Teraputico; Programa de Formao em Sade e Trabalho e Comunidade Ampliada de Pesquisa; Programas de Qualidade de Vida e Sade para os Trabalhadores da Sade; Grupo de Trabalho de Humanizao

Observao: Esses dispositivos encontram-se detalhados em cartilhas, textos, artigos e documentos especficos de referncia, disponibilizados nas publicaes e site da PNH. V) Estratgias Gerais A implementao da PNH pressupe vrios eixos de ao que objetivam institucionalizao, difuso dessa estratgia e, principalmente, a apropriao de seus resultados pela sociedade. - No eixo das instituies do SUS, pretende-se que a PNH faa parte do Plano Nacional, dos Planos Estaduais e Municipais dos vrios governos, sendo pactuada na agenda de sade (agenda de compromissos) pelos gestores e pelo Conselho de Sade correspondente; - No eixo da gesto do trabalho, prope-se a promoo de aes que assegurem a participao dos trabalhadores nos processos de discusso e deciso, fortalecendo e valorizando os trabalhadores, sua motivao, o autodesenvolvimento e o crescimento profissional; - No eixo do financiamento, prope-se a integrao de recursos vinculados a programas especficos de humanizao e outros recursos de subsdio ateno, unificando-os e repassando-os fundo a fundo mediante o compromisso dos gestores com a PNH; - No eixo da ateno, prope-se uma poltica incentivadora de aes integrais, promocionais e intersetoriais de sade, inovando nos processos de trabalho que busquem o compartilhamento dos cuidados, resultando em aumento da autonomia e protagonismo dos sujeitos envolvidos; - No eixo da educao permanente, indica-se que a PNH componha o contedo profissionalizante na graduao, ps-graduao e extenso em sade, vinculando-se aos processos de Educao Permanente e s instituies de formao; - No eixo da informao/comunicao, indica-se por meio de ao de mdia e discurso social amplo a incluso da PNH no debate da sade; - No eixo da gesto da PNH, propem-se prticas de planejamento, monitoramento e avaliao baseados em seus princpios, diretrizes e metas, dimensionando seus resultados e gerando conhecimento especfico na perspectiva da Humanizao do SUS.

VI) Alguns parmetros para orientar a implementao de aes/dispositivos Para orientar a implementao de aes de Humanizao na rede SUS, reafirmam-se os princpios da PNH, direcionados nos seguintes objetivos: - Ampliar o dilogo entre os trabalhadores, entre trabalhadores e populao, entre trabalhadores e administrao, promovendo a gesto participativa, colegiada, e a gesto compartilhada dos cuidados/ateno;

- Implantar, estimular e fortalecer Grupos de Trabalho de Humanizao com plano de trabalho definido; - Estimular prticas de ateno compartilhadas e resolutivas, racionalizar e adequar o uso dos recursos e insumos, em especial o uso de medicamentos, eliminando aes intervencionistas desnecessrias; - Reforar o conceito de clnica ampliada: compromisso com o sujeito e seu coletivo, estmulo a diferentes prticas teraputicas e co-responsabilidade de gestores, trabalhadores e usurios no processo de produo de sade; - Sensibilizar as equipes de sade para o problema da violncia em todos os seus mbitos de manifestao, especialmente no meio intrafamiliar (criana, mulher e idoso) e para a questo dos preconceitos (racial, religioso, sexual, de origem e outros) na hora da recepo/acolhida e encaminhamentos; - Adequar os servios ao ambiente e cultura dos usurios, respeitando a privacidade e promovendo a ambincia acolhedora e confortvel; - Viabilizar a participao ativa dos trabalhadores nas unidades de sade, atravs de colegiados gestores e processos interativos de planejamento e tomadas de deciso; - Implementar sistemas e mecanismos de comunicao e informao que promovam o desenvolvimento, autonomia e protagonismo das equipes e populao, ampliando o compromisso social e co-responsabilizao de todos os envolvidos no processo de produo da sade; - Promover aes de incentivo e valorizao da jornada integral ao SUS, do trabalho em equipe e da participao em processos de educao permanente que qualifiquem sua ao e sua insero na rede SUS. - Promover atividades de valorizao e de cuidados aos trabalhadores da sade, contemplando aes voltadas para a promoo da sade e qualidade de vida no trabalho.

Parmetros para implementao de aes na Ateno Bsica - Organizao do Acolhimento de modo a promover a ampliao efetiva do acesso ateno bsica e aos demais nveis do sistema, eliminando as filas, organizando o atendimento com base em riscos priorizados, e buscando adequao da capacidade de resolubilidade; - Abordagem orientada por projetos teraputicos/de sade individuais e coletivos, para usurios e comunidade, contemplando aes de diferentes eixos, levando em conta as necessidades/demandas de sade. Avanar em perspectivas de: exerccio de uma clnica ampliada, capaz de aumentar a autonomia dos sujeitos, famlias e comunidade; estabelecimento de redes de sade, incluindo todos os atores e equipamentos sociais de base territorial (e outros), firmando laos comunitrios e construindo polticas e intervenes intersetoriais; - Organizao do trabalho, com base em Equipes Multiprofissionais e atuao transdisciplinar, incorporando metodologias de planejamento e gesto participativa, colegiada, e avanando na gesto compartilhada dos cuidados/ateno; - Implementao de sistemas de escuta qualificada para usurios e trabalhadores, com garantia de anlise e encaminhamentos a partir dos problemas apresentados; - Garantia de participao dos trabalhadores em atividades de educao permanente; - Promoo de atividades de valorizao e de cuidados aos trabalhadores da sade, contemplando aes voltadas para a promoo da sade e qualidade de vida no trabalho; - Organizao do trabalho com base em metas discutidas coletivamente e com definio de eixos avaliativos, avanando na implementao de contratos internos de gesto.

Parmetros para implementao de aes na Urgncia e Emergncia, nos Pronto-Socorros, Pronto-Atendimentos, Assistncia Pr-Hospitalar e outros:

- Demanda acolhida atravs de critrios de avaliao de risco, garantido o acesso referenciado aos demais nveis de assistncia; - Garantida a referncia e contra-referncia, resoluo da urgncia e emergncia, provido o acesso estrutura hospitalar e a transferncia segura conforme a necessidade dos usurios; - Definio de protocolos clnicos, garantindo a eliminao de intervenes desnecessrias e respeitando a individualidade do sujeito; - Garantia de participao dos trabalhadores em atividades de educao permanente; - Promoo de atividades de valorizao e de cuidados aos trabalhadores da sade, contemplando aes voltadas para a promoo da sade e qualidade de vida no trabalho.

Parmetros para implementao de aes na Ateno Especializada: - Garantia de agenda extraordinria em funo da anlise de risco e das necessidades do usurio; - Critrios de acesso: identificados de forma pblica, includos na rede assistencial, com efetivao de protocolos de referncia e contrareferncia; - Otimizao do atendimento ao usurio, articulando a agenda multiprofissional em aes diagnsticas e teraputicas que impliquem diferentes saberes e teraputicas de reabilitao; - Definio de protocolos clnicos, garantindo a eliminao de intervenes desnecessrias e respeitando a individualidade do sujeito; - Garantia de participao dos trabalhadores em atividades de educao permanente; - Promoo de atividades de valorizao e de cuidados aos trabalhadores da sade, contemplando aes voltadas para a promoo da sade e qualidade de vida no trabalho.

Parmetros para implementao de aes na Ateno Hospitalar Nesse mbito, propomos dois nveis crescentes (B e A) de padres para adeso PNH: Parmetros para o Nvel B - Existncia de Grupos de Trabalho de Humanizao (GTH) com plano de trabalho definido; - Garantia de visita aberta, atravs da presena do acompanhante e de sua rede social, respeitando a dinmica de cada unidade hospitalar e peculiaridades das necessidades do acompanhante; - Mecanismos de recepo com acolhimento aos usurios; - Mecanismos de escuta para a populao e trabalhadores; - Equipe multiprofissional (minimamente com mdico e enfermeiro) que se estabelea como referncia para os pacientes internados, com horrio pactuado para atendimento famlia e/ou sua rede social; - Existncia de mecanismos de desospitalizao, visando alternativas s prticas hospitalares como as de cuidados domiciliares; - Garantia de continuidade de assistncia, com ativao de redes de cuidados para viabilizar a ateno integral; - Garantia de participao dos trabalhadores em atividades de educao permanente; - Promoo de atividades de valorizao e de cuidados aos trabalhadores da sade, contemplando aes voltadas para a promoo da sade e qualidade de vida no trabalho; - Organizao do trabalho com base em metas discutidas coletivamente e com definio de eixos avaliativos, avanando na implementao de contratos internos de gesto. Parmetros para o Nvel A - Grupo de Trabalho de Humanizao (GTH) com plano de trabalho implantado; - Garantia de visita aberta, atravs da presena do acompanhante e de sua rede social, respeitando a dinmica de cada unidade hospitalar e peculiaridades das necessidades do acompanhante; - Ouvidoria funcionando;

- Equipe multiprofissional com mdico e enfermeiro, com apoio matricial de psiclogos, assistentes sociais, psicoterapeutas, terapeutas ocupacionais, farmacuticos e nutricionistas, que se estabelea como referncia para os pacientes internados, com horrio pactuado para atendimento famlia e/ou sua rede social; - Existncia de mecanismos de desospitalizao, visando alternativas s prticas hospitalares como as de cuidados domiciliares; - Garantia de continuidade de assistncia, com ativao de redes de cuidados para viabilizar a ateno integral; - Conselho de Gesto Participativa, com funcionamento adequado; - Existncia de acolhimento com avaliao de risco nas reas de acesso (Pronto Atendimento, Pronto Socorro, Ambulatrio, Servio de Apoio Diagnstico e Terapia); - Atividades sistemticas de capacitao, compondo um Projeto de Educao Permanente para os trabalhadores, contemplando diferentes temticas permeadas pelos princpios e conceitos da Humanizao/PNH; - Promoo de atividades de valorizao e de cuidados aos trabalhadores da sade, contemplando aes voltadas para a promoo da sade e qualidade de vida no trabalho; - Organizao do trabalho com base em metas discutidas coletivamente e com definio de eixos avaliativos, avanando na implementao de contratos internos de gesto. Observao: Esses parmetros devem ser associados definio de indicadores capazes de refletir as diretrizes, aes e dispositivos do HumanizaSUS. Em outros documentos especficos encontram-se disponibilizados indicadores que podem ser tomados como referncia para implementao e monitoramento de aes.

Glossrio HumanizaSUS
Acolhimento: Recepo do usurio, desde sua chegada, responsabilizando-se integralmente por ele, ouvindo sua queixa, permitindo que ele expresse suas preocupaes, angstias, e ao mesmo tempo, colocando os limites necessrios, garantindo ateno resolutiva e a articulao com os outros servios de sade para a continuidade da assistncia quando necessrio. Ambincia: Ambiente fsico, social, profissional e de relaes interpessoais que deve estar relacionado a um projeto de sade (conf. Projeto de sade) voltado para a ateno acolhedora, resolutiva e humana. Nos servios de sade, a ambincia marcada tanto pelas tecnologias mdicas ali presentes quanto por outros componentes estticos ou sensveis apreendidos pelo olhar, olfato, audio, por exemplo, a luminosidade e os rudos do ambiente, a temperatura etc. Alm disso, importante na ambincia o componente afetivo expresso na forma do acolhimento, da ateno dispensada ao usurio, da interao entre os trabalhadores e gestores. Deve-se destacar os componentes culturais e regionais que determinam os valores do ambiente. Apoio matricial ou temtico: Nova lgica de produo do processo de trabalho onde um profissional atuando em determinado setor oferece apoio em sua especialidade para outros profissionais, equipes e setores. Inverte-se, assim, o esquema tradicional e fragmentado de saberes e fazeres j que ao mesmo tempo o profissional cria pertencimento sua equipe,setor, mas tambm funciona como apoio, referncia para outras equipes. Apoio institucional Novo mtodo de exerccio da gesto, superando formas tradicionais de se estabelecer relaes e de exercitar as funes gerenciais. Proposta de um modo interativo, pautado no princpio de que a gerncia/gesto acontece numa relao entre sujeitos, e que o acompanhamento/coordenao/conduo (apoio) dos servios/equipes deve propiciar relaes construtivas entre esses sujeitos, que tm saberes, poderes e papis diferenciados. No se trata de comandar objetos sem experincia ou sem interesses, mas de articular os objetivos institucionais aos saberes e interesses dos trabalhadores e usurios. Pressupe a insero dos sujeitos incorporando suas diferentes experincias, desejos e interesses. Mobiliza para a construo de espaos coletivos, de trocas e aprendizagens contnuas, provocando o aumento da capacidade de analisar e intervir nos processos. Com esse mtodo renovado de gesto, evitam-se formas burocratizadas de trabalho, com empobrecimento subjetivo e social dos trabalhadores e usurios.

Avaliao de Risco (ou Classificao de Risco): Mudana na lgica do atendimento, permitindo que o critrio de priorizao da ateno seja o agravo sade e/ou grau de sofrimento e no mais a ordem de chegada (burocrtica). Realizado por profissional da sade que, utilizando protocolos tcnicos, identifica os pacientes que necessitam tratamento imediato, considerando o potencial de risco, agravo sade ou grau de sofrimento e providencia de forma gil o atendimento adequado a cada caso. Ateno especializada/servio de assistncia especializada: Unidades ambulatoriais de referncia, compostas por uma equipe multidisciplinar de mdicos, clnicos ou infectologistas, enfermeiros, psiclogos, assistentes sociais, farmacuticos, odontlogos e/ou outras especialidades da rea de sade, que acompanha os pacientes, prestando atendimento integral a eles e a seus familiares.

10

Autonomia: No seu sentido etimolgico, significa produo de suas prprias leis ou faculdade de se reger por suas leis prprias. Em oposio heteronomia, designa todo sistema ou organismo dotado da capacidade de construir regras de funcionamento para si e para o coletivo. Pensar os indivduos como sujeitos autnomos consider-los como protagonistas nos coletivos de que participam, coresponsveis pela produo de si e do mundo em que vivem. Um dos valores norteadores da Poltica Nacional de Humanizao a produo de sujeitos autnomos, protagonistas e coresponsveis pelo processo de produo de sade. Clnica ampliada: Trabalho clnico que visa o sujeito e a doena, a famlia e o contexto, tendo como objetivo produzir sade e aumentar a autonomia do sujeito, da famlia e da comunidade. Utiliza como meios de trabalho: a integrao da equipe multiprofissional, a adscrio de clientela e construo de vnculo, a elaborao de projeto teraputico conforme a vulnerabilidade de cada caso e ampliao dos recursos de interveno sobre o processo sade-doena. Colegiado gestor: Em um modelo de gesto participativa centrado no trabalho em equipe e na construo coletiva (planeja quem executa), os colegiados gestores garantem o compartilhamento do poder, a coanlise, a co-deciso e a co-avaliao. A direo das unidades de sade tem diretrizes, pedidos que so apresentados para os colegiados como propostas/ofertas que devem ser analisadas, reconstrudas e pactuadas. Os usurios/familiares e as equipes tambm tm pedidos e propostas que sero apreciadas e acordadas. Os colegiados so espaos coletivos deliberativos, tomam decises no seu mbito de governo em conformidade com as diretrizes e contratos definidos. O colegiado gestor de uma unidade de sade composto por todos os membros da equipe ou por representantes. Tem por finalidade elaborar o projeto de ao da instituio, atuar no processo de trabalho da unidade, responsabilizar os envolvidos, acolher os usurios, criar e avaliar os indicadores, sugerir e elaborar propostas. Controle Social: Participao popular na formulao de projetos e planos, definio de prioridades fiscalizao e avaliao das aes e servios, nos diferentes nveis de governo, destacando-se, na rea da sade, as Conferncias e os Conselhos de Sade. Diretrizes da PNH: Por diretrizes entende-se as orientaes gerais de determinada poltica. No caso da PNH, suas diretrizes apontam no sentido da: 1) Clnica Ampliada; 2) da Co-gesto; 3) da Valorizao do Trabalho; 4) do Acolhimento; 5) da Sade do Trabalhador; 6) da defesa dos Direitos do Usurio etc. Dispositivos da PNH Dispositivo um arranjo de elementos, que podem ser concretos (ex. uma reforma arquitetnica, uma decorao, um manual de instrues) e/ou imateriais (ex. conceitos, valores, atitudes) mediante o qual se faz funcionar, se catalisa ou se potencializa um processo. Na PNH, foram desenvolvidos vrios dispositivos que so acionados nas prticas de produo de sade, envolvendo coletivos e visando promover mudanas nos modelos de ateno e de gesto: 1) Acolhimento com classificao de risco; 2) Equipes de Referncia e de Apoio Matricial; 3) Projeto Teraputico Singular e Projeto de Sade Coletiva; 4) Projetos de Construo Coletiva da Ambincia; 5) Colegiados de Gesto; 6) Contratos de Gesto; 7) Sistemas de Escuta qualificada para usurios e trabalhadores da sade: gerncia de porta aberta, ouvidorias, grupos focais e pesquisas de satisfao; 8) Projeto Acolhendo os familiares/rede social participante: Visita Aberta, Direito de Acompanhante e envolvimento no Projeto Teraputico; 9) Programa de Formao em Sade e Trabalho e Comunidade Ampliada de Pesquisa; 10) Programas de Qualidade de Vida e Sade para os Trabalhadores da Sade; 11) Grupo de Trabalho de Humanizao Educao permanente:

11

Aprendizagem no trabalho, onde o aprender e ensinar se incorporam ao quotidiano das organizaes e ao trabalho. Eficcia/eficincia (resolubilidade): A resolubilidade diz respeito combinao dos graus de eficcia e eficincia das aes em sade. A eficcia fala da produo da sade (Conf. Produo da Sade) como valor de uso, da qualidade da ateno e da gesto da sade. A eficincia refere-se relao custo/benefcio, ao menor investimento de recursos financeiros e humanos para alcanar o maior impacto nos indicadores sanitrios. Eqidade: No vocabulrio do SUS, diz respeito aos meios necessrios para se alcanar a igualdade, estando relacionada com a idia de justia social. Condies para que todas as pessoas tenham acesso aos direitos que lhe so garantidos. Para que se possa exercer a eqidade, preciso que existam ambientes favorveis, acesso informao, acesso a experincias e habilidades na vida, assim como oportunidades que permitam fazer escolhas por uma vida mais sadia. O contrrio de eqidade iniqidade, e as iniqidades no campo da sade tm razes nas desigualdades existentes na sociedade. Equipe de referncia/equipe multiprofissional: Grupo que se constitui por profissionais de diferentes reas e saberes (interdisciplinar, transdisciplinar), organizados em funo dos objetivos/misso de cada servio de sade, estabelecendo-se como referncia para os usurios desse servio (clientela que fica sob a responsabilidade desse Grupo/Equipe). Est inserido, num sentido vertical, em uma matriz organizacional. Em hospitais, por exemplo, a clientela internada tem sua equipe bsica de referncia, e especialistas e outros profissionais organizam uma rede de servios matriciais de apoio (confira-se. Apoio matricial) s equipes de referncia. As equipes de referncia ao invs de serem um espao episdico de integrao horizontal passam a ser a estrutura permanente e nuclear dos servios de sade. Familiar participante: Representante da rede social do usurio que garante a integrao da rede social/familiar e equipe profissional dos servios de sade na elaborao de projetos de sade. Gesto participativa: Construo de espaos coletivos em que feita a anlise das informaes e a tomada das decises. Nestes espaos esto includos a sociedade civil, o usurio e os seus familiares, os trabalhadores e gestores dos servios de sade. Grupalidade: Experincia que no se reduz a um conjunto de indivduos nem tampouco pode ser tomada como uma unidade ou identidade imutvel. um coletivo ou uma multiplicidade de termos (usurios, trabalhadores, gestores, familiares etc) em agenciamento e transformao, compondo uma rede de conexo na qual o processo de produo de sade e de subjetividade se realiza (conf. Produo de sade/produo de subjetividade). Grupo de Trabalho de Humanizao (GTH): Espao coletivo organizado, participativo e democrtico, que funciona maneira de um rgo colegiado e se destina a empreender uma poltica institucional de resgate dos valores de universalidade, integralidade e aumento da eqidade na assistncia e democratizao na gesto, em benefcio dos usurios e dos trabalhadores da sade. constitudo por lideranas representativas do coletivo de profissionais e demais trabalhadores em cada equipamento de sade, (nas SES e nas SMS), tendo como atribuies: difundir os princpios norteadores da PNH

12

(conf. Humanizao/Poltica Nacional de Humanizao); pesquisar e levantar os pontos crticos do funcionamento de cada servio e sua rede de referncia; promover o trabalho em equipes multiprofissionais, estimulando a transversalidade (conf. Transversalidade) e a grupalidade (conf. Grupalidade); propor uma agenda de mudanas que possam beneficiar os usurios e os trabalhadores da sade; incentivar a democratizao da gesto dos servios; divulgar, fortalecer e articular as iniciativas humanizadoras existentes; estabelecer fluxo de propostas entre os diversos setores das instituies de sade, a gesto, os usurios e a comunidade; melhorar a comunicao e a integrao do equipamento com a comunidade (de usurios) na qual est inserida. Humanizao/Poltica Nacional de Humanizao (PNH): No campo da sade, humanizao diz respeito a uma aposta tico-esttico-poltica: tica porque implica a atitude de usurios, gestores e trabalhadores de sade comprometidos e coresponsveis; esttica porque acarreta um processo criativo e sensvel de produo da sade e de subjetividades autnomas e protagonistas; poltica porque se refere organizao social e institucional das prticas de ateno e gesto na rede do SUS. O compromisso tico-estticopoltico da Humanizao do SUS se assenta nos valores de autonomia e protagonismo dos sujeitos, de coresponsabilidade entre eles, de solidariedade dos vnculos estabelecidos, dos direitos dos usurios e da participao coletiva no processo de gesto. Igualdade: Segundo os preceitos do SUS e conforme o texto da Constituio brasileira, o acesso s aes e servios, para promoo, proteo e recuperao da sade, alm de universal, deve basear-se na igualdade de resultados finais, garantida mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e de outros agravos. Integralidade: Um dos princpios constitucionais do SUS garante ao cidado o direito de acesso a todas as esferas de ateno em sade, contemplando desde aes assistenciais em todos os nveis de complexidade (continuidade da assistncia), at atividades inseridas nos mbitos da preveno de doenas e de promoo da sade. Prev-se, portanto, a cobertura de servios em diferentes eixos, o que requer a constituio de uma rede de servios (integrao de aes), capaz de viabilizar uma ateno integral. Por outro lado, cabe ressaltar que por integralidade tambm se deve compreender a proposta de abordagem integral do ser humano, superando a fragmentao do olhar e intervenes sobre os sujeitos, que devem ser vistos em suas inseparveis dimenses biopsicossociais. Intersetorialidade: Integrao dos servios de sade e outros rgos pblicos com a finalidade de articular polticas e programas de interesse para a sade, cuja execuo envolva reas no compreendidas no mbito do SUS, potencializando, assim, os recursos financeiros, tecnolgicos, materiais e humanos disponveis e evitando duplicidade de meios para fins idnticos. Se os determinantes do processo sade/doena, nos planos individual e coletivo, encontram-se localizados na maneira como as condies de vida so produzidas, isto , na alimentao, na escolaridade, na habitao, no trabalho, na capacidade de consumo e no acesso a direitos garantidos pelo poder pblico, ento impossvel conceber o planejamento e a gesto da sade sem a integrao das polticas sociais (educao, transporte, ao social), num primeiro momento, e das polticas econmicas (trabalho, emprego e renda), num segundo. A escolha do prefixo inter e no do trans efetuada em respeito autonomia administrativa e poltica dos setores pblicos em articulao. Ncleo de saber: Demarca a identidade de uma rea de saber e de prtica profissional. A institucionalizao dos saberes e sua organizao em prticas se d mediante a conformao de ncleos que so mutantes e se interinfluenciam na composio de um campo de saber dinmico. No ncleo h aglutinao de saberes e prticas, compondo uma certa identidade profissional e disciplinar.

13

Ouvidoria: Servio representativo de demandas do usurio e/ou trabalhador de sade e instrumento gerencial na medida em que mapeia problemas, aponta reas crticas e estabelece a intermediao das relaes, promovendo a aproximao das instncias gerenciais. Princpios da PNH: Por princpio entende-se o que causa ou fora determinada ao ou o que dispara um determinado movimento no plano das polticas pblicas. A PNH enquanto movimento de mudana dos modelos de ateno e gesto, possui dois princpios a partir dos quais se desdobra enquanto poltica pblica de sade: 1) A inseparabilidade entre clnica e poltica, o que impe a inseparabilidade entre ateno e gesto dos processos de produo de sade; 2) A transversalidade enquanto aumento do grau de abertura comunicacional intra e inter-grupos, isto , a ampliao da grupalidade ou das formas de conexo intra e inter-grupos promovendo mudanas nas prticas de sade. Produo de sade e produo de subjetividade: Em uma democracia institucional, diz respeito constituio de sujeitos autnomos, protagonistas e implicados no processo de produo de sua prpria sade. Neste sentido, a produo das condies de uma vida saudvel no pode ser pensada sem a implicao, neste processo, de sujeitos. Projeto de sade: Projetos voltados para os sujeitos, individualmente, ou comunidades, contemplando aes de diferentes eixos, levando em conta as necessidades/demandas de sade. Comportam planos de ao assentados na avaliao das condies bio-psico-sociais dos usurios. A sua construo deve incluir a co-responsabilidade de usurio, gestor e trabalhador/equipes de sade, e devem ser considerados:a perspectiva de aes intersetoriais (conf. Intersetorialidade), a rede social de que o usurio faz parte (conf. Rede psicossocial), o vnculo usurio-equipamento de sade (conf. Vnculo) e a avaliao de risco/vulnerabilidade (conf. Avaliao de risco). Protagonismo: a idia de que a ao, a interlocuo e a atitude dos sujeitos ocupa lugar central nos acontecimentos. No processo de produo da sade (conf. Produo de sade e produo de subjetividade), diz respeito ao papel de sujeitos autnomos, protagonistas e implicados no processo de produo de sua prpria sade. Reabilitar-Reabilitao/Habilitar-Habilitao: Habilitar tornar hbil, no sentido da destreza/inteligncia ou no da autorizao legal. O re constitui prefixo latino que apresenta as noes bsicas de voltar atrs, tornar ao que era. A questo que se coloca, no plano do processo sade/doena, se possvel voltar atrs, tornar ao que era. O sujeito marcado por suas experincias e sempre muda; o entorno de fenmenos, relaes e condies histricas sempre muda; ento a noo de reabilitar problemtica. Na sade, estaremos sempre desafiados a habilitar um novo sujeito a uma nova realidade biopsicossocial. Porm existe o sentido estrito da volta a uma capacidade legal pr-existente e, por algum motivo, perdida, e nestes casos o re se aplica. Rede Psicossocial: Esquematicamente, todos os sujeitos atuam em trs cenrios, a famlia, o trabalho e o consumo, onde se desenrolam as suas histrias com seus elementos, afetos, dinheiro, poderes e smbolos, cada qual com sua fora e onde somos mais ou menos hbeis, mais ou menos habilitados, formando uma rede psicossocial.

14

Esta rede caracterizada pela participao ativa e criativa de uma srie de atores, saberes e instituies, voltados para o enfrentamento de problemas que nascem ou se expressam numa dimenso humana de fronteira, aquele que articula a representao subjetiva com a prtica objetiva dos indivduos em sociedade. Sistema de Referncia e Contra-referncia, apontando para redes de ateno em sade: Modo de organizao dos servios configurados em redes sustentadas por critrios, fluxos e mecanismos de pactuao de funcionamento, para assegurar a ateno integral aos usurios. Na compreenso de rede, deve-se reafirmar a perspectiva de seu desenho lgico, que prev a hierarquizao dos nveis de complexidade, viabilizando encaminhamentos resolutivos (dentre os diferentes equipamentos de sade), porm reforando a sua concepo central de fomentar e assegurar vnculos em diferentes dimenses: intra-equipes de sade, inter-equipes/servios, entre trabalhadores e gestores, e entre usurios e servios/equipes. Sujeito/subjetividade: Identidade pessoal resultado de um processo de produo de subjetividade (conf. Produo de sade e produo de subjetividade) sempre coletivo, histrico e determinado por mltiplos vetores: familiares, polticos, econmicos, ambientais, miditicos, etc. Transversalidade: Nas experincias coletivas ou de grupalidade (conf. Grupalidade), diz respeito possibilidade de conexo/confronto com outros grupos, inclusive no interior do prprio grupo, indicando um grau de abertura alteridade e, portanto, o fomento de processos de diferenciao dos grupos e das subjetividades. Em um servio de sade, pode se dar pelo aumento de comunicao entre os diferentes membros de cada grupo e entre os diferentes grupos. A idia de comunicao transversal em um grupo deve ser entendida no a partir do esquema bilateral emissor-receptor, mas como uma dinmica multivetorializada, em rede e na qual se expressam os processos de produo de sade e de subjetividade (conf. Produo de sade/produo de subjetividade). Universalidade: A Constituio brasileira institui o princpio da universalidade da cobertura e do atendimento para determinar a dimenso do dever estatal no campo da sade, de sorte a compreender o atendimento a brasileiros e a estrangeiros que estejam no pas, aos nascituros e aos nascidos, crianas, jovens e velhos. A universalidade constitucional compreende, portanto, a cobertura, o atendimento e o acesso ao sistema nico de sade, expressando que o Estado tem o dever de prestar atendimento nos grandes e pequenos centros urbanos e tambm s populaes isoladas geopoliticamente, os ribeirinhos, os indgenas, as minorias, os prisioneiros, os excludos sociais. Os programas, as aes e os servios de sade devem ser concebidos para propiciar cobertura e atendimento universais, de modo eqitativo (conf. Equidade) e integral (conf. Integralidade). Usurio, Cliente, Paciente: Cliente palavra usada para designar qualquer comprador de um bem ou servio, incluindo quem confia sua sade a um trabalhador da sade. O termo incorpora a idia de poder contratual e de contrato teraputico efetuado. Se, nos servios de sade, paciente aquele que sofre, conceito reformulado historicamente para aquele que se submete, passivamente, sem criticar o tratamento recomendado, prefere-se usar o termo cliente, pois implica em capacidade contratual, poder de deciso e equilbrio de direitos. Usurio, isto , aquele que usa, indica significado mais abrangente, capaz de envolver tanto o cliente como o acompanhante do cliente, o familiar do cliente, o trabalhador da instituio, o gerente da instituio e o gestor do sistema.

15

Na rede psicossocial (conf. Rede psicossocial), compartilhamos experincias e estabelecemos relaes mediadas por instncias. No caso da instncia instituio de sade, a aproximao entre usurio e trabalhador de sade promove um encontro, este ficar em frente um do outro, um e outro sendo seres humanos, com suas intenes, interpretaes, necessidades, razes e sentimentos, mas em situao de desequilbrio, de habilidades e expectativas diferentes, onde um, o usurio, busca assistncia, em estado fsico e emocional fragilizado, junto ao outro, um profissional supostamente capacitado para atender e cuidar da causa de sua fragilidade. Deste modo cria-se um vnculo, isto , processo que ata ou liga, gerando uma ligao afetiva e moral entre ambos, numa convivncia de ajuda e respeito mtuos. Visita Aberta e Direito de Acompanhante: o dispositivo que amplia as possibilidades de acesso para os visitantes de forma a garantir o elo entre o paciente, sua rede social e os demais servios da rede de sade, mantendo latente o projeto de vida do paciente.

16

O Grupo de Trabalho de Humanizao (GTH)

O Grupo de Trabalho de Humanizao (GTH) um dispositivo criado pela Poltica Nacional de Humanizao (PNH) para o Sistema nico de Sade (SUS), com o objetivo de intervir na melhoria dos processos de trabalho e na qualidade da produo de sade para todos. O GTH institui-se em qualquer instncia do SUS e integrado por pessoas interessadas em discutir os servios prestados, a dinmica das equipes de trabalho, as relaes estabelecidas entre trabalhadores de sade e usurios. A proposta do GTH no se restringe apenas aos servios de prestao direta de assistncia sade como hospitais, outras unidades de sade e o Programa de Sade da Famlia (PSF). tambm adequado ao mbito das instncias gestoras vinculadas ao SUS estadual e municipal (distritos sanitrios, secretarias municipais e estaduais de sade), e tambm mediante parcerias entre municpios e cooperaes interinstitucionais (entidades formadoras, conselhos profissionais, etc.). Estes GTHs, freqentemente nomeados como Comits de Humanizao ou GTHs Ampliados, estendem a participao a outros atores envolvidos nas questes da sade pblica em mltiplos territrios. O que os define, portanto, menos sua composio do que seu modo de operar. Todos podem participar desses grupos: profissionais da sade, tcnicos, funcionrios, gestores, coordenadores e usurios, ou seja, todos aqueles que estejam implicados na construo de propostas para promover aes humanizadoras que aprimorem a rede de ateno em sade, as inter-relaes das equipes e a democratizao institucional nas unidades de prestao de servio ou nos rgos das vrias instncias do SUS. A participao dos gestores nos GTHs mostra a relevncia da construo coletiva na produo de sade e a prioridade da humanizao no plano de governo. A idia que os GTHs inaugurem uma diferena! Trata-se de instituir uma parada e um movimento no cotidiano do trabalho para a realizao de um processo de reflexo coletiva sobre o prprio trabalho, dentro de um espao onde todos tm o mesmo direito de dizer o que pensam, de criticar, de sugerir e propor mudanas no funcionamento dos servios, na ateno dos usurios e nos modos de gesto. A construo de um grupo de trabalho aproxima as pessoas, possibilita a transformao dos vnculos j institudos, alm de estabelecer um ambiente favorvel para compartilhar as tenses do cotidiano, as dificuldades do trabalho, acolher e debater as divergncias, os sonhos de mudana e buscar, por meio da anlise e da negociao, potencializar propostas inovadoras. Algumas vezes, o trabalhador da sade est to acostumado ao seu trabalho, rotina ou ao seu lugar institucional, que no consegue pensar, isoladamente, em alternativas diferentes. O trabalho em grupo proporciona o encontro das diversidades subjetivas, provoca novas articulaes e a possibilidade de implementar propostas coletivamente. No entanto, importante que o grupo respeite seu prprio tempo de construo, pois necessrio amadurecer laos e projetos antes de decidir o qu e como fazer. Diferentes vises sobre o mesmo problema ajudam a ampliar a percepo das diversas dimenses implicadas. Trata-se de um exerccio de protagonismo, um esforo de co-gesto na direo das mudanas desejadas. Nesse sentido, num GTH, os componentes do grupo podem experimentar diferentes funes, alternadamente, ao longo dos encontros: a coordenao dos trabalhos, a observao do andamento e anlise dos impasses do grupo, a articulao da pauta de assuntos, o registro da reunio, o planejamento de objetivos, encaminhamentos de decises acordadas no grupo, etc. Sub-grupos podem se constituir temporariamente para elaborar propostas especficas de interveno em algum setor, preparar temas a serem apresentados ou divulgar os trabalhos aos demais trabalhadores e usurios. Outras pessoas podem ser convidadas para ajudar a refletir sobre um assunto especfico ou para coordenar uma atividade particular, como um trabalho corporal ou ldico, fazer uma palestra etc. Alguns temas podem ser interessantes para o incio de um GTH:

17

o o o o o o o o o o o o o o

Como melhorar ou qualificar a prestao do servio? Como trabalhar em equipe nesse servio? Existem equipes de fato? Como so as relaes de trabalho com os colegas? E com os gerentes/coordenadores/diretores Qual o pior lugar para se trabalhar? E para ser atendido? O que torna esses espaos/locais to difceis de serem mudados? E qual o melhor lugar? O que o faz a diferena? Como se d a relao entre os profissionais e os familiares dos pacientes atendidos? Qual o nvel de valorizao das falas e contribuies dos usurios e dos trabalhadores da sade (queixas, sugestes, etc.)? Que projetos coletivos j existiram e foram benficos, mas pararam, e quais esto sendo desenvolvidos e precisam ser fortalecidos? Como articular projetos intersetoriais interessantes para os objetivos da instituio? Que parcerias seriam necessrias para melhorar a resoluo dos problemas? Qual o nvel de participao dos trabalhadores nas decises do servio? Que implicao existe na organizao do servio com a comunidade do territrio onde est inserida? Como e por quem so tomadas as decises, e quem define as regras e normas de cada setor? Quais so as normas sem sentido que continuamos acatando?

O GTH define a periodicidade para as reunies, organiza prioridades para o debate, prope projetos e planos de ao para atingir suas metas. No h um tempo pr-definido para a durao de um GTH, podendo durar anos e/ou se desdobrar em outros tipos de grupos ou propor outras aes. Vejamos o exemplo de um caminho percorrido por um GTH para constituir-se como grupo de trabalho: A direo de um determinado servio resolveu estimular a criao do GTH. Convidou alguns funcionrios para que fizessem uma primeira reunio, onde seriam discutidos: finalidade e objetivos do grupo, modo de operar, periodicidade de encontros e definio de uma coordenao dos trabalhos. Nesse primeiro encontro, um funcionrio questionou porque s alguns haviam sido convidados. Essa situao lhe causara um certo mal-estar em relao aos outros colegas de trabalho. Surgiram, em seguida, algumas idias para que a participao no grupo fosse ampliada, com a possibilidade de que outras pessoas interessadas tivessem acesso aos encontros. As anlises feitas pelo grupo contriburam para a seguinte deciso, tomada por consenso: antes do prximo encontro seria enviado (grampeado junto com o contracheque) a todos os funcionrios da Instituio, um comunicado explicando a proposta de criao de um grupo de trabalho de humanizao e, ao mesmo tempo, convidando aqueles que se sentissem motivados a participar da reunio seguinte. Definiu-se, ento, uma dupla de funcionrios que se responsabilizaria por elaborar o comunicado, imprimi-lo e faz-lo chegar a todos. Tambm foi feito um cartaz para estimular os trabalhadores a conversarem entre si sobre o tema humanizao. Nas reunies seguintes, muitas pessoas vieram para o grupo com expectativas muito variadas e contribuies tambm diversas. Alguns encontros foram necessrios para construir os objetivos, esclarecer e debater o modo de se trabalhar no grupo, bem como os critrios para participao, de forma a no prejudicar assistncia em nenhum setor. Aos poucos, algumas caractersticas dos encontros foram se transformando: a fala, que inicialmente tinha um tom predominante de queixas, denncias, insatisfaes de naturezas diversas, deu lugar recuperao de idias e projetos antigos, que haviam dado certo ou eram reconhecidos como sendo importantes para usurios e trabalhadores, mas que, por algum motivo, haviam sido interrompidos. Passou-se, ento, para uma fase de anlise da Instituio, aliada produo de novas idias e projetos, alm da recuperao de projetos anteriores considerados humanizadores. Ao

18

longo dos primeiros seis meses de existncia desse GTH, algumas pessoas se mantiveram como um ncleo mais persistente do grupo e outras foram mudando: alguns novos chegavam, participavam de alguns encontros e depois no continuavam. Este um caminho necessrio e produtivo, pois o grupo mesmo vai se construindo a partir das entradas, das sadas e das (in)constncias. Ele vai adquirindo a sua prpria cara, que nica e singular, entre todos os GTHs existentes no Brasil. Alm disso, a confiana que vai sendo paulatinamente construda em seu interior, possibilita que as pessoas falem de si mesmas, do trabalho e das relaes interpessoais, de uma outra forma. O grau de aprofundamento de anlise da realidade tambm era estimulado pela ao de pessoas convidadas e do prprio grupo, por meio da oferta de textos, oficinas e outros, para ampliar o conhecimento sobre questes em debate no grupo. O trabalho do GTH, ao longo do tempo, adquiriu novas facetas: momentos de maior reflexo alternados de momentos de aes prticas (pesquisas, aes concretas e focalizadas). Assim, foram surgindo propostas para melhorar a qualidade do atendimento, do acolhimento, para diminuir o tempo de espera, para a resoluo de problemas das reas de apoio, para aumentar a participao dos trabalhadores nos processos de tomada de deciso, para aumentar o grau de satisfao de trabalhadores e usurios. Nesse momento, o GTH decidiu constituir um sub-grupo para planejar um servio de Ouvidoria que acolhesse as crticas e respondesse s sugestes/demandas dos usurios. Este teria a funo tambm de auxiliar a direo do servio na localizao e transformao dos ns sintomticos da Instituio. Com o tempo, foi ficando delineada a necessidade prioritria de intervir tambm na transformao do processo de trabalho e no funcionamento do Pronto Socorro. Para isso, os gerentes implicados no PS foram convocados a participar das discusses e decidiu-se por uma maior divulgao do debate, ganhando ampla ressonncia em toda a Instituio. Na mudana de gesto que se seguiu, esse projeto ganhou concretude numa reorganizao do PS e, mais, expandiu-se para toda a linha de cuidado do hospital, modificando toda a estrutura e os processos de trabalho. O GTH pode ser entendido, nesse exemplo, como um espao vivo de leitura e ao do SUS, atuando como um motor que faz pensar, que faz propor, em cada servio, em cada instncia gestora, qual o SUS de todos e para todos que queremos construir.

19

Gesto Participativa e Co-Gesto

O Sistema nico de Sade tem como um de seus princpios definidos na Constituio Federal a participao social, que resulta em maior democracia no espao da gesto da sade. Esta gesto realizada pelos estados e municpios, pois o SUS adota como estratgia organizativa, a descentralizao para atingir os cidados nos seus cotidianos de vida. Para operacionalizar a participao social, a Lei 8142 orienta sobre a formao dos Conselhos de Sade no mbito nacional, estadual e municipal. Estes conselhos so compostos por trabalhadores e gestores de sade (50% dos conselheiros, sendo 25% para cada segmento) e os restantes 50% so compostos por usurios do sistema. As representaes dos usurios e dos trabalhadores no Conselho Municipal, Estadual e Nacional de Sade devem ter legitimidade e compromisso poltico com seus representados. Desta forma, para garantia da representatividade e da legitimidade, toda sua atuao deveria ser precedida por consulta sobre os interesses de sua comunidade. Conforme a Lei 8142 de 28 de dezembro de 1990, as Conferncias Nacionais de Sade acontecem regularmente a cada quatro anos e so convocadas pelo Poder Executivo ou pelo Conselho Nacional de Sade. Independente da convocao nacional, os municpios podem e devem realizar suas conferncias para debate das diretrizes para o cuidado da sade de sua populao. Sugere-se que a convocao seja logo aps o gestor assumir o cargo, pois assim estar construindo seu Plano Municipal de forma mais adequada aos anseios e necessidades da populao. Os gestores das trs esferas de gesto do SUS (federal, estadual e municipal) instituram espaos de negociao e definio de pactos acerca dos assuntos da gesto. Trata-se da Comisso Intergestores Tripartite (CIT) no mbito nacional, e, nos estados as Comisses Intergestores Bipartites (CIB) com representaes dos municpios e do estado. A participao social, no entanto, no pode esta restrita a essas instncias formalizadas para o controle social. Esta deve ser valorizada e incentivada no dia-a-dia das unidades de ateno do SUS, onde a participao ainda pequena. Mesmo os trabalhadores de sade ainda participam pouco das decises sobre os rumos das unidades onde trabalham. Pode-se atribuir ao fato de que lhes parea uma participao difcil, complexa ou dificultada tanto por excesso de burocracia quanto uma gesto centralizadora e pouco participativa no Sistema de Sade. Percebe-se que ao longo do tempo os servios de sade organizaram seu processo de trabalho baseando-se no saber das profisses e das categorias (as coordenaes do corpo clnico ou mdico, da enfermagem, dos assistentes sociais, etc.), e no em objetivos comuns. Na verdade esse tipo de organizao no tem garantido que as prticas se complementem, ou que haja solidariedade na assistncia e nem que as aes sejam eficazes no sentido de oferecer um tratamento digno, respeitoso, com qualidade, acolhimento e vnculo. Isso tem acarretado falta de motivao dos profissionais e de incentivo ao envolvimento dos usurios. Por isso, a gesto participativa importante como um instrumento valioso na construo dessa mudana, contribuindo para tornar o atendimento mais eficaz/efetivo e motivador para as equipes de trabalho. A co-gesto um modo de administrar que inclui o pensar e o fazer coletivo, para que no haja excessos por parte dos diferentes corporativismos e tambm como uma forma de controlar o estado e o governo. , portanto, uma diretriz tica e poltica que visa motivar e educar os trabalhadores.

20

Os servios de sade tm trs objetivos finalsticos: a produo de sade, a realizao profissional e pessoal dos trabalhadores e a sua prpria reproduo enquanto poltica democrtica e solidria, isto , que inclui a participao de trabalhadores , gestores e usurios dos servios de sade, em um pacto de co-responsabilidade. A gesto participativa reconhece que no h combinao ideal pr-fixada desses trs pontos, mas acredita que no exerccio do prprio fazer da co-gesto que os contratos e compromissos entre os sujeitos envolvidos com o sistema de sade vo sendo construdos. O modelo de gesto que estamos propondo centrado no trabalho em equipe, na construo coletiva (planeja quem executa) e em colegiados que garantem que o poder seja de fato compartilhado, por meio de anlises, decises e avaliaes construdas coletivamente. Por exemplo, ao desempenharem seus papis, os gestores orientam-se por metas que so apresentadas como propostas para os colegiados. Estas devem ser analisadas, reconstrudas e combinadas. Tambm os usurios e seus familiares, quanto os profissionais em suas equipes tm propostas que sero apreciadas pelo colegiado e resolvidas de comum acordo. Por isso, os colegiados so espaos coletivos tanto dos gestores e dos trabalhadores da sade quanto dos usurios. Espao onde h discusso e tomada de decises no seu campo de ao de governo, de acordo com as diretrizes e contratos definidos. O sistema de co-gesto procura articular o novo formato no atendimento em sade com a participao dos envolvidos no trabalho em equipe. Dessa maneira, acredita-se que a implementao das diretrizes do SUS estar assegurada e ser possvel, ao mesmo tempo, garantir motivao, estmulo reflexo e aumento da auto-estima dos profissionais, bem como o fortalecimento do empenho no trabalho, criatividade na busca de solues e aumento da responsabilidade social. Pressupe, tambm, interao com troca de saberes, poderes e afetos entre profissionais, usurios e gestores. Para promover a gesto participativa, ou seja, maior democratizao nos processos de deciso, vrios caminhos podem ser adotados. Para tanto, dispositivos/arranjos esto sendo implementados nos mltiplos espaos de gesto do SUS, por este Brasil afora e com bons resultados. O primeiro grupo de dispositivos/arranjos diz respeito organizao do espao coletivo de gesto que permita o acordo entre desejos e interesses tanto dos usurios, quanto dos trabalhadores e gestores. Como exemplos, temos: Conselhos de Gesto Participativa. O Ministrio da Sade por meio de suas Secretarias e, principalmente, pela Secretaria de Gesto Participativa, tem apoiado a criao de Conselhos de Gesto Participativa nas Unidades Assistenciais do SUS. Os Conselhos so compostos por gestores, trabalhadores e representantes de usurios da unidade. A essas instncias cabe, entre outras, as seguintes atribuies: discutir e aprovar o projeto diretor da unidade; atuar como espao de negociao entre os segmentos; indicar aes prioritrias; definir os investimentos; e, fiscalizar e avaliar a execuo do plano de trabalho da unidade. Muitos municpios dispem de Conselhos Gestores nas suas unidades assistenciais, alguns deles criados por legislao municipal e com nomenclatura varivel como Conselho ou Comisso Local de Sade. Estes conselhos desempenham o mesmo papel previsto para os Conselhos de Gesto Participativa; Colegiado gestor de Hospital, de Distritos Sanitrios e Secretarias de Sade. Compostos por coordenadores de reas/setores, gerentes (dos diferentes nveis da ateno), secretrio de Sade, diretores e, no caso do Hospital, incluir, tambm, todos os coordenadores das Unidades de Produo. Dentre outras, tem como atribuies: elaborar o Projeto Diretor do Distrito/Secretaria/Hospital; constituir-se como espao de negociao e definio de prioridades,

21

definir os investimentos, organizar os projetos das vrias unidades, construir a sistemtica de avaliao, prestar contas aos Conselhos Gestores e administrar imprevistos; Colegiado gestor da Unidade de Sade. Tem por atribuies: elaborar o Projeto de Ao; atuar no processo de trabalho da unidade; responsabilizar os envolvidos; acolher e encaminhar as demandas dos usurios; criar e avaliar os indicadores; sugerir e elaborar propostas e criar estratgias para o envolvimento de todos os membros e equipes do servio. Na Ateno Bsica o Colegiado composto por representantes das Equipes de Ateno Bsica/Sade da Famlia, contemplando trabalhadores dos nveis superior, mdio e elementar. No caso das Unidades de Sade com mais de uma Equipe de Sade da Famlia, orienta-se que todas elas estejam representadas no Colegiado da Unidade, por meio de um profissional de nvel superior, um Agente Comunitrio de Sade e um representante dos trabalhadores com formao tcnica/auxiliar (enfermagem, odontologia ou outro). Ressalta-se que a Equipe de Sade da Famlia, por si s um coletivo organizado de trabalhadores. De configurao multiprofissional comporta-se como uma instncia colegiada, exercitando a sua potencialidade de se fazer integrada e participativa em seu cotidiano de trabalho. Em hospitais e servios especializados conformam-se os Colegiados de Unidades de Produo, entendidos como unidades/servios que renem equipes multiprofissionais em torno de um objeto especfico e comum de trabalho, levando em conta os diferentes eixos dos cuidados, como por exemplo, a Unidade de Produo de Sade da Criana (voltada para esse pblico); Mesa de Negociao Permanente entre trabalhadores e gestores sobre as questes relacionadas ao trabalho em sade. Contratos de Gesto. Firmados entre as Unidades de Sade e as instncias hierrquicas de gesto como, por exemplo, Unidades de Sade Ambulatoriais e Hospitais, com o Distrito Sanitrio e/ou com o nvel central da Secretaria de Sade. A pactuao de metas se d em trs grandes eixos: a)- ampliao do acesso, qualificao e humanizao da ateno; b)valorizao dos trabalhadores, implementao de gesto participativa e c)- garantia de sustentabilidade da unidade. Esses contratos devem ter acompanhamento e avaliao sistemtica em comisses de trabalhadores, usurios e gestores;

O segundo grupo de dispositivos/arranjos, incentivado pela PNH refere-se aos mecanismos que garantam a participao ativa de usurios e familiares no cotidiano das unidades de sade. Estes devem propiciar tanto a manuteno dos laos sociais dos usurios internados, quanto sua insero e de seus familiares nos projetos teraputicos e acompanhamento do tratamento. Almejam, portanto, a participao do usurio (e familiares), na perspectiva da garantia dos direitos que lhes so assegurados e tambm avanar no compartilhamento e co-responsabilizao do tratamento e cuidados em geral. Dentre esses dispositivos destacam-se: Visita aberta e direito de acompanhante nas consultas e internaes: dispositivos que ampliam as possibilidades de acesso para os visitantes de usurios internados, de forma a garantir o elo entre o paciente, sua rede social e os demais servios da rede de sade. Equipe de referncia e gerncia com horrios abertos para interao com a rede scio-familiar do usurio: equipes multiprofissionais que, ao conduzirem os projetos teraputicos dos usurios, utilizam mecanismos sistemticos de atendimento famlia (e rede scio-familiar), destinando espao e tempo para interagir com essa rede. Ouvidoria para mediar os interesses entre usurios, trabalhadores e gestores: ouvidorias e outros tipos de sistemas de escuta, que acolhem as manifestaes de todos os atores envolvidos nos cuidados de sade. Devem ser organizados para atender tanto os

22

usurios/comunidades, quanto os trabalhadores da sade, com mecanismos de retorno e encaminhamento dos problemas identificados. . Famlia Participante, Grupo de Pais, Grupo Focal com usurios e trabalhadores nos vrios espaos das unidades.

Grupos de Trabalho de Humanizao (GTH): coletivos organizados, participativos e democrticos, que se destinam a empreender uma poltica institucional de resgate dos valores de universalidade, integralidade e aumento da eqidade na assistncia e democratizao na gesto, em benefcio dos usurios e dos profissionais de sade. Constitudo por lideranas representativas do coletivo de profissionais em cada equipamento de sade, tendo como atribuies: difundir os princpios norteadores da Humanizao/PNH; pesquisar e levantar os pontos crticos do funcionamento do servio; promover o trabalho em equipe multi e inter-profissional; propor uma agenda de mudanas que possam beneficiar os usurios e os profissionais de sade; estabelecer fluxo de propostas entre os diversos setores das instituies de sade, a gesto, os usurios e a comunidade; melhorar a comunicao e a integrao do servio com a comunidade.

23

ACOLHIMENTO COM AVALIAO E CLASSIFICAO DE RISCO: UM PARADIGMA TICO-ESTTICO NO FAZER EM SADE.

Claudia Abbs e Altair Massaro O acolhimento uma ao tecno-assistencial que pressupe a mudana da relao profissional / usurio e sua rede social atravs de parmetros tcnicos, ticos, humanitrios e de solidariedade, reconhecendo o usurio como sujeito e participante ativo no processo de produo da sade. O acolhimento um modo de operar os processos de trabalho em sade de forma a atender a todos que procuram os servios de sade, ouvindo seus pedidos e assumindo no servio uma postura capaz de acolher, escutar e pactuar respostas mais adequadas aos usurios. Implica prestar um atendimento com resolutividade e responsabilizao, orientando, quando for o caso, o paciente e a famlia em relao a outros servios de sade para continuidade da assistncia e estabelecendo articulaes com estes servios para garantir a eficcia desses encaminhamentos. Constatar os problemas de sade e tom-los como desafio no suficiente para imprimir as mudanas que possam traduzir a sade como direito e patrimnio pblico da sociedade (Merhy et al, 1999). preciso restabelecer, no cotidiano, o princpio da universalidade do acesso todos os cidados devem poder ter acesso aos servios de sade e a responsabilizao das instncias pblicas pela sade dos indivduos. Isto deve ser implementado com a conseqente constituio de vnculos entre os profissionais e a populao, empenhando-se na construo coletiva de estratgias que promovam mudanas nas prticas dos servios, onde a defesa e afirmao de uma vida digna de ser vivida seja adotada como lema. Tradicionalmente, a noo de acolhimento no campo da sade tem sido identificada: - ora a uma dimenso espacial, que se traduz em recepo administrativa e ambiente confortvel; ora a uma ao de triagem administrativa e repasse de encaminhamentos para servios especializados que afirma na maior parte das vezes uma prtica de excluso social, na medida em que escolhe quem deve ser atendido. Ambas as noes tm sua importncia, entretanto, quando tomadas isoladamente dos processos de trabalho em sade, se restringem a uma ao pontual, isolada e descomprometida com os processos de responsabilizao e produo de vnculo. Nesta definio tradicional de acolhimento, o objetivo principal o repasse do problema tendo como foco a doena e o procedimento e no o sujeito e suas necessidades. Desdobra-se da a questo do acesso aos servios que, de modo geral, organizado burocraticamente a partir das filas por ordem de chegada, sem avaliao do potencial de risco, agravo ou grau de sofrimento. Este funcionamento demonstra a lgica perversa na qual grande parte dos servios de sade vem se apoiando para o desenvolvimento do trabalho cotidiano. Lgica, esta, que tem produzido falta de estmulo dos profissionais, menor qualidade da capacitao tcnica pela no insero do conjunto de profissionais ligados assistncia e no incluso dos saberes que os usurios tm sobre sua sade, seu corpo e seu grau de sofrimento. Acresce-se a isto a no integrao de diferentes setores e projetos e a no articulao com a rede de servios no sistema de encaminhamento de usurios a servios especializados, tornando o processo de trabalho solitrio e fragmentado. O que vemos que este modo de operar o cotidiano tem produzido sofrimento e baixa na qualidade de vida no s dos usurios, mas tambm dos profissionais de sade. A reverso deste processo nos convoca ao desafio de construirmos alianas ticas com a produo da vida, onde o compromisso singular com os sujeitos, usurios e profissionais de sade, esteja no centro desse processo. Estas alianas com a produo da vida implicam um processo que estimula a co-

24

responsabilizao, um encarregar-se do outro, seja ele usurio ou profissional de sade, como parte da minha vida. Trata-se, ento, do incentivo construo de redes de autonomia e compartilhamento onde eu me reinvento inventando-me com o outro. O Acolhimento como estratgia de interferncia nos processos de trabalho O acolhimento no um espao ou um local, mas uma postura tica, no pressupe hora ou profissional especfico para faz-lo, implica compartilhamento de saberes, necessidades, possibilidades, angstias e invenes. Desse modo que o diferenciamos de triagem, pois ele no se constitui como uma etapa do processo, mas como ao que deve ocorrer em todos os locais e momentos do servio de sade. Colocar em ao o acolhimento como diretriz operacional requer uma nova atitude de mudana no fazer em sade e implica: protagonismo dos sujeitos envolvidos no processo de produo de sade uma reorganizao do servio de sade a partir da reflexo e problematizao dos processos de trabalho, de modo a possibilitar a interveno de toda a equipe multiprofissional encarregada da escuta e resoluo dos problemas do usurio. elaborao de projeto teraputico individual e coletivo com horizontalizao por linhas de cuidado. mudanas estruturais na forma de gesto do servio de sade, ampliando os espaos democrticos de discusso/deciso, de escuta, trocas e decises coletivas; A equipe neste processo pode tambm garantir acolhimento para seus profissionais e as dificuldades de seus componentes na acolhida demanda da populao. uma postura de escuta e compromisso em dar respostas s necessidades de sade trazidas pelo usurio, que inclua sua cultura, saberes e capacidade de avaliar riscos. construir coletivamente propostas com a equipe local e com a rede de servios e gerncias centrais e distritais.

Uma postura acolhedora implica em estar atento e poroso diversidade cultural, racial e tnica, vejamos aqui o caso de uma usuria de comunidade indgena que d entrada numa unidade de sade e aps o atendimento e realizao do diagnstico indica-se uma cirurgia (laparoscopia) urgente a ser realizada pelo umbigo. Aps a comunicao do procedimento indicado, a usuria se recusa a realiz-lo dizendo no poder deixar que mexam no seu umbigo pois este a fonte da onde brota a vida e onde a alma circula. Aps a recusa vrias negociaes foram feitas de forma a realizar o procedimento cirrgico levando em conta os valores e saberes deste grupo. Acolher com a inteno de resolver os problemas de sade das pessoas que procuram uma unidade de sade pressupe que todas as pessoas que procuram a unidade, por demanda espontnea, devero ser acolhidas por profissional da equipe tcnica. O profissional deve escutar a queixa, os medos e expectativas, identificar riscos e vulnerabilidade, acolhendo tambm a avaliao do prprio usurio, e se responsabilizar para dar uma resposta pactuada ao problema, conjugando as necessidades imediatas dos usurios com o cardpio de ofertas do servio, e produzindo um encaminhamento responsvel e resolutivo a demanda no resolvida. Neste funcionamento, o acolhimento deixa de ser uma ao pontual e isolada dos processos de produo de sade e se multiplica em inmeras outras aes que, partindo do complexo encontro do sujeito profissional de sade e sujeito demandante, possibilitam analisar: a adequao da rea fsica as formas de organizao dos servios de sade a governabilidade das equipes locais a humanizao das relaes em servio os modelos de gesto vigentes na unidade de sade o ato da escuta e a produo de vnculo. O compartilhamento do conhecimento.

25

o uso ou no de saberes para melhoria da qualidade das aes de sade e o quanto estes saberes esto a favor da vida.

O Acolhimento com avaliao e classificao de risco como dispositivo de mudana no trabalho da ateno e produo de sade O Acolhimento como dispositivo tecno-assistencial permite refletir e mudar os modos de operar a assistncia, pois questiona as relaes clnicas no trabalho em sade, os modelos de ateno e gesto e as relaes de acesso aos servios. A avaliao de risco e vulnerabilidade no pode ser considerada prerrogativa exclusiva dos profissionais de sade, o usurio e sua rede social devem tambm ser considerados neste processo. Avaliar riscos e vulnerabilidade implica estar atento tanto ao grau de sofrimento fsico quanto psquico, pois muitas vezes o usurio que chega andando, sem sinais visveis de problemas fsicos, mas muito angustiado, pode estar mais necessitado de atendimento em com maior grau de risco e vulnerabilidade. Vejamos a histria de A. de 15 anos: ela chega a uma unidade de sade andando, trajando uniforme escolar, sozinha, e dirige-se a recepo, onde o processo de acolhimento se faz maneira tradicional - atravs de triagem burocrtica sem sistematizao de um processo de Classificao de Risco com protocolo estabelecido - visivelmente angustiada e diz estar com muita dor na barriga. A profissional da Recepo avalia que ela pode ficar na fila, e depois de 35 minutos esperando A. volta recepo diz que a dor est aumentando, mas reconduzida esperar a sua vez na fila. Depois de 15 minutos A. cai no cho, levada para o atendimento e morre por ter ingerido veneno de rato para interromper uma gravidez indesejada. O que a histria de A. nos indica a urgncia de reverso e reinveno dos modos de operar os processos de acolhimento no cotidiano dos servios de sade objetivando: a melhoria do acesso dos usurios aos servios de sade mudando a forma burocrtica de entrada por filas e ordem de chegada a humanizao das relaes entre profissionais de sade e usurios no que se refere forma de escutar este usurio em seus problemas e demandas; mudana de objeto da doena para o doente (sujeito); uma abordagem integral a partir de parmetros humanitrios de solidariedade e cidadania; o aperfeioamento do trabalho em equipe com a integrao e complementaridade das atividades exercidas pelas diferentes categorias profissionais, buscando orientar o atendimento dos usurios aos servios de sade por riscos apresentados, complexidade do problema, grau de saber e tecnologias exigidas para a soluo; o aumento da responsabilizao dos profissionais de sade em relao aos usurios e elevao dos graus de vnculo e confiana entre eles; a operacionalizao de uma clnica ampliada que implica a abordagem do usurio para alm da doena e suas queixas, construo de vnculo teraputico visando aumentar o grau de autonomia e de protagonismo dos sujeitos no processo de produo de sade, e a elaborao de projeto teraputico individual e coletivo. Importante acentuar que o conceito de Acolhimento se concretiza no cotidiano das prticas de sade atravs de escuta qualificada e da capacidade de pactuao entre a demanda do usurio e a possibilidade de resposta do servio, e deve traduzir-se em qualificao da produo de sade complementando-se com a responsabilizao daquilo que no se pode responder de imediato, mas que possvel direcionar de maneira tica e resolutiva, com segurana de acesso ao usurio. Neste sentido todos os profissionais de sade fazem acolhimento. Entretanto, as portas de entrada dos aparelhos de sade podem demandar a necessidade de um grupo especializado em promover o primeiro contato do usurio com o servio, como Prontos Socorros, Ambulatrios de Especialidades, Centros de Sade etc., grupo este afeito s tecnologias relacionais, produo de grupalidades e produo e manipulao de banco de dados.

26

A tecnologia de Avaliao com Classificao de Risco, pressupe a determinao de agilidade no atendimento a partir da anlise, sob a ptica de protocolo pr-estabelecido, do grau de necessidade do usurio, proporcionando ateno centrada no nvel de complexidade e no na ordem de chegada. Desta maneira exerce-se uma anlise (avaliao) e uma ordenao (Classificao) da necessidade, distanciando-se do conceito tradicional de triagem e suas prticas de excluso, j que todos sero atendidos. Estas duas tecnologias, Acolhimento e Avaliao/Classificao de Risco, portanto, tem objetivos diferentes, mas complementares, podendo, dada a singularidade dos servios, coexistirem ou funcionarem separadamente no contexto fsico, mas jamais dispares no processo de trabalho. Neste entendimento, o acolhimento com avaliao e classificao de risco configura-se como uma das intervenes potencialmente decisivas na reorganizao e realizao da promoo da sade em rede, pois se faz a partir da anlise, problematizao e proposio da prpria equipe, que se constitui como sujeito do seu processo de trabalho. Em sua implementao, o acolhimento, extrapola o espao de gesto local afirmando, no cotidiano das prticas em sade, a coexistncia das macro e micropolticas.

Alguns Pontos Crticos Deste Processo: Ampliar o acesso sem sobrecarregar as equipes, sem prejudicar a qualidade das aes, e sem transformar o servio de sade em excelente produtor de procedimentos. Superar a prtica tradicional, centrada na exclusividade da dimenso biolgica, de modo que amplie a escuta e que recoloque a perspectiva humana na interao entre profissionais de sade e usurios. Reconfigurar o trabalho mdico no sentido de superar o papel central que ele vem ocupando e integr-lo no trabalho da equipe, garantindo o compartilhamento de saberes para um ganho na potncia das diferentes categorias. Transformar o processo de trabalho nos servios de sade, no sentido de aumentar a capacidade dos trabalhadores de distinguir os problemas, identificar riscos e agravos, e adequar respostas complexidade de problemas trazidos pelos usurios. Alm disso, potencializar profissionais comuns e especializados, sem extrapolar as competncias inerentes ao exerccio profissional de cada categoria. Explicitar e discutir a proposta com a populao, conjunto de profissionais e atores polticos de forma a ampliar a escuta para os pontos assinalados e as crticas na construo de novos saberes em sade.

Algumas ferramentas tericas disponveis Fluxograma Analisador: Diagrama em que se desenha um certo modo de organizar os processos de trabalho que se vinculam entre si em torno de uma certa cadeia de produo. (Merhy, E). Foto das entradas no processo, etapas percorridas, sadas e resultados alcanados anlise do caso. Funciona como ferramenta para reflexo da equipe sobre como o trabalho no dia a dia dos servios. Oficinas de discusso e construo de aes com acento no trabalho grupal multiprofissional com a participao de equipe local e/ou consultorias externas. Elaborao de Protocolos: Sob a tica da interveno multiprofissional na qualificao da assistncia, legitimando: insero do conjunto de profissionais ligados assistncia, humanizao do atendimento, identificao de risco por todos os profissionais, definio de prioridades e padronizao de medicamentos.

Acolhimento com Classificao de Risco

27

A Classificao de Risco um processo dinmico de identificao dos pacientes que necessitam de tratamento imediato, de acordo com o potencial de risco, agravos sade ou grau de sofrimento. Justificativa: Com a crescente demanda e procura dos servios de urgncia e emergncia, observou-se um enorme fluxo de circulao desordenada dos usurios nas portas do Pronto Socorro, tornando-se necessria a reorganizao do processo de trabalho deste servio de sade de forma a atender os diferentes graus de especificidade e resolutividade na assistncia realizada aos agravos agudos de forma que a assistncia prestada fosse de acordo com diferentes graus de necessidades ou sofrimento e no mais impessoal e por ordem de chegada. A disponibilizao desta tecnologia no deve abranger a todos os que procuram o servio, em especial nos locais onde a demanda excessiva, ou corre-se o risco de se produzir um novo gargalo na entrada; o contrrio disto uma hipertrofia neste servio podendo prejudicar a constituio de outras equipes importantes na unidade. Desta forma a utilizao da Avaliao/Classificao de Risco deve ser por observao (a equipe identifica a necessidade pela observao do usurio, sendo aqui necessrio capacitao mnima para tanto) ou por explicitao (o usurio aponta o agravo). O fato de haver indivduos que passam na frente pode gerar questionamentos por aqueles que sentem se prejudicados, no entanto isso pode ser minimizado com divulgao ampla aos usurios na sala de espera do processo utilizado. queles que ainda resistem, o processo de escuta deve ser exercitado utilizando-se a prpria tecnologia para tanto. Objetivos da Classificao de Risco: Avaliar o paciente logo na sua chegada ao Pronto Socorro humanizando o atendimento Descongestionar o Pronto Socorro Reduzir o tempo para o atendimento mdico, fazendo com que o paciente seja visto precocemente de acordo com a sua gravidade. Determinar a rea de atendimento primrio, devendo o paciente ser encaminhado diretamente s especialidades conforme protocolo. Exemplo: ortopedia, ambulatrios, etc. Informar os tempos de espera Promover ampla informao sobre o servio aos usurios Retornar informaes a familiares

Pr-requisitos necessrios implantao da Central de Acolhimento e Classificao de Risco: Estabelecimento de fluxos, protocolos de atendimento e classificao de risco. Qualificao das Equipes de Acolhimento e Classificao de Risco (recepo, enfermagem, orientadores de fluxo, segurana). Sistema de informaes para o agendamento de consultas ambulatoriais e encaminhamentos especficos Quantificao dos atendimentos dirios e perfil da clientela e horrios de pico Adequao da estrutura fsica e logstica das seguintes reas de atendimento bsico: rea de Emergncia rea de Pronto Atendimento

Emergncia

28

A rea de Emergncia, nesta lgica, deve ser pensada tambm por nvel de complexidade, desta forma otimizando recursos tecnolgicos e fora de trabalho das equipes, atendendo ao usurio segundo sua necessidade especfica. rea Vermelha rea devidamente equipada e destinada ao recebimento, avaliao e estabilizao das urgncias e emergncias clnicas e traumticas. Aps a estabilizao estes pacientes sero encaminhados para as seguintes reas: rea Amarela - rea destinada assistncia de pacientes crticos e semi-crticos j com teraputica de estabilizao iniciada. rea Verde - rea destinada a pacientes no crticos, em observao ou internados aguardando vagas nas unidades de internao ou remoes para outros hospitais de retaguarda. Pronto Atendimento rea Azul rea destinada ao atendimento de consultas de baixa e mdia complexidade rea de Acolhimento com fluxo obrigatrio na chegada rea fsica que favorea a viso dos que esperam por atendimentos de baixa complexidade, seguindo-se os conceitos de ambincia. Consultrio de Enfermagem, classificao de risco e procedimentos iniciais com os seguintes materiais para o atendimento s eventuais urgncias: Monitor e eletrocardigrafo Oxmetro de pulso Glucosmetro Amb Adulto e Infantil Material de Intubao Adulto e Infantil Material de puno venosa Drogas e solues de emergncia Prancha longa e colar cervical Consultrios mdicos Servio Social Sala de administrao de medicamentos e inaloterapia Consultrios para avaliao de especialidades Processo de Acolhimento com Avaliao e Classificao de Risco: O usurio ao procurar o Pronto Atendimento dever direcionar-se Central de Acolhimento que ter como objetivos: Direcionar e organizar o fluxo atravs da identificao das diversas demandas do usurio Determinar as reas de atendimento em nvel primrio (ortopedia, suturas, consultas) Acolher pacientes e familiares nas demandas de informaes do processo de atendimento, tempo e motivo de espera Avaliao primria, baseada no protocolo de situao queixa, encaminhando os casos que necessitam para a Classificao de Risco pelo enfermeiro. Importante destacar que esta avaliao pode se dar por explicitao dos Usurios ou pela observao de quem acolhe, sendo necessrio capacitao especfica para este fim, no se entende aqui processo de triagem, pois no se produz conduta e sim direcionamento Classificao de Risco.

A Central de Acolhimento tem sua demanda atendida imediatamente sem precisar esperar consulta mdica (procura por exames, consultas ambulatoriais, etc), evitando atendimento mdico de forma desnecessria. Aps o atendimento inicial, o paciente encaminhado para o consultrio de enfermagem onde a classificao de risco feita baseada nos seguintes dados:

29

Situao/Queixa/ Durao (QPD) Breve Histrico (relatado pelo prprio paciente, familiar ou testemunhas) Uso de Medicaes Verificao de Sinais Vitais Exame fsico sumrio buscando sinais objetivos Verificao da glicemia, eletrocardiograma se necessrio.

A classificao de risco se dar nos seguintes nveis: Vermelho: prioridade zero - emergncia , necessidade de atendimento imediato Amarelo : prioridade 1 - urgncia, atendimento o mais rpido possvel. Verdes : prioridade 2 - prioridade no urgente. Azuis: prioridade 3 - consultas de baixa complexidade - atendimento de acordo com o horrio de chegada. Obs: A identificao das prioridades pode ser feita mediante adesivo colorido colado no canto superior direito do Boletim de Emergncia Um Exemplo de Protocolo para Classificao de Risco ( MARIO GATTI, 2001) Vermelhos: pacientes que devero ser encaminhados diretamente Sala Vermelha (emergncia) devido necessidade de atendimento imediato: Situao /Queixa Politraumatizado grave Leso grave de um ou mais rgos e sistemas; ECG < 12; Queimaduras com mais de 25% de rea de superfcie corporal queimada ou com problemas respiratrios Trauma Crnio Enceflico grave ECG <12 Estado mental alterado ou em coma ECG <12; histria de uso de drogas. Comprometimentos da Coluna Vertebral Desconforto respiratrio grave Dor no peito associado falta de ar e cianose (dor em aperto, facada, agulhada com irradiao para um ou ambos os membros superiores, ombro, regio cervical e mandbula, de incio sbito, de forte intensidade acompanhada de sudorese, nuseas e vmitos ou queimao epigstrica, acompanhada de perda de conscincia, com histria anterior de IAM, angina, embolia pulmonar, aneurisma ou diabetes; qualquer dor torcica com durao superior a 30 minutos, sem melhora com repouso). Perfuraes no peito, abdome e cabea. Crises convulsivas (inclusive ps-crise) Intoxicaes exgenas ou tentativas de suicdio com Glasgow abaixo de 12 Anafilaxia ou reaes alrgicas associadas insuficincia respiratria Tentativas de suicdio Complicaes de diabetes (hipo ou hiperglicemia). Parada cardiorrespiratria Alteraes de Sinais Vitais em paciente sintomtico Pulso > 140 ou < 45 PA diastlica < 130 mmHg PA sistlica < 80 mmHg FR >34 ou <10 - Hemorragias no controlveis - Infeces graves febre, exantema petequial ou prpura, alterao do nvel de conscincia.

30

H muitas condies e sinais perigosos de alerta, chamadas Bandeiras Vermelhas, que devero ser levados em considerao, pois podem representar condies em que o paciente poder piorar repentinamente: Acidentes com veculos motorizados acima de 35 Km/h Foras de desacelerao tais como quedas ou em exploses Perda de conscincia, mesmo que momentnea, aps acidente. Negao violenta das bvias injrias graves com pensamentos de fugas e alteraes de discurso e, ocasionalmente, com respostas inapropriadas. Fraturas da 1. e 2. costela. Fraturas 9. , 10., 11a costela ou mais de trs costelas Possvel aspirao Possvel contuso pulmonar bitos no local da ocorrncia Amarelos: Pacientes que necessitam de atendimento mdico e de enfermagem o mais rpido possvel, porm no correm riscos imediatos de vida. Devero ser encaminhados diretamente sala de consulta de enfermagem para classificao de risco Situao/Queixa: - Politraumatizado com Glasgow entre 13 e 15; sem alteraes de sinais vitais. Cefalia intensa de incio sbito ou rapidamente progressiva, acompanhada de sinais ou sintomas neurolgicos, paraestesias, alteraes do campo visual, dislalia, afasia Trauma cranioenceflico leve (ECG entre 13 e 15) Diminuio do nvel de conscincia Alterao aguda de comportamento agitao, letargia ou confuso mental Histria de Convulso / ps ictal convulso nas ltimas 24 horas Dor torcica intensa Antecedentes com problemas respiratrios, cardiovasculares e metablicos (diabetes). Crise asmtica Diabtico apresentando sudorese, alterao do estado mental, viso turva, febre, vmitos, taquipnia, taquicardia Desmaios Estados de pnico, overdose. Alteraes de Sinais Vitais em paciente sintomtico a. FC < 50 ou > 140 b. PA sistlica < 90 ou > 240 c. PA diastlica > 130 d. T < 35 ou. 40 Histria recente de melena ou hematmese ou enterorragia com PA sistlica, 100 ou FC > 120. Epistaxe com alterao de sinais vitais Dor abdominal intensa com nuseas e vmitos, sudorese, com alterao de sinais vitais (taquicardia ou bradicardia, hipertenso ou hipotenso, febre) Sangramento vaginal com dor abdominal e: alterao de sinais vitais; gravidez confirmada ou suspeita Nuseas /Vmitos e diarria persistente com sinais de desidratao grave letargia, mucosas ressecadas, turgor pastoso, alterao de sinais vitais Desmaios Febre alta ( 39/40. C) Fraturas anguladas e luxaes com comprometimento neuro-vascular ou dor intensa Intoxicao exgena sem alterao de sinais vitais, Glasgow de 15 Vtimas de abuso sexual Imunodeprimidos com febre

31

Verdes: Pacientes em condies agudas (urgncia relativa) ou no agudas atendidos com prioridade sobre consultas simples espera at 30 minutos Idade superior a 60 anos Gestantes com complicaes da gravidez Pacientes escoltados Pacientes doadores de sangue Deficientes fsicos Retornos com perodo inferior a 24 horas devido a no melhora do quadro Impossibilidade de deambulao Asma fora de crise Enxaqueca pacientes com diagnstico anterior de enxaqueca Dor de ouvido moderada grave Dor abdominal sem alterao de sinais vitais Sangramento vaginal sem dor abdominal ou com dor abdominal leve Vmitos e diarria sem sinais de desidratao Histria de convulso sem alterao de conscincia Lombalgia intensa Abcessos Distrbios neurovegetativos Obs: Pacientes com ferimentos devero ser encaminhados diretamente para a sala de sutura.

Azuis: Demais condies no enquadradas nas situaes/ queixas acima. - Queixas crnicas sem alteraes agudas - Procedimentos como : curativos, trocas ou requisies de receitas mdicas, avaliao de resultados de exames, solicitaes de atestados mdicos Aps a consulta mdica e medicao o paciente liberado Exemplo de Roteiros de Avaliao para Classificao de Risco Avaliao Neurolgica Situao / Queixa: O paciente queixa-se de: cefalia tontura / fraqueza problemas de coordenao motora trauma cranioenceflico leve / moderado diminuio no nvel de conscincia / desmaios distrbios visuais ( diplopia, dislalia, escotomas, hianopsia) confuso mental convulso paraestesias e paralisias de parte do corpo Histria passada de: Presso Arterial alta Acidente Vascular Cerebral Convulses Trauma cranioenceflico Trauma raquimedular Meningite Encefalite Alcoolismo Drogas

32

Medicamentos em uso O paciente dever ser avaliado em relao: Nvel de conscincia Consciente e orientado Consciente desorientado Confuso mental Inquieto Discurso Claro Incoerente e desconexo Deturpado Dificuldade de falar Responsivo ao nome, sacudir, estmulos dolorosos apropriados ou desapropriados Pupilas : Fotorreagentes Isocrica, anisocorica, miose, midrase, ptose palpebral Movimento ocular para cima e para baixo/ esquerda e direita Habilidade em movimentar membros superiores e membros inferiores Fora muscular Paraestesias / plegias / paresias Dificuldade de engolir, desvio de rima Tremores Convulses Verificao dos Sinais Vitais: PA , Pulso Respirao e Temperatura

Avaliao cardiorespiratria Situao/Queixa: pacientes com queixas de: tosse produtiva ou no dificuldades de respirar / cianose resfriado recente dor torcica intensa ( ver mnemnico de avaliao ) fadiga edema de extremidades taquicardia sncope Histria passada de: Asma /Bronquite Alergias Enfisema Tuberculose Trauma de trax Problemas cardacos Antecedentes com problemas cardacos Tabagismo

Mnemnico para avaliao da dor torcica: PQRST P - O que provocou a dor? O que piora ou melhora? Q - Qual a qualidade da dor? Faa com que o paciente descreva a dor, isto , em pontada, contnua, ao respirar,etc

33

R - A dor tem aspectos de radiao? Onde a dor est localizada? S - At que ponto a dor severa? Faa com que o paciente classifique a dor numa escala de 1 a 10. T - Por quanto tempo o paciente est sentido a dor? O que foi tomado para diminuir a dor? Associar histria mdica passada de: doena cardaca ou pulmonar anterior, hipertenso, diabetes e medicamentos atuais Sinais Vitais: Verifique PA e P . Observe hipotenso, hipertenso, pulso irregular, ritmo respiratrio, cianose, perfuso perifrica Procedimentos diagnsticos : Monitorizao Cardaca e Eletrocardiograma, Oximetria Encaminhamento para rea Vermelha: dor torcica ou abdome superior acompanhada de nuseas, sudorese, palidez dor torcica com alterao hemodinmica dor torcica e PA sistlica superior ou igual 180 , PAD igual ou superior a 120 pulso arrtmico ou FC superior a 120 bpm taquidispnia , cianose, cornagem, estridor (rudos respiratrios) FR menor que 10 ou superior a 22

Avaliao da dor abdominal aguda A dor abdominal aguda uma queixa comum, caracterizando-se como sintoma de uma srie de doenas e disfunes. Obtenha a descrio da dor no que se refere a: Localizao precisa Aparecimento Durao Qualidade Severidade Manobras provocativas ou paliativas Sintomas associados: febre, vmitos, diarria, disria, secreo vaginal, sangramento Em mulheres em idade frtil considerar a histria menstrual e tipo de anticoncepo Relacione a dor com: Ingesto de medicamentos ( particularmente antiinflamatrios e aspirina) Nuseas e vmitos Ingesto de alimentos ( colecistite, ulcera) Sangramentos Disria/ urgncia urinria/ urina turva/ hematria/ sensibilidade supra pbica Observe: Palidez, cianose, ictercia ou sinais de choque Posio do paciente (exemplo: na clica renal o paciente se contorce) Distenso, movimento da parede abdominal, presena de ascites Apalpe levemente atentando para resistncias, massas, flacidez e cicatrizes Sinais Vitais: Observe hiperventilao ou taquicardia, Presso Arterial, Temperatura Procedimentos diagnsticos: Anlise de urina Eletrocardiograma ( pacientes com histria de riscos cardacos) Encaminhamentos para rea Vermelha: Dor mais alterao hemodinmica

34

PAS menor que 90 ou maior que 180 / FC maior que 120 e menor que 50 / PAS >=180 Dor mais dispnia intensa Dispnia intensa Vmitos incoercveis, hemetmese Avaliao da Sade Mental Uma avaliao rpida da Sade Mental consiste na avaliao dos seguintes aspectos: aparncia comportamento discurso pensamento, contedo e fluxo humor percepo capacidade cognitiva histria de dependncia qumica Aparncia: arrumada ou suja desleixado, desarrumado roupas apropriadas ou no movimentos extraoculares Comportamento: estranho ameaador ou violento fazendo caretas ou tremores dificuldades para deambular agitao Pensamentos: Contedo suicida ilusional preocupao com o corpo preocupao religiosa Discurso: velocidade tom quantidade Humor: triste alto bravo com medo sofrendo Capacidade cognitiva: orientado memria funo intelectual insight ou julgamento Percepo: baseado na realidade

Fluxo - aleatrio, ao acaso - lgico - tangencial

35

iluses alucinaes Agitao Psicomotora Antecedentes Psiquitricos Referncias Bibliogrficas: CECLIO, L. C. O. & MERHY, E. E. A Integralidade do Cuidado como Eixo da Gesto Hospitalar, in: PINHEIRO, Roseni e MATTOS, Ruben Arajo.(org). Construo da Integralidade: cotidiano, saberes e prticas em sade. Rio de Janeiro: UERJ/IMS: Abrasco, 2003. FRANCO, T. B.; BUENO, W. S.; MEHRY, E. E. O acolhimento e os processos de trabalho em sade: o caso Betim, Minas Gerais, Brasil. Cadernos de Sade Pblica. Rio de Janeiro. Volume 15, nmero 2, abr-jun 1999. MERHY, E; MALTA, D. et al. Acolhimento um relato de experincia de Belo Horizonte. In: Sistema nico de Sade em Belo Horizonte: Reescrevendo o Pblico (CAMPOS, C. R.; MALTA. D.; REIS. A. et al.) So Paulo: Ed. Xam. 1998, pp.121-142. Protocolo de Acolhimento e Classificao de Risco do Pronto Socorro do Hospital Municipal Dr. Mrio Gatti de Campinas (SP). 2001.

36

CLNICA AMPLIADA, EQUIPE DE REFERNCIA (RESPONSVEL) E PROJETO TERAPUTICO SINGULAR

1-Justificativa A Humanizao da ateno no SUS uma prioridade inadivel. Sabemos que se, por um lado, a falta de recursos compromete a qualidade, por outro, a existncia deles pode no ser suficiente. Como exemplo podemos citar a presena ou no de uma tecnologia de Acolhimento e Avaliao de Risco em qualquer servio de sade. Se um servio de sade B com os mesmos recursos de um servio de sade A consegue acolher os casos eventuais e distinguir as diferentes necessidades e a gravidade de cada usurio, se responsabilizando e diferenciando a ateno, ele ter resultados infinitamente melhores que o servio B, apesar de ter os mesmos recursos materiais e de pessoal (cf. cartilha Acolhimento em Sade). Portanto, buscar qualificar os servios, humanizando ateno e a gesto fundamental para a viabilidade do SUS e para a luta por aumento de recursos. Se o desafio humanizar a ateno e a gesto do SUS, o desafio tambm criar instrumentos para que a clnica (ateno) e a gesto possam ser pensados inseparavelmente. Para que os gestores possam falar de clnica e para que os clnicos possam falar de gesto (no s mdicos fazem clnica, todos os profissionais de sade fazem cada um a sua clnica), apresentaremos a proposta de CLNICA AMPLIADA. Uma prtica muito comum nos servios de sade justamente a reduo dos Sujeitos a um recorte diagnstico ou burocrtico (o diabtico, o alcoolista ou o pior ainda o leito nmero...) A proposta de clnica ampliada ser um instrumento para que os trabalhadores e gestores da sade possam enxergar e atuar na clnica para alm dos pedaos fragmentados, sem deixar de reconhecer e utilizar o potencial desses saberes. Este desafio de lidar com os Sujeitos buscando sua participao e autonomia no projeto teraputico tanto mais importante quanto mais longo for o seguimento e quanto maior for a necessidade de participao do Sujeito no projeto teraputico. Ou seja, exceto as situaes de ateno emergncia e os momentos de procedimentos em que os sujeitos esto sedados, cada vez mais vital, para qualificar os servios, dialogar com os Sujeitos. Este um desafio em vrios sistemas pblicos de sade no mundo1. Mas ajudar a usurios e trabalhadores a lidar com a complexidade dos sujeitos e a multicausalidade dos problemas de sade na atualidade significa ajud-los a trabalhar em equipe. na interao entre os diferentes sujeitos da equipe (justamente valorizando essas diferenas) que se poder mais facilmente fazer uma clnica ampliada. No entanto, isto no fcil. Lidar com diferenas, com conflitos, com afetos e poderes na equipe um aprendizado coletivo. Depende fortemente da gesto (participativa ou co-gesto). Um estudo feito nas equipes de ateno bsica na Inglaterra, para investigar quais fatores mais tinham impacto na qualidade da ateno, demonstrou que o clima de trabalho nas equipes afetava diretamente o resultado, independente de quaisquer outras variveis2. Isto muito importante porque o clima na equipe depende da gesto e alguma coisa que no se consegue sem que todos os membros sejam respeitados e valorizados. Alm disto, a humanizao da ateno exige um dilogo qualificado no somente dentro das equipes, mas tambm entre equipes de servios diferentes, principalmente na ateno
REPORT NHS 2004 Clinicians, services and commissioning in chronic disease management in the NHS The need for coordinated management programmes Report of a joint working party of the Royal College of Physicians of London, the Royal College of General Practitioners and the NHS Alliance 2004 - pg 08, item 3.16 disponvel no stio virtual http://www.rcgp.org.uk/corporate/position/chronic_disease_nhs.pdf 2 CAMPBELL,S.M. et Al. Identifying predictors of high quality care in English general practice: observational study. BMJ ; v.323: pg 784, 2001 disponvel no stio virtual http://bmj.bmjjournals.com/search.dtl digitando os dados do artigo.
1

37

s doenas crnicas3. Ou seja, como propiciar um dilogo interativo e criativo, com responsabilizao (compartilhamento em vez de encaminhamento) entre os diversos servios em diferentes nveis de ateno (ateno bsica, hospital, especialidades) para alm da referncia e contra-referncia? Para responder esta questo e criar condies para a clnica ampliada apresentaremos dois instrumentos de gesto da ateno: as EQUIPES REPONSVEIS (REFERNCIA) e os PROJETOS TERAPUTICOS SINGULARES (PTS).

2- CLNICA AMPLIADA De modo geral quando se pensa em clnica, imagina-se um mdico prescrevendo um remdio ou solicitando um exame para comprovar ou no a hiptese do usurio ter uma determinada doena. No entanto, a clnica precisa ser muito mais do que isto, pois todos sabemos que as pessoas no se limitam s expresses das doenas de que so portadoras. certo que um diagnstico sempre parte de um princpio universalizante, generalizvel para todos, ou seja, ele supe e produz uma igualdade que apenas parcialmente verdadeira, por exemplo: um alcoolista um alcoolista e um hipertenso um hipertenso. Mas isto pode levar suposio de que basta o diagnstico para definir todo o tratamento para aquela pessoa. Entretanto, como j dizia um velho ditado: cada caso um caso. E isto pode mudar, ao menos em parte, a conduta do profissional de sade. Por exemplo, se a pessoa com hipertenso deprimida ou no, se tem relacionamentos com outras pessoas ou no, se est desempregada ou no, tudo isto interfere no desenvolvimento da doena. O diagnstico pressupe uma certa regularidade, uma repetio. Mas preciso saber, alm do que o sujeito apresenta de igual, o que ele apresenta de diferente, de singular, isto , um conjunto de sinais e sintomas que somente nele se expressam de determinado modo. Com isso abrem-se inmeras possibilidades de interveno, e possvel propor tratamentos muito melhores com a participao das pessoas envolvidas. Vamos ver algumas situaes concretas: Um servio de hematologia percebeu que mesmo tendo disponvel toda a tecnologia para o diagnstico e o tratamento dos usurios com anemia falciforme, havia um problema que, se no fosse levado em conta, no resolveria a anemia desses usurios. Essa doena acomete principalmente a populao negra que, na cidade em que o servio funcionava, s tinha acesso ao trabalho braal, herana de uma histria de discriminao racial e resultado da desigualdade social. O servio percebeu que, neste contexto, o tratamento ficaria muito limitado caso o enfoque fosse estritamente hematolgico, pois a sobrevivncia dos usurios estava em jogo. Ou seja, era necessrio criar novas opes de trabalho para os usurios do servio, uma vez que, mesmo com acesso ao tratamento, eles no poderiam executar trabalhos braais. A equipe ento se debruou sobre o problema e props buscar ajuda em escolas de computao para oferecer cursos aos usurios que o desejassem, criando assim novas opes de trabalho e melhorando a expectativa de vida. O servio de sade poderia ter se concentrado no problema gentico e em toda a tecnologia que ele dispe para diagnstico e tratamento, ignorando, como ainda muito comum de acontecer, a histria e a situao social das pessoas que esto sob seus cuidados. Podemos dizer ento que a clnica ampliada : Um compromisso radical com o sujeito doente visto de modo singular; Assumir a RESPONSABILIDADE sobre os usurios dos servios de sade; Buscar ajuda em outros setores, ao que se d nome de INTERSETORIALIDADE; RECONHECER OS LIMITES DO CONHECIMENTO dos profissionais de sade e das TECNOLOGIAS por eles empregadas - tarefa muito difcil para esses profissionais - e
3

REPORT NHS 2004 Clinicians, services and commissioning in chronic disease management in the NHS The need for coordinated management programmes Report of a joint working party of the Royal College of Physicians of London, the Royal College of General Practitioners and the NHS Alliance 2004 - pg 07, item 3.7 disponvel no stio virtual http://www.rcgp.org.uk/corporate/position/chronic_disease_nhs.pdf

38

buscar outros conhecimentos em diferentes setores, como no exemplo mencionado anteriormente onde o servio de sade incorporou o conhecimento acerca da situao de excluso em que viviam seus usurios; Assumir um compromisso TICO profundo. A situao citada anteriormente demonstra as implicaes ticas da clnica, pois se o servio de sade tivesse reduzido os usurios doena, ele teria sido cmplice da discriminao racial e da desigualdade social que ainda existe no pas. Como se sabe, no so poucas as situaes em que o adoecimento causado ou agravado por situaes de dominao e injustia social. Algumas destas dominaes podem passar despercebidas, como o caso das relaes de gnero, dada a prevalncia em alguns contextos culturais. As doenas causadas pela superexplorao, condies de trabalho inadequadas ou formas de gesto autoritrias (como as LER/DORT) tambm so outros exemplos. A clnica ampliada exige, portanto, dos profissionais de sade um exame permanente dos prprios valores. O que pode ser timo e correto para o profissional pode estar contribuindo para o adoecimento de um usurio. O compromisso tico com o usurio deve levar o servio a ajud-lo a enfrentar, ou ao menos perceber estas causalidades externas. E por falar de dificuldades, no podemos esquecer que s vezes o prprio diagnstico j traz uma situao de discriminao social que aumenta o sofrimento e dificulta o tratamento (exemplos so as doenas que produzem discriminao social, e os diagnsticos que paralisam a ao de sade, em vez de desencade-la). Cabe clnica ampliada no assumir como normal estas situaes, principalmente quando comprometem o tratamento. Vejamos outros exemplos: Quando vejo uma pessoa com a vida igual minha, desejo uma boa isquemia. Porque eu renasci, aprendi, foi um Big-Bang para mim (Carnavalesco Joozinho Trinta em1998, se referindo a um derrame cerebral). O compositor Tom Jobim uma vez foi perguntado por que havia escolhido a msica. Bemhumoradamente ele respondeu que porque tinha asma. Como assim, perguntou o entrevistador? Acontece que estudar piano era bem mais chato do que sair com a turma, namorar... como eu ficava muito em casa por causa da asma, acabei me dedicando ao piano. Outro aspecto fundamental da clnica ampliada a capacidade de equilibrar o combate doena com a PRODUO DE VIDA. Os exemplos de Joazinho Trinta e de Tom Jobim mostram que as pessoas podem inventar sadas diante de uma situao imposta por certos limites. Algumas pessoas especiais fazem isto sozinhas. Elas aproveitam para enxergar o evento mrbido como uma possibilidade de transformao, o que no significa que elas deixem de sofrer, mas elas encontram no sofrimento e malgrado ele uma nova possibilidade de vida. Outras pessoas precisam de algum tipo de ajuda para superar o sofrimento. A Clnica Ampliada prope que o profissional de sade desenvolva a capacidade de ajudar as pessoas, no s a combater as doenas, mas a transformar-se, de forma que a doena, mesmo sendo um limite, no a impea de viver outras coisas na sua vida. Nas doenas crnicas ou muito graves isto muito importante, porque o resultado sempre depende da participao da pessoa doente, e esta participao no pode ser entendida como uma dedicao exclusiva doena, mas sim uma capacidade de inventar-se apesar da doena. muito comum nos servios ambulatoriais que o descuido com a produo de vida e o foco excessivo na doena acabe levando usurios a tornarem-se conhecidas como POLIQUEIXOSOS com muitas queixas - ou REFRATRIOS, pois a doena (ou o risco) torna-se o centro de suas vidas. Algumas dicas prticas: A ESCUTA. Escutar significa, num primeiro momento, acolher toda queixa ou relato do usurio mesmo quando possa parecer no interessar diretamente para o diagnstico e tratamento. Mais do que isto, preciso ajud-lo a reconstruir (e respeitar) os motivos que ocasionaram o seu adoecimento e as correlaes que ele estabelece entre o que sente e a vida. Ou seja, perguntar por

39

que ele acredita que adoeceu e como ele se sente quando tem este ou aquele sintoma. Quanto mais a doena for compreendida e correlacionada com a vida, menos chance haver de se tornar um problema somente do servio de sade, e no do sujeito doente (infantilizao), ou seja, mais fcil evitar uma atitude passiva diante do tratamento. Pode no ser possvel fazer uma escuta detalhada o tempo todo para todo mundo (dependendo do tipo de servio de sade), mas possvel escolher quem precisa mais, e possvel temperar os encontros clnicos com estas frestas de vida. VNCULO E AFETOS. Tanto profissionais quanto usurios, individualmente ou coletivamente, transferem afetos. Um usurio pode associar um profissional com um parente e vice-versa. Um profissional que tem um parente com diabete no vai sentir-se da mesma forma, ao cuidar de um sujeito com diabete, que um profissional que no tem este vnculo afetivo. necessrio aprender a prestar ateno nestes fluxos de afetos para melhor compreender-se e compreender o outro e poder ajudar a pessoa doente a ganhar mais autonomia e lidar com a doena de modo proveitoso para ela. Neste processo a equipe de referncia muito importante, porque os fluxos de afetos de cada membro da equipe com o usurio e familiares so diferentes, permitindo que as possibilidades de ajudar o sujeito doente sejam maiores. Sem esquecer que dentro da prpria equipe estas transferncias tambm acontecem. MUITO AJUDA QUEM NO ATRAPALHA. Infelizmente o mito de que os tratamentos e intervenes s fazem bem muito forte. Vivemos, portanto, uma epidemia de uso inadequado de medicaes e exames, causando graves danos sade e desperdcio de dinheiro. Os diazepnicos e antidepressivos so um exemplo. Aparentemente, muitas vezes, mais fcil para os profissionais de sade e tambm para os usurios utilizar esses medicamentos, do que conversar sobre os problemas e desenvolver a capacidade de enfrent-los. O uso abusivo de antibiticos e a terapia de reposio hormonal so outros exemplos. Quanto aos exames, tambm existe uma mitificao muito forte. preciso saber que muitos deles tm riscos sade e limites, principalmente quando so solicitados sem os devidos critrios. A noo de sade como bem de consumo (quanto mais melhor) precisa ser combatida para que possamos diminuir os danos. O real significado e as expectativas das pessoas quando procuram um servio de sade precisam ser trabalhados na clnica ampliada, para diminuir o nmero de doenas causadas por tratamento e para no iludir as pessoas. EVITAR RECOMENDAES PASTORAIS4 E CULPABILIZANTES. (DOENA MULTIFATORIAL NO TEM CAUSA NICA). NEGOCIAR RESTRIES SEM RANCOR E LEVANDO EM CONTA INVESTIMENTOS DO DOENTE. Quem nunca viu aquele usurio que se compraz em provocar a equipe contando que no tomou a medicao ou que burlou uma dieta? Como isso acontece? Acontece que muitas vezes a equipe, acreditando que uma determinada forma de viver seja mais saudvel, pe-se a orientar enfaticamente os usurios sobre o que fazer e evitar. Fala muito e escuta pouco. Ento, quando os usurios encontram dificuldades de seguir as ordens ou tm outras prioridades, a equipe se irrita com eles, muitas vezes no se dando conta disso. Essa irritao transparece e dificulta o dilogo e a possibilidade de uma proposta teraputica pactuada com o usurio, provocando reaes de afirmao de autonomia e resistncia ao tratamento e gerando um neurtico crculo vicioso. muito importante tentar produzir co-responsabilidade e no culpa. A culpa anestesia, gera resistncia e pode at humilhar. E muitas vezes uma forma inconsciente da equipe para lidar com as limitaes do tratamento e transferir todo o nus de um possvel fracasso para o usurio. TRABALHAR COM OFERTAS E NO APENAS COM RESTRIES. As mudanas de hbitos podem ser encaradas como ofertas de experincias novas e no apenas como restries. Atividade fsica pode ser uma prazerosa descoberta, pratos mais adequados podem ser bons etc. Se
4

era como se cada mdico possusse o conhecimento revelado do que os usurios deviam esperar e suportar, e alm disso, como se tivesse o sagrado dever de converter sua f todos os incrdulos e ignorantes entre os seus usurios (BALINT, 1983:183, captulo A funo Apostlica)

40

admitirmos que o jeito normal de viver a vida apenas mais um, e no o nico, e que as descobertas podem ser interessantes, fica mais fcil construir conjuntamente propostas aceitveis. ESPECIFICAR OFERTAS PARA CADA SUJEITO. Se um usurio ama a atividade X ou a comida Y que, no entanto, no so recomendveis para sua condio biolgica, prefervel no comear o tratamento por ali. Ou ento, tentar um meio termo possvel (reduo de danos). Especificar os Projetos Teraputicos significa procurar o jeito certo e a proposta certa para cada pessoa ou grupo, de acordo com suas preferncias e histria. EVITAR INICIAR CONSULTAS QUESTIONANDO AFERIES E COMPORTAMENTOS. VALORIZAR QUALIDADE DE VIDA. muito eficiente no comear todos os encontros com perguntas sobre a doena (comeu, no comeu, tomou remdio ou no etc.) ou infantilizantes (comportou-se??). Isto mostra ao usurio que queremos: ajud-lo a viver melhor e no torn-lo submisso. PERGUNTAR O QUE O USURIO ENTENDEU DO QUE FOI DITO SOBRE SUA DOENA E MEDICAO. A nossa linguagem nem sempre compreensvel. Portanto, habituar-se a perguntar o que foi ouvido do que dissemos ajuda muito. Alm disso, importante ouvir quais as causas da doena na opinio dos usurios. Em doenas crnicas muito comum que a doena aparea aps um estresse, como falecimentos, desemprego ou prises na famlia. Ao ouvir isso, a equipe pode saber que em situaes similares o usurio pode piorar e que parte do tratamento depende do desenvolvimento da capacidade de lidar com essas situaes. SUGESTES PARA TENTAR EVITAR HIPOCONDRIA E HIPER MEDICAO (IATROGENIAS) EVITAR DIZER SEMPRE OU NUNCA (PREFERIR CONCEITO DE CHANCES). Procurar falar de chances e no de certezas sempre que possvel. Primeiro porque na verdade a maior parte das vezes no se pode falar de certezas e segundo porque as falsas certezas em declaraes do tipo "este remdio para sempre" podem comprometer o entusiasmo do usurio com a sua parte no tratamento. EVITAR ASSUSTAR O USURIO. O medo nem sempre um bom aliado. Provavelmente funciona menos do que se imagina. Afinal, supor que o medo de adoecer ou morrer vai funcionar sempre significa supor que as pessoas agem sempre de forma racional em direo aos seus interesses de sobrevivncia. Evidentemente no somos assim. Existem foras internas, como os desejos (por exemplo, por uma comida "especial", ou uma atividade importante); existem foras externas, como a cultura, definindo papis sociais e hbitos de vida. Por tudo isto, talvez na maioria das vezes assustar o usurio uma ao pouco eficaz que pode tanto levar a pessoa a uma dependncia do servio, quanto resistncia ao tratamento - o que no significa que no devam ser apresentados os possveis riscos. LEMBRAR QUE DOENA CRNICA NO PODE SER A NICA PREOCUPAO DA VIDA. EQUILIBRAR COMBATE DOENA COM PRODUO DE VIDA. Medicalizao da vida quando a doena torna-se preocupao central na vida do usurio. Isso muito comum em doenas crnicas. A autonomia diminui e procurar mdicos e fazer exames torna-se uma atividade central e quase nica. O usurio fica conhecido como poliqueixoso. Na verdade, as mesmas atitudes que podem produzir resistncia ao tratamento podem facilitar a medicalizao. Resistncia ou dependncia so duas faces da mesma moeda. A equipe deve saber adequar as propostas teraputicas aos investimentos afetivos do usurio (ou seja, o que gosta ou o que no gosta) para que a doena e o tratamento no se tornem o seu objeto de investimento central. Isso equilibrar as preocupaes e aes de combate doena com as preocupaes de produo de vida. ATUAR NOS EVENTOS MRBIDOS COM O MXIMO DE APOIO E O MNIMO DE MEDICAO. PREFERIR FITOTERPICOS A DIAZEPNICOS. Muitos usurios iniciam uma

41

doena durante processos de luto ou situaes difceis, como desemprego, priso de familiar etc. A repetio ou persistncia dessas situaes tambm pode agravar a doena. importante que a equipe tente lidar com essas situaes da forma competente e tentando evitar dependncia dos ansiolticos (diazepnicos, principalmente). A capacidade de escuta da equipe uma grande ferramenta e preciso saber que parte da cura depende do sujeito aprender a lidar com estas situaes agressivas de uma forma menos danosa. A idia de que toda dor ou estresse requer um ansioltico extremamente difundida, mas no pode seduzir a equipe de sade, que deve apostar num conceito de sade ampliado que inclui tambm a capacidade de lidar com os limites e revezes da vida da forma mais produtiva possvel. O ansioltico deve ser de preferncia fitoterpico, por no gerar dependncia, e deve ser encarado como se fosse um pedido de tempo numa partida esportiva: permite uma respirada e uma reflexo para continuar o jogo. Mas o essencial o jogo e no sua interrupo.

BIBLIOGRAFIA CAMPOS, Gasto Wagner de Souza. A clnica do Sujeito: por uma clnica reformulada e ampliada. In: Sade Paidia (CAMPOS, G.W.) So Paulo: Ed. Hucitec, 2003. CUNHA, G. A construo da Clnica Ampliada na Ateno Bsica. Tese de mestrado, Campinas: DMPS/UNICAMP, 2004. PASSOS, Eduardo e BENEVIDES DE BARROS, R. Clnica e Biopoltica no Contemporneo. Revista de Psicologia Clnica. Pontifcia Universidade Catlica do Rio de Janeiro, 16: 71-79. 2001.

42

EQUIPE DE MATRICIAL

REFERNCIA

(RESPONSVEL)

APOIO

O trabalho em sade pode ser comparado a uma corrente, cuja resistncia (eficcia) depende de todos os elos. Se a corrente quase toda de ao, mas um elo de plstico, a resistncia trao do conjunto a do plstico e no a do ao. Esta metfora demonstra a grande interdependncia do trabalho em sade. vlida tanto para um servio de sade com seus diferentes profissionais quanto para o sistema de sade com seus diferentes servios. Portanto, a qualidade da ateno e a satisfao dos trabalhadores tambm dependero de como a gesto facilita este dilogo e refora a interao criativa entre profissionais e servios de sade. por isto que a proposta de Equipe Responsvel (de Referncia) e Apoio Matricial objetiva facilitar a humanizao da gesto e da ateno ao mesmo tempo. O conceito de equipe de referncia simples. Podemos tomar como exemplo a equipe multiprofissional de Sade da Famlia, que referncia para uma determinada populao. No plano da gesto esta referncia facilita um vnculo especfico entre um grupo de profissionais e um certo nmero de usurios. Isto possibilita uma gesto mais centrada nos fins do que nos meios (consultas por hora um exemplo de gesto centrada nos meios). No entanto, a proposta de equipes de referncia vai alm da responsabilizao e chega at a diviso de poder gerencial. As equipes transdisciplinares (o trans aqui indica o aumento do grau de comunicao, da troca de saberes, de afetos e de co-responsabilidade entre os integrantes da equipe) tm que ter algum poder de deciso na organizao, principalmente no que diz respeito ao processo de trabalho da equipe. No h como propor humanizao da gesto e da ateno sem propor um equilbrio maior de poderes nas relaes entre os trabalhadores dentro da organizao, e na relao da organizao com usurio. Primeiro porque, do contrrio, as decises sero centralizadas em um servio de sade ou profissional da equipe, reduzindo o trabalho dos outros trabalhadores a simples execuo, o que, alm de ser adoecedor para estes trabalhadores, ser pssimo para a qualidade da ateno, j que o envolvimento com o usurio tende a diminuir e o trabalho a se burocratizar. Em segundo lugar, se a gesto no produz relaes de poder na organizao de sade que valorizem a equipe como espao de deciso, ela faz o contrrio: produz fragmentao desta equipe. Em outras palavras: nada pior para dois profissionais que esto na mesma equipe, trabalhando com o mesmo usurio, do que estarem obrigados a dialogar atravs de terceiros, ou seja, atravs dos seus coordenadores (superiores, como se costuma dizer). Neste caso, uma eventual mudana no modo de trabalho de um membro da equipe pode ocorrer, afetar diretamente seu colega de equipe, sem necessariamente ser pactuada com a equipe em que este membro est inserido cotidianamente. Ou mais grave, as diferenas e conflitos, em vez de serem preferencialmente resolvidas no grupo, so remetidas aos coordenadores, para que eles conversem e resolvam. Isto , produz-se uma certa infantilizao dos trabalhadores e induz-se mais a competio do que a cooperao e coletivizao. Fica evidente um princpio da humanizao de que a gesto e a ateno produzem subjetividade, produzem afetos e mobilizam emoes. A falta de equipe de referncias pode induzir uma iluso de auto-suficincia das corporaes e um clima de disputa estril no servio. A proposta de equipe de referncia pretende, ao menos, no alimentar estes conflitos corporativos, colocando o usurio no centro do processo gerencial e da ateno.

43

Direo

COORD. PROF. A

COORD. PROF. B

COORD. PROF. C

B A C

usurios

FIGURA 1
.

Colegiado Gestor (formado pelo gestor, as coordenaes das equipes de referncia.e apoiadores)

B A C APOIADOR Matricial

usurios

FIGURA 2

A FIGURA 1 pode se encaixar em qualquer organograma tpico, piramidal que divide o trabalho em caixinhas separadas (setores, departamentos, programas...) e concentra o poder no alto. Podemos tomar o organograma como parmetro didtico da lgica de gesto. No significa que toda mudana tenha necessariamente que comear pelo organograma. O que importa a vida real da organizao/servio e a construo de linhas de dilogo em todas as direes (no somente de cima para baixo), ou seja, o que importa construir viabilidade para a chamada transversalidade, que muitas vezes pode fazer um organograma real mais adequado.

44

Potencialmente os organogramas podem induzir tanto o trabalho cooperativo quanto competitivo5. Porm, o organograma tradicional induz predominantemente competio porque prope uma pirmide em que no alto concentra-se muito poder de deciso. chamado organograma VERTICAL. O organograma tambm potencialmente cooperativo porque prope uma certa diviso de trabalho que, teoricamente, no somatrio do trabalho de todas as caixinhas, resultaria na misso da organizao. Mas, no caso das organizaes de sade, quando o usurio vai transitando entre as caixinhas quase como numa linha de montagem (com os tais encaminhamentos no sistema, e com as interconsultas nos hospitais) isto no funciona muito bem. Ao final da linha o usurio ficou sem algum que fosse responsvel por ele como um todo, como se costuma dizer. Cada profissional fez a sua parte, e no houve quem juntasse as partes. Alguns autores chamam esta responsabilizao que junta tudo de coordenao6. Como diz o ditado popular, o que de todo mundo, no de ningum. Esta lgica facilita ocorrer o que se chama de desresponsabilizao, alm da sobreposio de atividades (de exames, por exemplo), as iatrogenias (no h quem se responsabilize por pensar qual ser o resultado da soma de todas as propostas de interveno) e a facilidade de haver abandono de tratamento sem que os servios sequer percebam. O usurio muitas vezes fica com uma sensao de desamparo (uma vez que pula entre servios e especialistas), enquanto o trabalhador se distancia da possibilidade de ver o resultado final do seu trabalho para o usurio, identificando-se preponderantemente com partes do processo. Num servio hospitalar pode-se definir a equipe de referncia como o conjunto de profissionais que se responsabiliza pelos mesmos usurios cotidianamente. Por exemplo, um certo nmero de leitos em uma enfermaria a cargo de uma equipe. Esta mesma equipe pode ter profissionais que trabalhem como apoiadores, quando fazem uma interconsulta ou outra atividade em usurios que esto sob a responsabilidade de outra equipe. A diferena do apoio e da interconsulta tradicional que o apoiador faz mais do que a interconsulta, ele deve negociar sua proposta com a equipe responsvel. Ou seja, da responsabilidade da equipe de referncia entender as propostas, as implicaes e as interaes que o diagnstico e a proposta do apoiador vo produzir. Nesta proposta no possvel transferir a responsabilidade dos pedaos do usurio por especialidades. Outros tipos de apoio tambm podem existir. A coordenao por categorias profissionais (clnica, de enfermagem, de fisioterapia etc...), por programas e temas (como o Controle de Infeces Hospitalares) tambm podem funcionar como apoiadores. Em vez de apenas prescrever determinaes, estes apoiadores devero reconhecer a legitimidade da equipe e negociar as propostas e as formas de realiz-las com cada uma das equipes. Passam a fazer o chamado apoio gesto para as equipes de referncia, ajudando-as a aumentar sua capacidade de anlise da realidade e de interveno. Em relao REDE ASSISTENCIAL, como funciona o princpio da equipe de referncia? Da mesma forma. Os centros de especialidade passam a ter dois usurios: os seus usurios propriamente ditos e as equipes de referncia da ateno bsica com a qual estes usurios sero compartilhados7. Um grande centro de especialidade pode ter vrias equipes de referncia locais. O contrato de gesto com o gestor local pode no ser mais apenas sobre o nmero de procedimentos, mas tambm sobre os resultados. Um centro de referncia em oncologia, por exemplo, vai ter muitos usurios crnicos ou sob tratamento longo. Os seus resultados (a serem pactuados e avaliados em contratos de gesto com o gestor da rede local) podem depender da equipe local de Sade da Famlia, da capacidade desta, por exemplo, de lidar com a rede social necessria a um bom ps-operatrio. Ou do atendimento adequado de pequenas intercorrncias. A equipe especialista poderia fazer reunies com a equipe local, para trocar informaes, orientar e planejar conjuntamente o Projeto Teraputico de usurios compartilhados que esto em situao mais grave. Quem est na ateno bsica tem um ponto de vista diferente e complementar ao de
MORGAN 1995 STARFIELD 2002, pg 53 A Ateno Bsica no encaminha usurios, ela compartilha com outros servios, uma vez que permanece responsvel pela sua populao adscrita.
6 7 5

45

quem est num centro de referncia. A equipe na Ateno Bsica tem mais chance de conhecer a famlia a longo tempo, conhecer a situao emocional, as conseqncias e o significado do adoecimento de um deles. O centro de especialidade ter uma viso mais focalizada na doena. Um especialista em cardiologia pode tanto discutir projetos teraputicos de usurios crnicos compartilhados com as equipes locais, como trabalhar para aumentar a autonomia das equipes locais, capacitando-as melhor, evitando assim compartilhamentos desnecessrios. Tudo isto porque, do ponto de vista gerencial, mudou o contrato de gesto. Estendeu-se a responsabilidade da equipe especialista, para alm da realizao de procedimentos ou consultas. Um centro de especialidade que consiga aumentar a capacidade de preveno e interveno das equipes locais adscritas pode diminuir a sua demanda e aumentar sua eficcia. A velha ficha de referncia e contra-referncia continua existindo, mas incorporam-se outros recursos para incrementar o dilogo entre os diferentes servios. Um destes recursos, veremos adiante, o Projeto Teraputico Singular. A proposta de Ncleo de Sade Integral pode ser entendida como uma proposta de apoio matricial. Se o contrato do profissional de nutrio, por exemplo, no for de apoio matricial, sua ao em consultas individuais ser segmentada e ele no dar conta da demanda. Por outro lado se ele aprender a fazer o apoio, poder compartilhar os seus saberes para que as equipes na ateno bsica sob sua responsabilidade sejam capazes de resolver os problemas mais comuns e poder participar das reunies com as equipes para fazer projetos teraputicos singulares nos casos mais complicados. A ateno individual pode ocorrer, mas no deve se configurar na principal atividade do nutricionista. Evidentemente, para que isto acontea o profissional que faz apoio deve adquirir novas competncias e o contrato com o gestor deve ser muito claro. A proposta de equipe de referncia exige a aquisio de novas capacidades tcnicas e pedaggicas tanto por parte dos gestores quanto dos trabalhadores. um processo de aprendizado coletivo, cuja possibilidade de sucesso est fundamentada no grande potencial resolutivo e de satisfao que ela pode trazer aos usurios e trabalhadores. importante para a Humanizao porque se os servios e os saberes profissionais recortam os Sujeitos em partes ou patologias (o que pode produzir um enfraquecimento da ateno porque se toma a parte pelo todo) as equipes de referncia so uma forma de resgatar o compromisso com o Sujeito, reconhecendo toda a complexidade do seu adoecer e do seu projeto teraputico. A dificuldade est no fato de que reconhecer a interdependncia entre profissionais e servios significa reconhecer os prprios limites e a necessidade de inventar caminhos e solues que esto alm do saber e competncia de cada um. Se esta a dificuldade esta tambm a grande fora motriz, uma vez que o trabalho criativo muito mais saudvel e prazeroso. O desafio, portanto, o da mudana de uma cultura organizacional no SUS, ou melhor, a mudana de uma cultura organizacional ainda em desacordo com os princpios do SUS. BIBLIOGRAFIA CAMPOS, G.W.S. Subjetividade e administrao de pessoal: consideraes sobre modos de gerenciar o trabalho em sade. In: MERHY, E.E., ONOCKO, R. (orgs.). Agir em sade: um desafio para o pblico. So Paulo: Hucitec, 1997, p.197-228. CAMPOS, G.W.S. Mtodo Para Anlise e Co-Gesto de Coletivos, Um 1a. Ed. So Paulo: Hucitec. 2000. CAMPOS, G. W. S.. O anti-Taylor: sobre a inveno de um mtodo para co-governar instituies de sade produzindo liberdade e compromisso. Cad. Sade Pblica. [online]. Oct./Dec. 1998, vol.14, no.4 [cited 12 November 2005], p.863-870. Available from World Wide Web: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102311X1998000400029&lng=en&nrm=iso>. ISSN 0102-311X CAMPOS, G.W.S. Equipes de Referncia e Apoio Especializado Matricial: uma Proposta de Reorganizao do Trabalho em Sade. Revista Cincia e Sade Coletiva 1999, Vol 4(2):393404 MORGAN,G. Imagens da Organizao. So Paulo: Atlas S.A. 1996 CAMPOS,R.O. O Planejamento no Labirinto. 1a. Ed. So Paulo Hucitec. 2003

46

NHS Clinicians, services and commissioning in chronic disease management in the NHS - The need for coordinated management programmes Report of a joint working party of the Royal College of Physicians of London, the Royal College of General Practitioners and the NHS Alliance 2004 - pg 08, item 3.16 disponvel no stio virtual http://www.rcgp.org.uk/corporate/position/chronic_disease_nhs.pdf CAMPBELL,S.M. et Al. Identifying predictors of high quality care in English general practice: observational study. BMJ ; v.323: pg 784, 2001 disponvel no stio virtual http://bmj.bmjjournals.com/search.dtl digitando os dados do artigo. STARFIELD,B. Ateno Primria:Equilbrio entre Necessidades de Sade, servios e teconologia. 1a ed. Braslia: UNESCO, MINISTRIO DA SADE, 2002.

47

PROJETO TERAPUTICO SINGULAR

O PTS nada mais do que uma variao da discusso de "caso clnico". Foi bastante desenvolvido em espaos de ateno Sade Mental como forma de propiciar uma atuao integrada da equipe e de considerar outros aspectos, alm do diagnstico psiquitrico e da medicao, no tratamento dos usurios. Portanto, uma reunio de toda a equipe em que todas as opinies so importantes para ajudar a entender o Sujeito com alguma demanda de cuidado em sade e, conseqentemente, para definio de propostas de aes. O nome Projeto Teraputico Singular, em lugar de Projeto Teraputico Individual, como tambm conhecido, nos parece melhor porque destaca que o projeto pode ser feito para grupos ou famlias e no s para indivduos, alm de frisar que o projeto busca a singularidade (a diferena) como elemento central de articulao (lembrando que os diagnsticos tendem a igualar os sujeitos e minimizar as diferenas: hipertensos, diabticos etc...) O PTS contm quatro momentos: 1- O Diagnstico: que dever conter uma avaliao orgnica, psicolgica e social. Deve tentar captar como o Sujeito singular se produz diante de foras como as doenas, os desejos e os interesses, como tambm o trabalho, a cultura, a famlia. Ou seja, tentar entender o que o Sujeito faz de tudo que fizeram dele. 2- Definio de metas: uma vez que a equipe fez os diagnsticos, ela faz propostas de curto, mdio e longo prazo, que sero negociadas com o Sujeito doente pelo membro da equipe que tiver um vnculo melhor. 3- Diviso de responsabilidades: importante definir as tarefas de cada um com clareza. 4- Reavaliao: momento em que se discutir a evoluo e se faro as devidas correes de rumo. realmente muito simples, mas alguns aspectos precisam ser observados: a. a escolha dos casos para reunies de PTS: a proposta de que sejam escolhidos usurios ou famlias em situaes mais graves ou difceis, na opinio de alguns membros da equipe (qualquer membro da equipe). No parece necessrio nem possvel que o grande esforo de fazer um PTS seja dirigido a todos os usurios de uma equipe; b. as reunies para discusso de PTS: de todos os aspectos que j discutimos em relao reunio de equipe, o mais importante no caso deste encontro para a realizao do PTS o vnculo dos membros da equipe com o usurio e a famlia. Cada membro da equipe, a partir dos vnculos que construiu, trar para a reunio aspectos diferentes e poder tambm receber tarefas diferentes, de acordo com a intensidade e qualidade desse vnculo. Defendemos que os profissionais que tenham vnculo mais estreito assumam mais responsabilidade na coordenao do PTS. Assim como o mdico generalista ou outro especialista pode assumir a coordenao de um tratamento frente a outros profissionais, um membro da equipe tambm pode assumir a coordenao de um projeto teraputico singular frente equipe. Uma estratgia que algumas equipes utilizam reservar um tempo fixo, semanal ou quinzenal, para reunies exclusivas do PTS. c. o tempo de um PTS: o tempo mais dilatado de formulao e acompanhamento do PTS depende da caracterstica de cada servio. Servios de sade na Ateno Bsica e Centros de Especialidades com usurios crnicos tm um seguimento longo (longitudinalidade) e tambm uma necessidade maior da Clnica Ampliada. Isso, naturalmente, significa processos de aprendizado e transformao diferenciados. Servios com tempo de permanncia e vnculo menores faro PTSs com tempos mais curtos. O mais difcil desfazer um vis imediatista que a cultura hospitalar imprimiu em

48

profissionais e usurios. Geralmente no se faz uma abordagem integral em um encontro nico, mesmo que seja uma consulta longa. Muitas informaes essenciais surgem no decorrer do seguimento e a partir do(s) vnculo(s) com o usurio. A histria, em geral, vai se construindo aos poucos, embora, obviamente, no se possa falar de regras fixas para um processo que relacional e complexo. d. PTS e Mudana: quando ainda existem possibilidades de tratamento para uma doena, no muito difcil provar que o investimento da equipe de sade faz diferena no resultado. O encorajamento e o apoio podem contribuir para evitar uma atitude passiva por parte do usurio. Uma pessoa menos deprimida, que assume um projeto teraputico solidrio, como projeto em que se (re)constri e acredita que poder ser mais feliz, evidentemente tende a ter um prognstico e uma resposta clnica melhor. No entanto, no se costuma investir em usurios que se acredita condenados, seja por si mesmos, como no caso de um alcoolista, seja pela estatstica, no caso de uma patologia grave. Se esta participao do usurio importante necessrio persegu-la com um mnimo de tcnica e organizao. No bastam o diagnstico e a conduta padronizados. Nos casos de prognstico fechado, ou seja, de usurios em que existem poucas opes teraputicas, como no caso dos usurios terminais, mais fcil ainda para uma equipe eximir-se de dedicar-se a eles, embora, mesmo nestes casos, seja bastante evidente que possvel morrer com mais ou menos sofrimento, dependendo de como o usurio e a famlia entendem, sentem e lidam com a morte. O PTS nestes casos pode ser importante como ferramenta gerencial, uma vez em que constitui um espao coletivo em que se pode falar do sofrimento dos trabalhadores em lidar com determinada situao. A presuno de no envolvimento compromete as aes de cuidado e adoece trabalhadores de sade e usurios, porque, como se sabe, um mecanismo de negao simples, que tem eficincia precria. O melhor aprender a lidar com o sofrimento inerente ao trabalho em sade de forma solidria na equipe (ou seja, criando condies para que se possa falar dele quando ocorrer). Diante desta tendncia importante no PTS uma certa crena de que a pessoa tem grande poder de mudar a sua relao com a vida e com a prpria doena. A herana das revolues na Sade Mental (Reforma Psiquitrica), experimentando a proposta de que o Sujeito construo permanente e que pode produzir margens de manobra, deve ser incorporada na Clnica Ampliada e no PTS. equipe cabe exercitar uma abertura para o imprevisvel e para o novo, e lidar com a possvel ansiedade que essa proposta traz. Nas situaes em que s se enxergava certezas, podem-se ver possibilidades. Nas situaes em que se enxergava apenas igualdades, podem-se encontrar, a partir dos esforos do PTS, grandes diferenas. Nas situaes em que se imaginava haver pouco o que fazer, pode-se encontrar muito trabalho. As possibilidades descortinadas por este tipo de abordagem tm que ser trabalhadas cuidadosamente pela equipe para evitar atropelamentos. O caminho do usurio ou do coletivo somente dele, e ele que dir se e quando quer ir, a despeito de nossas propostas e idias. Uma anamnese para a Clnica Ampliada e o PTS A concepo de Clnica Ampliada e a proposta do PTS convidam-nos a entender que as situaes percebidas pela equipe como de difcil resoluo, so situaes que esbarram nos limites da Clnica tradicional. necessrio, portanto, que se forneam instrumentos para que os profissionais possam lidar consigo mesmo e com os Sujeitos acometidos por uma doena de forma diferente da tradicional. Se todos os membros da equipe fazem as mesmas perguntas e conversam da mesma forma com o usurio, a reunio no vai acrescentar grande coisa. Ou seja, preciso fazer as perguntas da anamnese tradicional, mas dando espao para as idias e as palavras do usurio. Exceto em caso de aparecimento de alguma urgncia ou dvida quanto ao diagnstico orgnico, no preciso direcionar demais as perguntas e muito menos duvidar dos fatos que a(s) teoria(s) no explica(m) ("s di quando chove, por exemplo"). Uma histria clnica mais completa, sem filtros, tem uma funo teraputica em si mesma, na medida em que situa os sintomas na vida do Sujeito e d a ele a possibilidade de falar, o que implica algum grau de anlise sobre a prpria situao. Alm disto, esta anamnese permite que os profissionais reconheam as singularidades do

49

Sujeito e os limites das classificaes diagnsticas. A partir da percepo da complexidade do sujeito acometido por uma doena, o profissional pode perceber que os determinantes do problema no esto ao alcance de intervenes pontuais e isoladas. Fica clara a necessidade do protagonismo do Sujeito no projeto de sua cura: autonomia. A partir da anamnese ampliada o tema da interveno ganha destaque. Quando a histria clnica revela um sujeito doente imerso em teias de relaes com as pessoas e as instituies, a tendncia dos profissionais de sade de adotar uma postura apostlica (BALINT, 1988). Propomos que no predomine nem a atitude radicalmente neutra, que valoriza sobremaneira a no-interveno, nem a atitude tpica da Biomedicina, que pressupe que o Sujeito acometido por uma doena seja passivo diante das intervenes. Outra funo teraputica da histria clnica acontece quando o usurio estimulado a qualificar e situar cada sintoma em relao aos seus sentimentos e outros eventos da vida (modalizao). Exemplo: no caso de um usurio que apresenta falta de ar, interessante saber como ele se sente naquele momento: com medo? conformado? agitado? O que melhora e o que piora os sintomas? Que fatos aconteceram prximo crise? Isto importante porque, culturalmente, a doena e o corpo podem ser vistos com um certo distanciamento, e no incomum a produo de uma certa esquizofrenia, que leva muitas pessoas ao servio de sade como se elas estivessem levando o carro ao mecnico: a doena (e o corpo) fica dissociada da vida. Na medida em que a histria clnica traz para perto dos sintomas e queixas elementos da vida do Sujeito, ela permite que haja um aumento da conscincia sobre as relaes da queixa com a vida. Quando a doena ou os seus determinantes esto fora do usurio, a cura tambm est fora, o que possibilita uma certa passividade em relao doena e ao tratamento. O que chamamos de histria psi em parte est misturado com o que chamamos de histria clnica, mas aproveitamos recursos do campo da sade mental para destacar aspectos que nos parecem essenciais. Procurar descobrir o sentido da doena para o usurio: respeitar e ajudar na construo de relaes causais prprias, mesmo que no sejam coincidentes com a cincia oficial. Exemplo: por que voc acha que adoeceu? impressionante perceber as portas que essa pergunta abre na Clnica: ela ajuda a entender quais redes de causalidades o Sujeito atribui ao seu adoecimento. Em doenas crnicas como o diabete, quando a sua primeira manifestao est associada a um evento mrbido, como um falecimento de familiar ou uma briga, as pioras no controle glicmico estaro muitas vezes relacionadas a eventos semelhantes (na perspectiva do Sujeito acometido pela diabete). Ao fazer esta pergunta, muitas vezes damos um passo no sentido de ajudar o Sujeito a reconhecer e aprender a lidar com os eventos de forma menos adoecedora. Procurar descobrir como o usurio se sente em relao doena. (como os problemas que ele relata afetam sua vida?). O mesmo tipo de leso, ou infeco, ou situao social produz reaes diversas. Esta pergunta possibilita uma avaliao do impacto do agravo e da capacidade do Sujeito de lidar com limites que o corpo ou outras foras esto lhe trazendo. Procurar conhecer as singularidades do Sujeito, perguntando sobre os medos, as raivas, as manias, o temperamento, seu sono e sonhos. So perguntas que ajudam a entender a dinmica do Sujeito e suas caractersticas. Elas tm importncia teraputica, pois possibilitam a associao de aspectos muito singulares da vida com o projeto teraputico. Procurar avaliar se h negao da doena, qual a capacidade de autonomia e quais os possveis ganhos secundrios com a doena. Na medida em que a conversa transcorre possvel, dependendo da situao, fazer estas avaliaes, que podem ser muito teis na elaborao do projeto teraputico. Procurar perceber a chamada contra-transferncia, ou seja, os sentimentos que o profissional desenvolve pelo usurio durante os encontros; procurar descobrir os limites e as possibilidades que esses sentimentos produzem na relao clnica. Existem muitas pessoas e instituies falando na conversa entre dois Sujeitos. O profissional est imerso nestas foras. Perceber a raiva, os incmodos, os rtulos

50

utilizados (bbado, poliqueixoso, etc.), ajuda a entender os rumos da relao teraputica, na medida em que, ato contnuo, pode-se avaliar como se est lidando com estas foras. Num campo menos sutil, importante tambm analisar se as intenes do profissional esto de acordo com a demanda do usurio. O profissional pode desejar que o Sujeito use preservativos e no se arrisque com DST ou uma gravidez indesejada. O Sujeito pode estar apaixonado. O profissional quer controlar a glicemia, o Sujeito quer ser feliz. Enfim preciso verificar as intenes, as linhas de fora que interferem na relao profissional-usurio. Procurar conhecer quais os projetos e desejos do usurio. Os desejos aglutinam uma enorme quantidade de energia vital e podem ser extremamente teraputicos, ou no. S no podem ser ignorados. Conhecer as atividades de lazer (do presente e do passado) muito importante. A simples presena ou ausncia de atividades prazerosas bastante indicativa da situao do usurio; por outro lado, conhecer os fatores que mais desencadeiam transtornos no usurio tambm pode ser decisivo num projeto teraputico. So questes que em um nmero muito razovel de vezes apontam caminhos, seno para os projetos teraputicos, pelo menos para o aprofundamento do vnculo e da compreenso do Sujeito. Fazer a Histria de Vida um recurso que pode incluir grande parte das questes propostas acima. Como demanda mais tempo, deve ser usado com mais critrio. Muitas vezes requer tambm que haja um vnculo e um preparo anterior conversa, para que seja frutfera. Por ltimo em relao insero social do Sujeito, acreditamos que as informaes mais importantes j foram ao menos aventadas no decorrer das questes anteriores, visto que usurio falou da sua vida. No entanto, nunca demais lembrar que as questes relativas s condies de sobrevivncia (moradia, alimentao, saneamento, renda etc) ou da insero do Sujeito em instituies poderosas, como religio, trfico, trabalho, no raramente vo estar entre os determinantes principais dos problemas de sade e sempre sero fundamentais para o Projeto Teraputico. A partir de todo este processo chega-se a uma proposta, que deve comear a ser negociada com o usurio. Se o objetivo que o projeto seja incorporado pelo usurio, essa negociao deve ser flexvel, sensvel s mudanas de curso e atenta aos detalhes. importante que haja um membro da equipe que se responsabilize por um vnculo mais direto e acompanhe o processo (coordenao). Geralmente esta pessoa deve ser aquele com quem o usurio tem um vnculo mais positivo A REUNIO DE EQUIPE preciso reconhecer que a forma tradicional de fazer gesto CAMPOS, 2000) tem uma viso muito restrita do que seja uma reunio. Para que a equipe consiga inventar um projeto teraputico e negoci-lo com o usurio importante lembrar que: Reunio de EQUIPE NO um espao apenas para que uma pessoa da equipe distribua tarefas s outras. Reunio um espao de dilogo e preciso que haja um clima em que todos tenham direito voz e opinio. Como vivemos numa sociedade em que os espaos do cotidiano so muito autoritrios, comum que uns estejam acostumados a mandar e outros a calar e obedecer. Criar um clima fraterno de troca de opinies (inclusive crticas), associado objetividade nas reunies, exige um aprendizado de todas as partes e a primeira tarefa de qualquer equipe. PTS e GESTO As discusses para construo e acompanhamento do PTS so uma excelente oportunidade para a valorizao dos trabalhadores da equipe de sade. Haver uma alternncia de relevncias entre os diferentes trabalhos, de forma que em cada momento alguns membros da equipe estaro mais protagonistas e criativos do que outros (j que as necessidades de cada usurio variam no tempo). No decorrer do tempo vai ficando evidente a interdependncia entre todos na equipe. A

51

percepo e o reconhecimento na equipe desta variao de importncia uma forma importante de reconhecer e valorizar a obra criativa e singular de cada um. O espao do PTS tambm privilegiado para a equipe construir a articulao dos diversos recursos de interveno que ela dispe (fazer um cardpio com as vrias possibilidades de recursos disponveis, percebendo que em cada momento alguns tero mais relevncia que outros). Desta forma um espao importantssimo para avaliao e aperfeioamento destes mesmos recursos (por que funcionou ou no esta ou aquela proposta?). Outra importante utilidade gerencial dos encontros de PTS o matriciamento com (outros) especialistas. Na medida em que a equipe consegue perceber seus limites e dificuldades (e esta uma paradoxal condio de aprendizado e superao) ela pode pedir ajuda. Quando existe um interesse sobre determinado tema, a capacidade de aprendizado maior. Portanto este potencialmente um excelente espao de formao permanente. Por outro lado, um espao de troca e de aprendizado para os apoiadores matriciais, que tambm experimentaro aplicar seus saberes em uma condio complexa, recheada de variveis que nem sempre o recorte de uma especialidade est acostumado a lidar. Este encontro tanto mais fecundo quanto mais houver um contrato na rede assistencial de que haja equipes de referncia e apoio matricial. Para as reunies funcionarem preciso construir um clima fraterno em que todos aprendam a falar e ouvir, inclusive crticas. O reconhecimento de limites, como dissemos, fundamental para inveno de possibilidades. Mas preciso mais do que isto, preciso que haja um clima de liberdade de se pensar o novo. O peso da hierarquia, que tem respaldo no somente na organizao, mas tambm nas valorizaes sociais entre as diferentes corporaes, pode impedir um dilogo real em que pensamentos e sentimentos possam ser livremente expressados.

BIBLIOGRAFIA: CAMPOS, Gasto Wagner de Souza. A clnica do Sujeito: por uma clnica reformulada e ampliada. In: Sade Paidia (CAMPOS, G.W.) So Paulo: Ed. Hucitec, 2003. CUNHA, G. A construo da Clnica Ampliada na Ateno Bsica. Tese de mestrado, Campinas: DMPS/UNICAMP, 2004. PASSOS, Eduardo e BENEVIDES DE BARROS, R. Clnica e Biopoltica no Contemporneo. Revista de Psicologia Clnica. Pontifcia Universidade Catlica do Rio de Janeiro, 16: 71-79. 2001. MOURA, A.H. A Psicologia Institucional e O Clube dos Saberes. 1a ed. So Paulo:Hucitec. 2003.

52

REDES SOCIAIS
No de hoje que se vem discutindo os servios pblicos de sade. Muito se fala, nem sempre se entende e a impresso que pouco muda nesse cenrio. Mas talvez seja bom recordar que o atendimento nos servios pblicos de sade nem sempre foi assim. H pouco tempo atrs, antes do SUS (Sistema nico de Sade), o acesso aos servios era restrito. S quem tivesse emprego com carteira assinada, ou contribua com a previdncia, tinha direito de ser atendido pelo antigo INPS e, a partir de 1976, pelo INAMPS. Quem tem um vizinho, amigo ou parente mais idoso, pode perguntar e verificar que isso acontecia de fato. Com o SUS o acesso universal, ou seja, todos os cidados (com carteira assinada ou no) tm direito sade! Assim, no d para falar sobre os servios pblicos de sade sem mencionar a desigualdade econmica, social e previdenciria do nosso pas, onde muitos tm pouco e poucos tm muito. Uma questo est ligada outra e tudo pode determinar a qualidade de vida das pessoas. Circula uma idia de que o servio pblico para o pobre e aqueles que tm mais condies devem adquirir seu plano de sade privado. Por essa lgica, pode parecer que se o servio pblico para quem no pode pagar um plano particular, ento ele no precisa ser de qualidade, no precisa ser humanizado. Bem, ento o que mudou nessa histria? Muita coisa. Para entender deve-se voltar novamente um pouco no tempo para saber que a luta por melhores condies de vida e de ateno sade no Brasil vem de longa data. Vrios e diferentes movimentos, grupos e aes marcaram esse caminho. Um dos mais recentes e que teve grande influncia na criao do SUS o que se chamou de Movimento pela Reforma Sanitria. Este movimento teve na sua base principalmente profissionais da sade que se encontravam insatisfeitos e tinham muitas crticas ao modelo de ateno sade vigente na poca. No devemos esquecer que este movimento ocorreu num perodo de grandes mobilizaes, como a luta pela anistia e abertura poltica no Brasil para por fim ao regime militar. Uma ditadura que durou de 1964 a 1985. medida que o processo de abertura poltica avanava, o Movimento pela Reforma Sanitria ia ganhando novos parceiros e maior apoio. A adeso de militantes, como lideranas sindicais, lideranas populares e at parlamentares que vinham apoiar a causa, fez com que o movimento ganhasse mais fora, legitimando a proposta. S para lembrar, muitos movimentos populares/sociais de reivindicaes no atendimento sade surgiram e cresceram a partir do Movimento da Reforma Sanitria e acabaram influenciando aes e decises daqueles que pensam as polticas pblicas de sade. No quadro das lutas populares, mulheres, negros, ndios, homossexuais, se organizavam e faziam avanar a luta pela defesa, garantia e conquista de seus direitos, afirmando suas especificidades. Acontecia de fato um expressivo movimento de transformao cultural no pas e a sade tambm foi alvo desse movimento. Desse modo o governo no podia mais ignorar esse movimento. A principal razo que fez com que a Reforma Sanitria ganhasse tanto as idias e os coraes das pessoas que tinha suas propostas centradas no cidado e no exatamente no sistema de sade. O que importava eram as pessoas, o ser humano. Isso demarcou a grande diferena em comparao com a proposta anterior e deixou claro que aquele modelo de ateno sade no servia mais, que havia a necessidade urgente de que esse processo fosse repensado, modificado, reorganizado. Pode-se imaginar o antigo modelo como uma roupa deformada pelo uso, apertada, desbotada, encolhida, aquela que ningum mais quer vestir. O novo modelo propunha o debate, dilogos, trocas, conversas. Partia do pressuposto de que era preciso saber dividir, compartilhar e construir saberes e conhecimentos no coletivo. Era preciso tambm que a rede formada por movimentos populares, sociais e outros pudesse participar e pensar o modelo. Pode parecer estranho, mas a proposta era a de se repensar e reformar o novo modelo continuamente. Outra mudana importante que surgia que o significado do conceito de sade no estava mais relacionado apenas com a ausncia de doena ou interveno mdica, (coisa e tal,) mas com um conjunto de direitos bsicos de cidadania, como educao, habitao, alimentao, transporte, salrio justo entre outras coisas. Isso tudo que significa(va) uma melhor qualidade de vida para os cidados. Enfim, roupa nova com modelo mais confortvel.

53

Mesmo enfrentando dificuldades para mudar as regras do jogo, o movimento foi crescendo e teve sua grande vitria na 8 Conferncia Nacional de Sade realizada em 1986, disseminando a idia de que a sade deve ser encarada como direito de cidadania e obrigao do Estado. O SUS (Sistema nico de Sade) foi criado pela Constituio Federal de 1988 e regulamentado pela Lei Orgnica da Sade n. 8080 de 1990. O SUS foi pensado principalmente para mudar a situao de desigualdade na assistncia sade da populao, tornando obrigatrio o atendimento pblico e gratuito a qualquer cidado ou cidad, sendo proibidas cobranas em dinheiro sob qualquer pretexto. O financiamento feito com recursos que so arrecadados principalmente atravs de impostos e contribuies sociais pagos pela populao. E assim, dessa movimentao toda surge o SUS, cheio de esperanas e propostas que olhavam para o cidado de outra maneira, mais humanizada. Mas o que seria exatamente esse humanizado? Bem, pode-se dizer que principalmente valorizar todos os sujeitos que fazem parte do processo de produo de sade: os profissionais de sade, os gestores e os usurios. Todos tm o direito de dizer o que pensam, de criticar, de elogiar. Tem o direito de propor mudanas, seja no atendimento ou na maneira de administrar, de dirigir. Essa uma forma de responsabilidade conjunta. A LEI N. 8.142, DE 28 DE DEZEMBRO DE 1990, dispe sobre a participao da comunidade na gesto do Sistema nico de Sade (SUS) e sobre as transferncias intergovernamentais de recursos financeiros na rea da sade e d outras providncias.

claro que h coisas que um no pode fazer no lugar do outro. Um usurio no vai dar consulta, nem receitar uma medicao, mas pode participar das discusses, se inteirar de como as coisas funcionam, saber da sua sade e de como trat-la. Pensando nisso que a poltica Nacional de Humanizao (PNH) vem reforar esses aspectos, essas idias que acompanharam a criao do SUS. Na verdade, o Movimento da Reforma Sanitria j enfatizava a importncia da humanizao nas prticas de Sade e a PNH, de certa forma d continuidade a toda uma discusso que est na base da criao do SUS. Para dar conta do que propunha, o SUS se estruturou com base em trs princpios, que so: A universalidade, que compreende a cobertura, o atendimento e o acesso ao Sistema nico de Sade (SUS), concedido a todos os brasileiros e estrangeiros que estejam no pas. dever do Estado prestar atendimento nas grandes e pequenas cidades, aos empregados, desempregados e subempregados, e tambm s populaes que ficam mais isoladas, os ribeirinhos, os povos indgenas, os quilombolas, a populao do campo, os prisioneiros, as minorias em geral e a todo e qualquer cidado. A integralidade, que garante ao cidado o direito de ser atendido desde a preveno at o mais difcil tratamento de uma enfermidade, no excluindo nenhuma doena. O aumento da eqidade, diz respeito aos meios necessrios para se alcanar a igualdade, pois se as pessoas so diferentes e tm condies de vida tambm diferentes, isso deve ser levado em conta. Afinal, necessidades desiguais podem ser equilibradas oferecendo mais a quem tem menos. Como visto anteriormente, a criao do SUS foi um avano para a sociedade, trouxe consigo algumas conquistas. Entre elas, a participao popular, nos Conselhos e Conferncias de Sade, que foi muito comemorada. Os Conselhos de Sade so os rgos de controle do SUS pela sociedade nos nveis municipal, estadual e federal. Eles foram criados para permitir que a populao possa interferir na gesto da sade, defendendo os interesses da coletividade para que estes sejam atendidos pelas aes do governo. Os Conselhos podem ser um lugar privilegiado para fazer valer os direitos. No entanto, uma das limitaes que a populao pode opinar, sugerir e questionar, mas no pode decidir, por exemplo, sobre como gastar o dinheiro dos recursos pblicos. Alm disso, ou por isso mesmo a participao popular ainda pouca.

54

Nas Conferncias renem-se, periodicamente, os representantes da sociedade, que so os usurios do SUS, do governo, dos profissionais de sade, dos prestadores de servios, parlamentares e outros para avaliar a situao da sade e propor as diretrizes para a formulao da poltica de sade nos municpios, nos estados e no pas. Embora essa participao seja mesmo importante, por ser o espao para se discutir os problemas junto aos profissionais de sade e aos gestores ela no deve se reduzir aos Conselhos e Conferncias. O direito de participar vai alm disso, por isso importante que se continue a reivindicar, fiscalizar, negociar e no achar que com a participao no Conselho, o jogo est ganho. Afinal, toda mudana para valer requer que os parceiros estejam de acordo, pois as mudanas devem atingir usurios, trabalhadores, gestores, enfim o campo da sade como um todo. No suficiente dizer que os usurios tm direitos, preciso fazer valer esses direitos, seja individualmente, conversando com amigos, vizinhos, parentes, ou em grupo, qualquer que seja sua origem ou sua atuao. No h uma receita pronta de como fazer, j se ouviu muito que a unio faz a fora. At a nada de novo. verdade que quando as pessoas se juntam podem ter mais fora para reivindicar, pois um pode contar com o outro.. As formas das pessoas se agruparem so inmeras, seja em pequenos grupos, ou em redes sociais, como por exemplo pastorais, redes de educao popular ou em movimentos sociais organizados como os Movimento dos Trabalhadores Sem Terra (MST), de Luta pela Moradia, de Gay, Lsbicas e Simpatizantes (GLS), de Negros, de Mulheres etc. Mas, nem todos participam diretamente dos movimentos organizados, o que preciso ser notado que os direitos sim, so para todos, e a conquista dos direitos requer, muitas vezes, ganhos no dia a dia. No existe um modelo nico para definir Redes Sociais, pois cada uma surge em contextos, conjunturas polticas ou mesmo em momentos de crise social diferentes, conforme especificamos quando citamos a participao social no movimento da Reforma Sanitria e tem modos diferentes de se expressar e se organizar. Ento, depois dessa histria toda, parece que tem algo fora do lugar. Se o SUS tem essa proposta que saiu de um movimento envolvendo profissionais da sade, movimentos populares, sindicatos, parlamentares e outros mais, por que a insatisfao ainda grande? Porque mesmo tendo avanado em alguns dos seus propsitos - especialmente naqueles que universalizaram a ateno sade - a maneira de gerenciar e conduzir as aes de sade ainda enfrenta problemas, como por exemplo: Do SUS fazem parte os centros e postos de sade, os hospitais incluindo os universitrios as equipes de sade da famlia, laboratrios, bancos de sangue, alm de fundaes e institutos de pesquisa. No entanto, essa rede est fragmentada, o que dificulta a ateno integral e o acesso do usurio aos diferentes servios de sade que compem a rede de referncia. Por exemplo, pode-se imaginar um usurio indo a um Centro de Sade onde o mdico depois de examin-lo solicita um exame de sangue, que s vezes pode ter que ser feito em outro lugar. O resultado do exame pode levar muito tempo para retornar e o mdico pode achar necessrio, a partir do resultado, solicitar um exame diferente que levar mais tempo. Isso faz com que o cidado demore para iniciar seu tratamento. O Sistema Pblico de Sade ainda lento, complicado, cheio de burocracias e interrompido. um sistema complexo porque alm de envolver diferentes atores (secretrios de sade, diretores de hospital, trabalhadores da sade e usurios dos servios de sade) e diferentes nveis de gesto (federal, estadual, municipal e local) exige conversas e negociaes entre esses atores e esses nveis. A forma de encaminhar essas conversas e negociaes precisa se reorganizar, pois como ainda no esto acontecendo de forma integrada, isso se reflete no dia a dia do atendimento populao. O processo de trabalho partido, cada um responsvel por apenas uma parcela desse trabalho. Por exemplo, o profissional que recebe o usurio encaminha para o mdico que pode encaminhar para outro mdico, de outra especialidade ou para outros profissionais ou ainda para exames, e assim por diante. Cada um cuida apenas da sua parte, e no fica sabendo o que

55

acontece nesse caminho e nem o que acontece com o usurio, o que faz com que a relao entre os diferentes profissionais tambm seja fragmentada. O investimento para que os trabalhadores possam construir sua autonomia, desenvolver sua capacidade de liderana, sua co-responsabilidade, ou mesmo o trabalho em equipe, ainda insuficiente. O mesmo baixo investimento pode ser percebido na construo de espaos coletivos onde a sociedade civil, o usurio e seus familiares, os trabalhadores e os gestores de sade possam analisar, discutir e tomar decises coletivamente. Outro ponto problemtico trata do pouco incentivo dado gesto participativa e valorizao e incluso dos usurios, trabalhadores e gestores no processo de produo de sade. Tambm fato que a formao dos profissionais de sade, na maioria dos casos, ainda se d distante do debate e da formao das polticas pblicas de sade como tambm das necessidades e saberes da populao. Nem sempre os profissionais de sade esto preparados para lidar com a dimenso subjetiva. Cada pessoa ou grupo lida de maneira diferente com as informaes que recebem no dia a dia, o que interfere nas aes e no modo como compreendem o mundo. Os sentimentos, os sentidos, as emoes, os afetos, por exemplo, fazem parte da chamada dimenso subjetiva. O controle social ainda frgil, isto , h dificuldade da participao popular na fiscalizao e controle das aes do governo. Isso ocorre especialmente no que diz respeito aos processos de ateno que se referem ao atendimento populao, e gesto, que o modo de gerir, administrar, dirigir. Essas aes do SUS podem ser fiscalizadas, por exemplo, por meio das Conferncias e dos Conselhos de Sade. Para finalizar, no podem deixar de ser mencionados trs problemas que esto ligados diretamente populao usuria dos servios pblicos de sade. Um o desrespeito ao direito do usurio, que muitas vezes gasta o dinheiro da passagem, fica horas na fila e no consegue ser atendido. Quem no ouviu falar de pessoas que precisaram pedir ajuda por falta de dinheiro para conduo, ou que simplesmente no retornam para outra consulta? O outro problema o modelo de ateno centrado na relao queixa-conduta, ou seja, a queixa o que determina o procedimento e no um olhar integral ao sujeito. Por exemplo, se a pessoa tem hipertenso, se deprimida ou no, se est desempregada ou no, tudo isto interfere no desenvolvimento da doena, e no pode ser deixado de lado no atendimento sade. Uma pessoa pode ser afetada de vrias maneiras, pelas tenses do dia a dia, pela violncia nos grandes centros urbanos ou no campo e at mesmo pelos problemas familiares. O atendimento deve levar tudo isso em conta e no somente a queixa do momento, porque essa queixa pode ser apenas um dos problemas. Imagine-se que uma pessoa que vive num lugar de conflitos sociais, de violncia ou que se encontra muito nervosa, cansada, procure um servio de sade se queixando de dores de cabea. Baseado nessa queixa, o mdico solicita um exame chamado eletroencefalograma, sem considerar a situao de vida da pessoa como um todo. Quando a ateno feita somente a partir da queixa, faz com que muitas vezes o profissional de sade realize atendimentos desnecessrios ou que as consultas sejam rpidas demais. Uma forma de atender que acolhesse, escutasse e orientasse o cidado para o atendimento necessrio garantiria maior eficcia no servio. (esse assunto pode ser entendido melhor vendo as Cartilhas da PNH: Equipe de Referncia, Clnica Ampliada e Acolhimento com Avaliao e Classificao de Risco). O terceiro problema diz respeito ao preconceito presente nas relaes, preconceitos que podem ser em relao cor, ao gnero, opo sexual, aparncia, etnia ou at mesmo classe social, o que pode tambm interferir no atendimento. Muitas vezes um usurio que chega mal vestido, at mesmo sujo, ou que apresenta ser muito pobre nem sempre atendido da mesma maneira que um sujeito de boa aparncia e que fala bem. Para dar conta desses problemas e reconstruir novamente aqueles princpios que esto na base do SUS, onde o cidado que importante, necessrio desestabilizar, mexer, mudar os modelos de ateno e gesto das prticas de sade. Por isso, o Ministrio da Sade, desde 2003, decidiu investir para que o atendimento de sade seja feito com mais qualidade e com maior participao dos cidados, sejam eles os usurios, os trabalhadores da sade ou os gestores. A mudana que est sendo proposta um conjunto de aes e intenes que atravessa vrios programas do Governo, como o Programa de Sade da Famlia (PSF), da Mulher, de Agentes Comunitrios de Sade (PACS), da Poltica de Reduo de Danos para o uso abusivo do lcool e

56

outras drogas (RD), da Poltica da Reforma Psiquitrica, entre outros. Essa a nova poltica, a Poltica Nacional de Humanizao do SUS (PNH) - HumanizaSUS. Para se entender o que o HumanizaSUS, preciso, em primeiro lugar, afirmar a importncia da dimenso subjetiva nas prticas de sade. No h como pensar em prticas de sade sem considerar que estas prticas acontecem entre homens, entre pessoas que se encontram, que sentem, que tm interesses e desejos, que tm medos, que tm uma histria. preciso valorizar esta dimenso humana no processo de produo de sade, ou seja, reconhecer que cada cidado elabora um modo prprio de viver, e que possvel, portanto, tecer outras maneiras de aprender, de amar, de existir. Assim pode parecer meio complicado de entender, mas no to difcil quanto parece. Dimenso subjetiva, j foi visto anteriormente, e produo de sade, o que ser? Para se entender o que produo de sade preciso levar em conta que promoo, preveno e reabilitao, apesar de cada uma possuir uma funo diferente, fazem parte do mesmo processo de produo de sade. De um modo amplo, produzir sade mais do que acabar com os sintomas causados por uma determinada doena, criar condies favorveis para uma vida saudvel, , enfim, mudar a qualidade de vida. tambm a proposta de que todos sejam participantes e que tenham autonomia e responsabilidade para fazer escolhas e decidir sobre os aspectos que dizem respeito sua sade. Que saibam, portanto, o que melhor para si e seus familiares, e que a sade possa ser produzida junto com os profissionais que os atendem, de maneira que os usurios se sintam realmente participantes e responsveis nesse processo. Acontece que as pessoas tm maneiras diferentes de se cuidar, seja a partir de experincias de vida, de trabalho ou conhecimentos que foram passados de pai para filho. Muitos grupos so criados em torno desses diferentes modos de ver e entender o mundo, produzindo saberes, formas de cuidado e de apoio social, tecendo redes sociais que tornam as vidas mais dignas de serem vividas. Sabe-se tambm que esses conhecimentos so, em muitos casos, desvalorizados pelos profissionais de sade, por eles possurem um outro conhecimento. O que se prope que esses diferentes conhecimentos possam ser considerados todos juntos na produo de sade. E que os profissionais saibam identificar as necessidades de sade e os direitos do cidado, respeitando-se os diferentes grupos e movimentos sociais, gneros, etnias, raas, orientaes sexuais e populaes especficas (povos indgenas, quilombolas, ribeirinhos, assentados, etc.) Por isso to importante a participao dos cidados, dos movimentos sociais e das redes sociais no somente nos Conselhos e Conferncias de Sade, mas tambm na interveno e recriao permanente das normas que regulam as prticas e as polticas de sade. possvel fazer isso discutindo, conversando com os vizinhos, amigos, parentes, participando e debatendo propostas de melhorar o atendimento em sade com as associaes de bairros e movimentos sociais. Trocar idias e opinies ajuda a pensar e criar solues que podem vir a melhorar o atendimento em sade. Uma outra forma de participao a criao de conselhos de gesto participativos, locais, nas unidades de sade e hospitais. Ampliar a conversa no s bom, como tambm um direito da populao, conforme estabelece a Lei 8.142/1990 citada anteriormente. Quando a populao cria maneiras de cuidar da sade, quando d sugestes para melhorar o funcionamento nos postos, centros de sade e hospitais, quando troca idias ensinando e aprendendo solues que podem resolver os problemas que aparecem no dia a dia, os usurios tambm esto participando. A troca desses saberes um elemento importante de participao. Sempre temos muito a ensinar e muito a aprender. Afinal um SUS democrtico no se far sem o que chamamos de protagonismo dos usurios, ou seja, sem conversa, sem debate, sem troca de saberes, sem resolutividade, sem co-responsabilidade. A humanizao tambm implica em criar um ambiente fsico, social, profissional e de relaes entre as pessoas capaz de ser acolhedor, humano e resolutivo. Isso quer dizer promover um acolhimento nos servios, atravs da criao de lugares, espaos destinados a receber e escutar os usurios, onde se possa trocar, conversar, dar respostas e resolver os problemas de sade das pessoas que procuram as unidades, no deixando de atend-las. Ou seja, os profissionais de sade devem se responsabilizar pelos seus pacientes e estar preparados para orientar, quando for o caso, o paciente e a famlia em relao a outros servios de sade para

57

continuidade da assistncia, alm de estabelecer articulaes com estes servios para garantir o sucesso desses encaminhamentos. Nesta ambincia ou neste conjunto de coisas importante o acolhimento, a ateno dispensada ao usurio e a interao entre os trabalhadores e gestores. Um exemplo do que est se falando que com essa nova poltica, a relao entre profissional de sade e usurio totalmente diferente. O usurio passa a saber, por exemplo, quem o seu mdico, conhec-lo pelo nome e saber qual o tipo de tratamento a que ser submetido. Se o usurio sabe tudo isso, ele passa a ser tambm responsvel pelo seu processo de restabelecimento e produo de sade. Do mesmo modo, esse profissional de sade passa a ser o responsvel pelo tratamento desse usurio, mesmo que ele seja encaminhado para outras unidades de sade para fazer exames ou consultar mdicos especialistas. O HumanizaSUS pretende uma nova relao entre usurios, os profissionais que os atendem e a comunidade. Todos juntos trabalhando para que o SUS seja mais acolhedor, mais gil, com locais mais confortveis. Que atenda bem a toda comunidade respeitando as diferenas raciais e culturais. O que se deseja com a Poltica Nacional de Humanizao (PNH): Reduzir as filas e o tempo de espera, ampliando a capacidade de atendimento, feito de modo acolhedor e resolutivo. Com essa nova poltica, todos os profissionais de sade podem acolher e se responsabilizar pelo usurio independente de sua formao especfica. Ou seja, ao chegar ao servio de sade, o usurio recebido (acolhido) por um profissional de sade que pode ser um mdico, um enfermeiro, um assistente social que vai ouvi-lo buscando avaliar suas queixas e assim encaminhar para o atendimento que de fato necessrio, se responsabilizando para dar uma resposta ao problema. Mas para isso acontecer necessrio que toda a equipe que atua no servio de sade tenha condies tcnicas, formao para saber ouvir o usurio e decidir pelo melhor encaminhamento. Com isto, muda a forma tradicional de entrada por filas e ordem de chegada, sem avaliao do grau de gravidade do problema de sade do usurio, como acontece atualmente na maior parte dos servios de sade. Em geral, o que acontece que o cidado chega com um problema srio na unidade de sade e fica horas numa fila para ser atendido pelo nico profissional que atualmente considerado capacitado para acolh-lo, que o mdico. Mesmo que os outros usurios tenham problemas menos srios do que o dele, ele s ser atendido quando chegar a sua vez na fila de espera; Todo usurio do SUS saber quem so os profissionais que cuidam de sua sade. Temos o direito de saber no somente o nome dos profissionais que atendem, mas tambm acompanhar e compreender como se d todo o processo do atendimento. Alm disso, os servios de sade se responsabilizaro por manter o atendimento aos usurios sempre nos mesmos lugares de referncia. Essas equipes de referncia sero responsveis por um grupo de pacientes que ficaro sob os seus cuidados. Isso muda a relao do usurio com os profissionais de sade permitindo que haja uma relao mais prxima entre os profissionais de sade e os usurios, de modo que no se sintam perdidos e desorientados quando forem encaminhados para outras unidades, pois sempre retornaro sua equipe de referncia para acompanhamento do seu estado de sade. (para entender mais, veja cartilha sobre Clnica Ampliada, Equipes de Referncia e Apoio Matricial); As unidades de sade garantiro que o usurio tenha todas as informaes que precise, que ache necessrio. O usurio ter garantido tambm o direito de ter o acompanhamento de pessoas de sua rede social, do seu meio (parentes, amigos, ou qualquer outra pessoa de sua livre escolha). Quando uma pessoa fica doente e isolada dos seus parentes e amigos, o resultado do tratamento pode ser mais lento, mais difcil. A presena de pessoas do seu meio garante um elo entre o paciente e seu mundo. Os acompanhantes fazem parte do processo de cuidar, pois trazem o ambiente de casa - do calor da famlia ou de amigos - para junto do paciente, fazendo com que no se sinta sozinho e isolado, ajudando muitas vezes a restabelecer sua confiana. Tambm tero garantidos os direitos do Cdigo dos Usurios do SUS que uma importante conquista e est em

58

fase de aprovao no Congresso. Trata-se de um documento que define os direitos do cidado no sistema de sade do Brasil. As unidades de sade garantiro tambm gesto participativa, aos seus trabalhadores e usurios assim como educao permanente aos trabalhadores. A Poltica Nacional de Humanizao, o HumanizaSUS, prope mudanas nas prticas de sade no Brasil reafirmando a importncia do SUS e de seus princpios, pois em vrios locais de nosso pas h um SUS que d certo. Este SUS, que podemos encontrar nas mais diferentes regies do pas, deve nos servir de orientao para as mudanas que queremos e devemos realizar. Humanizar o SUS criar novos modos de trabalho, novas maneiras de pensar os servios para que se oferea um atendimento de sade com melhor qualidade aos cidados. Essas novas propostas j foram testadas em alguns servios de sade espalhados pelo Brasil afora, e encontram-se descritas em outras cartilhas que foram feitas para debater essas questes com os profissionais de sade. Essas cartilhas esto disponveis nos postos e centros de sade, hospitais, secretarias estaduais e municipais de sade. Procure a unidade de sade mais prxima de sua moradia, converse com os profissionais de sade e gestores. Participe dos grupos de trabalho de Humanizao (GTHs) que esto sendo criados nas unidades de sade e secretarias, nestes espaos tambm esto sendo discutidas maneiras de construir um SUS democrtico e de qualidade. Conhea as outras cartilhas da PNH: - Acolhimento com classificao de risco - Ambincia - Clnica Ampliada - Equipe de Referncia e Apoio Matricial - Gesto e Formao nos Processos de Trabalho - Gesto Participativa/Co-Gesto - Grupo de Trabalho de Humanizao - Pronturio Transdisciplinar e Projeto Teraputico - Visita Aberta e Direito Acompanhante

59

TRABALHO E REDES DE SADE: TRABALHADORES DA SADE

VALORIZAO

DOS

A Humanizao, como poltica que atravessa todas as instncias do SUS, pretende atuar na descentralizao, isto , na autonomia administrativa da gesto da rede de servios, de maneira a integrar os processos de trabalho e as relaes entre os diferentes profissionais. Para tanto, cabe s equipes prepararem-se para lidar com a dimenso subjetiva nas prticas do cotidiano profissional. Esta cartilha pretende contribuir na qualificao dos trabalhadores, especialmente no que se refere efetivao de uma gesto que inclua a participao dos profissionais e dos usurios dos servios de sade. Mais especificamente, na consolidao dos seguintes princpios norteadores da poltica de humanizao: 1) construo de autonomia, capacidade de realizao e protagonismo dos sujeitos e coletivos implicados na rede do SUS; 2) responsabilidade conjunta desses sujeitos nas prticas de ateno e de gesto. Para tanto, algumas diretrizes precisam ser afirmadas: No processo de trabalho em sade tem se ressaltado que as Instituies devem ser espaos de produo de bens e servios para os usurios, e tambm espaos de valorizao do potencial Inventivo dos sujeitos que trabalham nessas Instituies/Servios: gestores, trabalhadores e usurios. O trabalho o que est definido para ser executado pelos diferentes profissionais, mas, tambm e, principalmente, o que efetivamente se realiza nas situaes concretas de trabalho. Inclui, portanto, o esforo que se despende no cotidiano profissional, para o trabalhador dar conta dos acordos e pactos realizados com o gestor e com os companheiros de trabalho, em funo das necessidades dos usurios. As prescries so as regras que definem como o trabalho deve ser realizado. No entanto, as situaes cotidianas, os imprevistos, nem sempre so definidos pelas prescries. Para dar conta da realidade complexa do trabalho, os trabalhadores so convocados a criar, a improvisar aes, a construir o curso de suas aes, a pensar o melhor modo de trabalhar, a maneira mais adequada de realizar o trabalho, de forma a atender os diversos contextos especficos. Os trabalhadores costumam adotar um determinado tipo de organizao do trabalho: uma forma especfica de agir, de se relacionar entre si e com os usurios e de estabelecer regras especficas na diviso do trabalho na prestao dos cuidados. Alm disso, o trabalho constitudo por um conjunto de atividades simultneas, que possuem caractersticas diferentes e so exercidas por trabalhadores de diversas reas, com saberes e experincias especficas. A atividade do trabalho, portanto, submetida a uma regulao que se efetiva na interao entre os trabalhadores e os usurios, numa dinmica que perpassa diferentes pontos de vista. No processo de trabalho, os trabalhadores usam de si por si. A cada situao que se coloca, o trabalhador elabora estratgias que revelam a inteligncia que prpria de todo trabalho humano. Portanto, o trabalhador tambm gestor e produtor de saberes e novidades. Trabalhar gerir. gerir junto com os outros. A criao implica experimentao constante, maneiras diferentes de fazer. Assim, evita-se fazer a tarefa de forma mecnica, em um processo de aprendizagem permanente, uma vez que questiona as prescries e constri outros modos de trabalhar para dar conta de uma situao nova e imprevisvel. O trabalho ocupa um lugar privilegiado na vida dos seres humanos. No neutro em relao ao que provoca no sujeito: nos servios de sade, o trabalho potencialmente produtor de sentido, quando inventivo e participativo; e, pode ser tambm, produtor de sofrimento e desgaste, quando burocratizado, fragmentado e centralizado. Promover sade nos locais de trabalho aprimorar a capacidade de compreender e analisar o trabalho de forma a fazer circular a palavra, criando espaos para debates coletivos. A gesto coletiva das situaes de trabalho critrio fundamental para a promoo de sade.

60

Trata-se de compreender as situaes nas quais os sujeitos trabalhadores afirmam sua capacidade de interveno no processo de tomada de decises no mbito das organizaes de sade. Comunidade Ampliada de Pesquisa (CAP)8 A Sade entendida como a capacidade dos seres humanos de produzir novas normas (ser normativo) frente s diversidades que se lhe apresentam no mundo. O trabalho se instaura nessas diversidades e pauta a vida e a sade dos humanos Compreender as situaes do cotidiano profissional um dos objetivos de um processo de formao no trabalho. No fazer/aprender, os prprios trabalhadores percebem-se como produtores de conhecimento. Aprende-se a fazer inventando, segundo um processo contnuo de aprendizagens de construo e desconstruo de saberes, valores, concepes. Trata-se de inventar pela prtica de tateio, de experimentao, de problematizao das formas j dadas. No mbito da PNH estamos buscando novas relaes entre trabalhadores da sade atores principais dos processos de trabalho nos diferentes estabelecimentos e aqueles que, tambm trabalhadores, portam conhecimentos especficos e que possam permear e mediar dilogos cada vez mais efetivos entre todos os atores do cenrio da Sade: trabalhadores, gestores/gerentes, usurios, apoiadores institucionais, e pesquisadores/estudiosos do campo da sade. Dilogo desejado entre diferentes saberes e prticas que subsidiam e orientam o trabalho em equipes multiprofissionais. A esse novo tipo de relao, de encontro e de dilogo crtico entre o plo dos saberes e o plo de prticas desenvolvidos no cotidiano de trabalho, deu-se o nome de Comunidade Ampliada de Pesquisa (CAP) que faz parte do Programa de Formao em Sade e Trabalho (PFST)9, e compreende um grupo de multiplicadores, constitudo por consultores/apoiadores/pesquisadores e trabalhadores locais. Essa concepo e mtodo de aprender-fazendo, com e no prprio trabalho, tm sido disponibilizados como ofertas da Poltica Nacional de Humanizao/Ministrio da Sade, estimulando e apoiando processos de formao nos ambientes de trabalho. importante ressaltar que tais concepes/ferramentas podem e devem ser apropriadas e desenvolvidas pelas diferentes instncias que se instituem como coletivos organizados, que incluem e representam trabalhadores e gestores/gerentes. Algumas dessas instncias podem ser consideradas campos frteis para avanar nessas metodologias de atuao/formao, como por exemplo: Grupos de Trabalho de Humanizao (GTHs), Setores de Recursos Humanos e de Pessoal (ou equivalentes), Servios de Segurana e Sade no Trabalho, como os SESMTS, Comisses Internas de atuao em sade no trabalho, como CIPAs, e outras formal e informalmente constitudas. Na concepo da CAP profissionais de sade vivenciam um dilogo produtivo com os diferentes saberes, disciplinas e prticas.. A histria da organizao dos trabalhadores no movimento por mudanas nos locais de trabalho tem confirmado que essa prtica possvel e obtm sucesso. uma estratgia que se consolida no esforo coletivo, a partir da compreenso do mundo do trabalho e como este pode tornar-se tanto um espao de criao e de promoo de sade (autonomia, protagonismo) e, quanto um espao de embotamento, riscos e sofrimento. As problematizaes e intercmbio de saberes e experincias a partir do prprio trabalho emergem como fontes de percepo e interpretao da vida no trabalho, vislumbrando os momentos de
8

As Comunidades Ampliadas de Pesquisa CAPs apresentam-se como um legado histrico de luta do movimento dos trabalhadores italianos na constituio do que denominaram Comunidades Cientficas Ampliadas, foi desenvolvida na realidade francesa e estamos afirmando a possibilidade de sua construo no Brasil. (Athayde et al. 2003)

O Programa de Formao em Sade e Trabalho (PFST), como dispositivo da PNH, tem como norte metodolgico o Programa em Sade, Gnero e Trabalho, realizado em escolas pblicas por pesquisadores da FIOCRUZ, da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, da Universidade Federal da Paraba e da Universidade Federal do Esprito Santo e se constitui como um instrumento de pesquisa e formao dos trabalhadores em defesa da vida e da sade no trabalho. Para a efetivao do PFST foram utilizados os textos do Caderno de Textos do referido Programa (Athayde et al. 2003) e feitas as adaptaes necessrias para os trabalhadores da sade.

61

criao, construo e aprendizagem no coletivo, e tambm analisando os aspectos geradores de sofrimento, desgaste e adoecimento. Atravs desses mtodos, cada trabalhador participante, envolvido, tem a oportunidade de tornar-se um multiplicador. Do seu prprio jeito, apropria-se criticamente dos conceitos e saberes, faz anlise sobre a sua realidade de trabalho e apresenta suas descobertas nas diferentes rodas e espaos institucionais. Da a importncia da apropriao de tais ferramentas na dinmica dos GTHs, potencializando sua ao e multiplicando o seu alcance a partir dos diferentes atores e setores envolvidos. Enfatizamos que o saber no neutro. O conhecimento no mediao e, sim, produtor de realidade. O conhecimento no est entre um sujeito que aprende e um mundo a ser descoberto. No. O conhecimento produz sujeitos e mundos. Potencializados, os trabalhadores, na sua interlocuo com gestores/gerentes e usurios, desmancham as categorias apto ou inapto, competente ou incompetente e a diviso tcnica e social do trabalho em suas especialidades. Esse movimento aponta para afirmao de sade e potencializao da vida O Ministrio da Sade vem apoiando esses movimentos, contemplando pesquisas, estudos e anlises nos processos de trabalho. So movimentos que ganham fora onde os gestores/gerentes esto convencidos de que a implementao dos conceitos da Humanizao os auxiliam no estabelecimento de um ambiente favorvel s necessidades tanto dos trabalhadores quanto dos usurios. Para isso, necessrio que algumas horas de trabalho da equipe sejam destinadas s oficinas, pesquisas, reunies e outras atividades para anlises e propostas de intervenes nos fatores geradores de riscos sade. A implantao de um Programa de Formao em Sade e Trabalho (PFST) pode ser adaptada realidade dos locais de trabalho. Vejamos o exemplo da metodologia que foi desenvolvida num hospital da cidade do Rio de Janeiro (RJ): Inicialmente os participantes organizaram mdulos de leitura e discusso dos textos do PFST, e a partir da escolheram o tema da dinmica das relaes interpessoais: entre trabalhadores, entre chefes e subordinados, entre trabalhadores e usurios para ser investigado no mbito de uma Comunidade Ampliada de Pesquisa - CAP. Esse aspecto foi colocado em primeiro lugar como foco de anlise, por que estava gerando sofrimento no cotidiano profissional desse espao hospitalar. Para auxili-los nesta anlise, foi construdo um instrumento de pesquisa e roteiro de observao participativa. Esses avaliaram: a comunicao entre todos e todas, a capacitao profissional e a valorizao/reconhecimento do trabalhador por parte da chefia. O resultado da pesquisa possibilitou a construo de propostas que passaram a interferir positivamente nos espaos do dia-a-dia daquele hospital. Apropriando-se da metodologia da CAP para utilizao nos espaos de trabalho Uma carga horria total de 46 horas foi prevista para a realizao desse processo envolvendo curso introdutrio e momentos seqenciais de anlise, levantamento de propostas e intervenes. O tempo foi distribudo da seguinte maneira: um Curso Introdutrio (cerca de 12 horas ),com a presena dos consultores da PNH, e Encontros dos grupos de trabalho/CAPs, divididos em 3 momentos, coordenados pelos prprios participantes do curso (equipe de multiplicadores, sem a presena de consultores). O momento 01 subdividiu-se em 11 encontros de 2 horas cada; o momento 02 subdividiu-se em quatro encontros mensais; o momento 03 exigiu horas de trabalho necessrias para que os multiplicadores desenvolvessem, individualmente ou em dupla, trabalhos de pesquisa junto com os demais servidores do hospital.

62

CURSO INTRODUTRIO Primeiro Ciclo A ordem de apresentao dos temas foi: (i) Sade; (ii) Trabalho e Gesto; e (iii) CAPs. Antes disso, foram realizadas duas apresentaes especficas sobre o Humanizasus/PNH e o PFST. Sugere-se que seja adotada uma metodologia expositiva participativa e que se propicie um momento de troca e de valorizao da fala e da experincia dos participantes Para este momento foi elaborado um instrumento de avaliao composto por um pr-teste e um ps-teste. O pr-teste foi aplicado no primeiro dia do curso, logo aps a apresentao dos participantes e o ps-teste ao final dos trabalhos de consultoria. Cabe ressaltar, que os participantes ao se inscreverem no curso, preenchem uma ficha de inscrio. As informaes constantes das fichas so analisadas pelos consultores, anteriormente ao incio dos trabalhos. Estrutura metodolgica do primeiro ciclo Primeiro dia do primeiro ciclo 1. Apresentao dos consultores e dos participantes. 2. Aplicao de instrumento de avaliao (pr-teste): indicado um nmero para o questionrio de cada participante, assegurando a preservao do anonimato. 3. Levantamento de Expectativas dos participantes sobre o PFST: abertura de espao para expresso das primeiras impresses dos participantes sobre o trabalho a ser desenvolvido e a realidade de trabalho em que se encontram. 4. PNH apresentao dos conceitos e diretrizes da Poltica de Humanizao. 5. PFST apresentao da proposta de formao e estrutura do Programa. 6. Estabelecimento do Contrato horrio e funcionamento da dinmica grupal.

Para iniciar a reflexo sobre o tema do primeiro encontro sade lanou-se perguntas para o grupo: quando falamos em sade, do que estamos falando? O que sade para ns? As respostas foram colocadas em tarjetas, distribudas aos participantes, ou colocadas oralmente, com o moderador anotando as respostas em uma lousa ou papel. Uma vez classificadas as respostas e identificado o conceito de sade para aquele grupo, passou-se a um dilogo com a concepo de sade trazida pelas consultoras. Esse movimento foi feito atravs da leitura do texto 01 Sade, cad voc?: dividiu-se o grupo em sub-grupos (conforme o tamanho do grupo) sob a moderao de consultores. Discusso do tema sade do trabalhador no grande grupo. Fechamento das atividades do dia e encaminhamento dos demais encontros: agendas e definio dos temrios.

Segundo dia do primeiro ciclo 1. Resgate das atividades realizadas anteriormente, a partir do tema sade do trabalhador sua importncia para a concretizao da PNH 2. Apresentao da consolidao das informaes do instrumento pr- teste, aplicado no primeiro dia, sobre o tema trabalho. Tambm aqui foi possvel iniciar os trabalhos com um levantamento sobre o conceito de trabalho. 3. Leitura dos textos O trabalho; Quando o trabalho apresenta um risco para a sade; e Gesto e sade-doena dos trabalhadores. O grupo se dividiu em sub-grupos, sob a moderao dos consultores. Todos os grupos leram os trs textos. 4. Discusso do tema trabalho/gesto e sade do trabalhador no grande grupo. 5. Solicitao de leitura prvia do texto sobre CAPs: Comunidades Ampliadas de Pesquisa. 6. Fechamento das atividades do dia e esclarecimentos sobre o funcionamento dos demais encontros

63

Terceiro dia do primeiro ciclo 1. Discusses sobre sade e trabalho/gesto e sobre as CAPs. 2. Exposio-dialogada sobre o tema CAPs: procurando esclarecer as dvidas sobre a nova etapa do Programa e como se daria a efetivao das CAPs no ambiente de trabalho. 3. Definio do tema a ser analisado pela CAP (delimitao do foco de anlise): a partir da consigna O que a gente vai olhar no cotidiano de nosso trabalho e que pode estar causando sofrimento?, solicitou-se que cada participante registrasse, em uma tarjeta, um aspecto do ambiente de trabalho que estivesse merecendo ateno da CAPs. 4. Construo de um mapa de risco na parede. Ou seja, constri-se um painel que possam ser visualizadas dificuldades do ambiente de trabalho que causam desgaste e sofrimento no cotidiano profissional. 5. Discusso sobre a demanda de anlise do ambiente de trabalho e encaminhamento para escolha de um tema, a partir da governabilidade do grupo, para introduzir mudanas no ambiente de trabalho. Equalizao da compreenso do tema escolhido. 6. Desdobramento do tema escolhido, por meio da explorao de sua significao para a equipe. Ampliar a discusso para sub-temas que devero ser objeto de anlise do grupo. Discusso do modo como seriam trabalhados estes sub-temas: meios de observao e definio dos recursos metodolgicos mais adequados: instrumentos (questionrios com perguntas fechadas e/ou abertas), uso de imagens (registros fotogrficos) etc. ENCONTROS SEQUENCIAIS da CAP: Segundo Ciclo Primeiros, segundos e terceiros encontros do Momento 01 da CAP Estes encontros foram planejados para serem conduzidos pelos trabalhadores/participantes do PFST (a partir deste momento, chamados de multiplicadores). O plural utilizado (primeiros, segundos e terceiros) indica que a cada bloco de quatro encontros deste Momento, foi intercalado pelos encontros dos Momentos 02, coordenados pelos consultores. Coube aos pesquisadores-trabalhadores, nesses encontros, o desenvolvimento de mtodos e recursos que seriam utilizados no processo de pesquisa. Alm disso, cuidar para que a CAP ocorresse conforme a pactuao dos envolvidos. Aos consultores coube colocar sempre em anlise, nos Momentos 02, o processo de trabalho realizado nesses encontros do Momento 01. Segundo Ciclo - primeiro encontro do Momento 02 da CAP Este encontro, coordenado por um consultor da PNH, procurou atender aos seguintes objetivos: 1) Conhecer o processo de trabalho desenvolvido pela equipe nos dias previstos pelo Momento 2 da CAP (reunio de multiplicadores, sem as presenas dos consultores): participao dos integrantes, nvel de envolvimento e responsabilizao com o trabalho de pesquisa, conflitos e acolhimento das propostas e encaminhamentos das sugestes; 2) Identificar se o tema escolhido como foco de anlise foi suficientemente explorado nas discusses do grupo na subdiviso em subtemas; 3) Analisar as propostas de registros e anlise do processo de trabalho, elaboradas pela equipe de trabalhadores/participantes do PSFT (mtodos de registros e de observao, recursos propostos, estratgias gerais e especficas para os setores, etc.); 4) Auxiliar tecnicamente nas dvidas pertinentes ao processo de elaborao de instrumentos; 5) Anlise do processo de trabalho realizado: coube ao consultor, concomitantemente, identificar como estava se dando a participao de todos nas reunies (incluso e excluso; uso de consensos/votao na definio dos encaminhamentos etc.); 6) Encaminhar o trabalho de maneira que o momento 3 (pesquisa de campo) ocorresse no intervalo de um ms, para que na prxima reunio do momento 02 (com a presena de consultoria) fosse realizada a anlise das informaes colhidas.

64

Segundo Ciclo - Segundo encontro do Momento 02 da CAP Este encontro, coordenado por um consultor da PNH, procurou atender aos seguintes objetivos: 1) Verificar a compreenso e o envolvimento da equipe no trabalho de pesquisa, por meio da recapitulao do trabalho desenvolvido at o presente momento com vistas ao realimento de alguma questo que se fizesse necessria; 2) Conhecer o trabalho de aplicao dos instrumentos, de observao e de anlise realizados tanto no momento 02 (reunio dos multiplicadores) quanto no momento 03 (pesquisa de campo individual/dupla): solicitar que todos os multiplicadores falassem de suas observaes no campo; 3) Identificar problemas enfrentados no estudo de campo e colocar em anlise alguma questo que lhe parecesse pertinente; 4) Sugerir que a anlise do resultado da pesquisa fosse apresentada para a diretoria e encaminhada reunio de apresentao dos trabalhos para todo o Servio, convocao de outros trabalhadores para a formao de novos multiplicadores e continuidade nos trabalhos, principalmente dos setores no investigados; 5) Analisar o processo de trabalho realizado, cabendo ao consultor identificar como estava ocorrendo a participao de todos nas reunies (incluso e excluso; uso de consensos/votao na definio dos encaminhamentos etc.); 6) Encaminhar o trabalho de maneira que na prxima reunio do momento 02 (com a presena de um consultor) fosse concluda a anlise das informaes colhidas e os encaminhamentos da formao de nova equipe de multiplicadores da unidade de servio em questo. Segundo Ciclo - Terceiro encontro do Momento 02 da CAP Este encontro, coordenado por um consultor, procurou atender aos seguintes objetivos: 1) Verificar a compreenso e o envolvimento da equipe no trabalho de pesquisa, por meio da recapitulao do trabalho desenvolvido at o presente momento com vistas ao realinhamento de alguma questo que lhe parecesse necessrio; 2) Conhecer o trabalho de aplicao dos instrumentos, de observao e de anlise realizados tanto no momento 02 (reunio dos multiplicadores) quanto no momento 03 (pesquisa de campo individual/dupla): solicitar que todos os multiplicadores falassem de suas observaes no campo; 3) Identificar problemas enfrentados no estudo de campo e colocar em anlise alguma questo que lhe parecesse pertinente; 4) Analisar o processo de trabalho realizado, cabendo ao consultor identificar como estava ocorrendo a participao de todos nas reunies (incluso e excluso; uso de consensos/votao na definio dos encaminhamentos etc.); 5) Aplicar o Ps-teste; 6) Verificar como se daria a prxima etapa de formao de nova equipe de multiplicadores na unidade de trabalho. Ao final: Anlise do trabalho realizado J na anlise das fichas de inscrio dos participantes, conforme concebido pelo Programa, foi possvel perceber como se daria a adeso ao processo de formao. Esta deve ser espontnea, ou seja, neste caso deveria haver interesse genuno dos participantes inscritos no PFST na reflexo sobre a realidade de trabalho com vistas transformao de tudo aquilo que faz adoecer/incomodar os trabalhadores no servio de sade em questo. A constituio do grupo de inscritos para a atividade se mostrou representativa para o conjunto dos trabalhadores do local de trabalho que vivenciaria o PFST, procurando incorporar trabalhadores de todos os setores integrantes do corpo diretivo, gestores, especialistas, tcnicos e auxiliares, todos com formaes diferentes e de nveis tambm diferentes, constituindo um olhar mltiplo e complementar. Quando isso no ocorria, algumas questes foram feitas: Quais os motivos que contriburam para que alguns setores fossem mais contemplados do que outros? Existe alguma histria de anlise de processos de trabalho em relao aos envolvidos neste primeiro evento do PFST? Enfim, como as pessoas chegaram at aqui? Ressaltamos a importncia da participao dos gestores/administradores/gerentes em todo o processo do PFST uma vez que, nas experincias j ocorridas, a ausncia desses nas atividades da CAP levou a um emperramento das aes propostas por falta de apoio e autorizao para sua implantao efetiva. A seguir, foi analisado o contedo das fichas de inscries em relao aos problemas percebidos nos locais de trabalho, como por exemplo: entrosamento entre setores, a comunicao interpessoal, relaes/processo de trabalho, condies de trabalho, vnculo empregatcio, nmero de pessoal e investimento na formao dos trabalhadores. O compromisso entre profissional de

65

sade e usurio foi analisado por meio, por exemplo, dos aspectos de assiduidade e pontualidade. A ambincia espao fsico para a acomodao tanto dos trabalhadores quanto dos materiais/equipamentos hospitalares um dispositivo da PNH que deve colaborar com o acolhimento de todos (trabalhadores e usurios). A falta de equipamento/material adequado ou outros aspectos das condies e processo de trabalho fazem com que muitos trabalhadores adoeam. O estresse devido ao trabalho realizado e relaes autoritrias tem ocasionado hipertenso e problemas psicolgicos, como ansiedade e depresso. Assim, o nmero de licenas de sade ou em processo de readaptao deve ser examinado. importante ressaltar as formas de luta pela sade dos trabalhadores que tm sido encaminhadas no local de trabalho. Segundo nossa experincia, o que tem mobilizado essas pessoas a participarem do PFST tambm constitui um dado importante de anlise. Muitas respostas concentram-se na questo da relao trabalho/sade, como: 1) construir meios que assegurem melhor qualidade de vida, evitando que o trabalhador adoea; 2) contribuir na ateno sade dos colegas; 3) tornar o local de trabalho mais interessante e humanizado tanto para a equipe de sade quanto para os usurios; 4) contribuir para as relaes de trabalho e a valorizao do trabalhador. A questo da gesto tambm aparece como mobilizadora da participao, assim como a possibilidade de formar-se multiplicador do Programa. Como importncia da realizao do PFST, na viso dos trabalhadores, tem sido referida a busca pela satisfao do trabalhador, voltada para uma melhor qualidade de vida, a melhoria das condies e do processo de trabalho; a valorizao dos profissionais de sade; fazer com que o trabalho seja tambm produo de criao e no apenas produo de repetio que contraria o processo vital e, assim, o trabalho possa se constituir como transformao social.

Bibliografia ATHAYDE, M. R. C., BRITO, J. & NEVES, M. (Orgs.). (2003). Caderno de Mtodo e Procedimentos - Programa de formao em sade, gnero e trabalho nas escolas. Joo Pessoa: Editora Universitria, UFPb. CAMPOS, G. W de S. (2003). Sade Paidia. So Paulo: Editora Hucitec. CANGUILHEM, G. (2000). O normal e patolgico. Rio de Janeiro: Forense Universitria.

66

VISITA ABERTA E DIREITO ACOMPANHANTE

Esther Albuquerque e Vera Figueiredo.

Visita aberta: o dispositivo que amplia as possibilidades de acesso para os visitantes de forma a garantir o elo entre o paciente, sua rede social e os demais servios da rede de sade, mantendo latente o projeto de vida do paciente. (glossrio da PNH) Acompanhante: representante da rede social do doente que o acompanha durante toda a permanncia no ambiente hospitalar. Levando em considerao o conceito de clnica ampliada como trabalho clnico que visa o sujeito e a doena, a famlia e o contexto, tendo como objetivo produzir sade e aumentar a autonomia do sujeito, da famlia e da comunidade, devemos incluir a visita e o acompanhante como pontos essenciais para a concretizao desta proposta. Cuidar um conceito amplo, que envolve os tratamentos propostos mas tambm a criao de um ambiente que remeta a pessoa cuidada a um conforto de base, um reencontro com ela mesma, fazendo nascer uma confiana ntima proveniente deste encontro. Remeter a pessoa a este estado de confiana uma qualidade do cuidar. Somente quando a pessoa se encontra neste estado, capaz de ser ela prpria, reaquecida com seu prprio calor, os tratamentos propostos podem ser eficazes. Quando uma pessoa fica doente e internada em uma unidade de tratamento ela perde parte ou toda a capacidade de se reencontrar. Tudo o que, vindo do exterior, a remete a este lugar do ntimo, pode ajudar na sua reabilitao. Qual a situao atual da visita e do acompanhante nos servios de sade? Visita e acompanhante como elementos que obstruem o trabalho do hospital, um peso a mais, uma demanda que precisa ser contida. Falta de estrutura fsica e elementos humanos destinados ao acolhimento dos visitantes e dos acompanhantes. Dificuldade de compreenso da funo do visitante e do acompanhante na reabilitao do doente. Ausncia de possibilidades de permanncia de acompanhantes em tempo integral no ambiente hospitalar.

Por qu redimensionar o espao da visita e do acompanhante em um hospital? Para captar melhor os dados do contexto de vida do doente e do momento existencial dele. Para ajudar na identificao das necessidades do doente, atravs da fala dos familiares, compondo o quadro dos seus principais problemas. Para manter a insero social do doente durante toda a sua internao. Para permitir desde o incio a integrao das mudanas provocadas pelo motivo da internao. Para incluir, desde o incio da internao, a comunidade nos cuidados com a pessoa doente. Para fortalecer na pessoa doente, a sua identidade prpria.

Visita : uma necessidade vital Quando uma pessoa internada em um hospital ela no tem mais os ecos que tinha no seu cotidiano para ser confirmada em sua prpria existncia. Tudo o que, vindo do contexto exterior,

67

pode permitir esta confirmao do ntimo, vai contribuir no seu tratamento. A visita permite pessoa internada receber uma confirmao da sua prpria existncia. Isto uma necessidade vital de todos ns: receber de uma testemunha uma confirmao da prpria existncia. Visita: manuteno do contexto A visita um elemento que contribui para que no doente seja mantida a continuidade entre o contexto de vida na famlia e na comunidade e o ambiente hospitalar, fazendo-o sentir menos destacado de sua prpria vida. A visita traz o cheiro do exterior para dentro do hospital, fazendo uma instituio onde a continuidade da vida das pessoas internadas respeitada. A visita a presena da comunidade no seio do hospital, a expresso do autntico da vida da pessoa internada. Hospital: um espao protegido Espao protegido um espao percebido pela pessoa como sendo um lugar onde a integridade da prpria vida fica assegurada e promovida. Em um hospital, os profissionais de sade so os promotores e guardies deste espao. Os familiares, percebendo os cuidados dos profissionais da sade para manter a qualidade deste espao, podero naturalmente prolonga-lo at a casa, fazendo tambm do espao da casa um lugar reabilitativo, um verdadeiro ambiente de vida ajustado situao atual. Assim a instituio amplia sua ao de sade at a comunidade e mantm ativa a responsabilizao dos familiares em relao ao doente, neste momento particular de sua existncia. A volta para casa acontecer naturalmente, no havendo necessidade de reinsero social, j que o doente no ficou desinserido do seu meio. Orientaes para implementao da visita aberta e do acompanhante: Visitas e acompanhantes includos como parte do plano de cuidados do doente ( procurar conhecer como se compe a sua rede social e como contata-la ). Equipe multidisciplinar para acolhimento da visita e do acompanhante, dando instrumentos para potencializa-la na sua qualidade. Adequao de locais para que os doentes em condies possam receber os visitantes fora do leito. Equipe de referncia para considerar demandas especficas: visitas fora do horrio determinado, nmero de visitantes fora do estabelecido, etc. Presena de um integrante da equipe de cuidados no momento da visita. Flexibilidade nas normas para troca de acompanhantes fora dos horrios estabelecidos, respeitando as necessidades dos mesmos. Vejamos um exemplo: Um servio de clnica mdica em Belo Horizonte percebeu que um certo paciente no estava recebendo visitas. Ele reagia pouco aos tratamentos. A assistente social da equipe de cuidados identificou que sua famlia morava distante, e que isto era motivo de certa nostalgia. A equipe ento procurou contat-la. Um dia chegaram para visit-lo seis pessoas da famlia, vindas do Par. J havia encerrado o horrio de visitas daquele dia. A equipe foi informada pela portaria desta situao. Foi ento permitida a entrada de todos os familiares. O hospital j tinha se preparado para acolher casos especiais, e todos os funcionrios mantinham um olhar atento a estas situaes. Tinha tambm adaptado um pequeno local onde o paciente pudesse receber suas visitas mais vontade. Depois desse fato, o estado de nimo do paciente mudou, refletindo na resposta clnica ao tratamento. A adoo desta postura flexvel trouxe mais satisfao para toda a equipe do hospital, que passou a ver de uma forma mais integral as necessidades do paciente.

68

APRIMORANDO O CUIDADO Esther e Mercedes Para cuidar de algum No momento da enfermidade Precisamos do calor De toda a comunidade, Dos amigos, da famlia, De muita fraternidade Por isso preste ateno Naquilo que vou falar Visita uma coisa sria Ajuda o doente a curar Faz ele ficar ciente Do que acontece no lar Quando a doena pega A pessoa desprevenida Perdemos a confiana Ficamos frgeis na vida Tudo fica diferente: Passamos a ser doente A casa fica distante E tudo o que se fazia A vida muda bastante Parece ficar vazia Ficamos sem pacincia E tambm sem alegria Mas quando, no hospital, Chega a hora da visita Vem um clima diferente E a gente acredita Que tudo vai melhorar; Que a vida vai ser bonita A visita dos parentes E dos amigos distantes D fora pra levantar Tocar a vida adiante Sentindo que essa presena Nos deixa mais confiantes A gente sente melhor D vontade de comer Falar das coisas da vida Do que cerca o seu viver. Ento j no sou s doente Tenho um nome, sou um ser. Tenho um nome, SOU UM SER... Que tem sua prpria histria

69

E posso mostrar pras pessoas Toda a minha trajetria E tudo o que sei e sou. Faz parte do meu viver! Se o parente no chegou Na hora do combinado Pegou o caminho errado Chegou um pouco atrasado No tem porque no entrar preciso entender Que no foi caso pensado Outra coisa o horrio Que sempre muito pouco Pra tanto o que se falar Pra tanto tempo distante Seria muito melhor Que tivesse acompanhante Pra ajudar nos cuidados E pra fazer companhia Vigiar quando preciso Sei que muita correria No tem porque dispensar Esse apoio dia a dia Digo ento pros hospitais Como doente que fui: Visita nunca demais fora que contribui Pro enfermeiro ou doutor Aliviar minha dor Por fim quero dizer Reforando o meu recado: No plantio da semente Deve o cho t preparado Seno tem um grande risco De nascer atrofiada Meus amigos, meus irmos Que trabalham na sade Preparem o corao Mudem de atitude Acolhendo os visitantes De forma ampla, afinal Que os servios de sade E toda gente envolvida Possam ser os guardies E os promotores da vida Adotando a visita Aberta no hospital.

70

Carta dos Direitos dos Usurios da Sade Considerando o disposto no art. 196 da Constituio, relativamente ao acesso universal e igualitrio s aes e servios de sade para sua promoo, proteo e recuperao; Considerando a Lei n 8.080 de 19 de Setembro de 1990 que dispe sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos servios correspondentes; Considerando a importncia do fortalecimento do SUS como poltica pblica de sade pelas trs esferas de governo e pela sociedade civil; Considerando a Lei 9.656/1998 da Sade Suplementar, sua regulamentao e a criao da Agncia Nacional de Sade Suplementar (Lei 9.961/2000); Considerando as diretrizes da Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e da Gesto do SUS em implementao pelo Ministrio da Sade a partir de maio de 2003; Considerando a necessidade de garantir o atendimento humanizado, acolhedor e resolutivo para os usurios dos servios de sade; Considerando a necessidade de definir parmetros de qualificao do atendimento humanizado para a populao brasileira respeitando as diversidades culturais, ambientais e locais; Considerando a necessidade de promover mudanas de atitude em todas as prticas de ateno e gesto que fortaleam a autonomia e o direito do cidado; O Ministro da Sade publica a Carta dos Direitos dos Usurios da Sade.

Princpio 1 Todos os cidados tm direito ao acesso s aes e servios de promoo, proteo e recuperao da sade promovidos pelo Sistema nico de Sade: I. II. III. O acesso se dar prioritariamente pelos Servios de Sade da Ateno Bsica, prximas ao local de moradia; Nas situaes de urgncia/emergncia o atendimento se dar de forma incondicional, em qualquer unidade do sistema; Em caso de risco de vida ou leso grave dever ser assegurada a remoo do usurio em condies seguras, que no implique em maiores danos, para um estabelecimento de sade com capacidade para receb-lo; O encaminhamento Ateno Especializada e Hospitalar ser estabelecido em funo da necessidade de sade, indicao clnica, levando-se em conta critrios de vulnerabilidade e risco com apoio de centrais de regulao ou outros mecanismos que facilitem o acesso a servios de retaguarda; Quando houver limitao circunstancial na capacidade de atendimento do servio de sade, fica sob responsabilidade do gestor local a pronta resoluo das condies para o acolhimento e devido encaminhamento do usurio do SUS, devendo ser prestadas informaes claras ao usurio sobre os critrios de priorizao do acesso na localidade por ora indisponvel. A prioridade deve ser baseada em critrios de vulnerabilidade clnica e social, sem qualquer tipo de discriminao ou privilgio: As informaes sobre os servios de sade contendo critrios de acesso, endereos, telefones, horrios de funcionamento, nome e horrio de trabalho dos profissionais das equipes assistenciais devem estar disponveis aos cidados nos locais onde a assistncia prestada e nos espaos de controle social;

IV.

V.

VI.

71

VII.

VIII.

O acesso de que trata o caput inclui as aes de proteo e preveno relativas a riscos e agravos sade e ao meio ambiente, as devidas informaes relativas s aes de vigilncia sanitria e epidemiolgica e os determinantes da sade individual e coletiva; A garantia acessibilidade implica o fim das barreiras arquitetnicas e de comunicabilidade, oferecendo condies de atendimento adequadas, especialmente as pessoas que vivem com deficincias, idosos e gestantes.

Princpio 2 direito dos cidados ter atendimento resolutivo com qualidade, em funo da natureza do agravo, com garantia de continuidade da ateno, sempre que necessrio, tendo garantidos: Atendimento com presteza, tecnologia apropriada e condies de trabalho adequadas para os profissionais da sade. II. Informaes sobre o seu estado de sade, extensivas aos seus familiares/acompanhantes, de maneira clara, objetiva, respeitosa, compreensvel e adaptada condio cultural, respeitados os limites ticos por parte da equipe de sade sobre, entre outras: a. hipteses diagnsticas; b. diagnsticos confirmados; c. exames solicitados; d. objetivos dos procedimentos diagnsticos, cirrgicos, preventivos ou teraputicos; e. riscos, benefcios e inconvenientes das medidas diagnsticas e teraputicas propostas; f. durao prevista do tratamento proposto; g. no caso de procedimentos diagnsticos e teraputicos invasivos ou cirrgicos, a necessidade ou no de anestesia e seu tipo e durao, partes do corpo afetadas pelos procedimentos, instrumental a ser utilizado, efeitos colaterais, riscos ou conseqncias indesejveis, durao prevista dos procedimentos e tempo de recuperao; h. finalidade dos materiais coletados para exames; i. evoluo provvel do problema de sade; e j. informaes sobre o custo das intervenes das quais se beneficiou o usurio. III. Registro em seu pronturio entre outras, das seguintes informaes de modo legvel e atualizado: a. Motivo do atendimento/internao, dados de observao clnica, evoluo clnica, prescrio teraputica, avaliaes da equipe multiprofissional, procedimentos e cuidados de enfermagem, e, quando for o caso, procedimentos cirrgicos e anestsicos, odontolgicos, resultados de exames complementares laboratoriais e radiolgicos; b. registro da quantidade de sangue recebida e dados que permitam identificar sua origem, sorologias efetuadas e prazo de validade; e c. identificao do responsvel pelas anotaes: IV. O acesso anestesia em todas as situaes em que esta for indicada, bem como a medicaes e procedimentos que possam aliviar a dor e o sofrimento; V. O recebimento das receitas e prescries teraputicas, que devem conter: a. o nome genrico das substncias prescritas; b. clara indicao da posologia e dosagem; c. escrita impressa, datilografadas ou digitadas, ou em caligrafia legvel; d. a no utilizao de cdigos ou abreviaturas; e. o nome legvel do profissional e seu nmero de registro no rgo de controle e regulamentao da profisso; f. a assinatura do profissional e data. VI. O acesso continuidade da ateno com o apoio domiciliar quando pertinente, treinamento em autocuidado que maximize sua autonomia e/ou acompanhamento em centros de reabilitao psicossocial ou em servios de menor ou maior complexidade assistencial. I.

72

VII. Encaminhamentos para outras Unidades de Sade observando: a. caligrafia legvel ou datilografados/digitados ou por meio eletrnico; b. resumo da histria clnica, hipteses diagnsticas, tratamento realizado, evoluo e o motivo do encaminhamento; c. a no utilizao de cdigos ou abreviaturas; d. nome legvel do profissional e seu nmero de registro no rgo de controle e regulamentao da profisso, assinado e datado; e. identificao da unidade de referncia e da unidade referenciada.

Princpio 3 direito dos cidados atendimento acolhedor na rede de servios de sade de forma humanizada, livre de qualquer discriminao, restrio ou negao em funo de idade, raa, cor, etnia, orientao sexual, identidade de gnero, caractersticas genticas, condies econmicas ou sociais, estado de sade, ser portador de patologia ou pessoa vivendo com deficincia, garantindolhes: I. A identificao pelo nome e sobrenome, devendo existir em todo documento de identificao do usurio um campo para se registrar o nome pelo qual prefere ser chamado, independente do registro civil, no podendo ser tratado por nmero, nome da doena, cdigos, ou de modo genrico, desrespeitoso, ou preconceituoso; II. Profissionais que se responsabilizem por sua ateno, identificados por meio de crachs visveis, legveis, ou outras formas de identificao de fcil percepo; III. Nas consultas, procedimentos diagnsticos, preventivos, cirrgicos, teraputicos e internaes, o respeito a: a. integridade fsica; b. privacidade e conforto; c. individualidade; d. seus valores ticos, culturais e religiosos; e. confidencialidade de toda e qualquer informao pessoal; f. segurana do procedimento; g. bem estar psquico e emocional; IV. O direito ao acompanhamento por pessoa de sua livre escolha nas consultas, exames e internaes, no momento do pr-parto, parto e ps-parto e em todas as situaes previstas em lei (criana, adolescente, pessoas vivendo com deficincias ou idoso). Nas demais situaes, ter direito a acompanhante e/ou visita diria no inferior a duas horas, durante as internaes, ressalvadas as situaes tcnicas no indicadas; V. Se criana ou adolescente em casos de internao, continuidade das atividades escolares, bem como desfrutar de alguma forma de recreao; VI. A informao a respeito de diferentes possibilidades teraputicas de acordo com sua condio clnica, considerando as evidncias cientficas e a relao custo/benefcio das alternativas de tratamento, com direito recusa, atestado na presena de testemunha; VII. A opo pelo local de morte; VIII. O recebimento, quando internado, de visita de mdico de sua referncia, que no pertena quela unidade hospitalar, sendo facultado a este profissional o acesso ao pronturio.

Princpio 4 O respeito cidadania no Sistema de Sade deve ainda observar os seguintes direitos: I. Escolher o tipo de plano de sade que melhor lhe convir, de acordo com as exigncias mnimas constantes na legislao e ter sido informado pela operadora, da existncia e disponibilidade do plano referncia;

73

II. O sigilo e a confidencialidade de todas as informaes pessoais, mesmo aps a morte, salvo quando houver expressa autorizao do usurio ou em caso de imposio legal, como situaes de risco sade pblica; III. Acesso a qualquer momento, pelo paciente ou terceiro por ele autorizado, ao seu pronturio e aos dados nele registrados, bem como ter garantido o encaminhamento de cpia a outra unidade de sade, em caso de transferncia; IV. Recebimento de laudo mdico, quando solicitar; V. Consentimento ou recusa de forma livre, voluntria e esclarecida, depois de adequada informao, a quaisquer procedimentos diagnsticos, preventivos ou teraputicos, salvo se isto acarretar risco sade pblica. O consentimento ou recusa dado anteriormente poder ser revogado a qualquer instante, por deciso livre e esclarecida, sem que lhe sejam imputadas sanes morais, administrativas ou legais. VI. No ser submetido a nenhum exame sem conhecimento e consentimento em locais de trabalho (pr-admissionais ou peridicos), nos estabelecimentos prisionais e de ensino, pblicos ou privados; VII. A indicao de um representante legal de sua livre escolha, a quem confiar a tomada de decises para a eventualidade de tornar-se incapaz de exercer sua autonomia; VIII. Receber ou recusar assistncia religiosa, psicolgica e social; IX. Ter liberdade de procurar segunda opinio ou parecer de outro profissional ou servio sobre seu estado de sade ou sobre procedimentos recomendados, em qualquer fase do tratamento; X. Ser prvia e expressamente informado quando o tratamento proposto for experimental ou fizer parte de pesquisa, decidindo de forma livre e esclarecida, sobre sua participao; XI. Saber o nome dos profissionais que trabalham nas unidades de sade, bem como dos gerentes/diretores e gestor responsvel pelo servio; XII. Ter acesso aos mecanismos de escuta para apresentar sugestes, reclamaes e denncias aos gestores e gerncias das unidades prestadoras de servios de sade, e s ouvidorias, sendo respeitada a privacidade, o sigilo e a confidencialidade; XIII. Participar dos processos de indicao/eleio de seus representantes nas conferncias, conselhos nacional, estadual/Distrito Federal, municipal e regional/distrito de sade e de conselhos gestores de servios.

Princpio 5 Todo cidado deve se comprometer a: I. Prestar informaes apropriadas nos atendimentos, consultas e internaes, sobre queixas, enfermidades e hospitalizaes anteriores, histria de uso de medicamentos/drogas, reaes alrgicas e demais indicadores de sua situao de sade; II. Manifestar a compreenso sobre as informaes/orientaes recebidas e, caso subsistam dvidas solicitar esclarecimentos sobre elas; III. Seguir o plano de tratamento recomendado pelo profissional e equipe de sade responsvel pelo seu cuidado, se compreendido e aceito, participando ativamente do projeto teraputico; IV. Informar ao profissional de sade/equipe responsvel sobre qualquer mudana inesperada de sua condio de sade; V. Assumir responsabilidades pela recusa a procedimentos ou tratamentos recomendados e inobservncia das orientaes fornecidas pela equipe de sade; VI. Contribuir para o bem-estar de todos que circulam no ambiente de sade, evitando principalmente rudos, uso de fumo/produtos derivados do tabaco e bebidas alcolicas, colaborando com a limpeza do ambiente. VII. Adotar comportamento respeitoso e cordial com os demais usurios e trabalhadores da sade; VIII. Ter sempre disponveis para apresentao seus documentos e resultados de exames que permanecem em seu poder;

Excludo: ,

74

IX. Observar e cumprir o estatuto, o regimento geral ou outros regulamentos do espao de sade, desde que estejam em consonncia com esta Carta; X. Atentar para situaes da sua vida cotidiana em que sua sade esteja em risco e as possibilidades de reduo da vulnerabilidade ao adoecimento; XI. Comunicar aos servios de sade e/ou vigilncia sanitria irregularidades relacionadas ao uso e oferta de produtos e servios que afetem a sade, em ambientes pblicos e privados; XII. Participar de eventos de promoo de sade e desenvolver hbitos e atitudes saudveis que melhorem a qualidade de vida. Princpio 6 Os gestores do SUS das trs esferas de governo, para observncia desses princpios, se comprometem a: I. Promover o respeito e o cumprimento desses direitos e deveres com a adoo de medidas progressivas para sua efetivao; II. Adotar as providncias necessrias para subsidiar a divulgao desta Carta, inserindo em suas aes as diretrizes relativas aos direitos e deveres dos usurios, ora formalizada; III. Incentivar e implementar formas de participao dos trabalhadores e usurios nas instncias e nos rgos de controle social do SUS; IV. Promover atualizaes necessrias nos regimentos e estatutos dos servios de sade adequando-os esta Carta; V. Adotar formas para o cumprimento efetivo da legislao e normatizaes do Sistema de Sade.

75

AMBINCIA: HUMANIZAO ENCONTROS DO SUS

DOS

TERRITRIOS

DE

Ambincia na Sade refere-se ao tratamento dado ao espao fsico entendido como espao social, profissional e de relaes interpessoais que deve proporcionar ateno acolhedora, resolutiva e humana. Ao adotar o conceito de Ambincia para a arquitetura nos espaos da Sade, atinge-se um avano qualitativo no debate da humanizao dos territrios de encontros do SUS. Vai-se alm da composio tcnica, simples e formal dos ambientes, passando a considerar as situaes que so construdas. Essas situaes so construdas em determinados espaos e num determinado tempo e vivenciadas por uma grupalidade, um grupo de pessoas com seus valores culturais e relaes sociais. O conceito de AMBINCIA segue primordialmente trs eixos: O espao que visa a confortabilidade focada na privacidade e individualidade dos sujeitos envolvidos, valorizando elementos do ambiente que interagem com as pessoas cor, cheiro, som, iluminao, morfologia...-, e garantindo conforto aos trabalhadores e aos usurios. O espao que possibilita a produo de subjetividades - encontro de sujeitos por meio da ao e reflexo sobre os processos de trabalho. O espao como ferramenta facilitador a do processo de trabalho, favorecendo a otimizao de recursos, o atendimento humanizado, acolhedor e resolutivo. importante ressaltar que esses trs eixos devem estar sempre juntos na composio de uma ambincia, sendo esta subdiviso apenas didtica. 1. A CONFORTABILIDADE Existem componentes que atuam como modificadores e qualificadores do espao, estimulando a percepo ambiental e, quando utilizados com equilbrio e harmonia, criam ambincias acolhedoras, propiciando contribuies significativas no processo de produo de sade. Relato (1): Quando uma das paredes de uma enfermaria peditrica foi pintada de amarelo ouro e as demais harmonizadas com cores quentes e frias, quebrando o ambiente monocromtico e sem expresso, percebeu-se que as crianas responderam positivamente sendo estimuladas pelas cores o local acabou por se constituir num ponto de atrao dentro da enfermaria. Relato (2): Em outra situao, enfermeiros observaram que em uma enfermaria de trs leitos o paciente que ficava no leito do meio sempre tinha mais dificuldade de recuperao e atriburam muito do fato falta de privacidade, j que os pacientes do canto sempre tinham a possibilidade de se voltarem para as janelas. Esses so alguns exemplos que mostram a contribuio destes elementos que esto aqui colocados: A Morfologia formas, dimenses e volumes configuram e criam espaos, que podem ser mais ou menos agradveis ou adequados para as pessoas; A Luz a iluminao, seja natural ou artificial, caracterizada pela incidncia, quantidade e qualidade. Alm de necessria para a realizao de atividades, contribui para a composio de uma ambincia mais aconchegante quando exploramos os desenhos e sombras que proporcionam. A iluminao artificial pode ser trabalhada em sua disposio, garantindo

76

privacidade aos pacientes com focos individuais nas enfermarias, facilitando as atividades dos trabalhadores e tambm a dos pacientes. A iluminao natural deve ser garantida a todos os ambientes que permitirem, lembrando sempre que toda pessoa tem direito noo de tempo dia e noite, chuva ou sol - e que isto pode influenciar no seu estado de sade; O Cheiro considerar os odores que podem compor o ambiente, interferindo ou no no bemestar das pessoas; Som podemos propor a utilizao de msica ambiente em alguns espaos como enfermarias e esperas. Em outro mbito, importante considerar tambm a proteo acstica que garanta a privacidade e controle alguns rudos; A Sinestesia diz respeito percepo do espao por meio dos movimentos, assim como das superfcies e texturas; A Arte como meio de inter-relao e expresso das sensaes humanas; A cor as cores podem ser um recurso til uma vez que nossa reao a elas profunda e intuitiva. As cores estimulam nossos sentidos e podem nos encorajar ao relaxamento, ao trabalho, ao divertimento ou ao movimento. Podem nos fazer sentir mais calor ou frio, alegria ou tristeza. Utilizando cores que ajudam a refletir ou absorver luz, podemos compensar sua falta ou minimizar seu excesso; O Tratamento das reas externas este se faz necessrio j que alm de porta de entrada, constitui-se muitas vezes em lugar de espera ou de descanso de trabalhadores, ambiente de estar de pacientes ou de seus acompanhantes. Jardins e reas com bancos podem se tornar lugar de estar e relaxamento. Nas Unidades Bsicas essas reas so importantes espaos de encontros e integrao, locais de passagem em seus diferentes sentidos, que podem configurar-se como espaos e momentos de diferentes trocas, contribuindo para a produo de sade como descrevemos mais adiante, podem ser criadas ambincias externas multifuncionais, tanto para espera confortvel quanto para diferentes prticas de convvio e interao, incluindo atividades fsicas como relaxamento, alongamento (ginsticas, tai-chi, etc) tanto para trabalhadores como para usurios; Privacidade e individualidade a privacidade diz respeito proteo da intimidade do paciente, que muitas vezes pode ser garantida com uso de divisrias ou at mesmo com cortinas e elementos mveis que permitam ao mesmo tempo integrao e privacidade, facilitando processo de trabalho, aumentando a interao da equipe e ao mesmo tempo possibilitando atendimento personalizado. Individualidade refere-se ao entendimento de que cada paciente diferente do outro, veio de um cotidiano e espao social especifico. A arquitetura tem tambm seu papel no respeito individualidade quando se prope, por exemplo, a criar ambientes que ofeream ao paciente espao para seus pertences, para acolher sua rede social, dentre outros cuidados que permitam ao usurio preservar sua identidade; A confortabilidade tambm pressupe possibilitar acesso aos usurios s instalaes sanitrias, devidamente higienizadas e adaptadas aos portadores de deficincias, assim como a bebedouros.

A concepo de confortabilidade tambm deve estar atenta para uma outra questo: sabese que ao entrar em um ambiente de trabalho em sade, tanto usurios como trabalhadores, arriscam-se a deixar do lado de fora tudo que relativo ao seu mundo, e podem perder as referncias sobre seu cotidiano, sua cultura e seus desejos. Pensar a confortabilidade dentro do conceito de ambincia tambm resgatar esse vnculo para junto do processo de produo de sade, construindo-se um territrio onde usurios e trabalhadores identifiquem seu mundo e suas referncias nos espaos de cuidado e ateno sade. Nesse sentido, importante que ao criar essas ambincias se conheam e respeitem os valores culturais referentes privacidade, autonomia e vida coletiva da comunidade em que est se atuando. Construindo ambincias acolhedoras e harmnicas que contribuam na promoo do bemestar, desfazendo o mito desses espaos que abrigam servios de sade de serem frios e hostis.

77

2. ESPAO DE ENCONTRO ENTRE OS SUJEITOS A ambincia, enquanto espao de encontro entre sujeitos, apresenta-se como um dispositivo que potencializa e facilita a capacidade de ao e reflexo das pessoas envolvidas nos processos de trabalho, possibilitando a produo de novas subjetividades, quando entendemos que a construo do espao deve propiciar a possibilidade do processo reflexivo, garantindo a construo de aes a partir da integralidade e da incluso, na perspectiva da eqidade. Quando se concebe uma nova ambincia, provoca-se um processo de reflexo das prticas e modos de operar naquele espao, contribuindo para a construo de novas situaes. Os sujeitos envolvidos nessa reflexo podem transformar seus paradigmas e a ambincia passa a ser um dos dispositivos no processo de mudana. Assim, as reas de trabalho alm de mais adequadas funcionalmente devero tambm proporcionar espaos vivenciais prazerosos. Ao falarmos de produo de sujeitos nos referimos a incorporao tambm dos que atuam na ponta do servio - como enfermeiros, mdicos, recepcionistas, dentre outros - para discusso e construo do projeto, uma vez que estes podem dar mais detalhes do que funciona e do que atrapalha no andamento das atividades nas unidades. Lembrando tambm que estas pessoas muitas vezes trazem para a discusso a opinio dos pacientes suas maiores reclamaes ou, ento, a indicao do tipo de ambiente que se sentem melhor. Por exemplo, ao pensarmos os espaos das unidades de urgncia e emergncia de acordo com a ateno por nvel de gravidade - preconizada pelo Ministrio da Sade na Poltica de Qualificao da Ateno e da Gesto para Urgncia e Emergncia - observamos que esses espaos so organizados de modo a agrup-los por setores de acordo com o atendimento dos pacientes graves e dos aparentemente no graves. Para essa nova concepo de modelo de ateno e gesto, que considera a importncia da ambincia para a sade das pessoas, necessrio, alm de um novo modo de operar, um arranjo espacial adequado a essa organizao, que s possvel com a participao da equipe no processo de reflexo e deciso para a construo das reas, prticas e processos de trabalho. A simples composio por ambientes compartimentados como preconizado at agora pela normatizao no suficiente para atender s necessidades para a qualificao pretendida da ateno e da gesto nesses espaos e situao (ver anexo 1). As Unidades Bsicas devem ser pensadas de maneira a promover os encontros entre trabalhadores e entre esses e a comunidade usuria. So equipamentos urbanos de referncia nesses bairros e reconhecidos pela comunidade pelos seus valores de uso, por isso devem estar totalmente integrados ao entorno. A integrao poder ser iniciada com concepes arquitetnicas que excluam muros, grades ou alambrados, criando-se ambincias de acesso compostas por praas, por exemplo. Esse um processo de integrao e abertura do acesso desses equipamentos que deve ser construdo e pactuado entre equipe trabalhadora e comunidade usuria. Por outro lado, em espaos/construes que j existem e esto concebidas em estruturas fsicas mais fechadas, mais isoladas, mais rgidas, salientamos a importncia dos gestores locais atentarem para possibilidades de alguma mudana, certamente sempre possvel, no necessariamente dentro de grandes reformas fsicas, mas em termos de adaptaes discutidas com a ajuda dos tcnicos que tm tratado dessa questo da arquitetura e ambincia na rea da sade. 3. A ARQUITETURA COMO FERRAMENTA FACILITADORA DE MUDANA DO PROCESSO DE TRABALHO A ambincia discutida isoladamente no muda processo de trabalho - uma vez que este tambm se relaciona com a postura e entendimento desses processos e prticas j institudos e adotados na rotina pelos trabalhadores e gestores do setor sade -, mas pode ser usada como uma das ferramentas facilitadoras que propiciem esse processo de mudana; como instrumento de construo do espao aspirado pelos profissionais de sade e pelos usurios, com garantia de bio-segurana relativa a infeco hospitalar e preveno de acidentes biolgicos, se constitua,

78

em um ambiente que vai alm da arquitetura normativa e projetada exclusivamente para comportar alta tecnologia. Vejamos o relato de uma outra experincia: (3) A enfermaria da ortopedia foi reformulada contemplando todos os ambientes necessrios para a atividade a que se destina, porm, concebendo e organizando o espao de uma maneira diferente: os 10 leitos que anteriormente se dividiam em 3 quartos, com espaos fragmentados, pouco otimizados e que inviabilizavam a presena do acompanhante, hoje esto dispostos em um amplo salo, ao redor de um posto de enfermagem central - separados por cortinas divisrias propiciando tanto a privacidade dos usurios e seus acompanhantes, como a vigilncia e fluidez ideais para o trabalho da enfermagem. A otimizao do espao possibilitou o trabalho com uma equipe nica e multiprofissional, alm de ter ampliado o espao de acomodao, possibilitando a presena de acompanhantes. Foi tambm desenvolvido um trabalho com cores e arte, que tornou o ambiente acolhedor e menos estressante. Essas transformaes conceituais somente foram possveis devido participao dos trabalhadores e usurios no processo de discusso e construo do projeto. A Ambincia e suas interfaces com outros dispositivos da PNH: Trabalho com Equipe de Referncia Historicamente a assistncia sade tem focado a ateno s doenas, aos procedimentos e tarefas e no nos objetivos comuns de trabalho. Alm da organizao do processo de trabalho em sade ser a partir das profisses, valorizando o poder corporativo e estimulando a luta por territrios. Dessa forma, o espao deve contribuir para repensar esse processo, favorecendo a integralidade da assistncia com a preocupao da ateno por avaliao de necessidades e nveis de complexidade. A arquitetura contribui ao projetar salas multifuncionais ou espaos que sejam contguos e agrupados, ao invs apenas de compartimentos com usos especficos que consolidam verdadeiros feudos nos espaos de sade - a fragmentao do trabalho refletida na fragmentao do espao. Na Ateno Bsica, esses espaos devem ser pensados de maneira a integrar as equipes de trabalho que atuam numa mesma unidade, criando reas que, alm de multifuncionais, possam ser compartilhadas pelas equipes, como por exemplo os espaos de acolhimento da entrada, as reas de encontros entre trabalhadores e entre trabalhadores e usurios. Temos cada vez mais reafirmado a importncia de se criarem/adaptarem espaos coletivos destinados a reunies, orientaes, palestras, oficinas e outros equivalentes. Visita Aberta faz-se necessrio a incorporao nos projetos, de espaos que sejam capazes de acolher os visitantes. importante que o visitante no seja mais recebido por um porto gradeado e com horrios rgidos de visita, mas que exista para ele um espao de espera - uma recepo e ambiente de escuta. O espao pretendido difere em muito do acesso que tem hoje o visitante na maioria dos servios que muitas vezes so extremamente frios e degradados. importante tambm que tanto o visitante quanto o acompanhante tenham acesso fcil a sanitrios adequadamente higienizados e bebedouros. Podemos pensar tambm em salas onde o paciente em condio possa receber visita fora do leito. Direito Acompanhante no basta garantir o direito acompanhante, preciso que existam espaos capazes de acolh-los, nos diversos ambientes das unidades. Por exemplo: nos pronto socorros, nos servios de SADT, nas enfermarias, nas esperas dos centros cirrgicos, nas UTIs etc, de maneira que eles possam tambm ter momentos de encontros, dilogos, relaxamento e entretenimento, como assistir televiso ou ouvir msica. Informao, Sinalizao e Acessibilidade Os servios de sade devem contemplar projetos de sinalizao e placas de informao de toda ordem, e tambm facilitao fsica para acesso, que no excluam pessoas com deficincia visual ou que usem cadeiras de rodas ou muletas ou ainda que no saibam ler, que tenham linguagem clara e representativa, identificando os espaos e suas funes. Essa comunicao j deve comear no entorno, na cidade, nos prprios territrios de reas de abrangncia de unidades bsicas locais, implementando e informando sobre vias de

79

acesso com fluxos fceis e adequadamente orientados aos diferentes servios, com sinalizaes capazes de conduzir os usurios a caminho dos equipamentos de sade. O Trabalhador nos Servios de Sade importante que as reas de apoio para o trabalhador como estar, copa e banheiros - estejam bem locadas, seja em nmero suficiente e para todos os profissionais. As reas de apoio como lavanderia, farmcia, almoxarifado, servio de nutrio e diettica, central de esterilizao de materiais, laboratrios e outros, alm de adequadas funcionalmente, devem propiciar espaos de trabalho prazerosos. Respeito cultura e s diferenas os espaos de sade tem peculiaridades que se do pelas rotinas ali estabelecidas pelo usurio e trabalhador, as diferentes redes sociais que acolhem, as diferenas regionais, religiosas e tnicas... Todas elas devem ser preservadas. preciso considerar a importncia de se conhecer os valores e costumes da comunidade em que se est atuando. Vale lembrar que existem pr-conceitos referentes concepo dos espaos da sade que muitas vezes refletem uma cultura social dominante, onde o arquiteto e um pequeno grupo dirigente intervm e decidem sobre a configurao espacial de um edifcio pautando-se muito mais em seus prprios conceitos, nas regras e normas padronizadas, do que no estudo do cotidiano da Instituio. Acolhimento O Acolhimento pressupe a criao de espaos de encontros entre os sujeitos. Espaos de escuta e de recepo que proporcionem a interao entre usurios e trabalhadores, entre trabalhadores e trabalhadores equipes e entre os prprios usurios, que sejam acolhedores tambm no sentido de conforto, produzido pela introduo de vegetao, iluminao e ventilao naturais, cores, artes e demais questes j colocadas. Refere-se tambm utilizao de mobilirios que sejam confortveis e suficientes e que estejam dispostos de maneira a promover interao entre os usurios, em balco baixo e sem grades, que no sejam intimidadores, que possibilitem o atendimento do paciente sentado principalmente os cadeirantes - e que de alguma maneira permita privacidade ao usurio que chega ali para falar do seu problema, sem que os demais ouam. No podemos esquecer tambm de equipamentos que permitam a informao ao usurio em espera. No mbito do Pronto Socorro falamos do Acolhimento com a Classificao de Risco, ferramenta utilizada para proporcionar a ateno por nvel de gravidade. A Classificao de Risco considera minimamente as seguintes reas de atendimento: rea de emergncia e rea de pronto atendimento. Nesse sentido importante que se tenham propostas arquitetnicas com um arranjo que esteja de acordo com o arranjo proposto na ateno e que auxilie na resolutividade do atendimento e organizao do processo de trabalho dentro desses setores de urgncia e emergncia. Nas Unidades Bsicas o Acolhimento, alm de entendido enquanto processo que permeia toda a abordagem do usurio/comunidade, tambm um espao especfico onde se realiza a primeira escuta e identificada a necessidade do usurio, assim como classificado o risco, por um profissional de sade que o orientar e direcionar ao local mais adequado para resoluo do seu problema, na prpria unidade ou externamente, com garantia do atendimento. Esse espao deve ser adequado considerando tanto as dimenses de fluxos quanto de privacidade e conforto tanto para usurios quanto para os profissionais que o recebem. importante ressaltar, no entanto, que no se pretende esgotar o assunto, nem criar normas ou estabelecer parmetros rgidos, sendo que estas consideraes e propostas devem ser adaptadas, repensadas e recriadas de acordo com as peculiaridades de cada situao, local, diferentes demandas e ao poder de criao do arquiteto. Anexo 1 A Ambincia nas Urgncias e Emergncias Algumas peculiaridades, seguindo os pressupostos da ateno por nvel de gravidade: o acolhimento e a classificao de risco. Para a organizao das funes e facilidade de entendimento, o espao identificado e setorizado por cores torna-se uma

80

ferramenta eficiente de sinalizao, podendo ser caracterizado por dois eixos: o vermelho da emergncia e o azul do pronto atendimento: O EIXO VERMELHO: No eixo vermelho prope-se uma direcionalidade que se relaciona ao cuidado do paciente grave com um agrupamento composto por trs reas principais: a rea vermelha, a rea amarela e a rea verde. rea Vermelha: nesta rea est a sala de emergncia onde muitas vezes a ambincia no considerada, uma vez que se pretende o atendimento de alta gravidade e a tecnologia colocada como nico elemento que compe o espao. Porm, questes de cor, cheiro, luz e aerao, so importantes principalmente para o trabalhador que vivencia esse espao sob grande estresse. Devem ser considerados tambm prximos emergncia espaos de apoio - estar e copa - para os trabalhadores. Boxes especiais para procedimentos invasivos ou para atendimento de crianas que constituem ferramenta importante para otimizao de recursos tecnolgicos, melhora do padro de assepsia e evitam situaes constrangedoras e traumticas. importante nessa rea uma ligao e comunicao eficiente com o espao prvio de acolhimento, garantindo a informao aos acompanhantes sobre a situao dos pacientes que a se encontram, uma vez que esta uma rea de recuperao da vida e interveno, no sendo adequado a presena do acompanhante. rea Amarela e rea Verde: so compostas por sala de retaguarda (para pacientes em estabilizao, crticos ou semicrticos) e sala de observao, respectivamente. Em ambas as reas observa-se a necessidade da aplicao equilibrada e harmnica das cores, cuidado de tratamento com a iluminao artificial, proporcionando iluminao natural, prevendo cuidadosamente mobilirios, poltronas para acompanhantes, cortinas ou divisrias, posto de enfermagem que possibilite a viso de todos os leitos, pontos de som e TV, e trabalhar o aroma. O EIXO AZUL: o eixo dos pacientes com menor risco. Sendo focado seu atendimento no acolhimento e na classificao de risco, estabelecendo-se uma metodologia para melhor entender as reais necessidades dos usurios, sejam elas de ordem fsicas, orgnicas ou subjetivas, uma vez que acreditamos que a urgncia tambm definida socialmente. Nos casos de urgncia o usurio por meio da identificao do risco imediatamente encaminhado assistncia mdica. Portanto, esse eixo possui minimamente dois planos de atendimentos a ele relacionados: Plano 1: A esto os espaos de espera, acolhimento e atendimento administrativo. Esta rea dever ser ampla e confortvel, integrada ao entorno (ligando interior e exterior), onde todos os componentes j citados sejam exaltados. Constitui-se de uma rea central focada no acolhimento que objetiva a escuta das necessidades dos usurios, a orientao de fluxos e a priorizao do atendimento de acordo com o grau de gravidade. Plano 2: rea de assistncia, apoio e procedimentos do pronto atendimento, que deve ressaltar o acompanhante presente, respeito individualidade e necessidades do paciente, com fluxos claros, informao e sinalizao. A caracterizao por cores adotada por ser uma ferramenta eficiente para a clareza e facilidade de entendimento na organizao do espao. Portanto recomendada a utilizao de cores que identifiquem as respectivas reas e eixos, baseado no sistema adotado pela classificao de risco/vulnerabilidade. Esta utilizao pode ser feita de formas variadas as cores podem ser utilizadas em pequenos detalhes, numa faixa no piso, em uma parede do ambiente, alguma marca no teto, etc.

81

Exemplo: Diagrama reas de Pronto Socorro ( Ateno por Nvel de Gravidade e Acolhimento com Classificao de Risco)

HOSPITAL

AREA AZUL: 3 Plano

Procedimentos mdicos e de Enfermagem: Curativo / Sutura Medicao / Inalao

INTERNAO ALTA SUPORTE DIAGNSTICO / IMAGEM

REA AZUL: 2 Plano

CONSULTRIOS MDICOS

EIXO AZUL PEDITRICO

OBSTTRICO, ORTOPDICO ETC

REA AMARELA
RETAGUARDA da Emergncia / Estabilizao/ Antecede Internao em Cuidados Intensivos ou Centro Cirrgico

REA AZUL - 1 Plano

ACOLHIMENTO CLASSIFICAO DE RISCO

REA VERMELHA EMERGNCIA

Sala de Emergncia/Reanimao e Sala de Procedimentos Especiais Invasivos

UNIDADE DE SUDE E SEU ENTORNO CIDADE

EIXO AZUL PEDITRICO

EIXO AZUL

EIXO VERMELHO
82

Eixo Azul: Baixo Risco

1 Plano: Recepo, acolhimento, CR, apoio etc.

2 Plano: consultrios

3 Plano (amarelo): Medicao, inalao, sutura, coleta, Rx. Etc.

Eixo Vermelho: Alto e Mdio Risco

A. Vermelha: Sala estabilizao /parada e sala procedimentos.

A. Amarela: semiintensiva e intensiva

A. Verde: observao

Bibliografia ARNHEIM, Rudolf. Arte e Percepo Visual. So Paulo: Livraria Pioneira Editora, 6 edio, 1989. CAMPOS, Gasto Wagner de Souza. Sade Paidia. So Paulo: Ed. HUCITEC, 2003. CAMPOS, Gasto Wagner de Souza. Um mtodo para Anlise e Co-gesto de Coletivos. So Paulo: Ed. HUCITEC, 2000. CARVALHO, Srgio Resende.As contradies da promoo sade em relao produo dos sujeitos e a mudana social. Rio de Janeiro: In Cincia & Sade Coletiva.Vol. 9, n. 3, jul / set 2004. CARVALHO, Antonio Pedro. Temas de Arquitetura de Estabelecimentos de Assistncia Sade.Salvador: Universidade Federal da Bahia.Faculdade de Arquitetura, 2002.

83

HALL, Edward. A Dimenso Oculta. Rio de Janeiro: Ed. Francisco Alves, 1989.Traduo de Snia Coutinho. JACQUEMOT, Armelle Giglio. Urgncias e Emergncias em Sade: perspectivas de profissionais e usurios.Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2005. JACQUES, Paola. Apologia da Deriva. Escritos Situacionista sobre a cidade.Rio de Janeiro: Ed. Casa da Palavra, 2003. JUNG, Carl G. The Man and His Symbols. Londres: Aldus Books Limited, 17 Edio. JUNG, Carl G. The Man and His Symbols. Londres: Aldus Books Limited, 17 Edio. LACY, Marie Louise. O Poder das Cores no Equilbrio dos Ambientes.So Paulo: Ed. Pensamento, 1996. TEIXEIRA, Ricardo Rodrigues. As redes de trabalho afetivo e a contribuio da sade para a emergncia de uma outra concepo de pblico VERDERBER, Stephen e FINE, David J. Healthcare Architectura in an Era of Radical Transformation. London: Yale University, 2000. Nota: (1) e (2) Experincias com transformaes de Ambincias na Santa Casa de Limeira.

84