Anmeldung

Mobiler e-Impfpass

Drei BusinessService: 0660 30 30 85

E-Mail: company@drei.at

1. Kundenanschrift / Anschlussort

Name des Vertragspartners (Arzt, ...) Vertragspartnernummer des Dachverbandes öst. Sozialversicherung

Ansprechpartner Nachname / Vorname OID

Straße / Hausnummer / Stiege / Tür E-Mail Rufnummer

PLZ, Ort Firmenbuch-Nr. (falls vorhanden) UID-Nr. (falls vorhanden)

Kundenkennwort (4 Ziffern) Bestehender Kunde bei Drei: Drei Kundenummer

2. Ausweisdaten Zeichnungsberechtigter (Eine Kopie des Ausweises muss der Anmeldung beigelegt werden)

Staatsbürgerschaft Nachweisdokument

Ausweisnummer Ausstellende Behörde/ Ausstellendes Land

Geburtsdatum Gültigkeitsdatum Ausweis

3. Lieferanschrift (Falls nicht mit obigen Daten ident)

Ansprechpartner Nachname / Vorname Rufnummer

Straße / Hausnummer / Stiege / Tür E-Mail

PLZ, Ort

4. Kostenträger (falls vorhanden)

AF e-Impfpass, Stand 2/2021, vorbehaltlich Satz/-Druckfehler

Names des Kostenträgers Bestehender Kunde bei Drei: Drei Kundenummer

5. Drei Mobiler e-Impfpass (Preise in € exkl. USt.)

Einmalig: Monatlich:
50/20 Mbit/s, Datenvolumen 5 GB ___________ Euro ___________ Euro

6. Mobile Devices

Samsung Galaxy Active Tab 3 inkl. Zubehör

7. Bestellmenge und Kündigungsverzicht

Bestellmenge: Kündigungsverzicht: 12 Monate 24 Monate 36 Monate

Hutchison Drei Austria GmbH, Brünner Straße 52, 1210 Wien, Österreich
Drei Mobiler e-Impfpass, Tel.: 0660 30 30 85, Postfach 333, A-1211 Wien,
company@drei.at, www.drei.at Handelsgericht Wien, FN 140132b,
www.drei.at/datenschutz, UID ATU 41029105 Bankverbindung: Unicredit Bank Austria Seite 1 von 2
AG IBAN: AT23 1200 0506 6005 9003, BIC: BKAUATWW
 Drei BusinessService: 0660 30 30 85
E-Mail: company@drei.at
8. Zahlungsart (Bitte ankreuzen) Einziehungsauftrag (die Felder unterhalb ausfüllen) Überweisung

Konto lautend auf Bank-Institut

IBAN BIC

Hiermit ermächtige ich die Hutchison Drei Austria GmbH widerruflich, die von mir zu entrichtenden Zahlungen für die Inanspruchnahme von Leistungen aus diesem Vertrag bei Fälligkeit von meinem Konto mittels
SEPA-Lastschrift einzuziehen. Zugleich ermächtige ich meine kontoführende Bank, die von der Drei auf mein Konto gezogenen SEPA-Lastschriften einzulösen. Als Mandatsreferenz gilt meine Kundennummer.
Hinweis: Ich kann innerhalb von 3 Monaten, beginnend mit dem Belastungsdatum, ohne Angabe von Gründen die Rückbuchung bei meiner Bank veranlassen. Es gelten dabei die mit meiner Hausbank vereinbarten
Bedingungen.

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Ort, Datum, Unterschrift des Kontoinhabers
(Name des Unterzeichners/Zeichnungsberechtigten in Blockschrift)

Im Auftrag der ELGA GmbH weisen wir darauf hin, dass zur Nutzung der durch die ELGA bereitgestellten Apps eine Handy Signatur und eine Eintragung in die Ärzteliste ("ius
practicandi") notwendig sind.

Der GDA hat mit der Unterschrift des Anmeldeformulars zugestimmt, dass aufgrund der HEALIX Informationssicherheitsbestimmungen §5 Z(1) bei einem Vorfall, der die Netzdienstleistung
HEALIX massiv beeinträchtigt, eine vorübergehende Netztrennung vorgenommen werden kann. Die jeweils aktuelle Version der HEALIX Informationssicherheitsbestimmungen finden sich auf:
https://healix.at/files/public/downloads/HEALIX_Informationssicherheitsbestimmungen_v20.pdf.

Bei dem Produkt „Mobiler e-Impfpass“ handelt es sich um keinen Internet Access Service. Die Möglichkeit mit dem mobilem Device sowie dem gegenständlichen Tarif eine Internetverbindung
herzustellen, ist von Drei durch technische Maßnahmen unterbunden worden. Die Umgehung dieser Maßnahmen sowie eine Nutzung des gegenständlichen Produktes zur Herstellung einer
Internetverbindung ist strengsten untersagt (siehe Punkt 3.).

AF e-Impfpass, Stand 2/2021, vorbehaltlich Satz/-Druckfehler

Der GDA hat mit der Unterschrift des Anmeldeformulars zugestimmt, dass für den Betrieb und den Support des Service:
• die Übermittlung von personenbezogenen Daten durch die Hutchison Austria GmbH an die ELGA GmbH und
• die Verwendung der OID durch die Hutchison Austria GmbH für das MDM System
notwendig sind.
Ich bestätige, dass der Vertragspartner Unternehmer im Sinne des KSchG ist und ich für den in dieser Anmeldung angegebenen Vertragspartner zeichnungsberechtigt bin. Mit meiner Unterschrift
bestätige ich die Richtigkeit und Vollständigkeit meiner Angaben und anerkenne die Leistungsbeschreibungen, die Entgeltbestimmungen der bestellten Produkte sowie die Allgemeinen
Geschäftsbedingungen Business von Hutchison Drei Austria GmbH als Vertragsbestandteil.

Mündliche oder schriftliche Nebenvereinbarungen sind nur gültig, wenn sie von Drei explizit schriftlich bestätigt werden. Eine Durchführung der Bestellung durch Drei begründet keine Bestätigung etwaiger
Nebenabsprachen. Die Berechnung der Vertragsdauer beginnt ab technischer Realisierung oder Abnahme, falls eine solche vereinbart wurde.
Wird der Vertrag während des aufrechten Kündigungsverzichts beendet, sind die Grundentgelte bis zum Ende des Kündigungsverzichtes zu leisten. Diese werden mit der letzten Rechnung zur Zahlung
fällig.

Falls der Kunde einen nicht-rufnummernbezogenen Dienst bei einem anderen Anbieter kündigen will, muss das von Ihm selbständig erfolgen. Eine Kündigung des Vertragsverhältnisses für
rufnummernbezogene Dienste mit dem bisherigen Betreiber wird erst bei einer erfolgreich durchgeführten Portierung sowie ggf. angeschlossener Aufträge wirksam. Bitte bedenken Sie, dass Drei
keinen Einfluss auf Nachverrechnungen offener Grundentgelte nehmen kann, die im Falle einer vorzeitigen Auflösung Ihres Vertragsverhältnisses mit einem anderen Anbieter möglicherweise entstehen
können.

Allgemeine Produktinformationen
Drei sendet dem Kunden gem. § 107 TKG regelmäßig allgemeine Produktinformationen per E-Mail oder Post zu, die den Kunden aufgrund des Vertrages interessieren könnten. Diese Informationen erhält
der Kunde unabhängig davon, ob er der Zusendung von auf Ihn abgestimmten Produktempfehlungen zugestimmt hat. Will der Kunde diese Informationen nicht, so kann er der Zusendung jederzeit beim
Drei BusinessService widersprechen.

Zustimmungserklärungen-für individuelle Produktempfehlungen

Der Kunde stimmt zu, dass zum Zweck einer individuellen Angebotslegung (z.B. eine Vertragsverlängerung) die Verkehrsdaten (Verbrauch von Minuten/SMS/Datenvolumen im In- und Ausland) der
letzten sechs Monate analysiert werden.

Der Kunde stimmt zu, telefonisch, postalisch oder elektronisch (SMS, E-Mail) über Produkte, Geräte, Services, Dienstleistungen und Tarife von Drei und Kooperationspartnern von Drei zu Werbezwecken
informiert zu werden.

Diese Angebote sind individuell und unternehmensspezifisch zugeschnitten. Hierfür analysiert Drei die Daten - wie den aktuellen Tarif, die verwendeten Produkte von Drei, die in Rechnung gestellten Entgelte
sowie Verkehrsdaten (Verbrauch von Minuten/Datenvolumen im In- und Ausland).

Die Zustimmungen können jederzeit mit Wirkung für die Zukunft und ohne Angaben von Gründen widerrufen werden – telefonisch unter 0660 303 085 oder per E-Mail an company@drei.at.
Details und Informationen über die Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten finden Sie unter www.drei.at/datenschutz oder direkt bei den Verkaufs-stellen von Drei.

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Ort, Datum und Unterschrift (firmenmäßige Zeichnung)
Bei Firmen oder juristischen Personen bitte den Namen des Unterzeichners
(Zeichnungsberechtigten) in Blockschrift anführen

Hutchison Drei Austria GmbH, Brünner Straße 52, 1210 Wien, Österreich
Drei Mobiler e-Impfpass, Tel.: 0660 30 30 85, Postfach 333, A-1211 Wien,
company@drei.at www.drei.at Handelsgericht Wien, FN 140132b,
www.drei.at/datenschutz, UID ATU 41029105 Bankverbindung: Unicredit Bank Austria Seite 2 von 2
AG IBAN: AT23 1200 0506 6005 9003, BIC: BKAUATWW