COLEDOCOLITIASIS Y COLANGITIS Hay dos conceptos que ustedes tienen que manejar.

Primero, la colelitiasis es una afeccin quirrgica, no hay alternativa. Segundo, las colelitiasis aguda inicialmente son quirrgicas pero se pueden enfriar. Otro concepto es que frente a un clculo biliar asintomtico hay que operar. DISPEPSIA BILIAR. Esto de dispepsia a algunos no les gusta pero a veces hay que llamar las enfermedades por lo que son, la gastroenteritis la voy a diagnosticar endoscpicamente pero en realidad clnicamente es un sndrome de diarrea y vmitos. La dispepsia biliar es importante porque entre el 70 80% de los que la padecen, que tienen flatos, que se hinchan, que tienen gases, que les cae mal la comida, que tienen acidez, etc., se asocia a clculos. O sea gran parte de los pacientes con dispepsia van a tener clculos. Ahora que pasa con estas piedras que se formaron en la vescula; los porcentajes son variables, 10-15%. En Chile se hizo un estudio en el cual se concluy que el porcentaje de coledocolitiasis es del 10,65%. Este porcentaje en Europa es bajsimo. La coledocolitiasis en Europa casi no existe. La coledocolitiasis de alguna manera es hermana del subdesarrollo porque nosotros operamos tardamente a los enfermos. La gente de nivel socioeconmico superior que es ms o menos similar al nivel europeo, se siente mal, se hacen una eco y se operan. En cambio el que vive en el interior de Loncoche no se opera porque primero, no se dispone a consultar, segundo porque una vez que consulta y le dicen que se tiene que operar, se arranca y el tercer factor es que el acceso a la salud de la gente modesta es difcil. Y eso ustedes lo han visto. Tenemos que este clculo viene de la vescula y ha tenido que pasar por un cstico bastante ancho. O sea este enfermo tiene clculos en la vescula y luego tiene un clculo en el coldoco y ese clculo es un clculo secundario. El clculo que se forma en el coldoco es entonces el clculo primario y aqu entran a operar todas las cosas que espero que se sepan de la clase de colelitiasis. Se produce un cierto grado de dificultad al vaciamiento de la bilis, es decir se produce estasis. La estasis lleva a infeccin. La infeccin se produce especialmente por qu bicho... Entonces qu grmenes llegan a la va biliar?: Grmenes intestinales. As hay que pensar, de esa manera usted se aprende los grmenes intestinales y nunca ms se le va a olvidar. Estos grmenes llegan cuando las condiciones se dan en la bilis.

El clculo secundario o vesicular es un clculo de colesterol y es facetado. El clculo primario o coledociano tambin tiene colesterol pero menos y est formado principalmente de bilirrubinatos, porque la gamaglutamiltransferasa desdobla el diglucoronido de bilirrubina y precipita las sales biliares. Yo s que suena como demasiado para ustedes (para m no) no se lo aprendan, digan no ms que precipitan las sales biliares. Esa es una buena explicacin pero no es una explicacin para 7. Cuando yo les pregunto que sucede les pido las bases bioqumicas. No es facetado; tiene la forma del coldoco y es ms blando. En cuanto a sntomas son ms importantes los clculos secundarios. Los sntomas son:

Dolor clico en hipocondrio derecho irradiado al hipocondrio izquierdo Pueden tener prurito Ictericia Coluria Acolia

El dolor se llama clico biliar y se caracteriza porque se da en relacin a las comidas, especialmente los "pataches" (alimentos de alto contenido graso?). Adems este dolor en el hipocondrio derecho se irradia con mucha frecuencia al hipocondrio izquierdo; puede ser pancreatitis u otras cosas, pero si no hay contexto de pancreatitis puede ser coledocolitiasis. Es un dolor que se va mucho hacia medial. La vescula en cambio se concentra al lado derecho.

Es un dolor intenso y tiene ms vmitos que la colelitiasis. As es, la coledocolitiasis es un cuadro ms grave que la colelitiasis, el enfermo tiene ms dolor, le abarca ms abdomen, tiene ms vmitos, tiene fiebre moderada y se pone amarillo. Primero viene el dolor y despus la ictericia. Este es el cuadro de la coledocolitiasis. Resumen:

Puede ser provocada por clculos que pasaron de la vescula al coldoco o por clculos que se formaron en el coldoco Dolor clico en hipocondrio derecho irradiado al hipocondrio izquierdo causado por la distensin de las vas biliares. Dolor a la palpacin y por lo general no es palpable la vescula. Vmitos abundantes, ms que en la colelitiasis (cmo objetivar? Si alguien sabe cunto se vomita en la colelitiasis me avisa) Ictericia, la cual tiene una caracterstica importante, fundamental, es una ictericia fluctuante. La ictericia verdnica que persiste en el tiempo es propia del cncer, que es lo peor que le puede pasar a uno en la vida (yo creo que lo peor es que se te caiga o se marchite)

Ahora qu enzima est elevada? Las Fosfatasas Alcalinas. Y por qu?

Si les llega un enfermo grave con lo siguiente:

Ictericia Fiebre y calofrosTRIADA DE CHARCOT (segn Harrison) Dolor clico

Ustedes tienen que pensar en COLANGITIS. La infeccin de los conductos biliares es la complicacin ms comn en la coledocolitiasis. Qu grmenes podemos encontrar en la colangitis?:

Bacteroides fragilis (anaerobio intestinal) Echerichia coli Streptococos fecales (Peptostreptococos) Klebsiella Anaerobios agrava todo el cuadro y debe ser tratado urgente

(Nota: esta lista de grmenes incluye anaerobios como grupo y por separado, as que mejor repsense los microbios de la flora intestinal para aclarar) La colangitis cuando se agrava se transforma en Colangitis Supurativa Aguda, en la cual existe pus a gran presin en las vas biliares lo que puede llevar a una complicacin ms grave an que es el Sndrome de Reaccin Inflamatoria Diseminada, donde los bichos pasan a la sangre y pueden producir shock sptico. Tiene una alta mortalidad. Por esto el tratamiento de la colangitis debe ser INMEDIATO doctor. TRATAMIENTO DE LA COLANGITIS

Drenaje endoscpico (ERCP): es el tratamiento de eleccin pero slo si tenemos al endoscopista al lado. Se hace una esfinterotoma endoscpica (procedimiento mediante el cual se corta la musculatura lisa del esfnter de Oddi) para drenar el pus. Si no tienen al endoscopista se debe hacer un Drenaje quirrgico: abierto Tratamiento antimicrobiano: apoyando ambos procedimientos

Tienen que acordarse de que la colangitis puede ser mortal por lo tanto deben diagnosticarla y tratarla inmediatamente.

TRATAMIENTO DE LA COLEDOCOLITIASIS

Ciruga (YEAH!): el clculo secundario se trata sacndolo; ahora se hace por va ERCP, que es el tratamiento de eleccin. Cuando quedan clculos en la va biliar despus del tratamiento quirrgico, se llama Coledocolitiasis residual. Estos son clculos silentes en un 2 17% en la colangiografa intraoperatoria. La coledocolitiasis residual se soluciona con ERCP. Antes se utilizaba una tcnica que consista en sacar el clculo a travs de la sonda T con una pinza de Mazarello apoyado con radiologa (los que no fueron a la clase se perdieron un video espectacular donde aparece el Dr. Arancibia como 20 aos ms joven metindole la famosa pinza a una paciente. Conmovedor) El 10 20% de los clculos se pasan solos. Tambin se intent como tratamiento mdico la disolucin de los clculos. Consiste en dar al paciente Acido urso o quenodesoxiclico (yo les cuento que stos disminuyen la actividad de la HMG-CoA reductasa, lo que a su vez reduce la sntesis heptica de colesterol. Adems favorecen la dispersin del colesterol de los clculos por mecanismos fisico-qumicos). El problema de esto es que provoca demasiados efectos secundarios como intolerancia a las grasas, vmitos, etc. En el clculo primario se debe solucionar el problema de base que lo form. Por ejemplo la estenosis del coldoco se puede solucionar con stents mediante ERCP.