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Milica Durakovic, 47799 Krefeld, Hardenbergstr. 95

An die
Familienkasse Nordrhein-Westfalen West
50574 Köln

Datum: 31.07.2022

Betreff: Antrag auf Kinderzuschlag

Sehr geehrte Damen und Herren,

beiliegend übersende ich Ihnen den Antrag auf Kinderzuschlag mit der Bitte um Bearbeitung.

Mit freundlichen Grüßen

Milica Durakovic
So geht es weiter:

1 Unterschreiben Sie bitte den Antrag.

2 Fügen Sie die fehlenden Nachweise dem Antrag bei. Eine Liste der erforderlichen Nachweise
finden Sie unten.

Senden Sie bitte den Antrag innerhalb eines Monats an Ihre zuständige Familienkasse per

3 Post. Hierfür können Sie beiliegendes Anschreiben verwenden. Sie können den Antrag auch
persönlich bei Ihrer Familienkasse abgeben.

Fertig! Sie erhalten eine schriftliche Mitteilung, sobald wir Ihren Antrag bearbeitet haben. Sollten

4 Sie nach 6 Wochen noch nichts von uns gehört haben, können Sie telefonisch (gebührenfrei unter
0800 4 5555 30) nach dem Stand der Bearbeitung fragen.
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Antrag auf Kinderzuschlag

Kindergeldnummer 004FK283372

Persönliche Daten des Name: Durakovic, Milica

Antragstellers Geburtsdatum: 02.11.1992, Geschlecht: weiblich
Staatsangehörigkeit: serbisch
Familienstand: geschieden, seit 01.08.2016
Anschrift: Hardenbergstr. 95, 47799 Krefeld

Angaben zum IBAN: DE23320500000002681393

Zahlungsweg BIC: SPKRDE33XXX

Angaben zum/zur Name: Durakovic, Ekrem

Partner(in) Geburtsdatum: 04.07.1990
Staatsangehörigkeit: serbisch

Angaben zu den Folgende Kinder halten sich ständig in meinem Haushalt auf:
Kindern
- Name: Durakovic, Matija, Geburtsdatum: 02.06.2016, Staatsangehörigkeit: serbisch,
bezieht kein Kindergeld

- Name: Durakovic, Maxim, Geburtsdatum: 03.10.2017, Staatsangehörigkeit: deutsch,

bezieht kein Kindergeld

- Name: Durakovic, Konstantin, Geburtsdatum: 01.12.2018, Staatsangehörigkeit:

serbisch, bezieht kein Kindergeld

Verwandschaftsverhältnis
Kind
zu mir zum/zur Partner(in)
Matija Leibliches Kind Leibliches Kind
Maxim Leibliches Kind Stiefkind
Konstantin Leibliches Kind Leibliches Kind

Unterkunft Wir wohnen zur Miete

Die Warmwassererzeugung erfolgt dezentral

Mehrbedarf Matija Mein Kind hat einen Mehrbedarf aufgrund Schwerbehinderung/Erwerbsunfähigkeit

Erhebliches Vermögen Ich und mein(e) Partner(in) und meine/unsere Kinder haben kein erhebliches
Vermögen.

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Einnahmen / Ausgaben für Antragsteller und Partner

Antragsteller Partner
Einnahmen
Arbeitslohn / Gehalt / Ausbildungsvergütung - Ja
Einmalzahlungen - -
Einkünfte aus selbständiger Arbeit - -
Arbeitslosengeld II / Sozialgeld / Sozialhilfe - -
Arbeitslosengeld - -
Elterngeld / Mutterschaftsgeld - -
Krankengeld - -
Rente / Halbwaisenrente / Leistungen der Unfallversicherung - -
BAföG / Stipendium / Berufsausbildungsbeihilfe - -
Leistungen für Asylbewerber - -
Unterhalt (ohne die Unterhaltszahlungen für Ihre Kinder) - -
Sonstige Einnahmen oder staatliche Leistungen (wie z. B. Bayerisches - -
Familiengeld)
Ausgaben
Einfache Wegstrecke zu Ihrer Arbeitsstätte (bei Kfz-Nutzung) 0 Km 10 Km
Arbeitstage pro Woche - 5 Tage
Kosten für Fahrten zur Arbeitsstätte mit öffentlichen Verkehrsmitteln - -
Aufwendungen bei doppelter Haushaltsführung - -
Verpflegungsmehraufwendungen - -
Sonstige Werbungskosten - -
Kfz-Haftpflichtversicherung (ohne Voll-/Teilkasko) - Ja
Altersvorsorgebeiträge (z. B. Riester-Rente) - -
Sonstige Versicherungsbeiträge - -
Unterhaltszahlungen (Nachweis durch Unterhaltstitel oder Kontoauszüge) - -
Kinderbetreuungskosten - -

Einnahmen / Ausgaben für Ihre Kinder

Matija Maxim Konstantin

Einnahmen
Arbeitslohn / Gehalt / Ausbildungsvergütung - - -
Einmalzahlungen - - -
Einkünfte aus selbständiger Arbeit - - -
Arbeitslosengeld II / Sozialgeld / Sozialhilfe - - -
Arbeitslosengeld - - -
Krankengeld - - -
Halbwaisenrente / Leistungen der Unfallversicherung - - -
BAföG / Stipendium / Berufsausbildungsbeihilfe - - -
Unterhalt - - -
Unterhaltsvorschuss - Ja -
Sonstige Einnahmen oder staatliche Leistungen - - -
Ausgaben
Einfache Wegstrecke zu Ihrer Arbeitsstätte (bei Kfz- - - -
Nutzung)
Arbeitstage pro Woche - - -
Kosten für Fahrten zur Arbeitsstätte mit öffentlichen - - -
Verkehrsmitteln
Aufwendungen bei doppelter Haushaltsführung - - -
Verpflegungsmehraufwendungen - - -
Sonstige Werbungskosten - - -
Kfz-Haftpflichtversicherung (ohne Voll-/Teilkasko) - - -
Altersvorsorgebeiträge (z. B. Riester-Rente) - - -
Sonstige Versicherungsbeiträge - - -
Unterhaltszahlungen (Nachweis durch Unterhaltstitel oder - - -
Kontoauszüge)
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Nachweise
Folgende Nachweise habe ich bereits am 31.07.2022 um 11:02 online hochgeladen:
Antragsteller:
- Mietvertrag, Mietbescheinigung, Kostennachweis

Partner(in):
- Lohn-/Gehaltsabrechnungen
- Beitragsrechnung zur Kfz-Haftpflichtversicherung

Folgende Nachweise wurden bereits an die Familienkasse übermittelt und sind weiterhin gültig:
Antragsteller:
- Aufenthaltstitel

Partner(in):
- Aufenthaltstitel

Kind Matija:
- Aufenthaltstitel
- Schwerbehindertenausweis, Bewilligungsbescheid über Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben

Kind Maxim:
- Bescheid Unterhaltsvorschuss

Kind Konstantin:
- Aufenthaltstitel

Ich versichere, dass ich alle Angaben richtig und vollständig gemacht habe. Änderungen, insbesondere der
Familienverhältnisse, werde ich der Familienkasse unaufgefordert und unverzüglich mitteilen. Das Merkblatt über
Kinderzuschlag habe ich bereits erhalten und von seinem Inhalt Kenntnis genommen. Mit der Erhebung, Verarbeitung und
Nutzung der für die Kinderzuschlagszahlung erforderlichen Daten bin ich einverstanden.

31.07.2022
Milica, Durakovic Unterschrift des Partners/der Partnerin als zweite
antragstellende Person bzw. gesetzliche Vertretung

Eine Unterschrift als zweite antragstellende Person ist nur notwendig, wenn das Kindergeld für die im Antrag genannten Kinder
teils an die erste und teils an die zweite antragstellende Person gezahlt wird. In diesen Fällen ist von der zweiten
antragstellenden Person die untenstehende Erklärung ebenfalls zu unterschreiben.

Kindergeldnummer der zweiten antragstellenden Unterschrift der zweiten antragstellenden

Person (falls abweichend) Person bzw. gesetzliche Vertretung

Hinweis zum Datenschutz:

Die Daten werden aufgrund und zum Zweck des Bundeskindergeldgesetzes und des Sozialgesetzbuches verarbeitet. Nähere Informationen zu Ihren Rechten im
Rahmen der Erhebung von personenbezogenen Daten nach Artikel 13 und 14 der Datenschutz-Grundverordnung erhalten Sie im Internet auf der Seite Ihrer
Familienkasse (zu finden unter www.familienkasse.de), auf der auch die Kontaktdaten des Datenschutzbeauftragten bereitgestellt sind.

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