I) FICHA DE IDENTIFICACIN bb 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21.

Nombre Edad Sexo Estado Civil Fecha de Nacimiento Lugar de Origen Lugar de Residencia Escolaridad Religin Ocupacin (actual y previo) Direccin y Telfono Tipo de sangre Alergias Fecha de Ingreso Cama Piso Servicio Familiar Responsable Tipo de Interrogatorio (directo, indirecto, mixto) Fecha y hora del historial: Elaboro: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

II) ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES Abuelos Maternos: Vivo/Finado, Edad, Causa, APP, Edad de Dx y Tx Abuelos Paternos: Vivo/Finado, Edad, Causa, APP, Edad de Dx y Tx Madre: Vivo/Finado, Edad, Causa, APP, Edad de Dx y Tx Padre: Vivo/Finado, Edad, Causa, APP, Edad de Dx y Tx Hermanos: Vivo/Finado, Edad, Causa, APP, Edad de Dx y Tx Hijos: Vivo/Finado, Edad, Causa, APP, Edad de Dx y Tx Esposo:

Interrogar por antecedentes de: i. ii. iii. iv. v. vi. vii. viii. ix. Artritis Reumatoide HTA DMII Hipercolesterolemia Enfermedad Tiroidea Lupus Obesidad EVC Cncer, Leucemia, Linfomas x. xi. xii. xiii. Asma o alergias TB, SIDA Alcoholismo, drogadiccin Esquizofrenia, depresin, Trastornos mentales xiv. Parkinson, Alzheimer xv. Epilepsia, convulsiones, migraa

III) ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS A) Habitacin: Casa, departamento, etc. # Pisos, Material de piso y techo, Cocina aparte. Paredes entre cuartos, muros aplanados, # de cuartos, # ventanas por cuarto, iluminacin, # de personas habitando domicilio, Recoleccin de basura Fauna nociva, Zoonosis Servicios Urbanos Intradomiciliarios (agua, luz, drenaje,pavimento,telfono,etc) Coombe: Determinar existencia de GR recubiertos con Ig (E) (Directo, Indirecto, Cruzado) B) Higiene Personal: Bao (frecuencia por semana) Cambio ropa interior y exterior (frecuencia por semana) Cepillado de dientes (frecuencia por da) Lavado de manos (antes y despus de comer y de ir al bao) C) Alimentacin: Cantidad (veces al da) Alguna restriccin alimenticia Frutas: /7 Verduras: /7 Legumbres: /7 artificiales Lcteos (incluyendo huevo) D) E) F) G) H) Menarca Telarca Pubarca IVS PS MAC

IV) ANTECEDENTES GOB

1.

2. 3. 4.

P: G: C: A: (Indicacin o motivo de G y A) 1. 2. 3. 4. Complicaciones de Gestas Periodo Intergenesico FUM FUP 7. Pan, tortilla, harinas 8. Chatarra, dulces 9. Carnes Rojas 10. Pollo y Pescado 11. Soda, caf, jugos 12.Agua (cantidad al da) FPP Ritmo: PAP: Lactancia: DOCMA: Trabajo I) Viajes Recientes Horas de Sueno Ejercicio o alguna Actividad Recreativa Inmunizaciones Dinmica Familiar MENOPAUSIA: USO DE HORMONALES (INDACION, MOTIVO)

1. 2. 3. 4. 5. 6.

V) ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS 1. Cirugas Previas: De que, cuando, por que, tiempo de hospitalizacin, complicaciones 2. Hospitalizaciones 3. Alergias: ( a medicamentos o sustancias, que reaccin hace, toma algn medicamento para contrarrestar efecto?) 4. Transfusiones: Cuando y porque, alguna reaccin? 5. Traumatismo: fracturas 6. Intoxicaciones: a que, rx que tuvo 7. Cronicodegenerativos: Dx, tx, 8. Enfermedades Exantemticas: rubeola, sarampin, tos ferina, varicela. 9. Infectocontagiosas: ( ITS,HIV,TB,Hepatitis) 10. Tabaquismo: edad de inicio, cantidad, frecuencia 11. Alcoholismo: tipo de alcohol, inicio, cantidad, frecuencia 12. Toxicomanas: 13. Mtodos de deteccin oportuna ( fecha y resultados) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

VI) PADECIMIENTO ACTUAL INICIO LOCALIZACION IRRADIACION TIPO DE DOLOR (PUNZANTE, QUEMANTE, TRANSFICTIVO) DURACION INTENSIDAD FRECUENCIA SITUACION EN QUE SE PRESENTA ATENUANTES EXACERBANTES SINTOMAS ACOMPANANTES TRATAMIENTOS UTILIZADOS PREVIO INGRESO

VII) Interrogatorio por Aparatos y Sistemas Sntomas Generales: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Astenia Adinamia Prdida de Peso Hiporexia Anorexia Fiebre

Genitourinario: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. Disuria 17. Oliguria 22.Poliuria Tenesmo Vesical 18. Fimosis 23. Edema IVU recurrentes 19. Incontinencia Urinaria Metrorragias 20. Dismenorrea Funcion sexual 21.Miccin (forzada o fraccionada) Hipermenorrea (Ciclo normal, sangrado + cantidad) Hipomenorrea (ciclo normal, sangrado cantidad) Oligomenorrea (ciclo normal, sangrado - duracin das) Polimenorrea (ciclo normal, sangrado dura +) Prolomenorrea (ciclo corto, sangrado normal) Opsomenorrea (ciclo largo, sangrado normal) Presencia de ulceras o masas en genitales Prurito vaginal o en glande Orina (cantidad, aspecto, color, olor, espuma) Prostatismo Secreciones (pene o vagina)

rganos de los Sentidos Ojos: Uso de lentes, Diplopa, Fosfenos, Amaurosis, Dolor, Lagrimeo, Fotofobia, Exoftalmia Oidos: Otalgia, Otorragia, hipoacusia, acufenos, tinitus Nariz: Anosmia, disosmia, hipo e hiperosmia, epistaxis, congestin, secrecin, obstruccin, coriza Garganta (boca y faringe): Dolor, ardor, disfona, afona, ageusia, disgeusia, alteracin sabores, gingivitis, ulceracin lingual, faringitis frecuentes. Respiratorio: Tos, esputo, hemoptisis, disnea, bronquitis Cardiovascular: Disnea, palpitaciones, dolor torcico, cianosis, sincope, lipotimia, precordalgia, ortopnea, edema. Digestivo: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. alteraciones para deglutir 8. pirosis 13. apetito 18. diarrea Nauseas 9. hemorroides 14.melena 19. dispepsia hematemesis 10. estreimiento 15.indigestin 20. pujo dolor abdominal 11. meteorismo 16. tenesmo 21. prurito anal Disfagia 12. odinofagia 17. rectorragia sensacin de plenitud postprandial inmediata evacuaciones (color, olor, cantidad, frecuencia, tamao)

Vascular Perifrico: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Claudicacin (A) Hipotermia (A) Cianosis Distal (A) Palidez (A) Dolor, sensibilidad (A) Ulceras (A) 7. Tortuosidad (V) 8. Venas varicosas (V) 9. Edema (V) 10. Dolor (V)

Musculo Esqueltico: 1. 2. 3. 4. 5. Mialgias 6. Gota Artralgias 7. Lumbalgia Rigidez 8. Calambres Disminucin de fuerza Limitacin de movimiento

VII) INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS Neurolgico: Lagunas mentales - Cefalea Perdida Conocimiento - Parlisis Parestesias - Vrtigo Confusin - Insomnio Dislalia - Disartria Movimientos Involuntarios - Convulsiones - Mareo - Paresias - Somnolencia
Signos Vitales: FC FR (14 20 ) TA Temperatura

VIII) EXPLORACIN FSICA

Somatometria: Peso -Talla -IMC

Hemolinfatico: Palidez Pica Petequias Purpura -Equimosis y hematomas (fciles) - Sangrado (espontaneo) - Dolor - Masas (cuello, axilas e ingle)

Habitus Exterior 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Sexo 9. Edad aparente 12. Fascies Posicin 10. Actitud 13. Marcha Olor corporal 11. Ubicacin Tiempo, lugar, espacio Vestido Complexin (Robusta, Constitucin Pigmentacin tegumentos Movimientos anormales

Endocrinolgico: Peso - Hiperquenesis Polidipsia - Hirsutismo Poliuria - Bradilalia Polifagia - Galactorrea Letargia - Amenorrea Ginecomastia - Obesidad Intolerancia a Frio o Calor

Psiquitrico Nerviosismo Depresin Tensin Ansiedad - Cambios edo. Animo - Fobias - Atencin

VIII) EXPLORACIN FSICA

CABEZA Y CARA

OJOS: Inspeccin: Simetra, Cambios coloracin conjuntivas, aumento volumen. Palpacin: edema palpebral, presencia de dolor

CABEZA: Inspeccin Auscultacin: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Forma (normocefalo, braquicfalo) Aumento de volumen Hirsutismo Cicatrices Coloracin (cara) Implantacin cabello (recesin bitemporal de cabello) II N. OPTICO

AGUDEZA VISUAL: Carta de Snell (coloca a 6.1m del paciente) (medida visin central) valora un ojo y luego el otro. Numerador indica el alejamiento del paciente (20 pies o 6m) y denominador refleja la distancia en la q un ojo normal sera capaz d leer la lnea. Carta de Rosenbaum, valora visin cercana (30 cm) valora igual. VISION PERIFERICA CON CONFRONTACION Colocarse de frente a paciente, aproximadamente 1 m, tapar paciente ojo derecho y uno tambin, mirarse de frente mover brazo dedos y acercarlo progresivamente a centro hasta que paciente visualice Valora: Cuadrante nasal (60), temporal (90), superior (50), inferior (70). Reflejo corneal: V N. TRIGEMINO: Sensibilidad corneal (dada por V par) tocar cornea con torunda, respuesta esperada = parpadeo. Sensorial (V par) y motora (VII N. FACIAL) EXPLORACION FONDO D OJO (Luz apagada, pedir paciente que visualice punto fijo a distancia y entrar desde lejos). Macula, tortuosidades, Vena: Arteria (2:3), Fvea visualiza en regin temporal. REFLEJOS PUPILARES: Reflejo Fotomotor: dilatacin ante la luz (bilateral) (constriccin ante luz) Respuesta Consensual: tapo un ojo y pongo luz en el otro, y observo respuesta de ambos ojos (aunque 1 este tapado ambos deben d constriccin) Reflejo de Acomodacin: Pedir px visualice objeto a lo lejos y luego a lo cerca y observo contraccin pupila al fijarse objeto cercano MOVIM. OJO: VALORA N. III MOTOR OCULAR COMUN (III) , IV PATETICO VI(M.O.EXT)

Palpacin (crneo) 1. 2. 3. 4. Presencia de dolor Registrar lesiones, costras, parasites, descamacin Desprendimiento de cabello y textura Palpar arteria temporal

Percusin: (buscando dolor, paciente peditrico en sonido hoya rajada) Auscultacin: Soplos temporales (Art. Temporal rama colateral de maxilar interna) CARA: Inspeccin 1. 2. 3. Coloracin Aumento volumen o masas Cicatrices

Palpacin: Senos frontales y Senos Maxilares (superior) buscar dolor Percusin: Senos frontales y Senos Maxilares buscar dolor CEJAS: FORMA, CANTIDAD, SIMETRIA, AUMENTO VOLUMEN, PALP. DOLOR

VII) EXPLORACIN FSICA

NARIZ: Inspeccin (desviaciones en cuanto a forma, tamao y color, observar narinas, descargas, enrojecimiento o estreches) Palpacin (palpar puente y tejidos blandos de la nariz, observar la permeabilidad de las narinas, tapa una y haga que px inspire y espire y viceversa) Auscultacin: (Inspeccin de cavidad nasal, observar coloracin de mucosa, presencia de secreciones, se visualiza nicamente cornete inferior y medio, en ese orden) I PAR CRANEAL: N. OLFATORIO: Con 2 o 3 aromas, paciente con ojos cerrados, pedirle que tape un orificio nasal e inspire olor y posteriormente el otro) BOCA: Inspeccin: Inspeccionar y palpar labios, simetra, color, edema, labios secos y agrietados (queilitis) Mucosa bucal, dientes, enca, Faringe, Amgdalas Inspeccin: color, dientes (completos o incompletos) Palpar: encas, puedes sacar lengua con una torunda para ver bordes, pedir a paciente que mueva lengua de un lado a otro o que empuje cachete con lengua haciendo fuerza (VALORA XII HIPOGLOSO) OIDOS: Inspeccin: OIDO EXTERNO: forma de odo, aumento de volumen, color, lesiones Palpacin: Al hacer la traccin de odo para visualizar conducto auditivo se palpa por dolor. Percusin: No

OIDOS Auscultacin: Visualizar con otoscopio conducto auditivo externo y del odo medio. Observa permeabilidad, obstruccin, secreciones, color, membrana timpnica, puntos de referencia anatmica (umbo, mango del martillo y reflejo de la luz) EVALUACION VIII N. AUDITIVO: SUSURROS: Colocar al lado del px, tapar un odo, distancia de 30 60 cm susurre suavemente 2 silabas haciendo que px las repita, aumente gradualmente voz hasta que px pueda repetir, responde correctamente al menos al 50% de ellas. PRUEBA DEL RELOJ: Evite audicin por el odo que noe st siendo explorado, coloque reloj a 12.7cm de odo a explorar, acerque lentamente hasta que px distinga el tic- tac, cronometrar tiempo. WEBER: Coloque base de diapasn vibrando en vrtice de lnea media de cabeza del px, haga que le diga de qu lado escucha mejor (debe ser igual) RINNE: Apoya base del diapasn contra la mastoides, se toma tiempo en que transcurre hasta que paciente deja de oir el sonido, tras lo cual el diapasn(aun vibrando) se coloca rpidamente delante y a 12cm del conducto auditivo, cronometrando el tiempo en que el paciente aun puede or el sonido (conduccin area la cual se escucha mas 2:1) SCHWABACH: Comparar capacidad de audicin de paciente y uno por conduccin sea. Colocar diapasn alternativamente entre px y uno hasta que uno de los dos deje de percibir el sonido. En condiciones normales ambos deben de dejar de escuchar al mismo tiempo. VII PAR N. FACIAL: Pedir paciente que levante la ceja, frunza el ceno, apriete los ojos, ensene los dientes.

CUELLO Inspeccin: Datos de Ingurgitacin Yugular Palpacin: Palpar trquea, tiroides, pulsos carotideos, cadenas ganglionares: submandibulares, cervicales, supraclaviculares Percusin: Auscultacin: Presencia de soplos en arterias carotideas. TORAX CARA POSTERIOR: Inspeccin: Forma, masas, Movimientos respiratorios simtricos, cicatrices, lesiones Palpacin: Movimientos de amplexion y amplexacin. Altura de apfisis espinosa altura de 10ma costilla Palpar con palma mano derecha en L y J frmito vocal (detecta mejor en la zona paraesternal, en el 2 espacio intercostal, con una sola mano, derecha) Percusin: Pedir paciente que ponga manos sobre rodillas semiflexionado, para poder abrir espacion interescapulares y poder percutir, realizar comparativo izquierda a derecha de arriba para abajo, percusin normal: claro pulmonar Auscultacin: Se auscultan de la misma manera en que se percute. Murmullo vesical presente (normal). TORAX CARA ANTERIOR: Inspeccin: forma, masas, movimientos respiratorios, cicatrices, lesiones Palpacin: Px en supino, palpe toda el rea precordial con la palma de la mano. Palpa en forma plana abarcando primero el mesocardio y la punta; despus la regin xifoidea y sus cercanas, y por ltimo la base, a ambos lados del esternn, colocando la mano transversalmente y palpando el segmento superior del esternn y las partes adyacentes a los dos lados del trax. Palpacin: CHOQUE DE PUNTA: 5 Espacio intercostal, lnea medio clavicular izquierda, paciente en decbito lateral izquierdo. Percusin: Zona de matidez absoluta (mate) y zona de matidez relativa (un sonido intermedio con el de la sonoridad pulmonar, que se identifica como submate) Matidez relativa El borde derecho de la zona de matidez relativa est dado normalmente por la aurcula derecha (entre el 3 y 5 espacios intercostales) y ms arriba por la porcin inicial de la aorta ascendente. El borde izquierdo est formado por el ventrculo izquierdo hacia abajo y el cono de la arteria pulmonar hacia arriba. Tcnica de exploracin a) Determine el borde superior de la matidez heptica, comenzando a percutir desde la regin infraclavicular hacia la base del trax. b) Determine el borde derecho del rea cardiaca percutiendo en sentido transversal desde la lnea axilar anterior derecha hacia el esternn, a nivel de los espacios intercostales 3, 4 y 5. c) Determine el borde izquierdo percutiendo en sentido transversal y oblicuo desde la lnea axilar anterior izquierda hacia el esternn, y tambin en sentido vertical ascendente o descendente. Matidez absoluta Tiene la forma de un tringulo cuyo vrtice est a la altura del 4 cartlago costal y cuya base se confunde sin delimitacin con la matidez heptica. El borde derecho vertical corresponde al borde izquierdo del esternn y el borde izquierdo es oblicuo hacia abajo y afuera extendindose desde el vrtice hasta un poco por dentro del choque de la punta. Esta rea de matidez absoluta es producida por el ventrculo derecho en los sujetos normales.

Auscultacin: 2 ruidos cardiacos S1 es cuando se cierran las vlvulas aurico-ventrales que se cierran cuando los ventrculos se han llenado lo suficiente S2 posee un tono ms alto que s1 sucede cuando los ventrculos han vaciado su sangre en las arterias aorta pulmonar la sstole y la distole (llenado) se asocian a estos ruidos. Foco artico. Localizado en el 2 espacio intercostal derecho, exactamente al lado del borde derecho del esternn. Representa la direccin del flujo sanguneo desde la vlvula artica y la direccin de trasmisin del sonido que sigue al cierre de dicha vlvula. Foco pulmonar. Localizado exactamente al lado del borde izquierdo del esternn, en el 2 espacio intercostal izquierdo, representa la vlvula pulmonar Foco tricuspdeo. Localizado en un rea de aproximadamente 3-4 cm, a la izquierda del esternn en su parte inferior, a la altura de la 5ta articulacin condrocostal izquierda. Foco mitral o apical. Situado en el 5 espacio intercostal izquierdo, en la lnea medioclavicular, representa una vlvula y una cmara cardiaca.

ABDOMEN Divide en 4 cuadrantes o 9 regiones Inspeccin: A expensas de, presencia de cicatrices, describir ombligo, presencia de estras, cambios en coloracin. Auscultacin: Ruidos peristlticos 5 35 por min. En los 4 cuadrantes y as mismo auscultar soplos de aorta abdominal, arteria renal derecha e izquierda, arteria iliaca derecha e izquierda y arteria femoral derecha e izquierda. Palpacin: Superficial (reflejo de m. abdominales) / Medio y Profundo (bimanual) PARA HIGADO: En forma de gancho de abajo hacia arriba (se toca a altura de reborde costal) Percusin: En un solo sentido de arriba abajo o de derecha a izquierda Timpanismo: aire o vsceras de aire Hiperresonancia: Base pulmn derecho (entre timpanismo y resonancia) Resonancia: (tejido pulmonar) Matidez: nota corta de tono grave, con escasa resonancia, sobre rganos slidos adyacentes a estructuras llenas de aire.

HIGADO: Percusin: Lnea medio clavicular derecha, comenzar a percutir sobre zona timpnica, contine percutiendo hacia arriba, para determinar borde inferior del hgado. Borde superior Hgado: percusin en la lnea medio clavicular derecha, en unza zona de resonancia pulmonar, contine hacia abajo hasta que el tono de percusin cambie a mate = borde superior (entre 5 y 7 espacio intercostal) Normal: entre 6 y 12 cm de un borde a otro. Palpacin: Pedir paciente que realice inspiracin profunda y con tcnica de gancho sobre borde costal al soltar aire debo palpar hgado que desciende un poco Abarca lnea paresternal de 7-9cm, lnea media clavicular de 9-11cm y la axilar anterior de 7-8cm. Signo de murphy: es como el enganchamiento, con dedo ndice se localiza punto apendicular, luego se pide que inspire el paciente al ir comprimiendo. Es positivo si se corta la inspiracin. Punto de Mc. burney: (lnea entre cicatriz umbilical y espina iliaca anterosuperior en porcin media). PSOAS: Px decbito dorsal pedirle que levante la pierna, flexionando la cadera, mientras uno hace fuerza contra la pierna. OBTURADOR: Paciente decbito supino. Pedirle que flexione su pierna derecha en la cadera y su rodilla 90 manteniendo la pierna por encima de la rodilla, agarre el tobillo y gire lateralmente la pierna. RINONES: Palpar bimanual (puede dificultarse en px obesos) GIORDANO: Paciente sentado, coloque palma de mano sobre ngulo costo vertebral y golpela con el puno de la otra mano.

Extremidades: Inspeccin: Palpacin: Pulsos (radial, inguinal, poplteo, maleolar) y temperatura Reflejo bicipital: Flexione hasta 45 el codo del paciente. Palpe el tendn del bceps en la fosa ante cubital. Ponga su pulgar sobre el tendn y los dems dedos sobre el bceps. Golpee su pulgar con el martillo. La contraccin del bceps produce una flexin del codo visible o palpable. Reflejo Tricipital: Flexione como del paciente 90 y haga descansar la mano del paciente sobre el lado del cuerpo. Palpe el tendn del trceps y golpelo directamente con el martillo por encima del codo. Contraccin produce una extensin del codo. Reflejo braquiorradial: Flexione codo del paciente hasta 45 y haga que el antebrazo del repose sobre su brazo, con la mano ligeramente pronada. Golpee tendn branquiorradial (1 2 cm por encima de la mueca) Reflejo Rotuliano: Flexione rodilla paciente 90 dejando que cuelgue la pierna libremente. Sujete el muslo con su mano, sin dejar que toque el borde de la mesa, golpee el tendn rotuliano inmediatamente por debajo de la rotula. Reflejo de Aquiles: Px sentado, flexione rodilla y dorsiflexione el tobillo hasta 90 manteniendo el taln del pie con su mano, golpear talon de Aquiles a la altura del malolo.