Historia Clínica No.

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FICHA DE ANÁLISIS DE PIEL

DATOS PERSONALES
Nombre:______________________________
Domicilio:_____________________________
Cuidad:______________________________
Tel.:_________________________________
Correo:______________________________
Apellidos: :___________________________
N*:_________________________________
Provincia:___________________________
Profesión:___________________________
Fecha de Nacimiento:______/______/_____

ANTECEDENTES COSMÉTICOS
Lases/Fotodepilacion Secciones: _______________________________
Fotorejuveneciento
Aparatologia Cuál: ___________________________________________

¿Cual fue la ultima vez que se ha realizado un tratamiento estético?¿Cual?

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ANTECEDENTES MEDICOS O QUIRURGICOS

Hipertension Protesis
Tiroides Estreñimiento
Acidos Diabetes
Botox Epilepsia
Hipotension Otra Patología
Columna Embarazos
Cardiacos ¿Cuántos?_____________
Hernias Alergias
Hormonales ¿Cuales?______________
Marcapasos

¿Estas tomando medicamentos , suplementos , vitaminas , diuréticos , etc?

_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

ANTICONCEPTIVO
DIU Inyecciones
Pastillas Otro Metodo
Intradermico ¿Cual? _____________________
Parche

NIVEL DE ESTRES
Bajo Medio-Alto
Medio Alto
¿Toma el sol o realiza normalmente sesiones de rayos UVA(broceadores)
Si No

HÁBITOS ALIMENTICIOS:
Tipo de dieta:_______________________ Tabaco:
SI
Consumo de agua:___________________ NO
¿Cuantos?_______
Bebidas alcoholicas:__________________ Cafe/ Te :
SI
No
¿Cuantos?_______
ACTIVIDAD FISICA
SI
NO
¿Cuales?_________________________________________________________
¿Con que frecuencia?_______________________________________________

EXAMEN OBJETIVO
Verrugas: Capilares:
SI SI
NO NO
¿Donde?___________ ¿Donde?_______________
Micosis Diversas: Venas Varicosas:
SI SI
NO NO
¿Donde?______________ ¿Donde?_______________

¿Que productos utiliza regularmente para el cuidado de su piel?

Jabón ______________________________
Leche Limpiadora ______________________________
Tonico ______________________________
Crema ______________________________
Mascarilla ______________________________
Exfoliante ______________________________
Cuidado Ojos ______________________________
Concentrado ______________________________
Otros______________________________

¿Donde adquiere sus productos cosmeticos habitualmente?

Perfumería
Farmacia
Herboristeria
Esteticista
Supermecado
Intenert
 ESTUDIO FACIAL

DATOS TECNICOS

Coloración
Normal Aspecto del poro
Amarillenta Normal
Rojiza Dilatado
Grisácea Ocluido
Millium
Textura
Normal Grado de Hidratación
Fina Normal
Gruesa Deshidratada
Aspera Muy Deshidratada
Suave Hiperhidratada

Acne/Lesiones Secreciones Sebaceas

Comedones Normal
Pápulas Atipica
Pústulas Seborreica
Observaciones: Mixta
____________________ Observaciones:
____________________ ____________________
____________________ ____________________
____________________
Vascularización
Eritrosis/Eritemas Pigmentación
Telangiectasias Pecas
Cuperosis Lunares
Caparrosa Hipercromias por fotosensibilizacion
Observaciones: Pigmentaciones seniles
____________________ Lentigos
____________________ Melasma
____________________ Acromias
Observaciones:
Sensibilidad ____________________
Sensible ____________________
Reactiva ____________________
Atópica
Dermográfica

Brillo
Zonas Mate
Zonas Brillantes
ALTERACIONES ESTETICAS

Cicatrices
Atróficas
Hipertroficas
Queloides

Arrugas
Expresiones
Envejecimiento
Superficiales
Profundas

Flacidez Cutanea
Parpados
Pomulos
Rictus
Menton
Ovalo
Cuello

Tono Muscular Contorno de Ojos

Hipotonia Edema
Hipertonia Grasa
Arrugas
Observaciones:
____________________
____________________
____________________

NECESIDADES OBSERVADAS
Limpiar Renovar
Nutrir Reequilibrar
Hidratas Despigmentar
Reafirmar Regenerar
Calmar

PRODUCTOS RECOMENDADOS:
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