Mini-implantes como Ancoragem Ortodntica

Mini-implantes como Ancoragem em Ortodontia

Autores: Ana Claudia Moreira Melo Isabela Almeida Shimizu Marcos Andr Duarte da Silva Augusto Ricardo Andrighetto rika Romanini Siddharta U. Silva Paola Rebelatto Alcntara Ricarda Duarte da Silva Roberto Hideo Shimizu

Curitiba 2011

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Introduo A movimentao ortodntica ocorre a partir da aplicao de uma fora a um elemento dentrio por meio de dispositivos ativos, como elsticos, molas, dobras nos fios, etc. Quando uma fora ortodntica aplicada a um dente, ocorre um estmulo das clulas mesenquimais indiferenciadas da membrana periodontal que se diferenciam em clulas osteognicas e osteoclsticas ativas. Como resultado, tanto a membrana periodontal como o osso adjacente, exibem um aumento da atividade celular que facilita a movimentao dentria devido remodelao ssea (Melsen, 1997). Entretanto, de acordo com a Terceira Lei de Newton, a toda ao corresponde uma reao de igual magnitude e em sentido oposto. Assim, quando uma fora ortodntica aplicada a um dente com o objetivo de moviment-lo em um determinado sentido, os elementos dentrios que servem de apoio para a aplicao desta fora, sofrem uma reao de movimentao com a mesma intensidade, porm em sentido oposto, o que em muitos casos representa um efeito colateral potencial da mecanoterapia ortodntica (Roberts-Harry e Sandy, 2004). Esse princpio de biomecnica faz com que um dos fatores mais importantes do planejamento do tratamento ortodntico seja aplicar meios de evitar a movimentao indevida de dentes (Gray et al, 1993; Marassi et al, 2004; Myawaki et al, 2003; Roberts-Harry e Sandy, 2004; Tondelli, 2003), o que se denomina ancoragem, ou seja, a resistncia ao movimento dentrio indesejado (Geron et al, 2003). Vrias so as possibilidades de obteno de ancoragem disponveis na Ortodontia, entre elas elementos intrabucais e extrabucais. A incluso de um maior nmero de dentes na unidade de ancoragem, o uso de aparelhos como o arco lingual, o boto de Nance e a barra palatina (Melsen, 1997), alm dos aparelhos extrabucais (Vasques et al, 2003) esto entre os procedimentos mais

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freqentemente adotados pelos Ortodontistas para evitar a perda de ancoragem. Alternativas so o uso de dentes que apresentam indicao de extrao ortodntica (free anchorage) e, at mesmo, a utilizao de dentes decduos que sofreram anquilose teraputica como sistema de ancoragem, j que a anquilose representa a ausncia de membrana periodontal e, conseqentemente, impossibilita o movimento dentrio (Sheller e Omnel, 1991). Por outro lado, fatores como a necessidade de cooperao do paciente e perdas dentrias mltiplas tornam a obteno da ancoragem adequada muito difcil, se no impossvel. Apesar dos aparelhos extrabucais serem rotineiramente propostos para o estabelecimento da ancoragem mxima, razes estticas e sociais normalmente interferem com o uso do aparelho e com o sucesso do tratamento (Kelles et al, 2003). Com isso, tem havido na Ortodontia uma grande demanda por mtodos que requeiram mnima cooperao do paciente e, ao mesmo tempo, gerem o mximo controle de ancoragem, principalmente nos pacientes adultos cada vez mais freqentes na clnica ortodntica e que, na maioria das vezes, apresentam perdas dentrias (Liou et al, 2004). Assim cada vez se torna mais proeminente a expanso da tecnologia de implantes na Ortodontia (Liou et al, 2004; Myawaki et al, 2003).

O uso de implantes na Ortodontia A proposta de utilizao de implantes como mtodo de ancoragem no recente, j em 1945 Gainsforth e Higley sugeriram a utilizao de parafusos metlicos e fios no ramo mandibular de ces para obteno de ancoragem ortopdica, mas seus resultados no tiveram sucesso (Roberts et al, 1984). Entretanto, somente aps a introduo do conceito de osseointegrao por Brnemark et al, em 1965, provando que sob condies controladas haveria a unio

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rgida entre o osso e a superfcie do implante e esta poderia ser mantida indefinidamente mesmo na presena de foras funcionais associadas com a mastigao (Roberts et al, 1984), a possibilidade do uso de implantes osseointegrados tornou-se uma realidade na Ortodontia. A osseointegrao anloga situao de um dente anquilosado que pode ser submetido a foras ortodnticas sem sofrer movimentao, ou seja, pode servir como unidade de ancoragem estvel j que a ausncia da membrana periodontal no permite as alteraes celulares que resultariam na movimentao (Roberts-Harry e Sandy, 2004). Dessa forma, a partir da dcada de 80 muitos experimentos em animais (Gray et al, 1983; Roberts et al, 1984) e estudos clnicos (Roberts et al, 1994) foram direcionados ao estudo do uso de implantes dentrios osseointegrados como unidade de ancoragem durante o tratamento ortodntico (Keles et al, 2003). Inmeros autores (Gray et al, 1983; Ohmae et al, 2001; Roberts et al, 1984, 1994), publicaram relatos comprovando a eficincia deste procedimento. Contudo, apesar dos implantes dentrios comprovadamente permanecerem estveis quando submetidos a foras ortodnticas (Block e Hoffman, 1995; Melsen e Lang, 2001; Wehrbein, 1997), tais implantes s podem ser instalados em algumas reas, como espaos edntulos ou regio retromolar, o que limita muito sua indicao de uso (Kanomi, 1997; Ohmae et al, 2001; Park et al, 2001; Wehrbein, 1997), alm de apresentarem desconforto para o paciente devido severidade da cirurgia (Kanomi, 1997). Em funo dessas limitaes, Kanomi, em 1997, desenvolveu um mini parafuso confeccionado em titnio, com dimenses bem reduzidas (1,2mm de dimetro e 6,0mm de comprimento) para ser usado especificamente para fins de ancoragem ortodntica. A partir da vrios sistemas de mini-implantes foram

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propostos na literatura, apresentando pequenas diferenas em relao ao comprimento, dimetro e desenho, porm sempre mantendo como vantagens a simplicidade da tcnica de instalao e remoo, custo reduzido, alm de menor desconforto ps-operatrio para o paciente (Liou et al, 2004; Cope, 2005). Os mini-implantes surgiram na Ortodontia como uma possibilidade de resolver uma grande dificuldade, a manuteno da ancoragem enquanto se obtm uma resposta adequada de movimentao dentria. Desde ento, vrios casos clnicos mostrando sucesso e revises de literatura foram relatados (Kanomi, 1997; Kyung et al, 2003; Marassi et al, 2004; Park et al, 2001, 2002, 2003), assim como estudos experimentais em modelos animais (Deguchi et al, 2003; Ohmae et al, 2001) e mais recentemente ensaios clnicos em humanos (Cheng et al, 2004; LIou et al, 2004; Melsen e Herman, 2005).

Caractersticas dos mini-implantes Vrios so os sistemas de implante comercialmente disponveis. Confeccionados em titnio com superfcie lisa, os mini-implantes da Neodent incluem a incorporao de roscas simples e perfil levemente cnico para promover estabilidade mesmo em osso esponjoso alm de facilitar a remoo futura do implante mesmo que haja osseointegrao durante o tratamento. Outras caractersticas so a apresentao em diferentes alturas de transmucoso, variando de 0mm (cinta baixa) e 1,0mm (cinta mdia) alm da conexo hexagonal para maior praticidade durante a montagem (Figura 1). So encontrados nos comprimentos de 5, 7, 9 e 11mm e dimetros de 1,3 e 1,6mm. Normalmente os mini-implantes so comercializados juntamente com kits de instalao que permitem uma instalao segura. Uma recente inovao a caracterstica autoperfurante que facilita ainda mais sua instalao (Figura 2).

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Figura 1 Mini-implantes autoperfurantes Neodent

Figura 2 Kit de Instalao (Neodent ).

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Apesar do pequeno dimetro, os mini-implantes so capazes de suportar foras de at 450g, enquanto a maioria das foras utilizadas em Ortodontia so inferiores a 300g (Kyung et al, 2003).

Planejamento O uso dos mini-implantes requer um cuidadoso planejamento por parte dos profissionais que iro realizar a movimentao ortodntica e a instalao para que seja alcanado o sucesso da terapia. Deve-se inicialmente avaliar a necessidade de uso do mini-implante no tratamento do paciente.

A. Indicaes de uso Pacientes com necessidade de movimentaes dentrias complexas (intruso de molares, distalizao e mesializao de dentes posteriores, etc) Pacientes com perdas mltiplas, principalmente de dentes posteriores, dificultando a aplicao de foras e manuteno da ancoragem Pacientes com necessidade de ancoragem mxima, por exemplo, casos com extrao de pr-molares e indicao de retrao anterior Pacientes no colaboradores (no aceitam o uso do aparelho extrabucal e/ou elsticos inter-maxilares)

B. Planejamento Ortodntico Aps a confirmao da indicao da prescrio do uso dos implantes, o Ortodontista dever fazer um minucioso planejamento para determinar a rea ideal para instalao dos mini-implantes e como ser realizada a aplicao da fora.

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A primeira considerao a ser realizada diz respeito a como o miniimplante ser utilizado, como ancoragem direta ou indireta. Na ancoragem direta, a linha de ao da fora passa atravs do mini-implante Figura 3A); por outro lado, quando ancoragem indireta, dentes da unidade reativa so unidos ao mini-implante e servem de apoio para a aplicao da fora (Figura 3B ).

Figura 3 A. Ancoragem Direta. B. Ancoragem Indireta.

fundamental que o Ortodontista avalie o sistema de fora que ser utilizado, levando em considerao o ponto de aplicao da fora, o centro de resistncia dos dentes e grupos de dentes envolvidos na movimentao, assim com os possveis momentos de fora gerados com a movimentao. conveniente salientar que a linha de aplicao da fora deve evitar a gerao de momentos de fora (efeito de rotao) ao redor do longo eixo do mini-implante o que poder levar perda do mesmo. Esse planejamento inicial do Ortodontista identifica a rea ideal para o posicionamento dos mini-implantes do ponto de vista de como a movimentao ser realizada.

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C. Planejamento Cirrgico A deciso sobre a regio exata onde ser instalado o mini-implante dever ser complementada por meio de radiografias periapicais de tima qualidade confeccionadas com a ajuda de posicionadores, para avaliao do local indicado pelo Ortodontista (Bae et al, 2003). Devem ser observadas a forma e localizao das razes dos dentes prximos ao local de insero, alm de outras estruturas anatmicas, como canal mandibular, emergncia mentual e seio maxilar. Em funo do tamanho reduzido dos mini-implantes, eles exibem um grande nmero de possibilidades de instalao (Kanomi, 1997). Na maxila podem ser instalados, por exemplo, em reas edntulas, e entre razes de dentes adjacentes, por vestibular e palatina do osso alveolar. Na mandbula so comumente colocados em reas edntulas, assim como entre razes por vestibular do osso alveolar. Quanto altura do posicionamento dos mini-implantes, a

determinao feita de acordo com a biomecnica proposta pelo Ortodontista, contudo alguns autores (Park et al, 2001, 2002, 2003) argumentam que o ideal o posicionamento em gengiva inserida, devendo ser evitada rea de mucosa que mais propensa a problemas devido ao maior risco de inflamao peri-implantar. Isso pode ser explicado pela caracterstica de mobilidade e elasticidade do tecido na regio de mucosa permitir que ocorra com facilidade a penetrao de bactrias, rompendo a homeostase entre o meio interno e externo, alm de ser mais difcil a higienizao em rea de mucosa. Quando a instalao feita em rea de mucosa, o ideal e a instalao de mini-implantes com cinta alta a fim de facilitar a higienizao assim como evitar que o tecido recubra o mini-implante. Outra dvida freqente diz respeito angulao do mini-implante. No momento da instalao dever ser definido se o implante ser instalado

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perpendicularmente ao osso alveolar ou angulado. A literatura indica que na maxila normalmente mantida uma angulao entre 20 e 60 graus (Park et al, 2001) em relao ao longo eixo dos dentes, enquanto na mandbula pode ser angulado ou at perpendicular. Estudos tm sido realizados a fim de avaliar se angular miniimplantes poderia alterar o valor de torque de instalao e resistncia mecnica (Cor, 2010; Buzatta, 2010). De acordo com nossa experincia clinica no h necessidade de angular o mini-implante mesmo na maxila, a no ser que seja uma preferncia do profissional. Uma considerao anatmica importante a espessura e densidade do osso cortical, que so fatores essenciais para a estabilidade do mini-implante, e varia de acordo com os pacientes e tambm com o local onde ser aplicado. reas com osso cortical denso e espesso so consideradas mais estveis (Park et al, 2003). A cortical fina da regio posterior da maxila requer, por exemplo, o uso de mini-implantes mais longos para aumentar a estabilidade dos mesmos (Kyung et al, 2003).. Por fim, definida a posio exata em que dever ser instalado o miniimplante, realizada a demarcao no local determinado e o paciente encaminhado ao procedimento cirrgico.

D. Procedimento Cirrgico A instalao dos mini-implantes , geralmente, um procedimento com tcnica simples. Inicialmente feita a anestesia local, por meio da aplicao de anestsico tpico seguido de infiltrao de uma pequena quantidade de anestsico local na rea exata da perfurao (Figura 4). Deve ser preservada a sensibilidade das membranas periodontais proximais, para evitar possveis leses radiculares.

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Figura 4 - Anestesia.

Quando instalados em regies de osso com baixa qualidade, cortical pouco espessa, no h necessidade de perfurao inicial com a broca (Figura 5).

Figura 5. A. Instalao direta do mini-implante (sem perfurao prvia com broca). B. Mini-implante instalado.

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Em casos de cortical espessa, pode ser necessria a perfurao direta do local da insero com broca adaptada em contra-ngulo redutor especfico para implantes, com velocidade controlada de no mximo 150RPM, ou com puno e chave (Figura 6 A e B). No caso de utilizar as brocas, o dimetro da mesma deve ser menor do que os dimetros escolhidos do mini-implante, seguindo as orientaes do fabricante. Isso permite que seja obtida estabilidade primria do mini-implante. No deve ser esquecida a necessidade de irrigao durante a perfurao.

Figura 6 A. Perfurao direta com broca. B. Perfurao com puno e chave.

Feita a perfurao, o mini-implante selecionado em relao a comprimento, cinta, e dimetro. Os mini-implantes so normalmente oferecidos em diferentes comprimentos e dimetros, sendo sua indicao dependente do local onde ser instalado, conforme discutido anteriormente. A insero do mini-implante poder ser feita manualmente (chave tufo) ou por meio do contra-ngulo. A conexo em hexgono da chave tudo e do adaptador para contra-ngulo se encaixam perfeitamente na extremidade em hexgono do mini-implante. Durante a instalao devendo ser observado o controle do torque de instalao para que no haja risco de fratura do mesmo devido ao

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dimetro reduzido, torque mximo de 10N.cm, tanto nos mini-implantes de 1,3mm como de 1,6mm. Aps a instalao devero ser feitas radiografias periapicais para avaliar o posicionamento.

Aplicao do Sistema de Fora J foi experimentalmente comprovado que no h diferena se a fora for aplicada imediatamente (Bae et al, 2003) ou aps algum tempo de espera (Ohmae et al, 2001). Isto porque se acredita que o perodo de espera para cicatrizao ssea e osseointegrao antes da aplicao de foras desnecessrio considerando que a reteno mecnica (estabilidade primria) suficiente para suportar as foras ortodnticas (Liou et al, 2004). Devem ser sempre usadas foras leves, que devero variar de acordo com o tipo de movimento indicado e quantidade de dentes envolvidos, para que seja controlado o risco de reabsoro radicular, assim como a perda de estabilidade dos implantes (Bae et al, 2003). As foras podem ser aplicadas diretamente nos parafuso, por meio de molas pr-fabricadas de Nquel-Titnio ou elsticos em cadeia, se estendendo do parafuso at a unidade ativa (dentes). Os mini-implantes tambm podem ser usados como ancoragem indireta, ou seja, o mini-implante unido ao dente que servir de unidade de ancoragem para aplicao da fora (Shimizu et al., 2010). Para que o movimento seja realizado da forma mais controlada possvel, o sistema de foras deve ser bem determinado antes de iniciar a movimentao dentria. Por exemplo, quando a inteno que o movimento seja de corpo (coroa e raiz movimentando-se no mesmo sentido) a fora deve ser aplicada prximo ao Centro de resistncia dos dentes envolvidos na movimentao. Os mini-implantes podem ser usados para vrios propsitos na Ortodontia, incluindo retrao dos dentes anteriores, intruso de molares,

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distalizao de molares, intruso de dentes anteriores, verticalizao de dentes posteriores para permitir acesso prottico, entre outros.

Sugestes Mecnicas

1.

Retrao de dentes anteriores Em casos de extrao de pr-molares com necessidade de ancoragem mxima, a utilizao de mini-implantes para a retrao dos dentes anteriores uma alternativa ao uso de aparelho extra-bucal. No caso de extrao do 1 pr-molar, o mini-implante devera ser instalado entre o 2 pr e o 1 molar ou entre os molares. recomendvel a utilizao de um brao de forca entre canino e incisivo lateral a fim de ter um maior controle da movimentao (Figura 7).

Figura 7 Mini-implante utilizado como ancoragem direta para retrao do segmento anterior.

2. Distalizao de Molares Em casos de pacientes com indicao de distalizao dos molares, pode ser feito o posicionamento do mini-implante mesial ao dente(s) a ser (em) distalizado e utilizado de um cursor (Figura 8). A aplicao da fora pode ser feita com elstico em cadeia ou com mola fechada de NiTi.

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Figura 8 Cursor associado a mini-implante para distalizao do 2 molar.

3. Intruso de Molares O ideal o posicionamento de dois mini-implantes, um por vestibular e o outro por palatina, sendo um na mesial e o outro na distal, assim h controle do momento de fora msio-distal e vestbulo-lingual. Na banda dos molares devero ser soldados tubos lingual e vestibular que juntamente com ganchos feitos em fio de ao retangular serviro de apoio para a aplicao da fora (Figura 9).

Figura 9 Utilizao de mini-implantes para intruso de molares.

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4. Intruso de dentes anteriores Podem ser colocados 2 mini-implantes, um de cada lado, entre o canino e 1 prmolar ou entre incisivo lateral e canino, a fim de evitar ou minimizar a vestibularizao dos dentes durante a intruso. O fio devera ser segmentado e a fora aplicada diretamente ao mini-implante (Figura 10).

Figura 10 Mini-implantes usados para intruso de dentes anteriores.

5. Verticalizao de molares Uma opo para casos de inclinao de molares a instalao de dois miniimplantes verticais no espao edntulo, unio dos mini-implantes com resina e colagem de um braquete ortodntico para aplicao da forca por meio de uma ala (Figura 11).

Figura 11. Verticalizao de molares com dois mini-implantes

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Tambm pode ser realizada a verticalizao de molares por meio de ancoragem indireta (Shimizu et al., 2010) associada a cantilever simples ou duplo (Figura 12).

Figura 12. Exemplos de mecnica com cantilever (TMA .017 x .025) e fio de ancoragem de ao apoiado no mini-implante (.019 x .025). A. Cantilever simples. B. Cantiveler duplo.

Manuteno Ps-Cirrgica Os pacientes devero ser instrudos a manter excelente higiene do local, j que um dos fatores relacionados perda de estabilidade dos mini-implantes a presena de inflamao (Kanomi, 1997). O desconforto ps-cirrgico bem reduzido devido s pequenas dimenses do mini-implante (Bae et al, 2003; Kanomi, 1997). Os fatores associados com a estabilidade dos mini-implantes tm sido motivo de investigaes, j que houve relatos de instabilidade e necessidade de remoo dos mesmos, normalmente associada inflamao dos tecidos moles ao redor dos parafusos (percentual de perda de aproximadamente 10%) (Park et al, 2002, 2003). Cheng et al, 2004, ao avaliarem os possveis fatores associados estabilidade dos mini-implantes, observaram que o comprimento dos parafusos no apresentou relao com a sobrevivncia ou no dos mini-implantes. A quantidade de

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fora, segundo os autores tambm no mostrou relao estatisticamente significante, contudo, deve ser lembrado que as foras utilizadas foram bem controladas e variaram de 100 a 200g. Por outro lado a localizao anatmica e as caractersticas do tecido mole foram significantemente associadas infeco peri-implantar e, conseqentemente falha na mecanoterapia, sendo maior o risco de fracasso quando instalado em mucosa.

Motivos para o insucesso Trauma excessivo durante a instalao Inflamao local Excesso ou sistema de foras inadequado

Complicaes Apesar da simplicidade da tcnica, deve ser tomado muito cuidado durante todo o procedimento. (Herman e Cope, 2005; Shimizu et al., 2010).

1. Durante a instalao Falta de estabilidade devido a densidade inadequada do osso Dano ao ligamento periodontal ou raiz do dente vizinho Fratura da broca Fratura do mini-implante

2. Durante a aplicao da fora Instabilidade do mini-implante por inflamao local Hipertrofia da mucosa adjacente Sistema de fora inadequado

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3. Durante a remoo Fratura do mini-implante

Remoo dos Mini-implantes Os mini-implantes so removidos com facilidade fazendo a rotao no sentido oposto da instalao (Park et al, 2003). Normalmente no necessria anestesia j que o pequeno desconforto que o paciente pode sentir durante a remoo menor que o devido anestesia (Figura 13). Caso haja dificuldade no momento da remoo no indicado forar a remoo, basta aguardar alguns dias e tentar dar o contra-torque novamente. A reao inflamatria local ser a responsvel pela instabilidade do mini-implante (Herman e Cope, 2005).

Figura 13 Aplicao de contra-torque para remoo do mini-implante

Concluso Os mini-implantes representam para a Ortodontia uma alternativa vivel para obteno da mxima resposta de movimentao dentria sem que haja a perda de ancoragem como efeito colateral da mecnica empregada. Em funo de seu tamanho reduzido, baixo custo e principalmente, no necessitar da cooperao

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do paciente e no apresentar comprometimento esttico, tem havido uma crescente demanda na clnica ortodntica para sua utilizao. Contudo, no deve ser esquecido que apesar da tcnica ser relativamente simples, requer um planejamento cuidadoso e treinamento adequado tanto por parte do profissional que realizar a instalao como tambm daquele que aplicar as foras para movimentao dentria, de forma que seja obtido sucesso no tratamento.

Agradecimentos Agradecemos disposio de Alexsander Luiz Golin, Engenheiro Mecnico do Departamento de Engenharia de Desenvolvimento da NEODENT, em nos repassar as caractersticas de bioengenharia de desenvolvimento dos mini-implantes.

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