Mitgliedschaftserklärung

Für Beschäftigte/Auszubildende/dual Studierende

Ich möchte Mitglied der AOK Hessen werden ab   **

**Der Mitgliedschaftsbeginn kann sich bspw. aufgrund einer Bindungsfrist bei Ihrer letzten Krankenkasse oder der Änderung
des Beschäftigungsbeginns entsprechend verschieben. Wir werden Sie dann zum frühestmöglichen Zeitpunkt versichern.

Persönliche Angaben
Frau Dominic Anitta  Männlich  Divers
Titel Name/Geburtsname Vorname ✔  Weiblich
 Ledig ✔   Verheiratet/eingetragene Lebenspartnerschaft  Geschieden  Verwitwet
Indien India Thamarassery 2 2 0 5 1 9 9 3

Staatsangehörigkeit  Geburtsland Geburtsort Geburtsdatum

6 5 1 9 1 Wiesbaden Königsbergerstraße 8
PLZ Ort Straße Hausnr. Adresszusatz
+491633699055 anittadominic99@gmail.com
Telefonnummer* Mobilfunknummer* E-Mail-Adresse*

Krankenversicherungsnummer Rentenversicherungsnummer

Angaben zur/zum Beschäftigung/Ausbildung/dualen Studium

Mein neues  Beschäftigungsverhältnis  Ausbildungsverhältnis   duales Studium
Mein laufendes  Beschäftigungsverhältnis  Ausbildungsverhältnis   duales Studium

4 8 6 0 3 6 8 1 St. Josefs-Hospital Wiesbaden GmbH

beginnt am/besteht seit Betriebsnummer Arbeitgeber

6 5 1 8 9 Wiesbaden Beethovenstraße 20
PLZ Ort Straße Hausnr.

Beziehen Sie eine Rente/Versorgungsbezüge?   Ja   Nein

Angaben zum bisherigen Versicherungsverlauf

Von Bis Bspw. AOK Hessen, Ausland, PKV

  Eigene Mitgliedschaft  Familienversichert   Keine gesetzliche Krankenversicherung

Ich übe erstmals eine Beschäftigung in Deutschland aus.
 Ja    Nein – geben Sie in diesem Fall bitte an, wo Sie vorher in Deutschland versichert waren:

Wird für Familienangehörige die beitragsfreie Familienversicherung gewünscht?   Ja   Nein

Mein Passfoto für die neue eGK   Habe ich bereits hochgeladen   Bitte senden Sie mir einen Bildbogen zu

  Bild liegt der AOK Hessen bereits vor

Meldungsart (wird von der AOK ausgefüllt):   nicht notwendig    Beginn Versicherungspflicht   Kündigung/Sonderkündigung
Datenschutzhinweis: Die Daten werden zur Erfüllung unserer Aufgaben nach §§ 284 i. V. m. § 175 SGB V erhoben und verarbeitet. Ihr Mitwirken
ist nach § 60 SGB I und § 206 SGB V erforderlich. Ohne die erforderlichen Daten kann eine Mitgliedschaft nicht durchgeführt werden. Empfänger
Ihrer Daten können im Rahmen gesetzlicher Pflichten und Mitteilungsbefugnisse Dritte oder von uns beauftragte Dienstleister sein. Allgemeine
Informationen zur Datenverarbeitung und zu Ihren Rechten finden Sie unter aok.de/hessen/datenschutzrechte oder werden Ihnen auf Wunsch
ausgehändigt. Bei Fragen wenden Sie sich an die AOK – Die Gesundheitskasse in Hessen, Basler Straße 2, 61352 Bad Homburg oder unsere/-n
Datenschutzbeauftragte/-n unter datenschutz@he.aok.de. Die mit * gekennzeichneten Felder sind freiwillige Angaben. Sie erleichtern uns die
Kontaktaufnahme mit Ihnen.
 Einwilligung zu Informationen: Ich bin damit einverstanden, dass meine zuständige AOK meine angegebenen Daten speichert und nutzt,
um mich über die Vorteile, Leistungen und Neuigkeiten der AOK sowie zu privaten Zusatzversicherungen von Vertragspartnern der AOK
informieren und beraten zu können und um Meinungsforschungen durchzuführen, auch per E-Mail, Telefon oder SMS. Diese Einwilligung ist
freiwillig und ich kann sie jederzeit widerrufen.

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Datum Unterschrift Kunde/Kundin, Datum Unterschrift Kundenberatung SAP-Nr. Mitarbeiter/-in
bei unter 15-Jährigen Unterschrift (füllt die AOK aus)
Erziehungsberechtigte/-r
 Kundenidentität durch Lichtbildausweis geprüft.

Impressum: Eine Information Ihrer AOK – Die Gesundheitskasse in Hessen, Körperschaft des öffentlichen Rechts,
Basler Straße 2, 61352 Bad Homburg | Gestaltung: KNSK GROUP GmbH, knsk-group.de, Art.-Nr. 9770046 | Stand: Dezember 2021