1.

Numer Identyfikacji Podatkowej podatnika

zacznik nr 3 do uchway nr III/13/10 Rady Miasta Zielona Gra z dnia 21 grudnia 2010 r.

DEKLARACJA NA PODATEK LENY

2. Rok

NA

OBOWIZUJE OD ..............................................................

Podstawa prawna: Ustawa z dnia 30 padziernika 2002 r. o podatku lenym (Dz. U. Nr 200, poz.1682 z pn. zm.). Skadajcy: Formularz przeznaczony dla osb prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spek niemajcych osobowoci prawnej bdcych wacicielami lasw, posiadaczami samoistnymi lasw, uytkownikami wieczystymi lasw, posiadaczami lasw stanowicych wasno Skarbu Pastwa lub jednostki samorzdu terytorialnego oraz dla osb fizycznych bdcych wspwacicielami lub wspposiadaczami z osobami prawnymi, bd z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadajcymi osobowoci prawnej lub ze spkami nieposiadajcymi osobowoci prawnej.

Termin skadania: Do 15 stycznia kadego roku podatkowego lub w terminie 14 dni od zaistnienia okolicznoci uzasadniajcych powstanie albo wyganicie obowizku podatkowego lub zaistnienia zmian majcych wpyw na wysoko opodatkowania. Miejsce skadania: Organ podatkowy waciwy ze wzgldu na miejsce pooenia lasu.

A. MIEJSCE SKADANIA DEKLARACJI

PREZYDENT MIASTA ZIELONA GRA ul. Podgrna 22 65-424 Zielona Gra tel.

B. DANE DOTYCZCE PODATNIKA

B.1. DANE O PODATNIKU
3. Status prawny podatnika (zaznaczy waciwy kwadrat)

osoba prawna

jednostka organizacyjna niemajca osobowoci prawnej

spka niemajca osobowoci prawnej

osoba fizyczna bdca wspwacicielem lub wspposiadaczem z wyej wymienionymi podmiotami 4. Rodzaj podmiotu wg tytuu posiadania (zaznaczy waciwy kwadrat)

waciciel wspwaciciel

wieczysty uytkownik wieczysty wspuytkownik

posiadacz samoistny wspposiadacz samoistny

inny rodzaj posiadania

B.2. DANE IDENTYFIKACYJNE PODATNIKA

5. Nazwa pena* / Nazwisko, pierwsze/drugie imi, data urodzenia**

6. Nazwa skrcona* 7. Identyfikator REGON* / Numer PESEL** 8. Numer PKD

B.2.1 ADRES SIEDZIBY* / ADRES ZAMIESZKANIA**

9. Kraj 12. Gmina 15. Miejscowo 10. Wojewdztwo 13. Ulica 16. Kod pocztowy 11. Powiat 14. Numer domu / Numer lokalu 17. Poczta

C. OKOLICZNOCI POWODUJCE KONIECZNO ZOENIA DEKLARACJI

18. (zaznaczy waciwy kwadrat)

deklaracja roczna

korekta deklaracji rocznej

D. DANE DOTYCZCE PRZEDMIOTW OPODATKOWANIA (z wyjtkiem zwolnionych)

Wyszczeglnienie Lasy ochronne Lasy wchodzce w skad rezerwatw przyrody i parkw narodowych Lasy pozostae
19. 22. 25.

Powierzchnia w hektarach fizycznych

Stawka podatku (0,220 m x z)

20. 23. 26. 21. 24. 27. 28.
3

Kwota podatku z, gr

Razem podatek
(zaokrglony do penych zotych)

E. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH

Tytu zwolnienia (podstawa prawna)
29. 30.

Powierzchnia lasu

F. OWIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA / OSB REPREZENTUJCYCH PODATNIKA

Owiadczam, uprzedzony(a) o odpowiedzialnoci karnej z art. 233 Kodeksu karnego, e podane dane s zgodne z prawd. 31. Imi i nazwisko osoby odpowiedzialnej za sporzdzenie deklaracji 32. Numer telefonu

33. Imi i nazwisko osoby/osb reprezentujcych podatnika

34. Podpis (piecz ) podatnika / osb reprezentujcych

podatnika

35. Data wypenienia (dzie - miesic - rok)

G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

Uwagi organu podatkowego

Data i podpis przyjmujcego formularz

* wypenia podatnik niebdcy osob fizyczn ** wypenia podatnika bdcy osob fizyczn

Wyliczony podatek naley wpaca na przypisany do podatnika indywidualny numer rachunku bankowego. W przypadku niewpacenia w terminach ustawowych rat podatku lenego lub wpacenia ich w niepenej wysokoci, niniejsza deklaracja stanowi podstaw do wystawienia tytuu wykonawczego, zgodnie z art. 3a ustawy z dnia 17 czerwca 1966r. o postpowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2005 r. Nr 229, poz. 1954 tekst jednolity z pn. zm.).

WICEPRZEWODNICZCY RADY Marek Kamiski 2