Revista Costarricense de Ciencias Mdicas ISSN 0253-2948 versin impresa

Rev. costarric. cienc. md v.19 n.3-4 San Jos dic. 1998 Profilaxis antibitica en pacientes de ciruga y ginecologa

Antonio Solano-Chinchilla , Vennys Crespo Cera , Maricel Vargas-Leitn , Maricella 3 Ghisellini , Mnica Perera3, Christine Tabush3

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Resumen Se realiz un estudio observacional durante los meses de marzo y abril de 1997, en los servicios de ciruga y ginecologa del Hospital Dr.Rafael Angel Caldern Guardia, con el fin de evaluar las indicaciones y el uso de la profilaxis antibitica en pacientes programados para ciruga electiva limpia y limpia-contaminada, asimismo se determin la incidencia de infeccin nosocomial de la herida quirrgica y su relacin con el uso incorrecto de la profilaxis. Los resultados mostraron que el porcentaje de infeccin encontrado en los servicios de ciruga y ginecologa (3,79%) con respecto a los estndares ideales aceptados en la literatura (1%) para este tipo de cirugas muestran una diferencia altamente significativa. Adems, la investigacin mostr un alto porcentaje de profilaxis incorrecta a pesar de tener una indicacin adecuada. La proporcin entre el uso correcto e incorrecto de la profilaxis es estadsticamente significativa, siendo la profilaxis correcta significativamente menor.

Abstract A two month observational study was carried out during March and April of 1997. In the services of surgery and ginecology of the Hospital Dr. R.A. Calderon Guardia to evaluate the antibiotic prophylaxis in patients with clean and clean-contamined surgery, determining the percentage of nosocomial surgical wound infection. The data shows an index of surgical wound infection of 3.79% versus 1%, the accepted gold standard for this surgery; there was also a high porcentage of wrong prophylaxis in spite of an adecuate indication, the percentage of correct prophylaxis was signifcantly lower.

Introduccin La profilaxis antibitica se ha definido como el uso de antimicrobianos con el fin de prevenir enfermedades causadas por agentes infecciosos sensibles a estos. En ciruga se utiliza especficamente con la finalidad de disminuir las infecciones postoperatorias. Los antibiticos profilcticos se prescriben en el preoperatorio de aquellas cirugas que impliquen un

riesgo elevado de infeccin a nivel de la herida quirrgica. La profilxis debe ser administrada tal y como lo demostr Burke (1,2) en el preoperatorio (30 minutos a 1 hora antes de la ciruga), para que se encuentren concentraciones adecuadas al momento del inicio del procedimiento quirrgico y se repetir una dosis si la ciruga se prolongase ms de 4 horas para que existan niveles adecuados al momento del cierre quirrgico; se administrarn por no ms de 24 horas ya que una dosificacin mayor es innecesaria y contraproducente. El resultado de numerosos estudios clnicos en las pasadas dos dcadas ha establecido que la profilaxis antibitica adecuadamente administrada reduce el riesgo de infeccin postoperatoria, en aproximadamente el 50% de los casos cuando se compara con pacientes no tratados (3-5), siendo siempre sopesado este beneficio contra el riesgo de resistencia a antibiticos, superinfecciones, reacciones txicas y alrgicas. A pesar del avance de la ciruga contempornea, las infecciones nosocomiales representan un grave problema en el perodo postoperatorio y de stas, la infeccin de la herida quirrgica es la ms frecuente, pues representa en la mayora de las series publicadas, el segundo lugar de las infecciones adquiridas en el hospital (6-8). El objetivo de este estudio fue evaluar las indicaciones y el uso de la profilaxis antibitica en cirugas limpias y limpias contaminadas en el Hospital Caldern Guardia (San Jos, Costa Rica) y demostrar as la necesidad de establecer un programa en el que se haga un uso ms racional de la profilaxis antibitica, se reduzca a su vez, la incidencia de infeccin de la herida quirrgica y por ende se disminuyan los costos por profilaxis no adecuada.

Materiales y mtodos El estudio se realiz durante los meses de marzo y abril de 1997. Se seleccionaron los pacientes programados para ciruga electiva limpia y limpia-contaminada en los servicios de ciruga general, ciruga de trax, ortopedia, vascular perifrico, otorrinolaringologa, neurociruga, oncologa y ginecologa del Hospital Caldern Guardia, un hospital de tercer nivel con 550 camas. Cada paciente fue identificado en la lista de cirugas programadas diariamente por el servicio de anestesiologa y en la hoja de censo de pacientes de cada servicio quirrgico. Se constat que el procedimiento quirrgico cumpliera con las indicaciones de profilaxis antibitica de acuerdo con los estndares de la Asociacin Americana de Enfermedades Infecciosas (9,10). Una vez ubicado el paciente se procedi a llenar la hoja de recoleccin de datos, basndose en las anotaciones del expediente clnico, especficamente en las notas pre y postoperatorias, as como en la hoja de anestesia. Postoperatoriamente el paciente fue seguido cada 24-48 horas durante su hospitalizacin para identificar infeccin de la herida quirrgica, de acuerdo con los criterios del Centro para Control y Prevencin de Enfermedades (11). La documentacin de dichas infecciones se hizo con base en la observacin directa y en anotaciones que en el expediente clnico hicieron los mdicos tratantes. La informacin fue obtenida de todos los pacientes inclusive treinta das post ciruga, va telefnica o durante su primer cita luego de ser dado de alta del hospital. Posteriormente se realiz en anlisis estadstico con el programa Epi Info .

Resultados Fueron estudiados 290 pacientes con edades que oscilaron entre los 12 y 97 aos, de los cuales 100

(34,4%) eran hombres y 190 (65,5%) mujeres. El 65% se encontraron entre los 30 y 70 aos y 20% eran mayores de 70 aos. En cuanto a la distribucin de los pacientes por especialidad quirrgica el 25% correspondieron a ciruga general, 24% a ortopedia, 17,5% a ginecologa, 11,7% a neurociruga y menos del 2% pertenecan a otras especialidades quirrgicas. Los tres procedimientos realizados con mayor frecuencia fueron histerectoma en 12%, safenectoma en 11,7% y osteosntesis de cadera en el 10,3%. De los 290 pacientes, la indicacin de profilaxis antibitica fue adecuada en el 54% de los casos. El uso de los antibiticos profilcticos fue correcto en el 21% de las intervenciones. El mayor porcentaje de uso incorrecto de la profilaxis fue en las 51 pacientes estudiadas de ginecologa, 30 pacientes de ortopedia, 18 de vascular perifrico, 17 de ciruga general, 4 pacientes de otorrinolaringologa, 2 de oncologa y 1 de reconstructiva. El antibitico ms utilizado fue la Cefalotina en el 92% de casos, seguido por la Ampicilina en el 3% de los casos. Otros antibiticos utilizados fueron la Clindamicina, Gentamicina y Metronidazol. Se identific en 11 pacientes (3,79%) infeccin nosocomial de la herida quirrgica, la totalidad de los cuales tuvieron un uso incorrecto de la profilaxis antibitica. Estaban distribuidos segn la especialidad quirrgica de la siguiente manera, 5 en ciruga general, 4 en ortopedia, 1 en ginecologa y 1 en vascular perifrico. Cuando se presentaron complicaciones infecciosas el uso de antibiticos se prolong a 4 das en 7% de casos, 6 das en el 5%, 8 das en el 4%, 10 das en el 2,7% y ms de 10 das en el 5,6%. En el 84% de los pacientes se utiliz profilaxis postquirrgica, con una duracin de dos das en el 38% y en tres pacientes se prolong por ms de 15 das. Existi una diferencia estadsticamente significativa (p.0,000001) entre la proporcin de uso correcto e incorrecto de la profilaxis antibitica, siendo el uso correcto de la profilaxis significativamente menor. La proporcin de indicacin adecuada e inadecuada de la profilaxis antibitica fue la misma. La diferencia de infeccin encontrada en nuestro hospital (3,75%) con respecto al estndar aceptado como ideal en la literatura (1%) para la ciruga limpia fue altamente significativa (p.0,001).

CUADRO 1 USO DE LA PROFILAXIS ANTIBITICA SEGN ESPECIALIDADES EN LOS SERVICIOS DE CIRUGA Y GINECOLOGA DEL H.C.G. MARZO Y ABRIL 1997

Especialidad

Uso adecuado (%)

Uso inadecuado

Total

Ciruga general Neurociruga Ortopedia Vascular perifrico Oncologa Ciruga torx Urologa Reconstructiva ORL Ginecologa

56 34 33 22 5 4 3 1 0 0

17 0 39 18 2 0 0 1 4 51

73 34 72 40 7 4 3 2 4 51

Total

158

132

290

Fuente: revisin de expedientes clnicos de pacientes del H.C.G en marzo y abril de 1997.

Discusin De los pacientes estudiados se observ un predominio en los pacientes del sexo femenino (65,5%) posiblemente debido al porcentaje que correspondi a ginecologa. Como vemos las especialidades quirrgicas que aportaron un mayor nmero de intervenciones fueron ciruga general, ortopedia y ginecologa, asimismo, los tres procedimientos ms frecuentemente realizados que ameritaron profilaxis fueron histerectoma, safenectoma y osteosntesis de cadera. Se document un escaso conocimiento de las indicaciones, as como de la dosificacin de la profilaxis quirrgica. Se encontr nicamente un 21% de aplicacin correcta. Al ser las cirugas analizadas programadas y no infectadas, era de esperar un bajo ndice de infeccin de herida quirrgica, con un resultado de 3,79%; sin embargo debe tenerse en mente que actualmente se persigue como ideal, obtener un ndice menor del 1% en ciruga limpia (6-8). Debemos resaltar la prolongacin de la estancia hospitalaria secundaria a las infecciones nosocomiales con los problemas que esto implica. La Cefalotina fue el agente antimicrobiano utilizado en el 92% de los casos dadas sus caractersticas de efecto antibacteriano, bajo costo y baja frecuencia de reacciones adversas, se le consider como un agente adecuado en la profilaxis antibitica. Es preocupante el alto porcentaje de utilizacin postquirrgica de los antibiticos con fines profilcticos, lo que implica una mayor elevacin de costos y facilita el desarrollo de resistencia antibitica y otros efectos adversos.

Es prioritario el establecimiento de un programa de profilaxis antibitica en ciruga con el fin de disminuir los costos por mala utilizacin de antibiticos, as como el riesgo de infeccin nosocomial por el uso inapropiado de sta.

Referencias 1. Burke JF. The efective period of preventive antibiotic action in experimental incisions and dermal lesions. Surgery 1961; 50: 161. 2. Miles A. Miles E, Burke J. The value and duration of defense reactions of the skin to primary lodgement of bacteria. Br J Pathol 1957; 38: 75-81. 3. Garner JS. Guideline for prevention of surgical wound infection. Infection Control 1986; 7, 193:133200. 4. Kaiser AB. Antimicrobial prophylaxis in surgey. N Engl Med 1986; 315: 1129-1138. 5. Nichols RL. Postoperative infections and antimicrobial prophylaxis in: Mandell G. Principles and Practices of Infectious Discase 3rd edition New York Churchill, 1995; 1637-1644 6. Cruse P, Ford R. The epidemiology of wound infection a 10 year prospective study of 62,939, wounds. Surg Clin North Am 1980; 60:27-40 7. Haley RW. Nosocomial infections in surgical patients. Developing valid measures of intrinsic patient risk. Am J Med 1991; 91:325-385 (5). 8. Ponce de Len RS. Infecciones Intrahospitalarias ms frecuentes. Manual de Prevencin y Control de Infecciones hospitalarias. 1996; 110-119.

1. Servicio de Infectologa H.C.G. * Correspondencia Apdo. 1353-2150 2. Residente de Medicina Interna IV Ao H.C.G. 3. Servicio de Farmacia H.C.G.

Enfermedad Periodontal y Diabetes La diabetes es una enfermedad en la cual altos niveles, poco comunes, de azcar se encuentran en la sangre debido al inadecuado uso que el cuerpo hace de la insulina (hormona creada en el pncreas para producir energa). Existen dos formas de diabetes: El tipo 1 y el tipo 2. Las personas con diabetes tipo 1 producen poca o nada de insulina. Aquellos con diabetes tipo 2 producen cantidades normales o ligeramente elevadas de insulina, pero el cuerpo se ha vuelto resistente a sus efectos, provocando una deficiencia de insulina. La conexin entre la enfermedad periodontal y la diabetes est muy documentada. Los estudios han descubierto que la enfermedad periodontal se encuentra mayormente en diabticos que en personas no diabticas. Lo anterior quizs se deba al hecho de que los diabticos son ms susceptibles a contraer infecciones. De hecho, los diabticos pierden ms dientes que los no diabticos. Los investigadores estn descubriendo ahora que la enfermedad periodontal puede predisponer o exacerbar la diabetes. Un estudio randomizado, controlado, de tratamiento periodontal en personas diabticas mostr una reduccin en la necesidad de insulina despus del tratamiento periodontal. 1,2 En un estudio prolongado de la diabetes y la enfermedad periodontal se demostr que la periodontitis severa puede representar un importante factor de riesgo para la progresin de la diabetes, por lo que los mdicos deben considerar la condicin periodontal de los pacientes diabticos con dificultades en el control glicmico.3 Los hispanoamericanos y la diabetes Las investigaciones han demostrado que la diabetes se presenta doblemente en adultos hispanoamericanos (de 20 aos para arriba) que en americanos caucsicos.4 De acuerdo a la informacin de los Centros de Control y Prevencin de la Enfermedad: Al seis por ciento de los adultos hispanoamericanos en Estados Unidos y Puerto Rico se les ha diagnosticado diabetes.4 Se estima que un seis por ciento ms de la poblacin hispanoamericana sufre de diabetes pero no ha sido diagnosticada.4 Aproximadamente, al 21.4 por ciento de los hispanoamericanos entre los 65 aos o ms se les ha diagnosticado diabetes, as como al 12 por ciento de aquellos entre los 45 y los 64 aos y al 2.3 por ciento de las personas entre los 18 y 44 aos.4 Con la creciente incidencia de diabetes entre los hispanoamericanos, se requieren, enormemente, medidas periodontales preventivas. El mantener una buena salud oral es sencillo y los beneficios van ms all de slo la boca. A los hispanoamericanos se les aconseja platicar con sus dentistas o periodoncistas acerca de la evaluacin periodontal y los pasos preventivos para mantener una buena salud oral. Bibliografa William RC, Mahan CJ. Periodontal disease and diabetes in young adults. JAMA 1960; 172:776-778. Miller LS, Manwell MA, Newbold D, et al. The relationshio between reduction in periodontal inflammation and diabetes control: a report of 9 cases. J Periodontol 1992; 63: 843-849. Knowier WC, Pettit DJ, Saad MF, Bennett PH. Diabetes mellitus in the Pima Indians: incidence, risk factors and pathogenesis. Diabetes Metab Rev 1990; 6: 1-27 Center for Disease Control and Prevention, CDC Reports Hispanics are Diagnosed with Diabetes at Twice the Rate of Whites.