(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim.
2006; 53: 442-445) CASO CLÍNICO
Manejo anestésico en la exéresis de un tumor intratorácico gigante
F. Ariza*, G. Valderrama**, J. Mejía-Mantilla***, C. E. Salas***, J. Osorio****, D. M. Acosta****
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Clínica del Dolor. Servicio de Cirugía Torácica. Unidad de Cuidado Intensivo. Fundación Clínica Valle del Lili,
Cali, Colombia.
Resumen
Se describe el caso de una mujer joven con un angio-
miolipoma gigante intratorácico correspondiente al 10%
de su peso, que ocupaba 75% del hemitórax derecho y
30% del izquierdo. Previo a la inducción anestésica se
monitorizó a la paciente de forma invasiva, evitando los
accesos centrales en cuello o tórax. La intubación se rea-
lizó con tubo de doble luz izquierdo, previa sedación-
analgesia con remifentanilo-midazolam y anestesia tópi-
ca sobre las estructuras laríngeas. Se mantuvo
disponibilidad permanente de broncoscopio rígido y cir-
culación extracorpórea y se evitó el uso de relajantes
musculares manteniendo la ventilación con soporte de
presión hasta que el efecto de masa fue resuelto. La
paciente fue trasladada a UCI, extubada a las 24 horas y
dada de alta a los 5 días del postoperatorio. Se describen
las recomendaciones perioperatorias en este tipo de
tumores y los posibles tipos de complicaciones.
Al enfrentarnos a este tipo de pacientes, la sintomato-
logía reciente y la evaluación mediante imágenes y prue-
bas funcionales nos guiarán en el enfoque anestésico. El
compromiso obstructivo generado por estas masas
gigantes depende principalmente de su localización más
que de su tamaño. Cualquier momento del intraoperato-
rio puede requerir la necesidad de circulación extracor-
pórea o broncoscopia rígida.
Palabras clave:
Tumor de tórax. Angiomiolipoma. Manejo anestésico.
Broncoscopia rígida. Ventilación espontánea. Circulación
extracorpórea.
Introducción
Los problemas de vía aérea relacionados con las
*Anestesiólogo Adjunto. **Cirujano de Tórax. ***Anestesiólogo
Intensivista. ****Médico Residente.
Correspondencia:
Dr. Fredy Ariza Cadena
Servicio de Anestesiología
Fundación Clínica Valle del Lili.
Av. Simón Bolívar Cra. 98 No.18-49, Cali, Colombia.
E-mail: Fredyariza2005@gmail.com
Aceptado para su publicación en marzo de 2006
442
Anesthetic management during removal of a
giant intrathoracic mass
Summary
We report the case of a young woman with a giant
intrathoracic angiomyolipoma accounting for 10% of her
weight and occupying 75% of the right hemithorax and
30% of the left. Before anesthetic induction, an arterial
line and a central venous catheter were applied for mon-
itoring; neck and thoracic punctures were avoided. The
trachea was intubated with a double lumen tube after
provision of sedation and analgesia with remifentanil-
midazolam and topical anesthesia of the larynx. A rigid
bronchoscope and extracorporeal circulation were avail-
able at all times and muscle relaxants were avoided. Vent-
ilation was maintained with pressure support until the
mass effect was resolved. The patient was transferred to
the intensive care unit, extubated after 24 hours, and dis-
charged 5 days after surgery. We describe the recom-
mendations for perioperative management in cases involving
this type of tumor and the complications that can develop.
Recent symptoms, diagnostic images, and the results
of lung function tests provide information for guiding the
anesthetic approach. The obstructive ventilatory compro-
mise caused by a giant mass depends more on location
than size. Extracorporeal circulation or rigid broncho-
scopy might be needed at any time during surgery.
Key words:
Thoracic tumor. Angiomyolipoma. Anesthetic management. Rigid
bronchoscopy. Spontaneous ventilation. Extracorporeal circulation.
masas intratorácicas constituyen uno de los más gran-
des retos en la práctica anestésica. Los tumores intra-
torácicos gigantes pueden causar alteraciones ventila-
torias y hemodinámicas por compresión mecánica,
debido a su tamaño y posición, al colapsar unidades
alveolares, vía aérea de grueso calibre o parte del sis-
tema cardiovascular1-3. Aunque la mayoría de estos
tumores son benignos (80-90%) 4, todos poseen un
comportamiento maligno por crecimiento rápido o sin-
tomatología severa, asociándose en algunas ocasiones
a hipoglicemia, osteoartropatía hipertrófica o clínica
de miastenia, como componentes de un síndrome para-
neoplásico5,6.
54
 F. ARIZA ET AL.– Manejo anestésico en la exéresis de un tumor intratorácico gigante
En estos pacientes el funcionamiento ventilatorio y
cardiovascular depende de la posición adoptada,
dimensiones y compliancia de la pared torácica, ya
que durante el decúbito supino el efecto gravitacional
puede desplazar la masa en su eje anteroposterior.
Asociado a esto, el aumento del retorno venoso puede
incrementar el tamaño relativo de la masa y su efecto
compresivo7. La coexistencia de estos tumores gigan-
tes en la embarazada hacen aún más complicado el
manejo anestésico ya que los cambios resultantes de la
gestación pueden potenciar el efecto compresivo sobre
las estructuras torácicas y por consiguiente aumentar
el riesgo maternofetal7,8.
Presentamos el caso de una paciente diagnosticada
de un tumor intratorácico gigante y los aspectos más
relevantes de su manejo perioperatorio.
Caso clínico
Mujer de 32 años, 54 Kg de peso, sin antecedentes pato-
lógicos o quirúrgicos de interés. Presentaba un cuadro clíni-
co de un año de evolución de disnea de esfuerzo progresiva
y ortopnea, asociados inicialmente a un episodio viral respi-
ratorio. Fue remitida al Servicio de Neumología por presen-
tar signos clínicos de proceso consolidativo en campo pul-
monar derecho. En la tomografía computarizada (TC)
torácica se observó una gran masa que comprometía 2/3 del
hemitórax derecho, mediastino posterior y 1/3 del hemitórax
izquierdo con rechazo completo del parénquima pulmonar
ipsilateral y de las estructuras cardiovasculares. Las pruebas
funcionales respiratorias (PFR) mostraron una alteración
restrictiva severa (CVF 46% del predicho; VEF 1 40%;
CVF/VEF1 86%) y la fibrobroncoscopia flexible una com-
presión extrínseca moderada del árbol bronquial derecho. Se
realizó una biopsia por mediastinoscopia, bajo anestesia
general sin complicaciones, que fue informada como un
“tumor mesenquimal benigno tipo hamartoma”. Se propuso
a la paciente en ese momento cirugía para exéresis del
tumor, que la paciente rechazó. A los dos meses siguientes,
presentó un rápido empeoramiento de su sintomatología con
importante tiraje subcostal y saturación periférica de oxíge-
no (SpO2) de 79%, tolerando difícilmente la posición semi-
sentada, precisando oxígeno suplementario y todo ello aso-
ciado a un gran deterioro nutricional. Los controles
tomográficos mostraron aumento rápido del tamaño tumoral
(ocupación del 90% en hemitórax derecho y de 50% en
hemitórax izquierdo) por lo que se decidió programar para
toracotomía lateral exploratoria (Figura 1).
En quirófano se preoxigenó a la paciente alcanzando una
SpO2 máxima de 87%. Previo a la inducción anestésica se
canalizaron dos venas periféricas de grueso calibre, una de
ellas en extremidad inferior derecha y otra en extremidad
superior izquierda y un catéter central en vena femoral dere-
55
Fig. 1. Masa de aspecto mixto con amplia ocupación del hemitórax dere-
cho, rechazo del mediastino a la izquierda y extensión hasta el lado
izquierdo con franca restricción pulmonar.
cha. La cateterización de la arteria radial izquierda, comple-
tó la monitorización. Se realizó laringoscopia directa y colo-
cación de tubo de doble luz izquierdo, previa anestesia tópi-
ca con lidocaína al 1% sobre las estructuras laríngeas y
sedación intravenosa con midazolam en bolo de 2 mg e infu-
sión continua de remifentanilo a 0,04 µg Kg-1 min-1 durante 5
minutos. Postintubación traqueal presentó desaturación hasta
70% que se trató elevando la cabecera a 60° y manteniendo
la ventilación espontánea con asistencia manual, recuperán-
dose lentamente la SpO 2 hasta 88%. Posteriormente la
paciente fue colocada en posición decúbito lateral izquierdo
con adecuada tolerancia ventilatoria y hemodinámica. El
mantenimiento anestésico se realizó con remifentanilo en
perfusión continua y sevoflurano, sin relajación muscular y
manteniendo la ventilación en modo soportado por presión
(volumen corriente (TV) promedio: 280 mL.; frecuencia res-
piratoria (FR) 16-18.min-1; Presión inspiratoria media en vía
aérea (PIM): 30 cmH2O; Presión positiva espiratoria final
(PEEP): 5 cmH2O) hasta que el efecto de masa fue resuelto.
Como hallazgo intraoperatorio se encontró una masa tumo-
ral extrapulmonar (Figura 2) por lo que en ningún momento
se requirió ventilación unipulmonar, iniciándose la disección
que incluía mediastino posterior y hemitórax contralateral.
Durante la manipulación quirúrgica presentó dos episodios
de bradicardia severa que respondieron a bolos de atropina y
adrenalina, respectivamente. Por inestabilidad hemodinámica
se inició infusión continua de dopamina a razón de 5 µg
Kg-1 min-1. Finalmente, tras 5 horas de cirugía se logró extra-
er la masa completa encapsulada con un peso de 5,5 kg
(Figura 3), con restauración progresiva del volumen pulmo-
nar derecho y mejoría total de la oxigenación. Al finalizar la
cirugía se cambió el tubo de doble luz por un tubo conven-
cional y la paciente fue llevada a la UCI donde se extubó a
las 24 horas del postoperatorio sin complicaciones; poste-
443
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 53, Núm. 7, 2006
Fig. 2. En la parte superior se observa el parénquima pulmonar derecho
completamente rechazado por un tumor de aspecto multilobulado y con
abundante irrigación.
riormente se trasladó a planta a las 48 horas siendo dada de
alta hospitalaria a los 5 días. El análisis anatomopatológico
de la masa diagnosticó un angiomiolipoma sin evidencia de
recidiva tumoral durante los controles posteriores hasta el
quinto mes postoperatorio.
Discusión
Los tumores intratorácicos gigantes pueden producir
tres clases de compromiso por compresión: a) vascular;
b) respiratorio; c) mixto. Cuando se presenta compre-
sión de estructuras vasculares se afectan preferente-
mente, aquellas que manejan presiones bajas como la
arteria pulmonar, vena cava superior y aurículas, desen-
cadenando hipoxemia grave, arritmias, hipotensión o
Fig. 3. Tumor disecado y retirado completamente. Se muestra la sección
que ocupaba el mediastino posterior y que se prolongaba hasta el hemi-
tórax contralateral.
444
parada circulatoria durante la anestesia general y aún
en la sedación profunda9. La compresión de la circula-
ción pulmonar puede ser evidente durante el cambio a
posición decúbito supino, la pérdida del tono de la
pared torácica o la ventilación con presión positiva en
el paciente relajado. El síndrome de vena cava superior
(SVCS) puede instaurarse preoperatoriamente causan-
do ingurgitación yugular, quemosis y cefalea con o sin
cambios del comportamiento, asociándose a una alta
mortalidad en los pacientes sometidos a anestesia gene-
ral10. Las situaciones de sobrecarga hídrica pueden
empeorar el SVCS por lo cual se considera importante
mantener una adecuada precarga intraoperatoria. Tam-
bién puede desencadenarse el SVCS de forma súbita,
debido a la presión negativa generada durante el esfuer-
zo inspiratorio en un paciente intubado 6. Nuestra
paciente no presentaba compromiso vascular preopera-
torio aún cuando se asumió que pudiera desencadenar-
se durante la inducción anestésica o la cirugía.
La compresión sobre estructuras respiratorias es la
más frecuente, se puede dar en cualquier momento y
se asocia con altas presiones de vía aérea, incapacidad
para ventilar e hipoxemia, relacionándose frecuente-
mente con complicaciones graves aún en el postopera-
torio inmediato11,12. Puede presentarse como obstruc-
ción única o múltiple sobre tráquea, bronquios
principales, bronquios segmentarios o áreas de parén-
quima pulmonar con aumento severo del cortocircuito
intrapulmonar. En nuestra paciente la desaturación
posterior a la intubación traqueal fue debida a una
mayor compresión extrínseca alveolobronquial, com-
plicación que fue manejada adecuadamente mediante
la conservación de la presión negativa intratorácica y
la asistencia manual en ventilación espontánea para
posteriormente pasar a un modo ventilatorio asistido
por presión. Decidimos utilizar en este caso un tubo de
doble luz izquierdo ya que consideramos una menor
posibilidad de colapso debido a la rigidez y conforma-
ción de este tipo de tubos sobre la tráquea y el bron-
quio principal izquierdo, estructuras que deseábamos
mantener permeables durante el procedimiento.
La valoración preoperatoria de estos pacientes debe
enfocarse hacia su sintomatología reciente, PFR, valo-
ración del grado de compresión ejercida por el tumor
mediante técnicas de imagen, naturaleza histológica y
posibilidad de citorreducción preoperatoria mediante
quimio o radioterapia2. La intolerancia a ciertas posi-
ciones, expresada como agitación u ortopnea puede
corresponder tanto a compresión vascular como respi-
ratoria y se correlaciona positivamente con eventos
adversos durante la inducción 12. La radiografía de
tórax, TC y/o resonancia nuclear magnética serán úti-
les en la valoración del grado de obstrucción estática
sobre las diferentes estructuras comprometidas y el
56
 F. ARIZA ET AL.– Manejo anestésico en la exéresis de un tumor intratorácico gigante
posible origen y características del tumor13. Las PFR
mostrarán el grado de obstrucción dinámica en las
posiciones de pie y de decúbito y la consecuente
reducción en los volúmenes pulmonares14. Igualmente,
la fibrobroncoscopia flexible preoperatoria puede mos-
trar el sitio y tipo de obstrucción estática o dinámica y
la posibilidad de ser franqueada mediante un tubo
endotraqueal o un broncoscopio rígido. Finalmente la
ecocardiografía (no realizada en este paciente) valora-
rá el efecto dinámico sobre pericardio, corazón y gran-
des vasos en los casos con sintomatología sugestiva de
compromiso vascular o derrame pericárdico.
Los accesos venosos periféricos, centrales y una
cateterización arterial con el paciente despierto serán
imprescindibles para el diagnóstico y tratamiento rápi-
do de complicaciones durante la inducción12. En este
caso destacamos el hecho de no haber canalizado una
vía central en cuello o tórax debido a la posibilidad de
lesión vascular o neumotórax por la gran distorsión
anatómica que ocasionan estas masas y que puedan
empeorar la situación. Un catéter venoso femoral o de
implantación periférica en extremidad superior, prefe-
riblemente del lado menos comprometido, será útil en
caso de necesitar medicamentos vasoactivos.
En los pacientes con gran compromiso de las curvas
de flujo volumen o compresión extrínseca traqueal
mayor del 50%11,16, consideramos necesaria la disponi-
bilidad permanente de broncoscopia rígida, útil en
caso de colapso súbito de la vía aérea ya que será la
única herramienta que podrá vencer la obstrucción a la
vez que permitirá la ventilación a través de este, así
como de circulación extracorpórea desde el inicio de la
inducción anestésica. El mantenimiento de la ventila-
ción espontánea hasta que el efecto de masa desapa-
rezca evitando el uso de relajantes musculares, así
como la restauración gradual del pulmón colapsado
para evitar el edema pulmonar por reexpansión, son
aspectos importantes a destacar17-19.
Los anestésicos utilizados durante la inducción y el
mantenimiento anestésico serán aquellos que posean
mínimo efecto sobre la ventilación con conservación
de la estabilidad hemodinámica. En el caso de desatu-
ración importante el cambio a posición de Trendelem-
burg inverso o la posición de Fowler, serán maniobras
efectivas independientemente de la causa; sin embar-
go, si la situación empeora se debe optar por la bron-
coscopia rígida o la circulación extracorpórea fémoro-
femoral a la mayor brevedad. Puede presentarse
colapso ventilatorio por traqueo o broncomalacia aún
posterior a la extubación por lo que se hace necesario
que el equipo para intubación permanezca disponible
cualquiera que sea el sitio donde ésta se realice (sala
de cirugía o UCI)20.
Concluimos que al enfrentarnos a este tipo de pacien-
57
tes, la sintomatología reciente y la evaluación mediante
imágenes y pruebas funcionales nos guiarán en el enfo-
que anestésico. El compromiso obstructivo generado
por estas masas gigantes depende principalmente de su
localización más que de su tamaño. Cualquier momen-
to del intraoperatorio puede requerir la necesidad de cir-
culación extracorpórea o broncoscopia rígida.
BIBLIOGRAFÍA
1. Mack E. Management of patients with substernal goiters. Surg Clin
North Am. 1995;75(3):377-94.
2. Pullerits J, Holzman R. Anaesthesia for patients with mediastinal mas-
ses. Can J Anaesth. 1989;36(6):681-8.
3. Szokol J, Alspach D, Mehta MK, Parilla BV, Liptay MJ. Intermittent
airway obstruction and superior vena cava syndrome in a patient with
an undiagnosed mediastinal mass after cesarean delivery. Anesth
Analg. 2003;97(3):883-4.
4. Mao Z, Cheng B, Xia J, Gao S, Huang J, Kang G. Surgical treatment
for giant solid tumors of the mediastinum: a study of 26 cases. Int
Surg. 2003;88(3):164-8.
5. Adhami N, Ahmed R, Lento PA, Shimshi M, Herman SD, Teirstein
AS. Fibrous pleural tumor with hypoglycemia: case study. Mt Sinai J
Med. 2004;71(5):344-6.
6. McKeown TJ. Anesthetic management for anterior mediastinal mass
and mediastinoscopy: a case study. AANA J. 1991;59(4):365-72.
7. Crosby E. Clinical case discussion: anesthesia for cesarean section in
a parturient with a large intrathoracic tumour. Can J Anaesth.
2001;48(6):575-83.
8. Webster J, Self DD. Anesthesia for pericardial window in a pregnant
patient with cardiac tamponade and mediastinal mass. Can J Anaesth.
2003;50(8):815–8.
9. Benumof JL, Alfery DD. Anesthesia for Thoracic Surgery. En: Miller
DD, editor. Anesthesia, 5th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone,
2000;48:1736-1738
10. Chan Y, Ng KP, Chiu CL, Rajan G, Tan KC, Lim YC. Anesthetic
management of a parturient with superior vena cava obstruction for
cesarean section. Anesthesiology. 2001;94(1):167-9.
11. Goh MH, Liu XY, Goh YS. Anterior medistinal masses: an anaesthetic
challenge. Anaesthesia. 1999;54(12):670-4.
12. Lefor LT. Perioperative management of the patient with cancer. Chest.
1999;115:165S-171S.
13. Ferretti GR, Chiles C, Cox JE, Choplin RH, Coulomb M. Localized
benign fibrous tumours of the pleura: MR appearance. J Comput Assist
Tomogr. 1997;21(1):115–20.
14. Hnatiuk OW, Corcoran PC, Sierra A. Spirometry in surgery for ante-
rior mediastinal masses. Chest. 2001;120(4):1152-6.
15. Duque Medina JL, Ramos G, San Román JA, López A, García-Yuste
M, Heras F, et al. Evaluación de la afectación mediastínica tumoral
(Factor T) en el cáncer de pulmón mediante ecografía transesofágica.
Arch Bronchoneumol. 2000;36(8):455-9.
16. Tempe DK, Arya R, Dubey S, Khanna S, Tomar AS, Grover V, et al.
Mediastinal mass resection: Femorofemoral cardiopulmonary bypass
before induction of anesthesia in the management of airway obstruc-
tion. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2001;15(2):233-6.
17. Sibert KS, Biondi JW, Hirsch NP. Spontaneous respiration during tho-
racotomy in a patient with a mediastinal mass. Anesth Analg.
1987;66(9):904-7.
18. Sharma R, Swain L, Dave N. Anaesthetic management of a patient
with malignant mediastinal mass. Indian J Anaesth. 2003;47(3):205-
7.
19. Yanagidate F, Dohi S, Hamaya Y, Tsujito T. Reexpansion pulmonary
edema after thoracoscopic mediastinal tumor resection. Anesth Analg.
2001;92(6):1416-7.
20. Carden KA, Boiselle PM, Waltz DA, Ernst A. Tracheomalacia and tra-
cheobroncomalcia in children and adults: an in-depth review. Chest.
2005;127(3):984-1005.
445