Captulo

ANATOMIA Y FISIOLOGIA HEPATICA

Vinicius Gomes da Silveira Joaquim Ribeiro Filho Traduccin: C. Loinaz, R. Padrn

La ciruga heptica ha tenido su gran desarrollo a partir de los nuevos conceptos empezados por Coiunaud1, en 1957, desarrollados posteriormente por Thon That Tung y Bismuth 2 3. El primer trasplante trasplante de hgado humano fue realizado, en 1963, por Thomas Starzl. Es a partir de 1983, ao en que en una reunin de consenso del National Institute of Health (NIH) USA, el trasplante heptico pas a ser un procedimiento teraputico aceptado universalmente. Hasta llegar a ser adoptado como mtodo teraputico ha recorrido un largo camino, desde los animales de experimentacin, pasando por el desarrollo de la tcnica operatoria y conocimiento de la fisiopatologa y tratamiento del rechazo, a los primeros pacientes. Con el surgimiento de nuevas metodologas diagnsticas, sobre todo estudios de imagen ultra-sonografia, ultra-sonografia per-operatoria, arteriografia, tomografia computadorizada y resonancia magntica , se hizo posible la valoracin pre y per-operatoria de la anatoma del hgado, la cual es de capital importancia en los trasplantes de donante vivo. El conocimiento de la anatoma y fisiologa heptica son imprescindibles para todos los que desean realizar la ciruga y trasplante del hgado.

so. Este rudimento endodrmico surge bajo la forma de un divertculo o brote hueco en la faz ventral de la porcin del intestino primitivo que posteriormente se transforma en la parte descendente del duodeno 1 2. Este divertculo es cubierto por el endodermo, se desarrolla en el mesodermo circunvecino y se divide en dos partes: craneal y caudal. La parte craneal, llamada pars hepatica se desarrolla de una manera bastante considerable, se propaga por el septo transverso, porcin del mesodermo situada entre el ducto vitelino y la cavidad perocrdica y, finalmente, engendra el parnquima heptico. Este parnquima heptico se desarrolla en la forma de dos brotes slidos de clulas, que se adentran en el mesodermo, engendrando los lbulos derecho e izquierdo del hgado. La pars heptica da origen tambin a los ductos hepticos derecho e izquierdo y a la parte proximal del ducto heptico. La caudal, llamada pars cistica, es menor que la pars heptica y engendra la vescula biliar y el conducto cstico. La apertura del conducto coldoco se encuentra al principio en la pared ventral del duodeno. Con la rotacin del intestino, la cual ocurre posteriormente, la apertura es llevada a la izquierda y, despus en la direccin dorsal, en la posicin que ocupa en el adulto5. El hgado, a medida que se desarrolla, se separa gradualmente, conjuntamente con el mesogastrio ventral del intestino, del septo transverso. De la faz inferior del septo transverso, el hgado se proyecta en direccin caudal, hacia la cavidad abdominal. El mesogastrio ventral, con el desarrollo del hgado, se queda dividido en dos partes: ventral y dorsal. La parte ventral engendra los ligamentos falcifor13

EMBRIOLOGIA
El desarrollo del hgado empieza a partir del octavo da de la gestacin. En le vigsimo quinto da se vuelve claramente visible en corte transver-

me y coronario, y la parte dorsal el omento menor. Cerca del tercer mes de gravidez, el hgado ocupa casi toda la cavidad abdominal y su lbulo izquierdo es casi tan grande como el derecho. El hgado sufre un relatico fenmeno de regresin. Representa el 10% del peso corporal a los 60 das de gestacin. En el nacimiento representa el 5% de la masa corporal, y en los adultos es alrededor de 2,5%. La regresin tiene lugar principalmente a costa del lbulo izquierdo.

A pesar de la proteccin dada por la cobertura de las costillas y cartlagos es el rgano abdominal ms frecuentemente lesionado en el trauma abdominal. La cpsula fibrosa del hgado (Glisson) da al hgado del cadver una forma bastante precisa. En el vivo, sin embargo, el rgano es blando, fcilmente romplible y con cierto grado de dificultad para ser suturado3. Mide en su dimetro mayor, o transverso, 20 a 22,5 cm. En la faz lateral derecha, verticalmente, mide cerca de 15 a 17 cm y su mayor dimetro dorso-ventral, 10 a 12,5 cm, est en el mismo nivel que la extremidad craneal del rin derecho. Tiene la forma de una cua con la base a la derecha y el pice a la izquierda, es irregularmente hemisfrico con una faz diafragmtica, convexa, extensa y relativamente lisa (Fig. 2.1), y otra faz visceral, cncava y ms irregular (Fig. 2.2). El tejido del parnquima heptico est compuesto de lbulos unidos por un tejido areolar extremamente fino en el cual se ramifican la vena porta, la arteria heptica, las venas hepticas, linfticos y nervios, estando todo el conjunto revestido por una tnica fibrosa y una serosa. La tnica serosa (tunica serosa) deriva del peritoneo y cubre la mayor

ANATOMIA
El hgado es el mayor rgano del cuerpo humano. En el adulto cadver, pesa cerca de 1200 a 1550 g. En el vivo, cerca de 2500 g. En los nios, es proporcionalmente superior. Por eso, en aquellos muy jvenes es hasta cierto punto responsable de la protuberancia abdominal. El hgado es un rgano intra-torcico, situado detrs de las costillas y cartlagos costales, separado de la cavidad pleural y de los pulmones por el diafragma. Localizado en el cuadrante superior de la cavidad abdominal se proyecta a travs de la lnea media hacia el cuadrante superior izquierdo.

Diafragma

Ligamentos falciforme

Ligamento redondo

Estmago Vescula biliar

Fig. 2.1 La cara diafragmtica del hgado es convexa, extensa y relativamente lisa. La Fig. 2.muestra las porciones ventral, superior y derecha.

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Ligamento redondo

Hilo heptico

Vescular biliar Artria heptica prpria

Coldoco

Rim direito

ngulo heptico de clca Fig. 2.2 La cara visceral del hgado mantiene contacto con diversas vsceras abdominales formando innumerables fosas e impresiones

parte de la superficie del rgano. Est ntimamente adherida a la tnica fibrosa. La tnica fibrosa (tunica areolar) se sita debajo del revestimiento seroso y recubre toda la superficie del rgano. Es de difcil identificacin, excepto donde la serosa est ausente. En el hilio la tnica fibrosa se contina con la cpsula fibrosa de Glisson, en la superficie del rgano, al tejido areolar que separa los lbulos. Los lbulos (lobuli hepatis) suponen la principal masa del parnquima. Sus lobulillos, con cerca de 2mm de dimetro, dan un aspecto maculado a la superficie del rgano. Son ms o menos hexagonales, con las clulas agrupadas en torno de una vena centrolobulillar, divisin menor de la vena heptica. Las paredes adyacentes de los lbulos vecinos hexagonales (o irregularmente poligonales) estn unidas entre s por una cantidad mnima de tejido conjuntivo. Microscpicamente, cada lbulo consiste en un conjunto de clulas, clulas hepticas, distribuidas en placas y columnas radiadas, irregulares, entre las cuales se encuentran los canalculos sanguneos (sinusoides). Entre las clulas estn tambin los diminutos capilares biliares. Por lo tanto, en el lbulo existe todo lo esencial de una glndula de secrecion, o sea, clulas que se-

cretan; vasos sanguneos en ntima relacin con las clulas, con la sangre a la cual la secrecin deriva; y ductos, a travs de los cules la secrecin es eliminada. El espacio porta es la denominacin dada a los espacios existentes en todo el parnquima en los cuales se encuentran distribuidas las ramas menores de la vena porta, de la arteria heptica y de los ductos biliares. Estas tres estructuras estn unidas por un delicado tejido conjuntivo, a la cpsula fibrosa perivascular o cpsula de Glisson. En el hgado encontramos reas sin cobertura peritoneal. En la faz diafragmtica una gran parte de la porcin dorsal no est recubierta por peritoneo y est fijada al diafragma por tejido conjuntivo laxo. Esta rea descubierta, llamada rea desnuda (area nuda), est limitada por las hojuelas superior e inferior del ligamento coronario. En la faz visceral no encontramos la cobertura del peritoneo en el hilio y en la insercin de la vescula biliar. Ligamentos El hgado est fijado a la cara inferior del diafragma y a la pared ventral del abdomen por cin15

co ligamentos; cuatro de stos el falciforme, el coronario, el triangular direcho y el triangular izquierdo son pliegues peritoneales; el quinto, el ligamento redondo (ligamentum teres hepatis) no es realmente un ligamento sino un cordn fibroso resultante de la obliteracin de la vena umbilical. El hgado est unido tambin a la curvatura menor del estmago y al duodeno por los ligamentos hepatogstrico y hepatoduodenal, respectivamente. El ligamento falciforme (ligamentum falciforme hepatis) o ligamento suspensorio, triangular, est constituido por hojuelas peritoneales que se originan de la reflexin del peritoneo visceral heptico sobre el peritoneo diafragmtico. Al nivel del borde anterior del hgado el ligamento falciforme contiene el ligamento redondo. El ligamento falciforme, por ser fino, no ayuda en la fijacin, aunque, probablemente, limite los desplazamientos laterales. El ligamento coronario (ligamentum coronarium hepatis) consiste en una hojuela anterior y una posterior. La hojuela anterior o anterosuperior es la reflexin del peritoneo visceral de la cara superior del hgado sobre el diafragma, y se contina con la hojuela derecha del ligamento falciforme. La hojuela posterior, reflexin del peritoneo visceral de la cara inferior del hgado sobre el peritoneo parietal posterior, se refleja del margen caudal del rea desnuda hacia el rin y la glndula suprarrenal derecha, siendo llamado ligamento hepatorrenal Los ligamentos triangulares (ligamentos lateralis) son dos: derecho e izquierdo. El ligamento triangular derecho (ligamentum triangulare dextrum) est situado en el extremo derecho del rea desnuda, constitudo por un pequeo pliegue que se prende al diafragma, formado por la aposicin de las hojas anterior y posterior del ligamento coronario. El ligamento triangular izquierdo (ligamentum triangulare sinistrum) es un pliegue bastante grande que une la parte posterior de la cara superior del lbulo izquierdo al diafragma; su hoja anterior se contina con la hoja izquierda del ligamento falciforme. Termina a la izquierda en una fuerte banda fibrosa, el apndice fibroso del hgado. El ligamento redondo (ligamentum teres hepatis) es un cordn fibroso resultante de la obliteracin de la vena umbilical. Partiendo del ombligo, se dirige hacia lo alto, en la margen libre del ligamento falciforme, hacia la incisura del ligamento redondo en el hgado, a partir de la cual podr ser seguido en su fisura propia, en la cara inferior del 16

hgado, hacia el hilio, donde se contina con el ligamento venoso. El ligamento venoso, similar al ligamento redondo, es una reminiscencia fibrosa del ducto venoso que conecta la rama izquierda de la vena porta con la vena heptica izquierda prximo a la unin con la vena cava inferior. No tiene funcin de fijacin heptica. Las conexiones del hgado con el diafragma por los ligamentos coronario y triangular, el tejido conjuntivo del rea desnuda y las ntimas conexiones de la vena cava inferior, por medio de tejido conjuntivo y, finalmente, las venas hepticas, sostienen la parte posterior del hgado. En resumen, la posicin del hgado es mantenida por la fijacin fibrosa en el rea desnuda y, en un mayor grado, por la unin de las venas hepticas a la vena cava inferior. El hgado puede ser movilizado parcial o totalmente, seccionando los ligamentos triangulares, falciforme y los ligamentos coronarios. Al seccionar los ligamentos coronarios por completo del rea desnuda se consigue la separacin del rgano del diafragma. Circulacin Los vasos relacionados con el hgado son la arteria heptica, la vena porta y las venas hepticas (o suprahepticas). El conocimiento de la circulacin y sus variaciones anatmicas es de suma importancia en la ciruga heptica. El pedculo heptico est localizado en la parte inferior y derecha del omento menor o pars vasculosa. Agrupa las estructuras vasculares que traen la sangre al hgado, la vena porta y la o las arterias hepticas, y las vas biliares extrahepticas (Fig. 2.2). Junto con estos tres elementos principales se agregan tambin los nervios y los vasos linfticos. La triada heptica vas biliares extrahepticas, vena porta y arteria heptica se renen en el ligamento hepatoduodenal ventralmente al forame epiploico (de Winslow), en el hilio heptico, con el ducto heptico, situado ventralmente a la derecha, la arteria heptica a la izquierda y la vena porta dorsalmente, entre la arteria y el ducto. Circulacin Arterial La arteria heptica abastece el hgado de sangre arterial y es responsable de aproximadamente

25 a 30% del total del flujo de sangre que llega al hgado. Ofrece cerca del 50% del oxigeno necesario. La obstruccin de la arteria heptica en un hgado normal es usualmente inofensiva pero, si ocurre en un hgado trasplantado se sigue habitualmente de necrosis heptica o de las vas biliares. La vascularizacin arterial heptica est caracterizada por una gran variacin anatmica7. Estas variaciones anatmicas son muy importantes y deben ser conocidas en virtud de sus implicaciones, en el anlisis de todos los exmenes morfolgicos, en particular la arteriografa del tronco celaco o de la arteria mesentrica superior que pueden ser solicitadas en el estudio de una ciruga heptica. El patrn anatmico ms frecuente, que representa ms de 50% de los casos, tiene la siguiente descripcin: la arteria heptica comn se origina como una rama del tronco celaco y sigue a la derecha en direccin al omento menor, asciende situndose a la izquierda del ducto biliar y anteriormente a la vena porta. Al ascender da origen a tres arterias, en la siguiente secuencia: arteria gastroduodenal, arteria supraduodenal y arteria gstrica derecha. Despus de dar origen a estas arterias pasa a ser llamada arteria heptica propia. La arteria heptica propia contina ascendiendo y en el hilio heptico se divide dando origen a la

arteria heptica derecha y la arteria heptica izquierda. La arteria heptica derecha generalmente pasa detrs del conducto heptico comn para entrar en el tringulo cstico (tringulo de Calot), que est formado por el ducto cstico, ducto heptico y cranealmente por el hgado. En el tringulo cstico la arteria heptica derecha da origen a la arteria cstica. La arteria heptica izquierda da usualmente origen a arteria heptica media (Fig. 2.3). El flujo de sangre que nutre el segmento supraduodenal del ducto biliar es precario. Los estudios han mostrado que el aporte sanguneo al ducto biliar se origina de pequeas arterias que ascienden y descienden por el ducto biliar extraheptico, longitudinalmente, en forma de arcada, siendo los ms importantes los que corren a lo largo de los bordes laterales llamados de las 3 y 9 horas8 (Fig. 2.3). La importancia del conocimiento de las variaciones anatmicas de la arteria heptica no est vinculada solamente a la ciruga o a la investigacin diagnstica del hgado. Un ejemplo de la necesidad de ese saber es la reseccin duodenopancretica. Una de las variaciones anatmicas es la arteria heptica comn originada de la arteria mesentrica. La arteria heptica comn puede pasar detrs o por dentro de la cabeza del pncreas y su

Artria heptica mdia Artria heptica esquerda Artria heptica direita Artria cstica Artria 9 horas Artria 3 horas Artria gstrica direita Artria gastroduodenal Artria retroduodenal Artria supraduodenal Ducto heptico comum Artria gstrica esquerda Tronco celaco

Artria pancreatoduodenal inferior Artria mesentrica superior Artria pancreaticoduodenal anterosuperior Primeira artria jejunal

Artria gastroepiplica ireita

Fig. 2.3 El patrn anatmico ms frecuente de arterializacin heptica representa ms del 50% de los casos

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Vescula biliar

Artria heptica comum

Coldoco Artria gstrica direita Artria supraduodenal Artria mesentrica superior

Artria gastroduodenal Fig. 2.4 Arteria heptica comn originndose de la arteria mesentrica superior

ligadura durante la duodenopancreatectoma priva al hgado de su aporte de sangre arterial. Las variaciones anatmicas de la arteria heptica, encontradas en ms de 40% de los casos, van desde el origen de los vasos hasta sus segmentaciones. Las ms frecuentes son: a arteria heptica comn originada de la arteria mesentrica superior (Fig. 2.4); b arteria heptica derecha accesoria originada de la arteria mesentrica superior y dando origen a la arteria cstica (Fig. 2.5); c arteria heptica derecha originada de la arteria mesentrica superior y dando origen a la arteria gastroduodenal, arteria supraduodenal y arteria gstrica derecha (Fig. 2.6); d arteria heptica izquierda accesoria originada de la arteria heptica derecha (Fig. 2.7); e bifurcacin proximal de la arteria heptica u origen separado de las arterias hepticas derecha e izquierda en el tronco celaco (Fig. 2.8); f arteria heptica izquierda originada de la arteria gstrica izquierda (Fig. 2.9); g arteria heptica izquierda accesoria originada de la arteria gstrica izquierdas (Fig. 2.10) y h arteria heptica derecha cruzando el ducto heptico comn anteriormente en vez de cruzarlo posteriormente (Fig. 2.11). Otras variaciones anatmicas pueden tambin existir, y su existencia no puede ser ignorada cu18

ando los procedimentos quirrgicos se realizan en esta regin Circulacin Venosa La circulacin venosa comprende el flujo venoso que llega al hgado por medio de la vena porta y el drenaje venoso del hgado hacia la vena cava inferior a travs de las venas hepticas. Vena Porta (vena portae) La vena porta drena la sangre del rea esplcnica y es responsable del 75% de la sangre que fluye hacia el hgado. Es una vena sin vlvulas, con una extensin que vara de 5,5 a 8cm y un dimetro medio de 1,09cm, originada detrs del pncreas, en la transicin de la cabeza con el cuerpo, como continuacin de la vena mesentrica superior despus de aadirse a sta la vena esplnica. Anatmicamente la vena porta est formada por la confluencia de las venas mesentrica superior, esplnica y mesentrica inferior. Una vez formada se dirige en direccin al hilio heptico situndose posteriormente al ducto biliar y la arteria heptica en el borde libre del omento menor. En el hilio heptico se divide en rama derecha y rama izquierda que se agrupan respectivamente con la arteria heptica derecha y el conducto heptico derecho a la derecha y la arteria heptica izquierda y el conducto heptico izquierdo a la izquierda. Al contrario de la arteria heptica las

Artria heptica mdia Artria heptica direita Artria heptica esquerda

Vescula biliar

Coldoco

Artria heptica direita acessria Veia porta Artria mesentrica superior

Fig. 2.5 Arteria heptica derecha accesoria originndose de la arteria mesentrica superior y dando origen a la arteria cstica

Artria heptica mdia Artria heptica esquerda

Vescula biliar Artria cstica Artria heptica direita Coldoco Artria gstrica direita Artria supraduodenal Artria gastroduodenal Artria mesentrica superior

Fig. 2.6 Arteria heptica derecha originndose de la arteria mesentrica superior

variaciones anatmicas y anomalas congnitas de la vena porta son raras. Teniendo en cuenta el estudio de la circulacin aferente y eferente del hgado y de sus conductos biliares, Couinaud1 ha descrito ocho segmentos hepticos, enumerados en el sentido de las agujas del reloj, mostrando que no haba circulacin colateral entre los segmentos. El drenaje biliar tambin es especfico para cada segmento 9. La segmentacin heptica ser descrita ms adelante.

Despus de la divissin de la vena porta, en el hilio heptico, en rama derecha y rama izquierda, estas sufren nuevas divisiones y subdivisiones. Rama Derecha de la Vena Porta es la ms corta de las dos principales ramas, mide de media de 0,5 a 1cm de extensin, y por ello su diseccin es ms difcil que la izquierda. Se sita anteriormente al proceso caudado, se divide inmediatamente al entrar en el hgado, a travs de la placa hiliar, dando una rama anterior y otra posterior. 19

Artria heptica esquerda acessria

Artria heptica esquerda

Artria heptica direita

Coldoco

Veia porta Fig. 2.7 Arteria heptica izquierda accesoria originndose de la arteria heptica derecha

Artria heptica mdia

Artria heptica esquerda

Artria heptica direita

Tronco celaco Fig. 2.8 Bifurcacin proximal de la arteria heptica u origen separado de las arterias hepticas derecha e izquierda en el tronco celaco

Artria heptica esquerda

Artria heptica direita Coldoco

Artria gstrica esquerda

Fig. 2.9 Arteria heptica izquierda originndose de la arteria gstrica izquierda

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Artria heptica mdia

Artria heptica esquerda

Artria heptica esquerda acessria

Artria heptica direita

Artria gstrica esquerda

Fig. 2.10 Arteria heptica izquierda accesoria originndose de la arteria gstrica izquierda

Artria heptica mdia

Artria heptica esquerda

Artria cstica

Artria heptica direita

Ducto heptica comum

Fig. 2.11 Arteria heptica derecha cruzando anteriormente al conducto heptico comn

La rama anterior, vaso voluminoso, pasa anteriormente y en un ngulo agudo se curva en direccin a la superfcie anterior donde se divide en dos ramas, una ascendente para el segmento VIII y otra descendente hacia el segmento V, situndose de ese modo en un plano vertical. La rama posterior se curva de manera superolateral hacia la convexidad superior del hgado y se divide tambin en dos ramas, una ascendente para el segmento VII y otra descendente para el segmento VI, situndose de ese modo en un plano horizontal. La rama derecha de la vena porta est situada anteroinferiormente entre sus ramas anterior y posterior (Fig. 2.12).

Rama Izquierda de la Vena Porta sta es la rama ms larga, midiendo 4cm de longitud, situndose anteriormente al lbulo caudado y pasa a la izquierda en la placa hiliar dirigindose posteriormente para alcanzar la fisura portoumbilical. En la fisura se hace ms delgada y entra en el parnquima heptico. En este punto, se une anteriormente al ligamento redondo (ligamentum teres hepatis). De la pared lateral izquierda se originan dos ramas para el segmento II y segmento III, respectivamente. A partir del origen de estas dos ramas la vena sigue hacia la derecha hacia el segmento IV, donde se divide en rama ascendente y rama descendente (Fig. 2.12). 21

Veia cava

Veias hepticas II VIII III

VII IV Ligamento redondo V Ramo anterior

VI

Ramo esquerdo da veia porta

Ramo posterior

Ramo direito da veia porta

Fig. 2.12 La vena porta est dividida en rama derecha y rama izquierda. La rama derecha, corta, se divide inmediatamente; la rama izquierda, ms larga, se divide despus de entrar en el parnquima

Aunquer las variaciones anatmicas en la vena porta sean raras, esas anomalas ocurren generalmente en la divissin de la vena en la placa hiliar. Una de ellas es la rama que lleva la sangre para los segmentos V y VIII originndose de la rama izquierda de la porta (Fig. 2.13). El segmento I (lobulo caudado) est irrigado por dos o tres ramas que dejam la bifurcacin de la vena porta, saliendo de la rama derecha o de la izquierda. El lbulo caudado, segmento I, drena por unas venas directamente hacia la vena cava inferior, independiente de las tres principales venas hepticas. Generalmente, el lbulo caudado drena por una vena media y una vena superior y el proceso caudado por una vena inferior pero, el nmero de venas es variable. Venas Hepticas (vv. hepaticae) El drenaje venoso del hgado empieza en el parnquima heptico, en las vnulas centrales o intra-lobulares, y en las sub-lobulares, las cuales se juntan para engendrar venas cada vez mayores que se disponen en dos grupos. El grupo superior en general consiste en tres grandes venas, la heptica derecha, la heptica media y la heptica izqui22

erda, que convergen hacia la cara posterior del hgado y se abren en la vena cava inferior. Las venias del grupo inferior varan en nmero y son de tamao pequeo, se originan en los segmentos I (lbulo caudado), VI y VII. Las venas del grupo inferior son llamadas tambin venas hepticas derechas accesorias. Las tributarias de las venas hepticas discurren aisladas y se encuentran en contacto directo con el tejido heptico. No poseen vlvulas. Vena Heptica Derecha mide de 11 a 12 cm de longitud y es la mayor vena del hgado. Drena gran parte del hgado derecho, o sea, los segmentos V, VI, VII y parte del VIII. En general est formada por tres venas que se dividen en rama superior, media e inferior. La rama superior es corta (1 a 2cm) y la ms voluminosa de las ramas. La rama media discurre en sentido transverso y entra en la vena cava un poco por encima de la rama superior. La rama inferior, que est presente en 20% de los pacientes, drena dos o tres segmentos del hgado derecho directamente hacia la vena cava. En muchos casos, una o dos venas se originan de la superfice posterior del hgado, segmentos VII y VIII, y se juntan al tronco principal prximo a la vena cava. Pueden tambin, algunas veces, desem-

bocar separadamente en la vena cava. El tronco de la vena heptica derecha se une a la vena cava en su margen derecha, separada del tronco formado por las venas hepticas media e izquierda (Fig. 2.14).

Normalmente, en la mayora de los casos, no existen ramas en los ltimos centmetros de la vena heptica derecha, lo que hace fcil su diseccin cerca de la unin con la vena cava.

Veia cava

Veias hepticas

VIII

II III VII IV

V Ligamento redondo Ramo anterior VI Ramo esquerdo da veia porta

Ramo direito da veia porta Veia porta Fig. 2.13 Variacin anatmica. La rama anterior, hacia los segmentos V y Viii, originndose de la rama izquierda de la vena porta

Veia cava

Veia heptica mdia

Veia heptica direita

VIII

IV

VII

V VI

Fig. 2.14 La vena supraheptica derecha drena los segmentos V, VI, VII y parte del segmento VIII

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Vena Heptica Media se sita en un plano entre la mitad derecha e izquierda del hgado, en la fisura mediana, y drena principalmente los segmentos IV,V e VIII. Tiene cerca de 12 cm de longitud y se origina en la profundidad del parnquima heptico, prxima al fondo de la vescula, por las venas que drenan la porcin anterior de los segmentos V y IV respectivamente. La vena as formada corre dorsalmente para cruzar la bifurcacin del pedculo heptico. Pasando superiormente recibe ramas de la derecha originadas de la parte dorsal del segmento VIII y nuevas ramas de la izquierda provenientes de la parte dorsal del segmento IV (IV a). Contina en direccin al dorso para formar el tronco comn con la vena heptica izquierda, en 90% de los casos, y desembocar en la vena cava (Fig. 2.15) Sin embargo, algunas veces las venas hepticas media e izquierda desembocan separadamente. En las hepatectomas derechas o izquierdas, todas las ramas que vienen de la derecha o de la izquierda se ligan de acuerdo con el lado que va a ser resecado. Vena Heptica Izquierda est representada en la superficie por la fisura lateral izquierda y drena los segmentos II, III y la parte dorsal del segmento IV. Su formacin es muy variable, existiendo

dos configuraciones principales. Una de las disposiciones consiste en un tronco corto formado por tributarias una rama intersegmentaria de la parte dorsal del segmento IV, una vena ventral de la parte anterior del segmento III y una rama dorsal del segmento II; la otra forma consiste en un tronco largo con dos o tres ramas drenando el segmento II, un nmero similar de ramas ventrales drenando el segmento III y una tributaria intersegmentaria del segmento IV (Fig. 2.15). Las venas hepticas media e izquierda normalmente se juntan para formar un tronco comn y desembocar en la vena cava (Fig. 2.15). Sin embargo, pueden desembocar separadamente. El lbulo caudado, segmento I, debe ser considerado funcionalmente como un segmento autnomo porque la vascularizacin es independiente de la divisin glissoniana y de las tres venas hepticas. El segmento I recibe dos o tres ramas que se originan de la bifurcacin de la vena porta o de la rama izquierda de la vena porta. Estas ramas pueden originarse concomitantemente de las ramas derecha e izquierda de la vena porta y raramente se originan aisladamente de la rama derecha de la porta. Las venas hepticas del segmento I son independientes de las tres venas hepticas principales y drenan directamente en la venia cava

Veia cava

Veia heptica direita

Veia heptica mdia

VIII VII II I IV III V VI

Veia heptica esquerda

Veia porta

Ligamento redondo

Fig. 2.15 La vena heptica media drena los segmentos IV, V, y VIII y la vena heptica izquierda drena los segmentos II, III y la parte dorsal del IV. Las venas hepticas media e izquierda forman un tronco comn para desembocar en la vena cava.

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inferior. La reseccin quirrgica del segmento I, debido a las caractersticas anatmicas, es considerada un procedimiento quirrgico tcnicamente avanzado. Conductos Biliares El tracto biliar adems de almacenar la bilis producida en el hgado, la transporta tambin hacia el duodeno donde es necesaria para la digestin y absorcin de las grasas. La bilis se produce en los hepatocitos y es constantemente secretada hacia los canalculos bilferos intercelulares (capilares bilferos) y de ah a travs de ductos cada vez mayores llega a los ductos principales. Cerca de 13% de los individuos presentan variaciones anatmicas de los conductos biliares10 11. El conocimiento de la anatoma de las vas biliares, principalmente de las variaciones anatmicas intra-hepticas, es de suma importancia, principalmente en los trasplantes con donante vivo. Intra-Hepticos Los canalculos bilferos intercelulares (capilares biliferos) se inician como pequeos espacios tubulares situados entre las clulas hepticas. Estos espacios son simplemente canales o grietas situados entre las caras contiguas de dos clulas o en el ngulo de encuentro de tres o ms clulas, estando siempre separados de los capilares san-

guneos por una distancia mnima igual a la mitad de la longitud de una clula heptica. Los canales as formados se proyectan hacia la periferia del lbulo y se abren en los ductos bilferos interlobulares, que transcurren por la cpsula de Glisson acompaando a la vena porta y la arteria heptica. Al final se forman dos troncos principales, heptico derecho y heptico izquierdo, que salen del hgado a travs del hilio y se unen para formar el conducto heptico (Fig. 2.16). El conducto heptico derecho tiene aproximadamente 1 cm de longitud y est formado por el conducto derecho posterior, originado de los ductos de los segmentos VI y VII, y por el conducto derecho anterior, originado de los ductos de los segmentos V y VIII. El conducto derecho posterior alcanza el hilio pasando superiormente a la rama anterior de la rama derecha de la vena porta, posicin epiportal, y algumas veces aparece como un surco, en la rama derecha de la vena porta, en los exmenes radiolgicos. Esta posicin epiportal es inconstante, en 20% de los casos el conducto derecho posterior pasa inferiormente a la rama anterior de la rama derecha de la vena porta, posicin hipoportal (Fig. 2.16). El conducto heptico izquierdo es ms largo que el derecho, mide de media 2,5 cm, pudiendo variar su longitud de 1 a 5 centmetros. Esta variacin del tamao depende del tamao del lbulo cuadrado. El conducto heptico izquierdo est formado por los conductos de los segmentos II y

Ducto direito posterior VIII Ducto heptico esquerdo VII Ducto direito anterior V VI Ducto heptico direito IV Ducto esquerdo anterior Ramo direito da veia porta Ramos esquerdo da veia porta Veia porta Ducto heptico comum I III Liagmento redondo II Ducto esquerdo posterior

Fig. 2.16 La forma ms comn de presentacin de los conductos biliares y los segmentos que ellos drenan

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III y un ducto del segmento IV. Los ductos de los segmentos III y IV forman el conducto izquierdo anterior y el conducto del segmento II forma el conducto izquierdo posterior que recibe el drenaje del segmento I (Fig. 2.16). El segmento I est drenado por dos o tres ductos que entran tanto en el conducto heptico derecho como en el conducto heptico izquierdo prximo a la confluencia. Las variaciones anatmicas de los conductos intrahepticos deben ser conocidas, principalmente los de la izquierda; el lbulo izquierdo se utiliza ms en los trasplantes con donante vivo. Las variaciones anatmicas ms habitualmente encontradas son: a es la ms comn, representa 55% de los casos, los ductos de los segmentos II, III se unen a la izquierda del ligamento redondo (ligamentum teres hepatis) y el ducto del segmento IV desemboca, contiguo a la cara derecha del ligamento redondo, en este tronco formado y, en seguida, desemboca un ducto del segmento I (Fig. 2.17); b representa 30% de los casos, los ductos de los segmentos II y III se unen a la izquierda del ligamento redondo y el tronco formado recibe a la derecha del ligamento, pero no contiguo a ste, dos ductos del segmento IV y, en seguida, un ducto del segmento I (Fig. 2.18) y c se encuentra en 10% de los casos, los ductos de los segmentos II y III se unen a la derecha del ligamento redondo y antes de esta unin el ducto del segmento III recibe los ductos del segmento IV, y despus en el tronco formado desemboca el ducto del segmento I (Fig. 2.19). Extra-Hepticos La unin de los conductos hepticos derecho e izquierdo, llamada confluencia biliar, en el hilio heptico, forman el canal biliar principal, conducto heptico (ductus hepaticus), que se dirige hacia la derecha cerca de 4 cm entre las hojas del omento menor, donde se junta, en ngulo agudo, al conducto cstico (ductus cysticus) para formar el conducto coldoco (ductus choledochus) que drena en el duodeno. El conducto heptico y parte del coldoco se acompaan por la arteria heptica y la vena porta. La confluencia biliar presenta numerosas variaciones anatmicas y, en la mayora de ellas el conducto heptico izquierdo es normalmente un simple tronco antes de unirse al heptico derecho (Fig. 2.20). 26

Ligamento falciforme

Ducto do segmento I

II

Ducto heptico esquerdo Ducto do segmento IV

III

Ligamento redondo Fig. 2.17 La variacin anatmica encontrada ms frecuente, 55% de los casos, el conducto del segmento IV desemboca cerca de la unin de los ductos de los segmentos II y III

Ligamento falciforme Ducto do segmento I II

III Ductos do segmento IV

Ligamento redondo

Fig. 2.18 La variacin anatmica encontrada en 30% de los casos. Los conductos de los segmentos IV y I desembocan en el tronco ya formado por la unin de los segmentos II y III

El conducto coldoco est formado por la unin de los conductos cstico y heptico comn; tiene cerca de 7,5 cm de longitud y el dimetro medio es de 0,6 a 0,8 centmetros. Desciende a lo largo del borde derecho del omento menor, dorsalmente a la porcin superior del duodeno, ventralmente a la vena porta y a la derecha de la arteria heptica. Puede haber tambin anomalas anatmicas en los conductos biliares extra-hepticos y las ms comunes son: a unin baja de los conductos hepticos derecho e izquierdo; b conducto biliar comn duplicado; c unin del conducto

Ligamento falciforme

Ducto do segmento I

II

Ducto heptico esquerdo Ductos do segmento IV

III

Ligamento redondo

quima pancretico, y se dirige hacia la segunda porcin del duodeno, entrando oblicuamente en la pared duodenal junto con la parte terminal del conducto pancretico, o conducto de Wirsung. Antes de entrar en el duodeno, atravesando el esfnter de Oddi, los conductos biliar y pancretico transcurren juntos aproximadamente durante dos centmetros, separados por un septo transampular. Despus de atravesar el esfnter de Oddi, donde se vuelven un canal comn, la ampolla de Vater, entran en la luz duodenal como una protrusin que recibe el nombre de papila de Vater. La papila de Vater se identifica en los exmenes endoscpicos en virtud de un pliegue longitudinal de la mucosa duodenal. El esfnter de Oddi es el lugar donde el conducto biliar y el conducto pancretico con sus esfnteres pasam a travs de la pared duodenal. El tamao, longitud, del esfnter de Oddi determina la influencia del tonos y del peristaltismo duodenal sobre el flujo de bilis y el paso de clculos hacia el duodeno (Fig. 2.21). Vescula Biliar y Conducto Cstico La vescula biliar (vesica fellea) es un saco msculo-membranoso cnico o en forma de pera, que funciona como reservorio de bilis, localizada en la superficie de la cara inferior del lbulo derecho del

Fig. 2.19 La variacin anatmica encontrada en 10% de los casos. Los conductos de los segmentos II y III se unen a la derecha del ligamento redondo con los conductos del segmento IV desembocando en el conducto del segmento III

heptico derecho con el conducto cstico; d ducto heptico derecho drenando directamente en la vescula. Esfnter de Oddi El conducto coldoco atraviesa la parte posterior de la cabeza del pncreas, dentro del parn-

56%

16%

12%

9%

4%

3%

Fig. 2.20 La confluencia biliar presenta inmensas variaciones anatmicas. Sin embargo el conducto heptico izquierdo se presenta normalmente como un nico tronco

27

Dobra longitudinal da mucosa duodenal

Parnquima pancretico

Esfncter do coldoco

Papila de Vater Esfncter pancretico Esfncter ampular

Fig. 2.21 Esfnter de Oddi.

hgado, extendindose de la extremidad derecha de la porta el borde inferior del rgano. La superfcie de la vescula que no est en contacto con la superficie del hgado est cubierta por peritoneo. Ocasionalmente la vescula est toda recubierta por peritoneo. En esos casos se une al hgado por una especie de mesenterio. Anatmicamente la vescula biliar est dividida en cuatro partes: fondo, cuerpo, infundbulo y cuello. La irrigacin vascular consiste en una nica arteria cstica que normalmente surge de la arteria heptica. Sin embargo, el origen de la arteria cstica puede variar considerablemente, pudiendo surgir de uma arteria heptica aberrante, de una arteria heptica izquierda y ocasionalmente de la arteria mesentrica superior. No existe una vena cstica. El retorno venoso ocurre a travs de mltiples pequeas venas que corren hacia la superficie del hgado o hacia el conducto cstico y se unen a las venas del conducto heptico comn antes de entrar en el sistema venoso portal. El drenage linftico sigue un patrn similar al del retorno venoso, los pequeos linfticos corren a lo largo de la superficie heptica de la vescula en direccin a los ganglios linfticos en torno del conducto cstico. Ocasionalmente, los linfticos se dirigen hacia los linfticos del hilio heptico. La inervacin de la vescula, motora y sensitiva, semejante a la de otras vsceras gastrointestinales, se da a travs de fibras parasimpticas y simpticas 12. 28

Histolgicamente, la vescula posee cuatro capas: mucosa (epitelio columnar y lmina propia), muscular (fina capa de msculo liso), perimuscular (tejido conjuntivo) y serosa (en la cara peritoneal). El conducto cstico se origina del cuello de la vescula, transcurre dorsal y caudalmente hacia la izquierda y se une al conducto heptico para formar el conducto coldoco, aunque, en algunos casos, puede unirse al conducto heptico derecho. La longitud y el dimetro son variables, la longitud vara de 0,5 a 8 cm y el dimetro de 3 a 12 mm. Sigue un trayecto tortuoso y la relacin con el conducto heptico es tambin variable, pudiendo unirse en un ngulo recto o correr paralelo antes de juntarse. Los conductos pueden unirse justo antes de que el conducto biliar comn entre en la pared duodenal. Cuando el conducto cstico corre paralelo al conducto heptico pueden ambos estar firmemente adheridos. La mucosa que reviste la superficie interna del conducto cstico se eleva en una serie de pliegues en forma de media luna, en nmero de cuatro a diez, proyectndose en la luz en sucesin regular y estn dirigidas oblicuamente, presentando el aspecto de una vlvula espiral continua, vlvula espiral de Heister. La funcin de las vlvulas es prevenir o impedir la distensin excesiva o el colapso del conducto cstico durante los rpidos cambios de presin en la vescula o en el conducto coldoco. Las vlvulas mantienen un gradiente de presin continuo entre la vescula y el conducto heptico permitiendo un flujo biliar

lento y estable en ambas direcciones. Cuando el conducto se distiende los espacios entre los pliegues se dilatan dejando el conducto cstico con una apariencia externa torcida. Drenaje Linftico El drenaje linftico del hgado se divide en dos grupos: superficial y profundo. En el drenaje linftico superficial los vasos linfticos se originan en el tejido areolar subperitoneal en toda la superfcie del rgano y pueden unirse en vasos superficiales de la cara convexa y vasos superficiales de la cara visceral. En la parte posterior de la cara convexa los vasos linfticos superficiale alcanzan los ndulos terminales por tres vas diferentes: a) pasam a travs del foramen de la vena cava en el diafragma y terminan en uno o dos linfondulos situados alrededor de la parte terminal de la vena cava inferior; b) del lado izquierdo un pequeo nmero de vasos linfticos se dirige posteriormente hacia el hiato esofgico y termina en el grupo paracardial de linfondulos gstricos superiores; c) del lado derecho los vasos linfticos, en nmero de uno o dos, recorren la cara abdominal del diafragma, cruzan el pilar derecho y terminan en los linfondulos prearticos que circundan el origen del tronco celaco. Los vasos linfticos de los lbulos derecho e izquierdo adyacentes al ligamento falciforme convergem formando dos troncos, uno acompaa a la vena cava inferior a travs del diafragma y termina en los linfondulos alrededor del segmento terminal de este vaso y el otro sigue inferoanteriormente, rodea el borde inferior agudo del hgado, acompaa a la parte superior del ligamento redondo y termina en los linfondulos hepticos superiores. En la cara visceral la mayora de los vasos linfticos convergen hacia el hilio heptico y acompaan a los vasos linfticos profundos, que emergen en el hilio, hasta los linfondulos hepticos. Uno o dos vasos linfticos de la parte posterior de los lbulos derecho y caudado siguen la vena cava inferior a travs del diafragma y terminan en los linfondulos vecinos de esta vena. En el drenaje linftico profundo los vasos linfticos convergen hacia troncos ascendentes y descendentes. Los troncos ascendentes acompaan a las venas hepticas, atraviesan el diafragma y terminan en los linfondulos que estn alrededor del

segmento terminal de la vena cava inferior. Los troncos descendentes emergen en el hilio heptico y terminan en los linfondulos hepticos. El drenaje linftico del conducto coldoco va a los linfondulos hepticos situados a lo largo del conducto y a los linfondulos pancreaticoduodenales superiores. Inervacin La inervacin heptica se realiza por nervios que derivan de los vagos derecho e izquierdo y del plexo celaco del simptico. Los plexos formados por fibras nerviosas a lo largo de la arteria heptica y de la vena porta penetran en el hilio heptico y acompaan a los vasos y conductos en los espacios interlobulares. Las venas hepticas reciben apenas fibras simpticas y los ductos bilferos y la vescula biliar reciben fibras simpticas y parasimpticas que se distribuyen en sus paredes donde forman plexos similares a los plexos de la pared intestinal.

FISIOLOGIA
El hgado tiene un papel vital para el organismo humano, presentando multiplicidad funcional metablica, digestiva, hemosttica, inmunolgica y de reservorio, con flujo de alrededor de 1500 mL de sangre por minuto. Fisiologa Celular Hepatocitos Los hepatocitos son clulas polidricas de 20 nm de longitud por 30 m de anchura, con ncleo central redondeado u ovalado, pudiendo en 25% de los casos ser binucleados. Representan el 80% de la poblacin celular heptica en el hombre (Fig. 2.22). Presentan membrana hepatocitaria, citoesqueleto con microfilamentos, microtbulos y filamentos intermediarios de citoqueratina y organelas como las mitocondrias, retculo endoplasmtico rugoso y liso, aparato de Golgi, lisosomas y peroxisomas. El citoesqueleto tiene papel funcional en el transporte de sustancias y en la dinmica de los canalculos biliares. Las mitocondrias participan en la fosforilacin oxidativa y la oxidacin de cidos 29

Fig. 2.22 Hgado teido con tricrmico de Masson: la flecha mayor seala un sinusoide, la menor corresponde a un hepatocito

grasos. El retculo endoplasmtico rugoso se encarga de la sntesis de albmina, fibringeno y diversas protenas mediadoras de reacciones inflamatorias y de la coagulacin sangunea. En el retculo endoplasmtico liso se da depsito de glicgeno, conjugacin de bilirrubina, esterificacin de cidos grasos, glicogenolisis, desiodacin de tiroxina, sntesis de colesterol y de cidos biliares, metabolismo de lipdos y de sustancias liposolubles, de esteroides y de frmacos como fenobarbitricos, alcohol y tabaco. El aparato de Golgi realiza el transporte de lipdos hacia el plasma, tiene actividad fosfatsica cida catablica, produce glicoprotena y promueve la adicin de carbohidrato a las lipoprotenas. Los lisosomas presentan actividad fosfatsica cida adems de poseer 30 enzimas hidrolticas responsables del catabolismo de cuerpos extraos, elementos sanguneos envejecidos y depositar hierro. Los peroxisomas metabolizan las purinas, los lipidos, el alcohol y el perxido de hidrogeno, participan en la gluconeogenesis, en la beta-oxidacin de los cidos grasos de cadena larga13. Sinusoides Los sinusoides tiene un dimetro de 105 a 110 m y ocupan de 6 a 8% de la superficie endotelial (Fig. 2.23). 30 Clulas de Kupffer Las clulas de Kupffer son clulas macrofgicas, mviles, ligadas a las clulas endoteliales, puFig. 2.23 Tejido heptico teido por hematoxilina-eosina. La flecha mayor corresponde a un hepatocito. La flecha menor muestra un sinusoide.

Realizan endocitosis, intervienen en la sntesis de la matriz extracelular, con produccin de colgeno IV, fibronectina, colgeno III. Producen mediadores de reacciones inflamatorias tales como interleucinas 1 y 6, prostaciclinas y prostaglandinas E2 y vasorreguladores como el monxido de nitrogeno, que representa un papel fundamental en el desarrollo de fibrosis e hipertenssin portal13.

eden representar 80 a 90 % de la poblacin macrofgica fija del organismo, con funciones inmunitarias de fagocitosis de agentes infecciosos y de clulas tumorales. Sintetizan citocinas, eicosanoides y derivados reactivos de oxigeno13. Clulas Estrelladas o Clulas de Ito Son clulas perisinusoidales, tienen papel de depsito de grasa y, principalmente de vitamina A, siendo el principal almacenador de esta vitamina. Sintetizan y modulan la degradacin de la matriz extracelular, produciendo colgeno, glicoprotenas y proteoglicanos. Regulan el flujo sanguneo sinusoidal por su capacidad contrctil en respuesta a diversos agentes como tromboxano A2, prostaglandinas F2, sustancia P y endotelinas 113. Matriz Extracelular Situada en el espacio porta, en continuidad con el tejido conjuntivo de la cpsula de Glisson, en el espacio de Disse perisinusoidal y en las venas centrolobulillares. Est compuesta de colgeno, proteoglicanos y glicoprotenas. La interaccin entre las clulas y la matriz extracelular es esencial para el mantenimiento de la homeostasia. Esta interaccin es extremamente compleja y frgil y representa un papel fundamental en la fibrosis y en la oncognesis heptica13. Clulas Tronco En el hgado normal o patolgico estas clulas surgen de clulas hijas provenientes de la propia divissin celular de hepatocitos o de clulas biliares. Se pueden originar tambin de las clulas que limitan el canal de Hering o de clulas tronco de origen medular que colonizan el hgado por va sangunea dando origen a nuevos hepatocitos o nuevas clulas biliares13. Hemodinmica El hgado del adulto est perfundido por 120 mL por minuto para cada 100 gramos de tejido heptico, lo que equivale a un cuarto del dbito cardaco, siendo 25% el por la arteria heptica y 75% por la vena porta. Sin embargo, el hgado puede ser responsable de hasta el 50% de la capta-

cin del oxgeno sanguneo14. Los valores normales de flujo venoso en torno al hgado estn expresados en la Tabla 2.1 15.

Tabla 2.1 Flujo Venoso (mL/min) Vena Mesentrica Superior Vena Esplnica Vena Porta Vena zigos Heptico Total 600 a 1100 160 a 240 840 a 1260 100 a 200 1200 a 1800

El control del flujo heptico se da en las arteriolas hepticas, en las vnulas portales, en las vnulas hepticas y en las arteriolas pre-hepticas. La cantidad de sangre que llega al hgado por la arteria heptica es inversamente dependiente del flujo portal, regulado por sustancias vasoactivas, dilatadoras arteriales como adenosina, prostaglandinas, glucagn e histamina, o constrictivas como angiotensina, peptdos, endotelinas y vasopresina13. La arteria heptica normalmente hace llegar 30 mL por minuto por 100 gramos de hgado. El ndice de resistencia arterial medido por eco-doppler (ndice de pulsatilidad) es de media 2,34 1,2916. La vena porta normalmente es responsable de un flujo de 90 mL por minuto por 100 gramos de hgado perfundido. La presin portal vara de 5 a 8 mmHg, con velocidad de flujo portal de 38,3 +/14,6 cm/seg. Las venas hepticas drenan la totalidad del flujo heptico, manteniendo un flujo de 1,2 a 1,8 litros por minuto, y su presin libre es de 1 a 2 mmHg. La idea de interrumpir temporalmente la vascularizacin aferente del hgado, para diminuir el sangrado al efectuar una reseccin heptica, es antigua, siendo descrita por Pringle en 1908. Esta interrupcin se da predominantemente por el clampaje venoso, interesando principalmente la circulacin esplcnica e ilustra perfectamente la regulacin perifrica del dbito cardaco y el papel de reservorio sanguneo ejercido por el hgado. En el hombre, el clampaje del pedculo heptico aferente aumenta constantemente la presin arterial, tanto sistlica como diastlica, a pesar de ocasionar una bajada moderada del dbito carda31

co. La resistencia vascular perifrica aumenta cerca del 50%. Para impedir el sangrado de origen supraheptico, puede ocluirse la vena cava inferior, por encima y debajo del hgado, excluyendolo completamente de la circulacin, ocasionando bajada estable del ndice cardaco de cerca de 50%, manteniendo la pressin arterial media, gracias al aumento de la resistencia vascular perifrica17. Estas modificaciones pueden permanecer estables por hasta 90 minutos, y vuelven a la normalidad en algunos minutos tras el desclampaje, tras un breve perodo de aumento del retorno venoso, de la presin arterial y del ndice cardaco18. Se consider por mucho tiempo, a partir de trabajos experimentales en perros, que el hgado soportara apenas 15 minutos de isquemia, pero actualmente trabajos clnicos extienden este lmite hasta 120 minutos, ocasionando daos isqumicos reversibles19. En el hgado cirrtico, el tiempo de isquemia se admite en lmites de 40 a 60 minutos, si la funcin heptica est preservada, pero se aconseja no sobrepasar los 30 minutos20. El flujo heptico declina con el envejecimiento en cerca de 0,5 a 1,5 % por ao, pudiendo llegar a una reduccin de 40 % a partir de los 65 aos, con la consecuente disminucin de la tolerancia a la isquemia, de la funcin heptica y de la capacidad regenerativa en individuos con edad superior a 65 aos21. Secrecin Biliar La bilis, principal va de eliminacin del colesterol, es una solucin isotnica, formada por cidos, sales y pigmentos biliares, as como de colesterol, fosfolpidos, electrolitos inorgnicos, mucina, mltiples metabolitos y agua. Las concentraciones de sus principales componentes se encuentran en la Tabla 2.2. Presenta osmolaridad semejante a la del plasma (300 mOsm/mL) y un pH entre 6 y 8,8. El hgado produce la mayora de los elementos que componen la bilis. Esta se segrega en los canalculos biliares en sentido inverso al flujo sanguneo. La produccin diaria de bilis es de 0,15 a 0,16 mL/min y se efecta a travs de transporte activo concentrador de cidos biliares desde la sangre hacia los canalculos biliares, por una secrecin canalicular cido-biliar independiente y por la reabsorcin y secrecin de fluidos y de electrolitos inorgnicos por los canalculos y ductos biliares21. La variacin en la produccin diaria de bilis es 32

Tabla 2.2 Concentracin de Electrolitos en la Bilis Humana mEq/L Na+ K+ Ca++ Mg++ Cl HCO Ac. Biliares 132 a 165 4,2 a 5,6 0,6 a 2,4 0,7 a 1,5 96 a 126 17 a 55 3 a 45

dependiente de la produccin de cidos biliares por los hepatocitos, proceso que requiere elevado consumo energtico, siendo influenciado por la ingesta alimentaria, por la motilidad intestinal y por el funcionamiento de la vescula biliar22. Las bilirrubinas proceden del catabolismo de la hemoglobina en el sistema retculo endotelial de varias localizaciones en el organismo como el bazo y la mdula sea, a partir de la abertura del anillo tetra-pirrlico del radical heme, originando la biliverdina-ferro-globina. El hierro y la globina se separan formando la biliverdina que, tras la reduccin, da origen a bilirrubina no conjugada o indirecta, insoluble en agua, pero que es llevada al hgado por la albmina, donde en el interior del hepatocito se liga a glutation-S-transferasa y a protena Z, siendo entonces conjugada a cido glucurnico, formando monoglucurnidos de bilirrubina, proceso catalizado por la uridina-difosfato-glucuronato -glucuronil-transferasa (UDPGT), pasando a bilirrubina conjugada (diglucurnica) o bilirrubina directa, que es hidrosoluble y es excretada hacia los canales biliares y de ah hacia el intestino, donde es reducida por la accin de bacterias a urobilingeno (mesobilirrubingeno, estercobilirrubingeno y d-bilirrubingeno). Cerca del 80% del urobilingeno es excretado en las heces y el 20% es reabsorbido por la circulacin entero-heptica, siendo nuevamente transformado en bilirrubina. Apenas una pequea parte escapa de este proceso, siendo excretado por la orina15. Los cidos biliares provienen esencialmente del catabolismo del colesterol y son sintetizados exclusivamente por el hgado, formando derivados glucoclicos y tauroclicos, presentes en la bilis como

sales de sodio y de potasio. En el intestino, promueven la formacin de micelas de lipidos provenientes de la ingesta alimentaria, despus son reabsorbidos en el leon terminal, formando una circulacin entero-heptica, 6 a 8 veces al da. Metabolismo El hgado es un rgano complejo y de mltiples e intensas funciones metablicas, energticas, hemostticas y de defensa. El metabolismo heptico resulta de interacciones complejas, las cuales contribuyen a las relaciones entre los hepatocitos y las clulas extra-parenquimatosas, las variaciones de substratos y de mediadores humorales, su inervacin y presin de oxgeno, siendo bien estudiadas en reciente revisin23. Metabolismo de los Carbohidratos El hgado es el principal responsable de la homeostasia de los carbohidratos, consumiendo, almacenando y produciendo glucosa. Gracias a su situacin anatmica, absorbe glucosa y hormonas intestinales y pancreticas. Los carbohidratos ingeridos en la dieta en forma de polisacridos (almidn) o como disacridos (sacarosa, lactosa), se transforman bajo la accin de enzimas en monosacridos (glucosa, fructosa, galactosa, ribosa), llegan al hgado por la vena porta, siendo rpidamente absorbidos por los hepatocitos, cerca de 50% de la ingesta, para ser metabolizados. La penetracin de la glucosa en los hepatocitos se da por difusin facilitada por transportador de membrana, logrndose rpidamente un equilibrio con la extracelular. En el hepatocito la glucosa es rpidamente transformada en glucosa-6-fosfato y de ah a glucosa-1-fosfato, siendo incorporada al glucgeno, reaccin catalizada por la glucgeno sintetasa, proceso llamado de glucognesis, principal forma de almacenaminto de carbohidratos del organismo humano. Este proceso se da en los hepatocitos periportales. En la gluclisis, que generalmente ocurre en hepatocitos perivenosos, la fosforilacin de glucosa en glucosa-6-fosfato constituye la primera etapa, asegurada por una glucoquinasa, degradando la glucose en cido pirvico. La desfosforilacin de la glucosa-6-fosfato, catalizada por la glucosa 6-fosfatasa, mantiene el ciclo glucosa/glucosa-6-fosfato. El cido pirvico es precursor del radical ace-

tilo y del ion acetato, que forman el Acetil-Coenzima A, involucrado en el ciclo de Krebs, etapa aerbica de la oxidacin de los carbohidratos y fase final comn al metabolismo de lpidos y protenas. La glucemia se controla indirectamente por intermedio de la gluoregulacin hecha por la insulina y el glucagn. La hiperglucemia estimula la insulina favoreciendo la formacin de glucgeno y bloqueando la produccin de glucosa. La hipoglucemia se acompaa de elevacin de glucagn, con disminucin de la relacin insulina/glucag, lo que activa la glucogenlisis y la neoglucognesis, transformando el hgado en gran productor de glucosa. En la fase interprandial y en reposo, e hgado produce 4,5 g/h de glucose por la glucogenlisis, degradacin de glucgeno en glucosa-6-fosfato, que ser convertido en glucosa en el hgado y en elo rin y en lactato en el msculo. La neoglucognesis promueve la conversin de sustancias no glucdicas en glucgeno, principalmente cidos grasos, amino-cidos y cido pirvico. La glucosa-6-fosfato puede adems formar el cido 6 fosfoglucnico, dando lugar a una pentosa, que es metabolizada y produce nucletidos, cidos nucleicos y adenosina tri-fosfato, representa 5% del metabolismo de los carbohidratos y es importante para la sntesis de cidos grasos y esteroides. La fructosa participa del metabolismo de los glcidos por intermedio de la conversin de metabolitos integrables en la gluclisis. Controlada por la actividad de una fosfofructoquinasa, produciendo acetilcoenzima A y gliceraldehdo-3-fosfato, participa en la gluclisis. Su transformacin en fructosa 1-6-difosfato podr transformala en glucose o glucgeno. La galactosa es fosforilada por una galactoquinasa transformndose en uridil-difosfo-galactosa, que es utilizada en la sntesis de diversas glicoprotenas y de glucosaminglicanos. La transformacin en uridil-difosfo-glucosa tambin es posible23. Metabolismo de las Protenas Tras la alimentacin, el hgado capta aminocidos de la circulacin portal y a travs de transaminacin los recompone en protenas estructurales y plasmticas (albmina, haptoglobinas, transferrina, ceruloplasminas, alfa, beta y gama globuli33

nas y lipoprotenas), enzimas, nucletidos y el radical heme. En la desaminacin, con formacin de cidos grasos y carbohidratos, hay produccin energtica a travs del ciclo de Krebs o por neoglucognesis. La actividad de sntesis es intensa y representa cerca del 25% del consumo energtico, es continua y no presenta posibilidad de almacenamiento local, produce enzimas implicadas en la depuracin de toxinas y de xenobiticos. Las clulas extraparenquimatosas participan de la sntesis del factor VIII y las clulas de Ito de la protena retino-band y da alfa-1-antitripsina. Tambin se sintetizan el factor I de crecimiento, la insulina-like (IgF1) y protenas de ligacin. Los principales factores de estmulacin son la disponibilidad de aminocidos, el aumento de la relacin insulina/glucag y el aumento de volumen heptico. La variacin de estos factores tiene efecto inhibidor, lo mismo que el cortisol. El hgado es capaz de sintetizar aminocidos no esenciales por seis vas, que utilizan alfa-cetocidos, para los cuales se transfiere un radical aminado durante la transaminacin: oxaloacetato y alfa-cetoglutarato (ciclo de Krebs); piruvato, 3-fosfoglicerato y fosfoenolpiruvato (gluclisis) y ribosa 5 fosfato (pentosa fosfato). Los amino-cidos son degradados por diversas vas que convergen hacia el ciclo de Krebs: alanina, glicina, cistena, serina, treonina y triptfano por el piruvato; isoleucina, leucina y triptfano por el Acetil-Coenzima A; leucina, lisina, fenil-alanina, tirosina y triptfano por el Acetoacetil-Coenzima A; glutamato, glutamina, histidina, prolina y arginina por el alfa-ceto-glutarato; isoleucina, metionina y valina por el Succinil-Coenzima A; tirosina, fenil-alanina y aspartato por el fumarato; aspartato por el oxaloacetato. Apenas la leucina y la isoleucina no sirven de sustrato para la neoglucognesis, mas son cetognicos. Los aminocidos de cadena ramificada no son degradados en el hgado. La hidroxiprolina y la metil-histidina no son utilizadas para la sntesis proteica por sufrir modificaciones durante su incorporacin en cadenas peptdicas. La ureognesis ocurre estrcitamente en el hgado, pues la arginasa, que cataliza la ltima reaccin, es exclusiva del hgado (Fig. 2.24), transforma la casi totalidad del amonio producdo en los riones y por bacterias intestinales en urea. En este ciclo, la produccin de fumarato hace la relacin con el ciclo de Krebs produciendo piruvato. En pre34

sencia de acidosis se observa diminucin de la produccin de urea e inversamente en presencia de alcalosis. En este ciclo, los principales surtidores de radicales aminados son la glutamina, arginina y alanina.

H2O Fumarato Arginina

O H2NCNH2 (urea)

Argininosuccinato

Ornitina

Aspartato RNH2

Citrulina

Carbamilfosfato RCNH2 O CO2 + NH4

Fig. 2.24 Ciclo de la urea.

La tasa de produccin de urea depende de la concentracin de substratos y de la regulacin alostrica a nivel de enzimas. El acmulo de aminocidos activa la ureognesis, en el perodo posprandial, 50% del nitrgeno absorbido es transformado en urea. En perodos interprandiales, ayuno o agresin (trauma o sepsis), la liberacin de aminocidos por el tejido muscular, necesaria para la produccin de energa, conlleva el funcionamento continuo de la ureognesis. La arginina es el principal estimulador, mas su efecto est limitado por la conversin en citrulina, que es poco captada por el hgado, cuya enzima est inhibida por rgimen hiperproteico23. Metabolismo de los Lpidos En el hgado ocurre lipolisis: degradacin de triglicridos en glicerol y cidos grasos, que son degradados en acetilcoenzima A y no son reconvertidos en glucosa. En la fase posprandial, la liberacin de cidos grasos por el tejido adiposo llega a 5g/h, siendo utilizada con fines energticos tras converscin en acetilcoenzima A por betaoxidacin mitocondrial. El hgado participa del metabolismo de la mayora de los cidos grasos, excepto de los cidos linoleico y linolnico, que deben ser suministrados por la alimentacin. Los cidos grasos originados en la liplisis contribuyen a la sn-

tesis de triglicridos en el hgado, excretados en forma de lipoprotenas de bajo peso molecular. La lipognesis, sntesis de cidos grasos a partir de acetilcoenzima A y de triglicridos a partir de cidos grasos y glicerolfosfato, es una va alimentada exclusivamente por la gluclisis. El acetilcoenzima A resulta de la accin de una piruvato deshidrogenasa sobre el piruvato en el interior de la mitocondria; posteriormente, en presencia de biotina en el citoplasma el acetilcoenzima A se convierte en malonil-coenzima A, que es el primer intermediario de la sntesis de cidos grasos. La introduccin de una unin al cido palmtico o al cido esterico, forman respectivamente los cidos palmitoleico y oleico, que son el origen de cidos grasos mono o polisaturados. La sntesis de triglicridos se hace por esterificacin de cidos grasos libres en el hgado. Hay adems produccin de fosfolpidos y lipoprotenas, como la apoprotena B, que se ligan a los triglicridos y pasan a la circulacin, reaccin estimulada por la insulina. En la luz intestinal, los triglicridos sufren hidrlisis parcial por la accin de la lipase, produciendo glicerol que es hidrosoluble y es transportado hacia el hgado, por otro lado, donde formar complejos con las sales biliares, los cidos grasos promueven nueva sntesis de triglicridos en el intestino, a travs de nueva conjugacin con glicerol. La sntesis heptica de colesterol depende de la cantidad absorbida por el intestino de este esterol, adems de otros factores como catecolaminas y estrgenos. Se hace a partir de molculas de acetilcoenzima A, por intermedio de mevalonato y de squalne. El colesterol se excreta en la bilis, siendo convertido en cidos biliares, pero cerca de 70% del colesterol plasmtico es esterificado a cido graso. La cetognesis, sntesis de compuestos en C4, como acetoacetato e hidroxibutirato, cuerpos cetnicos que constituyen unidades acetil-exportables y son una manera de solubilizar los lpidos. En la circulacin, los cuerpos cetnicos se comportan como substratos energticos alternativos de glucosa, pudiendo penetrar en las clulas e incorporarse al ciclo de Krebs, tras reactivacin en acetoacetilcoenzima A. La regulacin de la cetognesis es hormonal, siendo el glucagn el principal estimulador de la oxidacin de cidos grasos. La elevacin de la relacin insulina/glucagn e ingesta elevada de carbohidratos bloquean la entrada de

cidos grasos de cadena larga en la mitocondria y favorecen su integracin en triglicridos23. Hemostasia El hgado es el responsable de la sntesis, activacin y aclaramiento de los diversos factores de coagulacin, de sus inibidores y de fibrinolisis. La hemostasia primaria depende del nmero y de la funcin plaquetaria, en cuanto que la coagulacin depende de la activacin de factores y de la presencia de plaquetas activadas24 (Fig. 2.25).

VIIa IXa IX II IIa Xa II X XIa VIIIa IXa XI VII/vWF IX

X Xa IIa V Va Plaquetas Plaquetas activadas

Fig. 2.25 Activacin de la cascada de la coagulacin. VWF (factor de von Willebrand).

La fibrinolisis se inicia por el hgado con la produccin y liberacin por las clulas endoteliales del activador tisular de plasmingeno (tPA tissue plasminogen activator), que convierte el plasmingeno en plasmina activada, causando la degradacin de la fibrina (Fig. 2.26). El plasmingeno y los factores antifibrinolticos tambin son sintetizados por el hfgado.

Trombina (factor IIa) Factor XIII Factor XIII Activado Polmeros de Fibrina Plasmina Estabilizacin Plaquetaria tPA Plasmingeno Fig. 2.26 Fibrinognesis y Fibrinolisis. FDPs productos de degradacin del fibringeno; TPA plasmingeno tisular activado; PAI-1 inhibidor del plasmingeno activado. (-) (-) Fibringeno Fibrina FDPs alfa 2 antiplasmina PAI-1

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El hgado sintetiza la mayora de los factores de coagulacin, con produccin exclusiva del fibringeno (factor I), protrombina (factor II) y factores V, VII, IX y X. En la insuficiencia heptica la disminucin de estos factores acarrea coagulopata. El hgado tambin sintetiza una pequea fraccin del factor VIII. Los factores II, VII, IX y X son glicoprotenas cuya sntesis es dependiente de la absorcin de vitamina K, encontrndose disminudos en presencia de colestasis. El factor VII ha sido utilizado como excelente marcador de funcin heptica y el factor V ha sido empleado para indicar trasplante heptico en presencia de hepatitis fulminante o subfulminante25.

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