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Transio epidemiolgica e o estudo de carga de doena no Brasil Epidemiological transition and the study of burden of disease in Brazil

ARTIGO ARTICLE

Joyce Mendes de Andrade Schramm 1 Andreia Ferreira de Oliveira 2 Iri da Costa Leite 1 Joaquim Gonalves Valente 1 ngela Maria Jourdan Gadelha 1 Margareth Crisstomo Portela 3 Mnica Rodrigues Campos 4

1 Departamento de Epidemiologia e Mtodos Quantitativos da Escola Nacional de Sade Pblica, Fiocruz. Rua Leopoldo Bulhes 1480, Manguinhos, 21041-210, Rio de Janeiro RJ. Joyce@ensp.fiocruz.br 2 Secretaria Municipal de Sade do Rio de Janeiro. 3 Departamento de Administrao e Planejamento da Escola Nacional de Sade Pblica, Fiocruz. 4 Departamento de Cincias Sociais da Escola Nacional de Sade Pblica, Fiocruz.

Abstract In Brazil, the epidemiological transition has not followed the model experienced by most developed countries. There is coexistence of old and new health problems, where despite the predominance of the chronical and degenerative diseases, the communicable ones still play an important role. In this study the differentials in relation to the epidemiological pattern are described not only for the country as a whole, but also for its major regions, using the Disability Adjusted Life Years (DALY), the health indicator of the studies of burden of disease. Amongst the main results found we stand out that the group of chronical and degenerative diseases is responsible for 66,3% of the national burden of disease; 23,5% are responded by the communicable diseases, perinatal and maternal conditions and nutritional deficiencies; and 10,2% is due to the injuries. The use of DALY permits the identification of health priorities based on the epidemiological profile, making easier the process of decision make and the use of resources by the managers. Key words Epidemiological transition, Burden of disease, DALY, Non-communicable diseases

Resumo No Brasil, a transio epidemiolgica no tem ocorrido de acordo com o modelo experimentado pela maioria dos pases desenvolvidos. Velhos e novos problemas em sade coexistem, com predominncia das doenas crnico-degenerativas, embora as doenas transmissveis ainda desempenhem um papel importante. Neste estudo, os diferenciais, em relao ao padro epidemiolgico, so descritos para o Brasil e grandes regies, para o indicador de sade dos estudos da carga de doena, o DALY. Entre os principais resultados encontrados, para o Brasil, destaca-se que o grupo das doenas no-transmissveis, infecciosas/parasitrias/maternas/perinatais/nutricionais, e das causas externas representaram, respectivamente, 66,3%, 23,5% e 10,2% da carga total de doena estimada. A utilizao do indicador DALY propicia a identificao de prioridades em funo do perfil epidemiolgico, facilitando a tomada de decises e destinao adequada de recursos por parte dos gestores. Palavras-chave Transio epidemiolgica, Carga de doena, DALY, Doenas no-transmissveis

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Introduo
Entende-se por transio epidemiolgica as mudanas ocorridas no tempo nos padres de morte, morbidade e invalidez que caracterizam uma populao especfica e que, em geral, ocorrem em conjunto com outras transformaes demogrficas, sociais e econmicas (Omram, 2001; Santos-Preciado et al., 2003). O processo engloba trs mudanas bsicas: substituio das doenas transmissveis por doenas no-transmissveis e causas externas; deslocamento da carga de morbi-mortalidade dos grupos mais jovens aos grupos mais idosos; e transformao de uma situao em que predomina a mortalidade para outra na qual a morbidade dominante. A definio da transio epidemiolgica deve, assim, ser considerada componente de um conceito mais amplo apresentado por Lerner (1973) como transio da sade, que inclui elementos das concepes e comportamentos sociais, correspondentes aos aspectos bsicos da sade nas populaes humanas. A transio da sade pode de dividir em dois elementos principais: de um lado, encontra-se a transio das condies de sade (referindo-se s mudanas na freqncia, magnitude e distribuio das condies de sade, expressas atravs das mortes, doenas e incapacidades) e de outro, a resposta social organizada a estas condies que se instrumenta por meio dos sistemas de ateno sade (transio da ateno sanitria), determinada em grande medida pelo desenvolvimento social, econmico e tecnolgico mais amplo (Frenk et al., 1991). Segundo Chaimowicz (1997), existe uma correlao direta entre os processos de transio epidemiolgica e demogrfica. A princpio, o declnio da mortalidade concentra-se seletivamente entre as doenas infecciosas e tende a beneficiar os grupos mais jovens da populao, que passam a conviver com fatores de risco associados s doenas crnico-degenerativas e, na medida em que cresce o nmero de idosos e aumenta a expectativa de vida, as doenas notransmissveis tornam-se mais freqentes. A modificao no perfil de sade da populao em que as doenas crnicas e suas complicaes so prevalentes resulta em mudanas no padro de utilizao dos servios de sade e no aumento de gastos, considerando a necessidade de incorporao tecnolgica para o tratamento das mesmas. Estes aspectos ocasionam importantes desafios e a necessidade de uma agenda para as polticas de sade que possam

dar conta das vrias transies em curso. A escalada tecnolgica, o modelo hospitalocntrico ainda vigente, a pouca valorizao na educao mdica e de outros profissionais em relao aos aspectos referentes promoo e preveno, a necessidade de novas instncias de cuidados (alm do hospitalar e do ambulatorial clssicos), as marcantes deficincias qualitativas e quantitativas da fora de trabalho em sade e o desenvolvimento de programas e polticas custo-efetivas so elementos a serem considerados no desenvolvimento dos futuros modelos tecno-assistenciais em sade (Popkin, 1994; Goulart, 1999). No Brasil, a transio epidemiolgica no tem ocorrido de acordo com o modelo experimentado pela maioria dos pases industrializados e mesmo por vizinhos latino-americanos como o Chile, Cuba e Costa-Rica. H uma superposio entre as etapas nas quais predominam as doenas transmissveis e crnico-degenerativas; a reintroduo de doenas como dengue e clera ou o recrudescimento de outras como a malria, hansenase e leishmanioses indicam uma natureza no-unidirecional denominada contra-transio; o processo no se resolve de maneira clara, criando uma situao em que a morbi-mortalidade persiste elevada para ambos os padres, caracterizando uma transio prolongada; as situaes epidemiolgicas de diferentes regies em um mesmo pas tornam-se contrastantes (polarizao epidemiolgica) (Frenk et al., 1991). Alm disso, o envelhecimento rpido da populao brasileira a partir da dcada de 1960 faz com que a sociedade se depare com um tipo de demanda por servios mdicos e sociais outrora restrita aos pases industrializados. O Estado, ainda s voltas em estabelecer o controle das doenas transmissveis e a reduo da mortalidade infantil, no foi capaz de desenvolver e aplicar estratgias para a efetiva preveno e tratamento das doenas crnico-degenerativas e suas complicaes levando a uma perda de autonomia e qualidade de vida (Chaimowicz, 1997). O conceito de transio epidemiolgica tem merecido crticas pelo fato de a transformao dos padres de sade no obedecer aos mesmos parmetros na seqncia, intensidade e velocidade, em diferentes regies. Para Possas (2001), a heterogeneidade das sociedades contemporneas impe um padro de risco de tnues fronteiras, a saber, os espaos urbano/rural e selva se interconectam, e riscos e patologias modernas arcaicas se sobrepem.

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Outra principal debilidade do esquema terico da transio epidemiolgica seria a de enfatizar a tecnologia mdica como principal alternativa interveniente no curso da transio, desconsiderando o papel que as variveis econmicas e sociais desempenham neste processo (Barreto & Carmo, 1995; Barreto et al., 1993). Este trabalho tem por objetivo descrever os diferenciais existentes quanto ao padro epidemiolgico no Brasil e grandes regies, utilizando como indicador o DALY (Disability Adjusted Life of Years Anos de Vida Perdidos Ajustados por Incapacidade).

Material e mtodos
O DALY um indicador que procura medir simultaneamente o impacto da mortalidade e dos problemas de sade que afetam a qualidade de vida dos indivduos. O DALY mede os anos de vida perdidos seja por morte prematura (YLL Years of Life Lost Anos de vida perdidos por morte prematura) ou incapacidade (YLD Years Lived with Disability Anos de vida vividos com incapacidade) em relao a uma esperana de vida ideal cujo padro utilizado foi o do Japo, pas com maior esperana de vida ao nascer do mundo (80 anos para homens e 82,5 anos para mulheres). A metodologia prope a utilizao da tbua de mortalidade desenvolvida por Coale & Guo (1989), na qual a esperana de vida calculada para cada idade exata. A utilizao de um mesmo padro para todos os pases importante para garantir a comparabilidade dos resultados. Para que os anos perdidos por morte prematura e anos vividos com incapacidade possam ser adicionados preciso criar uma escala associando pesos mortalidade e s doenas e seqelas. Neste sentido, o DALY est ancorado em uma escala de sade que varia entre zero e um, onde zero significa o estado de plena sade e um a morte, o pior estado de sade possvel. Ressalte-se que atribuir peso s doenas ou seqelas no implica dizer que a vida de seus portadores tenha menos valor do que a vida de indivduos em perfeita sade (Nord et al., 1999). Os pesos utilizados pelo Estudo da Carga de Doena do Brasil foram aqueles sugeridos pela OMS em suas publicaes segundo sexo, faixa etria e, separadamente, segundo tratamento ou no da doena. A metodologia do estudo da Carga de Doena prope dois ajustes no clculo de cada um

desses componentes (YLL e YLD). O primeiro ajuste feito por meio da incorporao de uma funo de ponderao de idade que atribui pesos menores aos anos perdidos no incio e fim do ciclo da vida crianas e idosos (Murray & Lopez, 1996a; 1996b). Este ajuste no foi utilizado no estudo brasileiro, considerando-se as crticas que tm sido feitas ao uso da ponderao de idade, principalmente em relao equanimidade do mtodo (Arnand & Hanson, 1997; Bobadilla, 1996). O segundo ajuste refere-se incorporao de uma taxa de desconto em relao aos anos perdidos no futuro, objetivando estimar os anos de vida perdidos no presente. Esta prtica tem sido muito comum nos estudos em economia da sade (Dasgupta, 1972; Layard & Gleister, 1994). O desconto de futuros benefcios praticado de forma padro em anlises econmicas e refere-se a uma prtica de atribuir um valor maior ou menor no futuro quando comparado ao presente (Lind et al., 1982). No Estudo de Carga de Doena no Brasil optou-se por incorporar a taxa de desconto de 3% ao ano, taxa definida em painel de experts na rea de economia da sade (Gold et al., 1996).

Fontes de dados
Utilizou-se a populao residente, em 1998, estimada pelo IBGE, por sexo e faixa etria para cada Unidade da Federao (UF). Para obteno dos bitos utilizou-se o Sistema de Mortalidade para o ano de 1998 (ltimo ano cujos dados estavam disponveis). Procedeu-se correo do sub-registro de bitos utilizando-se tcnicas indiretas (Gadelha et al., 2002). Os cdigos-lixo, cdigos inespecficos que no permitem a classificao precisa da causa de bito, foram redistribudos, assim como as causas mal definidas (Gadelha et al., 2002). Nas estimativas dos parmetros clnico-epidemiolgicos (incidncia, prevalncia, durao e remisso) por UF, sexo e faixa etria, utilizaram-se as informaes de morbidade de bancos de dados pblicos que esto disponveis no sistema Datasus ou que foram cordialmente cedidos por rgos pblicos/ministeriais. Para obteno dos referidos parmetros foi realizada ampla reviso da literatura e de base de dados informatizados (via internet), definindo-se alguns critrios na seleo dos materiais quais sejam: priorizao de dados nacionais; melhor desagregao dos parmetros (segundo UF, sexo e faixa etria); ano-base de

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informao: 1998; ordem de prioridades das fontes bibliogrficas/dados secundrios (1o dados oficiais, 2o publicaes/peridicos indexados, 3o outras fontes) e priorizao de grupos de pesquisa ou autores considerados referncia na especialidade. Tambm recorreu-se a fontes de literatura fugidia: captulos de livro, anais de conferncias/congressos, relatrios governamentais ou estudos no-publicados, de difcil identificao e obteno, assim como consultas a experts. Todo o levantamento bibliogrfico foi armazenado em um banco de dados e a documentao do protocolo de reviso normatizada por agravo/seqela registrada em um documento denominado dirio de bordo.

Resultados
Para efeito de apresentao dos resultados do estudo, os agravos so agrupados em trs grandes grupos: Grupo I Doenas Infecciosas e Parasitrias, Causas Perinatais, Causas Maternas e Doenas Endcrinas; Grupo II Doenas No-Transmissveis; Grupo III Causas Externas. Apresentaremos inicialmente os resultados referentes frao do DALY que corresponde aos anos de vida perdidos por morte prematura (YLL). As informaes referentes distribuio proporcional do YLL, em ambos os sexos, segundo grupos de causa e grandes regies, encontram-se na tabela 1. Observa-se que dentro do Grande Grupo I as doenas infecciosas/parasitrias e condies do perodo perinatal apresentam-se em destaque. Para ambas as situaes, as regies Norte e Nordeste apresentaram maior concentrao (12%-13% e 18%14%, respectivamente) em comparao com as regies Sul/Sudeste (6%-8% e 7%-7%, respectivamente), sendo que a regio Centro-Oeste apresentou uma concentrao intermediria entre os binmios Norte-Nordeste e SudesteSul. Ainda no Grupo I, apenas as infeces respiratrias se destacaram com 5% dos YLL, no Brasil como um todo, tendo oscilado, nas grandes regies, de 4% a 6%. No Grupo II, destacam-se as doenas cardiovasculares com 24% e o cncer com 12%. No grupo das doenas cardiovasculares, as doenas isqumicas do corao (9,3%), juntamente com as doenas cerebrovasculares (Acidente Vascular Cerebral 1o ataque 8,1%), se situam entre as duas primeiras causas de anos de vida perdidos por morte prematura no Brasil.

Destacam-se ainda as doenas do aparelho digestivo, com 7% e as doenas respiratrias crnicas, com 5%. O cncer apresenta uma concentrao maior na regio Sul, com 16%, e menor nas regies Norte, Nordeste e CentroOeste, com 10%-11%. As doenas cardiovasculares ocuparam o primeiro lugar em relao aos anos de vida perdidos por morte prematura no conjunto das doenas no-transmissveis. Para o grupo III, para todas as regies, o nmero de YLL foi maior nas causas no intencionais do que nas intencionais, exceto no Sudeste (onde houve inverso no ranking) e Nordeste, onde as propores se equivaleram. Tomando-se os resultados da tabela 2, que apresenta as taxas e a distribuio proporcional do YLD segundo grupo de causas, sexo e grandes regies, verifica-se que os YLD para o Brasil segundo os Grandes Grupos I, II e III foram respectivamente 19,8%, 74,7% e 5,5%. As doenas infecciosas (Grande Grupo I) constituem uma causa importante de perda de YLD para o Brasil como um todo, sendo maior a proporo na regio Norte (14,1%) e Nordeste (12,1%); intermediria, na regio Centro-Oeste (7,9%) e menor nas regies Sudeste (6,3%) e Sul (6,9%). No Grande Grupo III, das causas externas, chama a ateno os acidentes que representaram 5,1% dos YLD por todas as causas com pouca variao inter-regional. As doenas neuropsiquitricas, includas no Grande Grupo II, das doenas no-transmissveis, foram responsveis por mais de um tero (34%) de toda a morbidade calculada para o Brasil. Vale ressaltar a importncia que esse grupo de doenas assume em relao morbidade, quando se compara com a mortalidade (tabelas 1 e 2). A tabela 3 apresenta as taxas de DALY por mil habitantes, para cada grupo de causas de doenas, bem como sua distribuio proporcional. Evidencia-se que, no Brasil, os grupos com as maiores concentraes foram: IA (infecciosas e parasitrias 9,2%), IIE (doenas neuropsiquitricas 18,6%), IIG (doenas cardiovasculares 13,3%) e IIH (doenas respiratrias crnicas 8,1%). Este padro observado nas diferentes grandes regies do Pas, ainda que com intensidades diferentes. Grandes alteraes podem ser visualizadas ao se comparar o ranking do DALY com os rankings dos seus componentes de morbidade (YLD) e mortalidade (YLL) (Tabela 4). Em apenas um nico caso, o ranking da morbidade e da mortalidade coincidem (doenas infeccio-

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Tabela 1 Nmero absoluto e distribuio proporcional de YLL por grupos de causas, em ambos os sexos, segundo grandes regies. Brasil, 1998. Grupos de causas de bito Norte YLL % Todas as causas 1.154.090 Nordeste YLL % Grandes regies Centro-Oeste YLL % Sudeste YLL % Sul YLL % YLL Brasil % 100 26

100 6.081.484 38 2.204.001

100 1.024.519 35 259.927

100 7.413.882 25 1.609.268

100 2.357.296 21 430.282

100 18.031.271 18 4.940.416

Grupo I 436.939 Doenas infecciosas/ parasitrias, maternas, perinatais e nutricionais I.A. Infecciosas e parasitrias 135.175 I.B. Infeces respiratrias 63.275 I.C. Condies maternas 7.736 I.D. Condies durante 212.958 o perodo perinatal I.E. Deficincias nutricionais 17.794 Grupo II Doenas no-transmissveis 554.100 II.A. Cncer 118.122 II.B. Neoplasias benignas 1.911 II.C. Diabetes mellitus 24.886 II.D. Doenas endcrinas 16.017 e metablicas II.E. Doenas 16.708 neuropsiquitricas II.F. Desordens de rgos 126 do sentido II.G. Doenas 210.151 cardiovasculares II.H. Doenas respiratrias 45.756 crnicas II.I. Doenas do aparelho 70.028 digestivo II.J. Doenas gnito-urinrias 17.903 II.K. Doenas de pele 2.156 II.L. Doenas 3.930 msculo-esquelticas II.M. Anomalias congnitas 39.801 II.N. Condies orais 253 Grupo III Causas externas III.A. Causas externas no-intencionais III.B. Causas externas intencionais 163.051 88.708 74.343

12 5 1 18 2 48 10 0 2 1 1 0 17 4 6 2 0 0 3 0 14 8 6

793.050 344.547 31.479 902.668 132.256 3.288.498 587.363 7.857 201.510 90.811 118.078 708 1.436.924 252.355 406.345 90.128 11.488 18.010 155.579 966 588.985 309.531 279.454

13 6 1 14 2 55 10 0 3 1 2 0 24 4 7 1 0 0 3 0 10 5 5

97.988 41.954 4.262 106.492 9.231 553.585 113.083 2.743 25.995 11.765 25.332 104 235.029 44.744 57.956 14.181 1.281 3.212 30.862 27 211.007 114.725 96.283

10 4 0 10 1 55 11 0 3 1 2 0 22 4 6 1 0 0 3 0 20 11 9

584.749 384.394 27.357 555.542 57.225 4.365.587 965.559 8.395 215.646 73.828 157.837 245 1.938.492 336.160 515.294 103.099 12.277 18.131 140.194 352 1.439.027 647.705 791.321

8 5 0 7 1 60 13 0 3 1 2 0 26 5 7 1 0 0 2 0 19 9 10

149.027 98.581 9.684 158.309 14.682 1.549.559 385.294 3.478 63.447 17.533 50.618 74 645.231 163.072 158.244 27.169 2.542 7.117 64.603 152 377.455 232.529 144.927

6 4 0 7 1

1.759.988 932.751 80.519 1.935.970 231.189

10 5 0 10 1 59 12 0 3 1 2 0 24 5 7 1 0 0 2 0 15 8 7

66 10.311.329 16 2.169.420 0 24.384 3 531.485 1 209.954 2 0 26 7 7 1 0 0 3 0 16 10 6 368.573 1.256 4.465.827 842.088 1.207.866 252.480 29.743 50.399 431.038 1.749 2.779.526 1.393.198 1.386.328

Fonte: Projeto Carga de Doena. Brasil, 1998. ENSP/Fiocruz.

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Tabela 2 YLD por 1.000 habitantes e sua distribuio proporcional por grupos de causas, em ambos os sexos, segundo grandes regies. Brasil, 1998. Grupos de causas de bito Norte Taxa % Todas as causas Grupo I Doenas infecciosas/parasitrias, maternas, perinatais e nutricionais I.A. Infecciosas e parasitrias I.B. Infeces respiratrias I.C. Condies maternas I.D. Condies do perodo perinatal I.E. Deficincias nutricionais Grupo II Doenas no-transmissveis II.A. Cncer II.B. Neoplasias benignas II.C. Diabetes mellitus II.D. Doenas endcrinas e metablicas II.E. Doenas neuropsiquitricas II.F. Desordens de rgos do sentido II.G. Doenas cardiovasculares II.H. Doenas respiratrias crnicas II.I. Doenas do aparelho digestivo II.J. Doenas gnito-urinrias II.K. Doenas de pele II.L. Doenas msculo-esquelticas II.M. Anomalias congnitas II.N. Condies orais Grupo III Causas externas III.A. Causas externas no-intencionais III.B. Causas externas intencionais 112 29 16 3 4 3 4 77 1 7 2 38 2 2 13 0 0 6 2 3 6 5 1 100 26,3 14,1 2,3 3,3 3 3,5 68,6 0,5 6,2 2,1 33,8 1,5 2,2 11,8 0,3 0,2 5,6 1,5 2,8 5,1 4,6 0,5 Nordeste Taxa % 117 27 14 2 4 3 4 84 1 6 3 39 2 3 15 0 0 10 2 3 6 6 0 100 23 12,1 2,1 3,3 2,5 3,2 71,8 0,8 5,1 2,9 32,9 2 2,6 12,9 0,4 0 8,4 1,5 2,3 5,2 4,9 0,3 Grandes regies Centro-Oeste Taxa % 108 22 9 2 5 3 4 79 1 6 2 40 2 3 14 0 0 7 2 3 6 6 0 100 20,5 7,9 2,2 4,4 2,6 3,4 73,5 0,8 5,5 1,8 37,1 1,8 2,7 12,9 0,4 0,2 6,2 1,4 2,6 6 5,8 0,2 Sudeste Taxa % 129 22 8 2 6 3 3 100 2 11 2 43 3 3 13 0 1 18 2 3 7 6 1 100 17,2 6,3 1,7 4,7 2 2,4 77,6 1,3 8,3 1,4 33,6 2,1 2,7 9,8 0,2 0,5 14,3 1,2 2,3 5,2 4,8 0,4 Sul Taxa % 113 21 8 2 5 3 3 84 1 10 1 41 3 3 13 1 1 6 1 3 8 7 0 100 18,7 6,9 2 4,7 2,3 2,8 74,5 1,1 8,8 1,1 36,1 2,3 3,1 11,6 0,6 0,5 5,6 1,3 2,5 6,8 6,6 0,2 Brasil Taxa % 120 24 10 2 5 3 3 90 1 9 2 41 2 3 14 0 0 12 2 3 7 6 0 100 19,8 8,6 1,9 4,2 2,3 2,8 74,7 1 7,2 1,8 34 2 2,7 11,2 0,4 0,3 10,4 1,3 2,4 5,5 5,1 0,3

Fonte: Projeto Carga de Doena. Brasil, 1998. ENSP/Fiocruz.

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Tabela 3 DALY por 1.000 habitantes e sua distribuio proporcional por grupos de causas, em ambos os sexos, segundo grandes regies. Brasil, 1998. Grupos de causas de bito Norte Taxa % Todas as causas Grupo I Doenas infecciosas/ parasitrias, maternas, perinatais e nutricionais I.A. Infecciosas e parasitrias I.B. Infeces respiratrias I.C. Condies maternas I.D. Condies do perodo perinatal I.E. Deficincias nutricionais Grupo II Doenas no-transmissveis II.A. Cncer II.B. Neoplasias benignas II.C. Diabetes mellitus II.D. Doenas endcrinas e metablicas II.E. Doenas neuropsiquitricas II.F. Desordens de rgos do sentido II.G. Doenas cardiovasculares II.H. Doenas respiratrias crnicas II.I. Doenas do aparelho digestivo II.J. Doenas gnito-urinrias II.K. Doenas de pele II.L. Doenas msculo-esquelticas II.M. Anomalias congnitas II.N. Condies orais Grupo III Causas externas III.A. Causas externas no-intencionais III.B. Causas externas intencionais 209 66 100 32,7 Nordeste Taxa % 250 75 100 30,1 Grandes regies Centro-Oeste Taxa % 201 46 100 22,8 Sudeste Taxa % 236 45 100 19,2 Sul Taxa % 210 39 100 18,5 Brasil Taxa % 232 54 100 23,5

27 8 4 21 5 124 11 0 9 4 39 2 20 17 5 2 0 7 5 3 19 13 7

13 3,8 2,1 10,2 2,6 59 5 0,1 4,3 1,8 18,8 0,8 9,6 8,2 2,5 0,8 0,1 3,1 2,4 1,5 9,3 6 3,3

31 10 4 23 7 156 14 0 10 5 41 2 34 21 7 2 0 10 5 3 19 12 6

12,6 4 1,8 9 2,6 62,4 5,5 0,1 4,1 2,1 16,5 0,9 13,8 8,3 3 0,8 0,1 4,1 2 1,1 7,6 5 2,6

17 6 5 12 5 129 11 0 8 3 42 2 24 18 5 2 0 7 4 3 26 17 9

8,7 3,1 2,5 6,2 2,3 64,5 5,6 0,1 4,1 1,5 21 1 12,1 9 2,3 0,8 0,1 3,5 2,2 1,4 12,8 8,3 4,5

17 8 6 11 4 163 16 0 14 3 46 3 32 18 6 2 0 19 4 3 28 16 12

7 3,3 2,7 4,5 1,7 69,1 6,6 0,1 5,9 1,2 19,3 1,1 13,4 7,4 2,6 0,9 0,1 7,9 1,5 1,2 11,7 6,6 5,1

14 6 6 9 4 148 17 0 13 2 43 3 30 20 6 2 0 7 4 3 23 17 6

6,6 3 2,7 4,3 1,8 70,4 8,2 0,1 6 0,9 20,3 1,2 14,4 9,4 2,7 0,8 0,1 3,1 1,9 1,3 11,1 8,1 3

21 8 6 15 5 154 15 0 12 4 43 2 31 19 6 2 0 13 4 3 24 15 9

9,2 3,5 2,4 6,4 2,1 66,3 6,3 0,1 5,1 1,5 18,6 1,1 13,3 8,1 2,7 0,8 0,1 5,5 1,8 1,2 10,2 6,4 3,9

Fonte: Projeto Carga de Doena. Brasil, 1998. ENSP/Fiocruz.

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Schramm, J. M. A. et al.

Tabela 4 Nmero de DALY, YLD, YLL, bitos e rankings correspondentes para grupos de causas. Brasil, 1998. Grupos de causas de bito Todas as causas Grupo I Doenas infecciosas/parasitrias, maternas, perinatais e nutricionais I.A. Infecciosas e parasitrias I.B. Infeces respiratrias I.C. Condies maternas I.D. Condies durante o perodo perinatal I.E. Deficincias nutricionais DALY 37.518.239 8.805.213 Posto YLD 19.486.968 3.864.796 Posto YLL Posto bitos 1.129.843 224.367 Posto

18.031.271 4.940.416

3.438.619 1.310.824 891.278 2.383.012 781.480

3 11 13 6 14 7 21 9 16 1 18 2 4 12 19 20 8 15 17 5 10

1.678.631 378.073 810.758 447.042 550.292 14.556.156 200.910 1.397.878 357.092 6.618.501 394.711 523.579 2.191.295 68.441 63.560 2.022.192 256.116 461.881 1.066.016 1.000.086 65.929

4 13 7 11 8

1.759.988 932.751 80.519 1.935.970 231.189

4 8 16 3 14 2 19 10 15 12 21 1 9 7 13 18 17 11 20 5 6

83.791 61.059 3.112 63.974 12.431 787.876 153.449 1.543 43.811 13.788 20.047 81 381.202 74.559 59.886 19.305 2.247 3.168 14.702 89 117.600 61.748 55.852

3 7 17 5 15 2 19 10 14 11 21 1 4 8 12 18 16 13 20 6 9

Grupo II 24.867.484 Doenas no-transmissveis II.A. Cncer 2.370.331 II.B. Neoplasias benignas 24.384 II.C. Diabetes mellitus 1.929.362 II.D. Doenas endcrinas e metablicas 567.046 II.E. Doenas neuropsiquitricas 6.987.074 II.F. Desordens de rgos do sentido 395.967 II.G. Doenas cardiovasculares 4.989.406 II.H. Doenas respiratrias crnicas 3.033.382 II.I. Doenas do aparelho digestivo 1.001.374 II.J. Doenas genito-urinrias 316.040 II.K. Doenas de pele 29.743 II.L. Doenas msculo-esquelticas 2.072.591 II.M. Anomalias congnitas 687.153 II.N. Condies orais 463.630 Grupo III Causas externas 3.845.541 III.A. Causas externas no-intencionais 2.393.284 III.B. Causas externas intencionais 1.452.257
Fonte: Projeto Carga de Doena. Brasil, 1998. ENSP/Fiocruz.

10.311.329 16 20 5 14 1 12 9 2 17 19 20 3 15 10 6 18 2.169.420 24.384 531.485 209.954 368.573 1.256 4.465.827 842.088 932.933 252.480 29.743 50.399 431.038 1.749 2.779.526 1.393.198 1.386.328

sas e parasitrias). No ranking do DALY, as doenas do grupo II.E (neuropsiquitricas) ocupam a primeira posio. As doenas desse grupo haviam sido classificadas em 12a posio em termos de mortalidade (YLL), portanto, bastante diferente do seu ranking final, quando se utiliza a quantidade de DALY calculado. O subgrupo das doenas msculo-esquelticas encontravam-se na 17a posio em termos de YLL e passaram para a 3a e 8a posies no cmputo de YLD e DALY respectivamente. As neoplasias (II.A) tm um peso maior na componente mortalidade (2a posio) do que na morbidade (16a posio). A segunda posio no ranking final, obtido atravs do DALY, foi ocupada pelas doenas cardiovasculares (grupo II.G). Esse agrupa-

mento havia ficado na 1a posio, tanto em nmero de bitos, quanto em quantidade de YLL; mas em termos de YLD, esse grupo ocupou a 9a posio. O diabetes mellitus, grupo II.C, ocupou a nona posio no ranking final do DALY, 5a e 10a posio em termos de YLL e YLD respectivamente. As causas externas intencionais ficaram em 10a posio no ranking do DALY, bem no meio entre a 18a posio, na morbidade, e 6a posio, na mortalidade. Analisando o ranking das principais causas de anos de vida perdidos por morte prematura ou por incapacidade (DALY) para Brasil e macrorregies (dados no apresentados), evidenciou-se que, para o Brasil como um todo, o diabetes mellitus (5,1%), as doenas isqumi-

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cas do corao (5,0%) e as doenas cerebrovasculares AVC primeiro ataque (4,6%) englobaram 14,7% do total do DALY e so caractersticas de um padro epidemiolgico de pases desenvolvidos. Em contraposio, observa-se que o Pas ainda apresenta condies que refletem a pobreza e precariedade no atendimento e preveno sade, como a asfixia e traumatismo ao nascer (3,8%). Chamamos a ateno para a ocorrncia da presena do transtorno depressivo recorrente (episdio de depresso) como quarta causa de DALY (3,8%). As doenas mentais englobam 10,8% do total de DALY em ambos os sexos. A cirrose heptica com 1,5% do total Brasil e 2,2% no sexo masculino est entre as vinte primeiras causas em ambos os sexos, em todas as regies, exceto na regio Norte. No sexo masculino, encontra-se entre as vinte primeiras causas em todas as regies, com valores entre 2,4% e 1,7%. Apresentamos na tabela 5 a distribuio proporcional, por regio e sexo, das principais causas de DALY agrupadas de acordo com as seguintes categorias: causas externas, mentais, crnicas cardiovasculares (diabetes, doena is-

qumica do corao IAM e angina e doenas cerebrovasculares infarto cerebral e primeiro episdio de AVC), crnicas pulmonares (DPOC, asma e infeces de vias areas inferiores) e doenas decorrentes da pobreza e/ou de precrias condies de acesso/atendimento sade (asfixia e traumatismo ao nascer, episdios de diarria, anemia por deficincia de ferro, aborto, septicemia do recm-nascido, baixo peso ao nascer, desnutrio protico-calrica, tuberculose, doena de Chagas e tracoma). Destaca-se nessa tabela a transio epidemiolgica que o Pas atravessa, assim como os diferenciais regionais nas condies de ateno sade e de desenvolvimento econmico. Verificamos que as doenas decorrentes de causas externas ocorrem mais entre os homens e nas regies Sudeste, Centro-Oeste e Sul; as doenas mentais tradicionalmente no aparecem como uma causa relevante nas estatsticas de sade, j que assumem valores baixos de mortalidade, mas possuem, todavia, um grande peso de incapacidade e durao longa. Contribuem com um percentual expressivo de DALY igualmente em todas as regies, principalmente, entre as mulheres; as doenas crnicas cardiovasculares

Tabela 5 Distribuio proporcional dos cinco principais grupos de causas, considerando os DALYs, segundo sexo e grandes regies. Brasil, 1998. Regio Externas Mentais Causas Crnicas Cardiovasculares 14,7 14,6 14,9 11,5 12 11,1 13,9 13,7 14,2 12,7 12,9 12,5 15,5 15,2 15,6 17 16,7 17,3 Crnicas Pulmonares 8,1 8,3 7,7 8,4 8,8 8,3 8,1 8,2 7,9 8 8 7,9 7,7 8 7,4 8,9 9,4 8,2 Relacionadas pobreza/ acesso precrio atendimento 8,6 6,1 11,3 15,6 13,3 18,8 13,8 14,2 17,5 8,8 7 12,2 5,3 2,7 8,3 5,5 2,7 8,4

Brasil Masculino Feminino Norte Masculino Feminino Nordeste Masculino Feminino Centro-Oeste Masculino Feminino Sudeste Masculino Feminino Sul Masculino Feminino

7,5 12,9 2,2 6,9 10,2 1,3 5,5 8,6 1 9,7 14,3 3,3 10,2 15,4 1,4 8,5 13,7 2,7

10,8 10,4 12,7 10,6 10,8 11,7 9,5 8,6 10,2 11,9 11,9 14,8 11,6 10,4 14,3 11,8 11 14,2

Fonte: Projeto Carga de Doena. Brasil, 1998. ENSP/Fiocruz.

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Schramm, J. M. A. et al.

tm uma distribuio semelhante entre os sexos e maior expresso nas regies Sul e Sudeste; as doenas crnicas pulmonares apresentam discreto aumento percentual entre os homens e maior ocorrncia na regio Sul; e, finalmente, as doenas relacionadas pobreza e/ou precrias condies de atendimento sade que acometem principalmente as mulheres e as regies Norte e Nordeste.

Discusso e consideraes finais

Este estudo nos d um panorama da transio epidemiolgica pela qual passa o Brasil. Segundo os resultados apresentados, as doenas crnico-degenerativas responderam por 66,3% da carga de doena no Brasil; as doenas infecciosas responderam por 23,5%; e as causas externas foram responsveis por 10,2%. Mundialmente, a carga de doena relacionada aos agravos no-transmissveis tem se elevado rapidamente e sua preveno tem sido o maior desafio para a sade pblica. A inatividade fsica juntamente com as dietas chamadas no saudveis tm elevado a incidncia das doenas no-transmissveis, incluindo as doenas cardiovasculares, diabetes tipo 2 e certos tipos de cncer, explicando assim a importncia destas doenas nas estimativas da carga global de doena (WHO, 2003). A utilizao do indicador DALY neste trabalho mostra-se como uma iniciativa inovadora ao acoplar dois componentes: morbidade e mortalidade. A incluso, no indicador, da perda de vida em funo da incapacidade relevante pelo menos em dois aspectos: primeiro, porque traz ao debate as conseqncias no fatais da doena, to pouco medidas e utilizadas como indicadores de necessidades de sade (Murray & Lopez, 1996a); e segundo, porque facilita as decises sobre a alocao de recursos, dando melhores subsdios aos gestores de sade. Estudos da carga de doena, por meio de seu indicador DALY, se colocam de forma decisiva na contribuio para caracterizar o perfil de sade da populao no Brasil, j que, ao abordar conjuntamente as incapacidades, refletem de modo mais adequado o impacto da doena sobre as famlias, o sistema de sade e, principalmente, a qualidade de vida (Ramos et al., 1993). notvel esta afirmativa quando se observa a grande carga de incapacidade gerada pelo subgrupo das doenas neuropsiquitricas (IIE).

Ao analisarmos os anos de vida perdidos por morte prematura (YLL), verifica-se que as doenas da modernidade se destacam. No entanto, chama a ateno a posio ocupada pelo subgrupo das doenas cardiovasculares (1a posio), apresentando expressiva mortalidade que certamente deve ser alvo do uso deficiente das tecnologias disponveis e da falta de acesso. J em relao ao cncer, os tipos que afetam a traquia/brnquios/pulmes e estmago foram os mais importantes para o Brasil e macrorregies. Modos deficientes de industrializao, urbanizao, consumo de substncias nocivas como o tabaco, alm de mudanas expressivas no estilo de vida da populao brasileira podem ser, em parte, considerados fatores importantes para os resultados encontrados. O aumento nas taxas de mortalidade e morbidade por doenas cardiovasculares (DCV) vem ocorrendo nos ltimos anos nos pases em desenvolvimento (Avezum et al., 1999). Essas doenas so as que mais contribuem para a mortalidade e morbidade precoces, sendo responsveis por 85 milhes de anos de vida perdidos ajustados pela incapacidade DALY, soma dos anos de vida perdidos devido morte prematura e os anos vividos com incapacidade ajustados segundo a severidade (Murray & Lopez, 1996). Projees para o ano de 2020 indicam que as DCV permanecero como a principal causa de mortalidade e incapacidade e que os DALYs atribuveis s DCV iro se elevar para 140-160 milhes, sendo que a maior parte deste incremento ocorrer nos pases em desenvolvimento (Murray & Lopez, 1996). Quando analisamos a soma dos dois componentes (DALY) para o Brasil observa-se que o grupo I (doenas infecciosas parasitrias, maternas, perinatais e nutricionais) juntamente com grupo III (causas externas) contriburam com percentuais expressivos em relao aos anos de vida perdidos por morte precoce e incapacidade. Diferenas importantes so verificadas quando se analisam as regies, mostrando que as doenas do grupo I ainda so marcantes no Norte e Nordeste e as causas externas (grupo III) com as maiores propores na regio Centro-Oeste, Sudeste e Sul. Neste ltimo grupo, a violncia (agresses/negligncia/abandono) e os acidentes de trnsito (traumatismos em coliso) apresentaram-se com perda importante de DALY no Brasil e grandes regies. Este cenrio demonstra as desigualdades alm dos diferenciais nas mani-

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festaes dos agravos segundo grupos sociais e regies. Apontam para o modelo polarizado prolongado (justaposio das doenas infecciosas e parasitrias com as crnico-degenerativas) descrito por Frenk et al., (1991). Estes resultados reforam a importncia de se considerar a morbidade um aspecto relevante na gesto e financiamento do Sistema nico de Sade. Projees da OMS para 2025 incluem o Brasil entre os dez pases do mundo com maior contingente de pessoas com 60 anos e mais. A proporo de idosos no Brasil passou de 6,3% em 1980 para 7,6% em 1996, estimando-se 14% em 2025. Esta mudana demogrfica corresponde a uma transio epidemiolgica que resulta em um importante crescimento da demanda aos servios sociais e de sade (Garcia et al., 2002). Os agravos crnico-degenerativos, que atingem esta faixa etria, implicam tratamento de durao mais longa e recuperao mais lenta e complicada, exigindo tambm intervenes de elevado custo. O cenrio projetado para 2020 por Murray & Lopez (1996) para o indicador DALY evidencia que entre as cinco principais causas de anos de vida perdidos por morte precoce e incapacidade esto: as doenas isqumicas do corao, depresso, acidentes de trnsito, doenas cerebrovasculares e doenas pulmonares obstrutivas crnicas. A importncia das doenas crnico-degenerativas como problema de sade pblica requer a reestruturao do sistema nos nveis bsico e hospitalar no sentido de promover a preveno, diagnstico, tratamento precoce das incapacidades geradas por estes agravos (Ramos et al., 1993). Os custos crescentes para os sistemas de sade em relao ao impacto das complicaes relacionadas aos agravos no-transmissveis merecem destaque. Aproximadamente 40%60% das amputaes no traumticas em membros inferiores so realizadas em pacientes com diabetes (Grupo de Trabalho Internacional sobre P Diabtico, 2001). Outra complicao freqente associada a diabetes tem sido a Insuficincia Renal Crnica, IRC (Bruno & Gross, 2000; Klag et al., 1996). Estas complicaes representam um problema econmico significativo para o Pas. As doenas cardiovasculares e seus fatores de risco, as neoplasias, as doenas respiratrias crnicas, as doenas osteo-msculo-articulares, os acidentes automobilsticos e do trabalho e as conseqncias da violncia social tm um

papel decisivo nos dispndios da sade, da previdncia e nos gastos, alm de influenciarem na qualidade de vida das pessoas acometidas e de seus familiares. Se somarmos a perda de mode-obra qualificada e de difcil reposio, os anos de vida produtiva e horas de trabalho perdidos, os gastos com aposentadorias precoces por doenas e com a utilizao crescente e acrtica ou at abusiva de procedimentos diagnsticos e teraputicos de alta tecnologia, observaremos que a no adoo de mecanismos adequados de preveno das enfermidades notransmissveis comprometer o desenvolvimento do Pas. Quando implementadas com novos modelos de interveno que considerem o contexto social e o meio ambiente no qual se vive, as estratgias de promoo e preveno sade podem reduzir significativamente a morbi-mortalidade pelas enfermidades no-transmissveis (Silva & Maldonato, 2003). O uso racional dos recursos disponveis torna imprescindvel em sade pblica a busca permanente de instrumentos que ajudem a tomada de decises. Os indicadores de sade cumprem esse papel e suas caractersticas determinam a extenso de seu uso (Nedel et al., 1999). A utilizao do indicador DALY propicia a identificao de prioridades em funo do perfil epidemiolgico, facilitando a tomada de decises sobre a destinao de recursos, alm de torn-las mais explcitas sociedade. Permite tambm o estabelecimento de prioridades de investigao em sade, a determinao de iniqidade (ou desigualdades) para tomada de decises com o objetivo de superar as diferenas encontradas (Murray et al., 1995; Fleury, 1995; Lozano et al., 1995).

Colaboradores

JMA Schramm participou de todas as etapas do estudo Carga de doena no Brasil e da elaborao final do artigo; AF Oliveira, da elaborao da introduo do estudo e discusso dos resultados; IC Leite e JG Valente participaram de todas as etapas do estudo Carga de doena no Brasil e da reviso final do artigo; AMJ Gadelha, MC Portela e MR Campos participaram de todas as etapas do estudo Carga de doena no Brasil.

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Schramm, J. M. A. et al.

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