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COMPLICACIONES AGUDAS EN DILISIS Marta Muniesa Zaragozano (MIR M. Interna, HVC) Jose Luis Asn Marcotegui (S Nefrologa, HVC) El paciente en dilisis crnica puede presentar complicaciones por su insuficiencia renal, su enfermedad de base o bien, secundarias a la tcnica de depuracin artificial empleada. Hemodilisis: 1. Acceso vascular: fstula arteriovenosa, injerto, catter venoso. Estenosis, trombosis: ausencia de flujo en el acceso (sin soplo ni frmito), el tratamiento es quirrgico o recambio. En algunas trombosis pueden utilizarse anticoagulantes. Infeccin: local (tunelitis, orificio de salida del catter) o sistmica (ms frecuente) con sepsis generalizada. La causa ms frecuente son S. epidermidis, S. aureus y gramnegativos. Se inicia tratamiento emprico con vancomicina (1g iv /5-7 das) + aminoglucsido (gentamicina 100mg iv al inicio y tras cada dilisis). Hemorragia: por aneurisma, rotura de la anastomosis o exceso de anticoagulacin. Si hemorragia superficial (a piel) comprimir 510 minutos, dejar en observacin 1 -2 horas, volviendo a comprimir si resangra; se puede utilizar desmopresina como coadyuvante. Si hemorragia interna, el tratamiento es quirrgico. Si hay exceso de anticoagulacin, revertir. Insuficiencia cardiaca por alto gasto: por desviacin de > 20% del gasto cardiaco por el acceso vascular. Se diagnostica al oculir el acceso y observar una disminucin de la frecuencia cardiaca (signo de Branhan), y mediante Doppler, que permite medir la velocidad del flujo. El tratamiento es quirrgico, para reducir el flujo a travs del acceso. Isquemia distal (sndrome de secuestro): por dficit en el territorio distal a la arteria ligada. Clnica: dolor muscular, lceras que no curan y/o dedos fros, plidos y sin pulso. Confirmacin mediante Doppler o angiografa. El tratamiento es quirrgico. Hipertensin venosa: por paso de sangre arterial a un sistema venoso estenosado u ocludo. Produce dolor en el pulgar, edema, varices superficiales, exudado o necrosis. El diagnstico es por la clnica, pudiendo ser necesaria la venografa. El tratamiento es quirrgico. 2. Durante la hemodilisis: Hipotensin intradilisis: por exceso de ultrafiltracin (causa ms frecuente), disminucin de la osmolaridad srica, disfuncin autnoma (frecuente en diabticos), antihipertensivos, ingesta excesiva durante la dilisis, sepsis, hemorragia, disfuncin ventricular izquierda, derrame pericrdico, taponamiento cardiaco. Clnica: nuseas, vmitos, ansiedad, hipotensin ortosttica, taquicardia, mareo o sncope. Son caractersticos el bostezo y la sensacin de calor previas a la hipotensin. Tratamiento: suspender la ultrafiltracin, posicin de Trendelenbrug y administrar agua con sal (caldo) y 100500 ml de suero fisiolgico iv. Si persiste: reposicin hdrica con control de la presin venosa central y descartar las causas previamente descritas (como causa o como coadyuvantes impidiendo la adecuada correccin de la presin arterial). Embolia gaseosa: entrada de aire del circuito extracorpreo en el sistema vascular. La clnica depende de la posicin en ese momento (el aire se dirige a la parte ms elevada): sentadoal SNC por va venosa: aumento de la presin intracraneal, convulsiones, coma, muerte; tumbadoal pulmn: disnea brusca, tos, opresin torcica, cianosis e incluso parada respiratoria, hipertensin pulmonar con hipotensin generalizada; con cortocircuito izquierdaderecha en el coraznembolia arterial (cerebro, circulacin coronaria u otra localizacin sistmica). El diagnstico se realiza por la clnica, en la auscultacin cardiaca puede oirse el batir de las burbujas de aire en el ventrculo. Tratamiento: pinzar el catter de retorno de la sangre, posicin supina sobre el lado izquierdo y en Trendelemburg (para atrapar el aire en el ventrculo derecho), administrar oxgeno al 100% y, si es posible, introducir al paciente en una cmara hiperbrica. Tambin se ha sugerido utilizar esteroides iv., heparinizacin total o aspirado del aire del ventrculo derecho mediante puncin percutnea. Hemlisis aguda y alteraciones electrolticas: por desinfectantes en el circuito o por errores en el lquido de dilisis (muy infrecuente en Espaa). El tratamiento es el especfico para cada alteracin (transfusin, oxgeno, antiarrtmicos) y repetir la dilisis correctamente. Hipertermia: por lquido de dilisis excesivamente caliente (se recomienda temperatura en torno a los 35C). Tratamiento: lquido correcto y medidas fsicas.

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Calambres: se desconoce la causa. Suelen presentarse asociados a la reduccin de volemia y al descenso brusco de la osmolaridad extracelular. Suelen ceder tras la administracin de suero fisiolgico y agentes hipertnicos. Reaccin por pirgenos: por paso de endotoxinas a travs de pequeos defectos en la membrana del dializador. Clnica: escalofros, nuseas y fiebre. El tratamiento consiste en antipirticos. Siempre debe descartarse la posibilidad de una infeccin (realizar hemocultivos). Sndrome del primer uso: reaccin tipo anafilctica (disnea, angioedema, prurito, quemazn, rinorrea, lagrimeo, dolor abdominal, diarrea) en los primeros minutos de la hemodilisis, debido al xido de etileno (ltimamente se tiende a esterilizar con vapor pero an se utiliza). Tratamiento: detener la dilisis sin retornar la sangre del filtro, tratar la anafilaxia. 3. Postdilisis: Hemorragias: (ver tema segn localizacin) digestiva, hemopericardio, hematoma subdural o retroperitoneal. Valorar la causa y la dosis de heparina utilizada durante la dilisis. Hipotensin: (ver hipotensin intradilisis) Sndrome de desequilibrio por dilisis: ocurre entre el final de la dilisis hasta 48 horas despus (ms frecuente en las primeras 45 horas) por excesiva depuracin de solutos con descenso brusco de la osmolaridad plasmtica y aumento del agua intracraneal (edema cerebral) ya que la osmolaridad cerebral disminuye ms lentamente. Clnica: nuseas, vmitos, contractura muscular e hipertensin; en casos graves, desorientacin, agitacin, convulsiones, coma e incluso muerte. Debe hacerse diagnstico diferencial con otras patologas neurolgicas (hematoma subdural, ictus, crisis hipertensiva, hipoxia y epilepsia). Tratamiento: agentes hipertnicos iv (suero glucosado o fisiolgico hipertnicos o manitol). 4. Interdilisis: Arritmias, dolor angoroide: en pacientes con cardiopata isqumica, anemia acusada e hiperfiltracin intensa. Manifestaciones debidas a su insuficiencia renal de base: hiperpotasemia, alcalosis o acidosis metablica Edema agudo de pulmn: precisan vasodilatadores, morfina y ultrafiltracin. Dilisis peritoneal: 1. Peritonitis: clnica similar a cualquier peritonitis. El signo ms precoz es la salida de lquido turbio que debe analizarse (recuento celular [>100 leucocitos con > 50% Ne), tincin de Gram y cultivo). Los grmenes ms frecuentes son S. epidermidis, S. aureus, Streptococcus, Pseudomona, gramnegativos y anaerobios. El tratamiento, ambulatorio si el estado del paciente lo permite, se realiza de forma emprica hasta obtener el resultado del antibiograma con vancomicina + aminoglucsido (ver infeccin del acceso vascular), hasta unos 7 das despus del primer cultivo negativo (habitualmente unos 10-14 das en total). En caso de infeccin mictica o por Pseudomona es necesaria la retirada urgente del catter. 2. Tunelitis: infeccin de la zona de salida del catter. Clnica: dolor, eritema, inflamacin y exudado. Debe realizarse cultivo del exudado. Grmenes ms frecuentes: S. aureus y P. aeruginosa. Tratamiento emprico con cefalosporina de 1 generacin o ciprofloxacino; no suele requerir la retirada del catter. Al da siguiente debe acudir a su centro de dilisis para control. 3. Por aumento de la presin intraabdominal: hernia abdominal, rectocele, cistocele, hernia esfago, dolor lumbar, hemorroides, edema escrotal. Tratamiento quirrgico si procede. 4. Sndrome de desequilibrio por dilisis: (ver en hemodilisis) 5. Hipotensin, calambres: por exceso de ultrafiltracin (ver en hemodilisis) 6. Hidrotrax: paso de lquido desde el abdomen a travs de defectos en el diafragma. El diagnstico es por la auscultacin y la radiografa simple de trax. El tratamiento, segn la gravedad, ser pleurodesis, dilisis con bajo volumen o abandono de la tcnica peritoneal. 7. Otras complicaciones: obstruccin unidireccional del catter, sangre en el lquido peritoneal, fugas.

BIBLIOGRAFA: Garca Garca M, Griny Boira JM. Tratamiento sustitutivo de la funcin renal. En: Farreras Rozman. Medicina Interna. 14 ed. Barcelona: Harcourt editores; 2000 (versin en CD-ROM). Sinert R. Urgencias en insuficiencia renal y en pacientes con dilisis. En: Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski JS. Medicina de Urgencias. 5 ed. Mc Graw Hill; 2000. p 697 705. The patient on dialysis. En: Davison AM, Cameron JS, Grnfelt JP et al. Clinical Nephrology. 3 ed. Oxford Universiti Press; 2005.

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EN INTERNET: www.senefro.es : pgina de la sociedad espaola de nefrologa. Acceso a revistas www.sedyt.es : especfica de dilisis

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