Lineamientos bsicos para la atencin psicosocial a poblaciones desplazadas como consecuencia del conflicto en Colombia.

Santa Fe de Bogota - Colombia Julio 2001 Organizacion Pan Americana de la Salud Organizacion Mundial de la Salud Programa de Emergencias y Desastres Resultado de una experiencia de Coorperacion OPS/ECHO/ONGs

Lineamientos bsicos para la atencin psicosocial a poblaciones desplazadas como consecuencia del conflicto en Colombia. Julio 2001 Justificacin. Los conflictos armados producen no solo muertes, heridas y discapacidades fsicas, sino tambin dejan huellas profundas en las vidas de las personas, las familias y la sociedad. Las guerras como eventos traumticos inciden en la elevacin de la morbilidad por trastornos psquicos, en especial depresin, ansiedad, estrs agudo y estrs postraumatico. Tambin se ha demostrado el incremento de otros fenmenos como el consumo excesivo de alcohol y otras sustancias adictivas, as como conductas violentas en diferentes formas. Sin embargo muchos de los problemas emocionales y de conducta humana no pueden enmarcarse como trastornos o psicopatologa diagnosticable, sino que deben entenderse como reacciones lgicas ante eventos de gran significacin. Estos fenmenos tienen, ante todo, una dimensin humana y por ende su enfoque y abordaje tiene que ser amplio e incluyente desde las perspectivas social, psicologica y medica. En este sentido enfatizamos tres grupos de problemas claves: y Desorden y problemas sociales. y Miedo y afliccin.

Enfermedades psquicas.

Todo plan de atencin psicosocial debe tener en sus objetivos la intervencin directa o la contribucin a la solucin o reduccin de estos problemas. En muchos casos el papel del profesional especializado, mas que de atencin directa es de asesora y orientacin, o en otros casos de transferencia de tecnologa. En este sentido hablamos de ampliacin del campo de competencia de los especialistas de Salud Mental, que ya no se limita a la atencin a la enfermedad sino que se convierten en profesionales de la conducta humana. Dentro de los conflictos armados uno de los grandes problemas es el desplazamiento de grupos humanos, como consecuencia de la guerra, amenazas, perdidas de familiares o bienes materiales, etc. Colombia sufre un conflicto armado de largos anos y el fenmeno de la poblacin desplazada ha alcanzado una magnitud impresionante convirtindose en una problemtica psicosocial y econmica de gran magnitud. La OPS y ECHO han venido trabajando afrontando esta problemtica, para lo cual se propuso trabajar en la elaboracin de un documento que definiera las lneas bsicas de lo que deba ser la atencin psicosocial a los desplazados para el grupo de ONGs financiados por ECHO. El presente documento surge como producto de la discusin y consenso logrado en dos talleres efectuados los das 29 de marzo y 26 de junio del presente ano. Auspiciaron esta actividad:

y y

Organizacin Panamericana de la Salud (OPS/OMS). Oficina Humanitaria de la Unin Europea (ECHO). El primer taller se desarrollo mediante trabajo de grupos que, de forma interactiva y participativa, intentaron darle respuestas a cinco grandes interrogantes que servan para contextualizar el tema y definir en una primera aproximacin la caracterizacin del problema y su abordaje. El segundo taller se desarrollo en una sesin plenaria donde se resumi primeramente los puntos de consenso alcanzados en la primera actividad y se realizo una exposicin por el moderador/facilitador donde se reflexionaba sobre los principios bsicos y organizativos de la atencin psicosocial en poblaciones afectadas por el conflicto armado y la violencia poltica. Esta exposicin inicial sirvi de base para el intercambio de opiniones y profundizar en los lineamientos bsicos de trabajo y las estrategias de intervencin. Tambin se presentaron dos casos que permitieron abordar aspectos prcticos as como evaluar experiencias y lecciones aprendidas. Se alcanzaron puntos de acuerdos que son el fundamento del presente documento. Concepto de atencin psicosocial. Es el proceso de acompaamiento personal, familiar y comunitario, que busca restablecer la integridad emocional de las personas, as como de sus redes sociales. Por que se requieren consensos o lineamientos para la atencin psicosocial? y Se necesita construir un marco de referencia que ofrezca una visin integral y amplia de la atencin psicosocial.

Organizaciones No Gubernamentales participantes: y Cruz Roja Francesa. y Movimondo. y Mdicos del Mundo. y OXFAM/AVRE. y Solidaridad Internacional. y CISP. y CICR. y Cruz Roja Espaola y Caritas y PTM y Cruz Roja Colombiana Objetivos: 1. Conceptualizar y definir alcances de la atencin psicosocial. 2. Caracterizar el problema de la poblacin desplazada por el conflicto armado e identificar estrategias de intervencin de acuerdo a las necesidades existentes. 3. Definir las modalidades de coordinacin entre las Organizaciones No Gubernamentales, as como con otras instituciones de la Sociedad y el Gobierno.

Metodologa de trabajo de los talleres:

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Existen incongruencias entre las concepciones tericas y la practica de las organizaciones. No existe un dialogo real entre las instituciones ni se intercambian experiencias de manera regular. Falta de criterios definidos y comnmente aceptados que provocan la perdida o duplicacin de esfuerzos.

Caracterizacin de la poblacin afectada por el conflicto armado. Se identifican tres grandes grupos poblacionales en los procesos de desplazamiento: y Poblacin en riesgo de ser desplazada. y Poblacin desplazada. y Poblacin receptora. La poblacin desplazada se subdivide en varias categoras cuya conceptualizacion o delimitacin operativa es variable segun las diferentes organizaciones y territorios: y Asentados. y Retornados. y Reubicados. y Albergados. y Refugiados. Sin embargo a los efectos prcticos de la intervencin solo consideramos necesario establecer las diferencias entre los tres primeros grandes grupos, y manejar especialmente como grupo meta prioritario el de los desplazados, independiente de la subcategora a la que pertenezcan.

Elementos a tener en consideracin en las poblaciones desplazada, a los efectos de la intervencin: y Temporalidad del asentamiento o asentamiento posiblemente definitivo. y Caractersticas del desplazamiento. y Causas del desplazamiento. y Tiempo del asentamiento. y Zona de la que provienen y zona receptora. y Caractersticas econmicas, sociales y culturales. y Caractersticas individuales. Grupos de riesgo prioritarios: En el caso de los desplazados por el conflicto armado en Colombia las organizaciones que han trabajado en el terreno coinciden en sealar los siguientes grupos: y Madres cabeza de familia (tener en cuenta tambien las gestantes y lactantes). y Ancianos que viven solos. y Nios y adolescentes. y Discapacitados. El orden en que fueron citados los grupos no se corresponde, necesariamente, con la prioridad o grado de riesgo. Se sealan, tambin otros grupos que pudieran ser objeto de atencin diferenciada como: personas con antecedentes de trastornos psiquicos, alcoholismo u otras adicciones y las personas en condiciones precarias de vida.

Los grupos de riesgo pueden variar notablemente de un pas o regin otro, de acuerdo las caractersticas propias del lugar, la poblacin y el evento traumtico. Principios para la organizacin de un plan de atencin psicosocial. 1. Debe ser simple y basado en las condiciones objetivas existentes. 2. Practico. 3. Basarse en un diagnostico preliminar 4. Flexible en su aplicacin y adecuado a las condiciones locales. 5. Uso de los mltiples recursos tcnicos (humanos y materiales) que se disponga. 6. Enfoque integral y desmedicalizado. 7. Privilegiar la participacin social y el fortalecimiento de la autoresponsabilidad. 8. Promover concertacin y alianzas el los niveles pertinentes. 9. Coherencia con las polticas nacionales y normas legales vigentes en este campo. 10. Vinculo con aspectos de la vida socioeconmica y cultural de las poblaciones. 11. Amplitud del campo de accin pero con limites necesarios. 12. Seguimiento y evaluacion constante al processo. Un concepto importante es que la atencin psicosocial no se puede ofrecer de manera aislada, sino que debe formar parte de una estrategia integral de ayuda humanitaria, material y

sanitaria; partiendo del principio que la primera ayuda psicologica es la satisfaccion de las necesidades bsicas y garantizar la sobrevivencia. Un plan de intervencin psicosocial en situacin de emergencia debe comenzar con un diagnostico preliminar rpido que permita evaluar la situacin existente, necesidades y prioridades para la actuacin, as como los recursos disponibles y el contexto socio cultural. Esto se ejecuta de manera gil en las primeras horas, en paralelo con las acciones iniciales. Debe usarse la informacin disponible y los resultados de la observacin y aportes de informantes claves. Estrategias operativas. Las estrategias operativas nos permiten comprender las pautas generales para la actuacin. Tratan tanto de estrategias de intervencion de acuerdo con la caracterizacion de la poblacion, como de actividades necesarias para llevar a cabo dichas estrategias. Como se puede observar las agrupamos en un grupo reducido de componentes de fcil comprensin para cualquier institucin que adopte estas estrategias. 1. Atencin psicosocial. Incluye la atencin que se ofrece por personal especializado (psiquiatras o psiclogos), as como la primera ayuda psicolgica y otras formas de asistencia o acompaamiento que pueden y deben ser ofrecidas por personal no especializado (trabajadores de Atencin Primaria en Salud, voluntarios, maestros, agentes comunitarios, etc.).

Es necesario destacar el apoyo al apoyo, como la modalidad de trabajo con el personal no especializado de la comunidad al cual se le ofrece informacin y capacitacin, as como apoyo emocional ante sus propias problemticas. Este personal resulta clave, pues acta en la primera linea de contacto con la poblacin y se convierte en un agente o promotor psicosocial. Formas de atencin: y Individual. y Familiar. y Grupal o colectiva. Se recomienda privilegiar las actuaciones de tipo grupal sobre las intervenciones individuales. La atencin individual debe reducirse a casos que por su complejidad y/o gravedad de la sintomatologa requieran de una intervencin emergente o en crisis, tratando posteriormente (si requiere continuidad en la atencin) de derivarse hacia los sistemas formales de atencin en salud. Deben establecerse mecanismos claros para la referencia de casos, ya sea con centros del Sector Publico u ONGs. que se dedican a la atencion clnica. Existen experiencias de modalidades de atencin por equipos mviles que se desplazan cada cierto tiempo a poblados o centros de convergencia. La gran cantidad de necesidades que surgen en estas situaciones de emergencia comparado con el reducido numero de recursos humanos calificados no permiten, por lo

general (ni es recomendable), centrarnos en la atencin clnica individual a casos. En muchos programas de este tipo se limita el tiempo profesional dedicado a este tipo de actividad a no mas del 20-30%. Las actividades grupales o colectivas pueden tener un carcter teraputico o ser grupos de encuentro y reflexin. Se pueden formar grupos con estos fines o en otras ocasiones trabajar con grupos que ya existan previamente (por ejemplo, grupos de mujeres o jvenes). La realizacin de actividades grupales, en ocasiones, presentan dificultades por factores culturales, creencias y mitos que crean barreras e impiden que la gente se integre a los grupos. No obstante existe, tambin la experiencia que esto puede ser salvado con un trabajo paciente y teniendo en cuenta las caractersticas culturales locales. La atencin psicosocial, en sus diferentes modalidades, debe dirigirse especialmente hacia los grupos prioritarios y ms vulnerables. 2. Capacitacin. La capacitacin debe ser correctamente enfocada segun las necesidades de los grupos a los cuales va dirigida (personal de salud, maestros, voluntarios, personal o lideres comunitarios, etc). Debe tener un carcter sistemtico y en cascada. El principal objetivo es elevar el nivel de conocimiento en el tema psicosocial del personal que va a tener que participar o realizar acciones de este tipo y brindarles herramientas de actuacion.

Deben evaluarse cuidadosamente los procesos de capacitacin para determinar su impacto real y evitar que se conviertan en una sucesin de actividades informativas que no producen un cambio real de actitudes y practicas de la poblacin. Por esta razn la capacitacin debe combinarse con otras actividades comunitarias que mejoren la motivacin e induzcan a cambios reales de conducta. Esto incluye un adecuado manejo de las practicas tradicionales, creencias y valores culturales de la poblacin. 3. Comunicacin social y educacin popular. Las acciones de informacin a la poblacin tienen una especial importancia en estas circunstancias. Las personas, por lo general, esta desorientada, tiene una informacin distorsionada, o en muchas ocasiones es vctima del rumor. Esto genera confusin, afliccin y temores. De aqu la importancia de asesorar a las autoridades a los diferentes niveles (desde el nacional hasta un simple albergue) para que ofrezcan una informacin veraz, seria, confiable y de manera regular o sistemtica. El personal de los programas de atencin psicosocial deben preparar actividades informativas y educativas dirigidas a la poblacin sobre temas de salud mental y explicarles las reacciones psicosociales que ocurren como consecuencias de los desplazamientos, tanto en los nios como en los adultos, y que formas de afrontamiento tenemos para estos problemas, as como debemos ayudarnos en el marco de la comunidad y nuestra familia.

As mismo es importante trabajar con temas de orientacin general, incluidos aspectos legales y derechos de los desplazados. Existen experiencias con actividades grupales (talleres) para la autoproteccin de la poblacin, donde se desarrollan aspectos legales, derechos, orientaciones generales y fortalecimiento de la autoestima y los mecanismos de afrontamiento. 4. Organizacin comunitaria y actividades ocupacionales. Una tarea de primer orden es contribuir al desarrollo de la organizacin de la comunidad, de manera que se conviertan en actores de la construccin de sus propios proyectos de vida; deben fortalecerse los procesos de generacion de autonomia. Como parte de esta estrategia esta el desarrollo de actividades ocupacionales que tienen un carcter productivo. Es importante destacar que toda tarea ocupacional que se ofrezca a la poblacin debe tener un valor utilitario y de intercambio social y no se conviertan en un simple entretenimiento para ocupar el tiempo. Estas pueden dividirse en: y Actividades ocupacionales que fortalecen la organizacin grupal y sirven para incorporar progresivamente a las personas a una vida productiva. Ademas, para los ninos y adolecentes estas actividades sirven para propiciar un desarrollo social.

Actividades productivas que resuelven necesidades bsicas de la poblacin como la seguridad alimentaria.

ntimamente relacionado con la continuidad y sostenibilidad de las acciones una vez concluida la fase de emergencia. 6. Sostenibilidad y continuidad de las acciones. Toda intervencin de emergencia debe prever desde sus inicios la continuidad de las acciones una ves finalizadas. Como recomendacin general no se deben realizar acciones sobre las cuales no exista seguridad de sistematicidad y seguimiento. Un principio importante es trabajar con las estructuras existentes en las comunidades y hacerlos participes del proceso, pues posteriormente pueden quedar encargadas de su continuidad. As mismo la participacin de la comunidad en el diseo y ejecucin, garantiza en alguna medida su compromiso con el trabajo. Aspectos especficos. y Los organismos que prestan servicios de salud deben incluir el componente salud mental en un paquete indivisible con la salud fsica y el saneamiento ambiental. Las actividades con nios y jvenes (como grupo vulnerable y de alta prioridad) deben tener un lugar importante en cualquier plan de atencin psicosocial. Resulta especialmente recomendable la utilizacin de la escuela como plataforma de abordaje. La escuela y el maestro son instituciones establecidas y con un alto grado de reconocimiento en las comunidades. Tambin el maestro por su propia formacin es un agente psicopedagogico, por lo

Los paquetes productivos o de terapia ocupacional (como se denominan por algunas organizaciones) pueden ofrecerse de manera individual, familiar o grupal, segun las circunstancias; pero a todas luces aquellos de carcter comunitario pueden tener una mayor participacion, fortalecen la solidaridad y perspectivas de mayor impacto. Muchas ONGs. tienen como eje central los paquetes productivos, pero a su vez estn incorporando el componente psicosocial como un elemento para lograr la recuperacin integral de las personas. Esto resulta muy positivo y recomendable como experiencia para otras instituciones. El apoyo a la actividad productiva implica un acompaamiento organizativo de la comunidad y una participacin en la resolucin de conflictos; as como tambin el planteamiento y la reflexin sobre un proyecto de vida. Implica la generacin de autonoma, y en todo esto esta implcito, precisamente, el componente psicosocial. 5. Coordinacin interinstitucional e intersectorial. La atencin psicosocial no es una tarea que pueda abordarse por un organismo o desde la perspectiva de un solo Sector. De ah la necesidad de establecer contactos, relaciones de trabajo, coordinaciones y alianzas para afrontar las diferentes facetas del trabajo. En las comunidades estos procesos de concertacin con los organismos locales van a estar

que si recibe una adecuada capacitacin, ser capaz de identificar y atender mltiples problemas psicosociales de la poblacin escolar. Otra ventaja, la escuela tiene un poder importante de convocatoria de padres y otros miembros de la familia, a los se les puede orientar y comprometer en actividades comunitarias. El trabajo con el Sector Educacin se convierte, de esta manera, en una lnea estratgica para la sostenibilidad de los proyectos. y Fomentar la formacin de grupos comunitarios de autoayuda o fortalecer los existentes. Respetar la decisin de las personas y familias en cuanto a sus proyectos de vida, expectativas de permanencia o reasentamiento, etc. Visitas domiciliarias. Son acciones especificas para atencin psicosocial, orientaciones, educacin, evaluacin de situaciones in situ o solicitar apoyo.

Aplicacin de las estrategias segun grupos de riesgo en el proceso de desplazamiento. Grupo poblacional Estrategias operativas Poblacin en riesgo Diagnostico preliminar. de ser desplazada Organizacin comunitaria y actividad ocupacional. Comunicacin social y educacin popular. Continuidad y sostenibilidad Desplazados Diagnostico preliminar. Atencin psicosocial. Capacitacin. Comunicacin social y educacin popular. Organizacin comunitaria y actividad ocupacional. Coordinacin interinstitucional. Continuidad y sostenibilidad. Poblacin receptora Diagnostico preliminar. Comunicacin social y educacin popular. Coordinacin interinstitucional Continuidad y sostenibilidad Es importante destacar que el cuadro anterior nos ofrece un marco referencial para el trabajo, que no debe tomarse como una norma rgida. Por ejemplo, en el caso de las poblaciones receptoras que no son objeto prioritario de atencin y que tericamente solo deben ser objeto de un trabajo de sensibilizacin e informacin, sin embargo, en ocasiones no pueden separarse de los desplazados y reciben un grupo de actividades de manera conjunta. Un

principio importante a respetar es no establecer divisiones o limites entre desplazados y las personas que conviven en una misma comunidad para evitar los estigmas o las iniquidades en cuanto a servicios ofrecidos. Conclusiones y recomendaciones. y Establecer contactos con el Ministerio de Salud como ente rector del Sector Publico para que conozca de las experiencias existentes en atencin psicosocial por parte de las ONGs; as como lograr un engarce o continuidad de la atencin psicosocial en emergencia o proyectos a corto plazo con el sistema formal de Salud Publica. Se hace necesario por otra parte fortalecer el subsistema de salud mental en el pas como estrategia de mediano y largo plazo. Establecer a los diferentes niveles (locales y nacionales) los mecanismos de sostenibilidad y continuidad de los proyectos de atencin psicosocial en emergencia por desplazamientos. Fomentar el intercambio sistemtico de experiencias en dos ambitos: 1. entre las ONGs del grupo ECHO, promoviendo la elaboracin de materiales y otras actividades de manera conjunta; 2. Entre un grupo que inclya organizaciones gubernamentales y otras organizaciones (no financiadas por ECHO) para aprofundizar en temas como la sostenibilidad. Creacin de una red nacional de instituciones (incluido el Sector Publico) que trabajan en atencin psicosocial a poblaciones desplazadas.