UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA ESCOLA DE NUTRIO PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM ALIMENTOS, NUTRIO E SADE CURSO DE MESTRADO

POLIANA DE ARAJO PALMEIRA

ANLISE DA SEGURANA ALIMENTAR E NUTRICIONAL: UMA CONTRIBUIO NA PERSPECTIVA DA CRIANA

SALVADOR - BAHIA

2008

UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA ESCOLA DE NUTRIO PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM ALIMENTOS, NUTRIO E SADE CURSO DE MESTRADO

POLIANA DE ARAJO PALMEIRA

ANLISE DA SEGURANA ALIMENTAR E NUTRICIONAL: UMA CONTRIBUIO NA PERSPECTIVA DA CRIANA

Trabalho de concluso apresentado sob a forma de artigo como requisito parcial para obteno do ttulo de Mestre junto ao Programa de Ps-graduao em Alimentos, Nutrio e Sade da Escola de Nutrio da Universidade Federal da Bahia.
Orientadora: Prof. Dra. Sandra Maria Chaves dos Santos Co-orientador: Prof. Dr. Rodrigo Pinheiro de Toledo Vianna

SALVADOR - BAHIA 2008

Palmeira, Poliana de Arajo Anlise da segurana alimentar e nutricional: uma contribuio na perspectiva da criana / Poliana de Arajo Palmeira. Salvador: UFBA / Escola de Nutrio, 2008. 151f. Orientadora: Sandra Maria Chaves dos Santos Co- orientador : Rodrigo Pinheiro de Toledo Vianna Dissertao (mestrado) UFBA / Escola de Nutrio / Mestrado em Alimentos Nutrio e Sade, 2008. Segurana Alimentar e Nutricional, criana, avaliao, indicadores

Aprender a nica coisa de que a mente nunca se cansa, nunca tem medo e nunca se arrepende. (Leonardo da Vinci)

DEDICATRIA

Painho, Mainha, Bobos e Ko.

Minha famlia que num exerccio constante de tolerncia me apoiou nesta caminhada.

AGRADECIMENTOS

Deus que me protegeu at mesmo quando eu no esperava... Aos mestres... minha mais que orientadora Professora Sandra Chaves, que foi alm das minhas expectativas e demonstrou muita sensibilidade e respeito durante esta convivncia. Agradeo a confiana e o conhecimento compartilhado, e levo comigo seu exemplo; Ao Professor Rodrigo Vianna que iniciou a minha formao na pesquisa e me ensinou dentre outras coisas o significado da tica. Grande incentivador do meu crescimento e muito contribuiu para esta realizao; As professoras Ana Segall e Ana Marlcia pelo empenho demonstrado na avaliao deste trabalho, no perodo de qualificao, de fundamental importncia para a apresentao final deste manuscrito; Aos paraibanos... s minhas grandes amigas Fernanda e Onicia que h muito tempo compartilham dos meus sonhos e vibram com minhas conquistas; Aos amigos Fernanda, Julio, Ozelita, Crau, Rodrigo, Adelaide, Felipe, Arthur (cabe um etc.), pelo incentivo constante e pelos momentos de extrema alegria que foram to importantes neste processo; Aos amigos do Grupo Seboso Joana, Joan, Dan, Wal e Jnior por tudo que vivemos e estudamos na graduao em nutrio. Em especial, ao amigo Joan meu companheiro fiel presente em todos os momentos;

Ao meu cunhado Maurcio que sempre se mostrou disposto a contribuir; Poly morena minha companheira paraibana em Salvador; Aos baianos... minha amiga Luiza pela pacincia nos perodos de stress e incentivo; Ao Paulo que foi um pouco de tudo e preencheu diversos espaos. Hoje ningum preenche o espao dele; Aos colegas do mestrado (Amanda, Andra, Beth, Carine, Cludia, Efignia, Jaque, J, Juliana, Osvaldo, Priscila, Regiane, Valquria). Um agradecimento especial Albanita que se tornou uma amiga fundamental; galera do Ncleo de Estudos em Nutrio e Polticas Publicas (Brbara, Bartira, Diana, Elisa, Ftima, Liliane, Marlus, Nathlia) que convivi cotidianamente neste perodo, com momentos de grande crescimento e alegria. Alm de Nilza que devo agradecer todo apoio; Beth da estatstica que sempre esteve disposta a me ajudar e aos funcionrios da Escola de nutrio da UFBA; galera do meio do caminho Juliana, Suellen, galera de Sacramento e Reds House, que surgiram no ltimo momento para encher de leveza esta reta final; Alm de... As agncias de financiamento FAPESB e CAPES pelas bolsas de auxlio recebidas no perodo do mestrado. E CNPQ pelo apoio a pesquisa sobre a insegurana alimentar na Paraba.

LISTAS DE ABREVIATURAS

AMC Aleitamento Materno Complementado AME Aleitamento Materno Exclusivo DHAA Direito Humano Alimentao Adequada FAO Organizao das Naes Unidas para a Agricultura e Alimentao IRA Insuficincia Respiratria Aguda ISAN Insegurana Alimentar e Nutricional LOSAN Lei Orgnica da Segurana Alimentar e Nutricional MS Ministrio da Sade OMS/WHO Organizao Mundial de Sade RFPC Renda Mensal Familiar per-capita SAN Segurana Alimentar e Nutricional SISVAN Sistema Nacional de Vigilncia Alimentar e Nutricional UFPB Universidade Federal da Paraba

LISTA DE FIGURAS E TABELAS

ARTIGO 1: Anlise da Segurana Alimentar e Nutricional na perspectiva da criana: uma proposta metodolgica Quadro 1: Segurana Alimentar e Nutricional de crianas menores de dois anos de idade: esquema da proposta conceitual, Salvador, 2008 ............................................ Quadro 2: Segurana Alimentar e Nutricional de crianas menores de dois anos de idade: matriz de indicadores referente s dimenses Condies de vida na famlia e Estado de sade, Salvador, 2008 ................................................................................ Quadro 3: Segurana Alimentar e Nutricional de crianas menores de dois anos de idade: matriz de indicadores referente a dimenso Prtica de cuidado e ateno sade, Salvador, 2008 ................................................................................................. Quadro 4: Segurana Alimentar e Nutricional de crianas menores de dois anos de idade: matriz de indicadores referente dimenso Prtica alimentar, Salvador, 2008 ............................................................................................................................ Tabela 1: Segurana Alimentar e Nutricional de crianas menores de dois anos de idade: sntese da matriz de indicadores segundo dimenses de anlise e subgrupos etrios, Salvador, 2008 ................................................................................................ 47 Quadro 5: Segurana Alimentar e Nutricional de crianas menores de dois anos de idade: escala de pontuao e classificao, Salvador, 2008 ....................................... 49 46 44 41 35

ARTIGO 2: Segurana Alimentar e Nutricional: anlise da aplicao de uma matriz de indicadores em crianas de municpios paraibanos Quadro 1: Segurana Alimentar e Nutricional de crianas menores de dois anos de idade: sntese da matriz de indicadores segundo dimenses de anlise e subgrupos etrios, Salvador, 2008 ................................................................................................ 62 Quadro 2: Segurana Alimentar e Nutricional de crianas menores de dois anos de idade: escala de pontuao e classificao, Salvador, 2008 ....................................... Tabela 1: Situao de Segurana Alimentar e Nutricional e Insegurana Alimentar e Nutricional em uma amostra de crianas menores de dois anos de famlias residentes no interior do estado da Paraba, 2005 ....................................................... 65 Quadro 3:Situao de Segurana Alimentar e Nutricional de uma amostra de crianas menores de dois anos de idade do estado da Paraba: resultados dos indicadores segundo dimenso de anlise e subgrupos etrio, Salvador, 2008 .......... 70 Quadro 4: Situao de Segurana Alimentar e Nutricional de crianas menores de dois anos de idade: sntese das principais caractersticas observadas segundo subgrupos etrio, Salvador, 2008 ................................................................................ 77 Quadro 5: Segurana Alimentar e Nutricional de crianas menores de dois anos de idade: avaliao dos indicadores segundo a especificidade, Salvador, 2008 ............. Quadro 6: Segurana Alimentar e Nutricional de crianas menores de dois anos de idade: avaliao da matriz dos indicadores segundo as propriedades selecionadas Salvador, 2008 ............................................................................................................ 82 78 64

SUMRIO

1 APRESENTAO..................................................................................................... 2 CARACTERIZAO DO PROBLEMA ............................................................... 3 OBJETIVOS...............................................................................................................

14 16 22

3.1 OBJETIVO GERAL............................................................................................... 23 3.2 OBJETIVOS ESPECFICOS................................................................................. 4 RESULTADOS........................................................................................................... 4.1 ARTIGO 1: ANLISE DA SEGURANA ALIMENTAR E NUTRICIONAL NA PERSPECTIVA DA CRIANA: UMA PROPOSTA METODOLGICA ........... Resumo/ Asbtract ................................................................................................ Introduo ............................................................................................................ 25 26 27 23 24

Aspectos terico-metodolgicos .......................................................................... 28 A escolha por uma matriz de indicadores ..................................................... 28

A matriz de indicadores ................................................................................. 29 Plano de anlise da matriz de indicadores ..................................................... 31 Resultados e Discusso ........................................................................................ 32

Um conceito-guia de SAN para crianas menores de dois anos de idade ..... 32 Proposio de uma matriz de indicadores para avaliao da SAN de crianas menores de dois anos ....................................................................... Consideraes finais ............................................................................................ Referncias .......................................................................................................... 36 49 51

4.2 ARTIGO 2: SEGURANA ALIMENTAR E NUTRICIONAL: ANLISE DA APLICAO DE UMA MATRIZ DE INDICADORES EM CRIANAS DE MUNICPIOS PARAIBANOS ............................................................................... Resumo/ Abstract ................................................................................................. Introduo ............................................................................................................ 55 56 57

Metodologia .......................................................................................................... 58 Resultados/ Discusso .......................................................................................... 64 Uma viso geral da situao de SAN em crianas menores de dois anos de idade ............................................................................................................. Dimenso Condies de vida na famlia e na comunidade ........................... Dimenso Prtica do cuidado e ateno sade ........................................... Dimenso Estado de sade ............................................................................ 64 66 67 70

Dimenso Pratica alimentar ........................................................................... 71 Uma anlise geral da matriz de indicadores de SAN para crianas menores de dois anos .................................................................................................... 78 Consideraes finais ............................................................................................ Referncias ........................................................................................................... 5 CONCLUSES GERAIS ......................................................................................... 6 REFERNCIAS ........................................................................................................ 7 APNDICE ................................................................................................................ 7.1 APNDICE 1: QUESTIONRIO DE PESQUISA .............................................. 82 84 88 92 95 96

7.2 APNDICE 2: PROJETO DE QUALIFICAO ................................................ 111

1. APRESENTAO

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O interesse por estudar a Segurana Alimentar e Nutricional - SAN surgiu ainda na graduao em nutrio no ano de 2004. Na poca o debate acerca desta temtica alcanou efetivamente a agenda poltica brasileira, e a garantia do Direito Humano Alimentao Adequada DHAA se conformou como a principal estratgia de ao do governo brasileiro. Em meio a este cenrio tive a oportunidade de participar de um projeto de pesquisa que objetivava mensurar a extenso da insegurana alimentar em domiclios do estado da Paraba. Na qualidade de bolsista de iniciao cientfica fui motivada a agregar a este projeto uma pesquisa interessada sobre as condies de vida, nutrio e alimentao de crianas menores de dois anos de idade residentes nos domiclios pesquisados. Desta maneira a temtica da SAN e da problemtica alimentar e nutricional de crianas acompanharam e embasaram a minha formao como nutricionista. Ao ingressar no curso de mestrado, a experincia compartilhada no Ncleo de Estudos em Nutrio e Polticas Pblicas na Universidade Federal da Bahia me proporcionou uma aproximao maior com o estudo das polticas pblicas de alimentao e nutrio, especialmente com os processos de planejamento e avaliao. O conjunto destas experincias harmonizou a deciso de reunir neste manuscrito um debate inicial sobre a avaliao do fenmeno da SAN na perspectiva do grupo infantil. Neste estudo tem-se como premissa norteadora a qualificao da SAN como um fenmeno social complexo e multifacetado, e que deste modo, se expressa de maneira diversa na populao. Em se tratando de crianas menores de dois anos de idade, grupo populacional marcado pela vulnerabilidade biolgica e social decorrente, dentre

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outros fatores, das caractersticas fisiolgicas prprias do organismo humano nesta faixa de idade e da incapacidade do indivduo para o auto-cuidado reconhece-se que a expresso deste fenmeno especfica ao grupo e ainda mais complexa em sua causal. Considerando a atual motivao do governo brasileiro para o desenvolvimento de programas de SAN entende-se como oportuna a discusso apresentada neste trabalho, e com vistas a este processo traz-se como contribuio para o planejamento e avaliao destes programas a proposio de um mtodo para avaliao do fenmeno da SAN no grupo das crianas menores de dois anos de idade. Este manuscrito encontra-se dividido em cinco sees. Na seqncia, a segunda seo argumenta acerca do problema de investigao a avaliao da SAN em crianas. A terceira apresenta os objetivos do estudo e a terceira expe os resultados encontrados, sob a forma de dois artigos. Finaliza-se o manuscrito com a apresentao das consideraes gerais do estudo. Os resultados so apresentados no formato de dois artigos cientficos. O primeiro versa sobre as decises metodolgicas tomadas no processo de construo de uma matriz de indicadores para avaliao da SAN de crianas menores de dois anos de idade e como produto apresenta a proposta metodolgica. O segundo artigo aborda a aplicao da metodologia construda em uma amostra de crianas paraibanas e discute os resultados obtidos pelo mtodo quanto a condio de evidenciar a situao de SAN de crianas

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2. CARACTERIZAO DO PROBLEMA
Segurana Alimentar e Nutricional em crianas: um problema de investigao

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Desde que emergiu no perodo aps a Primeira Guerra Mundial o conceito de Segurana Alimentar vem sendo discutido por acadmicos, governos e agncias internacionais. Este processo tem como um de seus marcos principais a realizao, em Roma, da Cpula Mundial sobre Alimentao, em 19961. Na oportunidade, reconheceuse a SAN como a garantia do acesso de todos aos alimentos, em harmonia com as premissas do DHAAi, assim como, firmou-se o compromisso poltico pela SAN da populao e a erradicao da fome2. No panorama atual a promoo da SAN ocupa um espao privilegiado na agenda governamental brasileira. Dentre outras iniciativas destacam-se a formulao da Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio (1999)3 e a Estratgia Fome Zero (2003)4, que se inspiram nos princpios da SAN. Ressalta-se ainda a recente promulgao da Lei Orgnica de Segurana Alimentar e Nutricional (LOSAN, 2006)5, que criou o Sistema Nacional de Segurana Alimentar e Nutricional, por meio do qual o poder pblico, com a participao da sociedade civil organizada, formular e implementar polticas, planos, programas e aes com vista a assegurar o DHAA. De acordo com o estabelecido na LOSAN (2006)5 a SAN consiste na realizao do direito de todos ao acesso regular e permanente a alimentos de qualidade, em quantidade suficiente, sem comprometer o acesso a outras necessidades essenciais, tendo como base prticas alimentares promotoras de sade, que respeitem a diversidade cultural e que sejam ambiental, cultural, econmica e socialmente sustentveis. Observa-se que amplas dimenses conceituais englobam o fenmeno da SAN. So considerados desde aspectos referentes disponibilidade, acesso e consumo dos
i

O DHAA entendido como um direito humano bsico, e abrange o direito ao acesso, o direito de comer de acordo com os prprios valores e normas, o direito ao alimento seguro, o direito a receber informao correta a respeito do contedo do alimento, e de hbitos de alimentao e estilos de vida saudveis (LOSAN, 2006).

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alimentos, at condies de vida e sade da populao, tornando complexo o processo de diagnstico e anlise de situaes de Insegurana Alimentar e Nutricional - ISAN. Sendo assim, combater a ISAN por meio da formulao e implementao de polticas pblicas um grande desafio para lideranas governamentais, no apenas pela abrangncia dos elementos que se relacionam com o fenmeno social, como tambm pela heterogeneidade e especificidade com que este se expressa e se distribui nos diversos grupos populacionais. Diante disso, o governo brasileiro tem reconhecido a importncia da formulao de polticas focadas em grupos e comunidades vulnerveis, e nas ltimas dcadas, tem considerado o curso da vida um importante corte na definio da populao-alvo das aes e programas sociais e de sade, e tambm de SAN. Dentre os grupos populacionais prioritrios destacam-se as crianas menores de dois anos de idade, foco deste estudo. Reconhece-se que este grupo representa uma parcela da populao em plena vulnerabilidade social determinada tanto pela imaturidade fisiolgica e imunolgica do organismo humano no incio da vida6,7, quanto pela dependncia do cuidado8,9, caractersticas que expem a criana a situaes de ISAN. A sensibilidade da criana aos fatores prprios do meio em que cresce e se desenvolve justifica a adoo da anlise das condies de vida deste grupo como um consistente indicador de desenvolvimento de um pas10. Assim, entende-se a constante presena deste grupo como prioridade nas polticas sociais e de SAN do Governo Federal. Na atualidade as aes pblicas do governo brasileiro que envolvem a criana tm adquirido carter intersetorial, a exemplo da Estratgia Fome Zero5, uma poltica de SAN que engloba aes de carter estrutural e emergencial, dirigida a grupos

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populacionais, famlias e indivduos, sob responsabilidade de diferentes reas governamentais. reconhecido que o adequado planejamento e a eficiente e eficaz implementao de aes capazes de promover a SAN no prescindem de instrumentos metodolgicos que realizem os diagnsticos populacionais da situao e a avaliao dos resultados das iniciativas implementadas. Neste sentido, metodologias tm sido propostas e indicadas para mensurar a distribuio da situao da SAN na populao. Algumas so iniciativas recentes, outras utilizam indicadores clssicos e historicamente adotados para medir risco de exposio ISAN, conseqncias e/ou o convvio com o fenmeno, seja em nvel nacional, domiciliar ou individual11. Entretanto, preciso reconhecer que a maioria dos mtodos em uso no se prope a realizar avaliaes e diagnsticos da situao de SAN no grupo de crianas ou no demonstra capacidade para representar o fenmeno em sua complexidade, tendo em vista as especificidades do grupo em foco. Dentre os mtodos existentes, a estimativa da disponibilidade per-capita de calorias de um pas e os inquritos de renda e gastos no domiclio so mtodos norecomendados para o diagnstico e a avaliao do fenmeno em nvel do indivduo11, 12. De outra parte, mtodos que abordam o consumo de alimentos e a avaliao do estado nutricional por antropometria em indivduos, conceitualmente no possibilitam uma interpretao global do fenmeno da SAN11, 13. Como mtodo destaca-se ainda a Escala de Percepo da Insegurana Alimentar que investiga situaes de restrio e de privao qualitativa e quantitativa dos alimentos no mbito domiciliar, por meio de perguntas que buscam captar as experincias dos diferentes membros da famlia14.

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Diagnsticos realizados com o uso desta escala tm mostrado que a ISAN pode atingir de maneira diferenciada os integrantes do domicilio, adultos e

crianas/adolescentes, e que apesar da existncia de questes especficas que abordam a experincia de moradores com menos de 18 anos de idade, a anlise desta escala deve ser realizada conjuntamente para o domiclio. Desta forma no recomendado o uso de perguntas de maneira isolada, o que impossibilita conhecer a situao especfica de SAN ou ISAN da criana15-20. Por fim, importa relatar uma experincia recente, a construo de um mtodo para avaliao da SAN em nvel municipal que conta com a proposio de uma matriz de indicadores com base em dados disponveis periodicamente no municpio. A aplicao deste mtodo apresentou como vantagem principal a possibilidade de reconhecer as causas reais do problema, e no apenas o diagnstico da situao de SAN ou ISAN nas regies do municpio21. Os resultados desta experincia motivaram a escolha da metodologia adotada no presente estudo. Com o exposto argumenta-se pela inexistncia de um mtodo especfico para a anlise da SAN no grupo das crianas menores de dois anos de idade. Diante desta lacuna, e considerando o atual contexto poltico brasileiro favorvel ao desenvolvimento de polticas pblicas de SAN, reconhece-se a importncia de contribuir com o processo de avaliao da SAN em grupos populacionais especficos, visando embasar a construo e avaliao de polticas e programas mais adequados s necessidades do grupo de crianas menores de dois anos de idade. Para tanto este estudo apresenta os procedimentos metodolgicos adotados no desenvolvimento de uma matriz de indicadores de avaliao da SAN em crianas menores de dois anos de idade. Neste processo, orientaram a presente proposta as

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seguintes perguntas de investigao: Que aspectos se relacionam com a situao de SAN da criana? Que situaes podem se caracterizar como expresses da ISAN neste grupo? Como aperfeioar a mensurao de situaes de SAN e ISAN neste grupo etrio?

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3. OBJETIVOS

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3.1 OBJETIVO GERAL

Contribuir com o processo de avaliao da situao da Segurana Alimentar e Nutricional e Insegurana Alimentar e Nutricional em crianas menores de dois anos de idade.

3.2 OBJETIVOS ESPECFICOS

Estabelecer um conceito-guia de Segurana Alimentar e Nutricional voltado para crianas menores de dois anos;

Identificar indicadores que possam refletir a Segurana Alimentar e Nutricional para crianas menores de dois anos, de acordo com o conceito-guia estabelecido;

Compor uma matriz de indicadores para avaliar a Segurana Alimentar e Nutricional em crianas;

Aplicar a matriz em uma amostra de crianas; Discutir sobre fatores relacionados com a situao de Segurana Alimentar e Nutricional e Insegurana Alimentar e Nutricional no grupo estudado;

Analisar as propriedades dos indicadores que compe a matriz desenvolvida.

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4. RESULTADOS

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4.1 ARTIGO 1

Anlise da Segurana Alimentar e Nutricional na perspectiva da criana: uma proposta metodolgica

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Resumo A Segurana Alimentar e Nutricional (SAN) ocupa espao privilegiado na agenda governamental configurando um momento favorvel formulao de polticas neste campo. Por se caracterizar como um fenmeno complexo e multifacetado so necessrias metodologias especficas capazes de identificar como se d a traduo deste nos diferentes ciclos da vida. Este trabalho prope uma metodologia de avaliao da SAN e Insegurana Alimentar e Nutricional (ISAN) no grupo de crianas menores de dois anos de idade. Para tanto, inicialmente foi definido um conceito-guia de SAN para o grupo estudado e identificadas dimenses de anlise, a saber: Condies de vida na famlia e na comunidade, Prtica de cuidado e ateno sade, Estado de Sade e Prtica alimentar. Para cada dimenso foram selecionados/construdos indicadores e estabelecidos parmetros e critrios de sucesso. Ao final, para crianas menores de seis meses construiu-se uma matriz com 15 indicadores, 18 indicadores para crianas entre 6 e 12 meses de idade, e 17 indicadores para crianas maiores de 12 meses. O mtodo proposto parece representar o fenmeno estudado, assim como demonstra capacidade para ser incorporado no processo de construo de polticas pblicas de SAN.

Palavras-chaves: Segurana Alimentar e Nutricional, Criana, Indicador, Avaliao

Abstract The Food Security and Nutrition occupies a privileged space on the governmental agenda, setting a favorable time for policy-making in this field. As it is characterized as a complex and multifaceted phenomenon, specific methodologies capable of identifying how to translate the various cycles of life are required. This paper proposes a methodology for assessing the Food Security and Nutrition and Food Insecurity and Nutrition in the group of children under two years old. For both it was originally defined a guide-concept of Food Security and Nutrition for the studied group and identified dimensions of analysis, namely: Living conditions in the family and in the community, Practices of health care and attention, State of health and Practice food. For each dimension were selected /constructed indicators and set parameters and criteria of success. At the end, for children under six months it was built up a matrix of 15 indicators, 18 indicators for children between 6 and 12 months of age and 17 indicators for children older than 12 months. The proposed method seems to represent the phenomenon studied, as well as demonstrates ability to be incorporated in the construction of public policies of Food Security and Nutrition.

Keywords: Food Security and Nutrition, Child, Indicator, Evaluation

Este artigo ser submetido Revista Cincia e Sade Coletiva.

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INTRODUO No panorama atual a promoo da Segurana Alimentar e Nutricional (SAN) ocupa um espao privilegiado na agenda governamental brasileira, configurando um momento poltico favorvel formulao de programas e intervenes de SAN1,2. Neste sentido, se faz necessria a disponibilizao de instrumentos metodolgicos que auxiliem os diagnsticos populacionais e a avaliao das iniciativas implementadas. Segundo Valente e Beghin (2006)3 o processo de avaliao e monitoramento da SAN deve contar com informaes capazes de expressar as mltiplas demandas da sociedade que se diferenciam em funo de variveis como gnero, raa/etnia, idade, localizao, orientao sexual, origem e cultura. A diversidade com que os componentes da SAN se traduzem nos diferentes segmentos e contextos da sociedade surge como um dos principais desafios no processo de avaliao. No enfrentamento deste desafio a comunidade cientfica tem se mobilizado em torno da construo de mtodos para mensurar a distribuio da SAN no mbito nacional, municipal ou domiciliar
4,5

. Considerando que a SAN um fenmeno

complexo, constitudo nas dimenses do acesso e disponibilidade dos alimentos, consumo alimentar e utilizao biolgica dos nutrientes, se reconhece que atualmente no existem mtodos que avaliem o fenmeno em nvel individual de maneira a englobar todos os seus aspectos, inviabilizando assim a realizao de anlises que valorizem as especificidades de alguns subgrupos populacionais6. Nesta perspectiva, este estudo elege como prioritrio o grupo das crianas menores de dois anos de idade, especialmente pela imaturidade fisiolgica e imunolgica do seu organismo 7,8 e pela dependncia do cuidado9, 10 que caracterizam o grupo como um dos mais vulnerveis Insegurana Alimentar e Nutricional (ISAN)11.

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Historicamente a situao de sade e nutrio da criana tem sido analisada como um preditivo da qualidade de vida da populao em geral, sendo assim um importante indicador para orientao de aes especialmente no mbito do setor sade. Entretanto, tendo em vista o contexto de valorizao da SAN, torna-se relevante conhecer a situao da criana, para assim possibilitar a realizao de novas intervenes. Com o exposto objetiva-se contribuir com a avaliao da SAN no grupo das crianas menores de dois anos de idade, e assim possibilitar a formulao de polticas pblicas para este grupo. Este artigo, portanto, apresenta o processo de elaborao de uma metodologia de avaliao, com o uso de indicadores, visando mensurar atributos que aproximam o conceito de SAN das especificidades do grupo das crianas menores de dois anos de idade.

ASPECTOS TERICO-METODOLGICOS

A escolha por uma matriz de indicadores

Os indicadores so medidas-sntese comumente adotadas em processos de planejamento e avaliao de polticas pblicas. A anlise de um conjunto de indicadores disponibiliza uma matria-prima essencial para avaliao das condies de vida de uma populao; alm disso, pode facilitar o monitoramento de objetivos e metas e promover a construo de sistemas de informao e avaliao de poltica pblica12, 13.

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Em 2005 uma equipe de pesquisadores da Universidade Federal da Bahia desenvolveu um protocolo de indicadores para avaliao da SAN em mbito municipal. Os resultados apontaram para uma matriz de indicadores viveis e capazes de representar o fenmeno, possibilitando alm da avaliao da situao de SAN a identificao dos determinantes do problema o que soma para uma ao mais responsvel5. Considerando a capacidade demonstrada pelo mtodo referido para mensurar conceitos abstratos expressos em uma realidade social, optou-se por adotar tambm neste estudo a proposio de uma matriz de indicadores.

A matriz de indicadores

Segundo Guimares (2004)14, o escopo terico da construo de uma matriz de indicadores contempla escolhas conceituais que orientam a construo de um conceitoguia e de indicadores. Neste estudo este processo se constituiu no enfrentamento de pelo menos trs etapas metodolgicas, a saber: concepo de um conceito-guia de SAN para a criana menor de dois anos de idade, seleo/construo de indicadores para a composio da matriz e definio de um plano de anlise.

Concepo do conceito-guia

A concepo do conceito-guia partiu do levantamento e reviso de estudos cientficos e de normas e recomendaes que orientam o planejamento de polticas

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pblicas para o grupo infantil. Com base nestas informaes foram identificados diferentes atributos, considerados capazes de contribuir com a compreenso da problemtica alimentar e nutricional do grupo estudado, e que conseqentemente, apresentaram potencial para compor o conceito-guia SAN para a criana menor de dois anos de idade que orientou a continuidade do trabalho.

Construo da matriz de indicadores

Tendo como ponto de partida o conceito-guia antes formulado, foram extradas dimenses de anlises e destacados pontos importantes a serem avaliados em cada uma delas. A partir de ento foram iniciadas as etapas de seleo e construo dos indicadores, elaborao de descries, estabelecimento de critrios de sucesso e parmetros. Isto se fez com base em premissas fundamentadas na literatura cientfica que visam estabelecer um elo entre o resultado do indicador e o conceito-guia. Neste processo de construo foram valorizadas informaes disponveis e que pudessem ser coletadas por instrumentos simplificados com o objetivo de viabilizar a aplicao desta proposta por outros pesquisadores e pelo governo. Como em toda avaliao foi necessrio estabelecer um resultado timo esperado para cada indicador, ou seja, o critrio de sucesso e os parmetros de avaliao. Esta definio possibilita emitir um juzo de valor, adequado ou inadequado, ao resultado emitido pelo indicador14, 15. Importante destacar que, em se tratando da avaliao de um fenmeno complexo como a SAN e ainda no estudado no grupo de crianas menores de dois anos de idade,

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uma das maiores dificuldades desta construo referiu-se escolha e deciso sobre quais critrios e parmetros adotar.

Plano de anlise da matriz de indicadores

Se avaliar consiste em atribuir um juzo de valor sobre o que examinado, no caso deste estudo a situao de SAN da criana menores de dois anos de idade, no interessa conhecer apenas o resultado isolado dos indicadores que compem a matriz, mas principalmente a resposta conjunta de seus resultados que, assim, possibilita o julgamento da situao de SAN da criana14,16. Na metodologia elaborada importa tambm que, ao produzir uma resposta, o plano de anlise da matriz de indicadores possibilite a identificao de quais os atributos ou variveis comprometeram ou favoreceram a SAN da criana, com base no desempenho de cada indicador. Este retorno aos resultados viabiliza a identificao de variveis causais importantes para o fenmeno observado, o que pode orientar a tomada de deciso e o planejamento de polticas pblicas. Sendo assim, para anlise da matriz de indicadores proposta inicialmente se atribui uma pontuao para cada resultado do indicador, ou seja, no caso de alcance ou no dos critrios de sucesso estabelecidos. A seguir, com base no somatrio mximo de pontos a ser alcanado na matriz, realiza-se o julgamento do desempenho de cada criana, classificando-a segundo a situao de SAN, como exposto na seo de Resultados e Discusso.

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RESULTADOS E DISCUSSO

Um conceito-guia de SAN para crianas menores de dois anos de idade

Como estabelecido na LOSAN (2006)1 a SAN contempla a realizao do direito de todos ao acesso regular e permanente a alimentos de qualidade, em quantidade suficiente, sem comprometer o acesso a outras necessidades essenciais, tendo como base prticas alimentares promotoras de sade, que respeitem a diversidade cultural e que sejam ambiental, cultural, econmica e socialmente sustentveis. Observa-se ento, que o conceito de SAN transita por diversas esferas da problemtica do Direto Humano Alimentao Adequada (DHAA) de uma populao, perpassando pela produo, disponibilidade, acesso e consumo dos alimentos, e utilizao biolgica dos nutrientes. Apesar da notria abrangncia e completude dos aspectos que compem o fenmeno da SAN, considerando o objetivo deste estudo, admite-se que esta definio acima apresenta-se pouco especfica, visto que a expresso da SAN em crianas pode ser condicionada por fatores intrnsecos ao grupo, como exposto a seguir: - A imaturidade fisiolgica e imunolgica do organismo da criana, alm de predispor o desencadeamento de morbidades, condiciona o desenvolvimento de uma importante sensibilidade aos fatores prprios do meio em que a criana cresce e se desenvolve, sendo assim a SAN pode ser fortemente determinada por tais fatores 17-20. - A incapacidade para o auto-cuidado transporta me e aos demais membros da famlia a responsabilidade por otimizar os recursos disponveis no lar e na comunidade para a sade e nutrio da criana; desta forma, a situao de SAN de uma criana pode ser condicionada pelo cuidado dispensado a esta 9, 10, 17.

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- O organismo humano nos dois primeiros anos de vida apresenta um desenvolvimento acelerado, este processo pressupe prticas alimentares especficas a cada estgio de desenvolvimento. Esta caracterstica atribui dieta da criana uma complexidade importante para a discusso da SAN neste grupo21-23. Tendo em vista as caractersticas indicadas argumenta-se neste estudo que o estado de SAN da criana menor de dois anos de idade relaciona-se a quatro elementos principais, a saber: condies adequadas de vida na famlia e na comunidade; prticas apropriadas de cuidado e ateno sade; prtica alimentar oportuna e saudvel e estado de sade satisfatrio. O primeiro elemento se refere condio de salubridade ambiental no domiclio e na comunidade a qual a criana est exposta, assim como aos recursos financeiros e materiais que a sua famlia dispe. O segundo diz respeito s prticas de cuidado dispensadas criana por parte da me/cuidador e devida utilizao pelo binmio me-filho dos servios bsicos de ateno sade. Ambos os elementos englobam aspectos que relacionam a SAN com fatores sociais e externos criana, ou seja, de carter estrutural (Quadro 1). A prtica alimentar oportuna e saudvel o terceiro elemento destacado. Relaciona-se com o acesso da criana a alimentos adequados ao estgio de desenvolvimento e maturao de seu organismo, e a uma dieta alimentar de boa qualidade nutricional e incua. Por fim, o estado de sade satisfatrio refere-se ausncia de morbidades. Estes elementos esto relacionados aos atributos observados no nvel individual, entretanto, em sua rede causal, so socialmente determinados.

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Na proposta metodolgica, como apresentado no Quadro 1, observam-se as relaes de interdependncia dos elementos selecionados para compor este conceitoguia. Ento, a partir do exposto, define-se para os objetivos deste estudo que a SAN da criana menor de dois anos de idade modulada pela exposio desta ao consumo de alimentos incuos e de qualidade nutricional, adaptados s necessidades de cada idade, que contribuam com a promoo, manuteno e recuperao da sua sade, sendo estas prticas proporcionadas pelo convvio, desde sua vida intra-uterina, em um ambiente intrafamiliar e comunitrio saudvel, no qual esta desfrute, dentre outros benefcios, do afeto e de cuidados adequados para o seu pleno crescimento e desenvolvimento.

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Quadro 1: Segurana Alimentar e Nutricional de crianas menores de dois anos de idade: traduo da proposio conceitual, Salvador, 2008.

Fonte: elaborado pela autora

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Proposio de uma matriz de indicadores para avaliao da SAN em crianas menores de dois anos de idade

Definies metodolgicas

Partindo do conceito de SAN para a criana menor de dois anos de idade fez-se necessrio desagregar o mesmo em dimenses de anlise, a partir do que se fez a seleo e construo de indicadores. Ao final foram estabelecidas quatro dimenses de anlise, as quais a partir da reviso bibliogrfica realizada, contemplam os seguintes aspectos: - Condies de vida na famlia e comunidade: Importa avaliar as condies de acesso no domiclio gua, esgotamento sanitrio e coleta do lixo, renda familiar; condies de habitao; nmero de moradores do domiclio; alm da participao em programas de transferncia de renda e dos bens pertencentes famlia20, 24-28. - Prticas de cuidado e ateno sade: No mbito do cuidado interessa avaliar os atributos da me/cuidador para a execuo do cuidado, a exemplo da formao escolar e idade. Alm de controle de recursos, autonomia e condies de trabalho da me; estado de nutrio e sade mental da me; apoio do pai e o cuidado provido criana9, 29-31. No contexto da ateno sade destacam-se os aspectos relacionados com a utilizao pela me e criana dos servios bsicos de ateno sade, condies de parto e ateno prnatal13, 25, 32. - Estado de sade: Importa considerar as principais morbidades relacionadas prtica alimentar e vulnerabilidade do organismo da criana, a exemplo da desnutrio,

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diarria, carncias nutricionais, doenas infecciosas e respiratrias, alm do peso ao nascer 13, 25. - Prtica Alimentar: Relevante observar a prtica do aleitamento materno, qualidade nutricional dos alimentos complementares consumidos, e adequao da dieta alimentar idade da criana. Alm de outros aspectos relacionados ao consumo alimentar: consistncia, variedade, freqncia e higiene durante preparo e consumo das refeies, e a utilizao de mamadeiras e/ou chupetas21, 33-36. Durante a elaborao da matriz de indicadores observou-se a heterogeneidade existente entre as crianas menores de dois anos de idade, tendo em vista as intensas mudanas fisiolgicas e de comportamento observadas, as quais geram demandas variadas. Esta caracterstica dificultou a escolha de alguns parmetros para os indicadores da dimenso prtica alimentar. Sendo assim, optou-se por dividir o grupo de crianas menores de dois anos de idade em subgrupos com o objetivo de homogeneizar caractersticas e recomendaes para determinadas faixas etrias. Esta deciso possibilitou formular indicadores e parmetros mais especficos. Na definio dos subgrupos foram adotadas como ponto de corte as diferentes orientaes para a prtica alimentar das crianas menores de dois anos de idade21,33, como descrito a seguir: - Subgrupo 1 (Crianas com idade entre 0 e 5,9 meses): Prtica do aleitamento materno exclusivo. - Subgrupo 2 (Crianas com idade entre 6 e 8,9 meses): Prtica do aleitamento materno associada introduo gradual de uma variedade de alimentos complementares de transio.

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- Subgrupo 3 (Crianas com idade entre 9 e 11,9): Prtica do aleitamento materno associada a incrementos na quantidade e variedade no consumo de alimentos complementares. - Subgrupo 4 (Crianas com idade entre 12 e 23,9 meses): Prtica do aleitamento materno associada ao consumo de alimentos complementares tpicos da famlia.

Seleo e formulao dos indicadores em cada dimenso

Dimenso Condies de vida na famlia e na comunidade

Esta dimenso representada por trs indicadores comuns aos quatro subgrupos (Quadro 2). Para o indicador ndice de salubridade ambiental foi definido como critrio de sucesso o convvio da criana em um ambiente salubre, de acordo com os requisitos apresentados no Quadro 2. Compem ainda esta dimenso os indicadores Condies de habitao da famlia e Renda mensal familiar per-capita. Com o objetivo de no sobrepor informaes ao interior da matriz foram priorizados indicadores que expressam aspectos mais sensveis SAN da criana, conforme registrado na literatura pertinente. Assim, por exemplo, optou-se por no traduzir o quesito bens pertencentes famlia como um indicador, na medida em que este aspecto est subentendido no resultado apresentado pelos demais indicadores desta dimenso como Habitao e Renda mensal familiar per-capita. Na escolha dos componentes desta dimenso foi discutida a incluso de um indicador relacionado participao da famlia em programas de transferncia de renda.

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Estudos demonstram que as crianas residentes em domiclios pobres contempladas por programas de transferncia de renda possuem uma dieta alimentar de maior qualidade nutricional e variedade, quando comparadas a crianas de famlias em condies semelhantes. Sendo assim o recebimento deste benefcio se apresenta como um fator favorvel a SAN da criana e da famlia27, 28, 37. Reconhece-se neste estudo a importncia de considerar esta poltica na avaliao e discusso sobre condies que somam para a SAN de crianas. No entanto avaliou-se como imprprio na construo da matriz incluir um indicador que caracterizasse esta condio de acesso ao benefcio como favorvel SAN na medida em que ter ou no acesso transferncia de renda, exatamente por expressar a condio de vulnerabilidade social e de insegurana alimentar das famlias, um requisito bsico para o recebimento de benefcios. Assim, a adoo do indicador Participao em Programas de Complementao de Renda gerou uma inconsistncia conceitual interna no confronto com os demais indicadores da matriz. De tal modo, optou-se por no adicionar esta informao no formato de um indicador e sim utiliz-la em anlises finais da matriz de indicadores como uma varivel externa, buscando problematizar os resultados obtidos em funo do recebimento destes benefcios.

Quadro 2: Segurana Alimentar e Nutricional de crianas menores de dois anos de idade: matriz de indicadores referente a dimenso Condies de vida na famlia e Estado de sade, Salvador, 2008..
PREMISSA TODOSOSSUBGRUPOS DIMENSO: CONDIESDEVIDANAFAMLIAENACOMUNIDADE PERGUNTA INDICADOR FORMULA/CRITRIODESUCESSO PARMETRO/PONTUAO

A condio de salubridade ambiental potencializa os riscos para as doenas infecto parasitrias, o que repercute nos indicadores nutricionais e no crescimento e desenvolvimentodacriana,comprometendoasuaSAN.
Critriosparacaracterizaodoambientesalubre Nmerodemoradosporcmodosparadormir

Acrianaestvivendosob condiodesalubridade ambientaladequada?

ndicede salubridade ambiental

Critrio: Criana convive em um ambiente salubre Sim(Adequado)............1p (preenche os requisitos No(Inadequado).........0p abaixo).

Frmula:Nmerodemoradoresdodomiclio/pornmerodecmodosparadormir Critriodesucesso:Acrianadormecomat2moradoresporcmodosparadormir Sanitriocomdescarga Critrio:Existnciadesanitriocomdescarganodomiclio Abastecimentodegua Critrio:Existnciadeguaencanadanodomiclio. Coletadelixo Critrio:Existnciadeserviodecoletadelixonacomunidade.

Arendafamiliarpercapitaestassociadacomapossibilidadedeaquisioeutilizao de bens e servios essenciais para a manuteno da sade da criana, sendo assim fundamentalparaagarantiadaSANdesta. Ascondiesdehabitaonosoapenasindicadoressocioeconmicos,mastambm se relacionam causalmente com a morbidade infantil, sendo assim um importante preditordaSANdacriana.
PREMISSA TODOSOSSUBGRUPOS

Arendamensalper capitadafamliada crianasatisfatria? Acrianaresideemuma casacomalvenariacom acabamentocompleto?

PERGUNTA

Rendafamiliar mensalper capita(RFPC)

Habitao

Critrio:ARFPCultrapassa120 reais por morador do domiclio. Frmula: Renda total do domiclio/nmoradores Critrio: A habitao que a crianaresidepossuialvenaria comacabamentocompleto.
FORMULA/CRITRIODE SUCESSO

Sim(Adequado).............1p No(Inadequado)..........0p

Sim(Adequado).............1p No(Inadequado)..........0p

DIMENSO : ESTADODESADE INDICADOR PARMETRO/PONTUAO

A ocorrncia da diarria reflete o convvio da criana com fatores de risco, como a inadequadaprticaalimentar,quecomprometemsuaSAN. Aanemiapordeficinciadeferroumamorbidadecaractersticadepopulaesmenos desenvolvidaseeminseguranaalimentar,assimcomoestassociadaaoutrasdoenas como desnutrio e infeces, sendo assim um reflexo do convvio da criana com fatoresderiscoparaaISAN. Odeficientecrescimentointrauterinoserelacionacomfatoressocioeconmicosecom o acesso aos servios de sade e ateno prnatal de qualidade, ambos atributos necessriosparaaSANdacriana,sendoassimobaixopesoaonascerumreflexoda faltadessesrecursos,comotambmumriscoaoplenocrescimentoedesenvolvimento dacriana. Oestadonutricionalantropomtricoquandoadequadoindicaqueacrianadispede recursosambientaisesociaisfavorveisaoseuplenocrescimentoedesenvolvimento, associadoaumaprticaalimentaradequada,sendoassimumimportanteindicadorda SANdacriana.

Acrianatevealgum episdiodediarrianas ltimasduassemanas? Acrianatemouteve anemianosltimos trsmeses?

Critrio: Me/cuidador afirma Ocorrncia Sim(Inadequado).........0p que o filho no teve diarria dediarria No(Adequado)...........1p nasduasltimassemanas Anemia referenciada Critrio: Me/cuidador afirma Sim(Inadequado)........0p que o filho no tem ou nunca No(Adequado)..........1p teveanemia.

Opesoaonascerda crianafoiadequado?

Pesoao nascer Estado nutricional antropom trico

Critrio: Peso ao nascer maior Sim(Inadequado)........0p que2.500g. No(Adequado)..........1p Critrio: A criana tem peso adequado(percentilentre10e Sim(Inadequado).........0p 97) para a idade, segundo o No(Adequado)..........1p indicadorpeso/idade.

Oestadonutricionalda crianaestaadequado?

Dimenso Prticas de cuidado e ateno sade

Representam esta dimenso seis indicadores distribudos em dois eixos temticos de avaliao, a prtica do cuidado e a ateno sade (Quadro 3). O primeiro eixo composto por trs indicadores relacionados aos atributos da me para a execuo do cuidado, so eles: Anos de estudo da me e Idade precoce da me. Alm do indicador Licena maternidade, que avalia o acesso de mes de crianas do subgrupo 1 a este benefcio. Assume-se que a anlise da prtica do cuidado no se limita aos aspectos incorporados na matriz. Todavia, a mensurao de questes como auto-confiana e autonomia materna, estado de sade mental da me/cuidador, e apoio do pai na proviso do cuidado, exige a adoo de metodologias de cunho qualitativo, que no se enquadram nesta proposta. Quanto ao trabalho materno ainda no existe consenso sobre os malefcios e/ou benefcios deste na execuo do cuidado para com a criana, sendo que esta relao parece prender-se mais a dimenso econmica do que presena ou ausncia da me9. Assim optou-se por no considerar este aspecto. Os indicadores Ateno pr-natal, Utilizao dos servios bsicos de sade e Ateno no parto se referem ao segundo eixo temtico. Considerando a dificuldade de coletar as informaes referentes ao parto e realizao do pr-natal para as crianas de maior idade, o indicador Ateno pr-natal no foi includo na matriz do subgrupo 4, assim como o indicador Ateno no parto se refere apenas ao subgrupo 1. Para o indicador Utilizao dos servios bsicos de sade classificou-se em situao adequada crianas que possuem o carto/caderneta da criana, vacinao em dia e pelo menos um registro de avaliao do peso pelo sistema de sade nos ltimos trs meses. Alm disso, considerou-se tambm o acesso ao programa de suplementao de vitamina A (exceto

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para crianas do subgrupo 1 para as quais este programa no faz parte do protocolo de ateno sade)

Dimenso Estado de Sade

Para esta dimenso foram selecionados os indicadores que avaliam a ausncia/presena de morbidades tpicas dos quadros de insegurana alimentar. Foram selecionados quatro indicadores, so estes: Ocorrncia de diarria nos ltimos quinze dias, Anemia referenciada segundo as informaes atuais e pregressas da me/cuidador, Estado nutricional antropomtrico e Peso ao nascer (Quadro 2). Foram excludos do modelo alguns indicadores como hipovitaminose A e a infeco respiratria aguda. As manifestaes clnicas que caracterizam estas morbidades so diversas, o que dificulta o julgamento do dado coletado e atribui subjetividade interpretao. Alm disso, ainda no mbito da ausncia de doenas, optou-se por no incluir no modelo a varivel nmero de internaes hospitalares, pois em se tratando do Brasil, onde o acesso aos hospitais no universal, a interpretao do resultado deste indicador pode mascarar o real estado de sade da criana25.

Quadro 3: Segurana Alimentar e Nutricional de crianas menores de dois anos de idade matriz de indicadores referente a dimenso Prtica de cuidado e ateno sade, Salvador, 2008.
PREMISSA TODOSOSSUBGRUPOS DIMENSO : PRTICADECUIDADOEATENOSADE PERGUNTA INDICADOR FORMULA/CRITRIODESUCESOO PARMETRO/PONTUAO

A aptido da me para leitura e escrita e a formao escolar influi diretamente na melhorcompreensodasrecomendaesparaaprticadocuidadoinfantilenasua adequada execuo, contribuindo assim com a preveno, promoo e manuteno dasadedacriana,econseqentementeparaagarantiadasuaSAN. A imaturidade e insegurana caractersticas expressadas por mes jovens podem comprometeraprestaodecuidadosadequadoscriana,eassimexporestegrupo asituaesquecomprometamasuaSAN. Cada contato entre a criana e os servios de sade, independente do fato, queixa ou doenaqueomotivou,pressupeumaoportunidadeparaaanliseintegradaepreditiva de sua sade, e para uma ao resolutiva, de promoo da sade, com forte carter educativo,sendoassimummeioparaasseguraraSANdacriana.

Amedacrianasoma quantosanosdeestudo? Qualaidadedameda criana? Acrianatemsidoexposta saesdeatenobsica sade?

Anosde Critrio: A me possui quatro Sim(Adequado)........1p estudodame anosdeestudooumais. No(Inadequado).....0p Idade precoce materna Utilizao dosservios bsicosde sade Critrio:Medacrianacom20 Sim(Adequado)........1p anosoumais. No(Inadequado).....0p Critrio: A criana tem contato com os servios de ateno Sim(Adequado)...........1p bsica sade (preenche os No(Inadequado).......0p requisitosabaixo).

Critriosparaavaliaodocontatodacriana/mecomosserviosbsicosdesade Cartodacriana Critriodesucesso:Crianatemocartodacriana Vacinao Critriodesucesso:Avacinaodacrianaestemdia Avaliaodopeso Critriodesucesso:Opesodacrianafoiavaliadopelosistemadesadepelomenosumaveznosltimos3meses. SuplementaodevitaminaA Critriodesucesso:Recebesuplementaodevitamina A(excetoparaascrianasdosubgrupo1) SUBGRUPOS1E2

A utilizao dos servios de prnatal PN destacase como uma importante medida de preveno das intercorrncias gestacionais e conseqentemente para a garantia da sade intrauterina da criana, sendo assim um requisito bsico para assegurar a SAN da criana duranteosprimeirosanosdevida.

Amedacriana recebeuaatenopr natalnecessria?

Atenopr natal

Critrio: A me recebeu a ateno prnatal necessria Sim(Adequado)..........1p durante a gestao (preenche No(Inadequado).......0p osrequisitosabaixo).

Critriosparaavaliaodaatenoprnatalrecebidaduranteagestao Nmerodeconsultas Critriodesucesso:Merefereterrealizado6oumaisconsultas Inciodoprnatal Critriodesucesso:Merefereteriniciadooprnatalnoprimeirotrimestre Orientaosobrealeitamentomaterno Critriodesucesso:Recebeuinformaosobreoaleitamentomaternoporalgumprofissionaldesade SUBGRUPO1

Aatenosadeadequadaehumanizadanoparto,oacesso aoprotocolopreventivode avaliao da sade da criana aps o nascimento, assim como o estmulo ao aleitamento maternonopsparto,sofatoresqueprevinemaexposiodacrianadeterminadosrisco eassimcontribuemparaagarantiadaSANdacriana.
Critriosparaavaliaodaatenorecebidanoparto Quemrealizouoparto Bebjuntodamenasaladeparto

Ameeacriana receberamatenono partoadequada?

Atenono parto

Critrio: Recebeu ateno Sim(Adequado)............1p adequada durante o parto No(Inadequado).......0p (preencheosrequisitosabaixo).

Critriodesucesso:Partorealizadopormdicoouenfermeiro Critriodesucesso:Bebfoicolocadojuntodamenasaladeparto

O benefcio da licena do trabalho remuneradologo aps a maternidade um importante recurso que disponibiliza me o tempo necessrio para o cuidado, assim como, uma medida fundamental de incentivo prtica do aleitamento materno exclusivo e conseqentementepromoodaSANdacriana.

Amebeneficiriada licenamaternidade?

Licena maternidade

Critrio: Me beneficiria da Sim(Adequado)........1p licenamaternidade. No(Inadequado).....0p

Dimenso Prtica Alimentar

Esta dimenso composta por indicadores que avaliam a qualidade nutricional e microbiolgica dos alimentos consumidos de acordo com as diferentes recomendaes para cada faixa de idade (Quadro 4). Assim, para o subgrupo 1 propem-se dois indicadores, Aleitamento materno exclusivo e Uso de mamadeiras e/ou chupetas. Para os demais subgrupos etrios foram formulados um conjunto de oito indicadores. No caso dos indicadores Variedade, Consistncia e Consumo de frutas julgou-se necessrio definir critrios de sucesso diferentes para alguns subgrupos etrios, com o objetivo de tornar o indicador mais especfico e proporcionando uma avaliao condizente com o processo de introduo gradativa dos alimentos na dieta alimentar da criana. Os demais indicadores, Aleitamento materno complementado, Consumo de alimentos fontes de ferro, Consumo de alimentos industrializados, Freqncia Alimentar possuem parmetros comuns para os grupos. Outros aspectos relacionados inocuidade durante o preparo das refeies e do prprio alimento oferecido criana no foram abordados na matriz. Os dados necessrios para este tipo de avaliao so em geral coletados por meio de observao participante e anlises microbiolgicas, assim a avaliao deste aspecto da alimentao saudvel se restringe ao indicador Uso de mamadeiras e/ou chupetas.

Quadro 4: Segurana Alimentar e Nutricional de crianas menores de dois anos de idade matriz de indicadores referente a dimenso Prtica alimentar, Salvador, 2008.
PREMISSA TODOSOSSUBGRUPOS DIMENSO : PRTICAALIMENTAR PERGUNTA INDICADOR FORMULA/CRITRIODESUCESSO PARMETRO/PONTUAO

Mamadeiras e chupetas so algumas das principais vias de transmisso de doenas diarricas para a criana, alm de desestimularem o aleitamento materno,sendoassimumriscoparaamanutenodaSANdacriana.
SUBGRUPO1:CRIANASCOMIDADEENTRE0E5,9MESES

Acrianausachupeta e/oumamadeira? Acrianaestem AleitamentoMaterno ExclusivoAME?

Usode chupetae/ou mamadeira

Critrio: Criana no usa chupeta e / ou Sim(Adequado).............1p mamadeira. No(Inadequado)...........0p

Oleitematernoexclusivamentenos6primeirosmesesdevidaecomplementado atosdoisanosdefundamentalimportnciaparagarantirasadedacrianaa curtoelongoprazo,sendoassimumcomponenteessencialparaaSANdesta.

SUBGRUPOS2,3e4

AME

Critrio: A exclusivamente.

criana

amamenta Sim(Adequado)..............7p No(Inadequado)...........0p

Acomplementaodoleitematernocomoconsumodealimentosdetransioe dafamliaapartirdosseismesesdeidadegaranteoaportecalriconecessrioao crescimentodacriana,eassimumimportantecomponentedaSANdesta. OconsumodealimentosfontesdeferroprevineaanemiafavorecendoaSANda criana. A freqncia com que a criana alimentada, um aspecto da prtica alimentar, dependedadisponibilidadedoalimentonodomiclioedotempodispensadopela meparapreparareoferecerrefeies,refletindoaSANdacriana. A opo por alimentos do tipo industrializado pode prejudicar a formao de hbitosalimentaressaudveis,almde,competircomalimentosmaisnutritivose agregarnadietanutrientes,comosdio,queelevamoriscodaISANnacriana.
*Refrigerantes,salgadinhos,guloseimas,condimentos,dentreoutros. SUBGRUPOS2,3E4:COMDIFERENCIAODEPARMETROS

Acrianaestem Aleitamentomaterno AMC complementarAMC? Acrianaconsome Consumode alimentosfontesde alimentos ferropelomenos fontesde umavezaodia? ferro Quantasvezesaodia Freqncia acriana alimentar alimentada? Acrianaconsome Consumode alimentos alimentos industrializadosno industrializados perododeumdia?

Critrio: A criana se alimenta do leite Sim(Adequado)...............1p maternoealimentoscomplementares. No(Inadequado)...........0p Critrio: A criana consome alimentos Sim(Adequado................1p fontesdeferropelomenosumavezaodia. No(Inadequado)...........0p Critrio: A criana realiza entre 5 e 6 Sim(Adequado)...............1p refeiespordia No(Inadequado............0p Critrio:Acriananoconsumiualimentos industrializados*. Sim(Adequado)...............1p No(Inadequado)...........0p

O consumo variado dos grupos de alimentos, em quantidades adequadas, promoveamanutenodasadeeprevinedoenassomandoparaocrescimento eSANdacriana.

Aalimentaoda crianavariada?

Variedade

Critrio:Subgrupo2e3:Crianaconsome4 5tiposdealimentos*aodia. Sim(Adequado)............1p Subgrupo 4: Criana consome 5 6 tipos de No(Inadequado)........0p alimentosaodia

**Paraesteestudoconsiderouseosseguintesgruposdealimentos:Leitematerno;Cereais/pes/tubrculos;Leiteederivados;Leguminosas;Verdurasefrutas;eCarneseovos.

O consumo de alimentos de consistncia slida pressupe preparaes com maior densidade energtica, proporcionando o alcance do aporte calrico necessrioaocrescimentoedesenvolvimentoadequadodacrianaeSAN.

As frutas so uma das principais fontes de vitaminas, minerais e fibras, assim o consumo destes alimentos contribui com a preveno de doenas em crianas, contribuindocomaSANnestegrupo.

Critrio: Subgrupo 2: Criana consome alimentos de consistncia pastosa ou semi slida de sal, no mnimo uma vez ao dia. Consistncia Subgrupo 3 e 4: Criana consome alimentos de consistncia slida, no mnimo uma vez aodia. Acrianaconsomeuma Critrio: Subgrupo 2 e 3: Criana consome quantidadesatisfatria Consumo frutas,nomnimoumavezaodia.Subgrupo 4: Criana consome frutas no mnimo duas defrutasnoperodode defrutas vezesaodia. umdia? Acrianaconsome alimentosde consistnciaslidano mnimoumavezao dia?

Sim(Adequado).........1p No(Inadequado)......0p

Sim(Adequado).........1p No(Inadequado).......0p

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A Tabela 1 apresenta uma sntese da matriz de indicadores e expe, para cada subgrupo, a quantidade de indicadores por dimenso de anlise e o somatrio de pontos mximo da matriz. Ressalta-se que dentre os indicadores apenas ao Aleitamento materno exclusivo foi atribuda uma pontuao diferenciada (sete pontos), em contrapartida ao valor de um ponto indicado para os demais (Quadro 4). Esta deciso se fundamenta no entendimento de que outros aspectos da alimentao saudvel da criana, considerados para os demais subgrupos, esto embutidos na realizao da amamentao exclusiva.

Tabela 1: Segurana Alimentar e Nutricional de crianas menores de dois anos de idade: sntese da matriz de indicadores segundo dimenses de anlise e subgrupos etrios, Salvador, 2008.

Subgrupos

Dimenso

Totalde Indicadores 3 6 4 2 15 3 4 4 8 19 3 3 4 8 18

Totalmximo depontos 3 6 4 8 21 3 4 4 8 19 3 3 4 8 18

Condiesdevidanafamliaena comunidade Subgrupo Prticadecuidadoeatenosade 1 Estadodesade Prticaalimentar Total Condiesdevidanafamliaena comunidade Subgrupos Prticadecuidadoeatenosade 2e3 Estadodesade Prticaalimentar Total Condiesdevidanafamliaena comunidade Subgrupo Prticadecuidadoeatenosade Estadodesade 4 Prticaalimentar Total

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Plano de anlise da matriz de indicadores

Com base no percentual de desempenho obtido nos resultados da anlise da matriz de indicadores a criana ser avaliada quanto a sua situao de SAN. As crianas que alcanarem um percentual igual ou superior a 75% dos pontos mximos possveis so classificadas em situao favorvel a SAN, enquanto que as crianas que obtiverem entre 74 e 50% de desempenho como expostas a ISAN leve. Os percentuais entre 49 e 25% qualificam a criana em ISAN moderada e os casos encontrados entre os percentuais 0 e 24% em ISAN grave (Quadro 5). Esta metodologia ainda possibilita conhecer os determinantes da situao encontrada com a observao do comportamento dos indicadores nas dimenses. Toda classificao arbitrria, sendo que apenas o acmulo de utilizao da metodologia poder responder se os pontos de corte adotados so os mais adequados. A preocupao foi a de permitir que uma escala de pontos seja capaz de sinalizar para a SAN e os trs momentos da ISAN. Com base em testes empricos e no aprofundamento dos resultados ser possvel desvendar que indicadores esto fazendo a situao da criana mudar de um plo a outro.

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Quadro 5: Segurana Alimentar e Nutricional de crianas menores de dois anos de idade: escala de pontuao e classificao, Salvador, 2008.

Fonte: Elaborado pela autora.

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CONSIDERAES FINAIS

Este artigo apresenta o processo de construo de uma matriz de indicadores para avaliao da SAN em um grupo populacional, as crianas menores de dois anos de idade. O esforo conceitual de interpretar como o complexo fenmeno da SAN pode se traduzir em um grupo populacional repleto de especificidades representou um grande desafio. Na construo o confronto entre SAN e ISAN se constituiu como um importante dilema. O pensamento e a formao cientfica ainda continuam voltados para a perspectiva da doena e do risco, sendo assim refletir sobre a SAN e a idia positiva da promoo da sade e dos direitos humanos foi outro desafio enfrentado no processo. Com relao ao conceito-guia formulado e tomado como referncia acredita-se que este demonstra conformidade com os princpios e diretrizes da SAN, na medida em que reconhece a criana como um ser social e transita, em suas dimenses, pelo exerccio do Direito Humano Alimentao Adequada e a Amamentao. No mbito das polticas pblicas a incorporao da perspectiva do direito humano possibilita planejar aes e projetos especficos de carter universal e inclusivo, ultrapassando os modelos clssicos de interveno voltados para a populao infantil em risco, em geral acometida pela desnutrio. Poucos foram os estudos encontrados no Brasil e nas bases internacionais que procuravam realizar uma anlise global da situao de nutrio e sade da criana. De um modo geral, a maioria apresenta avaliaes e diagnsticos que contemplam alguns aspectos especficos da SAN. Muitos dos indicadores foram escolhidos com base nestes estudos e em matrizes j indicadas para avaliao de polticas pblicas no mundo.

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Sendo assim, acredita-se que o produto apresenta grande potencial para utilizao, seja por pesquisadores ou pelo governo. Apesar de no ter sido o foco do estudo, observa-se que os indicadores que compe a matriz esto, em sua maioria, disponveis na nova base de dados municipal do Sistema Nacional de Vigilncia Alimentar e Nutricional SISVAN, ainda em implantao. Por fim, esta construo deve ser entendida como um processo contnuo, no sendo este um produto acabado, e sim uma primeira aproximao de uma proposta de avaliao do fenmeno da SAN em crianas. Apenas testes e aplicaes do mtodo levaro a uma reflexo da validade dos caminhos adotados durante o processo.

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4.2 ARTIGO 2

Segurana Alimentar e Nutricional: anlise da aplicao de uma matriz de indicadores em crianas de municpios paraibanos

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Resumo O espao consolidado que programas de Segurana Alimentar e Nutricional (SAN) encontram na agenda poltica incentiva a proposio de mtodos avaliativos. Diversas so as facetas expressas pela SAN nos grupos populacionais, assim, importa dispor de metodologias que considerem as especificidades existentes. Este trabalho aplica uma matriz de indicadores de avaliao da SAN em crianas menores de dois anos objetivando analisar a capacidade do mtodo de medir o fenmeno e seus determinantes. Foram utilizados dados do estudo transversal desenvolvido em 14 municpios da Paraba/Brasil. Avaliou-se desempenho e especificidade dos indicadores no conjunto da matriz e em dimenses de anlise, segundo faixa etria. A maioria das crianas classificou-se em Insegurana Alimentar e Nutricional (ISAN) leve ou moderada. As menores de 6 meses apresentaram maior proteo. Neste grupo destacouse fatores determinantes para SAN: boa formao da me e prtica do aleitamento materno exclusivo; enquanto em crianas maiores de 6 meses: renda familiar satisfatria, prtica alimentar adequada e boa formao materna. A maioria dos indicadores demonstrou especificidade dentre as faixas etrias avaliadas.

Palavras-chaves: Segurana Alimentar e Nutricional, Criana, Indicador, Avaliao

Abstract The consolidated space that programs of Food Security and Nutrition find on the political agenda encourages the proposal of evaluation methods. Several facets are expressed by Food Security and Nutrition in population groups, thus, it is important to have procedures that consider the specificities of these segments. This work applies an matrix of indicators for assessing Food Security and Nutrition in children under two years, aiming to examine the ability of the method of measuring the phenomenon and its determinants. It was used data from the cross-sectional study conducted in 14 municipalities of Paraba/Brazil. It was evaluated performance and specificity of performance indicators across the matrix and dimensions of analysis, according to age group. Most children were classified into Food and Nutritional Insecurity, mild or moderate. The ones younger than 6 months showed greater protection. In this group stood out for Food Security and Nutrition determining factors: good education of the mother and practice of exclusive breastfeeding, while in children older than 6 months: family income satisfactory, appropriate feeding practices and maternal training. Most indicators showed specificity among the age groups studied.

Keywords: Food Security and Nutrition, Child, Indicator, Evaluation

Este artigo ser submetido ao Peridico Cadernos de Sade Pblica

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INTRODUO

A insero da temtica da Segurana Alimentar e Nutricional (SAN) na agenda de polticas pblicas mundial e brasileira tem mobilizado a proposio de metodologias para mensurao deste fenmeno1-4. Estas iniciativas so fundamentais para subsidiar a definio de linhas de ao e a avaliao do impacto de programas e polticas implementados em prol da garantida da SAN da populao. Na atualidade sabe-se que devido complexidade dos elementos que compem a SAN, diversas podem ser as facetas deste fenmeno expressas na populao5,6. Sendo assim, reconhece-se como oportuna a construo de mtodos de avaliao cada vez mais sensveis e especficos, focalizados em determinados grupos populacionais. Dentre estes grupos destaca-se como um dos mais vulnerveis a Insegurana Alimentar e Nutricional (ISAN) o grupo das crianas menores de dois anos de idade. Isto se deve tanto imaturidade fisiolgica e imunolgica do organismo da criana7, 8 como tambm dependncia do cuidado9,10, caractersticas que tornam esta parcela da populao sensvel aos fatores relacionados ao meio fsico e social de seu convvio. O reconhecimento desta vulnerabilidade impulsionou a elaborao de uma metodologia para avaliao com base em indicadores para avaliar a situao de SAN e seus determinantes neste grupo, o que deu formato a outro artigo11. No desenvolvimento metodolgico antes referido fez-se necessrio elaborar um conceito-guia de SAN de crianas. Desta forma, entende-se neste estudo que o fenmeno SAN em crianas menores de dois anos de idade modulado pela exposio destas ao consumo de alimentos incuos e de qualidade nutricional, adaptados s necessidades de cada idade, que contribuam com a promoo, manuteno e

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recuperao da sua sade, sendo estas prticas proporcionadas pelo convvio, desde sua vida intra-uterina, em um ambiente intrafamiliar e comunitrio saudvel, no qual esta desfrute, dentre outros benefcios, do afeto e de cuidados adequados para o seu pleno crescimento e desenvolvimento. Com o exposto, este artigo tem como objetivo aplicar a matriz de indicadores de SAN em uma amostra de crianas menores de dois anos de idade, visando analisar a validade e a condio do mtodo de prover respostas sobre a situao de SAN e ISAN de crianas nesta faixa de idade.

METODOLOGIA

O banco de dados da pesquisa Avaliao da insegurana alimentar de famlias residentes no interior do estado da Paraba, desenvolvida por equipe da UFPB com o objetivo de avaliar a situao de insegurana alimentar em domiclios do interior do Estado12, foi utilizado para aplicao da matriz de indicadores. Integrando a pesquisa indicada foi desenvolvido um estudo especfico com crianas residentes nos domiclios pesquisados. A investigao acima referida caracterizou-se como um estudo seccional, de base populacional, realizado em 14 municpios do interior do estado da Paraba, dentre os 16 identificados pelo Governo Federal em 2003 como os mais carentes do semi-rido paraibano. A pesquisa foi aprovada pelo Comit de tica do Centro de Cincias da Sade da Universidade Federal da Paraba de acordo com a resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade/MS.

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No clculo da amostra da pesquisa acima utilizou-se a tcnica de amostragem aleatria estratificada. Para cada municpio calculou-se a amostra adotando-se uma partilha proporcional por rea urbana e rural. A pesquisa de campo ocorreu durante os meses de maio a agosto de 2005. No total foram visitados 4.533 domiclios. Destes, 539 so considerados neste estudo, pois em sua composio apresentavam pelo menos uma criana menor de dois anos de idade poca do trabalho de campo. Foram realizadas entrevistas domiciliares com mes ou o responsvel pela criana. Alm da caracterizao scio-demogrfica, investigou-se o consumo alimentar das crianas por meio de um recordatrio de 24h, que avalia qualitativamente o consumo de alguns alimentos, como o leite materno, leites no-maternos (leite de vaca ou modificado) e frutas; e de preparaes como mingau ou papa (refeio pastosa preparada com farinha ou espessante), sopas (refeio de sal semi-slida, de legumes ou carne) e comida de panela (refeio de sal, de consistncia slida, que contenha pedaos de alimentos inteiros ou amassados, e que se assemelha comida dos adultos). Os dados referentes vacinao e o estado nutricional (idade e peso da ltima avaliao) foram coletados com base nos registros do Carto da Criana (Apndice 1). A metodologia de avaliao da SAN de crianas aplicada neste estudo consiste em uma matriz de indicadores que, em sua totalidade, se prope a representar e avaliar a SAN no grupo das crianas menores de dois anos de idade. A elaborao dos indicadores decorreu sob a orientao de um conceito-guia de SAN construdo para o grupo, tendo em vista os objetivos deste estudo. Para fins metodolgicos o referido conceito foi desconstrudo em quatro dimenses de anlise, a saber: Condies de vida na famlia, Prtica de cuidado e ateno sade, Estado de sade e Prtica alimentar. Para cada uma destas dimenses foram elaboradas perguntas que deram origem a indicadores e seus parmetros11.

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A matriz de indicadores foi desenvolvida considerando a heterogeneidade do grupo de crianas menores de dois anos de idade, e assim, este grupo foi desagregado em quatro subgrupos etrios: Subgrupos 1 composto por crianas menores de 6 meses de idade; Subgrupo 2 referente a crianas com idade entre 6 e 8,9 meses de idade; Subgrupo 3 com crianas de 9 a 11,9, meses de idade; e Subgrupo 4 formado por crianas com idade entre 12 e 23,9 meses. Alguns indicadores so comuns a todas as crianas, enquanto que outros especficos a determinado subgrupo etrio. A aplicao desta metodologia requer que para cada caso de criana estudado todas as informaes necessrias para o clculo dos indicadores que compem a matriz estejam disponveis. Assim, ocorreu uma importante perda de amostra, especialmente pela dificuldade de coleta de informaes referentes renda da famlia e o peso da criana, o que resultou em 301 crianas menores de dois anos de idade participantes do estudo. Na anlise dos dados a reduzida amostra de crianas integrantes aos subgrupos 2 e 3 dificultou o manejo e interpretao dos dados. Sendo assim, optou-se por unir a apresentao dos dados destes subgrupos, contudo mantendo os critrios de sucesso especficos. Portanto, os resultados e anlises apresentados referem-se aos seguintes grupos: Subgrupo 1: Crianas com idade entre 0 e 5,9 meses; Subgrupo 2: Crianas com idade entre 6 e 11,9 meses; Subgrupo 3: Crianas com idade entre 12 e 23,9 meses.

A matriz original foi concebida com 22 indicadores11. No entanto, a deciso de trabalhar esta anlise com dados secundrios resultou em limites na obteno de informaes necessrias para clculo de todos os indicadores previstos. Neste caso

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deixaram de ser considerados os seguintes: Licena maternidade, Peso ao nascer, Ateno no parto, Uso de chupetas e/ou mamadeiras e Consumo de alimentos industrializados, entende-se que sem prejuzo da anlise (Quadro 1).

Quadro 1: Segurana Alimentar e Nutricional de crianas menores de dois anos de idade: sntese da matriz de indicadores segundo dimenses de anlise e subgrupos etrios, Salvador, 2008.
Dimensodeanlise Subgrupo1 Subgrupo2
ndicedesalubridade Habitao Rendafamiliarmensal percapita Anosdeestudodame Idadeprecocedame Utilizaodosserviosde sade Atenoprnatal Ocorrnciadediarria Anemiareferenciada Estadonutricional antropomtrico Aleitamentomaterno complementado Consumodealimentos fontesdeferro Freqncia Variedade Consistncia Consumodefrutas

Subgrupo3
ndicedesalubridade Habitao Rendafamiliarmensal percapita Anosdeestudodame Idadeprecocedame Utilizaodosserviosde sade Ocorrnciadediarria Anemiareferenciada Estadonutricional antropomtrico Aleitamentomaterno complementado Consumodealimentos fontesdeferro Freqncia Variedade Consistncia Consumodefrutas

ndicedesalubridade Condiesdevidana Habitao famliaena Rendafamiliarmensal comunidade percapita Anosdeestudodame Idadeprecocedame Prticadocuidadoe Utilizaodosserviosde atenosade sade Atenoprnatal Ocorrnciadediarria Anemiareferenciada Estadonutricional Antropomtrico

Estadodesade

PrticaAlimentar Oportunae Saudvel

Aleitamentomaterno exclusivo

O modelo de anlise da matriz prev a classificao da situao de SAN e gradientes de ISAN (leve, moderada e grave) da criana com base em uma escala de pontuao. Atribuiu-se o valor de um ponto caso o critrio de sucesso estabelecido no indicador seja alcanado, com exceo do indicador Aleitamento Materno Exclusivo AME para o qual foi atribudo um valor de sete pontos. Ao final, com o somatrio de pontos dos indicadores faz-se a classificao da situao da criana11.

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Neste trabalho optou-se por atribuir o valor de trs pontos para o indicador AME referente ao subgrupo 1 com o objetivo de ponderar esta pontuao com o valor mximo que possa ser alcanado pelas demais dimenses da matriz, buscando assim no concentrar os resultados da matriz em funo do desempenho deste indicador. Por fim, a partir do somatrio de pontos de todos os indicadores calcula-se o percentual de desempenho obtido na matriz de indicadores referente a cada criana. So classificadas em situao favorvel SAN as crianas que alcanarem um percentual igual ou superior a 75% dos pontos mximos possveis, enquanto que as crianas que obtiveram entre 74 e 50% de desempenho como expostas a ISAN leve. Os percentuais entre 49 e 25% qualificam a criana em ISAN moderada e os casos encontrados entre os percentuais 0 e 24% em ISAN grave. Os resultados dos indicadores e da matriz foram calculados utilizando os pacotes estatsticos SPSS for Windows (verso 11.0) e Epi info (verso 5.0). Os critrios de sucesso de cada indicador foram codificados de acordo com os parmetros: Adequado (um ou trs) ou Inadequado (0). Em seguida, com base nestes parmetros, foram somados os pontos de todos os indicadores e classificou-se a situao de SAN ou gradientes de ISAN de cada criana, segundo a categorizao disposta no Quadro 2. Os indicadores foram avaliados com base em propriedades que qualificam o grau de excelncia do indicador, so elas: Factibilidade (capacidade de ser aplicado com baixo investimento de tempo e recursos), Inteligibilidade (capacidade de ser reproduzido, devido transparncia com o qual foi construdo), Historicidade (capacidade de ser reaplicado ao longo do tempo) e Especificidade (capacidade de medir o fenmeno e os seus diferentes nveis)2,13, 14. Para avaliao da propriedade Especificidade observou-se, em cada indicador, o percentual de crianas que alcanaram o resultado Adequado segundo a classificao de

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SAN e gradientes da ISAN. Sendo assim, os indicadores foram classificados como Especficos, quando o percentual de crianas com resultado Adequado foi diferenciado em situaes de SAN e nos demais nveis da ISAN; Pouco especficos, quando no foi observado um percentual diferenciado entres os quatro nveis do fenmeno; e Inespecfico, no caso de indicadores com percentual semelhante independente da classificao da criana em SAN ou gradientes de ISAN.

Quadro 2: Segurana Alimentar e Nutricional de crianas menores de dois anos de idade: escala de pontuao e classificao, Salvador, 2008.

Fonte: Elaborado pela autora

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RESULTADOS E DISCUSSO

Uma viso geral da situao de SAN em crianas menores de dois anos de idade

A tabela 1 expe os resultados encontrados para a situao de SAN e ISAN de crianas menores de dois anos de idade segundo subgrupos etrios na populao estudada. Os dados revelam a concentrao dos resultados em valores intermedirios da escala de pontos estabelecida. Sendo assim a maioria das crianas classificou-se em ISAN leve ou ISAN moderada. Observou-se, com os resultados, que foi possvel diferenciar a situao de SAN entre os subgrupos estudados (Tabela 1). Considerando o subgrupo 1, este se caracterizou como o mais protegido dos fatores de risco relacionados ISAN. Este resultado se atribui tanto ao maior percentual de crianas classificadas na direo da SAN (17,3%), como pela menor gravidade da ISAN quando comparado, aos demais subgrupos. Destaca-se apenas um caso de ISAN grave nesta faixa de idade.

Tabela 1: Situao de SAN e ISAN de uma amostra de crianas menores de dois anos de famlias residentes no interior do estado da Paraba, 2005. SAN N Subgrupo1 (N=75) Subgrupo2 (N=82) Subgrupo3 (N=144) Totaldecrianas (N=301) 13 7 12 32 % 17,3 8,5 8,3 10,6 ISANLEVE ISANMODERADA ISANGRAVE N 36 30 72 138 % 48,0 36,6 50,0 45,8 N 25 41 55 121 % 33,3 50,0 38,2 40,2 N 1 4 5 10 % 1,3 4,9 3,5 3,3

Classificao

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O subgrupo 2 conformou-se como o mais exposto ISAN em suas formas mais graves. Destaca-se que 50% destas crianas foram classificadas em ISAN moderada, 36,6% em ISAN leve. No subgrupo 3 registrou-se um comportamento inverso com 50% das crianas em ISAN leve e 38,2% em ISAN moderada. Com relao SAN ambos os subgrupos apresentaram percentuais semelhantes. A situao de SAN encontrada neste estudo condizente com os estudos sobre desnutrio infantil, que afirmam que as crianas inclusas na faixa etria de seis a 24 meses de idade esto mais expostas a desenvolver esta morbidade15-17. Este cenrio tem suas razes na pobreza, entretanto, o perodo entre seis e 24 meses de idade compreende um momento crtico da alimentao da criana. No Brasil a alimentao nesta faixa de idade se caracteriza pelo desmame e pela substituio do leite materno por alimentos complementares, em sua maioria, pobres em protenas e micronutrientes17. Sendo assim, a alimentao inadequada se destaca como uma das principais causas deste quadro de desnutrio. Para elucidar os determinantes da situao de SAN e ISAN encontrados neste estudo, a seguir, so discutidos, para as quatro dimenso de anlise, os resultados segundo subgrupos etrios e classificao da SAN. O exerccio de fazer dialogar os resultados obtidos a partir da matriz de indicadores com estudos cientficos diversos, que estabelecem as inter-relaes causais entre morbidades na infncia, prtica alimentar inadequada e fatores de risco relacionados ao meio social e cultural da criana, possibilitaram a reflexo sobre a plausibilidade biolgica e social dos achados. Como apresentado no decorrer da discusso que se segue.

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Dimenso Condies de vida na famlia e na comunidade

Os trs indicadores que compem esta dimenso apresentaram especificidade para medir o fenmeno, tendo um comportamento mais positivo para as crianas classificadas em situaes de SAN (Quadro 3). Os resultados dos indicadores Renda mensal familiar per-capita (RFPC) e ndice ambiental, conforme apresentados no Quadro 3, foram mais importantes para a classificao da SAN nos subgrupos 2 e 3. Destaca-se ainda que no subgrupo 1 os percentuais de crianas em situao de SAN e ISAN leve so semelhantes entre os domiclios com renda adequada. Um melhor resultado no indicador RFPC apresentou-se mais relacionado com a SAN entre crianas com maior idade. Entende-se que a partir dos seis meses de idade, com a necessidade de introduzir a alimentao complementar na dieta da criana, a disponibilidade de recursos financeiros para a aquisio dos alimentos no domiclio torna-se um fator limitante do acesso da criana a alimentos de qualidade nutricional, fundamentais para um crescimento e desenvolvimento adequado. Estudos relatam que crianas que residem em domiclios com melhores condies de vida e renda apresentam uma prtica alimentar mais prxima do recomendado, especialmente para o consumo de alimentos proticos e vitamina A18-22.

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Dimenso Prtica de cuidado e ateno sade

Dentre os indicadores que fazem parte desta dimenso destaca-se que o indicador Anos de estudo da me apresentou uma importante relao com a classificao da SAN e ISAN leve entre as crianas de todos os subgrupos (Quadro 3). A relao entre educao materna e bom estado nutricional e de sade da criana tm sido retratada na literatura cientfica. Alguns destes estudos pem em evidncia que esta relao mostra-se mais independente de condies de renda e de vida da famlia em ambientes com recursos escassos, caso da populao em estudo9, 23-25 O indicador Idade precoce da me no demonstrou especificidade no grupo estudado, especialmente nos subgrupos 1 e 2. Para o subgrupo 3 observou-se um percentual pouco superior de desempenho positivo no indicador para crianas classificadas em SAN. Pesquisas cientficas tm estudado a influncia da idade materna na boa alimentao e nutrio da criana. Os resultados destes estudos apresentam divergncias, alguns demonstram que no existem diferenas entre a prtica alimentar de filhos de mes adolescentes e adultas26, 27, enquanto que outro estudo indica que as mes adolescentes tm uma maior dificuldade no manejo da alimentao de crianas, especialmente no perodo de transio alimentar28. Com relao ao indicador Ateno pr-natal observou-se que este apresenta uma maior especificidade dentre as crianas do subgrupo 2 quando comparado as crianas do subgrupo 1, visto que, os resultados apontam para o acesso semelhante s condies adequadas de ateno pr-natal de mes de crianas classificadas em SAN e ISAN leve neste subgrupo.

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No subgrupo 1, tanto para crianas em situao de SAN como em ISAN, o indicador Utilizao dos servios de sade apresentou um bom resultado. Para os demais subgrupos este comportamento se mostrou diferenciado e o indicador tornou-se especfico para discriminar o fenmeno. Com estes achados entende-se que, aps o parto, a grande maioria das crianas atendida nos servios de ateno bsica sade, entretanto a continuidade deste acompanhamento parece ainda prejudicada. Assim como observado na dimenso referente s condies de vida na famlia da criana os indicadores referentes ao cuidado e ateno sade estiveram mais relacionados com a SAN de crianas com maior idade.

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Quadro 3:Situao de Segurana Alimentar e Nutricional de uma mostra de crianas menores de dois anos de idade do estado da Paraba: Resultados dos indicadores segundo dimenso de anlise e subgrupos etrio, Salvador, 2008.

Fonte: Elaborado pela autora

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Dimenso Estado de sade

Os indicadores que compem esta dimenso apresentam um melhor resultado para as crianas do subgrupo 1 quando comparados aos subgrupos 2 e 3 (Quadro 3). Para o subgrupo 1 o indicador Diarria foi o nico que demonstrou especificidade. Os demais indicadores apresentaram comportamento semelhante tanto para situaes de SAN como gradientes da ISAN. Cabe ressaltar que a morbidade por diarria avaliada neste estudo na sua forma aguda, os demais indicadores desta dimenso, que consideram o estado nutricional inadequado e a carncia de ferro, avaliam doenas que requerem um tempo maior para se desenvolverem. Sendo assim a falta de especificidade destes indicadores entre as crianas menores de seis meses parece estar mais relacionada com o pouco tempo de exposio destas aos fatores de risco para o desenvolvimento dessas doenas do que com boas condies de vida e sade das crianas. A morbidade por diarria em crianas est relacionada diretamente com as condies de renda e saneamento bsico nas quais a criana convive29. Sendo assim, os resultados obtidos na dimenso Condies de vida na famlia e comunidade, que evidenciam as condies desfavorveis de salubridade e renda das famlias estudadas, reforam esta hiptese. De um modo geral o indicador Estado nutricional antropomtrico apresentou resultados satisfatrios em todos os subgrupos. Observou-se um ganho de especificidade com o aumento na idade das crianas estudadas. Para as crianas do subgrupo 3 o desempenho inadequado relaciona-se de maneira mais evidente com a ISAN grave.

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Segundo Monteiro et al30 as crianas com idade entres 0 e 5,9 meses apresentam uma menor vulnerabilidade para alteraes no estado nutricional, dentre outras razes provavelmente pela proteo do AME. Outro estudo realizado em Campinas (2003)31 com crianas menores de seis meses observou que apesar da inadequao da prtica do aleitamento materno, dentre as crianas estudadas no foram verificados casos de desnutrio protico-energtico. Pesquisadores ainda referem que, embora haja evidncias comprovadas da relao entre os episdios diarricos e estado nutricional inadequado, no caso de crianas menores de seis meses, esta relao ainda no bem definida31. Estas evidncias podem justificar o comportamento no especfico deste indicador entre as crianas do subgrupo 1. Por fim, complementa esta dimenso o indicador Anemia Referenciada. O desempenho adequado deste indicador no evidencia a relao da ausncia da anemia com a SAN da criana como esperado, tendo em vista, a importante prevalncia desta carncia nutricional em populaes pobres32. Atribui-se esta inconsistncia subjetividade do dado coletado que conta com a referncia da me sobre episdios de morbidade da criana por anemia.

Dimenso Prtica Alimentar

Subgrupo 1: Crianas com idade entre 0 e 5,9 meses;

No subgrupo 1 esta dimenso representada pelo indicador AME. Os dados revelam que o desempenho adequado neste indicador parece estar estritamente relacionado classificao das crianas em SAN, visto que um pequeno percentual de

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crianas que realizam esta prtica foi classificado em situao de ISAN (Quadro 3). Entende-se que este comportamento se deve principalmente relao da varivel AME com os demais indicadores que compem a matriz. Estudos demonstram a proteo contra morbidades em crianas que realizam esta prtica. Alm disso, as mes que aderem ao AME so em geral as que possuem alguma formao escolar e participam das consultas de pr-natal. Sendo assim, pressupe-se que o bom desempenho neste indicador esteja atrelado ao bom desempenho de outros indicadores22, 33-35.

Subgrupo 2 e 3: Crianas com idade entre 6 e 11,9 meses; e crianas com idade entre 12 e 23,9 meses.

Para estes subgrupos compe a dimenso prtica alimentar um total de seis indicadores. No subgrupo 2 observou-se que os indicadores Aleitamento Materno Complementado (AMC), Variedade, Consistncia, Consumo de alimentos fonte de ferro e Consumo de frutas apresentaram inter-relao com a SAN da criana. Para o subgrupo 3 esta relao revelou-se para os indicadores Freqncia alimentar, Consistncia e Consumo de alimentos fontes de ferro (Quadro 3). Com relao ao indicador Variedade observou-se que dentre as crianas do Subgrupo 2 os resultados positivos deste indicador estiveram relacionados classificao de crianas em situaes de SAN e ISAN leve. Para as crianas do subgrupo 3 registrou-se uma menor variedade da dieta, dado que um menor percentual de crianas obtive bons resultados neste indicador, o que mostra a monotonia da dieta alimentar destas crianas.

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A monotonia da alimentao das crianas a partir dos seis meses de idade foi relatada por outro estudo realizado com crianas nordestinas. Segundo Monte e S (1998) na dieta alimentar destas crianas predomina a escolha por preparaes do tipo lcteas e pobres em frutas, verduras e alimentos de origem animal36. Com os resultados deste indicador observou-se ainda que durante o perodo de introduo dos alimentos complementares (6 12 meses de idade)17, caracterizado pelo consumo de alimentos de transio, as crianas deste estudo consumiam uma maior variedade de alimentos quando comparadas s crianas no segundo ano de vida. Estas evidncias permitem pressupor que com a adaptao do hbito alimentar da criana ao da famlia ocorra a restrio na diversidade do consumo de alimentos. O Estudo Nacional Qualitativo de Prticas Alimentares (1998)17 identificou que as mes de crianas menores de dois anos de idade se referem s frutas como alimentos leves alguma coisinha , e que devem ser oferecidos entre as principais refeies do dia na forma de lanches. Os resultados obtidos com o indicador Consumo de frutas reforam a hiptese acima citada, pois observou-se, com o aumento da idade da criana, uma importante reduo no percentual de consumo destes alimentos. O indicador Freqncia alimentar apresentou especificidade apenas entre as crianas do subgrupo 3. A falta de especificidade demonstrada pelo indicador no subgrupo 2 parece relacionar-se com a prtica continuada do aleitamento materno. Neste estudo a freqncia do consumo de alimentos foi avaliada considerando todos os alimentos consumidos pela criana durante o perodo de um dia, incluindo o leite materno. Para as crianas com idade entre 6 e 11,9 meses estudadas o consumo deste alimentos ainda ocupa uma importante espao em sua dieta alimentar, o que implica em mamadas freqentes durante o dia. Sendo assim, justifica-se o grande nmero de crianas nesta faixa de idade que apresentam uma freqncia alimentar satisfatria.

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Os indicadores Consistncia e Consumo de alimentos ricos em ferro apresentaram-se especficos para ambos os subgrupos. Ressalta-se que um desempenho inadequado nestes indicadores relacionou-se com uma maior gravidade da ISAN, visto a proximidade do percentual de crianas em SAN e ISAN leve que alcanaram os requisitos deste indicador. A escolha por alimentos de consistncia semi-slida e a introduo tardia de alimentos como feijo e carne so problemas da alimentao infantil, discutidos por outros pesquisadores20,28,36. A partir desta discusso o Quadro 4 sistematiza e apresenta a classificao de cada indicador segundo a especificidade. Ressalta-se que, como destacado na apresentao e discusso dos resultados, os indicadores integrados matriz demonstraram bons resultados quanto especificidade de uma forma geral, mas com desempenhos diferenciados entre o subgrupo 1 e os demais. Dos 11 indicadores que se referem matriz do subgrupo 1, cinco no demonstraram especificidade para medir os diferentes nveis do fenmeno, como discutido anteriormente. A escolha por atribuir uma pontuao diferenciada ao indicador AME pode estar relacionada com a perda de especificidade de outros indicadores. Mesmo assim, avaliou-se que devido a relevncia dos elementos favorveis SAN que esto embutidos na realizao desta prtica, se faz necessria esta valorizao. Para os demais subgrupos analisados a apenas trs dos indicadores no demonstraram especificidade. Com relao aos indicadores Idade precoce da me e Anemia referenciada no se descarta a hiptese de que tais comportamentos estejam relacionados a problemas da amostra que gerou os dados primrios, visto que no foi desenhada com os objetivos deste trabalho.

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Outras propriedades importantes dos indicadores so destacadas no Quadro 5. Com base nesta avaliao possvel realizar uma anlise global da matriz e observar propriedades importantes do mtodo proposto. Todos os indicadores foram avaliados como factveis e apresentaram potencial para produzir tendncias histricas sobre o fenmeno. A factibilidade da metodologia contribui com a operacionalizao de avaliaes em nvel local, sendo assim, uma possvel contribuio para as polticas pblicas locais. Apenas o indicador Anemia referenciada no atendeu a todas as propriedades avaliadas. Os resultados expressados por este indicador no possibilitaram uma leitura consistente da resposta do indicador.

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Quadro 4: Segurana Alimentar e Nutricional de crianas menores de dois anos de idade: sntese da qualificao dos indicadores segundo a propriedade especificidade, Salvador, 2008.
Matrizdeindicadores Condiesdevidanafamliaenacomunidade ndiceAmbiental Habitao RendaMensalFamiliarPercapita Prticadecuidadoeatenosade AnosdeEstudodaMe IdadePrecocedaMe AtenoPrnatal UtilizaodosServiosBsicosdesade DimensoEstadodesade EstadoNutricionalAntropomtrico Anemia Diarria DimensoPrticaAlimentar AME AMC Variedade Freqncia Consistncia ConsumodeAlimentosFontesdeFerro ConsumodeFrutas Subgrupo1 Especfico Especfico Inespecfico Especfico Inespecfico Poucoespecfico Inespecfico Inespecfico Inespecfico Especfico Especfico Noseaplica Noseaplica Noseaplica Noseaplica Noseaplica Noseaplica Especfico Inespecfico Especfico Especfico Especfico Inespecfico Especfico Noseaplica Especfico Especfico Inespecfico Especfico Especfico Especfico Subgrupo2 Especfico Especfico Especfico Especfico Poucoespecfico Noseaplica Especfico Especfico Especfico Especfico Noseaplica Poucoespecfico Especfico Especfico Especfico Especfico Especfico Subgrupo3 Especfico Especfico Especfico

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Quadro 5: Segurana Alimentar e Nutricional de crianas menores de dois anos de idade: avaliao da matriz dos indicadores para anlise da situao de SAN de crianas menores de dois anos de idade segundo as propriedades selecionadas, Salvador, 2008.
Matrizdeindicadores Condiesdevidanafamliaenacomunidade ndiceAmbiental Habitao RendaMensalFamiliarPercapita Prticadecuidadoeatenosade AnosdeEstudodaMe IdadePrecocedaMe AtenoPrnatal UtilizaodosServiosBsicosdesade DimensoEstadodesade EstadoNutricionalAntropomtrico Anemia Diarria DimensoPrticaAlimentar AME AMC Variedade Freqncia Consistncia ConsumodeAlimentosFontesdeFerro ConsumodeFrutas Factvel Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Inteligvel Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim No Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Historicidade Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim

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Uma anlise geral da matriz de indicadores de SAN para crianas menores de dois anos A partir dos resultados apresentados pelos indicadores nas quatro dimenses de anlise extradas do conceito de SAN da criana menor de dois anos de idade, expe-se no Quadro 6 uma sntese das principais caractersticas da situao de SAN e de gradientes da ISAN, segundo subgrupos etrios. Alm disso, apresenta-se uma anlise transversal da situao e so destacados os elementos que compem e caracterizam o fenmeno em seus diferentes nveis. Observou-se que os determinantes da SAN so diferenciados para os subgrupos etrios. No subgrupo 1 este fenmeno parece estar mais relacionado com a prtica do aleitamento materno exclusivo e com o maior tempo de estudo da me. Os resultados obtidos pelo indicador RMFP, neste subgrupo, no permitiram a associao do melhor acesso financeiro da famlia com a segurana da criana, apesar da vulnerabilidade econmica da amostra de crianas estudadas. No subgrupo referido a ISAN em seus nveis mais graves (moderada e grave) foi atribuda tanto no realizao do AME, quanto s condies desfavorveis de vida na famlia desfavorveis. O acesso da me ateno pr-natal adequada foi importante na classificao da criana em situaes de ISAN leve. Para as crianas do subgrupo 2 observou-se a incluso da renda familiar como um fator determinante para a SAN. Com relao ISAN, as suas formas mais graves estavam atreladas as condies precrias de vida da famlia e a falta de estudo da me. O melhor desempenho nos indicadores referentes prtica alimentar foi importante para a classificao de crianas em ISAN do tipo leve.

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O comportamento dos indicadores da dimenso Prtica alimentar gerou resultados interessantes para a reflexo do modelo. A continuidade da prtica do aleitamento materno e a variedade da dieta alimentar foram as principais caractersticas apresentadas pelas crianas em SAN. Estes achados so consistentes com os resultados de outros indicadores da matriz, visto que, as crianas deste subgrupo classificadas como seguras tambm apresentaram um melhor estado de sade e uma situao financeira na famlia mais favorvel, quando comparado s crianas em ISAN. O subgrupo 3 apresentou caractersticas semelhantes ao observado no subgrupo discutido anteriormente. Entretanto, destacou-se um peso maior da baixa renda familiar para a classificao da criana em ISAN. Com relao prtica alimentar foi possvel observar uma reduo na variedade dos alimentos consumidos na dieta da criana, expressa principalmente no consumo inferior do leite materno e de frutas. Como apresenta o Quadro 6 foi possvel, a partir dos registros deste estudo, realizar uma anlise transversal do fenmeno entre os subgrupos, e assim, compilar informaes aproximadas sobre a SAN e nveis da ISAN. As situaes de ISAN grave caracterizaram-se pela privao no acesso das famlias as necessidades mnimas de sobrevivncia, das mes informao e das crianas a uma alimentao adequada, condies que se somam e se manifestam com o desencadeamento de morbidades. A ISAN moderada, assim como a ISAN grave, tambm tem suas razes na pobreza, entretanto, o principal reflexo desta situao as morbidades se expressa com uma gravidade inferior.

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No caso da ISAN leve, as crianas apresentaram um melhor desempenho dos indicadores da dimenso Prtica alimentar quando comparado s demais em situao de ISAN. Por fim, a partir desta discusso, nota-se que a SAN esteve atrelada e condicionada grande parte dos elementos avaliados. No entanto, ainda assim, foi possvel destacar atributos de maior relevncia na caracterizao do fenmeno. Foi interessante observar que a SAN em crianas de menor idade se relaciona mais fielmente com a prtica do AME e a formao da me, enquanto que para as crianas de maior idade com a renda da famlia.

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Quadro 6: Situao de Segurana Alimentar e Nutricional de crianas menores de dois anos de idade: sntese das principais caractersticas observadas segundo subgrupos etrio, Salvador, 2008.

AM:AleitamentoMaterno;AMC:AleitamentoMaternoComplementado;AME:AleitamentoMaternoExclusivo;PN:Prnatal;PA:PrticaAlimentar,EN:EstadoNutricional Fonte:Elaboradopelaautora

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CONSIDERAES FINAIS Este artigo apresenta os resultados da aplicao de uma metodologia de avaliao da SAN em crianas menores de dois anos de idade. Esta experincia demonstrou que a estratgia de avaliao matriz de indicadores foi adequada para os objetivos deste estudo, visto que, com os resultados dos indicadores foi possvel mensurar o fenmeno da SAN e ISAN em seus diferentes nveis, assim como identificar as causas fundamentais desta situao nos subgrupos estudados. Os achados deste estudo indicaram que as situaes de SAN e ISAN alcanam de maneira diferenciada os subgrupos etrios. As crianas com idade inferior a seis meses apresentaram-se menos expostas aos fatores de risco relacionados ISAN, quando comparadas s crianas com maior idade. A discusso acerca da plausibilidade desta observao teve como principal argumento o fato das crianas mais jovens estarem expostas por um menor tempo aos fatores de risco para a ISAN. Aliado a este argumento, soma-se tambm a reflexo sobre a proteo imunolgica proporcionada criana que realiza a prtica do aleitamento materno, mais prevalente neste grupo. Esta investigao enunciou que os fatores determinantes desta situao de SAN e ISAN tambm divergem dentre os subgrupos. As crianas com maior idade apresentaram uma sensibilidade maior s condies de renda da famlia, o que no foi encontrado para o subgrupo 1. No que tange a prtica alimentar a situao de SAN mostrou uma importante relao com a prtica do aleitamento materno exclusivo e com a diversidade dos alimentos consumidos. Com relao s propriedades de qualificao dos indicadores observou-se que a maioria destes apresentou um comportamento compatvel com o esperado. Os indicadores que demonstraram um comportamento inconsistente ou irregular, segundo o confronto com outros estudos cientficos devero ser reavaliados em outras populaes.

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Importa realar que este estudo no objetiva ser conclusivo, apenas o acmulo de utilizao do mtodo poder estimular a reflexo sobre quais indicadores merecem, pelas suas propriedades, continuar no modelo proposto. Uma possvel limitao deste trabalho se refere amostra de crianas utilizada para aplicao da matriz. Em primeiro lugar o banco de dados adotado no possua informaes suficientes para compor todos os indicadores, sendo assim, foi necessrio adaptar a metodologia original. Alm disso, ocorreu uma importante perda de amostra o que dificultou o manejo dos dados. Entretanto, ressalta-se que este estudo no se prope a realizar um diagnstico da situao de SAN das crianas estudadas e inferir os resultados para a populao da Paraba ou outra semelhante, sendo o foco deste trabalho a avaliao do mtodo. Outro ponto a ser destacado so as caractersticas de pobreza e vulnerabilidade da populao do estudo, composta por crianas residentes em domiclios de 14 dos 16 municpios mais pobres do estado da Paraba. Sendo assim, no se pode rejeitar a possibilidade dos resultados encontrados estarem atrelados a estas condies. Contudo vale ressaltar que, no campo da avaliao das polticas pblicas, um dos principais atributos que qualificam a adequao de um mtodo a universalidade, ou seja, a capacidade de produzir respostas independentemente do contexto cultural e social que est inserida a populao do estudo, de tal modo, que permita a comparao de resultados. Desta forma, se faz necessria a realizao de outras investigaes para a efetiva anlise do mtodo proposto e de suas propriedades. Considerando o exposto acredita-se que esta experimentao inicial consiste no primeiro passo para a validao deste mtodo, que pelos resultados apresentados, demonstra potencial para se conformar como um importante instrumento de diagnstico e monitoramento da situao de SAN em crianas.

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5. CONCLUSES GERAIS

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Este estudo tem o olhar voltado para a criana menor de dois anos de idade, parcela da populao que, devido vulnerabilidade a situaes de ISAN carece de uma ateno especial das instituies pblicas. De fato, reconhece-se que os governos e as organizaes mundiais tm se mobilizado para a formulao e implementao de polticas e programas direcionados SAN deste grupo. A comunidade cientfica tambm vem cumprindo o seu papel e tem procurado contribuir com a produo de conhecimentos importantes para subsidiar o planejamento e implementao destas aes. No que tange a SAN um dos argumentos sustentados neste trabalho que para compreender e avaliar este fenmeno preciso contextualiz-lo, seja no campo biolgico, social ou poltico. A partir deste exerccio possvel refletir sobre quais as facetas deste fenmeno expressas em uma populao com tantas especificidades. Nesta perspectiva possvel afirmar que o conhecimento cientfico produzido sobre a SAN em crianas ainda incipiente. Na atualidade pouco se tem discutido sobre a traduo da complexidade de elementos que englobam este fenmeno no grupo de crianas, nem tampouco at a concluso deste estudo, foi possvel identificar outros, que apresentassem mtodos para avaliao da distribuio da SAN em crianas. Com base nesta lacuna se desenvolveu este estudo que apresenta como produto uma proposta metodolgica de avaliao da SAN em crianas menores de dois anos de idade. Esta iniciativa representa uma primeira aproximao, tanto no campo terico e como da avaliao, do fenmeno com as especificidades deste grupo. Nesta construo muitos foram os desafios enfrentados. Cabe destacar, dentre estes, a reflexo realizada durante a concepo do conceito-guia de SAN para crianas

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(pautado no DHAA), que representou a superao do pensamento cientfico focado na doena e no risco. A formulao da matriz de indicadores propriamente dita, com a seleo e formulao de indicadores, se constituiu como um processo contnuo de aprendizado. Muitas so as variveis relacionadas com a problemtica alimentar e nutricional da criana, sendo assim a deciso de incluir ou excluir alguma informao da matriz de indicadores foi tomada com muita cautela. Optou-se por adotar informaes essenciais com o objetivo de no sobrepor variveis ao interior da matriz e, principalmente, garantir a operacionalidade da proposta. A anlise da aplicao desta proposta mostrou as potencialidades do mtodo para representar e avaliar o fenmeno. Com o estudo especfico dos indicadores que representam cada dimenso do conceito de SAN pode-se observar, no dilogo com a literatura cientfica atualizada, a plausibilidade biolgica e social dos resultados encontrados. Apesar das crianas do estudo emprico estarem inseridas em um contexto social e econmico semelhante, em consonncia com o pressuposto inicial deste estudo, o fenmeno da SAN se expressou de maneira diferenciada entre as diferentes faixas de idade da criana. Do mesmo modo os determinantes desta situao tambm foram distintos. As crianas menores de seis meses apresentaram-se mais protegidas da ISAN e como determinantes desta situao foram identificados principalmente a prtica do AME e o tempo de estudo da me. As crianas que estavam no perodo de introduo dos alimentos complementares, conhecido como transio alimentar, classificaram-se com maiores

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nveis de ISAN do tipo moderada. Como fatores protetores desta situao foram identificados a continuidade da prtica do aleitamento materno, e a melhor diversidade dos alimentos e renda familiar. No segundo ano de vida metade das crianas foram classificadas em ISAN leve e o principal aspecto destacado foi o comportamento dos indicadores da prtica alimentar. As crianas com esta faixa de idade encontram-se, em sua maioria, em processo de adaptao dos seus hbitos alimentares aos da famlia; foi curioso observar a reduo da diversidade dos alimentos consumidos e da freqncia alimentar na dieta destas crianas, quando comparado s crianas no perodo de transio alimentar. Outro ponto que merece destaque a evoluo gradativa da importncia do indicador RFPC para as situaes de SAN com o aumento da idade criana e a conseqente reduo do consumo do leite materno. Por fim, acredita-se que a fundamentao terica que norteou a construo deste mtodo e os primeiros resultados apresentados na sua utilizao qualificam o potencial do mesmo em desenvolver-se como um importante instrumento de monitoramento e avaliao da SAN em crianas. Com esta contribuio, pretende-se ainda conduzir a um novo olhar sobre o pensar da poltica pblica de SAN para a criana, na perspectiva de incorporar novos contornos para a avaliao da problemtica alimentar e nutricional deste grupo pautados nos princpios do DHAA.

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6. REFERNCIAS

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1. Fundao para a Agricultura e Alimentao; Organizao Mundial de Sade. Declaracin de Roma sobre la seguridad alimentaria mundial. Roma (Itlia): Cumbre mundial sobre la alimentacin, 1996. 2. Valente FLS. Do combate a fome Segurana Alimentar e Nutricional: o direito alimentao adequada. Rev Nutri. 2002; 10(1): 20-36. 3. Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Ateno Bsica. Poltica nacional de alimentao e nutrio. 2 ed. rev. Braslia: Ministrio da Sade; 2003. 4. Instituto da Cidadania. Projeto Fome Zero: uma proposta de poltica de segurana alimentar e nutricional para o Brasil. So Paulo: Instituto de Sade, 2001. 5. Lei Orgnica de Segurana Alimentar e Nutricional. 15 set 2006. [Acesso em: 2007 Dez] Disponvel em: http://www.planalto.gov.br/consea/static/documentos/Tema/Losan/losanfinal.pdf [Citado em: 11/12/2007]. 6. Monte CMG, Giugliani ERJ. Recomendaes para alimentao complementar da criana em aleitamento materno. J. Pediatr. 2004; 80 (5 Supl): 131-141. 7. Mahan LK, Scott-Stump. [Traduzido por Andra Favano]. Alimentos, Nutrio & Dietoterapia. 11 ed. So Paulo: ROCA, 2005. 8. Carvalhaes, MABL, Bencio MHD. Capacidade Materna de cuidar e desnutrio infantil. Rev Sade Pblica. 2002; 36(2):188-197. 9. Engle PL, Purnima M, Haddad L. Care and nutrition: concepts and measurement. Washington (USA): Food Consumption and Nutrition Division, International Food Policy Research Institute. 1997. 10. World Health Organization, United Nations Childrens Fund. Global strategy for infant and young child feeding. Geneva: World Health Organization, 2003. 11. PrezEscamilla R, Melgar-Quionez H, Nord M, lvarez MCU, Segall-Correa AM. Escala Latino Americana y Caribea de Seguridad Alimentaria (ELCSA). In: PerzEscamilla R, Uribe MCA, Segall-Correa AM, Melgar-Quinez H, editores. Memorias: 1 Conferncia en America Latina y el Caribe sobre a la medicin de la seguridad alimentaria en el hogar. Antioquia: Perspectivas em Nutricin Humana, Escuela de Nutritin e Diettica de La Universidad de Antioquia. 2007. p. 117-134. 12. Panelli-Martins, BE.. Analise de mtodos de avaliao de Segurana Alimentar e Nutricional: Uma contribuio poltica municipal de SAN [Dissertao de Mestrado]. Salvador: Universidade Federal da Bahia, Ps-graduao em Alimentos Nutrio e Sade, Curso de Mestrado, 2007.

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13. Fisberg RM, Slater BM, Dirce ML, Martini LA. Inquritos alimentares: Mtodos e bases cientficas. Barueri (SP): Manole, 2005. 14. Segall-Correa AM, PrezEscamilla R, Maranha LK, Sampaio MFA. (In) Segurana Alimentar no Brasil: Validao de Metodologia para acompanhamento e avaliao Campinas: Ministrio da Sade, Organizao Pan-Americana da Sade, Fundao de Amparo Pesquisa do Estado de So Paulo,Universidade Estadual de Campinas. 2003. 15. Nord M, Bickel G. Measuring Childerns food security in U.S. Households 1995-99. Washington, DC: United States Department of Agriculture, Economic Research Service. 2002 N.25. 16. Frongillo EAJr. Validation of Measures of food Insecurity and Hunger. J. Nutr. 1999. 129: 506-9. 17. Favaro T, Ribas DLB, Zorzatto JR, Segall-Correa AM, Panigassi G. Segurana alimentar em famlias indgenas Terna, Mato Grosso do Sul, Brasil Cad. Sade Pblica. 2001; 23(4): 785-793. 18. Prez-Escamilla R, Ferris AM, Drake L, Haldeman L, Peranick J, Campbell M, et al.Food stamps are associated with food security and dietary intake of inner-city preschoolers from Hartford, Connecticut. J. Nutr; 2000. 130:2711-7. 19. Melgar-Quiones H, Kaiser L, Martin A, Metz D, Olivares A. Inseguridad alimentaria en latinos de California: observaciones de grupos focales. Salud Pblica de Mxico. 2003; 45(3): 188-205. 20. Alvarado BE, Zunzunegui MV, Delisle H. Validacin de escalas de seguridad alimentaria y apoyo social em poblacin afro-colombianas: aplicain en el estudio de prevalencia del estado nutricional en ninos de 6 a 18 meses. Cad. Sade Pblica. 2005; 21 (3): 724-736. 21. Panelli-Martins BE, Santos SMC, Assis AMO. Segurana alimentar e nutricional: desenvolvimento de indicadores e experimentao em um municpio da Bahia, Brasil. Rev. Nutr. 2008; 21 (Supl): 65-81.

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7. APNDICE

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7.1 APNDICE 1 Questionrio de Pesquisa

97 UNIVERSIDADE FEDERAL DA PARABA CENTRO DE CINCIAS DA SADE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Meu nome _____________________________________ e gostaria de conversar com o(a) senhor(a) sobre uma pesquisa que estamos fazendo pela UFPB. Esta pesquisa sobre a situao de segurana alimentar das famlias residentes em municpios do interior do estado da Paraba. A segurana alimentar um direito de toda a populao e significa ter acesso a alimentos de qualidade, em quantidade suficiente e de modo permanente. Ser realizada uma entrevista com o(a) senhor(a) onde sero perguntadas questes para se obter informaes sobre: a famlia nmero de pessoas, idade e sexo; o consumo alimentar quais alimentos mais consumidos, alimentao de crianas pequenas e aleitamento materno; as caractersticas scio-econmicas profisso, escolaridade, rendimentos; sade pessoas doentes na famlia; tamanho e peso das crianas e, principalmente sobre caractersticas de segurana e insegurana alimentar. Este trabalho est sendo realizado pela Universidade e no tem nenhuma relao com governo ou outra instituio. Nossa finalidade nica obter informaes sobre as condies de sade e alimentao da populao e a participao do(a) senhor(a) e da sua famlia no implica em nenhum benefcio material como o recebimento de doaes de alimentos ou a incluso em programas governamentais. O(a) senhor(a) no obrigado (a) a participar da pesquisa e se no participar isto no vai lhe trazer prejuzos. O(a) senhor(a) poder desistir de participar da pesquisa a qualquer momento e por qualquer motivo. Porm, se o(a) senhor(a) aceitar ser entrevistado(a), o resultado dessa pesquisa vai ser muito importante para que se conhea mais sobre a situao de alimentao da populao do nosso Estado. Ns garantimos que apenas os pesquisadores vo ter conhecimento das informaes que o(a) senhor(a) nos der. Os resultados deste trabalho devero ser divulgados em revistas cientficas, mas com a garantia de que, em nenhuma circunstncia, os entrevistados podero vir a ser identificados. Se todas as suas dvidas foram esclarecidas, pedimos o seu consentimento para incluir o(a) senhor(a) como participante da pesquisa. Responsvel pela Pesquisa Prof. Dr. Rodrigo Pinheiro de Toledo Vianna Centro de Cincias da Sade / Departamento de Nutrio - Tel: (83) 216-7499 AUTORIZAO DE CONSENTIMENTO Eu _________________________________________________________________, concordo em participar da pesquisa Avaliao da Insegurana Alimentar de Famlias Residentes no Estado da Paraba. _________________,_________de___________________________de2005.

Assinatura do entrevistador

Assinatura da(o) entrevistada(o)

98 MDULO 1 . INFORMAES INICIAIS i.0. Entrevistador: _________________________________________ N QUEST:_____ i1. Municpio _____________________________ Data ______ / ________ / ____ i2. Endereo ________________________________________________________ i2A.Telefone_________ i2B. rea: 1 Urbano 3 Rural i3. Qual o seu nome? (primeiro nome)__________________________________________________ i4. Qual a sua idade? _________________ i5. Sexo: 1 M 2 F i6. A sra. (sr) o chefe do domiclio? 1 Sim 0 No i7. Tipo de moradia: (OBSERVAR E ANOTAR, na dvida perguntar para o entrevistado ) 1 Alvenaria acabada 5 Madeira 2 Alvenaria inacabada 6 Outra (especifique) 3 Taipa revestida i6E. __________________________ 4 Taipa no revestida i8. Quantos cmodos existem na casa? _______ i9. Quantos cmodos so usados para dormir? _____ i10. A gua utilizada neste domiclio proveniente de: Rede pblica 1 2 Cisterna na prpria casa 3 Poo artesiano na prpria casa 4 Busca gua fora (especifique) i4E. ________________________________ i4D. Distncia aprox. da casa : metros i11. A gua utilizada neste domiclio est disponvel diariamente? 1 Sim 0 No - Tempo que fica sem gua: i0D. dias i12. Qual o tipo de esgoto sanitrio que h na casa? 1 Rede pblica 2 Fossa sptica 3 Fossa negra ou rudimentar 4 Esgoto a cu aberto 5 Outro (especifique) i5E. ___________________________ No sabe / no respondeu 9 i13. Qual o destino dado ao lixo do domiclio? 4 Coletado pela prefeitura ou empresa Outro (especifique) 1 2 Queimado ou enterrado na propriedade i4E. __________________________ 3 Jogado em terreno baldio ou outro local prximo 9 No sabe / no respondeu casa i14. Quantas pessoas moram neste domiclio? ______________ pessoas i15. Agora vou fazer algumas perguntas sobre os moradores deste domiclio, comeando pelo chefe da famlia. Preencha o quadro de caractersticas scio-demogrficas, localizado na prxima pgina, com muita ateno para que as informaes de todos os moradores do domiclio sejam contempladas. Observe que o chefe do domiclio dever ser preenchido na 1 linha e os demais nas linhas subseqentes. Os moradores passaro a ser identificados, ao longo do questionrio, pelo seu numero de ordem, listado na primeira coluna esquerda.

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N de ordem Nome Sexo 1-M 2-F Idade em Cor ou Raa anos 1-Branca 2-Preta 3-Oriental 4-Morena 5-Indgena 9-No Sabe / NR Relao de parentesco com o chefe do domiclio 1-Chefe do domiclio 2-Esposo(a)/ Companheiro(a) 3-Filho(a)/Enteado(a) 4-Pai, Me, Sogro(a) 5-Irmo() 6-Outro(a) parente 7-Agregado 9-No Sabe / NR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 1 Sabe ler Freqenta e escola ou escrever creche 1-Sim 0-No 1-Sim 0-No Escolaridade 1-Sem escolaridade 2-Primrio incomp. 3-Primrio completo 4-Secundrio incomp. 5-Secundrio compl. 6-Curso tcnico ou profissionalizante 7-Curso superior 9-No sabe / NR Condio de atividade e a ocupao 1-Tem trabalho (espec. ocupao) 2-Procura trabalho 3-Aposentado 4-Pensionista 5-Estudante 6-Dona de casa 7- Toca Lavoura 9-No sabe / NR Especificar ocupao Renda (perguntar no final da entrevista a renda de cada morador)

100 MDULO 2:CARACTERSTICAS DE SEGURANA ALIMENTAR / FOME Agora vou ler para o (a) senhor (a) algumas perguntas sobre alimentao em sua casa. Elas podem ser parecidas umas com as outras, mas importante que o (a) senhor (a) responda todas elas. S. COLOCAR O NMERO DE ORDEM DO ENTREVISTADO: ____________________ S0. 1 0 Na sua casa mora algum com menos de 18 anos de idade? Sim No

(O ENTREVISTADOR DEVE NOMEAR OS LTIMOS 3 MESES PARA SITUAR MELHOR O ENTREVISTADO) S1. Nos ltimos 3 meses a(o) senhora (sr) TEVE PREOCUPAO de que a comida na sua casa acabasse antes que a(o) senhora(sr) tivesse condio de comprar, receber ou produzir mais comida? 1 Sim (siga 2) 0 No (passe ao 3) 9 No sabe ou recusa responder (passe ao 3) S2. Com que freqncia isto ocorreu? 1 Em quase todos os dias 3 Em alguns dias 5 Em apenas 1 ou 2 dias 9 No sabe ou recusa responder (siga 3) S3. Nos ltimos 3 meses a COMIDA ACABOU ANTES que a(o) senhora(sr) tivesse dinheiro para comprar ou produzir mais comida? 1 Sim (siga 4) 0 No (passe ao 5) 9 No sabe ou recusa responder (passe ao 5) S4. Com que freqncia isto ocorreu? 1 Em quase todos os dias 3 Em alguns dias 5 Em apenas 1 ou 2 dias 9 No sabe ou recusa responder (siga 5) S5. Nos ltimos 3 meses a(o) senhora(sr) ficou SEM DINHEIRO OU SEM PRODUO para ter uma ALIMENTAO SAUDVEL E VARIADA? 1 Sim (siga 6) No (passe ao 7 se tiver morador abaixo de 18 anos) 0 9 No sabe ou recusa responder (passe ao 7 se tiver morador abaixo de 18 anos) Se no existem moradores menores de 18 anos no domiclio e o entrevistado respondeu NO ou NO SABE nas questes S1, S3 e S5, encerre este mdulo, caso contrario siga o mdulo S6 1 3 5 Com que freqncia isto ocorreu? Em quase todos os dias Em alguns dias Em apenas 1 ou 2 dias

101 9 No sabe ou recusa responder (siga 7) S7. Nos ltimos 3 meses a(o) senhora(sr) TEVE QUE SE ARRANJAR COM APENAS ALGUNS ALIMENTOS, para alimentar algum morador com menos de 18 anos, porque o dinheiro ou a produo acabou? Sim (siga 8) 1 0 No 9 No sabe ou recusa responder S8. Com que freqncia isto ocorreu? 1 Em quase todos os dias 3 Em alguns dias 5 Em apenas 1 ou 2 dias 9 No sabe ou recusa responder

MENOR 18 ANOS

Se tem moradores menores de 18 anos no domiclio e o entrevistado respondeu NO ou NO SABE nas questes S1, S3, S5 e S7, encerre este mdulo Os quesitos S9 a S30 devem ser respondidos apenas por moradores que tenham S9. Nos ltimos 3 meses a(o) senhora(sr) NO PODE OFERECER a algum morador com menos de 18 anos de idade UMA ALIMENTAO SAUDVEL E VARIADA porque no tinha dinheiro ou produo? Sim (siga 10) 1 0 No (passe ao 11) 9 No sabe ou recusa responder (passe ao 11) S10. Com que freqncia isto ocorreu? 1 Em quase todos os dias 3 Em alguns dias 5 Em apenas 1 ou 2 dias 9 No sabe ou recusa responder (siga 11) S11.Nos ltimos 3 meses algum morador de sua casa com menos de 18 anos de idade NO COMEU QUANTIDADE SUFICIENTE porque no havia produo ou dinheiro para oferecer mais comida? 1 Sim (siga 12) 0 No (passe ao 13) No sabe ou recusa responder (passe ao 13) 9 S12. Com que freqncia isto ocorreu? Em quase todos os dias 1 Em alguns dias 3 5 Em apenas 1 ou 2 dias 9 No sabe ou recusa responder (siga 13)

MENOR 18 ANOS

MENOR 18 ANOS

S13.Nos ltimos 3 meses a(o) senhora(sr) ou algum adulto em sua casa DIMINUIU, ALGUMA VEZ, A QUANTIDADE DE ALIMENTOS nas refeies ou DEIXARAM DE FAZER ALGUMA REFEIO, porque no havia produo ou dinheiro suficiente para a comida? 1 Sim (siga 14) 0 No (passe ao 15) 9 No sabe ou recusa responder (passe ao 15)

102 S14. Com que freqncia isto ocorreu? Em quase todos os dias 1 3 Em alguns dias 5 Em apenas 1 ou 2 dias 9 No sabe ou recusa responder (siga 15) S15. Nos ltimos 3 meses, a(o) senhora(sr) alguma vez COMEU MENOS DO QUE ACHOU QUE DEVIA porque no havia produo ou dinheiro suficiente para a comida? 1 Sim (siga 16) 0 No (passe ao 17) 9 No sabe ou recusa responder (passe ao 17) S16. Com que freqncia isto ocorreu? 1 Em quase todos os dias 3 Em alguns dias 5 Em apenas 1 ou 2 dias 9 No sabe ou recusa responder (siga 17) S17. Nos ltimos 3 meses, a(o) senhora(sr) alguma vez SENTIU FOME MAS NO COMEU porque no podia produzir ou comprar comida suficiente? 1 Sim (siga 18) 0 No (passe ao 19) 9 No sabe ou recusa responder (passe ao 19) S18. Com que freqncia isto ocorreu? 1 Em quase todos os dias 3 Em alguns dias 5 Em apenas 1 ou 2 dias 9 No sabe ou recusa responder (siga 19) S19. Nos ltimos 3 meses, a(o) senhora(sr) PERDEU PESO porque no tinha produo ou dinheiro suficiente para a comida? 1 Sim (siga 20) 0 No (passe ao 21) No sabe ou recusa responder (passe ao 21) 9 S20. A quantidade de peso que perdeu foi: (de acordo com a opinio do entrevistado) 1 Muita 3 Mdia 5 Pouca No sabe ou recusa responder (siga 21) 9 S21. Nos ltimos 3 meses, a(o) senhora(sr) ou algum adulto em sua casa ficou, alguma vez, UM DIA INTEIRO SEM COMER ou, teve APENAS UMA REFEIO AO DIA, porque no tinha produo ou dinheiro para comprar a comida? Sim (siga 22) 1 0 No (passe ao 23) 9 No sabe ou recusa responder (passe ao 23) S22. Com que freqncia isto ocorreu? 1 Em quase todos os dias Em alguns dias 3 5 Em apenas 1 ou 2 dias 9 No sabe ou recusa responder (siga 23)

Os quesitos S23 a S30 (prxima pgina) s devem ser respondidos se houver moradores menores de 18 anos no domiclio.

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MENOR 18 ANOS

S23. Nos ltimos 3 meses a(o) senhora(sr) alguma vez DIMINUIU A QUANTIDADE DE ALIMENTOS DAS REFEIES de algum morador com menos de 18 anos de idade, porque no havia produo ou dinheiro suficiente para a comida? 1 Sim (siga 24) 0 No (passe ao 25 9 No sabe ou recusa responder (passe ao 25) S24. Com que freqncia isto ocorreu? 1 Em quase todos os dias 3 Em alguns dias 5 Em apenas 1 ou 2 dias 9 No sabe ou recusa responder (siga 25) S25. Nos ltimos 3 meses, alguma vez, algum morador com menos de 18 anos de idade, teve que DEIXAR DE FAZER ALGUMA REFEIO porque no havia produo ou dinheiro para a comida? Sim (siga 26) 1 0 No (passe ao 27) 9 No sabe ou recusa responder (passe ao 27) S26. Com que freqncia isto ocorreu? 1 Em quase todos os dias 3 Em alguns dias 5 Em apenas 1 ou 2 dias 9 No sabe ou recusa responder (siga 27) S27. Nos ltimos 3 meses, algum morador com menos de 18 anos de idade TEVE FOME mas a(o) senhora(sr) simplesmente no podia comprar mais comida? Sim (siga 28) 1 No (passe ao 29) 0 9 No sabe ou recusa responder (passe ao 29) S28. Com que freqncia isto ocorreu? Em quase todos os dias 1 3 Em alguns dias 5 Em apenas 1 ou 2 dias No sabe ou recusa responder (siga 29) 9 S29. Nos ltimos 3 meses, algum morador com menos de 18 anos de idade, FICOU SEM COMER POR UM DIA INTEIRO porque no havia produo ou dinheiro para a comida? Sim (siga 30) 1 0 No (encerre o questionrio) 9 No sabe ou recusa responder (encerre o questionrio) S30. Com que freqncia isto ocorreu? 1 Em quase todos os dias Em alguns dias 3 5 Em apenas 1 ou 2 dias 9 No sabe ou recusa responder

MENOR 18 ANOS

MENOR 18 ANOS

MENOR 18 ANOS

104 MDULO 3: VARIEDADE / QUANTIDADE ALIMENTOS E LOCAL DE COMPRA A questo T1 s deve ser respondida se o entrevistado respondeu as questes S9 para frente ou seja respondeu algum SIM nas questoes S1 S3 S5 ou S7 T1. Vou dizer alguns motivos que algumas pessoas usam como explicao por no ter a variedade ou a quantidade de alimentos desejada. Aps eu ler cada uma das explicaes, gostaria que o Sr (a) me dissesse se cada uma destas razes tambm aconteceu para a sua famlia, fazendo com que no tivesse a variedade ou a quantidade de alimentos que vocs gostariam de haver comido nos ltimos trs meses. Motivos Faltou dinheiro para a comida Faltou variedade de sua preferncia no mercado / feira / armazm / venda muito difcil chegar at a feira, mercado, venda ou armazm Faltou tempo para fazer compras ou cozinhar Faltou produo de alimentos suficientes para o sustento Estou/estamos endividados, sem crdito Faltou gua para cozinhar Faltou gs, lenha ou lcool para cozinhar Problemas de sade impediram que pudesse cozinhar ou comer Estou/estamos em dieta especial A questo T2 deve ser perguntada para todos os entrevistados! SIM 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 NO 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 NO SABE 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

T2. Aonde normalmente a(o) Sr (Sr) compra a maior parte dos alimentos?
LOCAL DE COMPRA DOS ALIMENTOS 1 2 3 4 5 6 Supermercado Mercadinho Quitanda/ venda Feira/mercado livre Taberna/bar/bodega/boteco Outro (especifique) T2E______________________ SIM 1 1 1 1 1 1 N de vezes por ms 0 0 0 0 0 0 NO

105 MDULO 4: CARACTERSTICAS DA REA RURAL

Este mdulo s deve ser preenchido para os domiclios da rea rural

R1. Nesta propriedade, existe alguma atividade de agricultura, silvicultura, extrativismo vegetal, pecuria, pesca, piscicultura ? 1 Sim 0 No (fim deste mdulo) Qual(ais) o(s) produto(s) obtido(s) desta(s) atividade(s), em ordem de prioridade? R11__________________; R12_______________________; R13___________________; R14_________________; R15_______________________; R16____________________; R2. Os ltimos trs meses foram: 1 Chuva 2 Seca

NS/ NR

R3. Com relao sua principal produo, este perodo correspondeu a: 1 Safra 2 Entressafra 9 NS/ NR R4. Ainda em relao aos ltimos 3 meses, como o Sr(a) considera a produo? 1 Abundante 2 Normal 3 Escassa 9 NS/ NR R5. Nesta propriedade existe alguma benfeitoria? 1 Sim, qual(is)? R11 ______________________; R12 _______________________; 0 No R6. Nesta propriedade existem animais que servem para a alimentao? Sim (preencher o quadro abaixo) 0 No 9 NS/ NR 1 R7. Nmero de animais existentes na propriedade que servem para a alimentao: Animal Quantidade Vaca R71 Frango/Galinha R72 Cabra R73 Porco R74 Outros:

106 MDULO 5: MATERNO-INFANTIL PERGUNTAS PARA MES COM FILHOS MENORES DE 1 ANO Se houver mais de uma criana menor de 1 ano, perguntar a respeito da criana mais nova.. COLOCAR O NMERO DE ORDEM DA ME: ____________________ COLOCAR O NMERO DE ORDEM DO BEB MENOR DE 1 ANO: ___________ C1. Data de nascimento do beb: __________ / __________ / _____________ C2. Quantas gestaes a senhora j teve? _______________________________ C3. Quantos filhos esto vivos (no momento da entrevista)? ____________________________________ C4. A Sra. fez o Pr-Natal deste beb? 1 Sim 0 No (Passe ao C6) C5. Com quantos meses iniciou o Pr-Natal? ________________________________ C6. Recebeu alguma orientao durante a gravidez sobre a amamentao? 1 Sim 0 No (Passe ao C8) 9 No sabe / NR (Passe ao C8) C7. Se sim, de quem? (pode marcar mais de uma resposta) 1 Mdico 2 Nutricionista 3 Enfermeiro 4 Familiares/Amigos 5 Outro C8. Qual foi o tipo de parto quando nasceu este beb? 1 Normal 2 Cesrea C9. O beb foi colocado junto da senhora na sala de parto, logo aps o nascimento? 1 Sim 0 No 9 No sabe / NR C10. Agora a senhora deve falar se as coisas que eu for falando AJUDAM na amamentao, muito, mais ou menos, pouco ou nada: Nada Pouco Mais ou NS menos Muito Ter amamentado outro filho. Fazer o Pr-Natal. Boa alimentao da me. Quando o pai da criana apia. Ter mais tempo pra cuidar do beb. Comear a amamentar na sala de parto. Receber orientao individual sobre amamentao no servio de sade. Propaganda sobre aleitamento. Ter apoio de outra me que amamenta. Parto normal. Ter freqentado a escola. C11. O seu beb mama no peito atualmente? 1 Sim (passe para C14) C12) C12. At que idade seu beb mamou no peito? _______ meses _______ dias C14) C13. Acha que seu beb mamou por: 1 muito tempo 2 tempo necessrio 3 tempo que foi possvel 4 pouco tempo

No (siga para

Nunca mamou (passe para

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C14. A senhora d algum destes alimentos ao seu filho? 0 gua No Sim 1 Ch 0 1 No Sim Suco 0 1 No Sim Fruta 0 1 No Sim Leite (p ou fluido) 0 1 No Sim Papinha 0 1 No Sim Vitamina de fruta (com leite) 0 1 No Sim Alimentos da famlia 0 1 No Sim Outro____________ 0 1 No Sim

desde ____ meses _____ dias desde ____ meses _____ dias desde ____ meses _____ dias desde ____ meses _____ dias desde ____ meses _____ dias desde ____ meses _____ dias desde ____ meses _____ dias desde ____ meses _____ dias desde ____ meses _____ dias

C15. Agora a senhora deve falar se as coisas que eu for falando PREJUDICAM na amamentao, muito, mais ou menos, pouco ou nada: Nada Pouco Mais ou NS menos Muito Trabalhar fora de casa. Ter crianas pequenas. Ouvir ou ver propaganda de leites infantis. No fazer Pr-Natal. Freqentar pouco a escola. Ter parto cesariano. Mamas empedradas. Inflamao das mamas. Receber mamadeiras de presente. Beb doente. Me doente. Falta de apoio do pai do beb. Falta de apoio familiar. C16 A senhora poderia me dizer tudo que a criana menor de 1 ano comeu ontem? Manh Almoo Tarde Jantar Noite Madrugada Alimento Leite materno Leite da vaca Leite de saco (fluido) Leite em p Formula Infantil Fruta Mingau ou papa Sopa de legumes Sopa de carne Comida sem carne e sem feijo Comida com carne Comida com feijo Po / bolacha gua Ch Outros lquidos C17. A criana foi internada alguma vez? 0 No (siga para C19) 1 Sim, quantas vezes?

________

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C18. Qual o motivo e durao da internao ou quais os motivos mais freqentes das diversas internaes? Motivo Durao Idade 01. 02. 03. 04. 05. 06. C19.Alguma vez o medico disse que a criana tinha anemia? 1 Sim 0 No 9 NS/NR C20.O seu filho j tomou algum suplemento de vitamina A? 1 Sim 0 No 9 NS/NR C21.Nas duas ltimas semanas a criana teve diarria? 1 Sim 0 No 9 NS/NR C22.Nas duas ltimas semanas a criana, teve algum outro problema de sade? 1 Sim 0 No 9 NS/NR C23.Algum mdico j disse que seu filho tem algum problema de sade? 1 Sim, Qual? _______________________ 0 No 9 NS/NR C24.Seu filho tem o Carto da Criana? 1 C36) 9 NS/NR Sim 0 No (siga para questo

As perguntas C25 at C35 devero ser respondidas com o auxlio do Carto da Criana C25.Peso ao nascer: ______________ gramas C26.Comprimento ao nascer: ___________ centmetros C27. A vacinao esta em dia? (Verificar no carto) 1 Sim 0 No 9 NS/NR C28. O peso da criana registrado na curva de crescimento?(Verificar no carto) 1 Sim 0 No 9 NS/NR C29. Quem realiza a pesagem da criana: 1 ACS 2 Funcionrio da UBS 3 Outro:_______________ 9 NS/NR C30. Onde freqentemente realizada a pesagem? 1 Domicilio 2 UBS 3 Outro:______________. C31. O peso est sendo registrado mensalmente? (Verificar no carto) 1 Sim 0 No 9 NS/NR C32.Quantos registros de pesagem tm no carto da criana? (Verificar no carto)
____________________

C33. Me, voc sabe se o peso da criana est normal? 1 Sim 0 No 9 NS/NR ANTROPOMETRIA (Verificar no carto) C34. Data da ultima avaliao C35. Peso avaliao (em gramas) da ultima

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PERGUNTAS PARA MES OU RESPONSVEIS DE CRIANAS ENTRE 1 E 2 ANOS COLOCAR O NMERO DE ORDEM DA ME OU RESPONSVEL: ______________ COLOCAR O NMERO DE ORDEM DA CRIANA ENTRE 1 E 2 ANOS: __________ C36. Data de nascimento da criana: __________ / __________ / _____________ C37. A criana foi internada alguma vez? 0 No (siga para C39) 1 Sim, quantas vezes?

______

C38. Qual o motivo e durao da internao ou quais os motivos mais freqentes das diversas internaes? Motivo Durao Idade 01. 02. 03. 04. 05. 06. C39.Alguma vez o mdico disse que a criana tinha anemia? 1 Sim 0 No 9 NS/NR C40.O seu filho j tomou algum suplemento de vitamina A? Sim 0 No 9 NS/NR 1 C41.Nas duas ltimas semanas a criana teve diarria? 1 Sim 0 No 9 NS/NR C42.Nas duas ltimas semanas a criana, teve algum outro problema de sade? 1 Sim 0 No 9 NS/NR C43.Algum mdico j disse que seu filho tem algum problema de sade? 1 Sim, Qual? _______________________ 0 No 9 NS/NR C44.Seu filho tem o Carto da Criana? 1 Sim 0 No

NS/NR

As perguntas C45 at C53 devero ser respondidas com o auxlio do Carto da Criana C45. A vacinao esta em dia? (Verificar no carto) 1 Sim 0 No 9 NS/NR C46. O peso da criana registrado na curva de crescimento?(Verificar no carto) 1 Sim 0 No 9 NS/NR C47. Quem realiza a pesagem da criana: 1 ACS 2 Funcionrio da UBS 3 Outro:_______________ 9 NS/NR C48. Onde freqentemente realizada a pesagem? 1 Domicilio 2 UBS 3 Outro:______________. C49. O peso est sendo registrado mensalmente? (Verificar no carto) 1 Sim 0 No 9 NS/NR

110 C50.Quantos registros de pesagem tm no carto da criana? (Verificar no carto)

____________________

C51. Me, voc sabe se o peso da criana est normal? 1 Sim 0 No 9 NS/NR ANTROPOMETRIA (Verificar no carto) C52. Data da ultima avaliao C53. Peso avaliao (em gramas) da ltima

C54. A senhora poderia me dizer tudo que a criana entre 1 e 2 anos comeu ontem? Manh Almoo Tarde Jantar Noite Madrugada Tipo de comida Leite materno Leite da vaca Leite de saco (fluido) Leite em p Formula Infantil Fruta Mingau ou papa Sopa de legumes Sopa de carne Comida sem carne e sem feijo Comida com carne Comida com feijo Po / bolacha gua Ch Outros lquidos

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7.2 APNDICE 2: PROJETO DE QUALIFICAO Anlise da Segurana Alimentar e Nutricional: Uma contribuio na perspectiva da criana

UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA ESCOLA DE NUTRIO MESTRADO EM ALIMENTOS NUTRIO E SADE

Anlise da Segurana Alimentar e Nutricional: Uma Contribuio na Perspectiva da Criana

Aluna: Poliana de Arajo Palmeira Orientadora: Prof. Dra. Sandra Maria Chaves dos Santos Co-orientador: Prof Dr. Rodrigo Pinheiro de Toledo Vianna

Salvador - Ba Dezembro / 2007

POLIANA DE ARAJO PALMEIRA

Anlise da Segurana Alimentar e Nutricional: Uma Contribuio na Perspectiva da Criana.

Projeto de dissertao de mestrado submetido Comisso Examinadora como requisito parcial para o exame de qualificao no Programa de Ps-

Graduao em Alimentos, Nutrio e Sade.

Salvador - Ba Dezembro / 2007

SUMRIO

1 INTRODUO .................................................................................................................... 2 DELIMITAO DO PROBLEMA.................................................................................... 2.1 Segurana Alimentar e nutricional: conceito e insero na agenda poltica do Brasil ....... 2.2 Polticas Pblicas: o enfoque na criana menor de dois anos ............................................. 2.3 Segurana Alimentar e Nutricional: anlise e diagnstico em crianas ............................. 3. OBJETIVOS ....................................................................................................................... 4 ABORDAGEM TERICO-METODOLGICA ............................................................ 4.1 ELEMENTOS TERICOS ................................................................................................ 4.1.1 Avaliao da Segurana Alimentar e Nutricional em crianas : breve reviso e variveis de interesse ................................................................................................................ 4.12 Avaliao com uso de protocolo de indicadores: justificativas da escolha ...................... 4.2 ELEMENTOS METODOLGICOS ................................................................................. 4.2.1 Procedimentos metodolgicos ......................................................................................... 4.2.2 Primeiras aproximaes: proposio de um conceito-guia de SAN para crianas menores de dois anos ................................................................................................................ 5 CRONOGRAMA DE ATIVIDADES................................................................................ 6. REFERNCIAS .................................................................................................................

4 7 7 10 12 17 18 18 18 21 23 23 25 30 31

1 INTRODUO Este projeto tem o objetivo de contribuir com o processo de avaliao da situao de Segurana Alimentar e Nutricional - SAN de um grupo especfico, as crianas menores

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de dois anos de idade. Para tanto, prope a construo de um protocolo de indicadores sensvel a problemtica da Insegurana Alimentar e Nutricional- ISAN neste grupo. Desde de que emergiu no perodo aps a 1 guerra mundial o conceito de Segurana Alimentar vem sendo discutido por acadmicos, governos e agncias internacionais. Este processo tem como um de seus marcos principais a realizao, em Roma, da Cpula Mundial sobre Alimentao, em 1996. Na oportunidade, reconheceu-se a SAN como a garantia do acesso de todos aos alimentos, em harmonia com as premissas do Direito Humano Alimentao Adequada DHAA2, assim como, firmou-se o compromisso poltico pela SAN da populao e a erradicao da fome (FAO/ OMS, 1996; Valente, 1997). No panorama atual a promoo da SAN ocupa um espao privilegiado na agenda governamental brasileira. Dentre outras iniciativas destacam-se a formulao da Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio (1999) e a Estratgia Fome Zero (2003), que se inspiram nos princpios da SAN. Ressalta-se ainda a recente promulgao da Lei Orgnica de Segurana Alimentar e Nutricional (LOSAN, 2006), que criou o Sistema Nacional de Segurana Alimentar e Nutricional SISAN, por meio do qual o poder pblico, com a participao da sociedade civil organizada formular e implementar polticas, planos, programas e aes com vista a assegurar o DHAA. Acompanhando este momento poltico favorvel formulao de polticas e programas no mbito da SAN de fundamental importncia que sejam desenvolvidos, conjuntamente, instrumentos metodolgicos que auxiliem os diagnsticos populacionais da situao e a avaliao das iniciativas implementadas na direo de superar os

O DHAA entendido como um direito humano bsico, e abrange o direito ao acesso, o direito de comer de acordo com os prprios valores e normas, o direito ao alimento seguro, o direito receber informao correta a respeito do contedo do alimento, e de hbitos de alimentao e estilos de vida saudveis (LOSAN, 2006)

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problemas de insegurana alimentar, subsidiando o julgamento e direcionamento das aes. Neste sentido, metodologias para mensurar a distribuio e causas da SAN na populao vm sendo construdas. Existem pelo menos cinco mtodos consolidados internacionalmente para avaliao da SAN. Estes mtodos perpassam por propostas que se concentram em medir risco de exposio, conseqncias e/ou o convvio com o fenmeno, seja em nvel nacional, domiciliar ou individual (Perz-Escamilla, 2007). Entretanto, preciso reconhecer que a maioria dos mtodos possui limitaes no campo metodolgico e/ ou de representao deste fenmeno (Perz-Escamilla, 2007). Argumenta-se neste projeto que os mtodos em uso tm pouca sensibilidade em realizar anlises direcionadas a subgrupos especficos da populao, em especial os grupos etrios. Desta forma e considerando ainda que a ISAN como um fenmeno social se distribui de maneira diferenciada na populao, admite-se que a expresso deste fenmeno em determinados grupos populacionais pode ser condicionada por fatores especficos e caractersticos destes grupos. Refora-se assim a necessidade de criar metodologias para avaliao que comportem as peculiaridades de cada estrato populacional. Na perspectiva acima este projeto elege como prioritrio o grupo da crianas menores de dois anos de idade, perodo de maior vulnerabilidade da infncia. Importante frisar que a anlise das condies de vida de crianas apontada como um consistente indicador de desenvolvimento de um pas (WHO, 2005), justificando a constante presena deste grupo nas polticas de Governo Federal, inclusive nas direcionadas a SAN.

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Este estudo, portanto, parte do entendimento de que no existem na atualidade mtodos bem definidos de avaliao das condies de vida na infncia que contemplem a abrangncia do conceito de SAN. Alm disso, estudos cientficos que buscam elucidar as possveis relaes entre a insegurana alimentar e as variveis da criana so recentes e pontuais. Diante da lacuna acima indicada e julgando que a avaliao da SAN no grupo das crianas menores de dois anos de idade fundamental para a construo de polticas pblicas adequadas as necessidades deste grupo, este projeto tem como proposta a construo de um protocolo de indicadores capaz de expressar a situao de SAN e seus determinantes no grupo das crianas menores de dois anos de idade. Neste projeto os indicadores propostos sero aplicados e analisados em uma amostra de crianas menores de dois anos de idade, residentes em 14 municpios de interior do estado da Paraba. Os dados secundrios so oriundos da pesquisa Avaliao da insegurana alimentar nas famlias residentes no interior do estado da Paraba, desenvolvida em 2004/ 2005 por equipe da Universidade Federal da Paraba - UFPB, com o apoio financeiro do Conselho Nacional de Pesquisa CNPq (Vianna, et al, 2005). A autora integrou esta equipe como aluna bolsista de iniciao cientfica, e na oportunidade desenvolveu um subprojeto intitulado Padro alimentar de crianas menores de dois anos de idade residentes no interior do estado da Paraba (Palmeira e Vianna, 2005), referente s prticas de aleitamento materno, alimentao complementar, morbidade e condies de vida de crianas menores de dois anos de idade. A seguir apresenta-se a delimitao do problema em estudo, nesta ser debatido a insero do conceito de SAN e do grupo infantil na agenda poltica brasileira, sero apresentados ainda os principais mtodos de avaliao da SAN adotados atualmente. Em seguida, sero traados os objetivos deste estudo e definidos os elementos tericos e

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metodolgicos adotados. Por fim sero expostos os resultados preliminares deste projeto e o cronograma de execuo.

2 DELIMITAO DO PROBLEMA

2.1 SEGURANA ALIMENTAR E NUTRICIONAL: CONCEITO E INSERO NA AGENDA POLTICA DO BRASIL. O termo Segurana Alimentar - SA surge aps a Primeira Guerra Mundial. Neste perodo a alimentao adquiriu significado estratgico de segurana nacional de um pas (Instituto da cidadania, 2001), o que despertou para a busca da auto-suficincia na produo agrcola e da formao de estoques de alimentos, como estratgia de defesa contra a dependncia econmica imposta pelas potncias polticas da poca. Esta preocupao com o abastecimento alimentar soberano em cada pas restringiu a discusso da questo alimentar capacidade de produo agrcola (Instituto da cidadania, 2001; Valente, 1997). Desta forma, a construo do conceito de SA no acompanhou a evoluo em torno dos direitos humanos que pautaram as discusses nas dcadas de 40, que culminou com a Declarao Universal dos Direitos Humanos, em 1948; e na dcada de 60 com a posterior reafirmao da alimentao como um desses diretos, durante o Pacto Internacional sobre Direitos, Econmicos, Sociais e Culturais, em 1966 (CONSEA, 2004). Na dcada de 70 a Revoluo Verde favoreceu o movimento de incentivo a produo de alimentos, com o uso macio de agrotxicos e fertilizantes. Neste perodo, se fortaleceu a concepo de que a fome e a desnutrio mundiais, principais manifestaes de insegurana alimentar na poca, desapareceriam com o aumento da produo de alimentos (Valente, 1997).

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Entretanto, aps a recuperao mundial da capacidade de produo, observou-se a manuteno da alta prevalncia destes agravos. Diante disso, associou-se que a capacidade de acesso aos alimentos era a dificuldade crucial para a segurana alimentar por parte dos povos, mais do que a oferta de alimentos (Instituto da Cidadania, 2001). Na dcada de 80 e 90, o termo segurana alimentar expande suas dimenses, incorporando conceitos de qualidade, sustentabilidade, assistncia bsica sade e plano poltico. Em 1992 com a realizao da Conferncia Internacional de Nutrio, promovida pela Organizao Mundial de Sade - OMS e Fundao das Naes Unidas para a Agricultura e Infncia - FAO reafirmou-se a importncia desses novos aspectos na formulao de um conceito de SA e destacou-se a idia de segurana alimentar domiciliar (Panelli-Martins e Santos, 2007a). Na dcada de 90 o debate sobre a existncia da fome e desnutrio no mundo alarmou a populao mundial. Este fato contribuiu para a construo de um conceito amplo e complexo de SA pautado no DHAA. Desta forma, em 1996 durante a Cpula Mundial sobre Alimentao, realizada em Roma, a FAO/OMS ampliou o conceito de SAN e afirmando que que existe segurana alimentar quando todas as pessoas tm acesso fsico e econmico a alimentos suficientes, incuos e nutritivos para satisfazerem suas necessidades alimentares e suas preferncias em relao aos alimentos a fim de levarem uma vida ativa e sadia (FAO/ OMS, 1996). No contexto brasileiro a ascenso do conceito de SAN em toda a sua integralidade acontece tardiamente (Instituto da Cidadania, 2001). Entretanto a discusso em torno da situao de fome e desnutrio no pas ocupa espao no cenrio poltico desde da dcada de 30 e 40. Naquela poca Josu de Castro trouxe tona o

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debate sobre a fome e problemas das carncias nutricionais especficas, sob uma perspectiva poltica (Panelli-Martins e Santos, 2007a). Em meados da dcada de 80, com os movimentos de redemocratizao do pas e o fim da ditadura militar, o repdio situao de pobreza e subnutrio da populao brasileira fundamentam a retomada das discusses acerca da SAN. Entretanto a preocupao com esta temtica apenas se consolida em 1989, quando o Partido dos Trabalhadores incorpora o conceito de SAN a uma proposta de Governo Paralelo (Panelli-Martins e Santos, 2006), posteriormente adotada pelo governo de Itamar Franco, com a criao do Conselho Nacional de Segurana Alimentar e Nutricional CONSEA, extinto em 1995. O tema da SAN retorna ao cenrio poltico brasileiro com a formulao da Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio - PNAN, em 1999; e consolida o seu espao, em 2003, quando o Presidente Luiz Incio Lula da Silva, recm eleito, lana como proposta de governo, a Estratgia Fome Zero, uma poltica pblica baseada e orientada pelos princpios da SAN, e que apresenta como objetivo central exterminar com a fome enfrentando a pobreza. Em 2006, foi elaborado o Projeto de Lei Orgnica de Segurana Alimentar e Nutricional - LOSAN, sancionada pelo presidente da repblica no mesmo ano. Esta se consolida como um marco histrico do Brasil na medida que assume a garantia, proteo, fiscalizao e avaliao da realizao do DHAA por meio de polticas de promoo da SAN como dever do Estado, criando o Sistema Nacional de Segurana Alimentar e Nutricional (LOSAN, 2006). A LOSAN define que SAN consiste na realizao do direito de todos ao acesso regular e permanente a alimentos de qualidade, em quantidade suficiente, sem comprometer o acesso a outras necessidades essenciais, tendo como base prticas

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alimentares promotoras de sade, que respeitem a diversidade cultural e que sejam ambiental, cultural, econmica e socialmente sustentveis. Observa-se que amplas dimenses conceituais englobam o fenmeno da SAN. So considerados desde aspectos referentes disponibilidade, acesso e consumo dos alimentos como condies de vida e sade da populao, tornando complexo o processo de diagnstico e anlise de situaes de ISAN populacional. Combater a ISAN, por meio da formulao e implantao de polticas pblicas se concretiza como um desafio s lideranas governamentais, no apenas pela abrangncia dos elementos envolvidos com o fenmeno, como tambm pela heterogeneidade e especificidade com que se expressa nos diversos grupos populacionais. Desta forma, o governo brasileiro tem reconhecido a importncia da formulao de polticas focadas a grupos e comunidades vulnerveis e nas ltimas dcadas tem considerado o curso da vida um importante corte na definio da populao-alvo das aes e programas sociais e de sade, e recentemente de SAN.

2.2 POLITICAS PBLICAS: O ENFOQUE NA CRIANA MENOR DE DOIS ANOS O enfoque do curso da vida e a idia de grupos-alvo se incorpora poltica pblica no Brasil em meados de 1953. Na poca, o extinto Comit Nacional da Organizao da Alimentao e Agricultura das Naes Unidas CNA/FAO lanou o primeiro Plano Nacional de Alimentao e Nutrio PNA considerado um marco das polticas sociais no Brasil (Vasconcelos, 2005). O PNA definiu como meta central das suas aes o combate desnutrio, priorizou a ateno s crianas pr-escolares e escolares, gestantes, nutrizes e

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trabalhadores. Desde ento o governo brasileiro tem adotado este modelo de interveno focado em grupos vulnerveis na construo de suas polticas pblicas (Santos 2001). Dentre os grupos populacionais vulnerveis destaca-se o grupo infantil. Segundo Monteiro et al. (1995) o acompanhamento da situao nutricional das crianas de um pas constitui um instrumento essencial para a aferio da evoluo das condies de vida da populao em geral. Esta inferncia deve-se principalmente a origem multicausal da desnutrio e da relao que a nutrio infantil mantm como fatores associados com o ambiente no qual a criana cresce e se desenvolve. O perodo compreendido do nascimento at os 24 meses considerado o mais vulnervel do curso da vida. A alimentao e nutrio, o contexto ambiental e os padres de crescimento durante a vida intra-uterina e nos dois primeiros anos de vida podem ter efeitos importantes sobre as condies de sade do adulto. Em virtude, da rpida taxa de crescimento a primeira infncia um dos perodos mais crticos no ciclo da vida. As necessidades nutricionais so altas; neste perodo os lactentes precisam de maior cota de energia por unidade de peso que as crianas mais velhas (Anderson, 1988). Nos dois primeiros anos de vida o organismo humano ainda ultrapassa por processos de maturao. Assim, as defesas imunolgicas, a capacidade fisiolgica, neurolgica, e cognitiva esto em desenvolvimento (Monte e Giugliani, 2004; Maham Escott- Stump, 2005). A vulnerabilidade na qual a criana se encontra no incio da vida, a torna muito sensvel influncia de fatores referentes ao meio fsico e social no qual convive. Desta forma, traduzir aes para a proteo da sade e do pleno crescimento e desenvolvimento da criana em polticas pblicas efetivas, um desafio a ser enfrentado.

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Neste sentido, a WHO e o Fundo das Naes Unidas para Infncia - UNICEF em 2003, produziram a Estratgia Global para a Alimentao de Lactentes e Crianas de Primeira Infncia, um documento que tem a finalidade de orientar as aes pblicas em prol da criana. A Estratgia Global traz como inovao para o estudo da problemtica da criana a abordagem abrangente e integrada dos aspectos que se relacionam com sua alimentao e nutrio, assemelhando-se as questes incorporadas na conceituao de SAN. No Brasil, com a insero da SAN na agenda poltica, as aes pblicas que envolvem a criana tm adquirido carter intersetorial, a exemplo da Estratgia Fome Zero que engloba polticas estruturais e emergenciais sob responsabilidade de diferentes reas governamentais, assim como programas voltados promoo da SAN familiar e outros especficos para a proteo da sade e nutrio das crianas. Desta forma, refora-se a necessidade de criar uma metodologia de avaliao capaz de subsidiar a formulao de polticas de SAN para a criana. Permitindo a avaliao e identificao de fatores determinantes no desenvolvimento de problemas de nutrio e sade nesta fase da vida.

2.3

SEGURANA

ALIMENTAR

NUTRICIONAL:

ANLISE

DIAGNSTICO EM CRIANAS.

Atualmente algumas metodologias tm sido propostas e indicadas para a avaliao da SAN. Algumas so iniciativas recentes, outras utilizam indicadores clssicos e historicamente adotados para medir o estado nutricional da populao e o acesso e consumo dos alimentos.

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Alguns destes mtodos sero brevemente descritos a seguir. Sero apresentadas vantagens, limitaes metodolgicas e o potencial de cada mtodo para expressar o fenmeno da SAN em crianas menores de dois anos, foco deste estudo. 1.Estimativa da disponibilidade per capita de calorias de um pas Adotado pela FAO, este mtodo estima para um pas as calorias disponveis por pessoa, por meio de referncias sobre disponibilidade dos alimentos, renda e gastos no domicilio. Internacionalmente esta estimativa bastante utilizada. Periodicamente os pases dispem dos dados necessrios para a sua aplicao, permitindo anlises de tendncias seculares, alm da comparao dos resultados entre os pases (PrezEscamilla, 2007; Prez-Escamilla, 2005). Entretanto, existem significativas limitaes no campo metodolgico e da coleta dos dados (Prez-Escamilla, 2007). O mtodo utiliza dados agregados por pas, e no viabiliza a identificao de regies, domiclios ou indivduos acometidos pela ISAN, o que pode mascarar a real situao de grupos etrios, como as crianas. 2, Inquritos de renda e gastos no domiclio So mtodos que buscam estimar os gastos (semanal/ mensal) com alimentos e outras necessidades bsicas. Como vantagem fornecem informao sobre o acesso aos alimentos no nvel familiar, sendo teis para planejar intervenes no nvel local, regional ou nacional. Tambm podem ser usados para identificar causas e conseqncias da ISAN medida que possibilitam mensurar o risco para o baixo consumo calrico, avaliam a qualidade da alimentao e vulnerabilidade intradomiciliar (Prez-Escamilla, 2007, Panelli-Martins e Santos, 2006 ). Porm, estes mtodos so baseados nos alimentos que esto disponveis dentro do domiclio e no nos que realmente so consumidos pelos indivduos. Apresentam inmeras dificuldades metodolgicas referentes coleta de dados, principalmente sobre

125

o consumo e gastos com alimentos fora do ambiente familiar (Prez-Escamilla, 2007, Panelli-Martins e Santos, 2006). No tocante a criana, estes mtodos no permitem identificar o risco para a ISAN de cada integrante do domiclio. 3, Inquritos de consumo alimentar Estes so mtodos identificam o consumo alimentar individual, por meio de diversos tipos de inquritos alimentares, como o recordatrio de 24hs, freqncia do consumo alimentar, registros do consumo de alimentos, dentre outros. Cada tipo de inqurito possui especificidades de cunho metodolgico que podem se concretizar como vantagens ou limitaes para o uso. Entretanto de um modo geral, por meio destes estudos possvel detectar problemas nutricionais na populao, decorrentes da quantidade, qualidade e/ ou variedade dos alimentos consumidos. So assim, importantes ferramentas para a compreenso das prticas alimentares a nvel individual ou em grupo (Prez-Escamilla, 2007, Fisberg 2005). A discusso acerca da limitao destes mtodos se coloca principalmente na incapacidade de representao do fenmeno em sua amplitude. O consumo alimentar isoladamente no seria um mtodo capaz de medir a expresso da SAN nos indivduos, pois outros fatores, como a biodisponibilidade e inocuidade dos alimentos, podem ocultar a real qualidade deste consumo referido (Prez-Escamilla, 2007). Para este estudo acredita-se que o inqurito de consumo alimentar seja uma importante ferramenta para identificar crianas em situao de vulnerabilidade para a ISAN. Entretanto, deve ser utilizado em conjunto com outras informaes pertinentes para a compreenso global do fenmeno. 4. Avaliao do estado nutricional por antropometria

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O estado nutricional da populao, em especial de crianas, um importante indicador da exposio a situaes de ISAN e pobreza. Os mtodos antropomtricos permitem o monitoramento de grupos e indivduos em vulnerabilidade. As limitaes deste mtodo, salvo as relacionadas com a coleta de dados, se referem incapacidade de expressar o fenmeno em toda a sua abrangncia, assim como os inquritos de consumo alimentar. O estado nutricional, no varia apenas em funo do acesso ao consumo de alimentos, mas tambm de outros fatores, a exemplo do padro de morbidade da criana (Oliveira e Assis et al, 2007, Monteiro et al, 1986, Issler e Giugliane, 1997). 5. Escala de percepo da Insegurana Alimentar Este mtodo se prope a medir diretamente a SAN em nvel domiciliar, por meio de perguntas sobre a experincia dos membros da famlia com situaes de restrio e de privao alimentar e incorpora em sua anlise uma dimenso subjetiva da fome, na qual pode-se avaliar desde da preocupao com a falta de alimentos situaes reais de fome, sendo sensvel a dimenses psicolgicas e fsicas da ISAN (Prez-Escamilla, 2007; Segall-Corra A. M., et al, 2003). Como desvantagens, a escala de ISAN no mede dimenses da segurana microbiolgica e da composio dos alimentos. Alm disso, apresenta limitaes na avaliao do acesso aos alimentos (Prez Escamilla, 2007). Na atualidade, este mtodo tem sido o mais indicado para medir a ISAN. Esta escala foi desenvolvida inicialmente nos Estados Unidos, na dcada de 80, por Radimer/ Cornell. Desde ento foi adaptada e validada em alguns pases, a exemplo do Brasil, Colmbia, Costa Rica e Canad (Prez-Escamilla, 2007; Segall-Corra A. M., et al, 2003; Kendall, et. al, 1995).

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No Brasil, em 2003, uma equipe do Departamento de Medicina Preventiva e Social da Universidade Estadual de Campinas UNICAMP (Segall-Corra A. M., et al, 2003) adaptou e validou esta metodologia, resultando na criao da Escala Brasileira de Insegurana Alimentar EBIA. A EBIA classifica os domiclios de acordo com a situao de SAN em seguros ou inseguros, sendo estes distribudos em nveis de severidade: leve, moderado ou grave. Esta composta por 15 perguntas centrais, referentes aos trs meses que antecedem a entrevista. envolvendo questes relacionadas preocupao do entrevistado de que o alimento venha a acabar antes que haja dinheiro para a compra de novos alimentos, sobre o comprometimento da qualidade da dieta e as dificuldades de manter uma alimentao saudvel e variada; e conclui com perguntas sobre as experincias dos membros da famlia com a privao concreta dos alimentos, ou seja, fome. Dentre as 15 questes que compe a escala, nove so direcionadas aos adultos do domiclio, enquanto 6 s crianas e/ou adolescentes com idade menor de 18 anos. Esta diferenciao permite classificar os domiclios segundo a presena ou no de indivduos com menos de 18 anos de idade, e assim favorece uma anlise distinta da ISAN de acordo com os moradores do domiclio. A aplicao desta escala tem mostrado que a insegurana alimentar atinge de maneira diferenciada os diversos integrantes do domicilio, adultos e crianas/ adolescentes de uma mesma famlia. A hiptese a de que as crianas seriam privilegiadas na oferta dos alimentos dentro do domiclio em detrimento dos adultos (Nord, e Bickel, 2002; Forgiollo, 1998, Favaro et al., 2007; Kendall, et. al, 1995; SegallCorra A. M., et al, 2003)

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Apesar da existncia de questes especficas que abordam a experincia de moradores com menos de 18 anos de idade com a ISAN, a anlise desta escala realizada conjuntamente para o domiclio, no sendo recomendado o uso de perguntas contidas na escala isoladamente. Desta forma, no possibilita uma classificao especfica da ISAN em criana e/ou adolescente. (Segall-Corra A. M., et al, 2007). 6. Protocolo de indicadores de SAN municipal Este mtodo, proposto em 2006, por pesquisadores da Escola de Nutrio da Universidade Federal da Bahia UFBA, objetiva avaliar a situao de SAN municipal, por meio de um protocolo de indicadores que conta com informaes disponveis periodicamente no municpio. A utilizao do protocolo de indicadores tem como vantagem principal, a possibilidade de reconhecer as causas reais do problema, e no apenas o diagnstico da situao de SAN ou ISAN nas regies do municpio. Este mtodo no se prope a enquadrar grupos etrios nesta classificao, j que o protocolo de indicadores direcionado ao municpio. Entretanto, capaz de reconhecer a importncia das condies de vida e sade da criana no diagnstico encontrado, visto que foram adotados indicadores que contam com dados referentes s crianas na construo do protocolo (Panelli-Martins e Santos, 2006). Diante do exposto argumenta-se neste projeto pela inexistncia de um mtodo especfico para a anlise da SAN no grupo das crianas menores de dois anos. Os mtodos apresentados no so propostos com este objetivo, assim como no demonstram sensibilidade para avaliar o fenmeno da SAN neste grupo. Esta lacuna metodolgica impossibilita a compreenso das causas determinantes deste fenmeno em crianas, sendo estas informaes fundamentais na construo de polticas pblicas eficazes.

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Diante do exposto considera-se que o atual contexto poltico brasileiro favorvel ao desenvolvimento de polticas pblicas voltadas a garantia da SAN da populao, e que este processo deve ser embasado por diagnsticos prvios da distribuio da ISAN na populao, bem como dos seus fatores determinantes. Reconhece-se tambm que as crianas configuram um grupo da populao em risco para situaes de ISAN, principalmente pela vulnerabilidade, imaturidade fisiolgica e imunolgica do organismo e dependncia pelo cuidado. Desta forma configuram-se como foco privilegiado das polticas pblicas de SAN no Brasil. E, finalmente, a inexistncia de um mtodo de anlise da SAN especfico para este grupo, que responda sobre as dimenses do fenmeno, motivam a proposta deste projeto. Para o seu desenvolvimento contou-se com o auxlio de algumas perguntas iniciais de investigao: Que aspectos podem ser considerados como preditores da situao de SAN da criana menor de dois anos? Que situaes podem se caracterizar como expresses da ISAN neste grupo? Como medir a SAN, em sua complexidade conceitual, para este grupo etrio?

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3 OBJETIVOS

Objetivo geral

Contribuir com o processo de avaliao da Segurana Alimentar e Nutricional no grupos das crianas menores de dois anos de idade Objetivosespecficos

Estabelecer conceito-guia de SAN voltado para crianas menores de dois anos; Identificar indicadores que possam refletir a SAN para a criana menor de dois anos, de acordo com o conceito-guia estabelecido;

Compor um protocolo de indicadores para avaliar a SAN em crianas; Aplicar o protocolo para uma amostra de crianas; Avaliar a situao de SAN em uma amostra de crianas menores de dois anos Identificar as causas fundamentais da ISAN nas crianas; Analisar a aplicabilidade do protocolo desenvolvido para a avaliao da SAN em crianas menores de dois anos.

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4 ABORDAGEM TERICO-METODOLGICA

4.1 ELEMENTOS TERICOS

4.1.1 AVALIAO DA SEGURANA ALIMENTAR E NUTRICIONAL EM CRIANAS: BREVE REVISO E VARIVEIS DE INTERESSE

Apesar da inexistncia de mtodos especficos para a avaliao da SAN da criana, alguns estudiosos j despertaram o interesse para esta problemtica, e tm desenvolvido estudos em domiclios com crianas, na busca de identificar as condies de vida e sade destas.

No panorama internacional, em 1998, foi desenvolvido um estudo no Estados Unidos que pesquisou famlias com crianas com idade entre 2 e 5 anos de idade, beneficiadas pelo programa assistencial do Governo Federal, Food Stamps. O objetivo central foi de avaliar o impacto do programa na segurana alimentar da famlia e no consumo alimentar da criana (Prez-Escamilla R., et. Al, 2000)

Os achados indicaram que participar do Programa Food Stamp foi um preditor independente para a SAN no domiclio; alm disso, se associou positivamente ao consumo de micronutrientes nas crianas do domicilio.

Em 2000 foi realizado um estudo que buscava, dentre outros objetivos, conhecer as estratgias para o enfrentamento da ISAN dentro do domiclio de um grupo de indivduos latinos residentes na Califrnia. Para tanto, utilizaram a metodologia qualitativa, por meio da realizao de grupos focais. Os resultados mostraram que dentre as estratgias a proteo da criana da privao alimentar foi fortemente relatada.

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Dentro do domiclio as crianas tm prioridade no consumo dos alimentos (MelgarQuinnez, 2003).

Mais recentemente, em 2005, Alvarado et al. utilizou uma escala de medio da insegurana alimentar (adaptada do modelo validado por Lourenzana e Sanjur, Venezuela, 1999), em uma populao de mulheres afro-colombianas, mes de crianas com idade entre 6 e 18 meses no municpio de Guapi, na Colmbia. O estudo teve como objetivo identificar possveis determinantes da deficincia no estado nutricional de crianas, dentre elas a ISAN. Os resultados mostraram que 83% dos domiclios estavam inseguros Alm disso, a ISAN domicliar esteve relacionada com a deficincia de altura para a idade das crianas e a baixa escolaridade e renda materna.

Os pesquisadores concluem recomendando que novas pesquisas sejam desenvolvidas com o propsito de identificar o papel do cuidado na amamentao e alimentao complementar nestas relaes observadas.

No cenrio brasileiro, em 2002, o Ministrio da Sade publicou o relatrio de Avaliao do Programa Bolsa Alimentao. Os resultados apontaram para uma diferenciada distribuio qualitativa e quantitativa dos alimentos dentro do domiclio, no qual as crianas seriam privilegiada no consumo dos alimentos. Este privilgio esteve relacionado com o crescimento favorvel das crianas menores de dois (Brasil, 2002).

Em 2004 a equipe do IBGE realizou a Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios PNAD. Foi inserido em seu protocolo de pesquisa um mdulo especial sobre a SAN da populao, e adotou o mtodo da EBIA.

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A anlise destes dados aponta para a influncia da composio intrafamiliar na situao de SAN do domiclio. Observou-se que a proporo de SAN aumenta de acordo com a idade dos moradores, supondo que os domiclios compostos por moradores mais jovens so mais sujeitos a ISAN (IBGE, 2004).

Os resultados da pesquisa acima indicada mostraram que na regio Sudeste, 80,4% dos domiclios estavam em situao de SAN, porm quando foram selecionados apenas domiclios com moradores menores de 18 anos, esta proporo baixou para 66,8%. Na regio Nordeste, esta reduo se mostrou ainda mais expressiva: estavam em situao de SAN 61,2% dos domiclios, reduzindo este nmero para 38,9%, em famlias compostas por pelo menos um morador com idade inferior a 18 anos (IBGE, 2004).

Ainda referido na PNAD, observou-se que na regio Nordeste cerca de 17% das crianas com menos de 5 anos de idade viviam em condio de insegurana alimentar grave, ou seja, conviveram com a fome, em quase todo dia, em alguns dias ou em um ou dois dias, nos trs meses que antecedem a entrevista (IBGE, 2004)

Sobre o resultado anterior importante refletir que esta anlise se refere condio de ISAN das famlias com crianas menores de 5 anos, no representando a situao especfica desta faixa etria, j que este diagnstico requer uma metodologia direcionada as necessidades e especificidades deste grupo.

Outro estudo, foi realizado em famlias com crianas menores de 5 anos de um comunidade indgena no Mato Grosso do Sul, utilizando a EBIA adaptada populao estudada. A anlise da aplicao da escala mostrou que a situao de insegurana alimentar sentida em diferentes nveis de severidade pela famlia, atingindo de maneira diferenciada os seus diversos integrantes, adultos e crianas (Fvaro, 2007).

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Observou-se que as situaes mais graves de ISAN foram apontadas em famlias com menor escolaridade e renda e cuja dieta das crianas era pobre em protenas e ferro. O consumo alimentar mostrou-se comprometido em grande parte das crianas, independente da classificao da famlia como segura ou no.

Diante do exposto observa-se que os estudos que relacionam a SAN e a criana so pontuais e pouco abrangentes, ou seja, no englobam em suas variveis de interesse a complexidade do conceito de SAN.

Identificou-se ainda algumas variveis de interesse para a compreenso da ISAN em crianas, como o crescimento linear, estado nutricional e consumo alimentar, em especial o consumo de alimentos fontes de protenas e micronutrientes, a exemplo do ferro. Outras variveis importantes so as relacionadas com as condies de renda e escolaridade da famlia e da me da criana.

4.1.2 AVALIAO COM USO DE PROTOCOLO DE INDICADORES: JUSTIFICATIVAS DA ESCOLHA

A metodologia adotada neste projeto prope a construo de um protocolo de indicadores capaz de representar e identificar causas do fenmeno da SAN em crianas menores de dois anos. A escolha por esta metodologia foi motivada pelas possibilidades de anlise que um protocolo de indicadores permite, conforme demonstrado em outros estudos do gnero (Rede Interagencial de Informaes para a Sade, 2002; Guimares, 2004 e Panelli-Martins e Santos, 2007b).

Panelli-Martins e Santos, em 2007, utilizaram a metodologia de aplicao de um protocolo de indicadores para medir SAN em municpios. A construo e aplicao deste protocolo mostraram a capacidade do mtodo em expressar situaes de

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SAN no municpio e seus determinantes (Panelli-Martins, 2007b). Assim por meio dos indicadores pretende-se classificar a criana de acordo com o seu estado de SAN, como tambm identificar os principais fatores que exercem influncia sobre este estado.

Um indicador social uma medida dotada de significado substantivo, usado para substituir, quantificar ou operacionalizar um conceito social abstrato (Januzzi, 2001). Este pode ser representado por um nmero, por uma relao entre dois eventos ou por uma qualidade ou atributo do fenmeno em observao (Panelli-Martins e Santos, 2007b).

A formulao de um indicador exige etapas e decises metodolgicas que cabem ao formulador decidir. De um modo geral, preciso partir de uma premissa, ou seja, um referencial terico encontrado na literatura que embasa a construo de uma pergunta, a qual o indicador se prope a responder, justificando a premissa. Este mecanismo representa o caminho de ida e volta que um indicado dever realizar (Guimares, 2004).

Aps a produo do indicador, para que este permita uma leitura do fenmeno ser necessrio definir parmetros de anlise. Obtido um determinado resultado essencial estabelecer um timo esperado (SAN das crianas), e outras gradaes (nveis de ISAN em diversos graus de severidade), como referncia para a emisso do juzo de valor (Guimares, 2004).

A qualidade de um indicador depende das propriedades dos componentes utilizados em sua formulao e da preciso dos dados utilizados. O grau de excelncia de um indicador deve ser definido por sua validade (capacidade de medir o que se pretende) e confiabilidade (reproduzir os mesmos resultados quando aplicado em condies similares). Em geral, a validade de um indicador determinada pelas

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caractersticas de sensibilidade (medir as alteraes do fenmeno) e especificidade (medir somente o fenmeno analisado). Outros atributos de qualidade de um indicador so sua mensurabilidade (basear-se em dados disponveis ou fceis de conseguir), relevncia (responder a prioridades de sade) e custo-efetividade (os resultados justificam o investimento de tempo e recursos) (Rede Interagencial de Informaes para a Sade, 2002).

Segundo Januzzi 2001, um conjunto de indicadores que representam um fenmeno compe um protocolo. No processo de construo de um protocolo de indicadores, h pelo menos dois momentos iniciais de deciso a serem enfrentados. O primeiro corresponde definio operacional do conceito abstrato ao qual se referem os indicadores, e o segundo se refere a especificao das diferentes formas de interpretao do mesmo, ou seja, suas diferentes dimenses de anlise, as quais sero compostas por uma srie de indicadores formulados de acordo com as etapas anteriormente descritas.

Para um protocolo de indicadores, so atributos de qualidade importantes integridade (dados completos) e consistncia interna (valores coerentes e no contraditrios) (Rede Interagencial de Informaes para a Sade, 2002).

4.2 ELEMENTOS METODOLGICOS

4.2.1 PROCEDIMENTOS METODOLGICOS

Para a realizao deste estudo sero cumpridas 4 etapas metodolgicas, a saber: discusso e definio inicial de um conceito-guia de SAN para a criana menor de dois anos; construo do protocolo de indicadores; aplicao do protocolo proposto em uma

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amostra de crianas paraibanas; e anlise dos resultados indicados pelo uso do protocolo e avaliao da aplicabilidade do mtodo proposto.

Aplicao do protocolo de indicadores: O cenrio do estudo

Para a aplicao do protocolo de indicadores proposto, como citado anteriormente, sero utilizados dados secundrios coletados durante a pesquisa de Avaliao da insegurana alimentar nas famlias residentes no interior do estado da Paraba, desenvolvida por equipe de pesquisa da UFPB, com o apoio financeiro do CNPq. Esta pesquisa teve como principal objetivo avaliar a distribuio da insegurana alimentar em domiclios do interior do Estado, utilizando a EBIA, na poca recmvalidada.

Integrando esta pesquisa foi desenvolvido o subprojeto intitulado Padro alimentar de crianas menores de dois anos residentes no interior do estado da Paraba, que buscava conhecer as prticas de aleitamento materno e de alimentao complementar, condies de vida e sade, de crianas menores de 24 meses pertencentes aos domiclios pesquisados no projeto principal.

Nesta pesquisa, foi realizado um estudo desenho transversal, com base populacional representativa de 14 municpios do interior do estado da Paraba, que foram identificados pelo Governo Federal em 2003, como os mais carentes do Estado e foram escolhidos para integrar as aes iniciais do programa Fome Zero.

O projeto foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa do Centro de Cincias da Sade da Universidade Federal da Paraba de acordo com a resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade-MS.

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A pesquisa de campo ocorreu durante os meses de maio a agosto de 2005. No clculo da amostra, utilizou-se a tcnica de Amostragem Aleatria Estratificada, onde cada municpio foi dividido por rea urbana e rural. Os tamanhos das amostras dos estratos foram calculados adotando-se uma partilha proporcional (Vianna, et al, 2005).

Baseado nos dados populacionais do censo demogrfico de 2000 (IBGE) foram calculados os tamanhos das amostras para cada municpio. Utilizou-se erro amostral mximo de 5% sob nvel de confiana de 95%. A estimativa esperada de segurana alimentar foi de 50% para maximizar o tamanho da amostra, finalizando 4.644 domiclios.

A partir dos mapas cartogrficos de cada municpio foram sorteados aleatoriamente quarteires na rea urbana e aglomerados residenciais na rea rural. O nmero de quarteires necessrios em cada municpio foi estimado de acordo com a densidade de famlias dos respectivos setores censitrios. Na rea rural procurou-se visitar o maior nmero possvel de aglomerados residenciais (Vianna e Segall-Correa, 2007).

Para o subprojeto compe a amostra todos os domiclios que em sua composio apresentavam pelo menos uma criana com idade entre 0 e 24 meses de idade. Nestes domiclios, a me ou responsvel pela criana foi convidada a participar da pesquisa e em caso de aceitao foram realizadas as entrevistas.

Os entrevistadores foram previamente escolhidos no municpio, e tinham de obedecer aos requisitos mnimos de ter completado o ensino mdio, ter disponibilidade de tempo e no ser Agente Comunitrio de Sade. Posteriormente, todos os entrevistadores foram submetidos e aprovados em um treinamento de 16 horas.

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O questionrio de coleta de dados utilizado na pesquisa de campo foi previamente testado, em um estudo piloto realizado em um dos municpios, no incluso nos dados a serem usados neste estudo.

O protocolo de pesquisa utilizado contm informaes sobre as caractersticas da famlia e condies scio-demogrficas da me da criana, alm de informaes a cerca da prtica do aleitamento materno, consumo alimentar, assistncia sade e morbidade referida (Apndice 1).

Ao final da pesquisa de campo, totalizou-se a pesquisa de 4533 domiclios no interior do estado da Paraba, destes 553 eram compostos por pelo menos uma criana com idade entre 0 e 24 meses, que assim compe a amostra de crianas no qual sero aplicados e analisados indicadores de SAN propostos neste estudo.

4.2.2 PRIMEIRAS APROXIMAES: PROPOSIO DE UM CONCEITOGUIA DE SAN PARA CRIANAS MENORES DE DOIS ANOS

O conceito de SAN disponvel na literatura cientfica pode ser considerado pouco sensvel a problemtica infantil, tendo em vista as especificidades deste grupo, particularmente quanto alimentao e nutrio. Desta forma, optou-se por construir um novo conceito de SAN adaptado a esta realidade que pudesse servir de guia para a formulao dos indicadores.

Para tanto partiu do conceito amplo de SAN, posteriormente foram definidas algumas formas de expresso da ISAN no grupo das crianas menores de dois anos.Ao final, foram problematizadas as causas destes problemas a fim de selecionar os possveis determinantes da ISAN em criana, e conseqentemente, fatores com potencial para compor o conceito formulado.

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Apesar do novo formato pretende-se construir um conceito em conformao com as premissas originais da SAN. Desta forma, mantm-se indivisibilidade ao exerccio do DHAA e abordagem multisetorial cerca da temtica, conservando a natureza complementar e interdependente dos fatores que compe este fenmeno.

Entende-se que qualquer tentativa de recortar a SAN em dimenses e variveis passveis de serem observadas e medidas se configura como um risco de reduzir este fenmeno. No entanto, se o que se objetiva viabilizar a mensurao do fenmeno como forma de melhor orientar as polticas pblicas, faz-se necessrio assumir este risco.

Com base nas recomendaes e normas que orientam a construo de polticas pblicas para o grupo infantil foram identificadas variveis descritoras das condies de vida e estado de sade da criana.

importante salientar que durante o processo de seleo destes fatores compreendeu-se que me/ cuidador e crianas formam uma unidade biolgica e social inseparvel, ou seja, o estado de sade e nutrio de um grupo no pode ser separado do estado de sade e nutrio do outro (Brasil/OPAS 2002), o que motivou a incluso de variveis relacionadas ao cuidado na infncia no modelo.

Identificando situaes de ISAN e suas causas

Considerando que a ISAN pode expressar-se na populao em diferentes nveis de severidade foram detectadas situaes de ISAN, a partir de vrios problemas. Desde a identificao de uma estrutura precria de produo e comercializao de alimentos, e

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bens essenciais; passando pelo consumo de alimentos de qualidade duvidosa e prejudicial sade ou que no respeitem a diversidade cultural; e finalizando na identificao de situaes de privao da qualidade e/ou quantidade de alimentos, pobreza, ou fome, com o conseqente desenvolvimento de morbidades, desde da desnutrio obesidade (CONSEA, 2004).

Para as crianas menores de dois anos, considerou-se que a ISAN pode expressar-se na exposio da criana a um ambiente desfavorvel ao seu pleno crescimento e desenvolvimento, passando por uma prtica alimentar inadequada e o desencadeamento de morbidades, possveis reflexos deste somatrio de fatores.

Ambiente fsico e social desfavorvel

Considerando que o organismo humano, aps o nascimento e durante os primeiro anos de vida, atravessa por significativas mudanas decorrentes do processo de maturao biolgica e imunolgica, entende-se que a criana menor de dois anos encontra-se em um estado de vulnerabilidade natural que a predispe ao desenvolvimento de doenas decorrentes do meio em que esta cresce e se desenvolve.

Segundo o Ministrio da Sade e a Organizao Pan-americana de Sade OPAS, (Brasil/ OPAS 2002), quanto mais jovem a criana, mais esta se torna dependente e vulnervel em relao ao ambiente que habita. Neste sentido, no apenas os recursos materiais e institucionais com que a criana pode contar, a exemplo da moradia, condies de salubridade do meio, renda familiar, e servios de sade, devem ser considerados; como tambm os cuidados gerais, como a ateno e o afeto que a me, a famlia e a sociedade como um todo lhe dedicam.

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Neste sentido pesquisadores afirmam que crianas que vivem em ambientes e condies de vida insalubre apresentam um maior risco de desenvolver morbidades e retardos no crescimento linear (Brasil/ OPAS, 2002; Oliveira, 2007, Romani e Lira, 2004), justificando a importncia de considerar a influncias destes aspectos, e todos os fatores que o compe na compreenso da ISAN na criana.

Com relao s prticas de cuidado, a OMS define cuidado como a proviso dentro do lar e da comunidade a todo o tempo, de ateno e suporte psicolgico, mental e social necessrio para o crescimento e desenvolvimento pleno da criana (Engle P. L., Menon, P., Haddad, L, 1996).

Diante da incapacidade da criana para o auto cuidado, reconhece-se esse aspecto como fundamental para a otimizao dos recursos que a criana dispe (Brasil/ OPAS, 2002), assim como para a segurana e qualidade do alimento consumido, sendo este um aspecto central no entendimento da SAN da criana.

Prtica alimentar inadequada

A alimentao da criana, nos primeiros anos de vida, tem forte influncia no estado de sade, inclusive na vida adulta, sendo assim uma importante aliada no combate de doenas a curto e longo prazo. A alimentao tima para esta faixa etria j est consolidada como um componente essencial na garantia da SAN de uma populao (Brasil, 2002).

A inadequao do consumo alimentar aborda aspectos quantitativos, de qualidade higinico-sanitria e nutricional dos alimentos ingeridos, como exposto abaixo.

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A privao quantitativa dos alimentos sem dvida uma das mais graves expresses da ISAN. O convvio com a fome seja esta crnica ou no, se configura como um grande risco para o desenvolvimento de doenas tpicas da ISAN, como a desnutrio.

Entretanto estudos tambm evidenciam o papel determinante da composio e qualidade nutricional da alimentao neste processo, de tal forma que, mesmo que estas doenas tenham razes na pobreza, a prtica alimentar inadequada desponta como uma das principais razes para o incio da doena (KUMAR, 1992).

No Brasil evidente as redues no nmero de desnutridos, porm observa-se que estes tm se concentrado na faixa etria de crianas entre 6 e 18 meses (Brasil, 2002), acusando por um lado a deficiente prtica do aleitamento materno exclusivo, e por outro, a dificuldade do manejo da introduo de novos alimentos na dieta da criana.

A contaminao dos alimentos, principalmente aps os 6 meses de vida acompanhando a tendncia pelo aumento do consumo dos alimentos tpicos da famlia, um importante fator de risco para as doenas, em especial as diarrias. A manipulao inadequada dos alimentos, associado falta de recursos, a exemplo de gua limpa, sabo e utenslios, so fatores a serem considerados no comprometimento da qualidade higinico-sanitria dos alimentos.

Morbidade

O desencadeamento do processo sade-doena uma das principais conseqncias da exposio da criana a um contexto favorvel a ISAN. Entende-se que

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tanto um ambiente fsico e social desfavorvel, como o consumo alimentar inadequado podem ter como desfecho direto o desenvolvimento de morbidades.

Deficincias no potencial de crescimento linear e desenvolvimento cognitivo da criana, apesar de em muitos casos, no evolurem para um estado de doena, podem ser considerados reflexos da ISAN.

A figura 1 apresenta um modelo analtico para interpretao da problemtica da insegurana alimentar e nutricional em crianas menores de dois anos, no qual observase a interdependncia das situaes de ISAN, como apontado ao longo desta discusso.

Diante do exposto, podemos concluir que para o enfoque dado neste estudo a Segurana Alimentar e Nutricional da criana pode ser entendida como a exposio da criana ao acesso permanente, desde sua vida intra-uterina, a um ambiente fsico e social saudvel que favorea o seu pleno crescimento e desenvolvimento, e no qual esta desfrute do afeto e de cuidados adequados, que proporcionem, dentre outros benefcios, o consumo de alimentos incuos e de qualidade, adaptados s necessidades de cada idade, que contribuam com a promoo, manuteno e recuperao da sua sade.

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Figura 1: Esquema analtico simplificado para interpretao da Insegurana Alimentar e Nutricional e suas causas potenciais em crianas menores de dois anos.

Insalubridade da comunidade/ domiclio

Baixa disponibilidade de recursos institucionais

Comprometimento da quantidade de ingesto

Poucos recursos materiais e financeiros no domiclio

Inadequada prtica do cuidado dispensada a criana

Comprometimento da qualidade higinico sanitria

Comprometimento da qualidade nutricional

Ambiente fsico desfavorvel

Ambiente Social desfavorvel

Consumo alimentar inadequado Ambiente desfavorvel Morbidades

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5 CRONOGRAMA DE ATIVIDADES Quadro de atividades ano 2008 Ano 2008 (Meses) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Pesquisa bibliogrfica Construo dos indicadores Anlise dos indicadores (dados secundrios) Anlise da EBIA (dados secundrios) Analise comparada (Indicadores X EBIA) Publicao de resultados preliminares Confeco da dissertao Quadro de atividades ano 2009 Ano 2009 (Meses) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Confeco da dissertao Defesa da dissertao 6 REFERENCIAS FAO/OMS. Declaracin de Roma sobre la Seguridad Alimentaria Mundial. Cumbre Mundial sobre la Alimentacin, Roma Itlia, 1996. Disponvel em: http://www.fao.org/docrep/003/w3613s/w3613s00.htm. Acesso: 11/12/2007. Lei Orgnica de Segurana Alimentar e Nutricional, Brasil, 15/06/2006. Disponvel em: http://www.planalto.gov.br/consea/static/documentos/Tema/Losan/losanfinal.pdf. Acesso em: 11/12/2007. Valente, F. L. S. Do combate a fome Segurana Alimentar e Nutricional: o direito a alimentao adequada. Revista de Nutrio, PUCCAMP, Campinas, 10 (1), 20-36 jan/jun, 1997. Poltica nacional de alimentao e nutrio/ Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Ateno Bsica. 2. ed. rev., Braslia: Ministrio da Sade, 2003. /// /// /// /// /// /// /// /// /// /// /// /// /// /// /// /// /// /// /// /// /// /// /// /// /// /// /// /// /// /// /// /// /// /// /// /// /// /// /// /// /// /// /// /// /// /// /// /// /// /// /// /// /// ///

Etapas

Etapas

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