EMBARAZO ECTPICO

AUTORES: Mohamed Addi (*) Jos Santiago-Cuadri Artacho (**) Jos Antonio Navarro Repiso (**) (*) Mdico Especialista en Obstetricia y Ginecologa. Especialista en Educacin para la Salud. Clnica Media Luna Roja. Tetun. (**) Mdico Especialista en Obstetricia y Ginecologa. Hospital Cruz RojaINSALUD. Ceuta. Direccin Correspondencia: Mohamed Addi. Apartado Postal 595. 51080-CEUTA Tf: 956-512748

EMBARAZO ECTPICO
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NDICE: I. EPIDEMIOLOGA I.1. Concepto e incidencia. I.2. Localizacin. I.3. Etiologa. I.4. Factores de riesgo. II. III. PATOLOGA DEL EMBARAZO TUBRICO DIAGNSTICO III.1. Clnica III.2. Exploracin general y ginecolgica. III.3. Exploraciones complementarias. IV. V. VI. VII. IX. DIAGNSTICO DIFERENCIAL TRATAMIENTO CONDUCTA DEL MDICO DE URGENCIAS ANTE LA SOSPECHA DE EMBARAZO ECTPICO ALGORITMO DIAGNSTICO DEL EMBARAZO ECTPICO PRUEBA DE EVALUACIN IX.1. Cuestionario IX.2. Respuestas VIII. BIBLIOGRAFA

I. EPIDEMIOLOGA
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I.1. CONCEPTO E INCIDENCIA El Embarazo Ectpico (E.E.) se define como, la implantacin del vulo fecundado fuera de la cavidad uterina. Se da exclusivamente en la especie humana y en los primates de experimentacin. Representa una de las causas ms importantes de abdomen agudo en ginecologa y la principal causa de muerte materna, en el primer trimestre del embarazo (alrededor del 10%). Su incidencia es del 1/200-300 embarazos. Con el desarrollo de las tcnicas de reproduccin asistida (TRA), en las ltimas dcadas, se ha registrado una tendencia al aumento en los pases desarrollados. En EE.UU ha pasado del 45 al 197 por mil, entre 1970 a 1992, debido por una parte al desarrollo de las tcnicas de deteccin precoz, y por otra, al aumento de prevalencia de los factores de riesgo entre la poblacin. En cuanto a la edad, afecta en el 482% a mujeres entre los 30-39 aos y en el 368% entre los 20-29 aos, representando las nulparas el 344% y las que han tenido 1-2 hijos el 23,6%. I.2. LOCALIZACIN: A / Embarazo Tubrico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98,3 % a. Ampular b. stmico c. Fmbrico d. Intersticial a. E. Ovrico: intrafolicular o intersticial 015 % 14 % 015 % 79,6 % 12,3 % 6,2 % 1,9 %

B / Embarazo Extratubrico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1,7 % b. E. Abdominal: primario o secundario c. E. Cervical

I.3. ETIOLOGA Est determinada por todos aquellos factores que impiden o dificultan la migracin normal del huevo hacia la cavidad uterina. Se pueden distinguir entre: A / FACTORES TUBULARES: pueden ser debidos

a. Enfermedad inflamatoria plvica (E.I.P.), y dentro de ella la causada por la salpingitis gonoccica y la TBC genital (asintomticas en el 80-90% de casos), y las salpingitis postabortivas. Deterioran la actividad ciliar y la motilidad tubrica, y generan adherencias en la mucosa tubrica que conducen a la estenosis. b. Ciruga tubrica contra la infertilidad y ciruga conservadora de ectpico previo. c. Ciruga tubrica para la esterilidad permanente, sobre todo si es por electrocoagulacin. d. Endometriosis Tubrica: favorece la nidacin precoz. e. Anomalas congnitas: hipoplasias (observada en la exposicin intratero al dietilestilbestrol) o trompas excesivamente largas y tortuosas. f. Alteraciones funcionales del peristaltismo tubrico o de la actividad ciliar, debidas tanto a la hipocontractibilidad como al espasmo tubrico. B / FACTORES OVULARES: aquellos que conducen a la: a. Nidacin precoz del huevo, bien sea debido a huevos excesivamente pesados que maduran con rapidez y no pueden progresar, o al desprendimiento precoz de la capa pelcida del huevo capacitando la implantacin. b. Transmigracin: se ha sugerido la posibilidad de la Hipermigracin del huevo y su implantacin en la trompa contralateral. En el 20% de los casos el cuerpo lteo se encuentra en el ovario contralateral al de la implantacin. Dicha Hipermigracin puede ser: > Hipermigracin externa: cuando la trompa homolateral est ocluida. > Hipermigracin interna: cuando el vulo captado, es fecundado, alcanza la cavidad uterina y progresa hacia la trompa contralateral donde se implanta. c. Tcnicas de Reproduccin Asistida (TRA): de todos los embarazos clnicos resultantes de las TRA, el 5 5,7% fueron ectpicos y el 1% fueron embarazos heterotpicos (coexistencia simultnea de un embarazo ectpico y otro eutpico), debido a la hiperestimulacin ovrica y a las implantaciones mltiples resultantes de la transferencia de varios embriones. Estas tasas incluyen todas las formas de TRA: fecundacin in vitro (FIV), transferencia intrafalopiana de gametos (GIFT) y transferencia intrafalopiana de cigotos (ZIFT).
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Algunos autores afirman que la implantacin ectpica est estrechamente ligada a la insuficiencia del cuerpo lteo, y que esta insuficiencia es un factor patognico comn a muchas anomalas de la reproduccin, entre ellas algunas cromosomopatas y abortos. La ovulacin retrasada como causa de una hipermadurez preovulatoria se considera comn denominador en la etiologa de estas entidades. Segn estas observaciones, se establecen dos modalidades etiopatolgicas del embarazo ectpico: Ectpico enfermedad y Ectpico accidente. I.4. FACTORES DE RIESGO: Las alteraciones patolgicas tubricas demostradas, como el antecedente de ciruga, infeccin pelviana o la endometriosis, constituyen los factores de riesgo ms slidos del embarazo ectpico. Recogemos a continuacin los antecedentes ms importantes (cuadro 1), informados recientemente, con el riesgo relativo que representan: Cuadro 1: Factores de riesgo del embarazo ectpico Factores de riesgo Ciruga tubrica previa Esterilizacin tubrica Embarazo ectpico previo Exposicin intrauterina a dietilestilbestrol (DES) Uso de dispositivos intrauterinos (DIUs) Ciruga pelvina previa Infertiliad previa Infeccin pelviana previa Promiscuidad sexual Tabaquismo Duchas vaginales Edad del primer coito < de 18 aos Riesgo relativo 21.0 9.3 8.3 5.6 4.2 0.9-3.8 2.5 2.5-3.7 2.1 2.3-2.5 1.1-3.1 1.6

II. PATOLOGA DEL EMBARAZO TUBRICO: El embarazo tubrico es el ms representativo de la implantacin ectpica, dependiendo su curso clnico, en gran parte, de la localizacin topogrfica de la misma. En algunas
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ocasiones, la interrupcin del embarazo es tan precoz, que se resuelve por reabsorcin espontnea, sin llegar a dar manifestaciones ni de amenorrea. Lo habitual, sin embargo, es que progrese hasta el segundo o tercer mes del embarazo. Una vez implantado el huevo en la trompa, las vellosidades invaden rpidamente el endosalpinx, alcanzando la pared tubrica y el peritoneo. Esta penetracin va acompaada de una proliferacin vascular y de un hematoma peritubrico o hematosalpinx, que a menudo afecta la trompa contralateral, y que se propaga hacia el extremo distal de la trompa, entre la pared y la serosa. A partir de aqu, puede evolucionar hacia l: A / ABORTO TUBRICO: el huevo carece de vellosidades suficientes y est implantado en el segmento distal de la trompa. Se atrofia y se desprende, y es expulsado por el orificio peritoneal de la trompa. Esta expulsin suele ir acompaada de hemorragia moderada, que ocupa el fondo de saco de Douglas formando hematocele. En raras ocasiones puede convertirse secundariamente, en embarazo abdominal. El aborto tubrico se da con ms frecuencia en la implantacin ampular y fmbrica de la trompa. B / ROTURA TUBRICA: las vellosidades son suficientes y enrgicas, pero el aumento de la presin intratubrica llega a dificultar el riego sanguneo de la trompa, lo que produce necrosis tisular que conduce a la ruptura por corrosin vascular (no por estallido). Esta rotura suele acompaarse de hemorragia intensa, que da lugar al hemoperitoneo y al schock hipovolmico, ya que suele afectar la anastomosis de las arterias tubricas con la uterina ascendente. La rotura tubrica se da con ms frecuencia en la implantacin stmica e intersticial de la trompa. La metrorragia se manifiesta generalmente antes de la rotura, debido a la insuficiencia placentaria (esteroidognesis reducida), que precede las manifestaciones clnicas. Es generalmente escasa y se acompaa a menudo de una proliferacin endometrial atpica, denominada Reaccin Arias Stella, constituida por una decidua que carece de vellosidades. En ocasiones (5-10% de casos) esta decidua es expulsada en molde, lo que simula la expulsin de restos abortivos. C / ECTPICO VIABLE: lo habitual del embarazo ectpico es que progrese hasta el segundo o tercer mes, momento en que se interrumpe, y rara vez llega a ser viable. Sin embargo, el embarazo abdominal ha dado lugar ocasionalmente a fetos vivos, con tasas de morbilidad y mortalidad materna y fetal altas.

III. DIAGNSTICO: El diagnstico de sospecha de E.E. se establece, hasta demostrar lo contrario, en toda mujer sexualmente activa, en edad frtil, que consulta por metrorragia irregular y dolor en la parte baja del abdomen, sobre todo si tiene antecedentes de riesgo. Sin embargo, el desarrollo de nuevas tcnicas sensibles de determinacin de -HCG y la ecografa transvaginal de alta resolucin, han revolucionado el proceso diagnstico y han permitido el diagnstico temprano y preciso del embarazo ectpico, antes de dar sintomatologa clnica. III.1. CLNICA El embarazo ectpico accidentado no precisa mucha pericia diagnstica. La paciente suele presentar un cuadro de schock hipovolmico y dolor abdominal agudo, confirmndose el diagnstico en quirfano, previa puncin fondo de saco de Douglas. Sin embargo, es ms complejo confirmar el diagnstico de sospecha en un ectpico en evolucin. Las manifestaciones clnicas del embarazo ectpico no accidentado en evolucin, se caracterizan en el 90% de los casos por prdidas hemticas irregulares y dolor abdominal. Estos sntomas inespecficos, que tambin pueden observarse en otros procesos ginecolgicos, tienen la particularidad: A / METRORRAGIAS IRREGULARES: suelen ser de carcter escaso y continuo, otras veces intermitente, y suelen ir precedidas de un retaso menstrual no superior a 2-3 semanas en el 75-90% de los casos, aunque muchas veces la paciente lo confunde con la menstruacin. Puede o no ser acompaado de dolor vago en hipogastrio. B / DOLOR ABDOMINAL: referido como de tipo constante y con exacerbaciones, de intensidad leve a moderada, segn la fase evolutiva del cuadro, y en general se localiza en la parte baja del abdomen con predominio en una de las fosas ilacas. El dolor grave en pualada que se irradia a la regin sacra y en ocasiones al hombro, puede ser indicativo de rotura del ectpico, especialmente si se acompaa de sntomas y signos de schock hipovolmico, que no guarda relacin con la metrorragia habida. La implantacin ectpica extratubrica, aunque rara, obstaculiza el proceso diagnstico. Un embarazo ovrico es difcil de distinguir de un quiste hemorrgico de cuerpo lteo, incluso durante el acto quirrgico.
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III. 2. EXPLORACIN GENERAL Y GINECOLGICA La exploracin general y las constantes vitales nos pueden revelar, la existencia de signos de anemia, su intensidad y el grado de estabilidad hemodinmica de la paciente. La exploracin ginecolgica revela la existencia de: a. Hipersensibilidad abdominal, que se da en el 80-95 % de las pacientes. El abdomen est blando, sensible, pero sin defensa refleja. Cuando hay hemoperitoneo, hay signos de matidez, sin signo de oleada. b. Hipersensibilidad anexial, en el 75-90 de los casos, y la movilizacin del cuello uterino suele ser dolorosa. Se puede percibir el Douglas ocupado y doloroso, cuando hay hematocele. c. Tumoracin anexial palpable, en el 50% de las pacientes, pudiendo haber en el 20% de los casos, masa anexial en el lado contralateral al del ectpico, que suele corresponder a un quiste de cuerpo lteo. d. tero ligeramente aumentado, en el 20-30% de casos. Cuadro 2: Sntomas y Signos del Embarazo Ectpico
Porcentaje de E.E. con sntomas 90-100 75-95 50-80 20-35 5-15 10-25 5-10 Porcentaje de E.E. con signos 75-90 80-95 50 20-30 10-15 5-10

Sntoma Dolor abdominal Amenorrea Hemorragia vaginal Mareo, sncope Urgencia para defecar Sntomas gestacionales Expulsin de tejido

Signo Hipersensibilidad anexial Hipersensibilidad abdominal Tumor anexial (20% en el lado contralateral al E.E.) Crecimento uterino Cambios ortostticos Fiebre

III.3. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Establecido el diagnstico clnico de sospecha, se debe realizar un test de embarazo, junto a la analtica general y la determinacin del grupo sanguneo, que nos puede mostrar un descenso del hematocrito. Si la prueba de embarazo resulta positiva, se practica una ecografa para descartar una gestacin intrauterina. Otras exploraciones importantes, que se pueden considerar labor del gineclogo, se detallan a continuacin: 1. DETERMINACIN SERIADA DE -HCG: Los tests actuales, con anticuerpos monoclonales para la deteccin de HCG en orina, son bastante sensibles y de8

tectan cifras de 50 mU/ml, con una fiabilidad 90%. Cuando el test de embarazo en orina resulta negativo, lo indicado es la determinacin seriada de -HCG en plasma. Conviene recordar que la HCG es sintetizada por el trofoblasto, y es identificada su presencia en suero a los 10 das de fecundacin. Consta de dos subunidades y . La subunidad- es especifica de la HCG y su sensibilidad, con de las tcnicas actuales de radioinmunoanlisis, es 5 mU. En un embarazo intauterino de evolucin normal, los niveles de -HCG se duplican cada 2-3 das. Si eso no sucede as, en el 95% de los casos, es seal de que existe alguna involucin del embarazo. En la mayora de los casos de embarazo ectpico, las cifras de -HCG se muestran menores o decrecientes, que las de un embarazo normal; lo que se explica por el pequeo volumen que ocupa el trofoblasto y su degeneracin progresiva. Se puede afirmar, que existe una alta probabilidad de embarazo ectpico, si los niveles de -HCG aumentan por debajo del 65%, en el espacio de 48 horas. 2. ECOGRAFA: si el test de embarazo o la determinacin de -HCG resultan positivas, se practica una ecografa, para descartar la existencia de gestacin intrauterina. Con la ecografa abdominal suele observarse el saco gestacional intratero, a partir de la 5 semana de la ltima regla normal, y a partir de la 6 semana es posible observar el polo embrionario y actividad cardiaca. Cuando los niveles de -HCG son > 6500 mU/ml y no se observa un saco gestacional intratero, el diagnstico del ectpico es muy probable. Sin embargo, en el 20% de ectpicos, se observan imgenes falsas positivas, dentro del tero. Tambin se puede observar, la existencia de lquido en el fondo de saco de Douglas, cuya presencia puede ser secundaria, entre otros, al ectpico accidentado. En este sentido, la ecografa transvaginal de alta resolucin ha supuesto un gran avance en el diagnstico del ectpico, alcanzando un porcentaje de aciertos del 80%, pudiendo detectar tumores anexiales hasta de 10mm. En el 5% de los casos, es posible apreciar en la masa anexial un saco gestacional y embrin con latido cardiaco. Se puede afirmar, que existe sospecha de Ectpico, si en una mujer que tiene niveles de -HCG > 3000 mU/ml, la ultrasonografa transvaginal no detecta un saco gestacional intratero. 3.CULDOCENTESIS: La puncin y aspiracin del fondo de saco de Douglas, tiene utilidad cuando se sospecha presencia de sangre en la cavidad intraperitoneal. Si
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en el aspirado se obtiene sangre que no coagula, indica la existencia de hemorragia intaperitoneal, con un valor predictivo positivo del 80-95%. Si bien la causa ms frecuente es el embarazo ectpico accidentado, no se excluye la posibilidad de un quiste ovrico roto, un quiste hemorrgico del cuerpo lteo, un aborto incompleto o de una menstruacin retrgrada. El ndice de falsos positivos es del 5-10%. Con una culdocentesis positiva se puede proceder directamente a una laparotoma. Si en la culdocentesis se obtiene lquido peritoneal claro, la prueba es negativa pero no descarta la posibilidad un ectpico intacto. El ndice de falsos positivos es del 10-15%. Por todo ello, actualmente la culdocentesis se reserva para circunstancias de urgencia, cuando no se puede realizar una ultrasonografa. 4. LEGRADO UTERINO: Se procede a realizar un legrado, si las anteriores exploraciones no son concluyentes. Permite el estudio histolgico intraoperatorio del material extrado, y diferenciar entre restos abortivos y endometrio atpico con signos de Arias Stella. Si se confirma la atipia, se puede proceder a realizar la Laparoscopia. 5. LAPAROSCOPIA: Si la puncin del Douglas resulta negativa o no concluyente, la laparoscopia se considera el procedimiento ideal para diagnstico definitivo del ectpico, y en ocasiones permite tambin su tratamiento quirrgico. 6. OTRAS PRUEBAS: En pacientes sometidas a TRA, se estn ensayando otros marcadores hormonales, como la progesterona y la inhibina, para la vigilancia de un embarazo intauterino de desarrollo normal, y por tanto tambin para la deteccin precoz del embarazo ectpico, en caso en los que las cifras de -HCG no sean concluyentes. Niveles de progesterona > 25 ng/ml coexisten con un embarazo intrauterino viable, en tanto que los niveles < 5 ng/ml son sugestivos de embarazo no viable. Las cifras comprendidas entre 5 y 25 ng/ml no son concluyentes, lo que reduce la utilidad del marcador. IV. DIAGNSTICO DIFERENCIAL La secuencia diagnstica descrita del embarazo ectpico, permite establecer el diagnstico diferencial con otros procesos ginecolgicos como el aborto, la enfermedad inflamatoria plvica, el cuerpo lteo hemorrgico o el quiste de ovario accidentado (por torsin o rotura), adems de otros procesos plvicos como la apendicitis. 1. El aborto incompleto, suele presentar un dolor abdominal de tipo clico central, la metrorragia es igual o superior a la regla y est precedida siempre de ameno10

rrea. La exploracin general no muestra signos de anemia, y si la hay, est en relacin con la metrorragia habida. Sin embargo, no es raro que un embarazo ectpico sea diagnosticado de aborto incompleto, y la paciente sometida a legrado uterino, siendo el examen histopatolgico el que revela el error diagnstico. 2. La enfermedad inflamatoria plvica (EIP) es un proceso a menudo bilateral susceptible de tratamiento mdico. Se puede diferenciar del ectpico por la clnica, la analtica y en ltima instancia por la laparoscopia. La clnica revela fiebre y leucorrea y la analtica revela leucocitosis con desviacin a la izquierda y ausencia de signos de anemia. Adems, la determinacin de -HCG es negativa y en la culdocentesis se obtiene lquido purulento. 3. El quiste de ovario accidentado al igual que el cuerpo lteo hemorrgico , suelen presentar el mismo cuadro del ectpico accidentado, con la paciente hemodinmicamente inestable, por lo que es difcil diferenciarlos del mismo. La confirmacin del diagnstico suele realizarse durante el acto quirrgico. En este caso el error diagnstico, no tiene trascendencia , dado que el tratamiento de ambos procesos es quirrgico. 4. Otros procesos plvicos como la apendicitis puede confundirse con el ectpico. En este caso el tipo de dolor localizado en fosa ilaca derecha con defensa abdominal, la participacin de sintomatologa gastrointestinal y los signos de un proceso infeccioso apendicular, orientan el diagnstico. V. TRATAMIENTO: El tratamiento del ectpico ha sido siempre quirrgico y durante mucho tiempo la salpinguectomia fue una intervencin estndar. La introduccin de la laparoscopia ha sustituido la laparotoma, y en un esfuerzo por conservar la fertilidad futura, la Salpingostoma lineal ha sustituido la salpinguectoma, en los casos en que no haya dao tubrico extenso. Por otra parte, los avances en el diagnstico precoz del ectpico, por medios no invasivos, estn impulsando un cambio en el tratamiento del ectpico, sobre todo en mujeres con deseos de procreacin. En fechas recientes, la introduccin de tratamiento mdico mediante metotrexate, ha demostrado ser eficaz, en pacientes seleccionadas con ectpico no accidentado. El tipo de tratamiento a aplicar, si bien es competencia del mdico gineclogo, conviene sealar los criterios en que se fundamenta. Va a depender de los deseos procreativos de
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la mujer, de la forma de presentacin del ectpico, accidentado o no, y del estado hemodinmico de la paciente: a) Paciente inestable: El tratamiento es siempre quirrgico. Se procede a la laparotoma urgente, previa estabilizacin hemodinmica de la paciente. La ciruga suele ser de tipo radical: salpinguectoma, que adems sigue siendo la ms indicada, en el ectpico recurrente y en la paciente con deseos de procreacin satisfechos. La ciruga tubrica conservadora, se puede intentar, en los casos que fuera posible (dao tubrico no extenso, aborto tubrico), en mujeres con deseos de procreacin no satisfechos. b) Paciente estable: El tratamiento suele ser de tipo quirrgico conservador y en los ltimos aos se ha introducido el tratamiento mdico con metotrexate. Ciruga conservadora: Salpingostoma lineal o expresin de la fimbria que se puede realizar per laparoscopia programada. Se considera el procedimiento ideal, en mujeres que desean conservar su fecundidad. Tratamiento mdico con metotrexate: se ha ensayado con xito en los casos de ectpico diagnosticado de forma precoz, sobre todo en pacientes estriles, sometidas a tcnicas de reproduccin asistida . Est indicado en el ectpico no accidentado < 4 cm., antes de la 5 semana postfecundacin. Consiste en la administracin de metotrexate 1mg/kg./im, cada 2 das (hasta un mximo de 4 dosis), con una pausa de una semana / ciclo. Requiere controles seriados de -HCG. El tratamiento se interrumpe cuando los niveles HCG en dos das descienden 15 %. Los controles seriados de -HCG, se prosiguen sin embargo cada semana, hasta que su titulacin sea < 5 mU / ml. El tratamiento conservador as como el tratamiento mdico del ectpico, pueden no erradicar por completo el tejido trofoblstico, y dar lugar al ectpico persistente, que se da segn algunas estadsticas entre el 2 y el 20 %. La tasa de embarazos intrauterinos subsiguiente, se calcula en el 53 % en la ciruga conservadora frente al 49,3 % en la salpinguectoma. La tasa de ectopicos recurrente fueron del 14,8 y 9,9 % respectivamente. Los estudios han sugerido que el tratamiento conservador puede dar lugar a una tasa de embarazos intrauterinos subsiguiente comparable o mayor que la consecutiva a la ciruga radical, pero la tasa del ectpico recurrente tambin puede ser ms alta.
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VI. CONDUCTA DEL MDICO DE URGENCIAS ANTE LA SOSPECHA DE EMBARAZO ECTPICO Establecido el diagnstico de sospecha de embarazo ectpico, corresponde al gineclogo confirmar el diagnstico e indicar el tratamiento ms apropiado a cada paciente. Por lo que la funcin del mdico de urgencias se concreta en: 1. Establecer el diagnstico de sospecha, como se ha descrito. 2. Avisar al mdico especialista. 3. Restaurar la volemia y las constantes vitales de la paciente, si est en estado de shock. 4. Cruzar sangre, mientras se prepara la paciente para el quirfano.

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VII. ALGORITMO DIANSTICO DEL EMBARAZO ECTPICO

Valoracin Clnica de Sospecha E.E. Anamnesis y Antecedentes de Riesgo Exploracin General y Ginecolgica Hemograma y Grupo-RH Test de embarazo y Ecografia

PACIENTE ESTABLE Cuadro impreciso

PACIENTE INESTABLE Schock Hemodinmico

Test de Embarazo

Estabilizacin Hemodinmica Tratamiento quirrgico (+) ECOGRAFIA Embarazo Evolutivo Embarazo Intrauterino

(-) -HCG (+) (-) NO gestacin

Embarazo No Evolutivo

E. ECTPICO

TRATAMIENTO Mdico o Quirrgico

Vellosidades / SI Aborto espontneo

LEGRADO

CULDOCENTESIS

(-)

(- ) LAPAROSCOPIA

(+) Vellosidades / NO E.ECTPICO E. ECTPICO

Tratamiento Mdico o Quirrgico

Tratamiento Quirrgico

Tratamiento Mdico o Quirrgico

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VIII. BIBLIOGRAFA: 1. Balasch Cortina, J: Obst. y Gine. Casos clnicos, Vol. 1. Masson-Salvat 1990. 2. Carson Sandra Ann. Diagnstico y Tratamiento del Embarazo ectpico. Clnicas Obst. y Gine. Vol. 1, 1999. 3. DeCherny, A.H: Embarazo ectpico. Clnicas Obst. y Gyne. Vol. 30, n 1, 1987. 4. De Tourris H., Henrion R., Delecour M: Gine. Y Obst. Manual ilustrado. TorayMasson, 1980. 5. Gonzalez-Merlo J., Vanrell J.A., Iglesias Guiu X: Protocolos de diagnstico y tratamiento en obstetricia y ginecologa. Salvat, 1990. 6. Kaiser R., Schumacher G.F.B: Reproduccin Humana. Fertilidad, esterilidad y contracepcin. Salvat, 1986.

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IX. CUESTIONARIO 1. El embarazo ectpico es la implantacin del huevo fecundado a. Fuera de la cavidad uterina. b. Fuera del tero. c. En la trompa de Falopio. d. En la cavidad abdominal. e. Todo lo anterior. 2. La incidencia del embarazo ectpico se ha incrementado en las ltimas dcadas, en los pases desarrollados, debido al: a. Aumento de parejas infrtiles. b. A la edad tarda del primer embarazo. c. Desarrollo de tcnicas de reproduccin asistida. d. Todas las respuestas son ciertas. e. Ninguna de las respuestas es correcta. 3. La localizacin ms frecuente del embarazo tubrico es: a. La fimbria. b. La ampolla. c. El istmo. d. El cuerno. e. El cuello. 4. De los embarazos clnicos resultantes de las tcnicas de reproduccin asistida, los embarazos ectpicos representan: a. Alrededor del 10 %. b. Entre el 5 5,7 %. c. Entre el 1 3 %. d. Entre el 3 5 %. e. Nada de lo anterior. 5. Entre los antecedentes de riesgo que se citan a continuacin, hay un factor que no se asocia al embarazo ectpico: a. Esterilizacin tubrica. b. Embarazo ectpico previo. c. Ovario poliqustico. d. Enfermedad inflamatoria plvica.
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e. Tabaquismo. 6. La evolucin natural del embarazo tubrico es hacia: a. El aborto tubrico. b. Rotura tubrica. c. Reabsorcin espontnea. d. Todo lo anterior. e. Nada de lo anterior. 7. Entre los signos que se observan en el E.E estn: a. Hipersensibilidad abdominal. b. Hipersensibilidad anexial. c. Tumoracin anexial palpable d. Crecimiento uterino. e. Todo lo anterior. 8. El sntoma ms frecuente del embarazo ectpico es: a. Dolor abdominal. b. Metrorragia abundante. c. Expulsin de tejidos. d. Sntomas de embarazo. e. Mareo. 9. En el embarazo intrauterino de desarrollo normal la -HCG, se duplica: a. Cada 24 horas. b. Cada 48 horas. c. Cada 24-48 horas. d. Cada 48-72 horas. e. Cada 72-92 horas. 10. En el embarazo ectpico, las cifras de HCG en el espacio de 2 das suelen aumentar: a. Por debajo del 65 %. b. Por encima del 65 %. c. Sufren poca variacin. d. No suelen modificarse. e. Nada de lo anterior. 11. La ecografa es capaz de detectar un saco gestacional intrauterino a partir de:
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a. La quinta semana postfecundacin. b. La quinta semana postimplantacin. c. La quinta semana de la ltima regla normal. d. Entre la quinta y la sexta semana de amenorrea. e. Ninguna de las respuestas es correcta. 12. El porcentaje de embarazos ectpicos, en que se puede identificar por ecografa transvaginal, un saco gestacional y embrin con latido cardiaco, es del: a. 5 %. b. 9 %. c. 16 %. d. 20 %. e. Nada de lo anterior. 13. El diagnstico precoz de sospecha de ectpico se puede establecer, cuando la ecografa vaginal no detecta saco gestacional intratero y los niveles sricos de -HCG son: a. < 6500 mU/ml. b. > 6500 mU/ml. c. < 3000 mU/ml. d. > 3000 mU/ml. e. Entre 3000-6500 mU/ml. 14. El procedimiento ideal, para el diagnstico del embarazo ectpico es: a. La determinacin de -HCG. b. La ecografa c. La culdocentesis. d. El legrado uterino. e. La laparoscopia. 15. Ante una sospecha de ectpico, una culdocentesis negativa: a. Descarta la sospecha. b. Descarta un quiste de ovario roto. c. Descarta un proceso inflamatorio plvico. d. Descarta todo lo anterior. e. Nada de lo anterior. 16. Qu cifra de progesterona srica se relaciona con un embarazo no viable?
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a. 5 25 ng / ml. b. < 5 ng / ml. c. > 25 ng / ml. d. > 50 ng / ml. e. Nada de lo anterior 17. El diagnstico diferencial del embarazo ectpico, no se puede plantear con: a. El aborto incompleto. b. La salpingitis. c. La apendicitis. d. La endometriosis. e. El quiste de ovario accidentado. 18. El procedimiento quirrgico ms indicado, en un embarazo tubrico, en una mujer con sus deseos procreativos satisfechos es: a. La salpingostoma. b. La salpiguectoma. c. La ovariectoma. d. La histerectoma. e. La ligadura de trompas. 19. La salpingostoma lineal es el tratamiento ideal del embarazo tubrico no accidentado en una mujer que: a. Desea conservar su fertilidad. b. No desea conservar su fertilidad. c. En el ectpico recurrente. d. En el ectpico persistente. e. Nada de lo anterior. 20. El tratamiento mdico con metotrexate, en el embarazo ectpico diagnosticado precozmente, requiere: a. Ectpico no roto. b. Ecogrficamente < 4 cm. c. Paciente hemodinmicamente estable. d. Controles seriados de -HCG. e. Todo lo anterior.

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21. La tasa de embarazos intrauterinos subsiguiente a la ciruga conservadora del ectpico, se calcula en el: a. 9,9 %. b. 14,8 %. c. 45 %. d. 53 %. e. 60 %. 22. La tasa de embarazo recurrente, de la ciruga radical del ectpico, frente a la ciruga conservadora: a. Es ms alta. b. Es ms baja. c. Es casi similar. d. Es igual. e. Nada de lo anterior.

IX.2. RESPUESTAS 1)-a, 2)-c, 3)-b 4)-b, 5)-c, 6)-d, 7)-e, 8)-a, 9)-b, 10)-a, 11)-c, 12)-a, 13)-d 14)-e, 15)-e, 16)-b, 17)-d, 18)-b, 19)-a, 20)-e, 21)-d, 22)-b

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