Las Reformas Hospitalarias en Chile, Colombia y Mxico

Los sistemas de salud de Chile, Colombia y Mxico han atravesado una serie de reformas que han transformado de distinta manera sus instituciones mdicas. En este sentido se han llevado a cabo reformas sustanciales en todas las esferas del complejo entramado que constituye la organizacin hospitalaria (OPS 2001), en sus formas de financiacin, operacin, atencin y en el manejo de sus relaciones laborales. Para comprender esta nueva realidad de los hospitales pblicos, as como cualquier institucin de salud, se deben tener en cuenta tanto las determinaciones histrico estructurales en las que se desarrollan, las normas sociales que establecen, as como las prcticas y subjetividades que discurren en su interior y que permiten la eficacia de dichas normas (Samaja 2004). Esto debido a que la medicina y los hospitales son asuntos sociales, tienen que ver con el poder y por tanto con las estructuras sociales y con los discursos y las prcticas de los agentes (Madel 1997). En consecuencia, a los cambios en los hospitales debemos aproximarnos dialcticamente: entender la realidad ms all de los fenmenos externos sin menospreciarlos; considerar la relacin entre el todo y las partes, donde las partes se pueden conocer mejor cuando estn acoplados al conjunto y no aisladamente; y tener en cuenta a la totalidad como estructura jerarquizada y dialctica, que es histrica, al mismo tiempo estructurante y estructurada por las subjetividades, la cual es creada y modificada por los sujetos en la praxis, y donde la normatividad, tiene un rol central al conciliar la tensin entre esa totalidad y las partes (Kosik 1967; Zemelman M. 1987; Samaja 2004). En primer lugar, veremos las determinaciones histrico estructurales de los hospitales pblicos para despus entrar a las prcticas y subjetividades de los agentes sociales al interior de las organizaciones.

1. Las estructuras sociales y los hospitales de antes de la reforma

Siguiendo a Donnagelo (1994), entendemos que la atencin mdica est determinada por las estructuras societales. Antes de la reforma las sociedades latinoamericanas se caracterizaban por la presencia de economas donde haba una estrecha relacin entre el capital y el trabajo, con una cercana interdependencia y preocupacin mutua, y por tanto con la presencia de un Estado regulador del compromiso de clase, un Estado incompleto de bienestar de tipo corporativo

(Laurell 2009). Este Estado era fuertemente interventor en la economa mediante polticas de corte Keynesiano, donde el modelo de desarrollo predominante se volcaba hacia la industrializacin y el fortalecimiento de los mercados internos y eran dirigidas por corporaciones nacionales y multinacionales ligadas a los territorios nacionales e identificadas con estados nacin(Twaddle 1996). Estas economas tenan pretensiones de carcter fordista donde la produccin era centralizada, haba importantes sindicatos, empleos de tiempo completo, perspectivas de ascenso laboral pero sobretodo instituciones de seguridad social dirigidas hacia los trabajadores. La atencin mdica planificada era un instrumento para la industrializacin. En este marco en nuestros pases encontrbamos Sistemas de Salud segmentados y fragmentados, con una centralidad del modelo Bismarkiano de Seguridad Social para la proteccin de la fuerza de trabajo estatal y privada (IMSS, ISSSTE, PEMEX, etc, en Mxico y ISS, cajas de compensacin y cajas de previsin en Colombia) y para la atencin del ejercito industrial de reserva mediante la asistencia pblica a cargo del Estado (Secretaria de Salud y Asistencia en Mxico y Ministerio de Salud en Colombia, servicios de salud prestados a travs de los hospitales Pblicos)(Hernndez 2002; Tetelboin 2007). Una de las grandes preocupaciones del momento eran la extensin progresiva de la prctica mdica sobretodo entre los trabajadores(Donnangelo 1994). En trminos polticos, en la mayora de pases de Amrica Latina haba una amplia y creciente politizacin de la sociedad y agitacin social, la forma de accin colectiva privilegiada era la poltica, presentndose desde principios del siglo XX hasta los 70, con variaciones acordes con los periodos y pases, y que Garretn llam la matriz socio poltica poltico cntrica o nacional popular , por la relacin estrecha entre el Estado, el rgimen de representacin y la sociedad civil (Garretn 2002). En este contexto, la extensin de la atencin mdica permita la legitimacin del proceso de acumulacin de capital y la reproduccin de la estructura poltica al convertirse en parte sustancial de las demandas de los grupos sociales efectivamente movilizados o en potencia y que en cierta medida al otorgrselos podan ser, si no neutralizados, al menos paliaban las posibilidades de generar una agitacin social mayor. Muchas de las instituciones mdicas y los planes, programas etc. creadas y sus principales caractersticas fueron fraguadas teniendo en cuenta la accin poltica de los actores en disputa, en medio de esta efervescencia social. Esto llev a una creciente intervencin del Estado con la creacin de instituciones de salud y la

bsqueda de la ampliacin de coberturas en los grupos estratgicos del momento no vinculados al trabajo industrial, como los trabajadores del estado, campesinado, desempleados, etc. Finalmente, siguiendo a Bauman (2002) afirmamos que las sociedades latinoamericanas hasta hace solo unas dcadas perciba y valoraba la realidad como si fuese slida, el espacio pesado y el tiempo ligero; donde la metfora del poder descansaba en el panptico foucoltiano o en el Gran Hermano y por tanto se criticaba fuertemente al totalitarismo; al mismo tiempo, se tena la ilusin de que al final del camino encontraramos una sociedad justa, donde primaban lo determinado, lo certero; esto logrado a travs de lo pblico, de la poltica; y, por tanto, haba un mundo ordenado o por ordenar, a travs de la regulacin y la planificacin a largo plazo, donde la fbrica fordista era el metfora de toda la realidad social. La atencin mdica, tena un importante papel ideolgico pues reproduca todos estos discursos hegemnicos societales, mediante el disciplinamiento de los hombres y las mujeres acerca de sus prcticas sobre el cuerpo y la salud y la enfermedad. Los hospitales hasta antes de las reformas dirigan la atencin mdica hacia la fuerza de trabajo industrial, el ejrcito industrial de reserva y los grupos sociales dominados efectivamente movilizados o en potencia. Por ejemplo, en Mxico, siguiendo la clasificacin de sujetos de atencin de Hernndez (200??), consideramos que el sujeto del derecho a la atencin mdica (fuerza de trabajo industrial, rentable, capaz de pagar una parte de la atencin que recibe, o de apoyar econmicamente la atencin de otros trabajadores) estaba constituido por los trabajadores vinculados a la seguridad social y atendidos por sus hospitales, y por el ejrcito industrial de reserva atendido por el Estado y los hospitales pblicos. Mientras que el sujeto del derecho a la proteccin a la salud (solo requiere ser ciudadano mexicano para ser atendido) consideramos que estaba conformado para aquellos grupos efectiva o potencialmente movilizados atendidos por el Estado a travs de los Hospitales Pblicos. En conclusin, los hospitales pblicos atendan los dos tipos de sujetos del derecho a la atencin mdica y del derecho a la proteccin social , conformados por el ejrcito industrial de reserva y los grupos efectiva o potencialmente movilizados. Por otra parte, los mdicos eran los agentes dominantes en los hospitales. La profesin mdica con la llegada del capitalismo se ve reforzada al aliarse con el Estado, consiguiendo de este la persecucin de cualquier intrusismo, y el derecho al control de su prctica (autonoma tcnica) y organizacin del trabajo(Rodrguez 19???). En este sentido Almeida-Filho (2000) nos recuerda

como la comisin de expertos para el control de una epizootia en un rebao bovino que traa perjuicios econmicos de Francia a finales del siglo XVIII le permiti a los mdicos empricos y premodernos obtener parte del poder de los fsicos que servan a la aristocracia y de all un mandato poltico sobre las instituciones de salud. Debido al inters del Estado por la realizacin de la funcin econmica, poltica e ideolgica de la atencin le deja a la profesin mdica el control de su trabajo tanto en los aspectos tcnicos como en los organizativos y econmicos. As controla no solo su propio trabajo sino el de los dems trabajadores de la salud, es decir, la divisin social del trabajo en los hospitales. El mundo social del hospital, su estructura social, se legitimaba a partir del orden mdico. En una investigacin realizada en tres organizaciones hospitalarias de Bogot pudimos identificar algunas caractersticas sociales de los hospitales tradicionales en Colombia (Perdomo and Martnez 2011). Estudiando los servicios de las salas de ciruga y Unidades de Cuidado Intensivo (UCI) y Hospitalizacin encontramos que la estructura social del hospital tradicional est fuertemente segmentada expresndose en una distancia social insondable entre los mdicos que se encuentran en la posicin superior, los administrativos, enfermeras, nutricionistas, terapeutas en las posiciones intermedias y las auxiliares y dems trabajadores en las inferiores. Cada segmento est dividido a su vez por fracciones, por ejemplo, los mdicos de ms experiencia se encuentran en una posicin dominante dentro del segmento superior. Evidenciamos que estas distancias se configuran a partir del volumen, distribucin y trayectoria de los capitales culturales y simblicos principalmente1, es decir, los mdicos ocupan las posiciones superiores por la acumulacin de estos dos capitales. Los capitales culturales ms valorados en los servicios clnicos tradicionales son: los institucionalizados, como las titulaciones de pregrado y posgrado pertinentes (en reas asistenciales) y los incorporados, que remiten especialmente a un saber hacer, un habitus o esquema mental de percepcin, valoracin y prctica, expresados en las prcticas clnicas y quirrgicas (una preeminencia del saber en las UCI y del hacer en ciruga), en condiciones particulares de relacin entre el mdico y el cuerpo enfermo, como el tiempo ligero (rapidez en ciruga y lentitud en las UCI), el espacio pesado (inmediatez en ciruga y mediatez en las UCI) y la seguridad en sus actos, que son indisociables de una manera global de actuar del mdico.
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En segundo lugar por propiedades no explcitas como el gnero (masculino/femenino), la raza

(blanco/no blanco) y clase (alta/baja) y en tercer lugar por capitales sociales, econmicos y burocrticos

Podemos sealar que tradicionalmente la acumulacin del capital cultural del mdico estaba garantizada por la experiencia, es decir, el saber hacer mdico se realizaba a travs de la prctica clnica continua durante toda la vida profesional. Por su parte, el capital simblico lo observamos en la naturalizacin de la estructura social del hospital a travs de la autoridad mdica. Entre ms alta sea la posicin social de un agente en el hospital por su acumulacin de capitales culturales es percibido, por los dems, y se percibe a si mismo, con mayor autoridad, status y legitimidad. Esta autoridad le permite definir el orden al interior del hospital, a su vez, este le otorga mayor autoridad al mdico. La autoridad mdica como centro ordernador de los servicios de salud, estructura socialmente las dems personas, cosas y situaciones, es decir, las ordena y clasifica. Este orden mdico se organiza a partir del discurso clnico y sus tcnicas de control. Como todo sistema simblico el discurso clnico basa su eficiencia en mostrarse como natural y ahistrico, debido al carcter cientfico del que se inviste, la funcin social que se le atribuye y a que su surgimiento antecede al modo de produccin capitalista (Donnangelo 1994). Este sistema simblico se funda en el discurso clnico, el cual tiene sus orgenes en Hipcrates al establecer la triologa Mdico, Hombre y enfermedad (Clavreul 1983), pero se hace moderno en el siglo XIX con el cambio de la mirada y del discurso mdico, constituyndose en un discurso racional (Foucault 1966). La clnica tradicional se basa ms en el olfato mdico , pues muchas veces el

diagnosticador tiene que actuar de un modo que puede ser considerado intuitivo (Almeida Filho 2000) y por ello es tan importante la experiencia como capital cultural y sus signos como capital simblico. Por otra parte, el control mdico utiliza tcnicas de biopoder como la disciplina (metfora del panptico, observacin, exmen) y la confesin. El sistema simblico y las tcnicas de biopoder le otorgan a la atencin mdica, un importante papel ideolgico pues reproduce los discursos hegemnicos societales, mediante el disciplinamiento de los hombres y las mujeres acerca de sus prcticas sobre el cuerpo y la salud y la enfermedad. En resumen, el orden mdico daba orden al hospital, a los trabajadores de la salud y a los pacientes, a sus cosas y sus prcticas. El orden mdico estableca legtimamente lo normal y lo patolgico o determinaba el regreso a la normalidad del paciente a travs de su autonoma en la prctica clnica (Canguilhem 1978) y por tanto sealaba los posibles prcticas de los pacientes, sanos o enfermos, para corregir

o evitar una desviacin de la normalidad. Esas prcticas eran sancionadas en funcin de lo sealado por el mdico y por tanto se asuma que el enfermo tena un rol a cumplir el cual le excusaba de realizar sus obligaciones normales, especialmente la asistencia al trabajo. Por otra parte, las polticas hospitalarias organizaban la distribucin y funcionamiento de los hospitales en los pases, se pretenda hacer una planificacin a largo plazo a atravs de los Sistemas de Salud, donde se centralizaba la regulacin, financiamiento y prestacin de servicios, y por tanto una participacin del Estado en todo el funcionamiento del sistema. Las medidas adoptadas en los sistemas estaban mediadas por la accin poltica (los beneficios prestados lo esencial y lo superfluo-, los presupuestos, la infraestructura, los recursos, las relaciones laborales, etc.) y a su vez legitimadas por el orden mdico. En este marco los Hospitales Pblicos se financiaban de manera diversa por los estados, los empleadores y los trabajadores, con subsidios a la oferta y con mecanismos de pago en los basados en presupuestos globales, basados en costos histricos, es decir, definidos por las prcticas de los mdicos y sistemas de pagos por servicios prestados en los privados. La administracin de los hospitales operaba con un esquema tayloriano (Boudon, Besnard et al. 1990), mediante una separacin rigurosa entre la concepcin de las tareas y su ejecucin2, as haba una ampla preponderancia del rea asistencial, una menor preocupacin por el desarrollo de las reas administrativas y una deficiente comunicacin entre ambas (OPS 2001). El dominio interno de los hospitales recaa en el cuerpo mdico , el manejo de los recursos fsicos, financieros, tecnolgicos y el de los dems trabajadores de la salud, pero como toda hegemona, su posicin estaba asegurada por los acuerdos inestables y siempre conflictivos con los grupos subalternos, clnicos y no clnicos.

El Taylorismo como parte del movimiento de ideas del Organizacin Cientfica del Trabajo pretendi

hacer una interpretacin racionalista de las organizaciones y propone la economa y la eficiencia como sus objetivos y valores ms importantes. Los intereses fundamentales son la especializacin, el control y la cadena jerrquica. Concibe la participante de la organizacin en trminos rigurosamente individualistas y hedonistas, ignorando las influencias del grupo y las exigencias sicolgicas y emocionales. La teora de las relaciones humanas incorpora estas ltimas pero manteniendo la idea de controlarlas para mejorar la eficiencia. Bobbio, N., N. Matteucci, et al. (1998). Dicionrio de Politica. Brasilia, Universidade de Brasilia.

2. La reforma
Desde los 70, nuestros pases han enfrentado cambios societales importantes los cuales sirven de contexto a las reformas hospitalarias. Econmicamente la regin adopt modelos neoliberales, mediante la descentralizacin administrativa, la privatizacin de empresas y servicios pblicos, estimulando la competencia, disminuyendo los gastos fiscales, liberalizando los precios etc. (Collins and Green 1994; Mesa-Lago 2000; Lpez and Blanco 2007). Las economas son orientadas ahora por los lderes de la globalizacin de los mercados, especialmente las grandes corporaciones financieras y empresas multinacionales sin bases geogrficas definitivas y sin identificarse con ninguna nacin, el espacio ya no es una limitante. Pero sobretodo son economas globales post fordistas donde el capital se mueve ms rpido que el trabajo, no necesita ligarse a l, no se preocupa por l, donde se promueve la produccin descentralizada, empleos de medio tiempo y temporales, donde los sindicatos son dbiles, se desdibuja la seguridad social, sus beneficios y el ascenso laboral en una sola empresa (Twaddle 1996). Si los problemas alrededor de la produccin (relacin capital trabajo) se distienden la preocupacin del capital se centra en el aumento indefinido de la produccin y del consumo de bienes y servicios (agrandar el consumo de candidatos cada vez ms numerosos, mas repletos y menos satisfechos)(Boudon, Besnard et al. 1990). Para lo primero necesita disminuir al mximo las intervenciones del Estado, aumentar el desarrollo tcnico y cientfico para aumentar la eficiencia del aparato productivo y as disminuir precios (lgica de mercado capitalista) y para el segundo aumentar el nmero de personas con capacidad de pago o subvencionar a los pobres y adems un trabajo de produccin de consumidores (lgica de consumo). Por otro lado, siguiendo a Bauman (2002) consideramos que la regin esta transitando a una modernidad lquida donde: 1. gracias a las tecnologas el tiempo y el espacio son ligeros, no atan como antao, el poder y el capital se pueden mover a la velocidad electrnica y, por tanto, asumen caractersticas extraterritoriales y sintticas; 2. la desregulacin es la norma, nos enfrentamos en cada momento al riesgo y a la indeterminacin; 3. para enfrentar la incertidumbre se le entrega al individuo (fragmentado y con una autonoma apenas legal (de jure) la responsabilidad de su fracaso o xito (privatizacin) y la construccin de sus pautas sociales, como lo seala Beck ( .): estamos en una sociedad del riesgo donde se le trata de dar soluciones biogrficas a problemticas sistmicas, convirtiendo al individuo en la unidad reproductiva de lo social en el mundo vital; 4. El consumismo y la individualizacin son un destino y no una eleccin;

5. De lo pblico ha sido desalojado lo colectivo, llenndose de intereses privados simplemente agregados. En esta marco el papel y tamao del Estado se jibariz y qued reducido a ser un ente subsidiario, es decir, a intervenir nicamente cuando el mercado o la familia no pueden resolver los problemas sociales, y a la vez a apoyar el aumento de los consumidores. Ideolgicamente, y acorde con lo anterior, los discursos neoliberales son los dominantes: resaltan la bondad y naturalidad del equilibrio del libre mercado, su contracara, la perversin de lo estatal y lo poltico, y solo reconocen ciertas fallas del mercado donde el Estado debe intevenir como en los discursos del New Public Management (BM 1988; BM 1993; Laurell 2009). A la vez, ponen en el centro de los ideales humanos la libre eleccin permitindoles un consumo desaforado. En los procesos de ajuste estructural y reforma al Estado las polticas nacionales estaban sujetas a las condiciones establecidas por los bancos acreedores de la deuda regional. Especficamente, las reformas sanitarias en la regin fueron impulsadas por la banca multilateral particularmente el Banco Mundial (Almeida 2006). Segn el Banco Mundial las reformas se justificaban debido a los siguientes problemas de los sistemas sanitarios: 1. la asignacin equivocada de recursos por el uso de medidas poco costo efectivas; 2. la desigualdad en el acceso para los pobres y los trabajadores; 3. la ineficacia del gasto; 4. y la explosin de costos.(BM 1993). Las reformas hospitalarias adoptaron modelos neoliberales y post fordistas en sus polticas y administracin, promovieron su descentralizacin administrativa y financiera, su autonomizacin o privatizacin o de servicios especficos, estimularon la competencia entre prestadores, reorientaron su gasto hacia servicios paquetes dirigidos hacia los pobres, empleos de medio tiempo y temporales, sindicatos dbiles, etc. Al mismo tiempo, las grandes corporaciones multinacionales de aseguradoras y prestadores de servicios de salud tienen un poder considerable sobre el sector hospitalario, como la Organizacin Sanitas o ING3.

Como sealamos en otra parte en la reforma chilena la ISAPRE que ha tenido un mayor aumento en sus ganancias y cartera es precisamente la transnacional ing, la cual es una institucin financiera global de origen holands que ofrece servicios bancarios de seguros y asesoramiento en negocios para ms de 60 millones de personas en 50 pases del mundo, la cual contaba para junio de 2004 con utilidades que rondaban el 15%. Adems, sta ISAPRE se ha articulado con las elites chilenas de forma efectiva. Perdomo, A. (2007). "Hegemona Neoliberal y matriz socio poltica: El caso de la reforma a la salud en Chile." Revista Gerencia y Polticas de Salud 6(12): 83-110. .

Por otro lado, los hospitales dejan de tener en su centro a los trabajadores, pues ya no son una preocupacin del capital la cual se traslada a los consumidores. Las polticas deben entonces dirigirse a agrandar el consumo de servicios de salud de candidatos cada vez ms numerosos, mas repletos y menos satisfechos, subvencionando a quienes no tienen capacidad de consumo, reorientando a quienes si la tienen a consumir en los mercados de seguros y, finalmente, previniendo las enfermedades para disminuir el gasto en salud (sobretodo de bolsillo) para que los individuos pueden consumir otros bienes y servicios. En los mercados de la salud, los hospitales deben interesarse por la satisfaccin de sus clientes, o sea, las aseguradoras, el gobierno (los ministerios y secretarias de salud) y los usuarios, y orientar sus prcticas a partir de ella. No obstante, lo que satisface a las aseguradoras, los gobiernos y los usuarios, son construcciones culturales, son los precios, los datos epidemiolgicos y la normalidad. Asimismo, encontramos que gracias a las tecnologas la nocin de tiempo y espacio dentro de los hospitales se aligera, el hospital como un todo y las prcticas clnicas necesitan ser ms eficientes en el tiempo, ms productivas (p ej. mayor rotacin de camas, atencin en menos tiempo). En este mismo sentido, el contacto del mdico con el cuerpo del paciente se hace ms extrao, ms mvil, cada vez ms a travs de datos epidemiolgicos o administrativos, en una palabra, de signos. Y ms lejano an con las nuevas tecnologas de equipos e insumos mdicos (telemedicina, nanotecnologa, atencin telefnica, etc). Los hospitales, los trabajadores y los pacientes son ms mviles, los primeros se organizan en red, los segundos son flexibles laboralmente y los terceros tienen la libertad de elegir su prestador. Por otra parte, el control del hospital, de sus trabajadores y de los cuerpos de los pacientes recae sobre ellos mismos, a los pacientes se les hace responsables de su salud (estilos de vida) a los trabajadores de lo que suceda con el hospital (cultura organizacional) o de sus prcticas (gestin de la calidad) y al hospital de si mismo (autonoma presupuestal y operacional). La gestin hospitalaria moderna busca responsabilizar a sus trabajadores de los problemas institucionales (compromiso institucional). Para ello se seduce a los hospitales, trabajadores y pacientes con modelos ideales a seguir y son ellos los responsables de hacerlo o no, de consumirlo (ranking de hospitales, status de los mdicos, cuerpos en forma). En una sociedad de riesgos el objeto del mdico es el control de los riesgos de los pacientes y el de la gestin hospitalaria las prcticas riesgosas de los pacientes y los trabajadores y de los fluctuaciones de los mercados de salud. Para ello se necesitan gerentes capaces de

gestionar esos riesgos. El hospital, los trabajadores y los pacientes se ven envueltos en las lgicas del mercado y del consumo, est en sus manos consumir o no esos modelos ideales para mantenerse estable financieramente para los primeros, mantener su trabajo y ststus para el segundo y normal para el tercero. Finalmente, esas decisiones de los hospitales, los mdicos y los pacientes no tienen un componente colectivo ni pblico, y si se juntan solo es para sumar sus intereses privados pero para solucionarlos individualmente. Como conclusin podemos afirmar que las reformas hospitalarias pretenden imprimir la lgica del mercado y del consumo, del riesgo, el individualismo y la privatizacin, en las estructuras sociales de los hospitales y en las subjetividades de los trabajadores y de los pacientes. Sin embargo, cabe preguntarse si esta pretensin est teniendo xito y cules son las variaciones por pas: cules son las estrategias que se estn adelantando en las polticas hospitalarias (anlisis de los procesos de reforma y sus discursos) y en los hospitales (anlisis de los casos de hospitales) y cules las resistencias a las que se est enfrentando (anlisis de las prcticas en los servicios de salud).

- Polticas - objetivos: 1. Acceso a los servicios esenciales a pobres y 2. Aumentar la eficiencia. - Competencia, Prestaciones privado y pblico, eliminar barreras jurdicas, libertad de eleccin de los usuarios. - Completar la infraestructura - Calidad: acreditacin de hospitales y laboratorios, otorgamiento de licencias a las escuelas de los profesionales de salud. - competencia dirigida requiere gran capacidad administrativa gubernamental para establecer normas y vigilar su desempeo. Estrategia de contratacin de servicios de salud destinada a promover la competencia y a premiar a los prestadores que tengan el mejor desempeo en trminos de costos, calidad y satisfaccin.

Financiacin
Uso de sistemas de pago por anticipado (disminuye costos) Pago por caso por capitacin Negociacin para pago de tarifas uniformes Proteger la parte del presupuesto no destinado a sueldos, con metas de gasto especficos para medicamentos e insumos o mediante la flexibilizacin de la contratacin de personal. Presupuestos ms detallados de gastos y servicios. Regulacin

Fundaciones semi autnomas o empresas pblicas: Autonoma presupuestaria

Administrar sus presupuestos, redistribuir los fondos entre las diferentes categoras presupuestarias, Descentralizar los recursos financieros (retencin cobros de los usuarios), recuperar sus gastos y recibir donaciones benficas. Autonoma administrativa

Directivos del hospital: competencias de gerencia Contratar y despedir su personal, Puede adems rendir cuentas Subcontratar los servicios auxiliares con el sector privado, menos costosos, mas calidad y menos expuestos a medidas de fuerza Seleccin, adquisicin y uso de frmacos. Incentivos administrativos. Sistemas de informacin avanzados

Prestacin de servicios
Protocolos en los procedimientos Usos alernativos de instalaciones mdicas. Calidad: acreditacin de hospitales, normas para el uso de medicamentos y exmenes de laboratorio Recursos solo para el paquete de servicios definido. Hospitales pblicos de alto nivel no lo esencial. Mdicos: supervisin de atencin clnica y casos complicados Enfermeras y auxiliares: prestan la mayora de servicios esenciales.

En la reforma el financiamiento de los sistemas de salud pretende impulsar una recombinacin de fuentes, una cofinanciacin del gasto en salud entre las aportaciones fiscales, de los trabajadores, de los patronos y de los gastos de bolsillo de los acomodados , y reorientar el gasto pblico hacia los pobres. La asignacin de los recursos a los hospitales ha transitado de subsidios a la oferta, dirigidos directamente a las instituciones, a entregar los recursos a los usuarios, por medio de subsidios a la demanda. En las funciones de aseguramiento y provisin de servicios se promueve la competencia entre entidades pblicas y privadas.

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