KLEMMER /

Versicherungsschein - Incoming Versicherung

(dient zur Vorlage bei Behörden)
Versicherungen 75096090-01 Krankenversicherung
75096090-02 Haftpflichtversicherung
75096090-03 Unfallversicherung

Versicherungsnehmer Griffin Schikowsky

Hauptstraße 101
63879 Weibersbrunn
Deutschland

Versicherte Person TORIBIO FERMIN Belkis Maria Esther, geb. am 23.11.1979

Versicherungszeitraum 20.01.2023 bis 20.04.2023

Der Vertrag endet automatisch, ohne dass es einer Kündigung bedarf.

Versicherungsprodukt GUESTS PREMIUM 40-60

1,60 € Prämie pro Tag inkl. Versicherungssteuer

Versicherungsleistungen Kranken-, Haftpflicht- und Unfallversicherung

Die Leistungen der Krankenversicherung umfassen:
• akute ärztliche und zahnärztliche Schmerzbehandlungen
• ärztlich verordnete mit Arznei- und Verbandmitteln
• Krankenhausbehandlungen
• medizinische Leistungen bei Schwangerschaft und Geburt
• medizinische Leistungen zur ambulanten Rehabilitation
• Behandlung von akut aufgetretenen geistigen und seelischen Störungen und
Erkrankungen (auch stationär)
• Medizinisch sinnvoller und vertretbarer Rücktransport ins Heimatland
• Überführung im Todesfall
• Bergungskosten
Weitere Leistungen entnehmen Sie bitte den Vertragsbedingungen.
Der Versicherungsschutz erfüllt und übertrifft die Anforderungen gemäß der Entscheidung des Rates der Europäischen Union vom
22.12.2003. Die Versicherung gilt in allen Mitgliedsstaaten, die den Schengen-Besitzstand in vollem Umfang wahren. Die geforderte
Mindestdeckung von 30.000,– € wird um ein Mehrfaches überschritten. Der Versicherungsschutz entspricht den Leistungen nach § 11
Abs. 1-3 SGB V.

Zahlungsweise Überweisung (einmalig)

Bitte beachten Sie, dass der Versicherungsschutz unabhängig von diesem
Versicherungsschein nur dann in Kraft tritt, wenn der Beitrag bzw. die Beitrags-
rate bei uns eingegangen ist.

Versicherungsbeitrag 145,60 € Gesamtprämie - Diese setzt sich wie folgt zusammen:

Nettobeitrag Steuersatz Steuerbetrag Bruttobeitrag

Vertrag in EUR in % in EUR in EUR
75096090-01 Krankenversicherung 136,50² 0,00² 0,00² 136,50²

75096090-02 Haftpflichtversicherung 1,53 19,00 0,29 1,82

75096090-03 Unfallversicherung 6,12 19,00 1,16 7,28

________________________________________________________
144,15¹ 1,45¹ 145,60¹

¹ steuerpflichtig in Deutschland
² steuerbefreit nach §4 Nr.5 Satz 1 VersStG
ASS-VS-07-01/05.2021
(created 2022-11-25

KLEMMER International Assekuradeur GmbH · Am Sägbach 3 · 83674 Gaißach · T +49 (0) 8041 7606-200 · F +49 (0) 8041 7606-250 PARTNER DER
08:19:45)

www.klemmer-international.com · info@klemmer-international.com · Geschäftsführer Daniela Gögler, Karen Schumann

Deutsche Bank · IBAN DE37 7007 0024 0863 6300 06 · BIC DEUTDEDBMUC · Amtsgericht München HRB 241879
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Vertragsbedingungen Es gelten die Verbraucherinformationen zur GUESTS Versicherung (05-2021).
Diese enthalten die Versicherungsbedingungen zur Reiseversicherung (RVB 05-2021)
und die Besonderen Bedingungen zur GUESTS Versicherung (BB GUESTS 05-2021).

Versicherer für diesen BD24 Berlin Direkt Versicherung AG

Vertrag Wrangelstr. 100
10997 Berlin
HR Amtsgericht Berlin Charlottenburg, HRB 152599

Schadensmeldungen Bitte senden Sie Ihre Schadensmeldungen an:

KLEMMER International Assekuradeur GmbH
Am Sägbach 3 · 83674 Gaißach
Tel. +49 8041 7606-500 · Fax +49 8041 7606-550
E-Mail leistung@klemmer-international.com

Gaißach, den 25.11.2022

Daniela Gögler Karen Schumann

Geschäfsführende Gesellschafterinnen
ASS-VS-07-01/05.2021
(created 2022-11-25

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Insurance Policy - Incoming insurance
(serves for submission to authorities)
Insurance product 75096090-01 Health insurance
75096090-02 Liability insurance
75096090-03 Accident insurance

Policyholder Griffin Schikowsky

Hauptstraße 101
63879 Weibersbrunn
Germany

Insured person TORIBIO FERMIN Belkis Maria Esther, born on 23 Nov 1979

Term of cover 20 Jan 2023 to 20 Apr 2023

Insurance coverage expires automatically without having to be cancelled.

Tariff GUESTS PREMIUM 40-60

€ 1.60 premium per day, incl. insurance tax

Benefits Health, liability and accident insurance

Health insurance benefits include:
• Acute medical and dental pain-relieving treatment
• Prescribed medication and dressings
• Hospital treatment
• Medical treatment during pregnancy and birth
• Medical treatment with regards to outpatient rehabilitation
• Acute mental and emotional disorder and illness (also inpatient)
• salvage costs
• medical repatriation
• repatriation of remains
Please see the policy terms and conditions for addtional benefits.
The insurance cover meets and exceeds the requirements pursuant to the decision of the Council of the European Union from 22
December 2003. The insurance is valid in all countries which fully accept the Schengen acquis. The EUR 30,000 minimum cover required
is exceeded several times. The insurance cover provides benefits in line with article 11 (1-3) of the SGB V (German social security health
insurance scheme).

Method of payment Transfer (unique)

Please note that the insurance cover does not become effective until we have
received payment of the premium or instalment, notwithstanding this certificate
of insurance.

Insurance premium € 145.60 total premium - This comprises the following:

Net premium Tax rate Tax amount Gross premium

Policy in EUR in % in EUR in EUR
75096090-01 Health insurance 136.50² 0.00² 0.00² 136.50²

75096090-02 Liability insurance 1.53 19.00 0.29 1.82

75096090-03 Accident insurance 6.12 19.00 1.16 7.28

________________________________________________________
144.15¹ 1.45¹ 145.60¹

¹ Subject to taxation in Germany

² tax exempt in accordance with art.4, no.5, sent.1 of the VersStG (German Insurance Tax Act)
ASS-VS-07-01/05.2021
(created 2022-11-25

KLEMMER International Assekuradeur GmbH · Am Sägbach 3 · 83674 Gaißach · T +49 (0) 8041 7606-200 · F +49 (0) 8041 7606-250 PARTNER DER
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Policy Terms and Conditions The consumer information for the GUESTS insurance (05-2021) applies.
This includes the conditions of insurance for the travel insurance policy (RVB 05-2021)
and the special conditions for the GUESTS insurance policy (BB GUESTS 05-2021).

Insurer for this contract BD24 Berlin Direkt Versicherung AG

Wrangelstr. 100
10997 Berlin
HR Amtsgericht Berlin Charlottenburg, HRB 152599

Notification of claim Please send your claims to:

KLEMMER International Assekuradeur GmbH
Am Sägbach 3 · 83674 Gaißach · GERMANY
Tel. +49 8041 7606-500 · Fax +49 8041 7606-550
E-Mail leistung@klemmer-international.com

Gaißach, 25 Nov 2022

Daniela Gögler Karen Schumann

Managing Partners
ASS-VS-07-01/05.2021
(created 2022-11-25

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08:19:45)

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