23/06/2008

FARMACOLOGIA DE LA SANGRE

FARMACOLOGIA DE LA SANGRE

Anemia ferropnica Anticoagulantes orales

Anemia ferropnica

Eugenio Cecchetto
Curso Libre de Farmacologa Aplicada Centro de Farmacoepidemiologa y Uso Racional del Medicamento Facultad de Cs. Mdicas - UNC

Eugenio Cecchetto
Curso Libre de Farmacologa Aplicada Centro de Farmacoepidemiologa y Uso Racional del Medicamento Facultad de Cs. Mdicas - UNC

FUNCIONES DEL HIERRO

Transporte y liberacin de oxigeno a los tejidos como componente de la hemoglobina. Sntesis de otras hemoprotenas como la mioglobina, relacionadas con funciones de deposito. Regulacin de la sntesis mitocondrial del hem. Utilizacin celular de oxigeno como componente de citocromos y oxidasas mitocondriales, como el P450, la citocromooxidasa, catalasas, peroxidasas, etc. Regulacin de funciones metablicas (forma parte de diferentes enzimas que intervienen en mltiples reacciones).

CONTENIDO DE FE DEL ORGANISMO

Contenido total de hierro del organismo 3500 a 4000 mg. El 65% se halla en el interior del glbulo rojo. Un 30% aproximadamente es hierro de deposito, localizado en clulas del SRE y hepatocitos. p Un 4% es hierro tisular, formando parte de enzimas, cofactores, Fe mitocondrial, otras hemoprotenas, etc. Solo una pequea parte circula en sangre unido a protenas de transporte.

BALANCE FERRICO
En condiciones normales, en un hombre adulto, se pierden entre 0,6 y 1 mg de Fe por da. Los requerimientos diarios de hierro en un hombre adulto normal son de entre 0,9 y 1 mg por da. Por tanto, el balance de Fe en condiciones normales es NEUTRO. Este equilibrio estable se alcanza en el hombre sano luego de los 25 a 30 aos, y luego de la menopausia en la mujer. Las perdidas de hierro en mujeres en edad frtil se incrementan a entre 1,2 a 1,6 mg/dia. Por tanto, en nios y adolescentes, hombres hasta 30 aos y mujeres en edad frtil, los requerimientos de Fe son mayores.

DEPOSITOS DE HIERRO
Los sitios mas importantes de deposito son el hgado y el SRE. Ferritina: 2/3 de la reserva de Fe. Es una protena que forma un complejo soluble con hasta 4500 molculas de Fe. Tiene una vida media de unos pocos das, por lo que el Fe de los depsitos sufre un continuo proceso de incorporacin y liberacin para formar nuevas molculas de ferritina. Ferritina plasmtica: La ferritina plasmtica refleja el tamao del deposito corporal de hierro. Ferritininemia normal: 15 300 ug/l. Hemosiderina: 1/3 de la reserva normal de Fe. Forma de depsito estable. Los depsitos de hierro pueden disminuir muy rpidamente, pero su recuperacin es lenta solo con el Fe de la dieta.

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CINETICA FERRICA
El aporte diario de hierro con una dieta convencional es de 7 mg por cada 1000 Kcal. El adulto normal absorbe entre un 5 y un 10% del Fe de la dieta. En condiciones de ferropenia se absorbe cerca de un 25%. Los reguladores mas importantes de la absorcin del Fe son el propio deposito de hierro y las concentraciones de eritropoyetina eritropoyetina. De tal forma, que si los depsitos son normales, la absorcin se reduce, en tanto que si los depsitos estn disminuidos, la absorcin aumenta. De forma similar, en situaciones de anemia, aumentan las concentraciones de eritropoyetina, y por tanto, la absorcin de hierro.

CINETICA FERRICA
El Fe se absorbe en la ultima porcin del duodeno y las primeras porciones del yeyuno. El Fe de la dieta se encuentra en estado frrico (Fe+++), y para poder absorberse debe ser reducido a su forma ferrosa (Fe++). El acido clorhdrico del estomago reduce el Fe+++ a Fe++. El Fe en el intestino se une a la apoferritina de la mucosa intestinal y es transportado directamente al plasma para su distribucin. TRANSPORTE DE HIERRO El Fe es transportado en sangre por la transferrina, una protena sintetizada en el hgado. Solo entre un 30 y un 35% de la transferrina se halla saturada con Fe. Ferremia normal: 60 a150 ug/dl.

CINETICA FERRICA

CONTENIDO DE HIERRO EN LOS ALIMENTOS

EXCRECION DE HIERRO La capacidad del organismo para excretar hierro es muy limitada. La mayor excrecin se realiza por descamacin de clulas que contienen F en l mucosa di i Fe la digestiva y l epidermis. i la id i Durante el embarazo se pierden aproximadamente 600 mg de Fe, debido a que la madre cede a la unidad fetoplacentaria cerca de 500 mg, y durante el parto se pierden por hemorragia cerca de 100 mg de Fe.

Alto contenido de hierro (5 mg por cada 100 gr): Hgado, corazn, carnes, vsceras, yema de huevo, habas, legumbres, frutas secas, germen de trigo, levadura de cerveza. Contenido intermedio (1 5 mg por cada 100 gr): Pescados aves (1-5 Pescados, aves, vegetales verdes, cereales. Bajo contenido de hierro (menos de 1 mg por 100 gr): Leche, derivados lcteos, vegetales no verdes.

ANEMIAS FERROPENICAS - Etiologa

POR DEFICIT EN EL APORTE DE HIERRO Carencias nutricionales. POR AUMENTO DE LAS PERDIDAS DE HIERRO Hemorragias crnicas, digestivas y extra digestivas (ginecolgicas, urinarias, etc.). Parasitosis. POR AUMENTO DE LOS REQUERIMIENTOS DE HIERRO Embarazo, lactancia, niez y adolescencia, eritropoyesis ineficaz. DEFICIT EN LA ABSORCION DE HIERRO Gastrectoma, gastritis atrfica, enfermedad celiaca, enteritis regional, reseccin quirrgica del duodeno, frmacos anticidos o quelantes del hierro. ALTERACIONES EN EL TRANSPORTE DE HIERRO Atransferrinemia congnita, o adquirida.

ANEMIAS FERROPENICAS - Clnica

Adinamia y fatigabilidad fcil. Alteraciones trficas de piel y mucosas (glositis, rgades). Fragilidad y cada del cabello. Encanecimiento. Fragilidad de las uas. Coiloniquia. Pica. Irritabilidad, perdida de concentracin y disminucin de la memoria. Retraso psicomotriz en nios. Cefalea. Parestesias. Acatisia. Mayor susceptibilidad a infecciones. Taquicardia, insuficiencia cardiaca.

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ANEMIAS FERROPENICAS - Etiologa

ANEMIA

ANEMIAS FERROPENICAS - Tratamiento

Objetivo: Tratamiento de la causa de base que dio origen a la anemia.
SEVERA

NORMAL

INCIPIENTE

MODERADA

Tratamiento de la anemia. El tratamiento de las anemias ferropnicas es el aporte de hierro exgeno, a travs de la administracin de sales de hierro. Debido a que las reservas de hierro se recuperan con lentitud, el tratamiento se debe prolongar durante unos seis meses (aunque la anemia se cura mucho antes). La anemia puede recurrir si no se hace asi. La dosis de hierro elemental (no como sal) es de 2-3 mg/kg/da en adultos, hasta un mximo de 200 mg. En nios la dosis es de 2 a 6 mg/kg/dia.

TRANSFERRINA (ug/dl)

330

360

390

410

( ) SATURACION TF (%)

35

30

<15

<10

FERRITININEMIA (ug/l)

100

20

10

<10

FERREMIA (ug/dl)

100-115

100

<60

<40

VCM

Normal

Normal

Microcitosis

Microcitosis

HCM

Normal

Normal

Hipocromia

Hipocromia

ABSORCION DE HIERRO (%)

5-10 %

10-15 %

15-20 %

>20%

SALES DE HIERRO
El hierro exgeno se combina con sales orgnicas formando compuestos solubles. Existen preparados para administracin oral, intramuscular e intravenosa. COMPUESTOS PARA ADMINISTRACION POR VIA ORAL SULFATO FERROSO: Es la sal mas usada. Las presentaciones en nuestro pas tienen 60 mg de hierro elemental y 300 mg de sulfato ferroso por comprimido. Existen muchas otras sales para administracin oral, aunque los perfiles de eficacia y seguridad son prcticamente iguales. (Fumarato, gluconato, polisacarato, succinato, etc.)

SULFATO FERROSO
Farmacocintica: En situaciones de ferropenia la absorcin se encuentra incrementada. El 80% del hierro absorbido se une a la protoporfirina para convertirse en Hem y as formar la hemoglobina en los precursores eritrocitarios. La ingesta concomitante de alimentos disminuye la absorcin en un 50%, por lo que se debera administrar lejos de las comidas (mientras se tolere bien) Reacciones adversas: Epigastralgia, nauseas, heces de color oscuro. Constipacin o diarrea. Hemosiderosis, hemocromatosis. Interacciones: Tetraciclinas, anticidos, alimentos y la leche, disminuyen su absorcin. La vitamina C y en general las sustancias acidas, la aumentan. Contraindicaciones: Ulcera pptica, colitis ulcerosa, cncer gstrico..

COMPUESTOS DE ADMINISTRACION PARENTERAL

COMPUESTOS DE ADMINISTRACION PARENTERAL

Existen preparados para administracin parenteral, aunque tienen indicaciones muy limitadas. Presentan el inconveniente de que pueden desencadenar reacciones de hipersensibilidad aguda y reacciones anafilcticas graves h t en un 3% d l pacientes y no se h d hasta de los i t ha demostrado t d que incremente mas rpidamente las cifras de hemoglobina, con excepcin de los pacientes en hemodilisis crnica. Estn indicados cuando la teraputica por va oral ha fallado o cuando no es posible (por ej., enf. celiaca, ulcera, afagia, deterioro del estado de conciencia, etc.), en pacientes en hemodilisis crnica.

Hierro sorbitol: Administracin IM. 100 mg al da. Hierro dextran: Administracin IM o IV. 100 mg al da. Hierro sacarato: Administracin IV. 100 mg al da. Reacciones adversas: IM: Dolor y coloracin parduzca en el sitio de inyeccin. IV: Cefalea, fiebre, malestar, mialgias, diarrea, hipotensin, linfadenopatia generalizada, artralgias, urticaria, flebitis, reacciones anafilcticas.

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LA CASCADA DE LA COAGULACION

FARMACOLOGIA DE LA SANGRE

Son drogas que interfieren con la cascada de la coagulacin. Pueden ser administradas por diferentes vas y tienen distintos mecanismos de accin. Por va parenteral: Heparinas no fraccionadas (sdica, clcica, etc.). Se administran por va SC e IV. Heparinas fraccionadas o de bajo peso molecular (enoxaparina, dalteparina, nadroparina, etc.). Se administran solo por va SC. Por va oral: Anticoagulantes orales.

Dos palabras de anticoagulantes orales

Eugenio Cecchetto
Curso Libre de Farmacologa Aplicada Centro de Farmacoepidemiologa y Uso Racional del Medicamento Facultad de Cs. Mdicas - UNC

ANTICOAGULANTES ORALES
Son sustancias derivadas del dicumarol, una sustancia vegetal con estructura similar a la vitamina K. Son los nicos anticoagulantes activos por va oral. Su mecanismo de accin es alterar la accin de la vitamina K, un cofactor esencial para terminar de sintetizar en el hgado cuatro proenzimas que actan como factores de la coagulacin: II (protrombina), VII, IX y X. En presencia de estos frmacos, las protenas dependientes de vitamina K van saliendo al plasma solo parcialmente carboxiladas, es decir, inactivas. La accin anticoagulante solo se produce in vivo, y no afecta las concentraciones de factores circulantes, sino su sntesis, por lo tanto el efecto anticoagulante requiere entre 12 y 24 horas. Esto los diferencia de las heparinas, cuyo efecto es inmediato.

ANTICOAGULANTES ORALES
Las dos drogas mas utilizadas de este grupo son el acenocumarol y la warfarina. La respuesta anticoagulante de estas drogas se debe monitorear a travs de un ndice denominado Rango Internacional Normatizado o RIN, que es una forma de expresar el valor de actividad protrombinica del plasma (APP) en pacientes anticoagulados. De acuerdo a la indicacin de anticoagulacin, las dosis de anticoagulantes orales se regulan para mantener un RIN de entre 2 y 3,5.

ANTICOAGULANTES ORALES
FARMACOCINETICA: Se absorben bien por va oral. La warfarina presenta un Tmx de 3 a 9 horas, mientras que el Tmx del acenocumarol es de 1 3 horas. Se unen intensamente a protenas, atraviesan la BHP y estn presentes en la leche materna. La semivida del acenocumarol es de unas 5 a 9 horas, tarda unos 2 das en actuar y su efecto desaparece 36 hs luego de suspenderlo. La warfarina tiene una vida media de unas 40 horas, y el efecto desaparece entre 4 y 5 das luego de suspender el frmaco. Mayor estabilidad teraputica. Ambos se metabolizan en hgado a sustancias inactivas.

ANTICOAGULANTES ORALES
REACCIONES ADVERSAS HEMORRAGIAS!!! El riesgo de hemorragia es directamente proporcional al valor del RIN, por esto es necesario un estricto control de este parmetro de laboratorio. Hemorragias: Gastrointestinales, renales, mucosas, cerebrales, uterinas, hepticas, pulmonares, etc. Debido al riesgo de hemorragias, la decisin de instaurar tratamiento anticoagulante deber ser evaluado individualmente. Se requiere un prolijo cumplimiento de las indicaciones por el paciente y poder asegurar un correcto y peridico control medico. INTERACCIONES Son drogas que presentan muchas interacciones de tipo farmacodinmico y farmacocintico, tanto con frmacos como con alimentos, que pueden modificar los niveles de la droga en sangre y por tanto aumentar el riesgo hemorrgico y trombtico.

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ANTICOAGULANTES ORALES
INTERACCIONES Debe controlarse estrictamente el RIN con la introduccin de cada frmaco. Disminuyen la actividad anticoagulante: Alimentos ricos en vitamina K (coles), barbitricos, colestiramina, rifampicina, carbamazepina, etc. Aumentan l actividad anticoagulante: M t id A t la ti id d ti l t Metronidazol, cotrimoxazol, l ti l sulfinpirazona, amiodarona, cefalosporinas de 2 y 3, clofibrato, heparina, tiroxina, eritromicina, imidazoles, antiinflamatorios no esteroideos, fenitoina, alcohol, etc. etc. etc. etc. CONTRAINDICACIONES Absolutas: Hemorragia gastrointestinal actual. Hemorragia cerebral o intraocular reciente. Pericarditis. Embarazo. Relativas: Alteraciones previas de la coagulacin (por ej. hepatopatas). Historia de hemorragia gastrointestinal. Trombocitopenia.

ANTICOAGULANTES ORALES
INDICACIONES Profilaxis y tratamiento de la trombosis venosa profunda y el tromboembolismo pulmonar Prevencin de la embolia sistmica en patologas embolizanes como la fibrilacin auricular la miocardiopata dilatada la auricular, dilatada, estenosis mitral y otras valvulopatias Pacientes con prtesis valvulares cardiacas, biolgicas o mecnicas Pacientes con trombosis y sndrome antifosfolipidico Otras muchas mas

MUCHAS GRACIAS