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ARTIGO ARTICLE

Os mltiplos sentidos da categoria empowerment no projeto de Promoo Sade The multiple meanings of empowerment in the health promotion proposal

Srgio Resende Carvalho

Abstract
1 Departamento de Medicina Preventiva e Social, Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, Brasil. Correspondncia S. R. Carvalho Departamento de Medicina Preventiva e Social, Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade Estadual de Campinas. Rua Macedo Soares 1110, Cidade Universitria II, Campinas, SP 13083-130, Brasil. srcarvalho@terra.com.br

Introduo
Perante as mudanas sociais, polticas e culturais, o esgotamento do paradigma biomdico e a mudana do perfil epidemiolgico desenvolve-se, nas ltimas dcadas, o projeto da Promoo Sade enquanto uma resposta aos desafios sanitrios contemporneos. Surgida nos pases desenvolvidos, nos anos 70, esta proposta assume o status de uma das principais linhas de atuao da Organizao Mundial da Sade influenciando, nos anos seguintes, a elaborao de polticas de sade de diversos pases. No Brasil, este iderio tem sido objeto de interesse de inmeros estudiosos e dirigentes do setor sade. Seus princpios e diretrizes influenciam a elaborao do arcabouo terico do modelo de Vigilncia Sade, sustenta a proposta de Cidades Saudveis, subsidia prticas de Educao Sade e se faz presente junto a projetos de reorganizao da rede bsica que vm, nos ltimos anos, se desenvolvendo sob o manto do Programa Sade da Famlia 1,2,3,4. Partindo do pressuposto de que o conceito/estratgia de empowerment constitui um eixo central da Promoo Sade, procuro neste trabalho clarificar esta terminologia e demonstrar a importncia desta estratgia para o mencionado iderio. Realizei, para isto, uma investigao em que utilizei como fontes a produo relevante de autores anglo-saxes das reas da Sade Pbli-

Starting with a review of the literature and documents pertaining to health promotion in the developed countries, highlighting the Canadian output, the author reflects on the multiple meanings ascribed to the empowerment category/strategy. After a summary of the conceptual development of health promotion ideals, the paper analyzes the theoretical aspects of empowerment, suggesting its classification into two main approaches: psychological and community-based. The author contends that community empowerment helps define health promotion as a proposal aimed at transforming the status quo and the production of healthy subjects. The paper concludes by exploring the potential contributions of social/community empowerment to health education practices and reorganization of the Brazilian National Health System (SUS). Public Health; Health Promotion; Health Education

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ca e Cincias Sociais, documentos institucionais e anotaes pessoais de seminrios, aulas e entrevistas realizadas durante estgio realizado junto ao Departamento de Cincias Sociais da Universidade de Toronto, no Canad 5. Aps uma breve sntese sobre o desenvolvimento conceitual do iderio da Promoo Sade, este ensaio analisa em profundidade aspectos tericos da categoria empowerment, buscando refletir sobre os seus mltiplos sentidos e conseqncias para um projeto de sade que tenha compromisso com a transformao do status quo e a produo dos sujeitos e da sade. Concluo este trabalho sugerindo elementos e questes que julgo pertinentes para a consolidao dos princpios e diretrizes do Sistema nico de Sade (SUS).

obtendo impacto limitado sobre as condies de vida da populao marginalizada, resultado que alguns investigadores explicam, pela nfase unilateral em intervenes sobre estilos de vida s custas de um enfoque ampliado sobre as causas sociais da no-sade 7. Esta constatao ir fazer com que, nos anos 80, autores como Labonte & Penfold 8 venham a pblico para alertar que a perspectiva behaviorista de Promoo Sade, ao escamotear as mazelas e estruturas sociais causadoras da no-sade, poderia servir de anteparo implementao de polticas neoliberais socialmente restritivas, culpabilizando, no processo, as vtimas (blaming the victims) da iniqidade social.

O Relatrio Lalonde e a vertente behaviorista da Promoo Sade nos anos 70

A Promoo Sade moderna tem como documento de referncia o Relatrio Lalonde, publicado em 1974. Esse documento, um memorando de discusso produzido pelo Ministrio de Bem Estar e Sade do Canad, sintetizou um iderio que preconiza como eixo central de interveno um conjunto de aes que procuram intervir positivamente sobre comportamentos individuais no-saudveis. Esse documento procura elaborar um arcabouo conceitual sobre a sade que fosse intelectualmente aceitvel e suficientemente simples para permitir uma rpida localizao perante qualquer idia, problema ou atividade relacionada sade: uma espcie de mapa do territrio da sade. O resultado concretiza-se na produo de um modelo que inter-relaciona quatro grupos explicativos do fenmeno sade/doena: ambiente (natural e social), estilo de vida (comportamento individual que afeta a sade), biologia humana (gentica e funo humana) e organizao dos servios de sade 6. Partindo do pressuposto de que prticas pouco saudveis so riscos auto-impostos e causas relevantes da no-sade, afirma-se a necessidade de uma nova agenda de interveno que lograsse interferir sobre os hbitos de vida. Essas estratgias, centrais s prticas de Promoo Sade at os dias atuais, tm tido efeitos positivos no que se refere adoo de estilos de vida mais saudveis de determinados grupos sociais, porm, no seu conjunto, vm

A Carta de Ottawa e o iderio Nova Promoo Sade

Limites tericos e prticos da abordagem behaviorista estimulam o surgimento, nos anos 80, de uma perspectiva socioambiental. Esta corrente, que aqui denomino como Nova Promoo Sade visando a diferenci-la da que lhe antecedeu, introduziu novas idias, linguagens e conceitos sobre o que sade e apontou novos caminhos para a produo da sade. Este iderio est detalhado em inmeros documentos institucionais merecendo destaque, entre outros, o memorando de trabalho disseminado pelo Escritrio Europeu de Promoo Sade em 1984, que sintetiza pela primeira vez as grandes linhas de ao da Nova Promoo Sade 9 e a Carta de Ottawa produzida durante a 1a Conferncia Internacional de Promoo Sade, realizada no Canad no ano de 1986 (http://www.who.int/hpr/docs/ ottawa.html, acessado em 16/Mar/2004). Em linha de continuidade com Alma Ata (http://www.who.dk/policy/almaata.htm, acessado em 16/Mar/2004) esta corrente considera que a justia social, a eqidade, a educao, o saneamento, a paz, a habitao, o salrio digno, a estabilidade do ecossistema e a sustentabilidade dos recursos naturais so pr-requisitos essenciais sade da populao. Recomenda como eixos de suas estratgias e aes: (a) a constituio de polticas pblicas saudveis; (b) a criao de ambientes sustentveis; (c) a reorientao dos servios de sade; (d) o desenvolvimento da capacidade dos sujeitos individuais e (e) o fortalecimento de aes comunitrias.

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Um dos ncleos filosficos dessa abordagem o conceito de empowerment presente, implcita ou explicitamente, no interior das premissas e estratgias mencionadas. Esta categoria corporifica a razo de ser da Promoo Sade enquanto um processo que procura possibilitar que indivduos e coletivos aumentem o controle sobre os determinantes da sade para, desta maneira, terem uma melhor sade 10. No que se segue, descrevo, analiso e reflito os diversos significados da categoria empowerment buscando, posteriormente, discutir seus aportes e suas limitaes para se pensar um projeto sanitrio comprometido com a mudana e produo de sujeitos e da sade.

O empowerment e seus mltiplos sentidos

Empowerment um conceito complexo que toma emprestado noes de distintos campos de conhecimento. uma idia que tem razes nas lutas pelos direitos civis, no movimento feminista e na ideologia da ao social presentes nas sociedades dos pases desenvolvidos na segunda metade do sculo XX. Nos anos 70, este conceito influenciado pelos movimentos de auto-ajuda, e, nos 80, pela psicologia comunitria. Na dcada de 90 recebe o influxo de movimentos que buscam afirmar o direito da cidadania sobre distintas esferas da vida social entre as quais a prtica mdica, a educao em sade e o ambiente fsico. No artigo intitulado Empowerment: o Clice Sagrado da Promoo Sade?, Christopher Rissel 11 reconhece os potenciais aportes desta categoria para a promoo sade; alertando, no obstante, a necessidade de alguma precauo antes que esta noo seja abraada entusiasticamente como uma raison dtre desse iderio. Entende, esse autor, que a carncia de um embasamento terico consistente e as mltiplas interpretaes sobre essa noo na literatura so elementos que dificultam a utilizao desse conceito no campo da sade, o que demanda um pensamento crtico, que adjetive e esclarea o significado do mesmo. Essa dificuldade est refletida no modo com que esta categoria vem sendo traduzida em textos nos idiomas portugus e espanhol: para alguns sinnimo de empoderamento, apoderamento e, para outros, de emancipacin 12. Significados distintos, uma vez que apoderar sinnimo de dar posse, domnio de, apossar-se, assenhorear-se, dominar, conquistar, tomar posse. So definies que diferem do verbo emancipar, que significa,

por sua vez, tornar livre, independente 13. A inexistncia do termo empoderamento na lngua portuguesa e a diversidade de sentidos do termo apoderamento, ilustram a dificuldade de realizar a traduo fidedigna de empowerment para o nosso idioma. Opto, por estas razes, por utilizar no estudo em questo o termo empowerment. Para explicitar este conceito preciso buscar a resposta para algumas questes: o que est por trs da categoria empowerment? Qual a teoria sobre o poder que sustenta este conceito? Processos de empowerment devem voltar-se para mudana individuais ou coletivas? possvel um processo de empowerment que no questione as estruturas existentes? Qual a relao entre o sentimento de poder e o poder sobre os recursos concretos? Qual a conseqncia do empowerment para as relaes internas s equipes de sade e entre profissionais e usurios dos servios? Qual a relao entre empowerment e comunidade? A quem servem o empowerment e a participao comunitria? Variaes nas respostas dadas a estas perguntas iro determinar distintos significados do conceito de empowerment. A seguir reflito sobre estas questes ao descrever, e comentar, duas noes distintas sobre a categoria empowerment a psicolgica e a comunitria que se fazem presentes em distintas interpretaes do iderio da Promoo Sade.

O empowerment psicolgico e a Promoo Sade

Podemos definir o empowerment psicolgico como um sentimento de maior controle sobre a prpria vida que os indivduos experimentam atravs do pertencimento a distintos grupos, e que pode ocorrer sem que haja necessidade de que as pessoas participem de aes polticas coletivas. Influenciando esta formulao encontramos uma perspectiva filosfica individualista que tende a ignorar a influncia dos fatores sociais e estruturais; uma viso que fragmenta a condio humana no momento em que desconecta, artificialmente, o comportamento dos homens do contexto sociopoltico em que eles encontram-se inseridos. Esta postura leva, segundo Riger 14 (p. 280), formulao de uma imagem do indivduo empowered (com poder) como sendo aquele que comedido, independente e autoconfiante, capaz de comportar-se de uma determinada maneira e de influenciar o seu meio e atuar de acordo com abstratos princpios de justia e de

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equilbrio 14. Deste arcabouo deriva a formulao de estratgias de promoo que tm como objetivo fortalecer a auto-estima e a capacidade de adaptao ao meio e o desenvolvimento de mecanismos de auto-ajuda e de solidariedade. Entre essas encontram-se prticas educativas que buscam contribuir para a formao da conscincia sanitria por meio de um esforo pedaggico sistemtico e permanente, que envolve tcnicas focais e de marketing social e que tem como objetivo finalstico a manuteno da harmonia social e de uma relao saudvel entre indivduo com o seu meio externo. Weissberg 15 caracterizou esta perspectiva como uma espcie de cogito empowerment, ergo sum empowered; o sentimento de poder criando a iluso de sua existncia efetiva de poder por parte dos indivduos, no momento em que a maior parte da vida controlada por polticas e prticas macrossociais. O que est em questo no o poder real, mas sim, o senso de empowerment levando personalizao da poltica que pode favorecer a manuteno do status quo. A experincia do indivduo em relao ao poder, ou falta deste, pode no ter relao com a capacidade real de influncia, e um aumento do sentido de empowerment nem sempre reflete um aumento do poder real. (...) Isto no significa que o indivduo no possa ter nenhuma influncia ou que suas percepes individuais no sejam importantes, mas, antes, significa que reduzir o poder psicologia individual ignorar o contexto poltico e histrico em que as pessoas atuam. Confundir a habilidade real de algum em controlar as coisas com um sentido de empowerment despolitiza este ltimo 14 (p. 292). Esta concepo de empowerment nem sempre incide sobre a distribuio de poder e de recursos na sociedade e pode constituir-se em mecanismo de regulao social. Declaraes de princpios contra a iniqidade social, a favor de uma sociedade saudvel e socialmente justa, e que preconizam o empowerment de indivduos e coletivos podem transformarse em discursos vazios no momento em que no se discute as razes dos problemas nem se busca apontar alternativas ao status quo. Por meio destes artifcios, governos e instituies conservadoras podem legitimar suas prticas neutralizando, de passagem, proposies que questionam a ordem social. Isso vem permitindo que, embora expresso na linguagem que afirma importncia da autonomia das pessoas e da diminuio da dependncia de instituies macrossociais, o empowerment psicolgico venha sendo usado para

justificar a diminuio e o retrocesso na prestao de servios sociais e de sade em tempos de conservadorismo fiscal. Nos Estados Unidos, por exemplo, polticas de corte neoliberal vm combinando a noo de empowerment com a ideologia poltica da responsabilidade pessoal para sugerir que as pessoas faam, cada vez mais, uso de seus recursos prprios e/ou da comunidade antes de recorrer ajuda de instituies estatais 16. Essas crticas e constataes ensejam a elaborao de uma outra abordagem sobre o empowerment, que ser objeto de descrio e anlise no que se segue.

O empowerment comunitrio e a Promoo Sade

Tomando como referncia a produo de autores como Julian Rappaport, importante terico do movimento da psicologia comunitria, Paulo Freire, educador brasileiro, e Saul Alinsky, ativista social norte-americano, estudiosos anglo-saxnicos vm propondo a noo alternativa de empowerment comunitrio como um elemento-chave de politizao das estratgias da Nova Promoo Sade. No processo de ressignificao e repolitizao do sentido do empowerment, esta abordagem trabalha com a noo de poder enquanto um recurso, material e no-material, distribudo de forma desigual na sociedade, como uma categoria conflitiva na qual convivem dimenses produtivas, potencialmente criativas e instituintes, com elementos de conservao do status quo. Para os tericos do empowerment comunitrio, a sociedade constituda de diferentes grupos de interesses que possuem nveis diferenciados de poder e de controle sobre os recursos, fazendo com que processos de empowerment impliquem, muitas vezes, a redistribuio de poder e a resistncia daqueles que o perdem. Este entendimento tem conseqncias prticas subsidiando, por exemplo, a afirmao de que um projeto de transformao demanda, mais do que discursos vazios contra a pobreza, uma postura ativa de enfrentamento das determinaes macro e microssociais da iniqidade social, colocando em questo diferenciais de poder porventura existentes na relao entre especialistas e no-especialistas, entre populaes de pases ricos e desenvolvidos e de pases pobres, entre homens e mulheres, e entre heterossexuais e homossexuais. O afirmado anteriormente permite-nos definir, em termos genricos, o empowerment

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comunitrio como um processo, e um resultado, de aes que afetam a distribuio do poder levando a um acmulo, ou desacmulo de poder (disempowerment) no mbito das esferas pessoais, intersubjetivas e polticas. Nesta categoria encontram-se inscritos elementos que caracterizam um patamar elevado de empowerment psicolgico, a participao ativa na ao poltica e a conquista de (ou possibilidade de) recursos materiais ou de poder por parte de indivduos e coletivos 11. No processo de empowerment comunitrio observa-se a presena de fatores situados em distintas esferas da vida social. Esto presentes microfatores encontrveis no plano individual, a exemplo do desenvolvimento da autoconfiana e da auto-estima; na mesosfera social encontramos estruturas de mediao nas quais os membros de um coletivo compartilham conhecimentos e ampliam a sua conscincia crtica; ao nvel macro de fatores h estruturas sociais como o estado e a macroeconomia. Este entendimento permite afirmar que o poder convive, a todo o momento e ao mesmo tempo, sob o influxo dos macro e microdeterminantes presentes na vida em sociedade. No possvel pensar, por exemplo, em processos de empowerment comunitrio sem levar em conta as demais instncias de funcionamento da vida em sociedade, entre as quais: a intrapsquica, a intersubjetiva, a familiar, a comunitria, a tnico-cultural. Pensar esta categoria como um continuum que ocorre desde o nvel do individual ao macro, passando pela de intermediao de coletivos e grupamentos sociais, conforme sugerido por Labonte 17 e Rissel 11, parece-me um maneira produtiva de se pensar as prticas de sade em uma perspectiva integral. O empowerment comunitrio inclui, portanto, a experincia subjetiva do empowerment psicolgico e a realidade objetiva de condies estruturais que so modificadas no momento em que ocorre a redistribuio de recursos. O empowerment comunitrio demanda, por conseguinte, a convivncia da noo de determinismo social com a de agenciamento humano 11,18 e o reconhecimento da mtua relao de condicionamento e determinao entre as macroestruturas e a ao de sujeitos individuais e coletivos. Esta categoria requer, por conseguinte, uma prtica que responda, simultaneamente experincia subjetiva da falta de poder e que, ao mesmo tempo, contribua para a mudana das condies scio-culturais. Ilustrando este fato na sade possvel constatar que, se por um lado, muitos estudos epidemiolgicos de-

monstram o papel freqentemente profundo da misria e de outros fatores sociais, econmicos e polticos na determinao do estado da sade do indivduo, outros estudos demonstram que indivduos so capazes de reconfigurar o contexto social no qual vivem e que isto tem conseqncias positivas para a sade. Essas observaes so importantes para lembrar-nos de que devemos cuidar para que, em nome da luta contra a tirania do indivduo, presente nos modelos tericos biomdicos e da Promoo Sade behaviorista, no se corra o risco de criarmos uma formulao que induza tirania do coletivo. Este alerta deve-se ao fato de que muitas leituras da Promoo Sade tendem a moldar uma noo de empowerment que o reduz unicamente a aes polticas coletivas negando, portanto, o carter multidimensional do poder. Embora o desenvolvimento crtico dos indivduos no seja suficiente para a transformao da sociedade, ele absolutamente necessrio para que ela ocorra, uma vez que o envolvimento em processos de mudana demanda um mnimo de percepo do poder individual que sustente um processo produtivo de convivncia nos espaos coletivos 16. A politizao da sade e de estratgias de promoo no significa que apenas a ao poltica direta que tem validade. Quer dizer, isto sim, que devemos sempre enquadrar os problemas de sade e sua soluo no seu contexto social, poltico e econmico 16 (p. 302). O empowerment pode dar-se tanto em nvel do coletivo quanto da relao intersubjetiva, podendo ocorrer em distintos espaos da ao sanitria, sejam eles o de promoo, de preveno, de cura e/ou de reabilitao. Considero que um aspecto central do empowerment comunitrio seja a possibilidade de que indivduos e coletivos venham a desenvolver competncias para participar da vida em sociedade, o que inclui habilidades, mas tambm um pensamento reflexivo que qualifique a ao poltica. Entendo que esta noo demanda mais do que o controle sobre os determinantes da sade, o controle dos indivduos sobre o prprio destino 19. Ser dono do prprio destino um processo, e uma condio, que demanda a aquisio de competncias tais como o desenvolvimento da auto-estima e da confidncia pessoal; a capacidade de analisar criticamente o meio social e poltico e o desenvolvimento de recursos individuais e coletivos para a ao social e poltica. Mais do que repassar informaes e induzir determinados comportamentos, o empower-

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ment comunitrio deve buscar apoiar pessoas e coletivos a realizarem suas prprias anlises para que tomem as decises que considerem corretas, desenvolvendo a conscincia crtica e a capacidade de interveno sobre a realidade. O empowerment comunitrio pode ser considerado, portanto, como um processo de validao da experincia de terceiros e de legitimao de sua voz e, ao mesmo tempo, de remoo de barreiras que limitam a vida em sociedade. Indica processos que procuram promover a participao, visando ao aumento do controle sobre a vida por parte de indivduos e comunidades, a eficcia poltica, uma maior justia social e a melhoria da qualidade de vida.

de gesto de organizaes, de reorganizao do processo de trabalho em sade e estratgias de participao comunitria. A ttulo de exemplo, finalizo este trabalho destacando duas dessas interfaces que julgo de especial relevncia para a consolidao do SUS no Brasil. Contribuies do empowerment comunitrio para a educao sade A implementao de prticas e processos que tenham como meta o empowerment comunitrio demanda abordagens educativas que valorizem a criao de espaos pblicos (rodas e grupos de discusso, colegiados, gestores etc.), que logrem promover a participao dos indivduos e coletivos na identificao e na anlise crtica de seus problemas, visando a elaborao de estratgias de ao que busquem a transformao do status quo. Sob a influncia de Paulo Freire, os tericos do empowerment comunitrio vm preconizando a efetivao de um modelo pedaggico que assuma a educao como uma prtica da liberdade. Este projeto, que alguns denominam de empowerment education e que poderia ser igualmente denominado de educao popular e/ou educao para a transformao 19, procura romper com mtodos educativos centrados no exerccio do poder sobre o outro, substituindo-o por mtodos que valorizem o debate e a discusso de idias, opinies e conceitos com vistas soluo de problemas (poder com). O empowerment education busca, portanto, contribuir para a emancipao humana por meio do desenvolvimento do pensamento crtico e o estmulo a aes que tenham como objetivo realizar a superao das estruturas institucionais e ideolgicas de opresso. Esta perspectiva pedaggica, derivada do empowerment comunitrio, toma os indivduos e grupos socialmente excludos como cidados portadores de direitos e do direito a ter direitos, distanciando-se do projeto behaviorista que tende a representar os marginalizados como pessoas dependentes que devem ser ajudadas, socializadas e treinadas. O empowerment transforma-se, neste contexto, em um ato poltico libertador que se contrape concepo bancria de educao. Empowerment comunitrio e a reorganizao dos servios de sade A categoria empowerment comunitrio pode, igualmente, contribuir para superar uma das

Consideraes finais
O estudo realizado conclui que empowerment um conceito ambguo, o que refora achados de estudiosos da Promoo Sade quando afirmam, a exemplo de Stevenson & Burke 20 (p. 54), que o discurso deste iderio sobre temas como a preveno de doenas, promoo sade, iatrogenia, empowerment individual e coletivo, redes sociais, cuidados domiciliar e s famlias podem facilmente converter-se em justificativas ideolgicas para a privatizao e a desregulamentao dos servios de sade, com tudo o que isto implica para a qualidade e a eqidade do cuidado podendo, ao mesmo tempo, representar um arcabouo terico que suporta a progressiva transformao e democratizao das polticas sociais. Perante esta constatao, julgo de interesse nos perguntarmos: possvel estabelecer critrios que nos ajudem a identificar o sentido poltico e ideolgico das estratgias e prticas de Promoo Sade? O estudo em questo mostra que sim, sustentando a pertinncia de tomar-se, como parmetro valorativo, o posicionamento da Nova Promoo Sade em relao ao compromisso com a produo de sade e com a produo de sujeitos reflexivos, autnomos e socialmente solidrios. Para que isto ocorra fundamental a ampliao das prticas democrticas no campo da sade, sendo til viabilizar estratgias que busquem garantir a participao de sujeitos na definio do seu modo de encaminhar a vida e que valorizem, no cotidiano do fazer sade, o encontro entre profissionais e usurios e as lutas pela garantia dos direitos da cidadania. O conceito/estratgia do empowerment comunitrio contribui para a consecuo dos objetivos apontados, sendo-nos til para repensarmos prticas de educao para a sade,

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grandes deficincias do movimento de Promoo Sade: a ausncia de propostas consistentes de reorganizao das prticas assistenciais. Ela pode nos instrumentalizar, por exemplo, no delineamento de aes que tenham como objetivo a superao da desigualdade de poder que predomina na relao entre os profissionais e usurios. Sugere-se, aqui, trabalhar com uma noo de parceria entre profissionais, indivduos e comunidades no lugar da relao hierrquica que confunde o trabalhador com o provedor de servios e o usurio com o cliente. A incorporao do empowerment comunitrio s prticas assistenciais demanda que novos modos de se fazer sade, incorporem como diretriz, uma postura que encare os usurios na sua singularidade de sujeitos portadores de direito, em substituio a uma perspectiva que entende os usurios como suplicantes e beneficirios dos servios. No caberia aqui a viso reducionista que idealizando o trabalho de profissionais, que atuam sobre o ambiente fsico e social, subestimam o papel desempenhado por profissionais que prestam assistncia clnica ao usurio. Esta uma viso que encontra respaldo na

produo de destacados investigadores da Promoo Sade, a exemplo de Labonte 17, no momento em que sustentam a importncia dos servios assistenciais como um espao de realizao do empowerment, uma vez que instituies burocrticas e seus profissionais so passveis de mudana. Este entendimento concorre para o fortalecimento de uma perspectiva que afirma a necessidade de que, perante o esgaramento do tecido social brasileiro, se valorize a rede de prestao de servios do SUS, procurando ampliar o sentido de suas aes, visando a consolid-lo enquanto espao privilegiado de sociabilidade e politizao de usurios, trabalhadores e gestores. Servios de sade que previnem a doena, que curam e que reabilitam devem, no Brasil, ter como objetivo contribuir para o aumento da capacidade reflexiva e de interveno de diferentes sujeitos sobre o social. Ao contribuir para a constituio de cidados saudveis, conscientes de seu direito e portadores do direito a ter direitos, esses servios aumentam a possibilidade de aes sociais que incidam positivamente sobre os mltiplos determinantes do processo sade/doena.

Resumo
Partindo da reviso de literatura e documentos relevantes da Promoo Sade, procedentes de pases desenvolvidos com destaque para a produo canadense , reflito sobre os mltiplos sentidos da categoria/estratgia empowerment. Aps uma breve sntese sobre o desenvolvimento conceitual do iderio da Promoo Sade, o ensaio analisa em profundidade aspectos tericos do empowerment, sugerindo classific-lo em dois enfoques principais: o psicolgico e o comunitrio. Considera que o empowerment comunitrio contribui para definir a Promoo Sade enquanto um projeto voltado para a transformao do status quo e a produo de sujeitos saudveis. Concluo o ensaio explorando potenciais contribuies do empowerment social/comunitrio para as prticas de educao sade e para a reorganizao da rede de servios do Sistema nico de Sade. Sade Pblica; Promoo da Sade; Educao em Sade

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Referncias
1. Buss PM. Promoo da sade e qualidade de vida. Cinc Sade Coletiva 2000; 5:163-78. 2. Czeresnia D, Freitas CM. Promoo da sade: conceitos, reflexes, tendncia. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2003. 3. Teixeira CF, Paim J, Vilaboas A. SUS: modelos assistenciais e vigilncia da sade. Inf Epidemiol SUS 1998; 7:8-28. 4. Westphall MF. O movimento cidades/municpios saudveis: um compromisso com a qualidade de vida. Cinc Sade Coletiva 2000; 5:39-52. 5. Carvalho SR. Sade coletiva e promoo sade: uma reflexo sobre os temas do sujeito e da mudana [Tese de Doutorado]. Campinas: Faculdade de Medicina, Universidade Estadual de Campinas; 2002. 6. Lalonde M. A new perspective on the health of Canadians: a working document. Ottawa: Health and Welfare Canada; 1974. 7. Hyndman B. The evolution of health promotion. Health promotion in action: a review of effectiveness of health promotion strategies. Toronto: Centre for Health Promotion/ParticipACTION; 1998. 8. Labonte R, Penfold S. Canadian perspectives in health promotion: a critique. Health Educ 1981; 19:4-9. 9. World Health Organization. Health promotion: a discussion document on the concept and principles of health promotion. Health Promot 1984; 1:73-8. 10. World Health Organization. Glossary of health promotion terms. Geneva: World Health Organization/Division of Health Promotion, Educations and Communications/Health Education and Health Promotion Unit; 1998. 11. Rissel C. Empowerment: the holy grail of health promotion? Health Promot Int 1994; 9:39-47. 12. Zamudio MG. Teora y gua prctica para la promocin de la salud. Montreal: Unit de Sant Internationale, Universit Montreal; 1998. 13. Houaiss A, Villar MS. Dicionrio Houaiss da lngua portuguesa. 1a Ed. Rio de Janeiro: Editora Objetiva; 2001. 14. Riger S. Whats wrong with empowerment. Am J Community Psychol 1993; 21:279-92. 15. Weissberg R. The politics of empowerment. Westport: Praeger Publishers; 1999. 16. Robertson A, Minkler M. New health promotion movement: a critical examination. Health Educ Q 1994; 21:295-312. 17. Labonte R. Health promotion and empowerment: practice frameworks. Toronto: Centre for Health Promotion/ParticipACTION; 1993. 18. Labonte R. Community empowerment: the need for political analysis. Can J Public Health 1989; 80:87-8. 19. Wallerstein N. Powerleness, empowerment, and health: implications for health promotion programs. Am J Health Promot 1992; 6:197-205. 20. Stevensohn HM, Burke M. Bureaucratic logic in new social movement clothing: the limits of health promotion research. Can J Public Health 1993; 83 Suppl 1:S47-53. Apresentado em 16/Out/2003 Verso final reapresentada em 19/Abr/2004 Aprovado em 22/Abr/2004

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